Acompanhamento Ambulatorial da DPOC

Lundgren FLC . Acompanhamento Ambulatorial da DPOC
Artigo original
Acompanhamento Ambulatorial da DPOC
Outpatient Monitoring of COPD
Fernando L. C. Lundgren1
RESUMO
No acompanhamento do paciente com DPOC em ambulatório, dados relativos à resposta clínica ao tratamento estabelecido
e aos riscos futuros devem ser colhidos de forma objetiva, permitindo um melhor conhecimento sobre o paciente e a
evolução da sua doença.
Esta revisão sobre o acompanhamento do paciente portador de DPOC em ambulatório utilizou dados de publicações
recentes a respeito da importância dos sintomas como balizador da gravidade da DPOC e das mudanças obtidas sobre esses
sintomas com o tratamento, mostrando uma redução da morbidade e mortalidade da DPOC. A possibilidade de avaliarmos
o risco futuro da DPOC e podermos manejar o tratamento de forma mais individualizada, envolvendo dados de espirometria,
qualidade de vida, atividades de vida diária, graus de sintomas e número de exacerbações, são apresentados e discutidos
neste artigo.
A DPOC deve ser seguida em ambulatório durante o tratamento, utilizando dados que permitam avaliar os sintomas atuais e
calcular o risco futuro da doença de forma que esses possam ser utilizados no ambiente de consultório, trazendo benefícios
aos nossos pacientes.
Descritores: Doença pulmonar obstrutiva crônica; Assistência ambulatorial; Administração dos cuidados ao paciente.
ABSTRACT
In the outpatient management of COPD, data related to the clinical response to treatment and to future risk should be collected in an objective manner, which will provide better information about a given patient and the course of the disease.
This review addresses the monitoring of COPD patients on an outpatient basis using recent data from the literature regarding
the importance of symptoms as markers of severity and the responses to appropriate treatment, which has been shown to
reduce the morbidity and mortality associated with COPD. We discuss the ability to evaluate the future risk of COPD and to
manage its treatment in a more individualized manner, on the basis of information related to spirometric parameters, quality
of life, activities of daily living, degree of symptom severity, and number of exacerbations.
Individuals with COPD should be followed up during outpatient treatment, and data that can be used in assessing current
symptoms and calculating the risk of future disease should be described in such a way that they can be used in clinical practice, which will provide benefits to the patients.
Keywords: Pulmonary disease, chronic obstructive; Ambulatory care; Patient care management.
1. Hospital Otávio de Freitas, Recife (PE) Brasil.
Não há qualquer conflito de interesse entre os autores.
Endereço para correspondência: Fernando Luiz Cavalcanti Lundgren. Hospital Otávio de Freitas. Rua João Eugênio de Lima, 235, Boa Viagem, CEP: 51030360, Recife, PE, Brasil. Tel: 55 81 3326-7098. E-mail: [email protected].
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INTRUDUÇÃO
Ao planejarmos o tratamento da DPOC, levamos
em consideração vários fatores que nos permitem avaliar o risco da doença e o prognóstico. No acompanhamento dos pacientes, necessitamos avaliar a resposta
desses fatores ao tratamento, a presença de novas exacerbações e o aparecimento de novos sintomas que
possam indicar complicações da DPOC ou de comorbidades presentes (1-3).
Dados objetivos que possibilitem essa avaliação
sistematizada (Tabela 1) da resposta ao tratamento, a
evolução da doença, a presença de comorbidades e o
aparecimento de complicações devem ser procurados,
permitindo ao médico assistente e ao paciente avaliarem a melhora obtida (1,2).
Tabela 1 - Fatores envolvidos no acompanhamento da DPOC em ambulatório.
Acompanhamento ambulatorial
Resposta ao tratamento
conhece a sua doença, seus riscos e a necessidade de
tratamento por longos períodos de tempo (1,3). Torna-se necessário explicar ao paciente a necessidade de
tratamento dos sintomas e que os sintomas são crônicos, ou seja, ao interromper o tratamento, os mesmos
sintomas irão retornar.
Dispneia
A escala de dispneia do Medical Research Council
modificada é de fácil aplicação e fornece uma medida objetiva da dispneia; pela facilidade de seu uso, ela
deve ser realizada em toda a consulta médica (1,3,4).
Tosse e secreção
Avaliar objetivamente a tosse é uma tarefa difícil
sem instrumentos de medida práticos. A presença desses sintomas está relacionada à presença de inflamação brônquica. Assim, pergunte e registre a presença
de tosse e secreção, assim como sobre modificações
desde a última consulta (5-8).
Evolução da DPOC
Complicações
Comorbidades
FERRAMENTAS DE ACOMPANHAMENTO
A necessidade de conhecimento da resposta dos
sintomas ao tratamento iniciado deve ser coletada
de uma forma objetiva, facilitando o entendimento e
permitindo um melhor ajuste dos medicamentos utilizados (Tabela 2). A resposta ao tratamento, além dos
sintomas, envolve a melhora das atividades de vida
diária, a redução do número e da intensidade das exacerbações e a melhora do estado de saúde (qualidade
de vida). A coleta inicial na primeira consulta sistematizada facilita a avaliação posterior, permitindo, no retorno do paciente, a coleta de dados objetivos de forma
segura, com menor tempo de consulta (1-3).
Tabela 2 - Avaliação da resposta ao tratamento.
Resposta ao tratamento
Sintomas
mMRC
Tosse e secreção
Atividades diárias
Mudanças notadas
Exacerbações
Aumento dos sintomas
Atendimento não marcado
ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA
Pergunte sobre a realização de atividades diárias
e anote se ocorreu uma modificação da realização de
atividades diárias (9,10).
A dificuldade de realizar atividades de vida diárias
pode ser não reconhecida como uma consequência da
DPOC; o paciente pode acreditar que isso seja devido
à idade ou a outro fator. Ao ser observada uma atividade que foi suspensa e que o paciente passa a perceber
como causa da DPOC, como, por exemplo, ir à padaria
para comprar pão, essa atividade servirá de base inicial
da resposta ao tratamento. Além disso, estimule a realização de atividades físicas.
EXACERBAÇÃO
As exacerbações são relacionadas diretamente
com o maior risco de gravidade da DPOC, relacionadas
com o prognóstico e com a mortalidade (1,11,12).
O reconhecimento de um episódio no período anterior a visita deve ser procurado e anotado.
A exacerbação pode ser definida através do aumento dos sintomas ou por necessidade de procura de
serviço de saúde em uma visita não agendada para o
tratamento de uma crise da DPOC. O uso de medicamentos de alivio por mais de três dias, a necessidade
de uso de antibióticos ou corticoides orais são relatos
clínicos de uma exacerbação (1,13,14).
Uso de BD mais que o “normal
Qualidade de Vida
CCQ: CAT
mMRC: escala modified Medical Research Council; BD: broncodilatador; CCQ:
COPD Control Questionnaire; e CAT: COPD Assessment Test.
SINTOMAS
A procura de assistência médica ocorre devido à
presença de sintomas; o paciente quer melhorar dos
seus sintomas de uma forma rápida, e a maioria não
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QUESTIONÁRIOS DE SAÚDE
A aplicação de questionários de saúde apresenta
como principal obstáculo o tempo de aplicação, tornando difícil o seu uso em atendimento em consultórios. Novos questionários que possam ser preenchidos
no ambiente da sala de espera e entregues ao médico
assistente durante a consulta são desejados. No momento, COPD Assessment Test permite a coleta de infor-
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mações de uma forma objetiva, O CCQ (COPD Clinical
Questionaire) também pode ser utilizado (1,15).
EVOLUÇÃO DA DPOC
A DPOC, em sua definição, é considerada uma
doença com perda progressiva da função pulmonar e
com o aparecimento de exacerbações e complicações
(Tabela 3).
O conhecimento da existência dessas doenças
permite um tratamento associado, produzindo uma
melhor resposta clínica (Tabela 4).
Tabela 4 - Riscos futuros da DPOC.
Riscos futuros da DPOC
Comorbidades
Osteoporose
Tabela 3 - Avaliação função pulmonar.
Avaliação da Função Pulmonar
Coronariopatia
Ansiedade/Depressão
Complicações
Cancer de pulmão
Espirometria
Oxigenação
Pneumonia
VF1 pré e pós BD
Oximetria
Pneumotórax
Gasometria arterial
BD: broncodilatador.
A espirometria permite avaliar a perda da função
pulmonar. A função pulmonar acompanhada pelo VEF1
apresenta uma excelente relação com a morbidade e a
mortalidade na DPOC (1). Ao iniciarmos o tratamento
do paciente, podemos observar, em relação ao VEF1 inicial antes do tratamento, a persistência da queda dos
valores, a melhora inicial dos mesmos ou, em alguns
casos, a não modificação desses com o transcorrer do
tratamento. Pode-se observar também o retorno da
perda da função pulmonar em pacientes que apresentaram uma melhora inicial (1,16,17).
A hipoxemia, que pode ocorrer nos pacientes, deve
ser pesquisada inicialmente com o uso da SpO2, e essa
avaliação deve ser realizada em toda consulta médica (1).
Espirometria
A realização da espirometria deve ocorrer pelo
menos uma vez ao ano. O valor do VEF1 a longo prazo pode apresentar uma queda anual; porém, alguns
pacientes podem apresentar uma estabilização dos
valores ou mesmo um aumento dos mesmos com o
tratamento (1,16-18).
Oxigenação
A medida da oximetria permite avaliar a evolução
da DPOC em pacientes com suspeita de hipoventilação (VEF1 < 45% do previsto). Nesses casos, a gasometria arterial deve ser realizada (1,19).
COMORBIDADES E COMPLICAÇÕES
O paciente com DPOC apresenta doenças associadas. Quanto mais grave a DPOC, maior é o número de
doenças associadas relatadas. As doenças cardiovasculares, as síndromes metabólicas, a síndrome da apneia
do sono e as alterações de ansiedade ou depressão
podem ocasionar agravos dos sintomas do paciente,
prejudicando o seu controle (1,21-23). A DPOC pode
apresentar complicações, como o aparecimento do
câncer de pulmão, pneumonia e episódios de pneumotórax, que devem ser lembrados ao ocorrer agravos
dos sintomas respiratórios.
Ao aparecer um novo sintoma ou ocorrer uma
modificação de sintomas, exames complementares
devem ser coletados e comparados com os exames
iniciais (1).
EXAMES DE IMAGEM
Os seguintes exames de imagem devem ser solicitados nas seguintes condições:
t3BEJPHSBöBTEFUØSBYFNQSPKFÎÍPQPTUFSPBOUFrior e em perfil, e os achados devem ser normais (1,20).
t"5$EFUØSBYEFWFTFSTPMJDJUBEBRVBOEPBTJOGPSmações existentes não permitem a exclusão de outras
doenças ou na avaliação do grau de doença enfisematosa existente (1,20).
t&DPDBSEJPHSBNBOBTVTQFJUBEFEPFOÎBDBSEJPvascular coexistente ou na suspeita de hipertensão
pulmonar (21).
t&MFUSPDBSEJPHSBNBBQSFTFOÎBEFEPFOÎBTDPSPnarianas é muito frequente no portador de DPOC (1,22).
t 1PMJTTPOPHSBöB B DPFYJTUÐODJB EB TÓOESPNF EF
apneia e hipopneia do sono vem sendo descrita em
portadores de DPOC, ou seja, a polissonografia deve
ser solicitada na suspeita clinica dessa síndrome e nos
casos mais graves da DPOC (1,23).
EDUCAÇÃO
Educar o paciente envolve inúmeros aspectos; ao
ser orientado e ter respondidas suas dúvidas sobre a
doença, haverá uma participação mais consciente ao
tratamento prescrito. Ao educarmos sobre a sua doença, obtemos maior adesão e redução de abandonos ao
tratamento (Tabela 5).
Tabela 5 - Pontos chaves para a educação.
Educação
Medicamentos
Uso correto do inalador
Adesão a medicação
Vacinação
Geral
Fator de risco
Atividade física
Nutrição
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Na consulta, aproveite para educar o paciente
em relação aos seguintes pontos (1,24):
t 6TP DPSSFUP EP JOBMBEPS DPOGJSNF RVF P VTP
do inalador foi entendido e reveja como utilizar
cada inalador de forma correta (25).
t 6TP SFHVMBS EB NFEJDBÎÍP EJTDVUB B OFDFTsidade de ser mantido o uso da medicação, explicando que o uso não pode ser apenas quando necessário. Lembre que o tratamento é crônico, e seu
uso deve ser regular e por um longo período (1,26).
t7BDJOBTQFSHVOUFTPCSFBDBSUFJSBEFWBDJOBção do adulto e solicite que as vacinas indicadas se-
jam realizadas (1,18,27).
t'BUPSFTEFSJTDPDPOGJSNFBTVTQFOTÍPEFFYposição a fatores de risco. O cigarro é a causa principal, e, em toda consulta, deve ser perguntado o
estado tabágico do paciente (1,18,19).
t "UJWJEBEF GÓTJDB FTUJNVMF B SFBMJ[BÎÍP EF
atividade física regular, orientando sobre 30
min de caminhada por quatro dias da semana
(1,19,28,29).
t /VUSJÎÍP JOEJRVF BMJNFOUBÎÍP TBVEÈWFM TFN
abuso de álcool, sal e conservantes. Se necessário, encaminhe o paciente ao nutricionista (1,18,19).
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