conhecimento de mulheres universitárias em

UNISALESIANO
Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium
Curso de Enfermagem
Josilene Aparecida Dos Santos
Vanilde de Almeida Carvalho Canno
CONHECIMENTO DE MULHERES UNIVERSITÁRIAS
EM RELAÇÃO À IMPORTÂNCIA DO EXAME
CITOPATOLÓGICO DE PAPANICOLAOU
LINS–SP
2014
Josilene Aparecida Dos Santos
Vanilde de Almeida Carvalho Canno
CONHECIMENTO DE MULHERES UNIVERSITÁRIAS EM RELAÇÃO À
IMPORTÂNCIA DO EXAME CITOPATOLÓGICO DE PAPANICOLAOU
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à
Banca Examinadora do Centro Universitário
Católico
Salesiano
Auxilium,
curso
de
Enfermagem sob a orientação da Profª Ma. Taís
Fernanda Maimoni Contieri Santana e orientação
técnica da Profª Ma. Jovira Maria Sarraceni.
LINS – SP
2014
Santos, Josilene Aparecida. Canno, Vanilde de Almeida Carvalho
Canno.
Conhecimento de universitárias em relação a importância do
S235c
exame citopatológico de Papanicolaou / Josilene Aparecida dos
Santos; Vanilde Rodrigo Luis Antonio. – – Lins, 2014.
98p. il. 31cm.
Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico
Salesiano Auxilium – UNISALESIANO, Lins-SP, para graduação em
Enfermagem, 2014.
Orientadores: Jovira Maria Sarraceni; Taís Fernanda Maimoni
Contieri Santana
1. Saúde da Mulher. 2. Exame Citopatologico de Papanicolaou. 3.
Neoplasia do Colo Uterino. I Título.
CDU 616-083
Josilene Aparecida Dos Santos
Vanilde de Almeida Carvalho Canno
CONHECIMENTO DE MULHERES UNIVERSITÁRIAS EM RELAÇÃO À
IMPORTÂNCIA DO EXAME CITOPATOLÓGICO DE PAPANICOLAOU
Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Auxilium, para obtenção do
título de Bacharel em Enfermagem.
Aprovado em: _____/_____/_________
Banca Examinadora:
Prof (a) Orientadora:Taís Fernanda Maimoni Contieri Santana
Titulação: Mestre em Enfermagem pela UNESP de Botucatu. Enfermeira,
Especialista em Saúde Mental.
Assinatura:___________________________
1ºProf Daniela da Silva Garcia__________________________________________
Titulação: Mestrado em Enfermagem_pela universidade de Guarulhos__________
Assinatura:___________________________
2ºProf Fabiana Aparecida Monção Fidelis__________________________________
Titulação: Pós graduação em Administração dos Serviços de Saúde pela Unaerp de
Ribeirão Preto
Assinatura:__________________________
“O futuro pertence àqueles que acreditam na beleza de seus sonhos.”
Eleanor Roosevel
Dedico este trabalho a Deus por mais esse
sonho realizado, aos meus pais que mais do
que me proporcionaram uma boa infância e
vida acadêmica, formaram os fundamentos do
meu caráter, obrigada por serem a minha
referência de tantas maneiras.
Josilene
Agradeço...
...A vocês, queridos pais, o meu eterno agradecimento. Vocês são responsáveis por este
momento tão marcante em minha vida. Por sua dedicação, pelo amor que me fez mais
forte, fazendo entender que sou capaz de ir mais além. A vocês que desde o começo
acreditaram, incentivando - me sempre a busca de novos conhecimentos, apoiando-me
em minhas escolhas. Esta vitória também é de vocês.
...A todos da minha família que acreditaram em mim e que de alguma forma,
incentivaram-me e contribuíram na constante busca pelo conhecimento.
...A uma pessoa especial que mesmo longe se faz presente, obrigada pelos conselhos,
conversas, incentivo, preocupação, pelo carinho, obrigada por fazer parte de mais uma
conquista especial em minha vida. A você, o meu muito obrigada, mesmo ciente de que
quaisquer que sejam minhas palavras, jamais conseguirão expressar toda a minha
admiração por ti. Obrigada Michel.
...As amigas e amigos por compreenderem meu sumiço, mas que sempre tiveram por
perto dispostos a me ajudar, ouvindo minhas angústias e dividindo momentos alegres,
Deus na sua infinita sabedoria cruzou nossos caminhos, possibilitando estas amizades
sinceras, e verdadeiras. Sou muito grata por tê-los presente em minha vida.
...A minha turma de graduação, pela diversão, pelo aprendizado, pela convivência que
auxiliou no meu amadurecimento e crescimento pessoal. Pessoas amigas, colegas, que
durante esses anos de faculdade foram minha segunda família, dividindo sonhos, sorrisos e
lágrimas...Obrigada sempre os levarei em minha memória.
...Em especial as minhas admiráveis amigas e companheiras da faculdade e estágio Mirelli e
Verônica “Um sentimento natural, Que acontece com razão, É Deus quem escolhe, Quem
vai se dar bem, A caminhada é igual, Seguindo a mesma direção, Pensando juntos nós
vamos além, Lágrimas na vitória, Sempre na derrota ou glória, É luz na escuridão, Somos
um só coração, Sempre vivo na memória, Faz parte da minha história, Nada vai nos
separar, A amizade é tudo!, É se dar sem esperar ,Nada em troca dessa união, É ter alguém
pra contar, Na indecisão, Nunca se desesperar, Sempre ali pra estender a mão, Maior valor
não há, É feito irmão...Meus sinceros agradecimentos por tudo, foi um prazer dividir e
compartilhar com vocês esses anos!
...A minha parceira de Monografia Vanilde, compartilhar com você esse momento tão
importante é indescritível, mas saiba que sou muito grata pela paciência, companheirismo,
dedicação, por tudo. Essa vitória é nossa!!“Quando o sorriso de um amigo lhe fizer feliz,
você saberá que tornou-se amigo de verdade”. Meus sinceros agradecimentos e votos que
seu futuro seja esplêndido.
...Agradeço a todos os professores por me proporcionar o conhecimento não apenas
racional, mas a manifestação do caráter e afetividade da educação no processo de formação
profissional, por toda dedicação. A palavra mestre, nunca fará jus aos professores dedicados
aos quais terão sempre os meu eterno agradecimentos. Muito obrigada a todos!
Agradeço a todos que direto ou indiretamente fizeram parte da minha formação, o meu
muito obrigada.
...Agradeço imensamente a nossa ilustre orientadora Taís Por fazer do aprendizado não
somente um trabalho, mas um contentamento. Por fazer com que nos sentíssemos
pessoas de valor. Por nos ajudar a descobrir o que fazer de melhor e, assim, fazê-lo cada
vez melhor. Obrigada por afastar o medo das coisas que pudéssemos não compreender,
levando-nos, por fim, a compreendê-las. Obrigada por todo apoio, paciência e dedicação.
Por ser pessoa digna de nossa total confiança e a quem podemos recorrer quando a vida se
mostrar difícil. Obrigada por nos convencerem de que éramos melhores do que
suspeitávamos.
...A nossa orientadora técnica Jovira obrigada pela paciência, orientações, ensinamentos
durante esses anos.
...E finalmente agradeço a Deus por me proporcionar este momento junto dessas pessoas
que tornaram minha vida mais afetuosa, além de ter me dado uma família maravilhosa e
amigos verdadeiros. Agradeço-te por nunca me deixar esquecer de que mesmo em meio
aos desertos, sou uma de suas favoritas. Deus que a mim atribuiu alma e missões pelas
quais já sabia que eu iria batalhar e vencer, agradecer é pouco, por isso lutar, conquistar,
vencer e ate mesmo cair e perder, o principal éviver, este é meu modo de agradecer
sempre.
Josilene
Dedico a Deus, primeiramente, por ter me
dado força durante esses cinco anos de
curso, em. Por ter me iluminado nas
decisões mais difíceis e por ter me guiado
ao longo do curso.
Ao meu marido, Idílio Miguel Carvalho
Canno, pelo amor e compreensão
sempre, me deixando mais tranquila nos
momentos mais difíceis do curso.
Dando-me apoio para seguir em busca de
meus objetivos.
A minha amiga Josilene, por todo o apoio,
compreensão e carinho, sem os quais não
teria concluído este projeto.
VANILDE
Agradeço...
...Primeiramente a Deus pela minha vida, força e graça concebida.
...Ao meu amor amigo e companheiro, Idílio, que colaborou infinitamente com a
conclusão deste trabalho e curso. Esteve sempre presente, em todos os momentos
ouvindo minhas dificuldades e preocupações. Obrigada pela compreensão, dedicação,
carinho e auxilio. Amo você!
...Agradeço aos meus pais, meus primeiros mestres, Normindo e Wanderlina, por fazerem
parte desta conquista e dividirem comigo as saudades e ausências da distancia que
precisamos enfrentar.
...Aos meus filhos Alex e Álef, para que eles possam encontrar na sua trajetória de vida,
um caminho que possa ser trilhado com amor e respeito.
...Aos meus enteados Idílio Junior e Ricardo por fazerem parte da minha vida neste meu
trajeto tão importante.
... A minha neta Julia que muitas vezes escutou de mim estou muito ocupada com a
faculdade, obrigada minha princesa por estar comigo neste longo percurso.
...A amiga Josilene que estive presente nos dias difíceis da nossa graduação, dividindo os
problemas, as alegrias e colaborando com a conclusão dessa etapa da minha vida.
...À minha orientadora Taís Fernanda Maimoni Contieri Santana, pela sua disponibilidade,
mesmo em período de férias, e incentivo que foram fundamentais para realizar e
prosseguir este estudo. Saliento o apoio incondicional prestado, a forma interessada,
extraordinária e pertinente como acompanhou a realização deste trabalho. As suas críticas
construtivas, as discussões e reflexões foram fundamentais ao longo de todo o percurso.
Não posso esquecer a sua grande contribuição para o meu crescimento. Eternamente grata
por todo o apoio, pelos ensinamentos e dedicação durante esse ultimo ano que
trabalhamos juntas.
...Aos profissionais e pacientes, que muito contribuirão com minha formação.
...Agradeço a nossa orientadora técnica Jovira obrigada pela paciência, orientações,
ensinamentos durante esses anos.
...Agradeço a minha família obrigada por dar-me este grande exemplo de honestidade,
caráter, hombridade e valor. Só vocês entendem o meu objetivo, o sumiço, a falta de
tempo, o cansaço, a necessidade de isolamento.
...Aos docentes do curso de Enfermagem, pela convivência harmoniosa, pelas trocas de
conhecimento e experiências que foram tão importantes na minha vida
acadêmica/pessoal. E contribuíram para o meu novo olhar profissional.
... Especialmente aos docentes de estágio supervisionado Ludmila, Viviane e Paulo ao
apoio, incentivos constantes e principalmente pelo carinho e companheirismo nos
momentos em que a tarefa parecia grande, pesada demais, quase impossível, pude
compartilhar de minhas angustias, inquietações e ansiedades. Obrigada!
...A todos os meus colegas do curso de Enfermagem, que de alguma maneira tornaram
minha vida acadêmica cada dia mais desafiante. Peço a Deus que os abençõe
grandiosamente, preenchendo seus caminhos com muita paz, amor, saúde e prosperidade.
...As minhas amigas de estagio Larissa, Luana, Hemilaine, Maria Helena e Janaína pela
convivência harmoniosa, pelas trocas de conhecimento e experiências que foram tão
importantes na minha vida acadêmica/pessoal. E contribuíram para o meu crescimento
profissional. Obrigada!
... A todos os funcionários do Unisalesiano que de uma maneira ou de outra contribuíram
este momento que me estimulou e fez-me acreditar mais ainda “de que nada é
impossível”.
Muito Obrigada!
Vanilde
RESUMO
O exame de Papanicolau é um método eficiente e barato para a prevenção do
câncer de colo uterino, sendo este o segundo tipo de câncer mais comum entre as
mulheres, sua prevenção está baseada no rastreamento da população feminina por
meio da detecção precoce de lesões pré-cancerosas, no diagnóstico exato do grau
da lesão e no tratamento. Neste contexto realizou-se uma pesquisa de abordagem
quantitativa tendo como objetivo principal investigar o conhecimento das mulheres
universitárias, de uma Universidade privada do município de Lins/SP, em idade fértil,
quanto á importância da realização e do resultado do exame de Papanicolau.
Utilizou-se para tal, a aplicação de questionário estruturado no mês de setembro de
2014. Os resultados apontaram para enfatiza sobre o câncer uterino e sua
prevenção, discorre sobre a importância e vantagens do diagnostico precoce, e
ainda da importância do incentivo por parte dos profissionais da área da saúde para
que eles possam orientá-las e incentiva-las, pois somente com a realização
periódica do exame podemos reduzir a mortalidade por câncer de colo uterino.
Palavras-chave :Saúde da Mulher. Exame Citopatologico de Papanicolau. Neoplasia
do Colo Uterino.
ABSTRACT
The papanicolau examination is an eficient and inexpensive method for the
prevention of cervical cancer,this being the second type of cancer more common
among women,this prevention is based on the tracking of the female population
through early detection of initial cancer,the exact diagnosis of the degree of injury
and treatment. In this context, a research conducted a quantitative approach with the
main objective to investigate the knowledge of university women, a private university
of lins/SP, in fertile age, as to the importance of the conduct and outcome of the
papanicolau test. We used to do this, the application of a structured questionnaire in
September 2014. The results pointed out the lack of university women regarding the
realization of the Pap smear in relation to pre-examination care and the factors that
lead to its realization. Thus further research is needed on this subject that emphasize
on uterine cancer and its prevention, talks about the importance and benefits of early
diagnosis, encourage professional health care so that they can mentor them and
encourage them to realization only then will it reduce mortality from cervical cancer.
Keywords: Woman’s Health. Cytopathplogic Papanicolau examination. Uterine
Cervical Neoplasms.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Parto Normal......................................................................................... 20
Figura 2: Expulsão da Placenta........................................................................... 20
Figura 3: Genitália Feminina Externa.................................................................. 21
Figura 4: Estruturas da Mama............................................................................. 22
Figura 5: Estruturas Internas do Sistema Reprodutor Feminino......................... 23
Figura 6: Estrutura Feminina Interna.................................................................. 26
Figura 7: Ciclo Hormonal.................................................................................... 29
Figura 8: Ovário.................................................................................................. 30
Figura 9: Anatomia Reprodutora......................................................................... 31
Figura 10: Colo do Útero..................................................................................... 32
Figura 11: Técnica para Exame da Vagina e da Cérvice com Especulo............ 56
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Estimativas de novos casos de câncer 2014/2015 INCA.................... 36
LISTA DE TABELAS
Tabela 01: Quantidade de mulheres entrevistadas em função da respectiva idade.
Tabela 02: Estado civil das mulheres entrevistadas.
Tabela 03: Número de filhos por mulheres
Tabela 04: Mostra a renda familiar das mulheres entrevistadas em relação ao salário
mínimo
Tabela 05: Relação entre mulheres x plano de saúde
Tabela 06: Mostra a natureza do conhecimento das mulheres entrevistadas sobre o
exame Papanicolau
Tabela 07: Mostra indicativos patológicos que o exame Papanicolau aponta nos
respectivos percentuais de resposta adquiridas.
Tabela 08: Mostra tipos de resposta que os entrevistados apontam quanto aos
cuidados antes da realização do exame Papanicolaou
Tabela 09: Mostra respostas obtidas quanto à frequência para a realização do
exame Papanicolau.
Tabela 10: Mostra indicativos múltiplos que levam as mulheres a não realizarem o
exame Papanicolau
Tabela 11: Mostra as ações realizadas pelas mulheres após realização do exame.
SIGLAS E ABREVEATURAS
CIPD - População e Desenvolvimento das Nações Unidas
DNA - Ácido Desoxirribonucleico
DST- Doença Sexualmente Transmissível
FIGO - Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia
FSH- Hormônio Folículo Estimulante
GnRH - Hormônio gonadotrófico
HPV – Papilomavírus Humano
INCA - Instituto Nacional de Câncer
LH - Hormônio Luteinizante
MS – Ministério da Saúde
NIC - Neoplasia Intraepitelial Cervical
OMS - Organização Mundial da Saúde
PAISM - Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher
PNAISM - Política Nacional de Assistência à Saúde da Mulher
RN- Recém Nascido
SISCOLO - Controle do Câncer de Colo Uterino
SUS - Sistema Único de Saúde
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO...................................................................................................
18
CAPÍTULO I – SISTEMA REPRODUTOR FEMININO....................................... 21
1
ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA REPRODUTOR
FEMININO........................................................................................................... 21
1.1
Características Anatômicas...................................................................... 24
1.2
Características Fisiológicas...................................................................... 27
1.3
Ciclo menstrual......................................................................................... 31
CAPÍTULO II - O CÂNCER DE COLO ÚTERO.................................................. 33
2
COLO DO ÚTERO.................................................................................... 33
2.1
Câncer....................................................................................................... 34
2.2
Câncer de colo uterino............................................................................... 39
2.3
Fatores Predisponentes............................................................................. 42
2.4
Prevenção e Tratamento............................................................................ 44
CAPÍTULO III - OS PROGRAMAS DE SAÚDEDE ATENÇÃO ÀSAÚDE
DA MULHER........................................................................................................ 47
3
CONCEITO................................................................................................ 47
3.1
Programa de prevenção ao câncer de colo uterino................................... 51
3.2
Vacina contra o HPV como dispositivo de prevenção............................... 54
3.3
Exame Papanicolau como dispositivo de prevenção................................ 55
CAPÍTULO IV - ESTUDO DE CASO................................................................... 60
4.1
Pesquisa.................................................................................................... 60
4.2
Resultado e discussão............................................................................... 60
CONCLUSÃO...................................................................................................... 71
PROPOSTA DE INTERVENÇÃO........................................................................ 72
REFERÊNCIAS.................................................................................................... 73
APÊNDICE .......................................................................................................... 80
APÊNDICE B....................................................................................................... 82
ANEXOS ............................................................................................................ 88
19
INTRODUÇÃO
O câncer de colo uterino (CCU) é uma doença de grande relevância mundial,
sendo a mais comum em mulheres de algumas regiões, aproximadamente 500 mil
casos novos por ano no mundo. Segundo o INCA (2011), apenas em 2010, o CCU
foi responsável por mais de 200 mil mortes no mundo, a maioria tendo ocorrido em
países menos desenvolvidos.
No Brasil, representa o segundo tumor mais frequente entre as mulheres. São
estimados 17.540 casos novos de CCU em 2012, correspondendo a uma taxa de 17
casos por 100 mil mulheres. Uma boa rastreabilidade citológica, atrelada ao
tratamento adequado pode contribuir significativamente na redução do câncer
uterino. As diretrizes para o rastreamento do câncer de colo do útero recomendam a
realização do exame citopatológico anualmente em mulheres com faixa etária entre
25 a 64 anos. O método principal e mais amplamente utilizado para rastreamento do
câncer do colo do útero é o teste de Papanicolaou (exame citopatológico do colo do
útero).
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), com uma cobertura da
população-alvo de, no mínimo, 80% e a garantia de diagnóstico e tratamento
adequados dos casos alterados, é possível reduzir, em média, de 60 a 90% a
incidência do câncer cervical invasivo. A experiência de alguns países desenvolvidos
mostra que a incidência do câncer do colo do útero foi reduzida em torno de 80%,
sendo que o rastreamento citológico foi implantado com qualidade, cobertura,
tratamento e seguimento das mulheres (W.H.O).
Considerado um problema de saúde pública no Brasil, o câncer de colo de
útero apresenta elevada taxa de incidência e mortalidade, contudo ele pode ser
diminuído ou até mesmo curado se diagnosticado no início e, para isso, conta-se
com a ajuda do programa Viva Mulher, criado em 1997, pelo Ministério da Saúde
(M.S), que tem como objetivo reduzir a mortalidade e as consequências
psicossociais que o câncer de colo de útero pode causar às mulheres brasileiras.
Hoje, este programa já está presente em todas as 27 Unidades da Federação
(BRASIL, 2011). O exame de papanicolau permite não só o diagnóstico de células
alteradas para câncer, mas também outras enfermidades que acometem as
mulheres. Muito se pondera sobre os motivos que levam as mulheres a não
20
realizarem ou até mesmo a nunca terem realizado este exame e sobre o
desconhecimento de sua importância. Diante disso, as respostas, em sua maioria,
são sempre as mesmas: alegam desconhecer o câncer, a importância da técnica de
prevenção, referem-se ao medo da realização e do resultado do exame, vergonha,
constrangimento, empregos e filhos, que dificultam a busca do atendimento em
virtude do horário e ainda há os valores culturais que dificultam essa prática.
Felizmente, é possível reduzir essas mortes com o exame de Papanicolau, que é o
método mais indicado de prevenção que, por meio de esfregaço, detecta células
precursoras do câncer de colo uterino.
O exame de Papanicolau, embora acessível no Sistema Único de Saúde
(SUS), parece distante da vivência de algumas mulheres (SILVIA et al, 2011). A
detecção precoce de lesões pré-invasivas é, consequentemente, instrumento
essencial para a diminuição da mortalidade por essa patologia, pois a curabilidade
pode chegar a 100% e, na maioria das vezes, a resolução ocorrerá em nível
ambulatorial (SILVIA et al, 2008 apud MATÃO et al, 2011) o que corrobora diante do
conceito de que quase todas as mortes por câncer de cervical poderiam ser
evitadas, se as mulheres e os profissionais de saúde aderissem às recomendações
de rastreio e acompanhamento da patologia. (NELSON et al, 2009).
Diante do exposto, surge o seguinte questionamento: Quais as razões para a
baixa adesão de mulheres ao Papanicolau e por quais motivos, quando o realizam,
não retornam ao resultado? Enquanto a Organização Mundial de Saúde (OMS)
recomenda cobertura de 85% da população feminina de risco, no Brasil não se
ultrapassam tímidos 8% das mulheres com idade superior a 20 anos. (DAVIM et al,
2005 apud MATÃO, et al, 2011). Entretanto este problema está longe de ser
resolvido, pois, dentro desta prática preventiva de saúde, muitas mulheres não
realizam o exame periodicamente, fazendo apenas quando, na vigência de algum
sintoma, dificultando assim o tratamento que, em muitos casos, não obtém o
sucesso esperado.
Este Trabalho de Conclusão de Curso tem como objetivo investigar o
conhecimento das mulheres em idade fértil, quanto à importância da realização e do
resultado do exame de Papanicolau, relacionando-o com a baixa adesão. Tem como
contribuição o aumento da demanda à realização do exame citopatológico, retornos
frequentes ao resultado, bem como o incentivo às atividades de extensão dentro da
21
própria Universidade, para prevenção do câncer de colo uterino. Por fim estimular a
educação em saúde e intensificar as políticas de atenção à saúde da mulher.
Para demonstrar a veracidade ou não desses pressupostos, realizou-se uma
pesquisa de campo, cujas técnicas e instrumentos são apresentados no capítulo IV.
No Capítulo I, foi abordado o conhecimento sobre o Sistema Reprodutor
Feminino, apresentando definições, conceitos, anatomia e a fisiologia do Sistema.
O Capítulo II, versou sobre o Câncer de Colo Uterino, seu conceito, os fatores
predisponentes e associados, prevenção e tratamento.
No Capítulo III, apresentaram-se os Programas de Atenção à Saúde da
Mulher, conceito, finalidade, funcionamento, legislação, um breve enfoque sobre o
HPV e o exame citopatológico de Papanicolaou.
Finalizando, o Capítulo IV abordou, por meio dos métodos, técnicas,
instrumentos, a comprovação ou refutação da hipótese inicial do trabalho de
pesquisa. Neste capítulo, foram apresentados os resultados dos dados estatísticos
em forma de tabelas para análise do conteúdo e uma melhor visualização dos dados
e suas relações com o tema.
Para fechar as cortinas, espera-se que este estudo venha inquietar, por meio
de suas proposições, o desenvolvimento de novos trabalhos e pesquisas nessa
aérea,
ainda
carente
por
pesquisas.
22
CAPÍTULO I
SISTEMA REPRODUTOR FEMININO
1
ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA REPRODUTOR FEMININO
O organismo humano é constituído por estruturas que têm características
peculiares e funções distintas, porém que dependem uma das outras para um
sucesso orgânico e fisiológico. Nessa estrutura, cada órgão ou sistema do corpo
humano têm suas atividades respectivas. É constituído por diversas partes que são
inter-relacionadas, ou seja, uma depende da outra. Cada sistema é responsável por
uma ou mais atividades.
O sistema reprodutor feminino é formado pela vulva, vagina, útero, ovários,
trompas e mamas. A vulva é o conjunto dos órgãos genitais externos da mulher. A
vagina é um canal com revestimento fibromuscular, pelo qual escoa a menstruação
e recebe o sêmen. O útero é dividido em duas partes: o colo, localizado no alto da
vagina e o corpo, que dá origem à menstruação. As células reprodutoras secretam
os hormônios estrógeno e progesterona. As Trompas de Falópio ligam os ovários ao
útero.
“O sistema reprodutor feminino consiste em estruturas pélvicas externas e
internas, tem como principais funções produzir óvulos, secretar hormônios, nutrir e
proteger o desenvolvimento do bebê durante os nove meses de gestação.”
(BRUNNER & SUDDARTH, 2011, p. 1403)
Sendo também responsável em cumprir diversos papéis importantes o
sistema reprodutor feminino fornece local apropriado para a ocorrência da
fecundação, o óvulo liberado entra na tuba uterina ou trompa de Falópio, em cujo
terço superior deve ser fecundado pelos espermatozóides. Estes, ao serem
lançados na vagina, nadam através do útero até a trompa. Um deles fertiliza o óvulo.
A célula-ovo ou zigoto, assim formado, percorre a trompa até alcançar o útero, onde
vai nidificar. A passagem do ovo pela trompa demora, normalmente, 04 ou 05 dias,
tempo em que o zigoto já inicia suas primeiras divisões celulares, dando origem aos
primeiros estádios embrionários.
A parede muscular espessa do útero é chamada miométrio. Trata-se de um
revestimento interno, intensamente vascularizado para aninhar o embrião,
23
chamado endométrio. A manutenção dessa vascularização durante toda a gravidez
é garantida pela progesterona.
Na
gravidez,
o
contato
mãe-feto
se
faz
por
um
órgão
chamado placenta, através da qual ocorre, por difusão, a passagem de alimentos,
oxigênio e excreções, além de anticorpos. O hormônio oxitocina desempenha um
papel importantíssimo na contração do útero, para a expulsão do feto, mostrado na
figura 1. Após o nascimento do recém-nascido, ocorre a expulsão da placenta
exemplificada na figura 2.
Figura 1: Parto normal
Fonte: blogspot, 2013
1
Figura 2: Expulsão da placenta
Fonte: Youtube, 2013
2
1
http://fecundacion-embarazo-parto.blogspot.com.br/2013/01/fecundacion-embarazo-y-parto.html
Acesso em 03/06/2014
2
http://www.youtube.com/Alumbramiento Placenta. Acesso em 03/06/2014
24
Pode ser observado que o aparelho genital feminino tem uma complexidade,
tanto de estruturas como de função, assumindo características específicas nos
diversos ciclos de vida da mulher.
O aparelho genital é a parte terminal dos aparelhos digestivos e
urinário estão alojados numa cavidade osteomuscular e fascial
denominada pelve ou bacia. A pelve é constituída por dois ossos
ilíacos unidos anteriormente entre si, através da síntese pubiana e
posteriormente, pelo sacro, que também esta unida ao cóccix. A
pelve maior pertence à região abdominal, a abertura inferior da pelve
óssea encontra-se preenchida por um conjunto muscular e fascial
denominado períneo. A escavação pélvica ou pelve menor cumpre
uma missão protetora para a genitália interna ao mesmo tempo,
graças à sua versatilidade, permite as importantes funções da cópula
e da parturição. (HALBE, 2000, p. 350)
Como define Brunner; Suddarth (2011, p. 1403), “a genitália externa (a vulva)
inclui duas pregas teciduais espessas, chamadas de grandes lábios, e dois lábios
menores de tecido delicado, denominados pequenos lábios”. As porções superiores
dos pequenos lábios unem-se, formando uma cobertura parcial para o clitóris, um
órgão altamente sensível, composto de tecido erétil. Entre os pequenos lábios,
abaixo e posterior ao clitóris, está o meato urinário, a abertura externa da uretra
feminina, que tem aproximadamente 03 cm de comprimento.
Abaixo desse orifício, encontra-se uma abertura maior, o orifício ou intróito
vaginal como mostra a figura 3. Em cada lado do orifício vaginal, encontra-se uma
glândula vestibular (de Bartholin), uma estrutura com tamanho de um caroço de
feijão que desemboca sua secreção mucosa através de um pequeno ducto. A
abertura do ducto localiza-se dentro dos pequenos lábios, extremamente ao hímen.
A área entre a vagina e o reto é chamada de períneo.
Figura 3: Genitália feminina externa
Fonte: Brunner & Suddarth, 2011.
25
Segundo o mesmo autor (2011), consideram-se ainda as glândulas mamárias
como parte do sistema reprodutor feminino durante a gravidez e a lactação. Estas
glândulas estão localizadas entre a segunda e a sexta costelas, sobre o músculo
peitoral, desde o esterno ate a linha axilar media. Uma área de tecido mamário,
chamado de cauda de Spence, estende-se para dentro da axila. Faixas fasciais,
chamadas de ligamentos de Cooper, sustentam a mama sobre a parede torácica. A
prega inframamária é uma crista de tecido adiposo na parte inferior da mama.
De acordo com Brunner; Suddarth (2011), cada mama contém 12 a 20 lobos
em forma de cone, os quais são constituídos de elementos glandulares (lóbulos
ductos) e separados por tecido adiposo e tecido fibroso, que mantêm os lobos
juntos. A figura 4 mostra a anatomia da mama totalmente desenvolvida. O leite é
produzido nos lóbulos e, em seguida, é carregado através dos ductos até o mamilo.
O colostro é a primeira secreção láctea produzida pelo seio materno, podendo ter
uma coloração translúcida (transparente) ou amarelada. Por meio do colostro, a mãe
transfere anticorpos para o recém-nascido.
Figura 4: Estruturas da mama
Fonte: Brunner; Suddarth, 2011.
1.1
Características Anatômicas
O sistema reprodutor feminino é constituído de vários órgãos, conforme o que
se descreve a seguir. As estruturas internas consistem na vagina, útero, ovários e
26
tubas uterinas, colo, corpo istmo exposto na figura 5.
Figura 5: Estruturas internas do sistema reprodutor feminino
Fonte: Brunner; Suddarth, 2011.
Ovários: localizam-se na parte inferior da cavidade abdominal, um de cada
lado do útero e abaixo das tubas uterinas, são duas gônadas sexuais femininas e
estão envolvidos por um tecido conjuntivo denso. Possuem de 2,5 a 03 cm de
comprimento; 1,4 a 1,6 cm de largura e 01 a 1,2 cm de espessura. A região cortical
é responsável pela cor esbranquiçada do ovário, e revestido, em parte, por um
epitélio simples que abriga os folículos ovarianos. A região medular é composta de
tecido conjuntivo e fibras elásticas e abriga os resquícios embrionários. Contém
vasos, linfócitos e nervos. Os ovários e as tubas uterinas em conjunto são referidos
como anexos. Produzem óvulos e hormônios sexuais femininos: estrógenos e
progesterona.
Tuba uterina: são tubos musculares e flexíveis que se comunicam a cavidade
peritoneal com a cavidade do útero para transportar os óvulos. Os espermatozóides
que atravessam a vagina passam pela parede uterina pra atingir o óvulo,
consequentemente pode ocorrer a fecundação.
Cada tuba uterina tem
aproximadamente 10 cm.
Útero: é um órgão oco de paredes musculares grossas e contráteis que
possui formato de pêra invertida de dimensão externas variáveis, entre 6,5 a 7,5 cm
de comprimento e 03 a 04 cm de largura está situada entre a bexiga urinária e o
reto. Comunica-se por um lado com a tuba uterina e por outro com a vagina. É
dividido em quatro partes que são eles: corpo do útero, fundo do útero, istmo e colo
27
do útero.
Corpo do útero: tem uma cavidade virtual (cavidade do útero), de forma
triangular, que se afunila gradualmente à medida que se aproxima do istmo. Em
secção sagital dessa cavidade, observa-se estreitamento dessa região em virtude da
parede uterina anterior e posterior estarem quase em contato. Alterações
traumáticas, após procedimentos cirúrgicos intempestivos ou processos infecciosos,
podem levar à destruição da camada de revestimento dessa cavidade, o endométrio,
acarretando na formação de sinéquias, que são, em alguns casos, responsáveis por
infertilidade ou amenorréia.
Istmo do útero: é uma porção estreita que tem cerca de 01 cm ou menos de
comprimento. Essa pequena região é mal delimitada e se situa entre o colo e o
corpo do útero. No final da gestação, essa área tem suas dimensões
consideravelmente aumentadas, sendo denominado “segmento inferior”, e adquire
importância funcional durante o trabalho de parto.
Colo do útero: estende-se póstero-inferiormente e apresenta forma cilíndrica,
com comprimento variável entre 2,5 e 03 cm. Em sua extremidade superior, tem
continuidade com o istmo do útero. A extremidade inferior, cônica, termina fazendo
protrusão na porção superior da vagina (porção vaginal do colo).
Vagina: conduto muscular membranoso, que se estende desde o colo do
útero até a vulva. É muito elástica e está coberta por uma pele fina, com muitas
pregas. Anterior a ela, estão à bexiga e a uretra, e, posterior a ela, o reto. Por ela
passam os fluxos menstruais e o feto na hora do parto. A entrada da vagina é
protegida por uma membrana circular, o hímen, que fecha parcialmente o orifício
vulva-vaginal e geralmente se rompe nas primeiras relações sexuais. Tem de 7,5 a
10 cm de comprimento e estende-se para cima e para trás a partir da vulva até a
cérvice.
Bexiga urinária: mesmo não pertencendo à genitália interna, a bexiga tem
uma importância relevante, daí a sua inclusão neste capitulo.
A bexiga urinária está atrás do osso pubiano. Devido à ausência da
próstata no sistema reprodutor feminino a bexiga fica em nível mais
abaixo da pelve. A relação íntima da bexiga com o útero e a vagina é
de considerável importância clínica, o ápice da bexiga fica atrás da
sínfise pubiana. A base, ou face posterior, está separada do reto pela
vagina. A face superior relaciona-se com recesso retrovesical do
peritônio e com o corpo do útero. As faces inferolaterais estão
28
relacionadas, anteriormente, com o coxim gorduroso retropubiano, a
fáscia retropubiana e, mas lateralmente, com o músculo obturador
interno e levantador do ânus. O colo da bexiga repousa sobre a face
superior do diafragma urogenital. (HALBE, 2000, p.359)
1.2
Características Fisiológicas
Ao se descrever a saúde feminina, há de se identificar alguns fatores
importantes não apenas ligados ao fisiológico, mas também às aspirações e
sentimentos de satisfazer as necessidades, mudar ou interagir com o ambiente, já
que a mulher vem ganhando seu espaço na sociedade não apenas como
progenitora, mas como trabalhadora em diversos setores.
A saúde da mulher
passou por muitas fases, desde a atenção voltada à saúde reprodutiva até a
compreensão de aspectos que envolvem doenças e prevenção.
Para um melhor esclarecimento sobre a saúde da mulher é necessário
adentrar-se ao campo anatômico e fisiológico. Como já foram mencionadas as
características anatômicas anteriormente, neste momento será abordada a fisiologia
deste sistema.
Segundo Di Dio (2002), as mamas são estruturas que se modificam
anatomicamente nos diferentes períodos da vida da mulher. Possuem a função de
lactação, produzir e secretar o leite sendo o principal nutriente para os recém
nascidos, nos primeiros meses de vida e exercem o papel de estética e sexual.
As tubas uterinas são responsáveis pelo transporte do óvulo em direção ao
útero e proteção dos mesmos.
Os ovários produzem os óvulos denominados de gametas femininos,
possuem também a função hormonal, produzindo os hormônios sexuais femininos
que agirão no controle dos caracteres secundários femininos.
Já o útero é o sítio onde ocorre a nidação e a implantação da placenta onde o
embrião será sustentado e protegido durante a gestação. Desempenha papel
importante na hora do parto juntamente com a vagina.
A vagina por sua vez, produz um ambiente de defesa, eliminando secreções
uterinas para fora do corpo, sendo responsável pela cópula, recebe o pênis e o
sêmen durante a ejaculação, coito e, na gestação, é um caminho para o feto durante
o parto.
29
Figura 6: Estrutura feminina interna
Fonte:Jornal Saúde, 2003.
Os órgãos do sistema genital feminino desempenham as funções de
fornecer os gametas femininos, de cópula, de fecundação, de
receber alojar e manter o produto conceptual em desenvolvimento e
da expulsão no parto. Além disso, as mamas são anexadas a esse
sistema devido sua função de lactação para nutrir o lactente. (DI DIO,
2002 p 653)
Este sistema foi segmentado em três, sendo os ovários ou gônadas
responsáveis por secretar o estrógeno e a progesterona sendo que estes hormônios
irão agir em vários órgãos, tais como: o hipotálamo, mamas, útero, ductos mamários
e o endométrio. Segundo segmento se compõe pelas vias genitais, sendo a vagina
um órgão copulador, que mantém seu ambiente ácido como forma de defesa que na
hora do parto, forma o canal do parto junto com o colo do útero dilatado, e, por
conseguinte, a vulva que protege o vestíbulo vaginal com sua formação labial junto
com o monte da pube, armazena glândulas responsáveis pela lubrificação na hora
do ato sexual e as mamas que têm como função principal a lactação, produzir e
amamentar o concepto durante os primeiros meses de vida extra-uterina, bem como
têm um papel estético e na sexualidade feminina.
Órgãos sexuais primários são chamados de gônadas, que na mulher
são conhecidos, mais especificamente, como ovário. Os ovários
produzem gametas (óvulos), ou ovos, e produzem e secretam
hormônios sexuais esteroides. A secreção dos hormônios sexuais
femininos na puberdade contribui para o desenvolvimento dos
caracteres sexuais secundários e provocam as mudanças cíclicas
nos órgãos sexuais secundários que são necessárias para a função
de reprodução. (GRAAFF, 2003, p. 742)
30
Os órgãos sexuais secundários são conceituados, segundo Graaff (2003),
como sendo aquelas estruturas essenciais para o sucesso da fertilização do óvulo,
da implantação do blastócitos, do desenvolvimento do embrião e feto, e do parto. Os
órgãos sexuais secundários incluem a vagina, os genitais externos, as tubas
uterinas, útero e as glândulas mamárias.
Hormônios são substâncias produzidas por glândulas e secretadas por
tecidos especializados, com funções específicas e difundidos pela corrente
sanguínea. (BASTOS, 1998)
Hormônio Folículo-Estimulante (FSH): este é secretado pela hipófise gerando
a proliferação das células foliculares ovarianas, estimula a secreção de estrógeno,
levando as cavidades foliculares a desenvolverem-se e a crescer. Estas glândulas
ovarianas produzirão o estrógeno.
Hormônio Luteinizante (LH): quando o estrógeno alcança níveis aumentados,
estimula por meio do hipotálamo, a secreção do hormônio luteinizante. Assim que
este alcança seu pico, o ovário liberara o óvulo, o folículo ovariano então se
transforma em corpo lúteo, que é responsável pela produção de progesterona.
Estrógeno ou estrogênio é responsável por todo comportamento feminino, ou
seja, a feminilidade age também sobre as células em seu crescimento, por induzi-las
a se proliferar, atua na anatomia e no comportamento. Durante a puberdade, o
estrogênio passa a ser importante na função do ciclo menstrual, sendo que o
estradiol é o estrogênio envolvido na menstruação e o androstenediona na
menopausa. Existem três estrogênios naturais: o estradiol, estriol e a estrona, que
são produzidos pelos folículos ovarianos em maturação, eles atuam estimulando o
crescimento do miométrio, preparando-o para o parto. Nas glândulas mamárias, eles
agem estimulando o seu crescimento ajudam no relaxamento pélvico, na síntese
púbica, para acomodar melhor o útero em expansão e, além disso, estimula a
produção de progesterona.
Durante a infância, o sistema genital feminino fica inativo e não secreta
nenhum hormônio gonadotrópico praticamente. Já na puberdade, como se fosse um
relógio biológico, indica que, a partir deste momento, o hipotálamo começa o
produzir de forma cíclica os hormônios, inicialmente o FSH que vai agir estimulando
as características de vida sexual na menina e, depois, mais tarde, secreta o LH, que
agirá no controle do ciclo menstrual na mulher.
31
A puberdade é o início da vida reprodutiva. Na maioria das jovens,
ocorre entre as idades de 11 e 16 anos. É a esse tempo que a jovem
começa a apresentar os ciclos mensais da secreção de hormônios
sexuais, culminando, ao fim de cada mês, na menstruação.
(GUYTON; HALL, 2011, p. 509)
Localizado na base cerebral, as duas glândulas pertencentes ao sistema
endócrino, são responsáveis por toda atividade do sistema reprodutor feminino,
sendo que essas glândulas produzem e secretam hormônios que agem diretamente
em respectivos órgãos. O hipotálamo é designado a produzir o hormônio
gonadotrófico (GnRH) que, por conseguinte, estimulará a adeno-hipófise, assim
secretando o LH e FSH que, por sua vez, irão agir sobre as gônadas, favorecendo
a produção hormonal de testosterona, estrógeno e progesterona. Para que haja a
maturação folicular, é necessário o aumento dos níveis do LH e também do FSH,
gerando o estímulo para a maturação folicular e, quando este está em processo de
amadurecimento, começa a secretar estrógeno, que por sua vez prepara o útero
para acolher o embrião, fazendo assim com que o endométrio fique mais espesso,
com mais irrigação sanguínea e com mais muco.
No momento em que o folículo se rompe, diminui o nível de estrógeno, e por
ele ter ação inibitória sobre o LH e FSH, tem um pico, estimulando a liberação do
óvulo no período de 16 a 24 horas depois, formando o corpo lúteo, que irá secretar a
progesterona. Quando há fecundação o estrógeno e a progesterona continuam com
níveis aumentados, o que irá inibir o hipotálamo e hipófise durante a gestação,
mantendo os níveis de LH e FSH baixos, consequentemente a mulher ficará
anovulatória neste período.
Se não houver fecundação, o óvulo entrará em involução dentro de 72 horas,
com os níveis de progesterona e estrógeno caindo, cessa-se o estímulo de
manutenção de parede do endométrio, gerando a descamação caracterizada por
menstruação. Logo o LH e o FSH, que se encontra em níveis baixos, começam a
aumentar novamente, iniciando um ciclo novo.
32
Figura 7: Ciclo hormonal
Fonte: Gobbi et al. (2013)
(...) o hipotálamo libera a GNRH que estimula a adeno-hipofise; A
adeno-hipofise libera pequenas quantidade de FSH e LH; As células
foliculares produzem e secretam estrogénio, o estrógeno causa o
espessamento do revestimento do útero. No meio do ciclo, uma onda
de liberação de LH passa pela adeno-hipofise provocando a
ovulação. Células foliculares tornam-se células do corpo lúteo, que
secretam estrógeno e progesterona, o estrógeno continua
estimulando o desenvolvimento do endométrio, a progesterona
estimula o endométrio a se tornar mais glandular e mais
vascularizado, o estrógeno e a progesterona inibem a secreção de
FSH e LH pelo adeno-hipofise. Se o ovócito não for fertilizado, o
corpo lúteo degenera. Quando as concentrações de estrógeno e
progesterona diminuem, os vasos sanguíneos da camada basal do
endométrio se contraem. A camada funcional do endométrio se
desintegra e é eliminada como fluxo menstrual. A adeno-hipofise,
que não está mais inibida, secreta novamente FSH e LH. O ciclo se
repete. (GRAAFF, 2003, p. 742)
1.3
Ciclo menstrual
É denominado de ciclo menstrual o processo de ações hormonais fisiológicas
sob influência do estrógeno e progesterona, que ocorre no sistema reprodutor
feminino mensalmente. Fase menstrual ou menstruação é caracterizada por uma
descarga sangrenta de descamação e eliminação do endométrio, juntamente com o
33
muco que reveste o útero. O sangue é devido ao rompimento dos vasos sanguíneos
que irrigam o endométrio, e outras secreções. A menstruação geralmente dura de
três a sete dias, dependendo do organismo de cada mulher. O fluído menstrual
passa da cavidade do útero, para o canal do útero, seguindo para a vagina e, assim
sendo, eliminado para fora do corpo.
Na fase proliferativa, que corresponde o período de reconstituição dos vasos
sanguíneos e do endométrio durando de nove dias em media, já na fase secretora o
endométrio volta a sua espessura normal, ficando preparado para receber o óvulo
caso tenha fecundado, não havendo fecundação o endométrio regenera-se iniciando
um novo ciclo.
Figura 8: Ovário
Fonte: Gonçalves, 2006.
34
CAPÍTULO II
O CÂNCER DE COLO UTERINO
2
COLO DO ÚTERO
O útero é um dos principais órgãos do sistema reprodutor feminino.
Apresenta-se em duas partes: o corpo, tendo como função principal dar abrigo ao
embrião, onde ele se desenvolverá durante toda gestação e o colo sendo o que liga
o útero à vagina. Este é composto por dois tipos principais de células: as escamosas
e as colunares. ”O colo do útero apresenta forma cilíndrica, com comprimento
variável entre 2,5 e 3 cm. Em sua extremidade superior, tem continuidade com útero.
A extremidade inferior, cônica, termina fazendo protrusão na porção superior da
vagina (porção vaginal do colo)”. (BRUNNER; SUDDARTH, 2011, p. 1404)
O colo do útero é a porção inferior do útero, onde se encontra a abertura do
órgão, localizando-se no fundo da vagina. O colo do útero separa os órgãos internos
e externos da genitália feminina, estando mais exposta ao risco de doenças e
alterações relacionadas ao ato sexual.
O colo uterino apresenta formato cilíndrico e possui uma abertura central
conhecida como canal cervical, que liga o interior do útero à cavidade vaginal, local
no qual ocorre a eliminação do fluxo menstrual e a entrada do esperma. É através
do colo uterino que se dá a passagem do feto durante o parto vaginal.
Figura 9: Anatomia reprodutora
Fonte: Zelmanowicz, 2010.
35
Figura 10: Colo do útero
Fonte: Instituto Fernandes Figueira, 1994.
2.1
Câncer
Em latim, "câncer" significa caranguejo, essa denominação surgiu entre os
gregos, que também designavam o animal e o tumor com a mesma palavra:
"karkínos", de onde proveio a denominação “carcinoma”. Segundo Galeno, o
legendário médico romano, o nome "câncer" foi dado à doença porque as veias
intumescidas que circundam a parte afetada têm a aparência das patas de um
caranguejo; outros atribuem o nome a uma metáfora é que o local do tumor é
corroído dolorosamente como se um caranguejo o devorasse. (DICIONÁRIO, 2012)
“Câncer é o nome genérico dado para um grupo de mais de 100 doenças
malignas, tendo como principal característica o crescimento desordenado de células
que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se para outras regiões do
corpo”. (INCA, 2014)
Embora existam muitos tipos de câncer, todos começam devido ao
crescimento desordenado (maligno) e fora de controle das células, que invadem os
tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo, o
câncer também é conhecido como neoplasia. Este crescimento desordenado
acontece devido a uma proliferação anormal de células do tecido, fugindo do
controle total ou parcial do organismo com propensão a ter autonomia e se
perpetuar, gerando efeitos agressivos sobre o enfermo. Tal acúmulo anormal de
células de um tipo especifico pode levar ao impedimento fatal da função dos órgãos
36
ou tecidos afetados, podendo vir de uma proliferação aumentada ou da ausência de
perda de células de um determinado compartimento. O câncer possui um alto poder
de destruição de células normais, gerando células cancerosas, sendo espalhado por
mutações genéticas.
Apresenta-se como sendo um processo cinético, de carcinogênese, que se
iniciou há vários anos atrás, desregulando uma função gênica. Conhecido como
divisão celular, o processo de reprodução celular de um organismo em condições
normais, este é controlado e ordenado, sendo responsável pela formação,
crescimento e regeneração dos tecidos em um estado saudável.
O corpo humano é composto por milhões de células. Essas células normais
do corpo crescem, dividem-se e morrem de forma ordenada. Durante os primeiros
anos de vida de uma pessoa, as células normais se dividem mais rapidamente, para
permitir que a pessoa se desenvolva. Depois, na fase adulta, a maioria das células
se divide apenas para substituir células desgastadas ou células que morrem ou
ainda para reparar danos e, por inúmeras razões diferentes, algumas destas células
passam
por
mudanças
denominadas
carcinogênes,
podendo
ser
descrita
morfologicamente como uma variação na maturação citoplasmática associada à
anormalidades nucleares.
Halbe (1993), descreve a carcinogênese como sendo um processo de
múltiplos passos resultantes da ação de fatores genotóxicos e epigenéticos, levando
as células a características aberrantes, comparadas com as normais, essas células
perdem sua capacidade de controlar e limitar o próprio crescimento, multiplicando-se
então desordenadamente e rapidamente. Em sua grande maioria, formam-se um
tumor; outras acometem o sangue e órgãos hematopoiéticos, circulando
integralmente por todos os tecidos onde eles se desenvolvem.
Tumor é uma massa anormal de tecido, cujo crescimento é quase
autônomo e excede os tecidos normais. Em contraste com a
proliferação não neoplásica, o crescimento de tumores persiste após
a interrupção dos estímulos que deram origem a mudanças. “Os
tumores são classificados em duas categorias abrangentes: benignos
e malignos; o tipo de neoplasia é baseado nas características de seu
parênquima”. (ROBBINS; COTRAN, 2006, p.153)
Segundo INCA (2014), emergindo como uma população de células com
alteração extensa, o câncer passa por várias fases sendo:
37
a)
A primeira chamada de estágio de iniciação, que envolve a
exposição de uma célula a carcinógenos; estas células sofrerão
efeitos que levarão a modificações em seus genes, alterando a
resposta normal da célula ao seu microambiente. Nesta fase, não é
possível detectar um tumor, pois as células se encontram
geneticamente alteradas e preparadas para iniciar a ação no próximo
estágio.
b)
O segundo estágio é chamado de promoção tumoral. Neste
momento, que as células geneticamente alteradas se transformam
em células malignas de forma lenta e gradual; os agentes
promotores favorecem a conversão das mutações iniciais em
permanentes antes de o ácido desoxirribonucleico (DNA) ser
reparado, e aumentam a probabilidade de mutações. Mas, para que
ocorra essa transformação, é necessário um longo e continuado
contato com o agente cancerígeno promotor. A suspensão do
contato com agentes promotores, muitas vezes, interrompe o
processo.
c)
O terceiro estágio apresenta-se com o câncer já instalado,
caracterizando-se pela descontrolada multiplicação de células
alteradas, sem reversão, ocorrendo uma evolução e surgindo as
primeiras manifestações clínicas, até atingir estágios finais do
desenvolvimento do câncer caracterizados por mudanças nos genes
associados à invasão e a metástase.
Representada como a primeira etapa do processo de carcinogênes, a
iniciação ocorre quando há contato com o carcinógeno, gerando mutações no ácido
desoxirribonucleico (DNA) celular, não havendo reversão deste processo. Segue-se
então, para a promoção, que se caracteriza por não responder aos mecanismos de
controle do organismo e, por final, a progressão que representa a etapa em que as
células malignas se desenvolvem em maior agressividade e potencial de invasão e
disseminação.
Carcinógeno é o termo usado para designar qualquer agente capaz
de levar ao câncer. Os carcinógenos estão relacionados aos
fenômenos de iniciação, promoção e progressão, e podem ser
físicos, químicos ou biológicos. Eles podem atuar isoladamente em
uma das fases da carcinogênese, ou podem ser capazes de atuar
em todas as etapas, sendo neste caso classificados como
carcinógenos completos, ou seja, substâncias que são capazes de
induzir à iniciação, à promoção e a progressão. (BRASIL, 2002;
OTTO, 2002; BRAIT, DELLAMANO, 2005b apud BRASIL, 2012)
Sabendo-se que um carcinógeno é considerado qualquer substância, situação
ou exposição que possa danificar o material genético, DNA, ou ainda qualquer
substância ou agente que produz, induz o câncer, eles podem ser classificados em
origem química e física. São caracterizados por compostos químicos ou radiações
38
que irão interagir diretamente nas bases do DNA, incluem-se aqui desde tabaco,
conservantes de alimentos até a poluição atmosférica. Já a radiação, lesa o DNA
suscetível, produzindo modificações na sua estrutura, provocando morte ou
alterações permanentes que passam a burlar os mecanismos normais de controle
do crescimento celular. Há dois tipos de radiação: a ultravioleta, que é exposição
frequente ao sol e a ionizante eletromagnética que são minerais radioativos no solo,
radiografias diagnósticas ou radioterapia e materiais radioativos sintéticos.
Já os carcinógenos de origem biológica abrangem os vírus e as bactérias. Os
vírus contribuem para uma carcinogênese pela infecção do DNA hospedeiro. Eles
são capazes de provocar modificações nos proto-oncogenes e mutação celular. A
idade e a condição imunológica afetam e interagem com a vulnerabilidade da
pessoa exposta aos carcinógenos virais. Podem ser de ação lenta como, por
exemplo, o papilomavírus humano (HPV) e o herpes ou ainda de ação rápida
exemplo, o vírus do linfoma/leucemia de células T humana. Os hormônios
promovem o processo de carcinogênese mediante a sensibilização de uma célula à
agressão carcinogênica ou à modificação do crescimento do tumor. (HALBE, 1993)
O organismo humano está frequentemente exposto a múltiplos fatores
carcinogênicos, que podem apresentar efeitos aditivos ou multiplicativos entre si. No
entanto, para que haja a formação do câncer, é necessário que haja predisposição
individual, genética, somada à exposição aos fatores carcinogênicos, numa
determinada dose e num determinado espaço de tempo. Halbe (1993, p. 223) define
a carcinogênese como sendo termo que designa o processo de desenvolvimento de
uma neoplasia, desde as alterações mais precoces no DNA que, supostamente,
ocorrem em uma só célula ou em um pequeno grupo delas, até a formação de um
tumor que pode destruir o organismo hospedeiro.
A carcinogênese é, sem sombra de dúvida, um processo multifatorial induzido
e modulado por inúmeros fatores endógenos e exógenos. Muito ainda há por
descobrir e confirmar, sendo seu estudo de maior importância para a prevenção do
câncer. Ainda há muito a se pesquisar e elucidar sobre seus estágios bastante
complexos, estando a ciência apenas no início dessa investigação.
No Brasil, as estimativas para o ano de 2014, serão válidas também para o
ano de 2015 e apontam a ocorrência de aproximadamente 576.580 casos novos de
câncer.
39
O câncer é um problema de saúde pública mundial. A O.M.S estimou que,
no ano 2030, podem-se esperar 27 milhões de casos incidentes de câncer, 17
milhões de mortes por câncer e 75 milhões de pessoas vivas, anualmente, com
câncer. O maior efeito desse aumento vai incidir em países de baixa e média renda.
Quadro 1: Estimativas de novos casos de câncer 2014/2015 INCA
Tipo
Masculino
Feminino
Total
Próstata
68.800
-
68.800
Mama Feminina
-
57.120
57.120
Colo de útero
-
15.590
15.590
Traqueia, Brônquio e Pulmão
16.400
10.930
27.330
Cólon e Reto
15.070
17.530
32.600
Estômago
12.870
7.520
20.390
Cavidade oral
11.280
4.010
15.290
Laringe
6.870
770
7.640
Bexiga
6.750
2.190
8.940
Esôfago
8.010
2.770
10.780
Ovário
-
5.680
5.680
Linfoma de Hodgkin
1.300
880
2.180
Linfoma Não Hodgkin
4.940
4.850
9.790
Glândula Tireoide
1.150
8.050
9.200
Sistema Nervoso Central
4.960
4.130
9.090
Leucemias
5.050
4.320
9.370
Corpo do Útero
-
5.900
5.900
Pele Melanoma
2.960
2.930
5.890
Outras Localizações
37.520
35.350
72.870
Subtotal
203.930
190.520
394.450
Pele não Melanoma
98.420
83.710
182.130
Todas as Neoplasias
302.350
274.230
576.580
Fonte: Instituto Nacional de Câncer (2014).
Quanto às causas do seu aparecimento, podem ser internas ou externas ao
organismo e estarem ou não inter-relacionadas. Sabe-se que fatores causais como
predisposição genética, irradiação e até mesmo alimentação, contribuem para
desencadeá-lo, porém nenhum desses elementos, por si só, fornecem uma
explicação suficiente para o surgimento da doença, é possível até a interação entre
eles para aumentar a probabilidade da célula normal se transformar em maligna.
(BRASIL, 1996; BRAGA, 2005 apud SILVA; AQUINO; SANTOS, 2008)
40
Como toda doença, alguns tipos de câncer têm cura e outros não. Tudo
depende essencialmente do tipo de tumor e do estágio em que esse câncer se
encontra. As possibilidades de cura estão diretamente relacionadas com tempo em
que o tumor é detectado no paciente. Quanto mais cedo for feito o diagnóstico, mais
chances de o tratamento dar certo. Se o diagnóstico for feito tardiamente, o índice
de cura do câncer diminui e as complicações podem aparecer, mesmo depois do
tumor ter sido tratado. Geralmente, o câncer necessita de um tratamento
prolongado. A doença não tratada pode agravar-se, invadindo órgãos do corpo de
maneira generalizada, impedindo o funcionamento normal do organismo, podendo
evoluir para a morte.
“No entanto, independente do tipo, todas as formas de tratamento deixam
marcas no paciente, principalmente pelo fato do estresse emocional, decorrente de
procedimentos terapêuticos, como a radioterapia e quimioterapia”. (PORTO, 2004)
Mesmo os pacientes que não têm cura podem viver por muitos anos com boa
qualidade de vida, com a doença controlada e tratada, como qualquer doença
crônica.
2.2
Câncer de colo uterino
Configura-se como sendo um importante problema de saúde publica,
exercendo um peso importante na morbidade e mortalidade entre as mulheres,
principalmente pela decorrência de grande exposição a fatores de risco, ambientais
e
pela
significativa
mudança
de
hábitos
de
vida
da
população
“Com
aproximadamente 530 mil casos novos por ano no mundo, o câncer do colo do útero
é o quarto tipo de câncer mais comum entre as mulheres, sendo responsável pelo
óbito de 265 mil mulheres por ano”. (INCA, 2014)
O câncer de colo do útero, câncer cervical ou câncer de colo uterino é
caracterizado pelo crescimento anormal das células e sua replicação desordenada
do epitélio de revestimento do órgão, o que pode levar ao comprometimento do
tecido subjacente (estroma), podendo invadir estruturas e órgãos contíguos ou à
distância. (HALBE, 1993)
O câncer cervical começa com alterações celulares que revestem o órgão e
as lesões percursoras que são, normalmente, assintomáticas, nesses casos, o
41
achado mais comum é um exame de Papanicolau anormal, as células normais do
colo do útero podem gradualmente desenvolver mudanças pré-cancerosas, que se
transformam em câncer. Essas mudanças pré-cancerosas podem ser denominadas
como neoplasia intra-epitelial cervical, lesão intra-epitelial escamosa ou ainda
displasia. Estas alterações podem ser detectadas pelo exame anual de prevenção, o
Papanicolau.
Denominada zona de transformação, o local onde se encontram as células
escamosas e as glandulares que cobrem o útero é o local este onde a maioria dos
cânceres de colo de útero se inicia.
Existem dois tipos principais de câncer do colo de útero, o carcinoma
de células escamosas e o adenocarcinoma. Cerca de 80% a 90%
dos cânceres cervicais são carcinomas de células escamosas.
Outros tipos de câncer também pode se desenvolver no útero, entre
os outros tipos estão o melanoma, sarcoma, e linfoma. (BRUNNER e
SUDDARTH, 2011, p. 1464)
As neoplasias invasivas do colo do útero são precedidas por um longo
período de alterações celulares, de tal modo que elas podem ser evitadas. Essas
alterações pré-invasivas do colo do útero, limitadas ao epitélio escamoso do órgão,
denominam-se de neoplasia intraepitelial cervical (NIC), microscopicamente.
Caracterizam-se por uma evolução que vai desde a simples atipia celular até graus
mais severos de displasia ou de NIC, Montenegro (2008) descreve a displasia como
uma organização anormal ou uma diferenciação desordenada de células ou tecidos
descrevendo-a como sendo uma reação do epitélio a uma injúria, fazendo com que
um epitélio normal sob estímulo sofra algumas alterações morfológicas, gerando as
atipias celulares.
Referindo-se ao colo uterino, o termo “displasia” é usado para descrever a
desorganização do crescimento epitelial, ainda nesta fase inicial. Ela pode ser
tratável e regredir, porém, se não tratada, persiste inalterada e evolutiva.
“A NIC tem origem em células metaplásicas imaturas que se alteram,
provavelmente, devido a uma associação de fatores: agentes oncogênicos,
perturbações imunitárias e características epidemiológicas”. (HALBE, 1993, p.1789)
Do ponto de vista cito - histopatológico, as NICs são classificadas em graus 1,
2 e 3 respectivamente NIC leve, moderada e grave ou carcinoma in situ, sendo
42
diferenciada de acordo com suas características: proporção, espessura do epitélio, o
que ajuda no prognóstico. Quanto maior o grau da NIC, maior a espessura do
epitélio e a proporção nele de células indiferenciadas. Assim, os graus 2 e 3
apresentam uma maior gravidade que o grau 1. Essas alterações teciduais podem
substituir parte ou toda a espessura do epitélio cervical normal e devem, então, ser
vistas como pré-malignas. O controle e tratamento podem evitar o câncer cervical do
útero, porque ele é de evolução lenta, com longo período de desenvolvimento das
lesões. O controle ginecológico periódico é de suma importância, porque permite ao
médico detectar e remover essas alterações numa fase pré cancerosa.
As NICs são classificadas em:
NIC I: É caracterizada por uma discreta alteração da arquitetura
epitelial as custas de proliferação de células imaturas ( basais ou no
terço inferior do epitélio) , atipias celulares de discreta a moderada,
coilocitose de moderada a intensa e maturação parcial com
diferenciação e maturação citoplasmática (citoplasma eosinofílico e
amplo) até as células superficiais, porém com núcleos volumosos e
densos.
NIC II: Neste caso, já observa-se que as alterações são mais
pronunciadas, ou seja, maior acentuação da estratificaçaõ do epitélio
(acantose), maior de despolarização e proliferação de células
imaturas atípicas e menor grau de maturação citoplasmática, vista
nos estratos superiores, coilocitose é menos frequente e as atipias
nucleares mais pronunciadas. Geralmente os dois terços basais
estão comprometidos pelas alterações acima descritas.
NIC III: Observa-se uma grande alteração da arquitetura das três
camadas do epitélio. As células exibem marcada redução da
maturação, com perda de volume citoplasmático e aumento de
volume nuclear. Os núcleos são hipercromáticos, de cromatina
grosseira e de distribuição irregular. Podem ser observadas mitoses
em toda a espessura do epitélio, a coilocitose não é mais
normalmente observada. (PREFEITURA DE SÃO PAULO SAÚDE,
2014)
Além da classificação das NICs, ainda existem sinais e sintomas que norteiam
o diagnóstico para o câncer cervical, sendo:
1.
2.
3.
4.
sinusiorragia;
corrimento fétido;
dor pélvica ou lombar (principalmente nos casos avançados);
trombose venosa profunda pode ocorrer secundariamente ao
edema, principalmente em lesões mais extensas;
5. invasão de bexiga ou reto podem causar constipação; e
6. hematúria, fístula e hidronefrose. (ROSSI; RIBEIRO; BARACAT,
2007, p.384)
43
Salientando que o quadro clínico de pacientes portadoras de câncer de colo
do útero pode variar desde a ausência de sintomas, até quadros de sangramento
vaginal após a relação sexual, sangramento vaginal intermitente, secreção vaginal
de odor fétido e dor abdominal associada com queixas urinárias ou intestinais nos
casos mais avançados da doença, detecção de tumor pelo exame periódico
ginecológico.
O câncer emerge como sendo uma doença de desenvolvimento lento e
assintomático na sua fase inicial , apesar de várias políticas de saúde voltadas para
a sua prevenção, diagnóstico e tratamento, o câncer de colo de útero continua
sendo um das enfermidades que mais atinge as mulheres e as levam ao óbito em
números significativos.
2.3
Fatores Predisponentes
De acordo com o Instituto de Oncologia (2014), ter um fator de risco ou vários,
não significa que alguém vá desenvolver o câncer. Muitas pessoas que
desenvolvem a doença podem não apresentar nenhum fator de risco conhecido. Se
uma pessoa com câncer do colo de útero tem algum fator de risco, muitas vezes é
muito difícil saber o quanto esse fator pode ter contribuído para o desenvolvimento
da doença. Algumas pessoas com vários fatores de risco podem nunca desenvolver
o câncer, enquanto outros, sem fatores de risco conhecido, poderão fazê-lo.
Halbe (1993), destaca como sendo os principais fatores de risco para o
desenvolvimento do câncer cervical a precocidade de relações sexuais, múltiplos
parceiros, parceiros de alto risco, doenças sexualmente transmissíveis, uso de
anticoncepcionais orais, ainda o uso do tabaco, pessoas imunodeprimidas e a
associação com o HPV.
“Associação com infecção pelo Vírus Papiloma Humano (HPV) de alto risco
(tipo 16 e 18) é observada em mais de 90% dos casos de câncer cervical invasivo”.
(ROSSI; RIBEIRO; BARACAT, 2007, p.383)
Segundo o Instituto de Oncologia (2014), os fatores predisponentes que
podem tornar uma pessoa mais propensa a desenvolver câncer de colo de útero
são:
44
a.
Infecção pelo Vírus do Papiloma Humano - o fator de risco mais
importante para o câncer de colo de útero é a infecção pelo vírus do
papiloma humano (HPV).
b.
Tabagismo - mulheres que fumam têm uma probabilidade
duplicada de desenvolver câncer do colo de útero em relação
àquelas que não fumam. Fumar expõe o corpo a muitos produtos
químicos cancerígenos que afetam outros órgãos além dos pulmões.
Estas substâncias prejudiciais são absorvidas pelos pulmões e
transportadas na corrente sanguínea por todo o corpo, além do que
fumar torna as defesas do sistema imunológico menos eficazes no
combate a infecções pelo HPV.
c.
Imunossupressão - em mulheres com o vírus da
imunodeficiência humana (HIV) um pré-câncer do colo de útero pode
evoluir para um câncer invasivo mais rápido do que o esperado.
d.
Infecção por Clamídia - a Clamídia é um tipo relativamente
comum de bactéria, transmitida pelo contato sexual, que pode
infectar o sistema reprodutivo. Esta infecção pode causar inflamação
pélvica, levando à infertilidade. A infecção por clamídia geralmente
não causa sintomas nas mulheres.
e.
Dieta - mulheres com dietas pobres em frutas e vegetais
podem ter um risco aumentado para desenvolver câncer do colo de
útero. As mulheres obesas são mais propensas de desenvolver
adenocarcinoma do colo uterino.
f.
Pílulas Anticoncepcionais - existem evidências de que fazer
uso de contraceptivos orais por um longo período de tempo aumenta
o risco de desenvolver câncer do colo de útero, mas este risco tende
a desaparecer depois de um tempo que a mulher pare de fazer uso
dessa medicação. Entretanto, a questão de se os benefícios do uso
das pílulas anticoncepcionais superam os riscos potenciais deve ser
discutida entre a mulher e seu médico.
g.
Dispositivo Intra-uterino - estudos recentes detectaram que
mulheres que jamais usaram um dispositivo intra-uterino (DIU)
apresentaram um risco menor de desenvolver câncer de colo de
útero.
h.
Múltiplas Gestações - mulheres que tiveram 3 ou mais
gestações tem um risco maior de desenvolver câncer de colo de
útero. Acredita-se que muitas dessas mulheres tenham relações
sexuais desprotegidas, tornando-as mais expostas ao HPV.
i.
Idade - mulheres que tiveram a primeira gravidez, com menos
de 17 anos, têm duas vezes mais chances de ter câncer do colo de
útero do que as mulheres que engravidaram pela primeira vez após
os 25 anos de idade.
j.
Situação Econômica - muitas mulheres de baixa renda, por não
terem acesso adequado aos serviços de saúde, não fazem o exame
de Papanicolau, logo não são rastreadas ou tratadas para précânceres ou cânceres de colo de útero.
k.
Histórico Familiar - uma pessoa com parentes de primeiro grau
com diagnóstico de câncer de colo de útero terá um risco aumentado
de desenvolver a doença de 2 a 3 vezes, em relação às pessoas que
não tiveram nenhum caso de câncer do colo de útero na família.
Segundo o INCA (2014), a existência de vários fatores associados, que estão
relacionados ao desenvolvimento do câncer de colo uterino, estão diretamente
45
associado as condições sócio-econômicas, à grande variação de parceiros sexuais,
parceiros com vida sexual promíscua, à quantidade de cigarros fumados, ao uso
contínuo e prolongado de contraceptivos, à falta de higiene íntima, à nuliparidade ou
multiparidade e início precoce da atividade sexual.
2.4
Prevenção e Tratamento
O tratamento irá depender do estágio no qual se encontra a doença no
momento do diagnóstico, devendo-se levar em consideração o tamanho, formato do
câncer, idade, condições da paciente naquele momento, outras patologias e
doenças preexistentes. Entre os tratamentos mais comuns para o câncer do colo do
útero, estão a cirurgia, radioterapia e a quimioterapia.
Para fins de diagnóstico e tratamento o Hospital de Câncer A.C.Camargo
(2014), descreve o estadiamento como um sistema que os especialistas utilizam,
para estabelecer a extensão da disseminação do câncer. Especificamente para o
câncer de colo de útero usa-se o sistema de estadiamento da Federação
Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), que classifica a doença em
estágios de 0 a IV (zero a 4).
Estágio 0: O tumor é um carcinoma "in situ", superficial,
encontrado apenas nas células de revestimento do colo do útero e
ainda não invadiu os tecidos mais profundos.
Estágio I: O tumor invadiu o colo do útero, mas não se
espalhou para outros órgãos.
Estágio IA: é a forma mais inicial do estágio I, caracterizada por
uma quantidade muito pequena de células cancerosas, que só
podem ser vistas ao microscópio.
Estágio IA1: a área invadida pelo câncer tem 3mm de
profundidade e até 7 mm de largura.
Estágio IA2: a área invadida pelo câncer tem entre 3 mm e 5
mm de profundidade e até 7 mm de largura.
Estágio IB: neste estágio, geralmente o câncer pode ser visto
sem a ajuda de um microscópio. Ele inclui também o câncer que já
avançou mais de 5mm no tecido conectivo do colo do útero ou tem
mais de 7mm de largura, mas só pode ser visto ao microscópio.
46
Estágio IB1: O câncer é visível, mas não tem mais de 4 cm.
Estágio IB2: O câncer é visível e tem mais de 4 cm.
Estágio II: O câncer não está mais restrito ao colo do útero,
mas ainda se limita à região pélvica.
Estágio IIA: O câncer atingiu a parte superior da vagina, mas
não o terço inferior.
Estágio IIB: O câncer atingiu o tecido vizinho ao colo do útero,
o chamado tecido parametrial.
Estágio III: O câncer se espalhou para a parte inferior da vagina
ou para a parede pélvica e pode bloquear os ureteres, canais que
levam a urina dos rins para a bexiga.
Estágio IIIA: O câncer atingiu o terço inferior da vagina, mas
não a parede pélvica.
Estágio IIIB: O câncer atingiu a parede pélvica e/ou bloqueia o
fluxo de urina para a bexiga.
Estágio IV: É o mais avançado, em que o câncer atinge órgãos
próximos ou de outras partes do corpo.
Estágio IVA: O câncer se espalhou para a bexiga ou reto, que
ficam perto do colo do útero.
Estágio IVB: O câncer se espalhou para órgãos distantes,
como os pulmões.
Os tratamentos cirúrgicos são necessários em algumas situações que
envolvem o câncer cervical pré-invasivo, nos estágios iniciais, como a conização e a
histerectomia simples (remoção apenas do útero). Todavia, a importância de um
acompanhamento rigoroso é enfatizada, visto que as lesões percursoras, quando
não tratada por um período de tempo, pode evoluir para o câncer. (BRUNNER;
SUDDARTH, 2011)
Para lesões invasivas pequenas, menores do que 02 cm, devem ser
consideradas as cirurgias mais conservadoras, evitando-se assim as complicações e
morbidades provocadas por cirurgias mais radicais. Para os estádios 1B1, são
tratadas com histerectomia radical e radioterapia, os IB2 e IIA volumosos (lesões
maiores do que 4 cm), IIB, IIIA, IIIB e IVA, as evidências científicas atuais orientam
para
tratamento
quimioterápico
NACIONAL DE CÂNCER, 2012)
combinado
com
radioterapia.
(INSTITUTO
47
De acordo com Brunner e Suddarth (2011, p. 1465), é primordial:
[..] efetuar um acompanhamento frequentes depois da cirurgia com
um oncologista ginecológico, visto que o risco de recidiva é de 35%
depois do tratamento para o câncer invasivo de colo do útero. A
recidiva ocorre habitualmente nos primeiros 2 anos. Com frequência,
as recidivas ocorrem no quarto superior da vagina, e a obstrução
ureteral pode constituir um sinal. A perda de peso, o edema nas
pernas e a dor pélvica podem constituir sinais de obstrução linfática e
metástase.
O cuidado de enfermagem a essas pacientes é complexo e exige a
coordenação e a assistência por profissionais de saúde experientes.
48
CAPÍTULO III
OS PROGRAMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA MULHER
3
CONCEITO
Criado pela Constituição Federal de 1988 e regulamentado pelas Leis n.º
8080/90 (Lei Orgânica da Saúde) e nº 8.142/90, tendo a finalidade de alterar a
situação de desigualdade na assistência à saúde da população, tornando obrigatório
o atendimento público a qualquer cidadão, sendo proibidas cobranças de dinheiro
sob qualquer circunstância, o Sistema Único de Saúde (SUS) se caracteriza por ser
um conjunto de todas as ações e serviços de saúde prestados por órgãos e
instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta e
indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público. O SUS é destinado a todos
os cidadãos e é financiado com recursos arrecadados através de impostos e
contribuições sociais, pagos pela população e compõem os recursos do governo
federal, estadual e municipal. (MENDONÇA ARTNYZIA, 2009)
Há algum tempo, a saúde era considerada apenas como a ausência de
doenças, e a importância de se ter um corpo saudável, de realizar o autocuidado e
de prevenir doenças, nem sempre fazia parte do cotidiano das mulheres,
especialmente as das camadas mais pobres da população. Falando de prevenção
das doenças, faz-se necessário relatar a dificuldade que as mulheres enfrentam
para cuidar da sua própria saúde, porque, na maioria das vezes, estão cuidando da
saúde dos outros, como os filhos, companheiros ou familiares.
Sendo assim, a mulher ainda se mostra distante da prevenção de algumas
doenças, seja por questões de gênero, pelo desconhecimento ou pela dificuldade de
acesso aos serviços. No tocante à prevenção, tem-se, atualmente, uma
preocupação do próprio governo que por meio das políticas publicas de saúde das
mulheres, em enfatiza ações de promoção e prevenção de diversas doenças.
“Em 1984, o Ministério da Saúde elaborou o Programa de Assistência Integral
à Saúde da Mulher (PAISM), marcando, sobretudo, a ruptura conceitual com os
princípios norteadores da política de saúde das mulheres e os critérios para eleição
49
de prioridades neste campo.” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009 p.16; apud BRASIL,
1984)
Este então surge como resposta aos problemas de saúde e às necessidades
da população feminina. Entre tantos objetivos, um deles foi o de promover a
melhoria das condições de vida e saúde das mulheres, mediante a garantia de
direitos legalmente constituídos e a ampliação do acesso aos meios e serviços de
promoção, prevenção, assistência e recuperação da saúde em todo território
brasileiro.
O novo programa para a saúde da mulher incluía ações educativas,
preventivas, de diagnóstico, tratamento e recuperação, englobando a
assistência à mulher em clínica ginecológica, no pré-natal, parto e
puerpério, no climatério, em planejamento familiar, DST, câncer de
colo de útero e de mama, além de outras necessidades identificadas
a partir do perfil populacional das mulheres. (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2009, p. 17; apud BRASIL, 1984)
A mulher, a partir deste momento, então, passa a ser vista em sua
integralidade, como sujeito autônomo e participativo no processo de decisão para a
formulação de políticas públicas, tendo em vista que, à medida em que é incluída
nesse processo, há garantia do atendimento de suas reais necessidades,
aumentando a qualidade da assistência.
Somente dez anos após, os direitos reprodutivos das mulheres foram
firmados internacionalmente na Conferência do Cairo, que foi uma Conferência
Internacional sobre População e Desenvolvimento das Nações Unidas (CIPD),
realizada no Cairo, Egito, de 5 a 13 de setembro de 1994 e reuniu 179 países. A
CIPD é considerada um marco histórico, sendo o primeiro encontro global, no qual
todos os aspectos da vida humana foram abordados de forma abrangente. O
resultado da Conferência foi um Plano de Ação, uma agenda de compromissos
comuns para melhorar a vida de todas as pessoas, por meio da promoção dos
direitos humanos e da dignidade, apoio ao planejamento familiar, saúde sexual e
reprodutiva, promoção da igualdade de gênero, promoção da igualdade de acesso à
educação para as meninas, eliminação da violência contra as mulheres, além de
questões relativas à população e proteção do meio ambiente. (PATRIOTA, 1994)
O PAISM trouxe contribuições para a saúde das mulheres brasileiras, mas
não atingiu a amplitude dos direitos da mulher à saúde. A partir das deficiências do
50
programa, este foi substituído pela Política Nacional de Assistência à Saúde da
Mulher (PNAISM), numa tentativa de estabelecer ações mais amplas para as
mulheres, de uma forma geral.
Criado pelo M.S, no ano de 2004, o PNAISM mantém questões relativas à
assistência integral à saúde da mulher, clínica ginecológica, no pré-natal, parto e
puerpério, no climatério, no planejamento familiar, DST, câncer de colo de útero e de
mama, o PNAISM se fundamenta nos princípios doutrinários do SUS (integralidade,
universalidade e equidade) e na inclusão da discussão de gênero. (PAZ, SALVARO
apud BRASIL, 2004)
Ainda de acordo com os autores acima o PAISM deverá atingir as mulheres
em todos os ciclos de vida, resguardadas as especificidades das diferentes faixas
etárias e dos distintos grupos populacionais (mulheres negras, indígenas, residentes
em áreas urbanas e rurais, residentes em locais de difícil acesso, em situação de
risco, presidiárias, de orientação homossexual, com deficiência, dentre outras).
Diante de todo cenário de políticas e programas voltados à saúde da mulher,
vale ressaltar que em 2006 foi firmado um conjunto de reformas institucionais do
SUS, pactuado em três esferas de gestão entre a união, estado e municípios, que foi
denominado de Pacto Pela Saúde, tendo como objetivo promover a melhoria dos
serviços ofertados à população e a garantia de acesso a todos. Sua adesão constitui
um processo de cooperação permanente entre os gestores e negociação local,
regional, estadual e federal.
Na perspectiva de superar as dificuldades apontadas, os gestores do
SUS assumem o compromisso público, da construção de um
processo de pactuação de compromissos pela saúde, anualmente
revisada, que tenha como base os princípios constitucionais do SUS,
com ênfase nas necessidades de saúde da população e que
implicará o exercício simultâneo de definição de prioridades
articuladas e integradas sob a forma de três pactos: Pacto pela Vida,
Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gestão do SUS.
(COOPERASUS, 2006)
O Pacto pela Vida vem propor ações de intensificação para saúde da mulher,
sendo constituído por um conjunto de compromissos sanitários, expressos em
objetivos de processos e resultados e derivados da análise da situação de saúde do
país e das prioridades definidas pelos governos federal, estaduais e municipais.
51
Dentro do Art. 1º, as prioridades do Pacto pela Saúde, no componente Pacto
pela Vida, para o biênio 2010 – 2011 envolvem diversas áreas, mais
especificamente na saúde da mulher, enfatiza:
II- controle do câncer de colo de útero e de mama; e
IIIredução
da
mortalidade
infantil
e
materna.
(BRASIL, 2009)
Segundo o Ministério da Saúde, (2009) são objetivos gerais da Política
Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher:
a.
Promover a melhoria das condições de vida e saúde das
mulheres brasileiras, mediante a garantia de direitos legalmente
constituídos e ampliação do acesso aos meios e serviços de
promoção, prevenção, assistência e recuperação da saúde em todo
território brasileiro.
b.
Contribuir para a redução da morbidade e mortalidade feminina
no Brasil, especialmente por causas evitáveis, em todos os ciclos de
vida e nos diversos grupos populacionais, sem discriminação de
qualquer espécie.
c.
Ampliar, qualificar e humanizar a atenção integral à saúde da
mulher no Sistema Único de Saúde.
A integralidade passa a ser vista como resultado de uma atitude ética e
técnica dos profissionais e uma adequação da estrutura dos serviços de saúde em
seu todo, e a superação das desigualdades passa ser foco presente nas relações
entre homens e mulheres, sendo incluído na agenda pública a questão de gênero.
No Portal Brasil (2009), encontram-se objetivos específicos, o PNAISM, que
aponta como prioridade desenvolver ações que garantam atenção humanizada às
mulheres nas seguintes situações que envolvem sua saúde:
a.
mortalidade materna, com subdivisões que abrangem:
precariedade da atenção obstétrica; abortamento em condições
precárias, precariedade da assistência em anticoncepção;
DST/HIV/Aids;
b.
violência doméstica e sexual;
c.
saúde de mulheres adolescentes;
d.
saúde da mulher no climatério/menopausa;
e.
saúde mental e gênero;
f.
doenças crônico-degenerativas e câncer ginecológico;
g.
saúde das mulheres negras;
h.
saúde das mulheres indígenas;
i.
saúde das mulheres lésbicas;
j.
saúde das mulheres residentes e trabalhadoras na área rural; e
52
k.
saúde das mulheres em situação de prisão.
Essas ações, em conjunto, favoreceram o controle de doenças evitáveis, a
exemplo do câncer do colo do útero, principalmente com a ampliação das ações,
dando um enfoque de gênero.
Pode-se dizer que humanizar e qualificar as práticas de saúde é aprender e
compartilhar
saberes,
reconhecer
direitos,
norteando-se
por
atitudes
e
comportamentos que reforcem o caráter da atenção à saúde como direito que
melhore o grau de informação das mulheres em relação ao seu corpo e à sua
condição de saúde, aumentando sua capacidade de realizar escolhas adequadas à
sua realidade de vida no momento, que seja acolhida pela equipe de saúde, sendo
ou não do seu conhecimento, que se interesse em resolver o problema dispondo do
uso de novas tecnologias, visando diminuir o sofrimento causado pelo processo de
adoecimento e morte dos pacientes e seus familiares.
3.1
Programa de prevenção ao câncer de colo uterino
Dentre todos os tipos, o câncer do colo do útero é o que apresenta maior
potencial de prevenção e cura. Pensando nisso foram desenvolvidas propostas que
consiste no desenvolvimento e na prática de prevenção e estratégias que reduzam a
mortalidade e as repercussões físicas, psíquicas e sociais do câncer do colo do
útero.
O Programa de Oncologia do Instituto Nacional de Câncer/Ministério
da Saúde (Pro-Onco) foi criado em 1986 como estrutura técnicoadministrativa da, hoje extinta, Campanha Nacional de Combate ao
Câncer. Com a Lei Orgânica da Saúde, em 1991, o Pro-Onco foi
transferido para o INCA, tornando-se Coordenação de Programas de
Controle de Câncer. Suas linhas básicas de trabalho eram a
informação e a educação, com foco nos quatro tipos de câncer mais
incidentes, entre eles o do colo do útero e o de mama. (INCA, 2014)
Em termos de prevenção primária, o enfoque do programa concentra-se no
controle das doenças sexualmente transmissíveis, considerado importante fator de
risco para o câncer de colo, e prevenção secundária, que se concentra na realização
periódica do exame de Papanicolau. Para o tratamento específico, propõe-se a
formação de uma rede nacional integrada, com base em um núcleo geopolítico
53
gerencial, sediado nos municípios, a fim de assegurar acessibilidade ao sistema.
Em 21 de junho de 1998, o Ministério da Saúde instituiu o Programa
Nacional de Combate ao Câncer de Colo do Útero, através da
Portaria GM/MS nº 3040/98. A primeira fase de intensificação
ocorreu de agosto a setembro de 1998, com a adoção de estratégias
para estruturação da rede assistencial, estabelecimento de um
sistema de informações para o monitoramento das ações (SISCOLO)
e dos mecanismos para mobilização e captação de mulheres, assim
como definição das competências nos três níveis de governo. Nesta
fase, mais de três milhões de mulheres foram mobilizadas para fazer
o exame citopatológico. (INCA, 2014)
O Sistema de Informações de Controle do Câncer de Colo Uterino (Siscolo), é
um importante instrumento de avaliação e planejamento, por ser um sistema
informatizado de entrada de dados desenvolvido pelo DATASUS, em parceria com o
INCA, para auxiliar a estruturação do Viva Mulher, por coletar e processar
informações sobre identificação de pacientes e laudos de exames citopatológicos e
histopatológicos, fornecendo dados para o monitoramento externo da qualidade dos
exames.
A coordenação do programa foi oficialmente transferida para o INCA
por meio da Portaria nº 788/99, de 23 de junho de 1999. Neste
mesmo ano, foi instituído o Sistema de Informação do Câncer do
Colo do Útero – SISCOLO - para monitoramento e gerenciamento
das ações (Portaria nº 408, de 30/08/1999). (INCA, 2014)
No Brasil, o rastreamento populacional é recomendado prioritariamente para
mulheres de 25 a 60 anos, através do exame de Papanicolau, com periodicidade de
três anos, após dois exames consecutivos normais, no intervalo de um ano. Para se
obter um impacto significativo na mortalidade por câncer do colo do útero, a
cobertura de rastreamento deve atingir 80% ou mais da população-alvo, o que é
preconizado pela OMS, em suas políticas e diretrizes. (INCA, 2010)
Em 18 de agosto de 1998, em um feito inédito no país, o Ministério
da Saúde iniciou uma grande ação de mobilização social, por meio
da qual mulheres de 35 a 49 anos de idade foram convidadas para
comparecer à unidade de saúde mais próxima de suas residências,
para serem submetidas ao exame citopatológico. Esta atividade, que
se estendeu até 30 de setembro do mesmo ano, expandiu para todo
o território nacional estratégias definidas a partir de um Projeto Piloto,
ocorrido entre janeiro de 1997 e junho de 1998, do qual participaram
124.440 mulheres, residentes em seis localidades selecionadas.
54
Desde então, o Viva Mulher - Programa Nacional de Controle, do
Câncer do Colo do Útero, conta com ações contínuas em todas as
Unidades da Federação e na maioria dos municípios brasileiros.
(BRASIL, 2002)
No ano de 1997, foi lançado o Programa Nacional de Controle do Câncer do
Colo do Útero e de Mama – Programa Viva Mulher, visando uma modificação na
situação de morbi-mortalidade destes tipos de câncer tão comuns entre as mulheres
brasileiras. Um dos objetivos do programa era o alcance de grupos mais vulneráveis,
direcionando para estes, orientações mediante o enfoque de políticas e ações
educativas, a fim de aumentar sua eficiência e efetividade. (BRASIL, 2013)
O programa é resultado da evolução de iniciativas que começaram a ser
organizadas e consolidadas a partir do Programa de Saúde Materno-Infantil e,
expandiu-se consideravelmente, sempre visando atingir alta cobertura da população
definida como alvo, tendo em vista que é o componente mais importante no âmbito
da atenção primária, para que se obtenha significativa redução da incidência e da
mortalidade por câncer do colo do útero. Contudo a realização periódica do exame
citopatológico continua sendo a estratégia mais adotada para o rastreamento do
câncer do colo do útero.
Segundo o INCA (2014), para o controle do câncer do colo do útero, os
objetivos são garantir o acesso ao exame preventivo com qualidade às mulheres na
idade fértil e qualificar o diagnóstico e o tratamento das lesões precursoras desse
câncer.
Os componentes e ações principais do plano são:
A.
Fortalecimento da gestão regionalizada do Programa Nacional
de controle do Câncer do Colo do Útero para acompanhamento e
monitoramento das ações:
Qualificar as equipes técnicas de gestão.
Propor financiamento diferenciado para as ações de
rastreamento e incentivo para a organização da gestão.
B.
Qualificação de equipes da Atenção Primária à Saúde para
rastreamento:
Desenvolver ações de Educação Permanente em Saúde para
qualificação das equipes da Atenção Primária à Saúde.
Garantir a coleta do exame citopatológico e demais ações do
rastreio sob responsabilidade das equipes de Atenção Primária à
Saúde, para mulheres na faixa etária de 25 a 64 anos.
C.
Gestão da Qualidade dos Exames de Citopatologia:
55
Priorizar a realização dos exames em laboratórios com escala
que garanta a expertise profissional e que seja custo-efetivo para
implantação de Monitoramento Interno da Qualidade.
Implantar gestão de qualidade dos laboratórios citopatológicos
por meio do Monitoramento Interno e Externo de Qualidade e
estabelecer uma política de certificação dos laboratórios.
D.
Garantia da confirmação diagnóstica e tratamento das lesões
precursoras:
Divulgar as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do
Câncer do Colo do Útero, visando à garantia de boas práticas
clínicas e à padronização de condutas.
Aprimorar as redes assistenciais para estruturação de serviços
de diagnóstico e tratamento das lesões precursoras do câncer do
colo do útero, prioritariamente nas regiões Norte e Nordeste.
Implantar centros regionais de qualificação de ginecologistas
para atuarem nas unidades de referência e prestarem assessoria na
linha de cuidado do câncer do colo do útero.
E.
Comunicação e Mobilização Social:
Produzir e difundir mensagens sobre detecção precoce do
câncer do colo do útero para públicos diversos em diferentes mídias.
Fortalecer o comitê de mobilização social com o objetivo de
propor ações articuladas junto à sociedade e às instâncias de
controle social no SUS.
F.
Informação epidemiológica e melhoria dos sistemas de
informação e vigilância do câncer:
Desenvolver a versão do SISCOLO em plataforma web para
aprimorar o gerenciamento das ações. (BRASIL, 2014)
3.2
Vacina contra o HPV como dispositivo de prevenção
O Papilomavirus Humano, conhecido como HPV, é um vírus que causa uma
infecção, muito comum em mulheres sexualmente ativas, que, por vezes, pode ser
assintomática. Na sua grande maioria, a infecção cervical pelo HPV é transitória e
regride espontaneamente pelo próprio mecanismo de defesa do organismo que o
expulsa após um período de tempo. O HPV forma um conjunto de mais de 150 tipos
diferentes de vírus que são capazes de infectar pele e mucosas. Destes, 40 tipos
podem infectar o trato genital, dos quais 12 são de alto risco e podem causar câncer,
sendo eles (HPV tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 e 59). (INCA, 2014,
apud BRASIL 2014)
Estima-se que cerca de 80% das mulheres sexualmente ativas irão
adquiri-la ao longo de suas vidas. Aproximadamente 291 milhões de
mulheres no mundo são portadoras do HPV, sendo que 32% estão
infectadas pelos subtipos 16, 18 ou ambos. Comparando-se esse
dado com a incidência anual de aproximadamente 500 mil casos de
câncer de colo do útero, conclui-se que o câncer é um desfecho raro,
56
mesmo na presença da infecção pelo HPV. Ou seja, a infecção pelo
HPV é um fator necessário, mas não suficiente, para o
desenvolvimento do câncer cervical. (INCA, 2014)
Segundo o INCA (2014), implantada no calendário vacinal pelo Ministério da
Saúde (MS) 2014, a vacina tetravalente contra o HPV tem 98,8% de eficácia e
imunizará meninas de 9 a 13 anos de idade. Ela protege contra os subtipos 6, 11, 16
e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são
responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero.
A meta do M.S. é vacinar, pelo menos, 80% da população alvo para alcançar
o objetivo de reduzir a incidência deste câncer nas próximas décadas no país. A
vacinação, em conjunto com o exame de Papanicolau complementa-se com ações
de prevenção deste câncer. Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a
idade preconizada, deverão realizar o exame preventivo, pois a vacina não protege
contra todos os subtipos oncogênicos do HPV.
Até 2016, o objetivo do ministério é imunizar 80% do total de 5,2 milhões de
meninas de 09 a 13 anos no país. Essa faixa etária foi escolhida porque, nela, a
produção de anticorpos contra o HPV tem maior eficácia, pois meninas, nessa idade,
não tiveram início da atividade sexual, que é quando essas futuras mulheres estão sob
risco do vírus HPV. (INCA, 2014)
3.3
Exame Papanicolau como dispositivo de prevenção.
Papanicolau é um teste realizado para detectar alterações ou lesões
precursoras nas células do colo do útero. Esse exame é a principal estratégia, para
diagnosticar doenças precocemente bem no início, como a infecção pelo HPV, antes
que a mulher tenha sintomas. Pode ser feito em postos ou unidades de saúde da
rede pública que tenham profissionais capacitados.
O nome "Papanicolaou" é uma homenagem ao patologista grego Georges
Papanicolaou, que criou o método. (BRASIL, 2011)
Como define Fresquet (2005), George Papanicolaou Nicolas nasceu em 13
maio de 1883 em Kymi, na Grécia. Devido ao incentivo de seu pai, George foi para a
escola de medicina e formou-se com uma "média" A, em 1904. Ele serviu como um
cirurgião assistente no serviço militar até 1906.
57
Em 1907, Papanicolaou foi para Alemanha, fazer pós-graduação no Instituto
Zoológico de Munique (maior centro de pesquisa zoológica, naquela época). Em
1920, Dr. Papanicolaou começou seu estudo da citologia vaginal do ser humano,
depois de se familiarizar com as mudanças de citologia normal, encontrando alguns
casos de malignidade, dizendo: "A primeira observação de células cancerígenas em
um esfregaço do colo do útero foi uma das experiências mais emocionantes de
minha carreira científica". Em 1928, ele publicou um artigo sobre os resultados do
seu trabalho, intitulado "New Diagnóstico do Câncer". O jornal "New York World",
disse, "Embora o Dr Papanicoloau não esteja disposto a prever o quão útil e eficaz é
o novo método de diagnóstico no tratamento da neoplasia em si, parece provável
que ele irá revelar-se útil na determinação do câncer das fases iniciais do seu
crescimento, quando ele pode ser mais facilmente combatido e tratado. “Existe ainda
a esperança de que as condições pré-cancerosas podem ser detectadas e
controladas”.
Em 1928, Dr. Papanicolaou se tornou um cidadão dos Estados Unidos e foi
promovido a Professor Assistente de Anatomia da Universidade de Cornell. Em
1939, deu-se a reavaliação do esfregaço vaginal para a detecção de câncer, em
New York Hospital todas as mulheres eram obrigadas a ter um esfregaço vaginal de
rotina. Dr. Herbert Traut, patologista ginecológico, colaborou com a legitimação do
potencial do diagnóstico do esfregaço vaginal, sendo publicado em 1943, os
resultados e conclusões deste trabalho, tendo Diagnóstico de Câncer Uterino do
esfregaço vaginal, com nomeação de exame de Papanicolau.
No ano de 1954, o tratado global Dr. Papanicolaou foi publicado e intitulado
"Atlas de citologia esfoliativa", que continha um resumo dos achados citológicos na
saúde e na doença que envolve múltiplos sistemas orgânicos do corpo humano.
Alguns dos muitos prêmios e honrarias que recebeu foram: Primeiro Prêmio da
Ordem do AHEPA, como cientista Most Outstanding americano de ascendência
grega, a Medalha de Honra da American Câncer Society, The Modern Medicine
Distinguished Achievement Award para Membro Honorário de Obstétrico e
Ginecológico da Sociedade de Atenas, Membro Honorário da New York Academy of
Sciences; Permanente Consultor Honorário da Sociedade de Cirurgiões pélvica e
títulos honorários da Universidade de Atenas, Turim e do Hahnemann Medical
College.
58
Dr. Papanicolaou morreu em 18 de fevereiro de 1962 de insuficiência
cardíaca e edema pulmonar, sendo enterrado em Nova Jersey.
O objetivo do teste continua o mesmo, o exame de Papanicolau tem como
estratégia detectar lesões precoces e fazer o diagnóstico da doença bem no início,
antes que a mulher tenha sintomas. Pode ser realizado em postos ou unidades de
saúde da rede pública que tenham profissionais capacitados. É fundamental que os
serviços de saúde orientem sobre o que é o exame e sua importância da prevenção,
pois sua realização periódica permite que o diagnóstico seja feito cedo e reduza a
mortalidade por câncer do colo do útero.
A realização do exame citopatológico de Papanicolau tem sido reconhecida
mundialmente como uma estratégia segura e eficiente para a detecção precoce do
câncer do colo do útero na população feminina e tem modificado efetivamente as
taxas de incidência e mortalidade por este câncer. (INSTITUTO NACIONAL DE
CÂNCER, 2014)
Toda a mulher com vida sexual ativa ou não deve realizar o exame preventivo
periódico, especialmente as que têm entre 25 e 59 anos, pelo menos uma vez ao
ano. Após três exames anuais consecutivos normais, o teste de Papanicolau pode
ser realizado com menor frequência, podendo ser, em mulheres de baixo risco, até a
cada três anos, de acordo com a análise do médico, porém mulheres com pelo
menos um fator de risco para câncer do colo uterino devem continuar se
submetendo ao exame anual. (BRASIL, 2006)
O exame citológico é simples, normalmente indolor e é ofertado gratuitamente
pelo sistema público de saúde brasileiro em qualquer unidade básica SUS. Pode, no
máximo, causar um pequeno desconforto que diminui, se a mulher conseguir relaxar
e se o exame for realizado com boa técnica e de forma delicada.
Para garantir um resultado correto, a mulher não deve ter relações sexuais
(mesmo com camisinha) nos dois dias anteriores ao exame, evitar também o uso de
duchas, medicamentos vaginais e anticoncepcionais locais nas 48 horas anteriores à
realização do exame. É importante também que não esteja menstruada, porque a
presença de sangue pode alterar o resultado. Mulheres grávidas também podem se
submeter ao exame, sem prejuízo para sua saúde ou a do bebê sob orientação
médica. (FIGUEIREDO, 2003)
Para a coleta do material, a mulher fica na posição ginecológica (deitada,
com os joelhos dobrados e as pernas afastadas) é introduzido um instrumento
59
chamado espéculo na vagina (conhecido popularmente como “bico de pato”, devido
ao seu formato), o médico ou enfermeiro devidamente treinado faz a inspeção visual
do interior da vagina e do colo do útero. A seguir, o profissional provoca uma
pequena escamação da superfície externa e interna do colo do útero com uma
espátula de madeira e uma escovinha. As células colhidas são colocadas numa
lâmina para análise em laboratório especializado em citopatologia. (FIGUEIREDO,
2003)
Entende-se que para melhorar e qualificar a assistência prestada aos
usuários em todos os aspectos e em todos os níveis de atenção á saúde, é
necessário que os profissionais estejam atentos as suas próprias ações. Nessa linha
de considerações, percebe-se a responsabilidade do profissional de saúde,
principalmente do enfermeiro, visto ser ele que, na maioria das vezes, realiza a
coleta do esfregaço para o exame Papanicolau na assistência primária de saúde.
Considera-se a amostra satisfatória quando apresenta células bem
distribuídas, fixadas e coradas, enquanto que o material é tido como insatisfatório
quando a leitura for prejudicada pela presença de sangue, piócitos, contaminantes
externos, intensa superposição celular ou dessecamento e material acelular ou
hipocelular.
Faz- se necessário, então, considerar que a identificação de fatores de risco
pode auxiliar no acompanhamento da mulher, uma vez que estes estão relacionados
à sua saúde, ao estilo de vida. Destaca-se também a importância de avaliar outras
situações que podem levar a riscos para a saúde da mulher, no que se referem ao
câncer do colo do útero, tais como: a falta de orientação, a informação em tempo
hábil, as dificuldades de acesso e adesão aos problemas, além das próprias
inquietações psicológicas e sociais da mulher durante todas as fases da vida. No
que tange a qualidade destes esfregaços se faz necessário uma educação
continuada para que assim estes profissionais se mantém atualizados, garantindo a
qualidade do serviço prestado.
60
Figura 12: Técnica para exame da vagina e da cérvice com espéculo.
Fonte: Brunner; Suddarth, 2011, p. 1415.
De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2006) se o exame acusou:
a.
insatisfatório: repetir o exame;
b.
dentro dos limites de normalidade: controle anual ou trienal;
c.
alterações reativas: tratar o processo inflamatório, fazer
reavaliação clinica, controle anual ou trienal;
d.
atípicas de significado indeterminado: seguimento e
reavaliação clínica (colposcopia e biópsia, encaminhar ao nível
secundário);
e.
efeito citopático compatível com HPV: seguimento com
tratamento de acordo com o protocolo especifico;
f.
NIC-I: tratar O processo inflamatório geralmente associado,
seguimento trimestral;
g.
NIC-II: reavaliação clínica, encaminhar ao nível secundário,
seguimento trimestral;
h.
NIC-III: encaminhar para confirmação diagnóstica, seguimento
a critério médico; e
i.
carcinoma escamoso e adenocarcinoma: encaminhar ao nível
terciário (hospital).
Independente desses resultados, a mulher pode ter alguma outra infecção
que deverá ser tratada. Assim deve seguir o tratamento corretamente e, às vezes,
pode ser preciso que o seu parceiro também receba o tratamento. Nesses casos,
recomenda-se que ele vá ao serviço de saúde receber as orientações diretamente
dos profissionais, pois os sintomas do câncer do colo do útero só aparecerão com a
progressão da doença.
61
A mulher deve retornar ao local onde foi realizado o exame na data marcada,
para saber o resultado e receber instruções, uma vez que tão importante quanto
realizar o exame é buscar o resultado e apresentá-lo ao médico.
Mais que identificar doenças sérias, o exame ginecológico é uma
ótima oportunidade de conversar com o médico, para sanar dúvidas a respeito de
câncer, menopausa dentre tantos outros problemas que afligem inúmeras mulheres.
Através desse exame, muitas doenças podem ser descobertas prematuramente
sendo possível um tratamento simples e menos agressivo à mulher, por isso é
importante manter o Papanicolau na rotina de exames anuais.
62
CAPÍTULO IV
ESTUDO DE CASO
4
PESQUISA
Elaborou-se uma pesquisa descritiva e exploratória amparada no método
quantitativo, utilizando como instrumento, o questionário estruturado (Apêndice A).
Seguiram-se os preceitos éticos da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de
Saúde (CNS), sendo aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP), através do
protocolo número 764.470 (Anexo B). Foram convidadas a participar da coleta de
dados cento e cinquenta mulheres universitárias, maiores de 18 anos. Esta
aceitação esteve condicionada ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE), (Anexo A), o qual foi disponibilizado aos sujeitos pelos pesquisadores. A
aplicação do questionário para as mulheres se deu em sala de aula em período
letivo, mês de setembro com horário combinado com o coordenador e professores
dos cursos escolhidos.
Inicialmente, foi realizado o contato com os coordenadores dos cursos de
Pedagogia, Psicologia, Fisioterapia, Estética, Direito, Administração e Educação
Física, para constatação do número de mulheres matriculadas, sendo estimado
cento e cinquenta participantes no total. Após este contato, foram distribuídos os
Termos de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e foram agendadas as datas
para coleta de dados em sala de aula, preferencialmente próximo ao horário de
intervalo, com tempo médio de duração de 20 minutos. Neste momento, as
pesquisadoras permaneceram nas salas de aula, para aplicar e recolher os
questionários.
Foram
incluídas
as
mulheres,
maiores
de
18
anos,
independentemente de já terem realizado ou não o exame de Papanicolau.
Com os dados em mãos, foi realizada a análise estatística, uma vez que, para
Minayo (1994), uma pesquisa quantitativa pode conduzir o investigador à escolha de
um problema particular a ser analisado em toda sua complexidade.
4.1 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os dados abaixo foram extraídos do questionário aplicado às mulheres
universitárias, no mês de setembro de 2014, no Centro Universitário Católico
63
Unisalesiano/Lins. Estão apresentados em forma de tabelas, para melhor
visualização e entendimento. A discussão emergiu sobre as questões norteadoras,
bem como atendem aos objetivos que têm, como foco central, o porquê de as
mulheres não realizarem o exame de Papanicolau, bem como as variáveis que o
envolvem este. As tabelas de 1 a 5 versam sobre o perfil sócio-econômico das
entrevistadas e, a de 6 a 11, sobre o exame preventivo de Papanicolau.
Tabela 1: Quantidade de mulheres entrevistadas em função da respectiva idade
Números de Indivíduos
88
16
12
07
09
04
05
01
01
Variação de Idade (anos)
18
22
27
32
37
42
47
52
57
21
26
31
36
41
46
51
56
61
Total: 143
Fonte: Santos; Canno, 2014.
A população abordada apresentou-se relativamente jovem, fato este que
desperta a reflexão da necessidade de orientação e educação à saúde, visto que
pesquisas apontam que mulheres pertencentes às faixas etárias mais jovens e as
com mais idade foram as que menos realizaram o exame ginecológico de
Papanicolau nos últimos três anos. (ALBUQUERQUE KM et al, 2009)
Além desta faixa etária, percebe-se também uma dificuldade por parte das
mulheres mais novas em realizar o exame Papanicolau, fazendo-o apenas depois de
meses de iniciarem a atividade sexual e após uma variada troca de parceiros. Este
fato também pode ser justificado, uma vez que o programa para prevenção do
câncer de colo de útero, não intensifica a realização para um público jovem, ou seja,
a cobertura proposta é a partir de 25 anos. Não sendo o bastante, ainda se têm as
mulheres mais maduras que, à medida que ficam mais velhas, deixam de realizar o
exame cada vez mais, fazendo com que essa clientela se torne um grupo de risco
para esse tipo de câncer. Entretanto a prática do exame evidenciaria a maturidade e
a responsabilidade pessoal pelo cuidado da saúde e do corpo.
64
Tabela 2: Estado civil das mulheres entrevistadas
Números de Mulheres
Estado Civil
88
57
Solteiras
Casadas
Total: 143
Fonte: Santos; Canno, 2014.
O estado civil determina uma análise importante, uma vez que se sabe que o
pico de incidência de câncer de colo de útero ocorre em mulheres entre 40 e 60
anos, com poucos casos na faixa etária abaixo de 30 anos. Acontece que a maioria
dos exames de Papanicolau realizados e registrados no Programa Nacional de
Combate ao Câncer de Colo de Útero e Mama corresponde a mulheres casadas.
Esse fato pode estar relacionado à maior demanda por cuidados relativos à
natalidade nessa fase da vida, pois estão inseridas no SISPRENATAL e,
automaticamente, captadas pelo SISCOLO. (BRASIL, 2002).
Tabela 3: Número de filhos por mulheres
Números de Mulheres
110
29
04
Número de Filhos
0
1
3
0
2
Total: 143
Fonte: Santos; Canno, 2014.
Os dados da tabela 03 revelam o baixo número de filhos entre as
entrevistadas.
Alguns aspectos relacionados ao ciclo de vida da mulher podem influenciar
nas suas atitudes de prevenção em relação à neoplasia de colo uterino, como
apontado em um estudo, observou-se que as mulheres que eram mães, relataram
ter realizado o Papanicolau, em proporções maiores (69%), do que as que não
tinham filhos (55%). Já com relação à constituição da família, constatou-se que o
percentual de realização do exame foi mais frequente entre as mulheres que tinham
famílias composta por cônjuge e filhos (72%). (SOUZA; FIORAVANTE, p. 06, 2003)
Um estudo de Merighi, Harmano e Cavalcante, (2002), realizado sobre os
fatores que influenciam a não-realização do exame preventivo, também encontrou
65
motivos que estavam associados ao papel da mulher no cuidado com a casa e os
filhos, relacionados ao dia-a-dia, repleto de afazeres que socialmente se vêem como
necessários, considerando as funções das mulheres que se somam às atividades de
casa e ao papel de mãe e à condição de trabalhador fora de casa.
Então observamos que entre possuir ou não filhos existem controvérsias na
literatura científica, e não coaduna como fator decisivo na realização do exame de
Papanicolau.
Tabela 4: Renda familiar das mulheres entrevistadas em relação ao salário mínimo
Números de Mulheres
Números de Salários Mínimos
26
58
31
20
08
01
02
03
04
Não Responderam
Total: 143
Fonte: Santos; Canno, 2014.
O dado econômico traz grandes contribuições, para se organizarem as ações
em saúde, uma vez que populações mais carentes economicamente acabam em
situações de vulnerabilidade.
Serra e Mota (2000) acreditam que o baixo poder aquisitivo é gerador de
obstáculos à saúde e, consequentemente, pessoas que vivem em situação
desprivilegiada
financeiramente
falando,
não
conseguem
satisfazer
suas
necessidades básicas, incluindo o cuidado com a saúde.
O acesso à assistência à saúde ainda está atrelado ao fator econômico, pois
o dinheiro é necessário para a subsistência, sendo que o trabalho é essencial para
adquiri-lo. Desta forma, em muitas esferas do mercado de trabalho, as mulheres
necessitam de uma dupla carga, uma vez que na sociedade brasileira existe uma
falta de equidade entre homens e mulheres, relacionada à questão salarial, estando
esta em desvantagem.
Esta informação se revela em um estudo do IBGE (2011), demonstrando que,
em média, as mulheres brasileiras recebiam 70% das remunerações destinadas aos
homens, mesmo no desempenho das mesmas funções e cumprindo carga horária
semelhante. O salário médio do trabalhador homem era de R$ 1.962,97, enquanto
66
as mulheres tinham remuneração de R$ 1.561,12. No caso de mulheres negras,
essa diferença é ainda mais acentuada. Ainda que as mulheres tenham
desenvolvido um conjunto maior de estratégias, quanto ao estudo, a sua situação,
na perspectiva de gênero, ainda está fragilizada.
Vê-se que a desigualdade salarial é predominantemente uma questão de
gênero e não apenas de diferença educacional. Quando se sabe que a proporção de
mulheres chefes de família subiu de 27% em 2001 para 36% em 2012 (IBGE, 2012),
a desigualdade salarial de gênero é extremamente incisiva, visto que a redução de
renda impera negativamente para o sustento digno da família, fazendo, muitas
vezes, a mulher esquecer-se do autocuidado e da prevenção de doenças e agravos
à saúde, dedicando seu tempo apenas ao trabalho e à família.
Tabela 5: Relação de mulheres com plano de saúde e sem o plano de saúde
Números de Mulheres
Respostas Obtidas
69
72
02
Sim
Não
Não responderam
Total: 143
Fonte: Santos; Canno, 2014.
A resistência ao exame preventivo se faz como o maior problema para o
acesso a realização do mesmo, por ser um exame especifico da mulher, que precisa
se deitar, expor as áreas intimas do corpo e ter um aparelho (espéculo) introduzido
na vagina, para que, assim, o profissional da saúde consiga coletar o material,
sendo que, neste momento, deve existir uma relação de alteridade entre paciente e
profissional.
Logo, uma mulher com plano de saúde, tem a oportunidade de escolher seu
ginecologista, e de mudar, se não gostar do profissional, quando achar necessário.
Moraes, et al, (2011), revelam, em seu estudo sobre acesso ao exame, que a
chance de realizá-lo é 26,1% maior para mulheres com plano de saúde, quando
comparadas às sem cobertura de plano de saúde, no nível de significância de 10%.
Portanto uma questão relevante, que pode estar associada à baixa adesão à
realização periódica de exames de prevenção de câncer de colo uterino, é possuir
67
ou não plano de saúde. (REYES-ORTIZET et al, 2008). Apesar da universalidade do
SUS e seu princípio de acessibilidade, algumas regiões ainda ofertam escassos
serviços de saúde, uma vez que muitos profissionais são mal remunerados e
trabalham sem condições satisfatórias de estrutura, o que acaba interferindo na
relação empática com as mulheres. Elas passam por exames de maneira rápida,
sem que se faça um acolhimento necessário, causando, além do constrangimento,
grande desconforto e bloqueio em relação ao exame e ao profissional.
Passando por uma experiência traumática, o fator negativo ao exame se
sobrepõe ao positivo, fazendo com que as mulheres não retornem a outras coletas
ou até mesmo para saber o resultado.
Tabela 6: Conhecimento das mulheres entrevistadas sobre o exame Papanicolau
Número de Mulheres
Natureza
110
31
02
Conhecem
Ouviram falar
Não responderam
Total: 143
Fonte: Santos; Canno, 2014.
Lamentavelmente as mulheres ainda desconhecem na íntegra o exame de
Papanicolau, como demonstra 33%, na tabela 6 e. mesmo entre as que conhecem,
não se pode garantir que realizam o exame.
Estando na faixa etária de realizar a prevenção do câncer de colo uterino,
ainda não compreendem o significado da prevenção, uma vez que somente o ato de
realizar o exame é visto como método preventivo, pois elas desconhecem os fatores
de risco envolvidos no câncer de colo uterino e os conhecimentos relacionados à
educação em saúde, o investimento de orientações e esclarecimentos oportunizam
que as mulheres voltem seus olhares, com maior compromisso, para questões
relacionadas ao autocuidado, e exercitem seu papel de protagonistas na
preservação de sua saúde. (RESSEL et al, 2013)
As orientações sobre as práticas de educação em saúde devem estar
voltadas sobre a importância do exame de Papanicolau, na triagem das lesões
cancerígenas e ao mesmo tempo esclarecer que ele tem a função de triar/identificar
68
as lesões precursoras do câncer do colo uterino, possibilitando um tratamento
precoce, diminuindo assim as consequências causadas pelo câncer. Entretanto vale
ressaltar que o exame não previne o surgimento do câncer, sendo que, há
necessidade de outras práticas de saúde para preveni-lo. No processo de educação
em saúde, devem-se orientar adequadamente as mulheres acerca dos meios de
prevenção contra o câncer do colo uterino e, assim, torná-las agentes
multiplicadoras.
Com relação à educação das mulheres, essa deve ser voltada para a
conscientização de que não é necessário esperar por sinais da
doença para procurar o serviço de saúde e realizar o exame de
Papanicolau, pois essa doença iniciasse silenciosamente e sem
sintomas definidos. Embora, muitas das lesões precursoras do
câncer de colo uterino desapareçam, mesmo sem tratamento, uma
significante parcela evolui para carcinoma invasor. (RACHO; apud
BRENNA, et al, 2001; HAAS, et al, 2003 p. 259, 2007)
Tabela 7: Mostra indicativos patológicos que o exame Papanicolau aponta nos
respectivos percentuais de resposta adquiridas
Indicativos
Números de resposta
% de resposta
Câncer
DST
HPV
Coceira genital
AIDS
Outros*
Não sabem
105
82
76
52
35
09
09
28,6%
22,3%
20,7%
14,2%
09,5%
02,4%
02,4%
368
100%
Total:
Fonte: Santos; Canno, 2014.
*Nota: escorrimento, candidíase e infecção no útero respondem ao item outros.
Dados do Ministério da Saúde apontam que, apesar de as mulheres
conhecerem o exame através do Posto de Saúde, ainda há uma má articulação
entre estes serviços e os demais níveis de atenção, indefinição de normas e
condutas, baixo nível de informações de saúde da população em geral e
insuficiência de informações necessárias ao planejamento das ações de saúde,
69
constatado pela informação de que nem todas as usuárias conheceram a
importância do exame. (BRASIL, 2006).
Desta forma, nota-se que é preocupante a mulher apenas conhecer o que o
exame indica, pois é possível que ela possa realizá-lo apenas na presença de algum
sintoma ou desconforto, ao passo que deveria incorporá-lo como rotina anual de
prática saudável nos cuidados com o corpo.
Outro fator que nos chama atenção é o fato de as mulheres acharem que a
AIDS é diagnosticada pelo exame de Papanicolau, a qual só pode ser detectada por
exame laboratorial através de uma amostra de sangue. Fato este que revela a
necessidade de educação em saúde, para melhores esclarecimentos a este grupo
populacional.
Tabela 8: Mostra o conhecimento das mulheres sobre os cuidados antes da
realização do exame Papanicolau
Tipos de resposta
Conhecem
Não realizam
Não sabem
Números de resposta
23
51
69
Total:143
Fonte: Santos; Canno, 2014.
A tabela 8 demonstra que apenas 16,08% conhecem e realizam os cuidados
antes da coleta do Papanicolau. Segundo Brasil (2006), para a realização do exame
preventivo do colo do útero e a fim de garantir a qualidade dos resultados,
recomenda-se não utilizar duchas ou medicamentos vaginais ou exames
intravaginais . Deve-se, também evitar relações sexuais, anticoncepcionais locais e
espermicidas nas 48 horas anteriores ao exame e, também, não deve ser feito no
período menstrual, pois a presença de sangue pode prejudicar o diagnóstico
citológico. Recomenda-se aguardar o quinto dia após o término da menstruação. Em
algumas situações particulares, como em um sangramento anormal, a coleta pode
ser realizada.
Quanto aos cuidados necessários antes do exame de Papanicolau, Davim et
al, (2005), apontam a necessidade de uma intervenção educativa direcionada às
70
mulheres para os cuidados prévios à sua coleta, visto que a negligência interfere na
realização do exame, bem como no seu resultado. Portanto esses cuidados
referidos
devem
ser
do
conhecimento
de
todas
as
mulheres
que
o
realizam.Negligenciar os cuidados implica uma amostra de material colhido
insatisfatório, alterando o resultado e implicando na necessidade de uma nova
coleta.
Tabela 9: Mostra respostas obtidas quanto à frequência para a realização do exame
Papanicolau
Tipos de resposta
Números de respostas
% das respostas
Anualmente
Nunca
Semestralmente
Conforme indicação
médica
73
32
22
16
51,0
22,4
15,4
11,2
143
100
Total:
Fonte: Santos; Canno, 2014.
Com base nos dados apresentados na tabela 9, percebe-se que a maioria das
participantes desta pesquisa (77,6%), já realizaram o exame de prevenção cérvicouterino, dados próximos aos 80% preconizados pelo MS, lembrando que este é um
dado local e que está muito além dos dados nacionais. Vale ressaltar que a mulher
ainda é motivada à realização do exame pela presença de fatores de risco, como
histórias prévias de câncer na família e a desconfiança nas relações conjugais,
como a infidelidade do parceiro.
As mulheres entendem o exame de Papanicolau como uma maneira de
praticar o autocuidado e, em sua maioria, evidenciam preocupação e empenho em
conhecer suas condições de saúde. No entanto, geralmente procuram os serviços
de saúde em decorrência de algum sintoma. (DUAVY et al, 2007)
A não realização desse exame foi apontada por Arcaro et al (2010) como:
desconhecimento quanto à existência deste tipo de exame e/ou de sua utilidade;
concepção de que câncer é uma doença fatal e que, portanto, não adianta realizar o
exame para prevenção ou diagnóstico precoce do mesmo; dificuldade na relação
médico-paciente; oposição do companheiro/marido à realização deste tipo de
71
exame; rejeição por parte da mulher por se tratar de um exame pélvico; longo tempo
de espera até a obtenção do resultado do exame e idéia de que se trata de um
exame de custo elevado.
Os achados de Arcaro et al (2010) reforçam o cotidiano das unidades básicas
de saúde, no que tange á oferta de serviços e acolhimento das mulheres frente à
realização do exame, sem falar dos entraves e desafios que se mostram a todo
tempo, sendo necessária a revisão e reflexão das práticas profissionais.
Tabela 10: Apresenta os indicativos múltiplos que levam as mulheres a não
realizarem o exame Papanicolau
Indicativo
Número de resposta
Vergonha
Medo
Ignorância
Falta de tempo
Difícil acesso
Outros
Boa saúde
Falta de dinheiro
Não ter plano de saúde
120
89
67
37
21
16
15
15
12
Total:392
Fonte: Santos; Canno, 2014.
Apontados por algumas mulheres como obstáculos para a realização do
exame o medo da dor, de um resultado positivo, vergonha, receio relacionado ao
profissional, desconhecimento sobre o exame, idade, fator socioeconômico.
Encontra-se o medo do julgamento, por parte das pessoas ao seu redor, o que pode
decorrer da idéia de que as mulheres só procuram consulta ginecológica quando
acometidas por doenças sexualmente transmitidas.
Esses sentimentos podem ainda ser atribuídos a fatores como idade
e o curto tempo de atuação do profissional, pois esses dois fatores
podem originar desconfianças sobre as habilidades técnicas deste
profissional, o que, consequentemente, pode resultar na abstenção
dessas usuárias nas UBS. (SANTOS; SOUZA, 2014, pag. 947)
72
Tabela 11: Mostra as ações das mulheres após a realização do exame
Ações
Números de respostas
Esperar o local de coleta ligar, caso
der alteração
23
Não é necessário se informar sobre
o resultado, uma vez que o
profissional faz o diagnóstico na
hora da coleta.
02
Informar-se sobre o resultado e
agendar retorno.
112
Não sabe informar
25
Total:
143
Fonte: Santos; Canno, 2014.
Apesar de a maioria das entrevistadas se informarem sobre o resultado no
retorno médico ou na unidade de saúde, algumas ainda não realizam o retorno.
Encontram-se mulheres que transpassarem pelos estigmas do exame e o
realizaram. Entretanto, infelizmente, não retornam ao serviço de saúde, para buscar
o resultado e apontam como fatores impeditivos motivos relacionados à mulher,
relacionados ao profissional e relacionados ao serviço que recebe grande ênfase.
...o medo pode acabar adquirindo um efeito contrário ao que deseja o
discurso do risco, tornando-se muito mais um elemento restritivo à
realização do teste de Papanicolau, pois vários estudos têm
mostrado que sentimentos de medo em relação ao teste, à doença, à
dor do exame ginecológico e ao recebimento de um resultado
positivo são motivos comuns para a não realização do teste de
Papanicolau. (PINHO, JUNIOR, 2003)
A aparente falta de interesse das mulheres em buscar o resultado nem
sempre é unilateral. Às vezes, não é oferecida, por parte do serviço, uma orientação
clara sobre a importância do retorno para saber o resultado do exame e
tirar/esclarecer possíveis duvidas que surjam. Nesse contato com a paciente, seria
importante que o profissional aproveitasse a oportunidade e desconstruir crenças e
atitudes negativas em relação ao teste, sua finalidade, o significado de seus
resultados e ao próprio câncer cervical. Portanto o momento em que a mulher
encontra o profissional é de singular importância. É imprescindível que esse
profissional ofereça informações relevantes à prevenção do câncer e certifique-se de
73
que a mulher as compreendeu. Quando esse processo educativo acontece, viabilizase que a mulher compreenda o processo e complete o seu tratamento
adequadamente, além de poder compartilhar informalmente seu aprendizado com
familiares e amigos.
74
PROPOSTA DE INTERVENÇÃO
Acredita-s que esta caminhada proporciona visibilidade ao tema, o qual chega
à população por inúmeros canais de comunicação, que exercem papel educativo,
independente de seu caráter formal ou informal. Tal percepção reforça a importância
da educação em saúde, relacionada à aprendizagem e desenhada para ser
alcançada, atendendo a população de acordo com sua realidade. Faz-se necessária,
uma maior divulgação sobre a realização do Papanicolau como amplificador de
prevenção e antecipação de rastreamento oncológico. Esta informação pode ser
repassada por meio de panfletos, redes sociais, palestras entre outras.
Especialmente, no meio acadêmico, sugere-se uma atividade educativa de
extensão, à comunidade escolar, promovida pelos discentes de enfermagem, que
contemple o universo da prevenção de câncer de colo uterino, com ênfase na
realização do Papanicolau. As atividades educativas são dispositivos potentes de
transformação de saberes e que geram multiplicadores de informação.
A responsabilização por estas ações educativas deve ir além do seguimento
escolar e da saúde, alcançando esferas sociais, políticas e econômicas.
Face ao exposto, vale divulgar que um projeto aprovado no ano 2000, pela
Câmara dos Deputados e encaminhado ao Congresso Nacional, dá direito a um dia
por ano, para toda trabalhadora de empresa pública ou privada, fazer o exame
Papanicolau, tornando obrigatória a prevenção do câncer ginecológico para a
trabalhadora que ingressar no serviço público ou privado.
São ações como estas, mesmo de caráter impositivo, que repercutem
positivamente na saúde. Neste sentido, pode-se citar, como um bom exemplo a ser
repetido, o fato de o município de Lins tornar obrigatório, a toda mulher, o exame de
Papanicolau, para poder renovar os benefícios sociais adquiridos por ela.
75
CONCLUSÃO
Diante ao exposto, pode-se concluir que o exame de Papanicolau, apesar de
simples
e
ofertado
pelo
SUS,
ainda
encontra
barreiras,
estigmas
e
desconhecimento, para se efetivar como estratégia de prevenção à agravos a saúde
da mulher.
A despeito de iniciativas, datadas de 1940, que versam sobre o diagnóstico e
tratamento do câncer do colo do útero, por meio de citologia e colposcopia, vê-se um
grande avanço com a criação do SUS. Uma vez apoiado em princípios de promoção
da saúde e tendo o INCA como responsável em formular políticas públicas de
prevenção ao câncer, as quais buscam a diminuição da incidência de câncer de colo
uterino e, com isso, vêm se efetivando no país.
Apesar de se tratar de uma doença evitável e tratável, o câncer do colo do
útero configura-se como sendo um grave problema de saúde pública, que afeta as
mulheres de todas as classes sociais, mas principalmente a de menor nível
socioeconômico e com dificuldades de acesso aos serviços de saúde, pois, embora
ainda pareça muito distante da realidade de muitas mulheres, traçar perfis de
morbimortalidade evitáveis e injustos, que refletem a iniquidade em saúde. Ações de
incentivo e captação de mulheres ao exame devem fazer parte da agenda diária de
profissionais comprometidos com a saúde, em todos os cenários em que atuam.
Enfim, são muitas as dificuldades a serem vencidas, para aumentar a adesão
das mulheres à coleta do exame de Papanicolau. É importante salientar que a
assimilação da prática deste exame passa principalmente pela conscientização dos
seus benefícios, pela sua eficácia e importância dos próprios gestores e de toda a
equipe de saúde.
76
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84
APÊNDICE
85
APÊNDICE A - Roteiro de Entrevista Estruturada
1- CARACTERIZAÇÃO DAS
PESQUISADAS
2.5. Existe algum cuidado necessário
antes de realizar o exame de
Papanicolau?
Não ( ) Sim ( ) Não sei informar ( )
1.1 Idade: _______ anos
1.2. Estado civil: Casada ( ) Solteira ( )
Viúva ( )
1.3 Filhos: ( ) 0 ( )1-2 ( ) 3 ou mais
1.4. Renda familiar (em salários mínimos):
1 SM ( ) 2 SM ( ) 3 SM ( ) 4 SM ( )
1.5 Plano de saúde: Sim ( ) Não (
)
2- QUESTÕES SOBRE O EXAME DE
PAPANICOLAU
2.1 Sobre o exame de Papanicolau:
Conheço ( )
Já ouvi falar ( )
Desconheço ( )
2.2. Você acha importante a realização
do exame de Papanicolau?
Não ( ) Sim ( ) Por que?
_______________________________
2.3. Qual(is) doença(s) ou problema(s)
o exame de Papanicolau indica?
(
(
(
(
(
(
(
) coceiras no genital
) DST
) AIDS
) Câncer
) HPV
) Diabetes
)Outras:______________________
2.4. Com que frequência se realiza o
exame de Papanicolau:
De 6 em 6 meses ( )
Anualmente ( )
De 2 em 2 anos ( )
Raramente ( )
Nunca realizei ( )
Conforme a indicação do médico ( )
Não sei informar ( )
Se sim, qual_____________________
2.6. Qual(is) fator(es) abaixo levam as
mulheres a não realizar o exame de
Papanicolau?
( ) Falta de dinheiro para pagar o exame
( ) Medo
( ) Vergonha
( ) Falta de tempo
( ) Desconhecimento
( ) Boa saúde
( ) Não ter plano de saúde, uma vez que
este exame só é feito no consultório
médico
( ) Não conseguir consulta na Unidade
Básica de Saúde (Posto de saúde)
( ) Não ser necessário para mulheres
que tem apenas um parceiro sexual
( )
Outros:____________________________
____________________________
2.7. O que deve ser feito após a
realização do exame de Papanicolau?
( ) Esperar o local da coleta ligar se der
alterações
( ) Não é necessário se informar sobre o
resultado, uma vez que o profissional faz
o diagnóstico na hora da coleta.
( ) Se informar sobre o resultado, para
agendar retorno médico
( ) Não sei informar
81
APÊNDICE B - Gráficos referentes ao IV capítulo.
Gráfico 1: Mostra o estado civil das mulheres entrevistadas.
Estado Civil
40%
Casadas
60%
Solteiras
Gráfico 2: Mostra a relação de número de filhos por mulheres.
Números de Filhos
20%
3%
Nenhum
01 a 02
77%
03 ou mais
82
Gráfico 3: Mostra a renda familiar das mulheres entrevistadas em relação ao salário
mínimo.
Relação de Salários Mínimos
14%
6%
18%
1
2
22%
3
40%
4
Não responderam
Gráfico 4: Apresenta a relação entre mulheres x plano de saúde.
Representação de Mulheres em relação a ter
Planos de Saúde
2%
48%
50%
Sim
Não
Não responderam
83
Gráfico 5: Apresenta a natureza do conhecimento das mulheres entrevistadas sobre
o exame Papanicolau.
Conhecimento a Cerca do Exame de
Papanicolau
1%
22%
Conhecem
Ouviram Falar
77%
Desconhecem
Gráfico 6: Apresenta os indicativos patológicos que o exame Papanicolau aponta
nos respectivos percentuais de resposta adquiridas.
120
Indicativos Patológicos
105
100
82
80
60
40
20
0
76
52
35
9
9
84
Gráfico 7: Mostra respostas obtidas quanto à frequência para a realização do exame
Papanicolau.
Frequência da Realização do Exame
11%
16%
Anualmente
51%
Nunca
Semestralmente
22%
Conf indicação médica
Gráfico 9: Mostra tipos de resposta que os entrevistados apontam quanto aos
cuidados antes da realização do exame Papanicolau.
Saber das Mulheres em Relação ao Cuidado
antes da Realização do Exame
16%
48%
Sim
36%
Não
Não sabem
85
Gráfico 10: Mostra os indicativos múltiplos que levam as mulheres a não realizarem
o exame Papanicolau.
Fatores que Levam a não Realização do
Exame
140
120
100
80
60
40
20
0
Gráfico 11: Mostra ações realizadas pelas pacientes após realização do exame.
Ações apos o exame
14%
16%
1%
Esperar o local ligar
Não é necessario pois realiza o
diagnostico na hora
Se informar e agendar resultado
Não sei informar
69%
86
ANEXOS
87
ANEXO A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA – CEP / UniSALESIANO
(Resolução nº 01 de 13/06/98 – CNS)
I – DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL LEGAL
1. Nome do Paciente:
Documento de Identidade nº
Sexo:
Data de Nascimento:
Endereço:
Cidade:
Telefone:
U.F.
CEP:
1. Responsável Legal:
Documento de Identidade nº
Sexo:
Data de Nascimento:
Endereço:
Cidade:
U.F.
Natureza (grau de parentesco, tutor, curador, etc.):
II – DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
1. Título do protocolo de pesquisa:
2. Pesquisador responsável:
Cargo/função:
Inscr.Cons.Regional:
Unidade ou Departamento do Solicitante:
3. Avaliação do risco da pesquisa: (probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como
conseqüência imediata ou tardia do estudo).
SEM RISCO
RISCO MÍNIMO
RISCO MÉDIO
RISCO MAIOR
4. Justificativa e os objetivos da pesquisa (explicitar):
5. Procedimentos que serão utilizados e propósitos, incluindo a identificação dos
procedimentos que são experimentais: (explicitar)
6. Desconfortos e riscos esperados: (explicitar)
88
7. Benefícios que poderão ser obtidos: (explicitar)
8. Procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indivíduo: (explicitar)
9. Duração da pesquisa:
10. Aprovação do Protocolo de pesquisa pelo Comitê de Ética para análise de projetos de
pesquisa em
/
/
III - EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL
1. Recebi esclarecimentos sobre a garantia de resposta a qualquer pergunta, a qualquer dúvida
acerca dos procedimentos, riscos, benefícios e outros assuntos relacionados com a pesquisa e o
tratamento do indivíduo.
2. Recebi esclarecimentos sobre a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e
deixar de participar no estudo, sem que isto traga prejuízo à continuação de meu tratamento.
3. Recebi esclarecimento sobre o compromisso de que minha identificação se manterá
confidencial tanto quanto a informação relacionada com a minha privacidade.
4. Recebi esclarecimento sobre a disposição e o compromisso de receber informações obtidas
durante o estudo, quando solicitadas, ainda que possa afetar minha vontade de continuar
participando da pesquisa.
5. Recebi esclarecimento sobre a disponibilidade de assistência no caso de complicações e danos
decorrentes da pesquisa.
Observações complementares.
IV – CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
89
Declaro que, após ter sido convenientemente esclarecido (a) pelo pesquisador
responsável e assistentes, conforme registro nos itens 1 a 6 do inciso III, consinto
em participar, na qualidade de paciente, do Projeto de Pesquisa referido no inciso II.
________________________________
Assinatura
____________________________________
Testemunha
Nome .....:
Endereço.:
Telefone .:
R.G. .......:
____________________________________
Testemunha
Nome .....:
Endereço.:
Telefone .:
R.G. .......:
Local,
/
/
.
90
91
92
93