apostila de fisiopatologia do linfedema

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APOSTILA DE FISIOPATOLOGIA DO LINFEDEMA
Anatomo-Fisiologia do Sistema Linfático:
O sistema linfático é um sistema paralelo ao circulatório, constituído por uma vasta rede de
vasos semelhantes às veias (vasos linfáticos), que se distribuem por todo o corpo e recolhem o
líquido tissular que não retornou aos capilares sangüíneos, filtrando-o e reconduzindo-o à
circulação sangüínea.
Capilares Sanguíneos: Os capilares são as porções mais finas do sistema vascular, sendo da
espessura ou até mais finos que um fio de cabelo. Localizam-se entre as arteríolas (porções
finais do sistema arterial) e as vênulas (porções iniciais do sistema venoso), e possuem apenas
uma camada simples de endotélio fenestrado, ou seja, suas paredes finas apresentam
perfurações, permitindo assim, trocas entre o meio intravascular e o meio intersticial (entre as
células). Por este motivo, todas as trocas (gases, nutrientes, líquidos e substâncias em geral)
ocorrem a nível dos capilares.
O sistema linfático é constituído pela linfa, vasos e órgãos linfáticos.
Órgãos Linfáticos:
•
Amígdalas (tonsilas palatinas): produzem os linfócitos, principais
células do sistema linfático. As amígdalas são pequenas estruturas
arredondadas, localizados da parte de trás da boca, ao lado da garganta.
As amígdalas também são chamadas de tonsilas palatinas e podem ser
vistas quando se abre bem a boca.
•
Baço: órgão linfático, excluído da circulação linfática, interposto
na circulação sangüínea. Possui grande quantidade de macrófagos que,
através da fagocitose destroem restos de tecido, substâncias estranhas,
células do sangue em circulação já desgastadas como eritrócitos,
leucócitos e plaquetas. O baço também tem participação na resposta
imune, reagindo a agentes infecciosos. Inclusive, é considerado por
alguns cientistas, um grande nódulo linfático.
•
Timo: Órgão linfático situado no mediastino, entre o esterno e a
aorta, mais desenvolvido no período pré-natal e que involui desde o
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nascimento até a puberdade. É chamado de berçário dos linfócitos T, pois é responsável
pela maturação destes.
•
Linfonodos: Formações nodulares dispostas em cadeias ganglionares ao longo da
rede de vasos linfáticos. São os órgãos linfáticos mais numerosos do organismo. Neles
ocorrem linfócitos, macrófagos e plasmócitos (células de defesa).
A proliferação dessas células provocada pela presença de bactérias ou
substâncias/organismos estranhos determina o aumento do tamanho dos gânglios, que se
tornam dolorosos, formando a íngua.
Vasos Linfáticos:
Rede de vasos paralelos ao sistema sangüíneo, que
coletam um ultrafiltrado de plasma sanguíneo por uma
rede alternativa a partir dos capilares. O sistema
linfático é composto de capilares (semelhante ao
sangüíneo, com apenas uma camada de endotélio),
vasos linfáticos (semelhante ao sanguíneo, formados
por três camadas) e troncos linfáticos (como os troncos
sanguíneos, com a túnica adventícia mais reforçada
por tecido conjuntivo e muscular liso). Internamente
possuem válvulas que contribuem para a progressão
da linfa. Em seu percurso, os vasos linfáticos
atravessam os linfonodos, que atuam como filtros de
retenção e destruição de corpos estranhos e
microrganismos, ao mesmo tempo em que põem em
circulação grande número de linfócitos B e T,
envolvidos nos mecanismos imunológicos.
Linfa:
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Líquido viscoso e transparente que circula através dos vasos linfáticos sendo recolhido no
espaço intersticial. Sua composição é semelhante à do sangue, mas não possui hemácias,
apesar de conter glóbulos brancos, dos quais 99% são linfócitos (No sangue os linfócitos
representam cerca de 50% do total de glóbulos brancos). É claro e incolor, exceto nos vasos do
intestino nos quais é leitoso, principalmente após a digestão.
Formação da linfa:
A linfa é formada a partir do liquido intersticial (líquido entre as células), que é formado pelo
plasma sanguíneo que sai dos vasos para nutrir os tecidos. Este líquido que fica entre as células
é absorvido pelos capilares linfáticos e conduzido novamente à circulação sangüínea.
A saída de líquidos dos vasos para o meio intersticial é regulada por duas pressões, a pressão
hidrostática e a pressão oncótica. A pressão hidrostática é a própria pressão exercida pela
passagem do sangue no vaso, esta
favorece a saída de líquidos do meio
intravascular para o interstício. A
pressão oncótica é gerada pelas
proteínas plasmáticas presentes no
sangue, esta faz com que o líquido
permaneça no ou entre para o meio
intravascular.
Nas arteríolas, a pressão hidrostática é maior que a pressão oncótica, o que faz com que certa
quantidade de liquido extravase para o meio intersticial, banhando e nutrindo as células. A este
processo chamamos de filtração arterial. Já nas vênulas, a pressão oncótica é maior, fazendo
com que o líquido que banha as células (meio intersticial) retorne para o sistema venoso;
processo denominado absorção venosa. Em geral, a filtração ocorre em maior quantidade em
relação a absorção venosa, fazendo com que “sobre” líquido no meio intersticial. Porém, este
desequilíbrio é revertido pelo sistema linfático, que auxilia na absorção venosa, captando o
excesso de líquidos gerado pelo desequilíbrio venoso/arterial, e conduzindo-o novamente ao
sistema sangüíneo, desembocando nas veias cavas. Portanto, o sistema linfático é um auxiliar
na absorção venosa.
Quando o desequilíbrio não é revertido, ocorre um acúmulo de líquido no espaço intersticial,
formando o edema.
Edema
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É o acúmulo anormal de líquido no espaço intercelular. Pode se apresentar nas cavidades
do corpo (articulação, pericárdio, pleura...). Resulta de um desequilíbrio das pressões
(hidrostática e oncótica) que atuam para mover o líquido externamente ao capilar sanguíneo.
Suas causas podem ser várias:
Obstrução venosa: dificulta a absorção venosa, sobrecarregando o sistema linfático,
aumentando a quantidade de líquido entre as células.
Obstrução linfática: dificulta a absorção linfática, sobrecarregando o sistema venoso, que
não dá conta de absorver todo o líquido intersticial.
Aumento da permeabilidade capilar arterial: excesso de líquido que extravasa do
sistema arterial, sobrecarregando tanto o sistema venoso, quanto o linfático.
Hipoproteinemia: baixa concentração de proteínas no plasma sanguíneo, diminuindo a
pressão oncótica, gerando um excesso de líquido no interstício.
Aumento da pressão hidrostática: aumenta a força que faz com que o líquido saia dos
vasos, aumentando a quantidade de líquido no interstício.
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Linfedema:
A capacidade de drenagem diária do Sistema Linfático é de até 30 litros por dia (condições
extremas). Normalmente são drenados 2 a 3 litros por dia (condições fisiológicas). O
linfedema decorre porque os limites de drenagem fisiológica do sistema são extrapolados.
Pode-se classificar o linfedema em primário (precoce e congênito) e secundário.
LINFEDEMA PRIMÁRIO:
• Precoce: comum no sexo feminino no início da puberdade, idiopático.
• Congênito: - Hereditário ou doença de Milroy: Presente desde o nascimento, se
caracteriza por insuficiência valvular, diminuição do numero de linfáticos,
linfangiectasia (dilatação dos vasos linfáticos).
• Congênito Simples: Idêntico a doença de Milroy, mas sem padrão hereditário.
LINFEDEMA SECUNDÁRIO:
• Por lesões teciduais locais
• Por filariose (Elefantíase)
• Recidivas de erisipela (Doença causada pela bactéria Streptococcus pyogenes que
afeta a pele e o tecido subcutâneo, manifestando áreas edematosas elevadas,
avermelhadas e dolorosas)
• Celulite
• Por estase venosa (diminuição do fluxo sanguíneo venoso)
• Metástases de tumores malignos
• Ressecção cirúrgica de gânglios e vasos linfáticos – Pós-mastectomia
• Fibrose após radioterapia.
• Por lesões teciduais locais: Linfangite Aguda (Inflamação nos vasos linfáticos) e em
casos mais graves linfadenite (Inflamação nos linfonodos).
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AVALIAÇÃO DO LINFEDEMA
Edema com e sem cacifo – Sinal de Godet
Quando há um aumento de líquidos no espaço intersticial, é possível utilizar o sinal de Goted
para a avaliação do linfedema (também chamado de cacifo). Este sinal é observado pela
compressão da área edemaciada; quando comprimida a região (geralmente com o polegar), a
área permanece deprimida por alguns segundos. A demora no retorno da área comprimida
(acima de 5 segundos) identifica o edema. Porém, em casos de linfedema crônico não é possível
observar o cacifo. Isto ocorre, pois, o excesso de líquidos no interstício, bem como a estase
deste fluxo por períodos prolongados favorece a formação de um processo inflamatório, gerando
assim, formação de fibrose no tecido conjuntivo intersticial afetado. Portanto, em geral, os
edemas crônicos são “duros”, ou seja, o tecido não se deprime à pressão do dedo, é o edema
sem cacifo.
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Perimetria
Pode-se fazer uso de uma fita métrica para avaliar inicialmente um membro afetado, medindo
sua circunferência, e utilizando a comparação com o membro saudável, medindo exatamente
nas mesmas regiões. Este tipo de avaliação pode também ser utilizado para verificar a melhora
no tratamento, por exemplo: Em sessões de drenagem linfática, inicialmente realiza-se a
perimetria do membro a ser tratado; após algumas sessões repete-se o exame. Se a medida da
perimetria diminuir, significa que houve resultado positivo no tratamento.
Porém, deve-se ter extremo cuidado para que as medições sejam feitas sempre nas mesmas
regiões, para que não haja erro de avaliação; para isto pode-se usar estruturas próprias do corpo
para marcar a região a ser medida, por exemplo, a tuberosidade da tíbia, a região dos maléolos
etc.
TRATAMENTOS
TRATAMENTO CONSERVADOR:
• Tratamento Medicamentoso: Com o objetivo de combater as infecções e inflamações e
redução do edema através do aumento do fluxo linfático.
• Fisioterapia: Exercícios Isométricos, cinesioterapia específica e eletroterapia
Massoterapia: * Drenagem Linfática: “...uma técnica de compressão manual dos tecidos, que
utiliza pressões intermitentes e tem como objetivo o aumento da circulação linfática...”
• Mecanoterapia: Compressas e enfaixamento
TRATAMENTO CIRÚRGICO:
• Anastomoses veno-linfáticas
• Técnica de Thompson: remoção do tecido fibroedematoso.
• Realizada somente quando não há resultado no tratamento conservador.
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