consenso , CBC - Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Veículo de Comunicação do Colégio Brasileiro de Cirurgiões
Boletim CBC Edição • Especial • 2006
Diretório
Nacional
Biênio 2006 / 2007
Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia
3
A P R E S E N T A Ç Ã O
Presidente
TCBC José Reinan Ramos (RJ)
1º Vice-Presidente
TCBC Armando de Oliveira e Silva (RJ)
2º Vice-Presidente
ECBC Dario Birolini (SP)
Vice-Presidente do Núcleo Central
TCBC Antonio Carlos R. G. Iglesias (RJ)
2º Vice-Presidente do Núcleo Central
TCBC Renam Catharina Tinoco (RJ)
Vice-Presidente Setor I
TCBC Geraldo Ishak (PA)
Vice-Presidente Setor II
TCBC Francisco Ney Lemos (CE)
Vice-Presidente Setor III
TCBC Edmundo Machado Ferraz (PE)
Vice-Presidente Setor IV
TCBC Edvaldo Fahel (BA)
Vice-Presidente Setor V
TCBC José Eduardo de A. Nascimento (MT)
Vice-Presidente Setor VI
TCBC Cleber Dario Pinto Kruel (RS)
Secretário-Geral
TCBC Dayse Coutinho Valente (RJ)
1º Secretário
TCBC Ricardo Antonio Correia Lima (RJ)
2º Secretário
TCBC Elizabeth Gomes dos Santos (RJ)
3º Secretário
TCBC Paulo Gonçalves de Oliveira (DF)
Tesoureiro-Geral
TCBC José Luiz Xavier Pacheco (RJ)
Tesoureiro-Adjunto
TCBC Paulo César Lopes Jiquiriçá (RJ)
Diretor de Publicações
TCBC José Eduardo Ferreira Manso (RJ)
Diretor de Biblioteca e Museu
TCBC Arídio G. Ornellas do Couto Filho (RJ)
Diretor de Patrimônio e Sede
TCBC Flávio Tavares Rothfuchs (RJ)
E X P E D I E N T E
Boletim Informativo do
Colégio Brasileiro de Cirurgiões
Rua Visconde Silva, 52 – 3º andar - Botafogo – Rio de Janeiro / RJ CEP: 22271-090
Tel.: (21) 2537-9164 www.cbc.org.br [email protected]
Tiragem: 8.000
Diretor de Defesa Profissional
TCBC Fernando Cordeiro (SP)
Produção editorial e Projeto Gráfico
News Comunicação
Ex-Presidente do exercício 2004/2005
TCBC Roberto Saad Jr. (SP)
Tel/Fax: (21) 2567-5008 / 2569-8136 www.newson.com.br [email protected]
Editor: João Maurício Rodrigues (Registro 18.552);
Coordenador de Produção: Marcelo Vitorino;
Programação Visual: Alexandre Maia
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Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia
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S U M Á R I O
Consenso 1
Interativo Tratamento do Câncer Gástrico Precoce ___________________________ 5
Consenso 3
Videolaparoscopia na Doença Diverticular ___________________________________ 8
Consenso 4
Linfonodo Sentinela em Câncer __________________________________________ 14
Consenso 5
Carcinoma bem diferenciado de tireóide (CBDT) ____________________________ 22
Consenso 6
Metástases Hepáticas do Câncer do Aparelho Digestivo _______________________ 28
Consenso 7
Tratamento de complicações na colecistectomia laparoscópica __________________ 31
Consenso 8
Tratamento Adjuvante e Neo-Adjuvante em Câncer Colorretal _________________ 34
Consenso 9
Algoritmo no Diagnóstico do Abdome Agudo _______________________________ 40
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1
Consenso Interativo Tratamento do
Câncer Gástrico Precoce
PAINEL INTERATIVO
Paciente Fem, 54a, ASA 1, dispepsia há 2 meses
Coordenador
TCBC Joaquim Gama-Rodrigues (SP)
Integrantes
ACBC Alemar R. Salomão (RJ)
ACBC Carlos Eduardo Jacob (SP)
TCBC Cláudio J. C. Bresciani (SP)
TCBC Eduardo Linhares (RJ)
Dr. Fause Maluf (SP)
TCBC Flávio Saavedra Tomasich (PR)
TCBC Francisco Martins Rodrigues (SP)
TCBC José Carlos Del Grande (SP)
TCBC Miguel C. P. Monteiro (RJ)
ACBC Shoiti Kobayasi (SP)
TCBC Richard R. Gurski (RS)
• AP – adenocarcinoma bem-diferenciado.
• Exame radiológico de tórax e ultrassonografia abdominal – ndn.
1. Está indicado o exame ecoendoscópico desta lesão?
SIM
79 %
NÃO
21 %
2. Qual informação deve ser esperada do exame
ecoendoscópico?
•
•
•
•
•
Estadio linfonodal - 0
Profundidade da invasão parietal - 100 %
Metástases peritoneais - 0
Derrames cavitários de pequeno volume - 0
Identificação de fibrose na camada submucosa - 0
A ecoendoscopia revelou tratar-se de lesão
intramucosa.
3. Qual o risco de metástase para linfonodo, em
adenocarcinoma gástrico bem-diferenciado, menor de
20mm, sem úlcera ou cicatriz, restrito à mucosa?
•< 0,5% __________________________ 25 %
•0,5 – 1% _________________________ 18 %
•1 - 5% ___________________________ 36 %
•5 – 10% _________________________ 11 %
•Não há risco de N+ nesta situação _____ 11 %
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4. Ainda que a paciente aceite o tratamento cirúrgico
convencional e que apresente boas condições clínicas,
você indicaria inicialmente o tratamento endoscópico?
SIM
71 %
NÃO
29 %
5. Após a ressecção endoscópica, qual o intervalo para
os exames endoscópicos de controle?
1. Anual ____________________________ 0 %
2. Semestral no 1o. Ano/ Anual _________ 24 %
3. Trimestral no 1o. Ano/ Semestral
2o. Ano/ Anual ___________________ 76 %
4. Trimestral por 5 Anos/ Anual __________ 0 %
5. O controle deve ser feito
com exames de ecoendoscopia ________ 0 %
6. O câncer gástrico precoce é o adenocarcinoma que:
• Surgiu há menos de 24 meses __________ 4 %
• Cujo tamanho é inferior a 2 cm _________ 0 %
• Não apresenta metástase à distância ____ 0 %
• Invade somente mucosa ou
a submucosa gástrica _______________ 92 %
• Não apresenta metástase linfonodal _____ 4 %
7. A média de diagnóstico do câncer gástrico precoce
no Brasil em relação ao câncer avançado é:
• < 5% ___________________________ 48 %
• 5 a 10% _________________________ 19 %
• 10 a 15% ________________________ 24 %
• 15 a 20% _________________________ 0 %
• > 20% __________________________ 10 %
8. Em relação à endogastrocirurgia para tratamento
câncer gástrico precoce a assertiva correta é:
• Com finalidade radical pode ser empregada
em casos em que a linfadenectomia é dispensável. ________________________ 58 %
• É um procedim. mais radical que a ressecção
em cunha. _______________________ 8 %
• É somente indicada para tumores localizados
na face anterior do estômago. _______ 0 %
• Necessita endoscopista na sala cirúrgica.33 %
• Somente está indicada em pacientes sem
condição clínica para a gastrectomia D2
radical. _________________________ 0 %
9. Quanto à ressecção em cunha laparoscópica para o
tratamento do câncer gástrico precoce pode-se afirmar:
• Não há vantagens no seu emprego
pois a morbidade é semelhante à da
gastrectomia. ____________________ 0 %
• Pode ser empregado para tumores
na face anterior e grande curvatura do
estômago. _____________________ 67 %
• Como neste tipo de ressecção todas as camadas da parede gástrica são incluídas, pode-se
empregá-la em câncer gástrico precoce com
invasão da camada submucosa. ____ 33 %
10. O tratamento radical dos diferentes tipos de
adenocarcinoma gástrico precoce admite a alternativa; assinale a correta:
• Mucosectomia _________________ 13 %
• ressecção em cunha _______________ 0 %
• Endogastrocirurgia _______________ 0 %
• gastrectomia D1 assistida __________ 6 %
• todas as alternativas anteriores podem ser
adequadas ____________________ 81 %
11. Qual o método pré-operatório que pode estabelecer o nível de invasão do câncer gástrico nas diferentes
camadas da parede do estômago?
• Endoscópico ____________________ 0 %
• Ecoendoscópico _______________ 73 %
• Biópsia com imuno-histoquímica ___ 23 %
• Nenhum dos anteriores ____________ 5 %
12. No tratamento radical do câncer gástrico precoce, a extensão da linfadenectomia é dependente das
seguintes alternativas:
• Tipo histológico __________________5 %
• Nível de invasão da parede gástrica ___ 5 %
• Dimensão do tumor _______________ 0 %
• Tipo macroscópico do tumor _______ 0 %
• Todas as anteriores _____________ 89 %
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13. Qual o percentual de casos de câncer gástrico precoce adequados para tratamento radical endoscópico?
• < 10% ______________________ 78 %
• 10 a 20% ______________________ 6 %
• 20 % ________________________ 17 %
14. Qual o índice médio de mortalidade na gastrectomia
por câncer gástrico precoce?
• < 1% ________________________ 12 %
• 1 a 2 % ______________________ 59 %
• 2 a 4 % ______________________ 29 %
• 4 a 6 % ________________________ 0 %
• > 6 % _________________________ 0 %
15. Qual o índice de cura para 10 anos após ressecção
gástrica e linfadenectomia radical no câncer gástrico
precoce?
• < 50 % ________________________ 5 %
• 50 a 70 % ______________________ 5 %
• 70 a 80 % ______________________ 0 %
• > 80 % ______________________ 89 %
16. No tratamento cirúrgico radical do câncer gástrico precoce pode haver indicação para:
• Pancreatectomia parcial _________ 29 %
• esplenectomia _________________ 12 %
• omentectomia total _____________ 59 %
Quesito
Resultado
Freqüência do diagnóstico
Usa ecoendoscopia
Ressecção limitada
Mucosectomia endoscópica
Mucosectomia por endogastro
Ressecção cunha
Gastrectomia laparoscópica
Gastre subtotal Y de Roux
Gastre total Y de Roux
Há indicação de pancreatectomia
Há indicação de esplenectomia
Média = 12%
Sim 40%
Sim 77%
Sim 82%
Sim 54%
Sim 77%
Sim 84%
66,66%
91,6%
Sim 0%
Sim 16%
Mortalidade gastrectomia - subtotal
Mortalidade gastrectomia - total
Sobrevivência 5 anos
Média = 1,5%
Média = 4,0%
> 90%
Não 60%
Não 23%
Não 18%
Não 46%
Não 23%
Não 16%
Não 100%
Não 84%
CONCLUSÕES
Analisamos uma porcentagem acima de 70%.Para admitir-se consenso observa-se que:
1. A ecoendoscopia é útil para definir a profundidade da
lesão gástrica.
2. O tratamento endoscópico é uma opção válida para o
tratamento do câncer gástrico precoce e que o seguimento após ressecção endoscópica deve ser trimestral no 1° ano, semestral 2° ano e, a seguir, anual.
3. O tratamento minimamente invasivo (ressecção em
cunha, endogastrocirurgia e gastrectomia D1) são opções válidas para o tratamento radical do câncer gástrico precoce.
4. O tipo histológico, o nível de invasão da parede gástrica, a dimensão do tumor e o tipo macroscópico do
tumor são parâmetros importantes na definição do
risco de metástase linfonodal.
5. É reconhecido que somente uma pequena parcela dos
pacientes com câncer gástrico precoce devem ser tratados por métodos minimamente invasivos.
6. A cura obtida no tratamento radical do câncer gástrico precoce é superior a 80%.
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Videolaparoscopia na
Doença Diverticular
Introdução
Este é o primeiro Consenso sobre Videolaparoscopia na
Doença Diverticular organizado pelo Colégio Brasileiro de
Cirurgiões. A despeito da pertinência das questões, há muitos pontos controversos cuja resposta dependerá do andamento das evidências científicas. Nessas situações, a comissão não chegou a um consenso, razão porque nesses casos se
omitiu um posicionamento absoluto.
Para todas as questões selecionadas pela comissão, uma
pesquisa estruturada da literatura científica foi realizada. Procurou-se basear as recomendações segundo um Consenso,
porém a partir do achado da melhor evidência científica disponível acerca da questão. Toda evidência científica encontrada foi classificada de acordo com a proposta do Projeto
Diretrizes elaborado em parceria pela Associação Médica
Brasileira e pelo Conselho Federal de Medicina (Quadro 1).
QUADRO 1. GRAU DE RECOMENDAÇÃO E
FORÇA DE EVIDÊNCIA
A: Estudos experimentais e observacionais de melhor
consistência
B: Estudos experimentais e observacionais de menor
consistência
C: Relatos ou séries de casos
D: Publicações baseadas em consensos ou opiniões
de especialistas
Definições e Epidemiologia
A diverticulose do intestino grosso refere-se à presença
de divertículos no cólon.
A diverticulite significa a presença de inflamação e de infecção associadas aos divertículos, mais freqüentemente, os
de localização no cólon sigmóide.
A doença diverticular corresponde ao conjunto de manifestações associáveis a diverticulose desde dor abdominal
incaracterística até a diverticulite complicada 1(D). A
diverticulite não-complicada representa aquela com
peridiverticulite ou flegmão enquanto a diverticulite complicada é aquela que resulta em obstrução intestinal, formação
de abscesso, peritonite ou fístula 1(D).
A maioria dos pacientes com divertículos é assintomática
o que dificulta a estimativa de sua prevalência. A prevalência
Coordenador
ACBC Renato Arioni Lupinacci (SP)
Integrantes
TCBC Fernando Cordeiro (SP)
TCBC Francisco S. P. Regadas (CE)
TCBC Hélio Moreira (GO)
TCBC Jayme Vital dos S. Souza (BA)
TCBC Juvenal Góes (SP)
TCBC Luís Cláudio Pandini (SP)
TCBC Paulo Gonçalves de Oliveira (DF)
TCBC Renato Valmassoni Pinho (PR)
TCBC Rubens Valarini (PR)
Dr. Sérgio Araújo (SP)
TCBC Univaldo Etsuo Sagae (PR)
da diverticulose colônica aumenta com a idade. Parece inferior a 10% para a população com menos de 40 anos, atinge um
terço da população acima dos 45 anos e está estimada entre
50% e 66% para os indivíduos com mais de 80 anos podendo atingir até 80% dessa população idosa. Não existe evidente correlação com o sexo3(D). Estima-se que entre 10% e
25% dos indivíduos com diverticulose evoluirão com
diverticulite 2(D).
Diagnóstico da crise de diverticulite aguda
A avaliação inicial do paciente com suspeita de diverticulite
deve ser a mesma em todo paciente com dor abdominal aguda e inclui anamnese dirigida, exame físico geral, abdominal e
toque digital do reto 2(D).
Ainda que cerca de 85% dos episódios de diverticulite
ocorra em cólon esquerdo, mais precisamente em cólon
sigmóide, divertículos e diverticulite podem ocorrer em todo
o cólon. A diverticulite do cólon direito ocorre mais
freqüentemente em orientais asiáticos e segue mais
freqüentemente curso mais benigno 3(C).
O diagnóstico da diverticulite aguda não raramente pode
ser realizado com base na anamnese e exame físico bem conduzidos. Recomenda-se que, quando a apresentação deixar
poucas dúvidas, não sejam realizados exames adicionais 2(D).
Por outro lado, o diagnóstico clínico isolado pode estar incorreto em até um terço dos casos4(D). Além do mais, a
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comprovação diagnóstica e documentação de uma crise de
diverticulite é útil ao planejamento do acompanhamento e da
proposta terapêutica, sobretudo se estes vierem a ser conduzidos por outro especialista. Embora freqüentemente realizado na prática clínica diária e vantajoso economicamente,
não há evidência suficiente para recomendar a realização do
diagnóstico de diverticulite aguda com base exclusivamente
na anamnese e no exame físico.
Face à possibilidade de se oferecer tratamento por
videolaparoscopia da diverticulite do sigmóide, objetivamos
verificar se a investigação diagnóstica de uma crise de
diverticulite aguda foi modificada. É opinião desse painel que
o diagnóstico da crise de diverticulite aguda segue os mesmos moldes indepedentemente da via de acesso para tratamento cirúrgico a ser oferecida aos pacientes.
Via de acesso para o tratamento cirúrgico de urgência
da diverticulite aguda do sigmóide
Na diverticulite aguda, a localização e magnitude da contaminação determinam a apresentação clínica e o prognóstico. Microperfurações podem permanecer restritas à gordura pericólica entre folhetos peritoneais do mesossigmóide
originando apenas um flegmão ou abscesso pericólico. Perfurações maiores podem resultar na formação de abscessos
que podem atingir localmente a cavidade peritoneal exigindo
o bloqueio pelo grande omento ou outros órgãos
intraperitoneais (intestino delgado, útero e anexos ou bexiga)
originando massa palpável ou trajetos fistulosos. Perfurações
em peritônio livre são mais raras porém podem dar causa a
peritonite purulenta ou fecal difusas com ou sem
pneumoperitônio identificável à radiografia simples do abdome, situações graves e associadas a variável letalidade.
Hinchey e cols.5(C) publicaram uma classificação para a
intensidade do processo inflamatório e infeccioso na
diverticulite aguda (Quadro 2).
QUADRO 2.
CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY5(C)
Estágio I - abscesso pericólico
Estágio II - abscesso distante (retroperitoneal ou
pélvico)
Estágio III - peritonite purulenta difusa
Estágio IV - peritonite fecal difusa
A perfuração não-bloqueada na diverticulite aguda com
peritonite difusa fecal ou purulenta resultantes representa grave ameaça à vida com mortalidade de até 28%6(C). O tratamento cirúrgico de urgência deve ser realizado através da
ressecção do segmento perfurado e colostomia (operação
em dois tempos) em contraponto às operações em três tempos como resultado de menor sépsis residual, menor número
de reoperações e menor internação hospitalar associados à
primeira opção7(A). No entanto, em um pequeno estudo
prospectivo e randomizado8(A), para pacientes com
peritonite purulenta difusa [estágio III da classificação de
Hinchey, nula mortalidade foi observada entre os pacientes
submetidos a operações em três tempos quando comparados aos pacientes submetidos a ressecção e colostomia (24%).
É antigo o conhecimento acerca dos resultados de maior
morbidade associados à drenagem isolada da cavidade9(C).
No entanto, com o advento da videolaparoscopia, a possibilidade de tratar a crise aguda utilizando esta via de acesso na
urgência e realizando-se colorrafia, irrigação e drenagem para
os casos complicados vem sendo testada em experiências
iniciais 10 (C).
Não há ainda no entanto evidência suficiente para se recomendar a não-ressecção do sigmóide na diverticulite complicada. No entanto, diante dessas evidências recentemente
publicadas na literatura, é opinião desse consenso que a via
de acesso por vídeo pode ser empregada na diverticulite
aguda complicada estágios II e III da classificação de Hinchey5
em casos selecionados para pacientes não-instáveis10(C).
Preparo intestinal mecânico para o tratamento cirúrgico eletivo da diverticulite do sigmóide
As vantagens potencialmente associadas ao bom preparo intestinal mecânico de interesse para a videocirurgia
colorretal resultam da ausência de carga fecal sólida ou
líquida no interior do cólon o que poderia levar a maior
facilitação da manipulação intestinal no intraoperatório
e menor repercussão infecciosa resultante de lesão inadvertida de alça colônica. O menor risco de infecção da
ferida operatória, de deiscência de anastomose e a possível menor gravidade das repercussões infecciosas após
a deiscência estão associados ao bom preparo intestinal há cerca de 100 anos de forma a constituir quase um
dogma11(A). Ainda que não se possa medir qualquer vantagem resultante do emprego do preparo intestinal mecânico em cirurgia colorretal eletiva, este ainda ganha a
preferência da maioria dos cirurgiões colorretais no
mundo e em nosso meio, provavelmente como resultado da baixa morbidade associada ao preparo
modernamente sendo sua realização nas situações
eletivas a rotina para todos os especialistas participantes desse painel.
Não se pôde no entanto encontrar evidência científica para recomendar um tipo de preparo intestinal mecânico do cólon sobre outro para as operações por
vídeo realizáveis para o tratamento da doença
diverticular.
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Via de acesso para o tratamento cirúrgico eletivo da
diverticulite aguda do sigmóide
Para o tratamento cirúrgico eletivo, a operação de escolha tornou-se a sigmoidectomia ou colectomia esquerda com
anastomose colorretal12(C)13(C). Todo o cólon sigmóide deve
ser removido2(D).
As operações eletivas são mais frequentemente realizadas após a realização de preparo intestinal completo e sob
antibioticoprofilaxia de amplo espectro. Pratica-se a
sigmoidectomia ou colectomia esquerda com anastomose
colorretal manual ou mecânica.
A operação pode ser realizada pela via de acesso
videolaparoscópica com segurança o que pode trazer menor
dor, duração do íleo pós-operatório e hospitalização mais
curta 14,15(C). Apesar de constituir ainda em nosso meio técnica associada a maior custo e dependente da experiência do
cirurgião, experiências consistentemente demonstraram a
segurança e eficácia dessa via de acesso para o tratamento
cirúrgico eletivo da diverticulite aguda. Menor dor, menor
duração do íleo pós-operatório e da duração da internação
hospitalar já foram demonstrados por estudos retrospectivos 16-19,20 e prospectivos 21,22, 23 comparando a via de acesso
convencional com a videolaparoscópica.
Via de acesso para o tratamento cirúrgico da hemorragia por doença diverticular
O tratamento cirúrgico de urgência se impõe quando a
hemorragia não houver cessado espontaneamente e após o
insucesso do tratamento endoscópico. As colectomias segmentares só devem ser realizadas se houver diagnóstico da
origem do sangramento. Para os pacientes com sangramento
persistente e na ausência de diagnóstico endoscópico ou
arteriográfico, a colectomia total deve ser realizada.
A operação de colectomia total vídeo-assistida está associada a resultados similares à realizada por via convencional
exceto por maior tempo operatório 24(B),25(B),26(B) de modo
que é recomendação desse consenso que a colectomia total
vídeo-assistida pode ser oferecida a pacientes estáveis e com
indicação de tratamento cirúrgico devido a hemorragia digestiva por doença diverticular.
Avaliação intraoperatória do nível distal de ressecção
intestinal durante a colectomia laparoscópica por
diverticulite
Há evidências que apontam para risco de recidiva de
crises de diverticulite após tratamento cirúrgico de até 10%
sendo que pode haver necessidade de reoperação em cerca
de 3%27(C)2(D). A anastomose colossigmoideana parece ser
o principal determinante da recidiva de diverticulite após o
tratamento cirúrguco eletivo28(C).
Os membros desse painel recomendam a realização da
anastomose colorretal verdadeira como forma de prevenir a
recorrência da diverticulite. Para tanto, recomenda-se verificar a ausência dos apêndices epiplóicos e das tênias cólicas
no local a servir de margem distal da furuta anastomose manual ou mecânica.
Indicações de conversão
Atualmente, não há consenso em relação à definição de
conversão em cirurgia colorretal por videolaparoscopia o
que torna bastante impreciso o trabalho de se avaliar os efeitos desse expediente sobre um grupo de pacientes operados
e sobretudo compará-los. Em recente revisão, avaliaram-se
28 estudos onde estiveram arrolados 3.232 pacientes submetidos a operações colorretais laparoscópicas. Vinte e dois
dos estudos (79%) não incluíam definição de conversão 30(B).
Os índices de conversão em operações colorretais
laparoscópicas podem variar de 7% a 77%. As indicações
para conversão à laparotomia podem ser enquadradas em
duas situações: de dificuldade técnica para prosseguir com a
operação por laparoscopia, ou de complicação
intraoperatória 31(B).
A maior importância em avaliar as indicações de conversão reside no fato de que há evidências acerca da maior
morbidade resultante da conversão quando comparada aos
pacientes que tiveram operação completada por vídeo33(B)
ou mesmo quando comparada aos pacientes operados pela
via convencional33(B). Em que pese isto possa representar
um viés relacionado ao paciente e à gravidade da doença que
motivou o tratamento cirúrgico, a seleção dos pacientes e
decidir rapidamente pela conversão parece medida associada a menor morbidade.
Representam indicações de conversão: necessidade
de realizar extensa lise de bridas, sangramento de grande
vaso ou não-controlável pela via de acesso por vídeo, lesão
de víscera oca ou parenquimatosa não-reparável por vídeo,
peritonite fecal difusa e dificuldade de reconhecimento
anatômico ou de exposição de estruturas.
QUESTÕES ORIGINALMENTE FORMULADAS:
PARA A APRESENTAÇÃO
1. Diagnóstico de uma crise de diverticulite aguda
do sigmóide na era da vídeo-laparoscopia (mudou, não mudou)
2. Via de acesso para tratamento cirúrgico de urgência da diverticulite aguda estágio II da classificação de Hinchey: é possível realizar por
videolaparoscopia?
3. Via de acesso para suspeita de diverticulite aguda
com peritonite difusa em paciente com bom estado
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geral: pode ser realizada por videolaparoscopia?
4. Via de acesso para suspeita de diverticulite aguda
com peritonite difusa em paciente em mau estado
geral: pode ser realizada por videolaparoscopia?
5. Via de acesso para tratamento cirúrgico de urgência da hemorragia digestiva por doença
diverticular
6. Via de acesso para tratamento cirúrgico eletivo
da diverticulite do sigmóide
7. Uso do enema opaco no pré-operatório do tratamento cirúrgico eletivo por vídeo da diverticulite:
sim ou não?
8. Preparo de cólon para tratamento cirúrgico por
vídeo da diverticulite do sigmóide: sim ou não?
Qual?
9. Quais as referências anatômicas utilizadas para determinar o nível distal de ressecção durante o tratamento cirúrgico eletivo da diverticulite do
sigmóide por videolaparoscopia?
Referências bibliográficas
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in diverticular disease. Br J Surg 2003;90(8):899-908.
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Pilon F, et al. Laparoscopic colorrhaphy, irrigation and
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CONSENSO
Grau de Recomendação e Força de Evidência*
• Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência
• Estudos experimentais e observacionais de menor
consistência
• Relatos ou série de casos
• Publicações baseadas em consensos ou opiniões de
especialistas
* Conforme Associação Médica Brasileira
e Conselho Federal de Medicina
Condições básicas
• Condições clínicas do paciente
• Equipes cirúrgica e anestésica treinadas
• Material e equipamento adequados
Classificação Clínica (D)
• Doença não complicada sintomática
• Doença sintomática recorrente
• Doença complicada (hemorragia, abscesso, flegmão,
perfuração, peritonite, estenose, fístula, obstrução de intestino delgado por aderências inflamatórias, neoplasia
maligna que não pode ser descartada)
Diverticulite (D)
Classificação de Hinchey:
• Hinchey I - abscesso pericólico
• Hinchey II - abscesso à distância
• Hinchey III - peritonite purulenta
• Hinchey IV - peritonite fecal
Diagnóstico da Diverticulite Aguda (D)
• A investigação diagnóstica deve seguir os mesmos
padrões independentemente da via de acesso para
tratamento cirúrgico a ser oferecida aos pacientes.
Tratamento da Diverticulite Aguda (C)
• A drenagem de abscesso por videolaparoscopia,
nas situações em que a drenagem percutânea guiada por método de imagem não se encontra disponível ou não resultou em esvaziamento da coleção, deve ser considerada.
• A via laparoscópica pode ser utilizada nos casos de
Hinchey II, sendo que o tipo de operação, com ou sem
anastomose primária ou com ou sem estomia, deverá
ser considerado independentemente da via de acesso.
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• A videolaparoscopia pode ser utilizada para os pacientes estáveis com peritonite purulenta (Hinchey III)
com o objetivo de realizar, preferencialmente, a
ressecção do segmento perfurado, colostomia e lavagem da cavidade peritoneal.
Tratamento da Diverticulite Aguda (D)
• Para pacientes com peritonite fecal difusa (Hinchey
IV) a via de acesso para o tratamento cirúrgico deve
ser a laparotomia.
Preparo mecânico para tratamento cirúrgico
eletivo da diverticulite do sigmóide (A)
• Ainda há recomendação para a realização de preparo intestinal de boa qualidade, muito embora não tenha havido consenso quanto ao tipo de preparo intestinal a ser utilizado.
Via de acesso para tratamento cirúrgico eletivo (B)
• A videolaparoscopia deve ser considerada uma opção para o tratamento cirúrgico eletivo da doença
diverticular.
Via de acesso para tratamento cirúrgico da hemorragia por doença diverticular (B)
• A videolaparoscopia pode ser oferecida a pacientes
estáveis e com indicação de tratamento cirúrgico.
Nível proximal de ressecção intestinal no tratamento cirúrgico da diverticulite (C)
• É importante que seja ressecado o segmento doente, espástico ou inflamado, e não todos os
divertículos ressaltando-se por isso a importância
da avaliação radiológica pré-operatória nos casos eletivos.
Nível distal de ressecção intestinal no tratamento cirúrgico da diverticulite (C)
• Deve ser ressecado todo o sigmóide e para tanto
recomenda-se verificar a ausência dos apêndices
epiplóicos e das tênias cólicas no local a servir de
margem distal da futura anastomose.
Indicações de conversão (B)
• Dificuldade técnica para prosseguir com a operação videolaparoscópica;
• Complicações intraoperatórias.
Não Houve Consenso
• Número e posição dos trocartes
• Necessidade de mobilização do ângulo esplênico
• Abordagem do mesocólon para mobilização e
ligadura vascular
• Localização da incisão auxiliar
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Linfonodo Sentinela
em Câncer
Metodologia utilizada para elaboração do consenso
As evidências da literatura atual indicam que o estabelecimento de consenso para a pesquisa de linfonodo sentinela em
oncologia é factível apenas para melanoma cutâneo e câncer
de mama. Baseados nessa premissa, um documento preliminar foi gerado, contendo um “guia de perguntas” enviado por
e-mail a todos os integrantes. As perguntas foram baseadas
no consenso brasileiro estabelecido para a pesquisa de
linfonodo sentinela (PLS) em melanoma cutâneo, proposto
pelo GBM (Grupo Brasileiro para o Estudo do Melanoma). A
utilização dessa metodologia foi facilitada porque três integrantes do consenso atual fizeram parte da elaboração do
consenso do GBM. Com base no guia de perguntas, os integrantes foram acrescentando suas contribuições, confrontando a experiência pessoal com os dados de publicações
selecionadas no MEDLINE. Assim, um segundo documento
preliminar foi construído e enviado a todos os integrantes
para reavaliação, antes da apresentação plenária. A partir da
reunião pré-congresso, modificações finais foram realizadas
e as conclusões apresentadas em plenário no congresso do
CBC.
Histórico
No final do século XIX, desapontado com os resultados
obtidos por Bilroth e imaginando tratar-se de doença
locorregional, William Stuart Halsted introduziu a
mastectomia radical como tratamento padrão para o câncer
de mama, preconizando a remoção da mama em monobloco
com os músculos peitorais e os linfáticos da axila. As taxas de
recidiva loco regional observadas nas cirurgias de Bilroth e
Halsted foram, respectivamente, de 80% e 6%. A grande
diferença nas taxas de controle da doença deu origem à “Escola de Cirurgia Oncológica”. Os princípios da cirurgia de
Halsted foram aplicados para a maioria dos carcinomas, preconizando-se a remoção do tumor primário com margem
adequada, associada ao máximo possível de drenagem linfática loco regional.
A partir dos anos 60, o câncer de mama passou a ser
entendido como doença loco regional e sistêmica, fato esse
que, associado ao progresso do tratamento multidisciplinar,
deu início ao tratamento conservador do câncer de mama, a
partir da década de 70, fundamentando-se basicamente na
quadrantectomia e no esvaziamento axilar. No entanto, o risco de doença sistêmica, a ausência de doença microscópica
Coordenador
TCBC Ademar Lopes (SP)
Integrantes
TCBC Alberto Julius Alves Wainstein (MG)
TCBC Carlos Cauduro SchiRmer (RS)
TCBC Fábio de Oliveira Ferreira (SP)
ACBC Francisco Aparecido Belfort (SP)
TCBC Luiz Gonzaga Porto Pinheiro (CE)
ECBC Marcos Fernando de Oliveira Moraes (RJ)
TCBC Maurício Augusto S. Magalhães Costa (RJ)
TCBC Miguel Ângelo Rodrigues Brandão (BA)
TCBC Pedro Carlos Basílio (RJ)
TCBC Renato Santos de Oliveira Filho (SP)
no produto das linfadenectomias, e a morbidade decorrente
dos esvaziamentos axilares continuaram desafiando a abordagem dos linfáticos da axila até os anos 90.
Paralelamente, altas taxas de morbidade também eram
observadas nas linfadenectomias inguinais ou ílio-inguinais,
realizadas para o tratamento da doença linfonodal em carcinoma de pênis, o que motivou Cabañas a publicar em 1977 o
primeiro trabalho sobre a pesquisa de linfonodo “sentinela”,
com o objetivo de evitar as linfadenectomias desnecessárias
e reduzir sua morbidade. O método de estadiamento proposto por Cabañas consistiu na injeção de contraste em vasos linfáticos do dorso do pênis, seguida da verificação da
área de drenagem através de estudo radiográfico. Com essa
metodologia, verificou-se que o contraste sempre drenava
para linfonodo inguinal superficial, localizado no quadrante
súpero-medial, próximo à junção dos vasos epigástricos superficiais com a veia safena, ao que chamou de linfonodo
sentinela. O achado foi confirmado por dissecção linfonodal
e estudo histopatológico, constatando-se alta acuracidade.
O trabalho de Cabañas gerou grande impacto na comunidade urológica, e foi considerado por algum tempo um bom
método de estadiamento. Trabalhos posteriores demonstraram, no entanto, que a metodologia proposta por Cabañas
estava associada a altos índices de resultados falsos negativos, talvez por ser este um método estático de estudo da
drenagem linfática, ou até mesmo, pela complexidade da drenagem linfática peniana.
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A partir de 1992, através de metodologia dinâmica
conseguida mediante injeção de corante azul patente (Morton)
e, posteriormente, radiotraçador (Krag), surgiram inúmeros
trabalhos demonstrando alta acuracidade no estadiamento
da doença linfonodal em melanoma cutâneo e em câncer de
mama, tornando possível o estabelecimento de um consenso
para a abordagem dos linfonodos através da pesquisa do
linfonodo sentinela.
Consenso sobre a Pesquisa de Linfonodo Sentinela em
Melanoma Cutâneo
Indicações
A pesquisa de linfonodo sentinela em melanoma cutâneo
está indicada quando se constata espessura de Breslow maior ou igual a 0,76mm. Se a espessura for menor que 0,76mm
mas estiver associada a ulceração e/ou regressão e/ou Clark
IV/V, o método também é indicado.
A proposta acima deriva de estudos que apontaram fatores de risco para metástases linfonodais, a saber:
a) taxa de metástases linfonodais de 5,3% com espessura de Breslow entre 0,76mm e 1,0mm (aumento da
taxa quando a técnica do PCR é empregada para
detecção de micrometástases);
b) melanomas espessos que regrediram e apresentam
espessura fina;
c) fase de crescimento vertical, encontrada em 59%;
d) presença de mitoses na derme, particularmente em
contagens maiores que 3 por mm2.
A taxa de positividade do linfonodo sentinela nos casos
de melanoma primário com espessura menor que 1mm é de
4%, e de 3 a 5,0% com espessura entre 0,76 e 1,00 mm.
Dado relevante a ser considerado é que em estudos com
análise multivariada, nenhum fator clínico ou histopatológico
foi significativamente associado com o envolvimento do LS
em pacientes com melanomas < 1 mm. Outros estudos propõem que pacientes com menos de 40 anos de idade e/ou
taxa mitótica igual a 5 (p=0,0001; OR = 2,3) seriam candidatos à pesquisa de linfonodo sentinela.
Esses dados justificam o uso da técnica da linfadenectomia
seletiva em pacientes com espessura de Breslow entre
0,76mm e 1mm. O percentual de 5% de metástases
linfonodais pode ser considerado pequeno, mas, deve ser
valorizado, pois, apesar da espessura fina, o comportamento
biológico pode ser agressivo. Além disso, deve-se considerar
que para 2005 a incidência esperada de melanomas finos
(abaixo de 1,0 mm) é de 70%. Assim, se a pesquisa do
linfonodo sentinela não for realizada em situações como esta,
o diagnóstico da metástase linfonodal será tardio e o prognóstico reservado. A linfadenectomia seletiva torna o
estadiamento mais acurado e pode ter papel terapêutico.
Conseqüentemente, os pacientes poderão ser encaminhados
para terapia adjuvante mais precocemente.
LNS em melanona
Indicações
- Breslow >= 0,76 mm
- Breslow < 0,76, associado a:
• Ulceração e/ou
• Regressão e/ou
• Clark IV/V
Metodologia para a pesquisa de linfonodo sentinela em
melanoma
Linfocintigrafia
A linfocintigrafia deve ser feita sempre, em média 6-12 horas
antes do ato cirúrgico podendo, porém ser realizada até 24
horas antes. É fundamental que exista a integração e comunicação do cirurgião com o serviço de medicina nuclear para que
sejam informadas e documentadas as fases dinâmica e estática.
Com o uso da linfocintigrafia, diferenças de drenagem
linfonodal são identificadas em relação aos padrões
anatômicos clássicos, com grande número de drenagens ambíguas. Inúmeros trabalhos demonstram que o estudo dinâmico do fluxo linfático definindo as cadeias de drenagem do
sítio primário do melanoma é fundamental para uma correta
identificação do linfonodo sentinela.
Linfonodos de intervalo (definidos como sendo aqueles situados ao longo do trajeto de um vaso linfático, entre o local
do melanoma primário e uma base linfática conhecida) foram
encontrados em 148 (7,2%) de 2045 pacientes estudados através de linfocintilografia pré-operatória. Neste estudo,
micrometástases foram encontradas em 14% dos linfonodos
de intervalo, incidência semelhante à observada em linfonodos
localizados em cadeias conhecidas. Em alguns pacientes o
linfonodo de intervalo foi o único linfonodo acometido por
metástase. Os linfonodos de intervalo devem ser removidos
junto com quaisquer outros linfonodos sentinelas adicionais,
pois somente assim a técnica da linfadenectomia seletiva estará completa e evitar-se-á o resultado falso negativo.
A taxa de linfonodos sentinelas de intervalo nos melanomas
de extremidades e do tronco é próxima a 5% e cerca de
10% das metástases linfonodais podem estar presentes somente no linfonodo de intervalo.
Radiotraçador
Para a realização da pesquisa de linfonodo sentinela em
melanoma o radiofármaco é o Tecnécio 99, rotineiramente
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utilizado na maior parte dos procedimentos de medicina nuclear por apresentar energia ideal para a detecção através de
câmeras de cintilação (140 KeV). Apresenta meia vida curta
(6 horas) o que resulta em baixas doses de exposição para o
paciente. É de fácil disponibilidade e de baixo custo. Recomenda-se a uniformização dos “carreadores” Dextran 500
ou Fitato. As imagens digitais devem ser registradas em filmes radiográficos e emitidos laudos descritivos dos achados
de cada exame.
LNS em melanona
- Linfocintigrafia
• Até 24hs pré-cirurgia
- Corante Vital
• 10 minutos antes da incisão
- “Gamma probe”
Corante vital
Recomenda-se a utilização do Azul Patente como corante
vital, em média no volume de 1,0 ml, em localização intradérmica, seguindo-se a orientação dos quatro pontos cardeais, distantes cerca de 3,0 mm dos bordos da lesão primária ou
da cicatriz, nos casos de biópsia excisional prévia. As lesões
maiores e mais distantes da base linfonodal podem receber um
volume maior que 1,0 ml, porém não superior a 2,0 ml.
O local deve ser massageado suavemente e o membro
elevado, caso este corresponda ao sítio primário. Quando
a localização é no tronco, a mesa de operação pode ser
inclinada por 10 minutos para que a drenagem por gravidade na direção da cadeia linfonodal regional possa ser
facilitada. Deve-se aguardar pelo menos 10 minutos antes
de realizar a incisão da pele sobre o local do linfonodo
sentinela. O tempo de trânsito do corante desde o do sítio
de injeção (local primário) até linfonodo sentinela varia de
acordo com a região anatômica do corpo, porém, é em
média de 12 minutos (variação de menos de 1 minuto a
1 hora).
O azul patente é eliminado em 24-48 horas através de
excreção biliar e urinária, justificando a mudança na coloração da urina, que deve ser do conhecimento dos pacientes e da enfermagem. Os efeitos colaterais são raros, mas
pode ocorrer reação anafilática ao corante (<1%), com
necessidade de tratamento imediato.
“Gamma probe”
O uso do detector manual de radiação gama ou “gamma
probe” deve ser incluído na rotina. Não é recomendada a
pesquisa do linfonodo sentinela utilizando-se somente o
corante vital ou somente o “gamma probe”.
Encerramento da pesquisa
A pesquisa do linfonodo sentinela deve ser encerrada apenas quando o valor de contagem no linfonodo ex-vivo for
menor que 10% do valor da contagem inicial ou quando se
observa taxa linfonodo/basal maior ou igual a 3:1. Recomenda-se que todos os linfonodos com contagem =10% que a
observada no linfonodo ex-vivo sejam removidos.
O número médio de linfonodos removidos é de 1,47, demonstrando que o linfonodo sentinela nem sempre é único, o
que reafirma a necessidade da associação do “gamma probe”
ao corante vital, pois não são raros os achados de linfonodos
corados e “frios” e linfonodos não corados e “quentes”.
Anestesia/ Internação
O uso da anestesia geral é preferido para todos os sítios.
Bloqueio ou anestesia local podem ser utilizados para pesquisa do linfonodo sentinela na região inguinal.
A internação de 1 dia é recomendada, podendo ser realizado no esquema “Day-Clinic”, sempre em ambiente hospitalar, em função dos riscos inerentes a qualquer procedimento cirúrgico.
Comentários adicionais
A pesquisa do linfonodo sentinela em cabeça e pescoço é
mais complexa, havendo maior dificuldade para a identificação em função da proximidade de estruturas nobres e da
variação da drenagem linfática. No entanto, a técnica pode
ser realizada com eficácia mantendo-se o princípio de associar o corante vital ao “gamma probe” para melhorar a taxa
de identificação. Deve-se ter em mente a possibilidade de
tatuagem persistente quando a lesão primária já houver sido
previamente ampliada. No caso do linfonodo sentinela ocupar localização intra-parotídea, é discutível a indicação da
parotidectomia; caso indicada, o procedimento deve ser realizado por cirurgião com experiência na anatomia da região
para minimizar o risco de lesão de nervo facial.
No tronco, a maior dificuldade observada é a drenagem
ambígua. Thompson encontrou drenagem multidirecional em
49% dos casos (26% em casos de melanoma de dorso),
presença de linfonodo de intervalo em topografia
intramuscular, 20% de drenagem para cadeia mamária interna em melanomas peri-umbilicais e algumas drenagens diretas para linfonodos para-aórticos em melanomas de dorso.
Nos membros inferiores, a drenagem para a cadeia linfática
inguinal contra-lateral foi encontrada em 1% dos casos; 20%
das drenagens linfáticas aberrantes do membro inferior ocorreram para a fossa poplítea; alguns pacientes com melanoma
do antebraço apresentaram drenagem direta para a cadeia
supra clavicular.
Diferentemente do câncer de mama, a biópsia de congelação não deve ser empregada na pesquisa de linfonodo
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sentinela de pacientes com melanoma. A sensibilidade da
biópsia de congelação em identificar metástases no linfonodo
sentinela é baixa (59%), fragmentos do linfonodo sentinela
podem ser perdidos e aumentar a taxa de falso negativos
(7,5%).
O estudo anatomopatológico deve seguir a recomendação da Organização Mundial de Saúde. O “imprint” poderá
ser utilizado nos casos de suspeita clínica de doença
macroscópica, com taxa de sensibilidade de 62%.
LNS em melanona
Anatomopatologia
- Não usar congelação
“Imprint” se suspeita macroscópica
- Cortes seriados
clínico NCI-04-C-0114 do National Cancer Institute.
No carcinoma ductal in situ, a indicação é controversa,
no entanto, quando se constata a presença de micrometástases
> 2mm, ocorre mudança do estadiamento (upstaging) e conseqüentemente da proposta terapêutica. As taxas de metástase
no linfonodo sentinela variam de 4 a 8% quando o diagnóstico é feito por imunohistoquímica. A relevância clinica destes
achados, no entanto, é ainda desconhecida. Para o carcinoma in situ tipo comedo, em função da maior probabilidade de
focos invasivos não surpreendidos ao exame histopatológico,
há maior tendência para realizar a pesquisa do linfonodo
sentinela.
É consenso que o linfonodo sentinela representa a primeira estação de drenagem linfática dos tumores da mama. O
seu acometimento por células neoplásicas define o status axilar. É reconhecida a drenagem alternativa para a cadeia mamária interna, embora sua exploração cirúrgica de rotina esteja ainda em fase de avaliação.
- Marcadores IMH (se HE Negativo)
S-100, HMB-45, Melan A
Curva de aprendizado
Morton e colaboradores analisaram a acurácia do
mapeamento linfático em predizer a metástase para o
linfonodo sentinela. Foi realizado o mapeamento linfático e a
biópsia do linfonodo sentinela em um estudo multicêntrico,
comparando com dados de um serviço já organizado (John
Wayne Cancer Center). Os autores concluíram que a técnica
da linfadenectomia sentinela pode ser ensinada com sucesso
e aplicada como um protocolo em vários centros, sendo importantes componentes para o sucesso da técnica, a abordagem multidisciplinar, curva de aprendizado de pelo menos
30 casos consecutivos e a associação de azul patente e
radiocolóide.
Outros autores concluíram que a fase de aprendizado é
de 150 procedimentos com 60 casos de linfonodos positivos. Basearam-se em estudo realizado, comparando quatro
fases da curva de aprendizado: 25, 50, 75 e 150 procedimentos com o número correspondente de 10, 20, 30 e 60 casos
de linfonodos positivos e analisando os valores da não identificação do linfonodo sentinela e a taxa de falso negativo.
Consenso sobre a Pesquisa de Linfonodo Sentinela em
Câncer de Mama
Indicações
A pesquisa do linfonodo sentinela em câncer de mama
está indicada para tumores < 3 cm com axila clinicamente
negativa. A indicação em tumores > 3 cm e em estádios
clínicos = IIA encontra-se em fase de avaliação no ensaio
LNS em mama
Indicações
- Tu < 3,0 cm, axila (-)
- Carcinoma intraductal de alto grau
Metodologia para a pesquisa de linfonodo sentinela em
câncer de mama
Linfocintigrafia
A maioria dos trabalhos de língua inglesa sugere a realização de cintigrafia pré-operatória, o que permite a marcação
cutânea orientada da busca cirúrgica, bem como identifica
drenagens alternativas. Para alguns autores, no entanto, o
método onera o procedimento e deve ser opcional. Quando
o identificador é o corante, a técnica não se justifica. Nos
casos de tumores localizados nos quadrantes internos, a
linfocintigrafia pré-operatória é recomendada pela possibilidade de identificação de drenagem para a cadeia da mamária
interna.
De maneira análoga ao descrito para o melanoma, a
linfocintigrafia deve ser feita em média 6-12 horas antes do
ato cirúrgico, ainda que possa ser realizada até 24 horas
antes.
Existem alternativas diversas quanto ao local de injeção
do radiofármaco e do corante vital, que podem ser aplicados
na derme que recobre o tumor, na região periareolar, no
local da biopsia e intra-tumoral. A injeção periareolar parece
ser mais indicada e tem a vantagem de propiciar distância
adequada entre o local de injeção e a cadeia linfática. Este
aspecto adquire maior relevância mediante injeção do
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Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia
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radiotraçador pela menor possibilidade de confusão na contagem entre o local de injeção e a cadeia de drenagem. Para
os tumores dos quadrantes internos com axila clinicamente
negativa, a injeção deve ser peritumoral profunda e a
cintilografia pré-operatória é mandatória para avaliação da
cadeia mamária interna.
Em pacientes submetidos à quimioterapia neoadjuvante,
alguns trabalhos relatam a possibilidade de identificação de
mais de três linfonodos sentinela, provalmente em conseqüência da formação de vias alternativas secundárias à esclerose
do linfonodo previamente acometido pelo tumor.
Radiotraçador
O radiofármaco recomendado é o Tecnécio99. Quanto
ao “carreador”, na maioria dos trabalhos verifica-se a utilização do sulfito coloidal em função do tamanho da partícula
e da captação pelos macrófagos. A albumina é utilizada sob a
forma de macro-partícula quando se deseja maior tempo de
permanência da substância radioativa no local da injeção. As
partículas de tamanho médio também permitem a identificação de linfonodos sentinela. No Brasil, o carreador mais utilizado é o fitato coloidal (Labcex).
Corante vital
O azul patente foi o primeiro corante a ser empregado.
Comparativamente, o uso do radiofármaco é mais
dispendioso e exige equipamentos adicionais. Alguns autores
defendem o do azul patente como técnica isolada segura para
identificação do linfonodo sentinela, questionando-se a necessidade do uso de radiofármacos e detecção intra-operatória com probe. Estudos experimentais confirmam a acurácia
semelhante dos dois métodos.
LNS em mama
Metodologia
- Linfocintigrafia
- Corante Vital - Azul Patente
- “Gamma pobre”
Avaliação anatomopatológica do linfonodo sentinela
O Consenso do Colégio Americano de Patologistas define que o estudo trans-operatório do linfonodo sentinela deva
ser realizado pela técnica de “imprint”, uma vez que, no estudo de cortes por congelação, uma porção significativa de
tecido linfonodal é perdida.
Nos exames de rotina das peças de esvaziamento, todos
os linfonodos são estudados com apenas dois cortes na região do hilo. Com a pesquisa do linfonodo sentinela, o linfonodo
identificado passa a ser melhor estudado. Todo material é
submetido a exame por HE com cortes de 1 a 2mm, o que
aumenta a sensibilidade e especificidade na pesquisa de células neoplásicas.
Giuliano et al. demonstraram a correlação entre o
linfonodo sentinela e o status axilar utilizando técnica de HE e
imunoistoquímica para todos os linfonodos da axila em 60
pacientes portadores de câncer de mama, comparando o
linfonodo sentinela com 1087 linfonodos “não sentinela”,
confirmando correlação segura entre o status do linfonodo
sentinela e status axilar para os 02 métodos, com taxa de
erro de 0,9%. Embora referido em diversos trabalhos, não
há consenso sobre o prognóstico de pacientes com linfonodo
sentinela identificado apenas pelo método imunoistoquímico,
não havendo razão para a realização rotineira de
imunoistoquímica na prática clínica
LNS em mama
Anatomopatologia
- “Imprint” é aceito
- Congelação não deve ser usada
- IMH se HE (-)
Comentários adicionais
Curva de aprendizado
A média de falsos negativos nas publicações avaliadas foi de 7,05%. A taxa de falsos negativos é referencial
para controle da curva de aprendizado, aceitando-se
como habilitado para executar a técnica o profissional
que obtém um índice de falso negativo = 10%, com o
linfonodo sentinela controlado pelo esvaziamento axilar subseqüente. Tafra et al. relataram taxa de falso negativo de 4% por cirurgiões que realizaram mais de
dez procedimentos e de 15% para aqueles com menos
de dez práticas. O percentual de falsos negativos foi
ainda maior em pacientes com tumores dos quadrantes
internos (30%) (injeção peri-tumoral).
O American College of Surgeons Oncology Group e
a American Society of Breast Surgeons recomendam um
mínimo de 30 procedimentos. McMasters e colaboradores, numa análise de 2.148 procedimentos realizados por 226 cirurgiões relatam como ponto de corte
para um número aceitável de falsos negativos a realização de 20 casos. Outros autores relataram que com um
corte de 23 casos, o índice de falso negativo foi inferior
a 10%.
Pela análise dos dados, pode-se inferir que são necessários 20 procedimentos para o treinamento do cirurgião e familiarização com a técnica.
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C O N S E N S O
Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia
19
4
Pesquisa de Linfonodo Sentinela em Tumores do Aparelho Digestivo
A PLS também tem sido realizada sob a forma de protocolo em diversos centros de tratamento oncológico para
tumores gastrintestinais. Neste caso, a finalidade não é alterar o porte da cirurgia, mas permitir a identificação de
linfonodos que devem ser selecionados para estudo
anatomopatológico detalhado, o que poderá implicar em
mudança do estadiamento. À luz dos conhecimentos atuais,
no entanto, não é possível estabelecer consenso para as
indicações.
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Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia
C O N S E N S O
Boletim CBC Edição • Especial • 2006
5
Carcinoma bem diferenciado
de tireóide
Introdução
O Colégio Brasileiro de Cirurgiões(CBC) entendendo que
apesar dos avanços nos métodos de diagnostico, técnica cirúrgica
e cuidados clínicos endocrinológicos, observa diferenças de
sobrevida dos pacientes com carcinomas bem diferenciado de
tireóide(CBDT) no Brasil. A razão deste consenso é estabelecer
condutas para o CBDT e implementar protocolos que levariam
melhores cuidados e subseqüentes melhora da sobrevida desses
pacientes com no Brasil.
É bem verdade que o tratamento do CBDT permanece controvertido, mesmo entre os estudiosos que participaram deste
consenso. Este trabalho sobre o CBDT representa um projeto de
diretrizes dos membros do Colégio Brasileiro de Cirurgiões para
que no próximo Congresso, em Belo Horizonte, possamos dar
continuidade aprimorando dando maiores contibuições principalmente no campo dos marcadores moleculares chegando a
resultados mais expressivos a curto prazo, esclarecendo definitivamente a questão.
A origem dos carcinomas diferenciados da tireóide são as
células foliculares produtoras de T4 e tireoglobulina(Tg).
Para estabelecer um estudo prospectivo e randomizado seriam necessários dois braços de estudos com mais de 100 pacientes cada, durante 30 anos para se organizar um consenso indiscutível definindo se o melhor tratamento seria a tireoidectomia total
ou tireoidectomia parcial, já que este tumores tem evolução lenta,
isso torna os trabalhos realizados de níveis de evidência baixos.
A incidência do nódulo de tireóide é bastante alta principalmente em mulheres. Nessas pacientes o risco de desenvolver um
nódulo palpável é de 5–10%. Com ajuda de exames de imagens
mais de um terço das mulheres deverão ter pelo menos um nódulo de tireóide. Em contraste, aproximadamente 17,000 novos
casos de câncer de tireóide são diagnosticados anualmente nos
Estados Unidos (0.004% da população), e a mortalidade câncer
de tireóide é rara.
O mais importante é que a maioria desses pacientes são
curáveis com tratamento e seguimento apropiados, o que demonstra que aproximadamente 190,000 pacientes estão sobrevivendo com câncer de tireóide e alguns com mais de 40 anos de
sobrevida após o diagnóstico.
Os maiores debates no CBDT são os seguintes: (1) a extensão
da ressecção cirúrgica primária; (2) qual a necessidade e qual a
extensão do esvaziamento cervical; (3) quando empregar dose
ablativa; (4) que nível de supressão do TSH deve ser empregado.
Coordenador
TCBC Jorge Pinho(PE)
Integrantes
ECBC Alberto Rosseti Ferraz (SP)
TCBC Fernando Dias (RJ)
TCBC Jacob Kligerman (RJ)
TCBC Dr. Raul Pruinelli (RS)
TCBC Roberto de Araújo Lima (RJ)
TCBC Dr. José Maria Porcaro Salles (MG)
TCBC Cláudio Roberto Cernea (SP)
TCBC Dr. Manuel Domingos da Cruz Gonçalves (RJ)
TCBC Roberto Souza Camargo (SP)
TCBC Dr. Glauco da Costa Alvarez (RS)
Com este consenso , CBC espera contribuir publicamente
para iniciar um protocolo que possa diminuir a morbidade e
aumentar o custo beneficio no tratamento de 15,000,000 pacientes que em potencial possuem nódulo de tireóide.
Este consenso enfatiza a alta qualidade e o melhor custo
benefício, evitando tratamentos excessivamente agressivos,
em pacientes com excelente prognóstico, assim como, tratamento inadequado para pacientes com alto risco de
recorrência e mortalidade.
OS ELEMENTOS QUE AUMENTAM
AS SUSPEITAS DE MALIGNIDADE SÃO:
• IDADE – jovem abaixo de 20 anos e adultos acima de 50 anos tem a maior incidência de câncer
de tireóide em nódulos palpáveis.
• SEXO – a proporção de nódulos malignos em homens é duas vezes maior do que em mulheres.
• Nódulo mais rouquidão ou disfagia.
• História de radioterapia no pescoço durante a infância ou adolescênçia.
• Nódulo duro, irregular e fixo.
• Linfonodos cervicais palpáveis.
• História de câncer de tireóide prévia.
• Acometimento de planos superficiais do pescoço.
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Carcinomas bem diferenciados da tireóide
O CBDT é dividido em carcinoma papilifero e carcinoma folicular, sendo que esse tem uma variante histológica
importante que é o carcinoma de células de Hürthle, em
que predominam as células de mesmo nome, ou células
oxifílicas.
O carcinoma papilífero felizmente é o mais freqüente,
responsável por cerca de 75-80% dos casos de câncer de
tireóide nos EUA e é encontrado microscopicamente em
10% das necrópsias.
Esses são 3 vezes mais comuns em mulheres que em
homens e tem o pico etário entre a 3ª e 4ª décadas de vida.
Há extensão extra-tireoideana em 10% dos casos e
ocorrem metástases cervicais em quase 40% dos casos. Já
as metástases à distância ocorrem principalmente para pulmões e ossos entre 1-15%.
Em crianças, o carcinoma papilifero tem um comportamento biológico diferente, mais multicêntrico, com alto índice de metástases regionais (60-80%) e à distância (1020%).
É importante salientar que neste grupo etário, cerca de
30% dos pacientes apresentam recidivas locais, regionais e
à distância, mais a mortalidade é baixa.
O carcinoma folicular ocorre em menos de 10% dos
pacientes, é muito raro em crianças, e o pico de incidência
etária é elevada sendo mais comum em mulheres.
Metástases regionais são raras, e à distância, para pulmões, ossos e cérebro, ocorrem em 20% dos casos, principalmente nos carcinomas de células de Hürthle e em pacientes com mais de 40 anos (34%).
Aspectos Diagnósticos
Geralmente a maioria dos pacientes apresentam queixas de nódulos cervicais que podem corresponder ao tumor primário ou metástase cervical. Em alguns pacientes, o
tumor pode estar clinicamente oculto, e a tumoração
impalpável pode ter sido reconhecida através de imagem
de alta resolução ou durante intervenção cirúrgica presumindo se tratar de doença benigna da tireóide.
O exame de ultra-som (US) é muito empregado no diagnóstico dos nódulos tireoidianos benignos e malignos podendo ainda avaliar metástases cervicais. Muitas vezes o
nódulo é descoberto a partir de um US de rotina. No entanto, seus achados são muito inespecíficos para caracterização do nódulo, quanto à sua natureza.
Por esta razão, quase todos os nódulos são puncionados,
através da punção aspirativa por agulha fina (PAAF), de preferência sendo empregada a US. A PAAF é excelente no
diagnóstico do carcinoma papilífero (sensibilidade e
especificidade muito elevadas 95%) e muito pouco específica nos carcinomas foliculares e de células de Hürthle, quan-
do o resultado usual é de “Padrão Folicular” ou “Padrão de
Células de Hürthle” não fazendo diagnóstico diferencial com
bócios, adenomas e tireoidites crônicas. Estes resultados
são considerados suspeitos para malignidade e o tratamento freqüentemente é cirúrgico.
É sem duvida o método de melhor custo benefício efetivo em distinguir os nódulos benignos dos malignos pré-operatoriamente.
Fatores Prognósticos
Os resultados dos pacientes tratados efetivamente para
o carcinoma diferenciado da tireóide são favoráveis. A
sobrevida de 10 anos para os adultos na idade entre 20 e 45
anos são 80– 90%. Entretanto, 5–20% desenvolvem recidivas locais ou regionais e 10–15% desenvolvem metástases
à distancia.
A mortalidade dos pacientes com câncer de tireóide é
de cerca de 9%. Pacientes com alto risco de recidiva e de
mortalidade devem ser identificados durante o diagnóstico
procurando estabelecer os fatores prognósticos.
São 4 os fatores variáveis principais que tem péssimo
prognóstico: idade extrema, sexo masculino, tumor
histologicamente pouco diferenciado e estadiamento clinico
avançado.
A presença de linfonodos metastáticos no exame inicial
não aumenta o risco de morte, mas aumenta o risco de
recidiva local. Linfonodos cervicais metastáticos não são
comumente encontrados no Carcinoma Bem Diferenciado
Folicular da Tireóide (CBDFT) e sua presença pode indicar
um pior prognóstico.
O carcinoma folicular com invasão capsular mínima raramente se dissemina ou causa morte. O prognóstico é um
pouco pior quando há invasão vascular. Porém, quando o
carcinoma folicular tem uma invasão vascular extensa
demosnstra um péssimo prognóstico e freqüentemente demonstra disseminação hematogênica para ossos e pulmão.O
carcinoma folicular pouco diferenciado (insular) é sempre
invasivo e associado a prognóstico reservado.
IDADE
A idade na época do diagnóstico é o fator prognóstico
mais consistente do CBDT e o risco de recidiva e morte
aumenta com a idade, particularmente após os 40 anos de
idade. Quando a idade é usada no TNM ou AMES ou
GAMES, o prognóstico não prediz recurrência da doença.
Crianças (abaixo de 10 anos de idade) tem maior risco de
recurrência do que crianças mais velhas ou adolescentes.
SEXO
Em alguns estudos o sexo masculino tem se mostrado
ser fator de risco para um pior prognóstico.
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HISTOLOGIA
O prognóstico do carcinoma papilifero é melhor do que
o carcinoma folicular, entretanto se retiramos os efeitos da
idade e extensão do tumor, a taxa de sobrevida são comparáveis. Dentro do grupo do carcinoma papilifero, o prognóstico desfavorável é associado a tipos histológicos específicos,
grau de diferenciação celular, assim como invasão capsular e
vascular, são aspectos de carcinoma folicular associado a
prognóstico reservado. Carcinoma folicular pouco diferenciado (carcinoma insular) e carcinoma de celulas Hürthle são
associados a resultados desfavoráveis.
EXTENSÃO TUMORAL
O risco de recidiva e mortalidade está correlacionado
com tamanho do tumor primário. Invasão extratireoidiana,
metástases para linfonodos, e metástases à distância são fatores prognósticos importantes.
Estudos realizados pelo Memorial Sloan-Kettering Cancer
Center (MSKCC) – GAMES (1995), incluindo um grande número de pacientes com um seguimento a longo prazo, revelou significantes fatores prognósticos em relação ao câncer
de tiróide. Estes fatores incluem a idade, o grau de diferenciação do tumor, tamanho, extensão extratireoideana e presença de metástases à distância. Baseado neste estudo, os
fatores prognósticos podem ser divididos em fatores relacionados aos pacientes (como idade e sexo) e os fatores relacionados ao tumor (como tamanho, grau de diferenciação, extensão extratireoideana do tumor primário, e a presença de
metástases à distância). Baseadas nestas duas categorias de
fatores (paciente e tumor), os fatores de risco no câncer diferenciado de tireóide podem ser divididos em grupos de baixo, intermediário e alto risco.
Os dados da Mayo Clinic e da Lahey Clínic, por sua vez,
dividiram os pacientes em grupos de baixos e alto risco. A
mortalidade no grupo de baixo risco era menos que 2%, e a
mortalidade no grupo de alto risco era de aproximadamente
46%. Os dados do MSKCC revelaram uma perspectiva interessante em relação aos grupos de risco. Os autores dividiram os pacientes em grupos de baixo, intermediário e de alto
risco. Os pacientes no grupo de baixo risco incluem pacientes abaixo de 45 anos de idade e com tumor de baixo risco; o
grupo de alto risco inclui paciente acima de 45 anos de idade
e tumores de alto risco. Os autores classificaram também
seus pacientes em um grupo de risco intermediário que inclui
pacientes jovens com tumores agressivos ou pacientes de
idade avançada com tumores menos agressivos. Quando os
pacientes eram divididos nestes três grupos diferentes, existia claramente uma diferença estatística na sobrevida baseada em análise dos grupos de risco. Embora os carcinomas
diferenciados de tireóide sejam geralmente considerados ter
um prognóstico excelente, é aparente nesta análise que paci-
entes pertencentes ao grupo de alto risco tiveram uma sobrevivência pior a longo prazo, de apenas 57%. Baseado na
análise dos grupos de risco, os autores propuseram uma abordagem cirúrgica agressiva em pacientes dentro do grupo de
alto risco, e uma abordagem menos agressiva com os pacientes do grupo de baixo risco. As decisões para o grupo de
risco intermediário devem levar em consideração a
agressividade do tumor.
PREPARAÇÃO PARA CIRURGIA
• Deverá obter o consentimento de todos pacientes
após a explanação sobre a cirurgia.
• Complicação específica da cirurgia da tIreóide
deve ser informada para todos pacientes.
• A avaliação com vídeo-estroboscopia do laringe
das pregas vocais deve ser realizado antes da cirurgia.
Carcinomas bem diferenciados da Tireóide - CBDT
TRATAMENTO CIRÚRGICO
O tratamento mais importante no CBDT é o tratamento
cirúrgico.
A cirurgia mínima deverá ser uma lobectomia mais
istmectomia, segundo alguns serviços, embora outros empreguem a tireoidectomia total, com a remoção de ambos os
lobos, istmo e lobo piramidal.
Quando há diagnóstico pré-operatório de malignidade,
seja por PAAF ou mesmo no intra-operatório por exame de
congelação, classicamente é recomendado a tireoidectomia
total. Quando o diagnóstico de carcinoma folicular, é realizado pelo exame histopatológico com parafina no pós-operatório, o paciente deve ser submetido à nova intervenção para
complementação da tireoidectomia, sendo essa realizada o
mais breve possível, em até sete dias, para que o índice de
complicações não seja muito elevado. Apesar disso é preferível realizar congelaçao intra-operatório inclusive para diferenciar acometimento dos linfonodos. Alguns trabalhos têm
recomendado a lobectomia + istmectomia para tumores de
baixo risco, tendo-se como parâmetros a idade menor que
40 anos, sexo feminino com tumores pequenos, menores que
1,5cm, não-invasivos e sem metástases.
Há estudos retrospectivos de grande casuística que oferecem respaldo a esta conduta, mostrando resultados equivalentes à tireoidectomia total. Há alguns argumentos a favor
da tireoidectomia parcial como ser um procedimento de
menores complicações como lesão definitiva do nervo
laríngeo recorrente e hipoparatireoidismo definitivo, com
resultados parecidos.
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Ao realizar o procedimento cirúrgico deve-se explorar
cuidadosamente as cadeias linfáticas de risco (níveis II, III, IV e
VI). Se o achado for suspeito deve-se proceder à ressecção
para exame histopatológico de prefeência com congelação,
que irá orientar se há indicação de esvaziamento cervical
onde na maioria das vezes deverá ser seletivo e o mais conservador possível. Se o nódulo é do nível VI, o esvaziamento
do compartimento central é suficiente. Se o linfonodo é da
cadeia jugulo-carotidea todos os níveis citados acima devem
ser tratados. Esvaziamento cervical radical usualmente não é
necessário.
O nervo laríngeo inferior deve ser identificado e preservado em qualquer situação. Lesões de nervos laríngeo inferior estão entre 1-6% e a lesão bilateral corresponde a 1/10
do achado das lesões citadas acima.
Deve-se ter bastante cuidado em preservar o ramo externo do nervo laríngeo superior por que esta morbidade
atinge particularmente a qualidade vocal, e esta lesão pode
ser mas encontrada do que a lesão do nervo laríngeo inferior
e por isso é importante a realização da Vídeo- Estroboscopia
do Laringe no pós-operatório.
Tratamento com Radioiodo (I¹³¹) - Seguimento
Após a tireoidectomia total, o paciente deverá ser submetido à pesquisa de corpo inteiro com I131 (PCI). Para esse
procedimento, os níveis de TSH devem estar elevados, acima de 30 ui/ml, sendo assim possível o diagnóstico de
metástases tanto regionais como à distância. Em muitos casos, há captação residual cervical. Nessa situação há divergências quanto à quantidade de captação que deve ser realizada a ablação com iodo radioativo. O mais aceito atualmente é que, captações maiores que 1% ou a presença de massas
cervicais ou à distância suspeitas para metástases, devem ser
tratadas com dose terapêutica do radioiodo. Alguns autores
não concordam com o benefício do I131, alegando que não
há, em muitos casos, vantagem comprovada.
Não sendo possível de imediato a PCI deve iniciar a reposição hormonal com tiroxina(T4) após a cirurgia, por 30 dias,
evitando assim os incômodos do hipotireoidismo prolongado. A reposição normal para adulto é como protocolo de
meia dose que deve ser interrompido três semanas antes da
pesquisa de corpo inteiro com I¹³¹ (PCI) e da dose ablativa do
tecido tireoideano remanescente com I¹³¹ (30-100 mCi).
Nos casos onde há metástase a dose utilizada será a terapêutica, 150 mCi para linfonodos e pulmão, e 200 mCi para
ossos podendo ser repetido dependendo da captação. Outra
opção para o tratamento de metástases, principalmente em
casos de tumores avançados, é usar cálculos de dosimetria
interna para administrar doses altas evitando assim complicações como toxicidade para a medula óssea ou pneumonite
actínica.
A tireoglobulina (Tg) deve ser solicitada durante o aumento do TSH por exemplo, no dia da PCI e subseqüentemente usada para monitorar doença recorrente. O seu aumento é sugestivo de recidiva, assim como a sua redução é
um bom prognóstico. Aumentos da tireoglobulina geralmente
indicam doença ativa, quando se torna necessária nova PCI..
Deve-se dosar o anticorpo anti-tireoglobulina, que pode
neutralizar a tireoglobulina e torná-la indetectável. A sensibilidade da tireoglobulina é 88% e a especificidade 99%.
Após a PCI, com ou sem o tratamento com radioiodo, o
paciente é tratado com hormônio tireoidiano, usualmente a
tiroxina (T4), em dose supressiva, ou seja, deixando-se o
TSH em seu limite superior (hipertireoidismo sub-clinico)
com a intenção de se evitar o crescimento de metástases
microscópicas não detectadas pela PCI.
O cálcio deve ser solicitado junto com a albumina e se
encontrar hipocalcemia o tratamento deve ser iniciado.
A maioria das recidivas ocorre na primeira década após
a cirurgia, mas o seguimento deve ser por toda a vida do
paciente.
TSH RECOMBINANTE HUMANO (Tirotrofina
alfa injetável)
A administração de tirotrofina alfa injetável estimula o
tecido tireoidiano a captar iodo radioativo para realização de PCI e a liberar tireoglobulina para realização de
sua dosagem. Isto permitirá que o paciente continue realizando a reposição hormonal. Esta é sua principal vantagem, evitar os sintomas do hipotireoidismo como: diminuição da freqüência cardíaca, diminuição das funções
neuromusculares, parestesia, fadiga, ressecamento da pele,
depressão, ansiedade, perda de apetite, intolerância ao
frio, ganho de peso, diminuição da capacidade cognitiva e
possíveis interrupções das atividades profissionais e sociais dos pacientes.
A dose é de 0,9 mg e deve ser administrado via IM a
cada 24 horas, em duas doses, antes da dosagem de
tireoglobulina (Tg) e PCI.
Entretanto, devido ao alto custo deve ser usado apropriadamente para contribuir no diagnóstico do paciente,
no tratamento assim como no seu seguimento.
AS PRINCIPAIS INDICAÇÕES SÃO:
• Pacientes com hipopituitarismo;
• Metástase funcionante causando supressão do TSH;
• Paciente com isquemia cardíaca severa;
• Paciente com história de doença psiquiátrica precipitada pelo hipotireoidismo;
• Paciente com doença avançada.
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RADIOTERAPIA EXTERNA
A radioterapia é usada infreqüentemente e provavelmente reduz a recorrência local em pacientes de alto risco de
recidiva devido doença residual, quando a cirurgia não é recomendada. A radioterapia deve ser bem planejada para prevenir mielopatia.
PRINCIPAL INDICAÇÃO:
• Tumores irressecáveis que não concentram I¹³¹.
• Evidência macroscópica de invasão durante a cirurgia com doença residual macro-ou microscópica, particularmente se o tumor não concentra I¹³¹.
• Doença recorrente no pescoço onde a cirurgia ou
a radioiodoterapia I¹³¹ não é recomendada.
• Tratamento paliativo de doentes inoperáveis com
metástase para ossos, mediastino, cérebro, coluna vertebral ou outras áreas.
QUIMIOTERAPIA PALIATIVA
A quimioterapia não tem uma rotina no manuseio do
CBDT. Seu uso é restrito ao estágio final da doença não controlado pela cirurgia, radioiodoterapia com I¹³¹ ou radioterapia externa. Os agentes usados são a doxorubicina e
cisplatinum, mais a taxa de resposta parcial no seu melhor
resultado está entre 10-20%. A quimioterapia deve ser só
empregada em pacientes com doença progressiva e sintomática.
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Metástases Hepáticas do Câncer
do Aparelho Digestivo
1 - Quais os tumores metastáticos em fígado com indicação de ressecção hepática?
Basicamente nos tumores colo-retais e neuro-endócrinos.
Em casos selecionados ou dentro de protocolos clínicos, aprovados pelas comissões científicas de hospitais com experiência
em cirurgia do figado, poderá indicar-se ressecção hepática nos
tumores metastáticos de mama, dos tumores genito-urinários,
do sarcoma, do melanoma, da papila duodenal e do estômago.
2 - Dos casos acima selecionados, quando indicar a cirurgia?
Quando a doença é estável e restrita ao fígado, desde que
a ressecção possa ser completa , não se deixando doença
residual. Exceção feita ao tumor metastático de ovário em
que poderá ser indicada a ressecção quando a doença residual for inferior a 1 cm( somando-se a area do tumor primário à do tumor metastático em fígado) .
3 - Metástase colo-retal metacrônica – quando operar?
Indica-se a imediata resseccão da metastase hepática ou
das metastases, sempre que possível e Quimioterapia
sistêmica quando a lesão /lesões hepáticas forem inoperaveis,
com avaliação periódica por métodos de imagem (3 em 3
meses), indicando-se a ressecção assim que a doença
metastática torne-se ressecavel.
4 - Metástase colo-retal sincrônica – quando QTS? quando operar?
Existem basicamente dois cenários :
A - Colectomia e hepatectomia no mesmo tempo
operatório ou em dois tempos?
Qualquer das opções acima é válida, podendo operar-se
os dois tumores em 1 só tempo ou em dois tempos , em geral
entre 6 a 8 semanas após a resseção do tumor primário,
sempre dependendo da experiência do grupo.
Recomenda-se 2 equipes cirúrgicas distintas ,ambas com
capacitaçao comprovada em sua área de ação.
B – Se em dois tempos, quando ressecar?
Quando o paciente tem acesso a QTS comprovadamente
eficaz, após a cirurgia de ressecção do tumor primário , deverá primeiramente realizar QTS, com reavaliação dentro
de 6 a 8 semanas.
Coordenador
TCBC Luiz Augusto Carneiro D’ Albuquerque (SP)
Integrantes
TCBC Júlio Cezar Uili Coelho (PR)
TCBC Joaquim Ribeiro Filho (RJ)
TCBC Antonio Nocchi Kalil (RS)
TCBC Agnaldo Soares Lima (MG)
ACBC Alexandre Prado de Resende (MG)
ECBC Armando De Cápua Junior (SP) FALECIDO
TCBC Carlos Eduardo Rodrigues Santos (RJ)
TCBC Paulo Herman (SP)
Dr. Artthur Malziner
Realiza-se reavaliação utilizando-se de
métodos de imagem, de preferência tomografia
computadorizada ,sempre com finalidade cirúrgica.
Quando não estiver disponível esquema de QTS
eficaz,indica-se ressecção, assim que possível clinicamente, no prazo acima definido.
5 - Mestástase de Ca colo-retal: existe indicação
de hepatectomia quando existe doença extra-hepática?
Se após estadiamento rigoroso,com métodos de
imagem que avaliem o corpo inteiro ou se disponivel
a realização do PET- CT e nestes diagnosticar-se existir somente a metástase pulmonar ressecável ou a recidiva local ressecável o paciente deverá ser operado.
Restante de situações clinicas restrito a protocolos específicos.
Reforça-se o principio de somente operar-se quando ocorrer completa ressecçào do tumor/ tumores
metastáticos, não sendo considerado ético deixar-se
doença residual ou realizar-se cirurgia com finalidade de citoredução
6 – Ca colo-retal: na presença de metástases pulmonares e hepáticas, por onde começar?
Onde a doença é mais avançada ou existe maior
probabilidade de irressecabilidade .
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7 – Qual o estadiamento pré-operatório básico na
metástase do CA colo-retal?
Deverá realizar-se TC ou RM abdominal e pélvica, TC de
tórax.
A – Papel do PET SCAN:
É fortemente recomendavel a realização do PET SCAN,
sempre que possivel.
8 – Estadiamento intra -operatório mínimo?
Inventário completo e minucioso da cavidade, com pesquisa de implantes intra-abdominais e/ou de qualquer tipo de
doença extrahepática, além da USGrafia intra-operatória.
Julgamos altamente recomendavel a realização da
ultrasonografia intraoperatória quando da cirurgia hepática
9 – Metástases de CA colo-retal: preservação de
parênquima, extenção de margens.
A preservação de parênquima hepático deve ser objetivo
primordial , sendo recomendada uma margem cirúrgica de
1,0 cm.
Quando não for possível a margem cirúrgica de 1,0 cm,
deverá obter-se confirmadamente , ao menos, margem microscópica livre de doença.
10 – Metástase de CA colo-retal. Quando indicar a
radiofrequência? Quando está contra-indicada?
Está indicada quando houver contra-indicação clínica ou
cirúrgica à hepatectomia e em associação à ressecção hepática.
Existe contra-indicação relativa em pacientes com
anastomose bilio-digestiva e principalmente em lesões maiores que 3,0 cm.
Existe contra-indicação absoluta na presença de doença
extra-hepática não passível de tratamento e em lesões próximas à via biliar principal
Não existe indicação alguma com finalidade citoredutora
ou nas lesões que excedam os limites acima recomendados.
A ressecção hepática é a melhor forma de tratamento curativo das metastases hepáticas de cancer colorretal
11 –Há lugar para a QTS intra-arterial no tratamento
de metástases colo-retais?
Somente dentro de protocolos experimentais .
12 – Nas metástases hepáticas de CA colo-retal a QTS
após ressecção é obrigatória?
Sim é obrigatória.
13 – QTS neoadjuvante nas metástases colo-retais
ressecáveis?
Não.
PAINEL INTERATIVO
1- Colectomia e hepatectomia no mesmo tempo
operatório?
Sim ou não
2- Se em dois tempos, quando realizar a
hepatectomia?
A – 1 mês
B – 2meses
C – 3 meses
3 – QT entre a cirurgia colônica e hepatectomia
Sim ou não
4 – Reavaliar após quantos meses
A–2
B–3
C–6
5 – US intra operatório é obrigatório
Sim ou não
6 – Ressecção de metástases de tumor colo-retal
com acometimento linfonodal do pedículo (N1)
Sim ou não
7 – Ressecção de metástases de tumor colo-retal
com metástase pulmonar
Sim ou não
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CONSENSO: METÁSTASES HEPÁTICAS
1 - Quais os tumores metastáticos em fígado com
indicação de ressecção hepática?
Tumores colo-retais e neuro-endócrinos. Em casos selecionados ou dentro de protocolos, tumores de mama,
genito-urinários, sarcoma, melanoma, papila duodenal e
estômago.
7 – Qual o estadiamento pré-operatório básico na
metástase do CA colo-retal?
TC ou RM abdominal e pélvica, TC de tórax.
A – Papel do PET SCAN:
É desejável a realização do PET SCAN quando disponível.
2 - Dos casos acima selecionados, quando indicar a
cirurgia?
Quando a doença é estável e restrita ao fígado, desde que
a ressecção possa ser completa. Exceção feita ao ovário
quando a doença residual for inferior a 1 cm.
8 – Estadiamento pré-operatório mínimo?
Inventário da cavidade e US intra-operatório.
3 - Metástase colo-retal metacrônica – quando operar?
Cirurgia imediata quando possível e QT quando
irressecável, com avaliação periódica.
4 - Metástase colo-retal sincrônica – quando QTS?
quando operar?
A - Colectomia e hepatectomia no mesmo tempo
operatório?
Qualquer das opções é válida, dependendo da experiência do grupo.
B – Se em dois tempos, quando ressecar?
Quando o paciente tem acesso a QT comprovadamente
eficaz, primeiro QT com reavaliação dentro de 6 a 8
semanas, com finalidade cirúrgica. Quando QT eficaz não
disponível, ressecção quando possível.
5 - Mestástase de Ca colo-retal: existe indicação de
hepatectomia quando existe doença extra-hepática?
Após estadiamento rigoroso, metástase pulmonar
ressecável, recidiva local ressecável. Restante restrito a
protocolos específicos.
6 – Ca colo-retal: na presença de metástases pulmonares e hepáticas, por onde começar?
Onde a doença é mais avançada.
9 – Metástases de CA colo-retal: preservação de
parênquima, extenção de margens.
Preservação de parênquima deve ser um objetivo, sendo
recomendada uma margem cirúrgica de 1 cm. Quando
não for possível a margem cirúrgica ce 1 cm, deve-se
obter uma margem microscópica livre de doença.
10 – Metástase de CA colo-retal. Quando indicar a
radiofrequência? Quando está contra-indicada?
Está indicada quando houver contra-indicação clínica ou
cirúrgica à hepatectomia e em associação à ressecção.
Está contra-indicação relativa em pacientes com
anastomose bilio-digestiva, em lesões maiores que 3 cm.
Contra-indicação absoluta na presença de doença extrahepática não passível de tratamento e em lesões próximas à via biliar principal.
11 – Há lugar para a QTS intra-arterial no tratamento de metástases colo-retais?
Dentro de protocolos.
12 – Nas metástases de CA colo-retal a QTS pós
ressecção é obrigatória?
Sim.
13 – QTS neoadjuvante nas metástases colo-retais
ressecáveis?
Não.
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Tratamento de complicações na
colecistectomia laparoscópica
Coordenador
ECBC Luiz Rohde (Coordenador) (RS)
Integrantes
TCBC Adhemar Monteiro Pacheco Jr. (SP)
TCBC Alessandro Bersch Osvaldt (RS)
ECBC Jose Eduardo Monteiro da Cunha (SP)
TCBC Luiz Pereira Lima (RS)
TCBC Raul Chatagnier Filho (RS)
TCBC Tarcisio Trivino (SP)
TCBC Telesforo Bacchella (SP)
Via biliar de diâmetro normal (0,5 – 0,8 cm). Secção
parcial, diagnosticada no intra-operatório.
• Conversão para laparotomia.
• Sutura com colocação de dreno de Kehr exteriorizado
em contra-abertura na via biliar ou pelo ducto cístico.
Lesões puntiformes podem ser suturadas por laparoscopia,
conforme experiência do cirurgião.
Via biliar de diâmetro normal (0,5 – 0,8 cm). Secção
completa, diagnosticada no intra-operatório, sem perda de substância
• Conversão para laparotomia.
• Anastomose término-terminal com colocação de dreno
de Kehr exteriorizado em contra-abertura na via biliar.
Via biliar de diâmetro normal (0,5 – 0,8 cm). Secção
completa, diagnosticada no intra-operatório, com 2,5
cm de perda de substância.
• Conversão para laparotomia.
• Hepatico ou coledocojejunoanastomose com alça de
jejuno exclusa em Y de Roux.
Não houve consenso em relação ao uso de drenos
transanastomóticos. Os que usam exteriorizam ou pela alça jejunal
ou transepático.
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Via biliar de 0,8 cm de diâmetro. Secção completa,
diagnosticada no intra-operatório, com perda de substância. Impossibilidade de tratamento com intenção
resolutiva. Paciente será referenciado
• Conversão para laparotomia.
• Drenagem da via biliar para o exterior
• Sutura do cabo distal da via biliar quando acessível.
• Drenagem da cavidade
No pós-operatório precoce a paciente apresenta quadro (clínica e exames) compatível com coleção biliar
localizada.
• Colangiografia endoscópica retrógrada diagnóstica (CER).
• Abordagem laparoscópica para drenagem da cavidade.
A abordagem laparoscópica e a conduta ficam subordinadas
ao achado da CER
Pós-operatório precoce. Quadro clínico e exames de
imagem compativeis com peritonite biliar generalizada. Paciente estável.
• Colangiografia endoscópica retrógrada (CER)
diagnóstica.
• Abordagem laparoscópica para lavagem e drenagem
da cavidade.
• A conduta é dependente do grau e da natureza da
lesão.
A abordagem laparotômica inicial é defendida por um dos
participantes.
Estenose cicatricial da via biliar distal de 0,9 cm de diâmetro (Bismuth I / Strasberg E 1) com 1 cm de extensão
• 80 % dos participantes optam pela cirurgia.
• 20 % iniciam com dilatação e colocação de prótese
endoscópica. Cirurgia na ausência de resposta favorável ao tratamento endoscópico
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Estenose cicatricial da via biliar (Bismuth III / Strasberg
E 3).
Cirurgia: Hepaticojejunoanastomose com preferência
para a técnica de Hepp-Couineaud.
Utiliza o duodeno para a anastomose biliodigestiva no
tratamento da estenose cicatricial da via biliar? Em que
situações?
O duodeno não é utilizado.
Um dos participantes utiliza em pacientes gastrectomizados
à B II.
PAINEL INTERATIVO
Estuda a vascularização da via biliar principal estenosada
antes da derivação biliodigestiva?
Não
Um dos participantes estuda a vascularização na presença de
atrofia de lobo hepático associada
Direciona o jejuno (bengala da alça) para a parede
abdominal nas vias biliares finas e altas com a finalidade de facilitar acesso endoscópico para eventual posterior dilatação?
Não.........................50 %
Sim ........................50 %
Qual o fio que utiliza para as anastomoses
biliodigestivas?
Características do fio:
• Sintético
• Monofilamentar
• Absorvível
• Menor diâmetro (5,0 – 4-0)
Recomendações para realização de anastomose
biliodigestiva
• Boa aposição de mucosa
• Sem tensão
• Não comprometer a vascularização
• Anastomose em via biliar sadia
• Extensão da anastomose, se possível, > 2 cm
• Fio sintético, absorvível, monofilamentar e fino
• Evitar cauterização próximo a anastomose
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Tratamento Adjuvante e
Neo-Adjuvante em Câncer Colorretal
Objetivo do Consenso
Definição de qual a melhor conduta a ser adotada em
virtude da avaliação dos resultados pessoais e mundiais sobre os parâmetros gerais do que “PODE ser feito e do que
não DEVE ser feito”, e, dentro das possibilidades, originar
um protocolo que possa servir de base na terapêutica atual
do Câncer Colorretal.
Conceituação
Neo adjuvância: tratamento oncológico que precede o ato cirúrgico (inclui, atualmente, radioterapia e
quimioterapia).
Adjuvância: tratamento oncológico realizado após a
realização da cirurgia (inclui, atualmente, radioterapia e quimioterapia);
Anatomia
Para avaliar a indicação de um tratamento, seja ele neoadjuvante, adjuvante ou mesmo cirúrgico é importante considerar a conceituação anatômica de divisão do reto. (Figuras
1 e 2).
Muito embora existam algumas variações entre
anatomistas e cirurgiões quanto a esta divisão, principalmente no estabelecimento de seus limites, o consenso atual se vira
para a existência de um reto superior (intraperitoneal) e um
reto inferior (extraperitoneal).
Desta forma, neste consenso, serão considerados dois
grupos distintos:
• Cólon e reto superior: não existe experiência
mundial suficiente sobre neo adjuvância em câncer do cólon e do reto superior;
• Reto Inferior: existe consenso mundial para neo
adjuvância.
É importante, portanto, definir o que se considera como
reto inferior.
Coordenador
ECBC José Alfredo dos Reis Neto (SP)
Integrantes
TCBC Angelita Habr-Gama (SP)
TCBC Benedito Mauro Rossi (SP)
ASCBC Frederico Costa (CE)
TCBC José Reinan Ramos (RJ)
TCBC Leonaldson dos Santos Castro (RJ)
TCBC Mauro de Souza Leite Pinho (SC)
Dr. Miguel Guizzardi
TCBC Raul Cutait (SP)
Dr. Roberto Almeida Gil
TCBC Sérgio Brenner (PR)
Secretário
TCBC Joaquim Simões Neto (SP)
As definições a serem consideradas são similares quanto
aos limites anatômicos:
• Bacon & Recio
a. superior - intraperitoneal
b. inferior – extraperitoneal
• Laurence, ª
a. superior: da terceira peça sacra até segunda
valva retal (Kohlrausch)
b. inferior: da linha pectínea até a segunda valva
retal (Kohlrausch).
Estudo realizado em peças anatômicas na PUC Campinas demonstrou que a altura da reflexão peritonial estava em
7.5 cm no homem e em 8 centímetros na mulher, com uma
variação máxima de 10 centímetros e mínima de 7 centímetros.
Portanto, do ponto de vista prático, deve ser considerado como um tumor de reto inferior todo aquele alcançado
por um toque retal (mesmo que seja alcançado unicamente
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pelo seu limite inferior – borda distal
do tumor). Isto
corresponde a uma
distância máxima
(média) de 8 cm, a
partir da linha
pectínea.
Para o especialista, no entanto, o
limite a ser considerado é a altura do
fundo de saco de
Douglas ou a segunda valva retal
(Bacon& Recio;
Gorsch).
Figura 1: altura média alcançada por um toque retal.
mes devem ser realizados, como parte de um estadiamento
da enfermidade, tanto local como geral:
1. toque retal
2. colonoscopia
3. ultra-sonografia endorretal 360 graus
4. ressonância magnética abdominal e pélvica
5. radiografia simples de tórax,
Na impossibilidade da realização destes exames (ultrasom endorretal e ressonância magnética) para a definição
exata do estádio de um tumor realizar os seguintes exames
como alternativa:
1. toque retal
2. colonoscopia
3. tomografia computadorizada de abdômen e pelves
4. radiografia simples de tórax
O toque retal é, portanto, obrigatório na definição do
estadiamento de um tumor localizado no segmento inferior
do reto.
Câncer do reto inferior
Com base no conceito de divisão do reto admitido no
consenso e do ponto de vista prático, deve ser considerado
como um tumor de reto inferior todo aquele alcançado por
um toque retal (figura 1). Para o especialista deve ser considerado como tumor do reto inferior todo aquele localizado
abaixo da reflexão peritonial (figura 2).
Isto corresponde a uma distância aproximada de 8 cm, a
partir da linha pectínea.
Figura 2: corte anatômico de reto, demonstrando a altura do fundo de
saco de Douglas (S – reto superior, I reto inferior).
Estadiamento do tumor
A classificação TNM (UICC 2002 - 6th edition), servirá
como padrão para o estadiamento do tumor e a conseqüente
terapêutica a ser adotada.
Estádio 0 ____________________________ Tis N0 M0
Estádio I __________________________ T1/T2 N0 M0
Estádio IIA ___________________________ T3 N0 M0
Estádio IIB ___________________________ T4 N0 M0
Estádio IIIA _ T1/T2 N1 M0 (N1 de 1 a 3 linfonodos +)
Estádio IIIB _______________________ T3/T4 N1 M0
Estádio IIIC _ qqT N2 M0 (N2 mais de 4 linfonodos +)
Estádio IV __________________________ qqT qqN M1
Exames a serem realizados para configurar o
estadiamento do tumor
Após o tumor ter sido diagnosticado, os seguintes exa-
Neo adjuvância
A neo adjuvância é considerada padrão para o tratamento de determinadas lesões, com ou sem linfoadenopatia positiva, localizadas neste segmento de reto.
O consenso recomenda a neo adjuvância para os tumores
diagnosticados como pertencentes aos estádios IIa/b e IIIa/
b/c ou para tumores com, no mínimo, 3 das seguintes características clínicas presentes e determinadas ao toque retal, o
que determinaria clinicamente um tumor estádio II ou mesmo III:
1. infiltração,
2. invasão,
3. fixação,
4. ulceração,
5. linfoadenopatia positiva.
Em casos de dúvidas diagnósticas quanto ao estadiamento
entre tumores T2 e T3 a neo adjuvância deverá ser realizada,
ou seja, em caso de dúvidas quanto ao estadiamento, efetuar
o tratamento neo-adjuvante.
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Para os tumores estádio I, porém classificados como
T2N0M0, de localização próxima ao canal anal, tumores
que invadem o aparelho esfincteriano, também, é recomendada a neo-adjuvância.
Tratamento neo-adjuvante recomendado
1. radioterapia conformacional, com intensidade modulada, na dose de 4.500 a 5040 cGy, em doses
fracionadas de 180 cGy/dia, realizada com Acelerador Linear.
2. quimioterapia em dois ciclos, utilizando 5-fluoruracil
e leucovorin realizando-se o primeiro ciclo nos primeiros 3 dias da radioterapia e o segundo ciclo nos
últimos 3 dias da irradiação. Outras drogas poderão
ser utilizadas, desde que devidamente acompanhados os seus resultados (existem várias opções, dentre
elas existem grupos utilizando xeloda, pela facilidade
de administração oral ou FOLFOX, acreditando em
melhor resultado terapêutico).
Cirurgia
O tratamento cirúrgico deve ser realizado em todos os
pacientes como complementação à neo adjuvância.
A cirurgia a ser realizada pode se basear no estadiamento
obtido após a neo adjuvância, avaliando-se o grau de regressão do tumor.
A avaliação para definir o grau de regressão (involução)
do tumor. Deve ser realizada depois de decorridas quatro,
seis e oito semanas do término da neo adjuvância, recomendando-se, no entanto, que qualquer conduta deva ser tomada
somente após a avaliação de 8 semanas.
Esta avaliação deve ser feita com o mesmo critério obedecido no estadiamento inicial: exame digital, endoscopia,
biópsias e ecografia endorretal.
Nas cirurgias de ressecção do reto inferior é recomendada a excisão total perirretal (excisão total do mesorreto).
OBSERVAÇÃO
Diante dos resultados cada vez melhores obtidos através
da neo adjuvância, alguns autores tem buscado considerar
o grau de resposta do tumor na avaliação do tratamento
cirúrgico, podendo ser classificado da seguinte forma:
1. regressão incompleta: quando existe uma variação negativa do estadiamento, com diminuição do
volume, da penetração parietal e da celularidade
do tumor, porém, persistindo um tumor residual.
Esta involução tumoral pode variar de 90% a 50%
do estadiamento inicial.
2. regressão completa do tumor, quando os sucessivos exames complementares de imagem,
endoscópicos e microscópicos, negativos, sugerem um desaparecimento do tumor. Considerando-se a possibilidade de doença residual microscópica não detectável e a inexistência de uma massa
crítica de estudos demonstrando a radicalidade
de cura somente com a neo adjuvância, prevalece
o consenso de que tais pacientes devam ser submetidos ao tratamento cirúrgico.
Embora realizada por alguns serviços dentro
de rígidos protocolos de seguimento e com amplo conhecimento do paciente e de seus familiares
sobre a possibilidade de recidivas, a conduta
expectante em casos de regressão completa
tumoral permanece em fase de avaliação, não podendo ser considerada como um procedimento
de consenso no tratamento do câncer retal. Esta
conduta somente deveria ser tomada em protocolos de pesquisa, aprovados por Comissão de
Ética em Pesquisa institucional ou CONEP, com
consentimento informado assinado pelo paciente.
Adjuvância em câncer do reto inferior
O tratamento adjuvante em 6 ciclos deverá ser realizado
nos estádios IIB e quaisquer dos estádios III, observados após
a cirurgia, no exame de anatomia patológica do espécime
retirado.
Em caso de dúvidas, principalmente em relação ao
estadiamento do tumor (a relação entre o estadiamento estabelecido no pré e no pós-cirurgia) é conveniente efetuar a
adjuvância.
Drogas recomendadas: 5-fluoruracil e leucovorin.
Outras drogas poderão ser utilizadas, desde que devidamente acompanhados os seus resultados ou desde que as
mesmas tenham sido as administradas anteriormente no tratamento neo-adjuvante.
Câncer do cólon e do reto superior
Neo adjuvância
Como a radioterapia da cavidade abdominal tem limitações pelo baixo índice de tolerância dos órgãos intra-abdominais à irradiação e pela falta de estudos que determinem
uma mudança no prognóstico da recidiva abdominal, a neo
adjuvância não é tratamento atualmente recomendado para os tumores tanto de origem do cólon quanto para os
de reto superior.
Apenas os tumores considerados como de estádio IV
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devem ser submetidos ao tratamento neo-adjuvante, sendo
muito provável que este seja o único a ser realizado se as
metástases não forem consideradas ressecáveis (o termo neo
adjuvância, portanto, seria substituído por terapêutica).
Adjuvância
A quimioterapia com 8 ciclos de 5-fluoruracil e
leucovorin é recomendada para os tumores ressecados e
considerados pelo exame anatomopatológico da peça
ressecada como de estádios IIb e quaisquer dos estádios
III.
Outras drogas poderão ser utilizadas, desde que devidamente acompanhados os seus resultados.
Tumores obstrutivos ou perfurados, mesmo sendo de estádio IIa, também dever ser submetidos ao tratamento
adjuvante quimioterápico.
* O termo neo adjuvância, portanto, seria substituído por terapêutico, se metástases não forem ressecáveis.
* somente para os tumores baixos com invasão de plano dos esfíncteres.
** permanece em fase de avaliação, não podendo ser considerada como um procedimento de consenso no tratamento do câncer retal. Esta
conduta somente deveriam ser tomados em protocolos de pesquisa, aprovados por Comissão de Ética em Pesquisa institucional ou CONEP, com consentimento informado assinado pelo paciente.
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* permanece em fase de avaliação, não podendo ser considerada como um procedimento de consenso no tratamento do câncer retal. Esta conduta somente
deveria ser tomada em protocolos de pesquisa, aprovados por Comissão de Ética em Pesquisa institucional ou CONEP, com consentimento informado assinado
pelo paciente.
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Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia
C O N S E N S O
Boletim CBC Edição • Especial • 2006
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Algoritmo no Diagnóstico
do Abdome Agudo
Coordenador
TCBC Hamilton Petry de Souza (RS)
Integrantes
TCBC Edivaldo Massazo Utiyama (SP)
TCBC José Ivan de Andrade (SP)
TCBC José Júlio do Rego Monteiro Filho (RJ)
TCBC José César Assef (SP)
TCBC Rene Mariano de Almeida (BA)
TCBC Ricardo Breigeiron (RS)
TCBC Rogério Saad Hossne (SP)
1. Anamnese
• Tempo de evolução
• Características da dor
• Sintomas associados
• Idade
• Doenças associadas
• Uso de medicações
• Cirurgias prévias
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2. Exames complementares básicos
• RX abdome agudo
• Hemograma
• EQU
• Amilase
• Lipase
• β-HCG *
PAINEL INTERATIVO
1. No abdome agudo inflamatório qual o primeiro
exame de imagem a ser solicitado?
• RX abdome agudo – 78%
• Ultrassom – 22%
• Tomografia computadorizada
2. Caso o exame escolhido não esclareça sua suspeita diagnóstica, qual a próxima etapa em relação
aos exames de imagem no abdome agudo inflamatório?
• RX abdome agudo
• Ultrassom – 76%
• Tomografia computadorizada – 24%
3. No abdome agudo perfurativo qual o primeiro
exame de imagem a ser solicitado?
• RX abdome agudo – 97%
• Ultrassom – 3%
• Tomografia computadorizada
4. Caso o exame escolhido não esclareça sua suspeita diagnóstica, qual a próxima etapa em relação
aos exames de imagem no abdome agudo
perfurativo?
• RX abdome agudo – 3%
• Ultrassom – 25%
• Tomografia computadorizada – 72%
5. No abdome agudo obstrutivo qual o primeiro exame de imagem a ser solicitado?
• RX abdome agudo – 94%
• Ultrassom
• Tomografia computadorizada – 6%
6. Caso o exame escolhido não esclareça sua suspeita diagnóstica, qual a próxima etapa em relação
aos exames de imagem no abdome agudo obstrutivo?
• RX abdome agudo – 6%
• Ultrassom – 9%
• Tomografia computadorizada – 84%
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7. No abdome agudo vascular/isquêmico qual o primeiro exame de imagem a ser solicitado?
• RX abdome agudo – 63%
• Ultrassom – 13%
• Tomografia computadorizada – 23%
14. A videolaparoscopia tem lugar no abdome agudo perfurativo?
Sim – 50%
Não – 50%
10. Caso o exame escolhido não esclareça sua suspeita diagnóstica, qual a próxima etapa em relação
aos exames de imagem no abdome agudo vascular/
isquêmico?
• RX abdome agudo – 7%
• Ultrassom – 20%
• Tomografia computadorizada – 73%
15. A videolaparoscopia tem lugar no abdome agudo obstrutivo?
Sim – 34%
Não – 66%
11. No abdome agudo hemorrágico qual o primeiro exame de imagem a ser solicitado?
• RX abdome agudo – 24%
• Ultrassom – 70%
• Tomografia computadorizada – 6%
12. Caso o exame escolhido não esclareça sua suspeita diagnóstica, qual a próxima etapa em relação
aos exames de imagem no abdome agudo
hemorrágico?
• RX abdome agudo – 3%
• Ultrassom – 24%
• Tomografia computadorizada – 73%
13. A videolaparoscopia tem lugar no abdome agudo inflamatório?
Sim – 90%
Não – 10%
16. A videolaparoscopia tem lugar no abdome agudo vascular/isquêmico?
Sim – 83%
Não – 17%
17. A videolaparoscopia tem lugar no abdome agudo hemorrágico?
Sim – 69%
Não – 31%
18. Na suspeita de abdome agudo isquêmico, sem
que haja evidência inequívoca de indicação cirúrgica, qual o exame de imagem que deve ser solicitado?
• Ultrassom com doppler – 27%
• Angiografia – 38%
• Angio-Tomografia – 23%
• Angio-Ressonância – 12%
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Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia
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Para fins de uma melhor compreensão dos eventuais leitores quando da publicação do “consenso”, apreciaria se
pudesse haver as colocações abaixo referidas:
Os colegas responsáveis pelo “Consenso 9 - Algoritmo
no Diagnóstico do Abdome Agudo”, esclarecem o que
segue:
1. O consenso se refere a DIAGNÓSTICO, não entrando
qualquer aspecto terapêutico.
2. O tema foi de “difícil consenso”, já que é muito polêmico, controverso e diversas peculiariedades regio-
nais e institucionais deverão ser respeitadas para sua
implementação prática, tendo em vista a extensa variabilidade de condutas. Sua visão é geral, devendo
servir como um guia básico.
3. Quando no algoritmo há referência a “tratamento específico”, isto se refere na imensa maioria das vezes a
“tratamento cirúrgico”. No entanto, como eventualmente, há casos abdominais agudos que não têm indicação imediata de cirurgia (por exemplo, pancreatite
aguda), preferiu-se o termo “tratamento específico”.
4. Os percentuais referidos nas perguntas, referem-se às
respostas dos presentes na sessão interativa.