Sistema urinario

PATOLOGIAS CIRÚRGICAS DO SISTEMA URINÁRIO DE CÃES
E GATOS
1. INTRODUÇÃO
1.1. Anatomofisiologia do sistema urinário:
A nomenclatura anatômica oficial reúne os órgãos urinários e reprodutores sob um único
título, o de aparelho urogenital. Isto se deve ao fato de ambos os sistemas possuírem a mesma origem
embriológica e de nos adultos, compartilharem as mesmas partes finais para liberarem seus diferentes
produtos. Dentro da terapêutica cirúrgica, o sistema genital é tratado na maioria das vezes por
especialistas em reprodução ou obstetras, ao passo que o sistema urinário é de competência do cirurgião
geral.
Didaticamente, podemos dividir o trato urinário em duas porções distintas:
a) trato urinário superior: formado pelos rins e seus ureteres;
b) trato urinário inferior: formado pela bexiga e pela uretra.
Os rins são glândulas castanho avermelhadas em forma de grão de feijão e consistência
firma, que se encontram comprimidos contra o teto do abdome, um de cada lado da coluna vertebral,
predominantemente na região lombar,embora com freqüência se estendem para a frente, no limite das
últimas costelas. São relativamente móveis, mudando de posição a cada incursão do diafragma para dentro
da cavidade abdominal, durante a respiração. Além do revestimento do peritônio visceral, os rins
encontram-se recobertos por uma considerável quantidade de tecido adiposo, às vezes suficiente para
oculta-los completamente. Num corte longitudinal, o parênquima renal apresenta duas áreas bem
definidas: o córtex e a medula. Toda esta estrutura é revestida externamente por uma cápsula fibrosa
bastante resistente, que limita a capacidade de dilatação do tecido rena; que porém, apesar de ser
bastante justaposta à superfície renal, desprende-se com bastante facilidade quando o órgão encontra-se
normal. Os rins são irrigados por uma artéria renal e drenado por uma veia, que se inserem juntamente
com o ureter na região do hilo renal, na saída da pelve. As artérias renais se dividem em várias artérias
interlobulares que posteriormente dão origem às artérias arqueadas, que se difundem pelo parênquima
renal. A principal função desenvolvida pelos rins diz respeito à regulação do fluido extracelular que
indiretamente contribui para a composição do liquido intracelular. Estas funções são alcanças por
mecanismos de filtração, reabsorção, secreção e produção hormonal ineretes aos rins, e fundamentais para
a manutenção da homeostase. Desta forma, os rins agem diretamente sobre a regulação dos seguintes
parâmetros sistêmicos:
controle do volume sangüíneo, do volume de fluido extracelular e da pressão sistêmica;
regulação da concentração de uma grande variedade de resíduos metabólicos;
regulação da concentração de eletrólitos no plasma;
regulação do pH;
regulação da osmolaridade;
regulação do hematócrito.
Os ureteres têm a função de conduzir a urina dos rins para a bexiga, onde é
temporariamente armazenada. Normalmente se encontram em número de um por rim, ligando-se a este
através da pelve renal, onde todos os ductos papilares se abrem. Cada ureter se apresenta com uma forma
tubular que durante todo o seu trajeto apresenta um diâmetro bem uniforme, se inserindo obliquamente na
parede vesical, garantindo um certo comprimento de trajeto intramural que protege os ureteres contra o
refluxo de urina, quando a pressão se encontra aumentada dentro da bexiga.
A bexiga é um órgão de armazenamento bastante elástico e portanto, raramente ,apresenta
tamanho, posição e relação constante com outra estruturas. Quando contraída, a bexiga se encontra
situada sobre os ossos púbicos, estando confinada à cavidade pélvica ou prolongando-se pelo abdome
quando mais distendida. Anatomicamente são identificadas três regiões vesicais, denominadas de pescoço
(ou junção vesico0uretral); corpo e ápice. O corpo é dividido em duas outras porções que são o assoalho
(parede dorsal) e o teto (parede ventral)e encontra-se fixada à parede abdominal por meio de ligamentos
originados de reflexões peritoneais.
A uretra é o canal que se estende do pescoço da bexiga até o meato uretral, na
extremidade distal do pênis no macho e no vestíbulo vaginal na fêmea, carreando a urina armazenada na
bexiga para o meio exterior. O pescoço da bexiga é bastante curto nos cães continuando-se quase que
diretamente com a próstata, sendo a uretra dividida nas porções prostática, membranosa e cavernosa ou
peniana. No gato, a glândula prostática se situa-se alguns centímetros após o pescoço da bexiga, dando
origem a uma pequena porção de uretra entre o pescoço e a próstata denominada de porção preprostática
da uretra membranosa.
1.2. Importância:
Não raramente o cirurgião encontra na sua rotina patologias do sistema urinário que exigem
uma intervenção cirúrgica como medida terapêutica única, ou na grande maioria das vezes, como um
método adjuvante ao tratamento clínico. As patologias primárias compreendem mal formações congênitas
ou hereditárias, traumas e neoplasias. Já as patologias que são submetidas ao tratamento cirúrgico como
uma medida complementar englobam alguns casos que não respondem ao tratamento clínico convencional,
tendendo à cronicidade, ou aqueles que se tornam refratários após um período de resposta satisfatória e
também os quadros recidivantes de algumas doenças, como veremos a seguir.
Estatisticamente, a casuística de doenças do sistema urinário dentro da patologia cirúrgica
é bem inferior à da clínica médica, respondendo dentro da nossa especialidade por algo em torno de 5% do
total de casos cirúrgicos. Porém, esta casuística relativamente baixa torna-se relevante quando levamos em
consideração a gravidade dos casos e as possíveis seqüelas que podem eventualmente se manifestar, antes
ou depois da cirurgia.
Do total de casos cirúrgicos, cerca de 85% dizem respeito a alguma patologia obstrutiva do
trato urinário inferior, 10% estão relacionados aos traumas e 5% compreendem as má formações, neoplasias
e doenças degenerativas crônicas. É importante frisar que as patologias do trato inferior podem deixar
como sequelas alterações irreversíveis nas estruturas do trato superior, o que muitas vezes obriga o
cirurgião a intervir em mais de um local, devido à presença de patologias associadas. Como exemplo
podemos citar uma neoplasia vesical com obstrução da drenagem de um ureter e consequente
hidronefrose, o que implicaria na ressecção da neoplasia e remoção do rim afetado.
Com base nestes conceitos, passaremos então a discutir as particularidades das patologias e
dos procedimentos cirúrgicos do sistema urinário.
2. Patologias cirúrgicas do rim
2.1. Anormalidades congênitas:
a) Agenesia e aplasia: esta rara patologia ocorre quando o blastema nefrogênico falha na
produção dos néfrons, levando então à não formação do tecido renal (agenesia) ou à ausencia total de seu
desenvolvimento (aplasia). A agenesia ou aplasia bilateral é incompatível com a vida; já a forma unilateral,
apesar de ocorrer infrequentemente, está geralmente associada com anormalidades do aparelho genital
ipsilateral. Nestes casos, o rim remanescente encontra-se normalmente hipertrofiado, o que o torna capaz
de manter as funções renais dentro de padrões normais.
b) Rins supranumerários: esta outra rara desordem também ocorre durante a
embriogênese, quando se tem uma má formação do broto uretérico.
c) Hipoplasia: a hipoplasia esta relacionada a uma parada no desenvolvimento ou um mal
desenvolvimento do rim, resultando em um órgão bastante diminuído. Para se confirmar o diagnóstico,
deve-se proceder ao exame histológico para se diferenciar este processo de “hipoplasias adquiridas”, que
podem ocorrer secundariamente a algumas doenças renais degenerativas. Nas hipoplasias congênitas, os
glomérulos e os túbolos apresentam sua arquitetura normal, estando apenas diminuídos em número. Nos
cães, esta anomalia é bem mais comum que a aplasia, sendo a forma bilateral mais frequente que a
unilateral. O prognóstico dos quadros bilaterais é bastante reservado, culminando no óbito dos animasi
antes de completarem dois anos de vida, após apresentarem um quadro típico de doença renal crônica. Já
nos gatos, a condição é normalmente assimétrica, afetando quase que exclusivamente o rim esquerdo e
apresentando uma hipetrofia compensatória do rim dirito.
d) Ectopia renal: esta patologia tem sido descrita tanto em cães como em gatos. O rim
geralmente se localiza na sua posição embrionária, falhando em migrar para sua posição anaomica norma
no animal adulto. A condição é vista normalmente como um achado incidental, visto que raramente
culmina em transtornos da função renal. Eventualmente, os animais afetados podem apresentar quaddros
de constipação e distocia, por compressão do rim ectópico sobre o cólon e o útero, respectivamente.
e) Cistos renais: são cavidades revestidas por tecido epitelial, repletas de material
liquído ou semi-solido, que se caracterizam por se apresentarem como segmentos dilatados de néfrons, que
podem envolver a cápsula glomerular ou qualquer porção dos túbulos renais. Podem ser solitários ou
múltiplos, podendo permanecer pequenos e sem importância ou aumentarem significativamente de
tamanho, deslocando o parênquima renal normal. Além da etiologia congenita hereditária, os cistos podem
ser formados pela influência de uma série de fatores ambientais como: infeccções, dietas, agentes
químicos, entre outros. Cistos soitários pequenos dificilmente são causadores de molestia renal grave,
podendo evetualmente predispor a uma infecção local. Já os cistos míltiplos e grandes, são vistos como
massas abdominais disformes, e suspqitados geralmente por sinais de uremia. Os achados físicos podem
envolver renomegalia, alteração da forma renal, aumento do volume abdominal e achados típicos da
insuficiência renal crônica. As complicações podem ir desde pequenas hemoragias e deposição de coágulos
na pelve renal, com consequente obstruçào e hidronefrose, até infecções graves e perdas significativas de
sangue. As infecções são de difícil tratamento pois os antibióticos penetram muito puco no interior dos
cistos, toenando a doenç refratária ao tratamento. Nos casos mais graves deve-se optar pelo tratamento
cirúrgico, que envolve a remoçào do rim afetado, desde que o outro esteja em boas condições.
2.2. Anormalidades adquiridas:
a) Traumas: não raramente os rins são afetados pelos mais diversos tipos de traumas.
Estes incluem atropelamentos, quedas, pancadas, perfurações por projéteis balísticos, objetos cortantes,
entre outros. Dentro do espectro dos traumas do sistema urinário, os rins só perdem em frequência para a
bexiga. As consequencias dos traumas podem ser um simples hematoma perirrenal causado por uma
hemorragia da vasculatura, sem ruptura da cápsula, ou uma ruptura completa do parenquima, com perda
de grande quantidade de sangue e extravasamento de urina para o interior da cavidade, levando a um
quadro de uremia. O diagnóstico é feito pela anmnese e exame clínico geral, podendo ser confirmado por
uma
radiográfia ou ultrassonografia, achados laboratoriais, punção da cavidade e laparotomia
exploratória.
O tratamento irá depender da extensão da lesào e do tipo de trauma, poendo se resumir a
uma simples terapia conservativa à base de antiinflamatórios, antibióticos, reposição hídrica, até uma
remoção cirúrgica parcial ou total do rim afetado.
b) hematúria idiopática: Alguns animais tem apresentado quadros de hematúria
espont6anea, sem causa aparente. O quadro pode levar à morte se a perda nào é corrigida a tempo. À
necropsia, foram encontradas as seguintes alterações: 50% dos rins apresentavam pielite crônica e infarto,
e os 50% restantes se apresentaram de forma normal. Os casos idiopáticos evem ser distinguidos daqueles
secudários a traumas acidentais ou iatrogênicos, infecções renais e neoplasias. Nos cães, pode-se indicar a
nefrectomia do rim afetado, desde que o diagnóstico seja corretamente confirmado. Em humanos, têm-se
utilizado uma técnica de embolização das veias intrarrenais, atrvés da administração de uma suspenção de
gelatina.
c) Nefrolitíase: os cálculos ou urólitos podem se formar em qualquer parte do trato
urinário inferior e superior, apresentando semelhança química e estrutural. Apesar dos cálculos renais
representarem apenas 4% do total de casos de urolitíase, estes se destacam pela gravidade do quadro
clínico apresentado e complicações pós-operatórias. Os sinais clínicos estão frequentemente ausentes,
podendo o animal apresentar uma ligeira depressão, seguida de anorexia, hematúria e dor à palpação do
flanco. Nos casos unilaterais, a função renal perdida pelo órgão afetado é normalmente compensada pelo
rim contralateral; porém, quando os dois rins se encontram acometidos por um quadro de nefrolitíase, a
função renal pode se encontrar diminuída ao ponto de lervar o paciente à manifestação de sinais de
uremia. O diagnóstico pode ser confirmado por uma radiografia ou ultrassonografia. O tratamento irá variar
de acordo com o comprometimento da função renal. Se o rim afetado apresenta uma função adequada e o
cálculo não está obstruindo a eliminação da urina através da pelve, pode-se tentar um tratamento
conservativo, através da dissolução medicamentosa e correção da dieta. Apesar deste tratamento ser
menos traumático, sua eficácia nem sempre é satisfatória, exigindo então uma intervenção cirúrgica para a
extração do nefrólito. A técnica a ser utilizada dependerá do tamanho e localização do cálculo, podendo
este ser removido por uma simples pielolitotomia, quando a sua localização se restringir à pelve renal e seu
tamanho permitir a sua remoção pela simples incisão do local. Já os nefrólitos grandes ou aqueles que
invadem o parênquima renal, exigem a realização de uma nefrotomia de bissecção, com exposição do
córtex e eventualmente da medula renal. Devemos no entanto levar em consideração que
aproximadamente 30% da funçào renal existente é perdida com a cirurgia, devendo a técnica ser utilizada
com bastante critério, após uma boa avaliação da função do rim contralateral. Isto é importante para que
seja estabelecido um prognóstico do caso e que medidas terapêuticas de suporte sejam empreendidas.
Caso a função do rim afetado se encontra totalmente comprometida e a presença do nefrólito coloca em
risco o funcionamento de outras estruturas, indica-se a remoçào cirúrgica do órgão (nefrectomia), desde de
que o rim contralateral não esteja também seriamente comprometido.
Em medicina humana, tem sido utilizada largamente a técnica de nefrolitotomia por meio
da aplicação percutânea de ondas de choque com ultra-som, que fragmentam os cálculos e facilitam a sua
eliminação através do ureter e posteriormente pela uretra. Outra tecnica emprega o raio
laser, com
amesma finalidade. Porém, ambas as técnicas ainda não estão em uso na mdicina veterinária, em virtude
do alto custo operacional.
d) Hidronefrose: a hidronefrose se caracteriza por uma progressiva dilatação da pelve
renal, seguida de uma grave atrofia do parênquima, relacionadas na maioria das vezes com uma obstrução
do ureter. Os cães são significativamente mais afetados que os gatos.
As causas podem variar entre
obstruções congênitas e mecânicas. Como exemplo de causas congênitas podemos citar as atresias ou
aplasias do ureter e/ou da uretra. As obstruções mecânicas podem ser devido às mais variadas causas,
geralmente estando relacinadas a presença de urólitos, neoplasias, estenose secundárias a traumas nos
ureteres ou uretra, complicações pós operatórias de anastomoses yreterais ou uretrais e estenoses após a
realização de uretrotomias. Tem sido ainda relatado, casos de obstruções secundários à compressão dos
ureteres ou uretra por massas intraabdominais, como neoplasias e fecalomas. Outra causa se refere à
ligadura acidental do ureter durante a realização de ovarihisterectomia.
A condição quando bilateral
geralmente leva o animal a óbito antes que a atrofia atinja grande parte do parênquima, pois a urina passa
a se acumular, levando a quadros irreversíveis de uremia. Nos casos unilaterais, o prognóstico estará na
dependência do tempo de evolução e grau de comprometimento da função renal. Alguns estudos de
mostram que 25% da capacidade funcional do rim afetado podem retorna após um período de até 4
semanas de obstrução total. Acima disto, espera-se que toda a função esteja permanentemente
comprometida. Infelizmente, os animais só são conduzidos ao vetrinário quando começam a manifestar
sinais de doença renal grave, geralmete com quadors de uremia. Nestes casos, mesnmo que o quadro geral
seja revertido, a funçào renal já se encontra totalmente perdida, sendo necessária a remoçã cirúrgica do
rim afetado, antes que o quadro se torne irreversível. Tem sido descrita nos gatos uma condiçào
semelhante à hidronefrose, onde se observa uma coleção de fluido entre a cápsula e o parênquima, com
separaçào destas duas estruturas. O quadro tem sido denominado de hidronefrose capsular, e sua causa
esta provavelmente relacionada a uma obstrução da drenagem linfática. O tratamento se resume na
excisão da parede da formação cística.
e) Nefrites purulentas: estas ocorrem mais frequentemente em gatos com síndrome
urol;ogica, onde se tem um refluxo de urina para os rins, devido à obstrução do trato urinário infrior, e
consequente nefrite. As intervenções cirúrgicas se tornam necessária para a desobstrução, cateterização
dos ureteres para coleta de material para exames e tratamento de eventuais abscessos da parede renal. O
cirurgião pode ainda proceder à remoçào cirúrgica de um dos rins, quando este se encontra totalmente
destruído, tornando-se um potente meio de infecção. Os caso bilaterais são bastante graves, exigindo
medidas terapêutias bastante específicas, com istituição de antibioticoterapia sistêmica e monitoramento
da fun’cão renal, grau de hidratação, pH sanguíneo, etc.
f) Parasitas renais: o Dioctophyma renale se destaca por ser o único parasita capaz de
colonizar especificamente o rim, podendo ser encontrado esporadicamente em cães, particularmente
aqueles alimentados de peixe. Os gatos são resistentes à infestação por este tipo de parasita. A larva
penetra pela parede do intestino, maturando-se na cavida peritoneal. Porém, algumas vezes
parasita
pode penetrar pela cápsula renal, invadindo o parênquima que é totalmente destruído, sendo o rim direito
é particurlamnete mais atingido. O tratamento poderá ser uma nefrectomia, nos casos de destruição
completa do parênquima, ou uma simples nefrotomia, nos casos mais brandos.
g) Insuficiência renal aguda ou crônica: a importância da falha renal aguda em
cirurgia esta mais relacionada à sua causa do que à sua terapêutica. Em alguma situações onde se tem uma
hemorragia grave, traumas severos do rim, anestesias prolongadas e cirurgias extensivas, a função renal
pode se tornar seriamente comprometida. Portanto, a função renal deve ser previamente mensurada,
durante o pré-operatório, para que quadros de insuficiência crônica ou aguda não sejam agravados. Isto é
também importante para o estabelecimento de medidas terapêuticas adicionais, durante o pós-operatório.
h) Procedimentos diagnósticos: a biópsia renal está indicada como método de
diagnóstico nos casos de suspeita de neoplasias, processos inflamatórios crônicos refatários ao tratamento,
para se mensurar o grau de destruição do parênquima renal em diversas enfermidades, entre outras. Esta
pode ser realizada mediante um laparotomia ou pode ser feita através da introdução de uma agulha de
biópsia por via percutânea. O segundo método é mais recomendado pois não exige que a cavidade seja
aberta, diminuindo o custo do proedimento e os riscos de comlicações, além de permitira uma recuperaçào
mais rápida do animal. Porém, esta técnica exige um bom treinamento, para que a agulha não penetre
outros órgãos, evitando-se complicações como contaminação da cavidade por conteúdo gástrico ou
intestinal, com consequente densenvolvimento de peritonite, e heorragias, pela perfuraçào de órgãos como
fígado e baço.
i) Transplante renal: apesar de ser largamente empregado no homem, o transplante dde
órgãos raramente é relizado nos animais. Além das dificuldades de preservação dos órgaos, o custo
operacional da cirurgia e a manutenção pós-operatória com imunossupressores inviabilizam a realização
deste procedimento. Os transplantes estão indicados nos casos de insuficiências renais graves, que
compromentem a vida do paciente, sendo uma alternativa terapêutica para muitos casos sem solução.
2.3. Neoplasias
As neoplasias primárias dos rins são raras em cães e gatos, representando respectivamente
cerca de 1,8 e 1 % dos tumores nestas espécies. Porém, as metástases renais não são tão raras, podendo
ocorrer através da via hematógena ou linfática, ou ainda por extensão direta de tumores de órgãos
vizinhos. Embora qualquer neoplasia maligna possa se propagar para os rins, os tipos mais comumente
encontrados incluem os osteossarcomas, hemangiossarcomas, linfomas, mastocitomas, melanomas,
carcinomas plmonares, carcinomas mamários e carcinomas gastrointestinais. Mais de 85% dos tumores
renais são de origem epitelial, sendo o restante de origem mesenquimal. Além disto, acima de 90% das
neoplasias renais possuem características malignas.
A maior parte dos animais não apresentam inicialmente sinais clínicos de doença renal. As
principais evidências de neoplasia renal são perda de peso, presença de massa abdominal, dor e hematúria;
porém, estes não são achados comuns em cães e gatos. Os sinais se tornam mais evidentes quando a
neoplasia é bilateral ou quando o rim contralateral possui a sua função comprometida por outras causas.
As sindromes paraneoplásicas são o resultado da liberação de quantidades anormais de uma
variedade de moléculas bioativas. Nos casos de tumores renais, a sindrome paraneoplásica se manifesta na
forma de osteopatia hipertrófica, policitemia, leucocitose neutrofílica e caquexia.
O diagnóstico deve ser feito pelo exame clínico geral e especial, podendo ser confirmado
por meio de exames histopatológicos ou citologia aspirativa. O tratamento é na maioria dos casos cirúrgico,
devendo-se proceder à remoção total do rim afetado. A cirurgia esta contra-indicada nos casos de linfoma,
onde a quimioterapia pode ser eficiente e nos casos de neoplasias em ambos os rins ou naqueles casos de
comprometimento de múltipls órgãos afetados por metástases. A cirurgia neste caso deve ser cercada de
todos os cuidados possíveis para que não exista a possibilidade de esfoliação e implantação da neoplasias
em outros locais da cavidade abdominal. Os mesmos cuidados devem ser tomados para se diminuir os riscos
de metástases em outros órgãos, procedendo-se à ligadura de todas as comunicações vasculares
importantes (artéria e veia renal) e proteção do rim afetado para que este não entre em contato com a
cavidade abdominal.
2.4. Técnicas cirúrgicas aplicadas ao rim
A) Nefrectomia:
A remoção cirúrgica de um rim está indicada nos casos onde a sua permanência coloca em
risco a vida do paciente. Porém, esta técnica só deverá ser executada quando o rim contralateral possuir
capacidade de suporte para manter as funções antes desempenhadas pelos dois órgãos pois se não, o
procedimento torna-se incompatível com a vida. Desta maneira, indica-se a nefrectomia nas seguintes
situações:
Cistos renais solitários, com disfunção renal grave;
Nefropatia policistica complicada por uma pielonefrite refratária ao tratamento;
Hidronefrose;
Infestação por Dioctophyma renale, com alterações degenerativas severas;
Neoplasias renais;
Traumas severos;
Hemorragias graves;
Rim anormal, drenado por um ureter ectópico.
Técnica cirúrgica:
O paciente deve ser previamente preparado, monitirando-se o seu estado de hidratação,
eqilibrio hidro-eletrolítico e perfil hematológico. Estando estabilizado, procede-se então aos cuidados préoperatórios e procedimentos anestésicos específicos para a cirurgia em questão.
{ com o paciente posicionado em decúbito dorsal, realiza-se uma incisão pré umbilical pela
linha média, a partir do processo xifóide, estendendo-se até o limite cranial da região retro umbilical;
| explora-se cuidadosamente a cavidade, procurando-se expor o rim direito mediante a
elevação da porção descendente do duodeno e o esquerdo pela tração moderada do cólon descendente,
juntamente com o mesentério adjacente (fig. 1);
} com o auxílio de uma pinça tecidual, prende-se o peritônio visceral na altura do polo
caudal do rim, incisa-se o peritônio com uma tesoura e destaca-se o mesmo com os dedos;
~ rebate-se a gordura perirrenal, promovendo-se a exposição do ureter, artéria (aa) e veia
(vv) renal (fig. 2);
 promove-se a ligadura da aa e vv independentemente, próximo ao hilo renal; e a do
ureter o mais próximo da bexiga, mediante uma dissecção do retro peritônio, com fio absorvível 2-0 (fig.
3);
€ para se evitar que a retração do vaso a partir da ligadura comprometa a hemostasia,
promove-se uma sutura por transfixação, distalmente à primeira ligadura (fig. 4);
 após a remoção do rim, retorna-se com os intestinos para a posição normal,
reposiciona-se o omento maior sobre o intestino delgado e fecha-se o abdome de forma padrão.
B) NEFROTOMIA
Indicações:
Obstrução da pelve renal por nefrólitos grandes;
Remover cálculos múltiplos no interior dos divertículos;
Inspeção da pelve renal para diagnóstico diferencial de pólipos, tumores e possíveis
causas de hematúria.
Técnica cirúrgica:
{ abordagem semelhante à técnica de nefrectomia, não sendo porém necessário mobilizar
totalmente o rim;
| com o auxílio de uma pinça mosquito, promove-se a separação da aa e vv renal;
} procede-se então à hemostasia temporária da aa renal com um clamp ou pinça vascular.
As artérias duplas ou triplas devem ser pinçadas separadamente. Um detalhe importante diz respeito ao
tempo de isquemia, que no cão normotérmico não deve ultrapassar 20 minutos;
~ imobiliza-se o rim afetado entre os dedos polegar e indicador e incisa-se precisamente a
cápsula renal com um bisturi sobre a linha média, por aproximadamente 2/3 do comprimento do rim (fig.
1);
 promove-se a separação das duas porções de parênquima renal com um cabo de bisturi
ou um osteótomo cego. Com o auxílio de uma pinça, retrai-se as bordas da incisão e identificam-se os
vasos arqueados e interlobulares, que devem ser ligados e seccionados (fig. 2 e 3);
€ removem-se os cálculos com uma pinça hemostática, tendo cuidado para não
fragmentá-los;
 passa-se um catéter macio 3,5, em direção descendente, para conferir se não há
obstrução e impedir que pequenos fragmentos entrem no ureter (fig. 4);
‚ explora-se cada divertículo cuidadosamente com uma pinça mosquito e lava-se o local
com solução salina morna, para assegurar a remoção de todos os cálculos existentes;
ƒ aproximam-se os dois lados da incisão com a pressão do polegar e indicador e sutura-se
a cápsula renal em um padrão simples contínuo, com um material absorvível (fig. 5);
„ remove-se a pinça vascular ou o garrote, revertendo-se a hemostasia e procurando
identificar qualquer fonte de hemorragia. As possíveis hemorragias de vasos capsulares ou colaterais
podem ser debeladas por suturas capsulares adicionais. Quando a hemorragia for secundária ao
sangramento da artéria interlobular, deve-se promover o repinçamento da artéria renal e aplicação de
compressão digital sobre o rim, por 5 a 10 min. Controlada a hemorragia, o rim deve ser reposicionado em
seu local de origem e se necessário, fixado à parede abdominal adjacente, para impedir uma possível
rotação. Para finalizar, promove-se o fechamento da cavidade abdominal como de rotina.
c) PIELOLITOTOMIA
Indicações:
A pielolitotomia está indicada na remoção cirúrgica de nefrólitos únicos e grandes, a partir
de uma pelve dilatada. A pelve renal é praticamente avascular, o que limita as complicações trans e pósoperatórias
Técnica cirúrgica (fig. 1)
{ abordagem semelhante à técnica de nefrotomia;
| certifica-se de que a pelve renal e o ureter encontram-se suficientemente dilatados
para permitir a remoção de um único cálculo grande (fig. A);
OBS: Se o cirurgião suspeitar que a remoção do cálculo por meio de uma pielolitotomia não
será possível sem rasgar o parênquima ou fragmentar o cálculo, deve-se realizar uma nefrotomia de
bissecção.
} se for viável a realização da pielolitotomia, não será necessário ligar a aa renal pois a
pelve é relativamente avascular (Fig. B);
~ realiza-se uma incisão longitudinal no interior da pelve renal e do ureter dilatados, e
remove-se os cálculos com uma pinça (Fig. C);
 lava-se a pelve renal e o ureter com uma solução salina aquecida (Fig. D);
€ passa-se um cateter por via retrógrada em direção à bexiga, para se certificar de que
não existem cálculos no ureter (Fig. E);
 caso existam cálculos na bexiga, deve-se promover uma cistotomia para a total remoção
(Fig. E);
‚ fecha-se a incisão com material de sutura absorvível, em um padrão de sutura simples
contínuo (Fig. F).
3) Patologias cirúrgicas do ureter
3.1) Anormalidades congênitas:
Ureter ectópico: define-se como ectopia ureteral, a condição patológica onde o ureter
falha em se abrir para dentro da bexiga, na região do trígono, indo se desembocar em sítios distantes
como a uretra nos machos e fêmeas e diretamente no útero ou vagina das fêmeas. A etiologia desta
anomalia está relacionada errônea diferenciação dos ductos mesonéfricos e metanéfricos, que são os
precursores embrionários dos ureteres.
A condição já foi descrita tanto em gatos com em cães, sendo mais frequente nestes
últimos, que normalmente apresentam ectopia bilateral, ao contrário dos gatos onde a freqquencia das
formas bi ou unilaterais são bem equilibradas. A predileção sexual e racial é bem evidente, sendo de 20 a
25 vezes mais comum nas fêmeas que nos machos de ambas as espécies. Com relação aos cães, as raças
masi afetadas inclue os Huskies Siberianos, West Highland, Withe Terrier, fox Terrier e Poodles.
Nas fêmeas, os locais mais freqüentemente descritos de terminação ectópica são: vagina
(70%); uretra (12%); colo da bexiga (8%); e útero (3%). Devido ao fato da patologia estar relacionada a uma
má formação embrionária, não são raros os casos de anormalidades congênitas associadas, originando-se
do mesmo defeito básico. Assim podemos encontrar concomitantemente ao ureter ectópico as seguintes
anomalias: agenesia ou hipoplasia da bexiga, agenesia ou hipoplasia renal, duplica’cão ureteral ou renal,
ramificação do ureter terminal, incapacidade uretral, ausência do esfíncter ou trígono, hímem
persistente, e estenose vulvovaginal.
O sintoma clínico mais evidente é a incontinência urinária, sendo mais frequente nas
fêmeas que nos machos, podendo-se afirmar que o ureter ectópico é a causa masi comum de incontinência
urinária em cadelas jovens.Normalment a incontinência aparece logo ao nascimento ou imediatamente
apos o desmame, apesar de existirem relatos de surgimento deste sintoma no animal adulto, após
ovariohisterectomia em fêmeas com ureter ectópico. O gotejamento constante pode ser alternado com
fluxo de urina normal. Isto acontece com os animais que apresentam a condição de forma unilateral, pois
assim, o ureter normal irá desguar na bexiga, favorecendo o seu enchimento e posterior esvaziamento. Os
quadros bilaterais são sempre acompanhados de incontinência. Nos machos, a presença de uma uretra
mais longa e de um esfíncter externo vigoroso, contribuem para o preenchiment retrógrado da bexida,
mascarando o sinal de incontinência, o que pode contribuir para que o diagnóstico em animais do sexo
masculino fique abaixo do real.
O diagnóstico pode ser confirmado por uma urografia excretora. Este exame proporciona
informações sobre a condição do parênquima renal e pelve renais, tamanho e distendibildade da bexiga,
dimnssões ureterais e possivelmente sobre a terminação ureteral. O diagnóstico por este método pode
estar comprometido principamente nos casos onde o ureter e localiza na porção intramiural da bexiga.
Nestes casos, o contraste do ureter fica obscurecdo pelo contraste localizado naparede da bexiga. Além
disto, nos casos de funcionamento anormal dos rins, tem-se uma redução na excreção do contraste,
dificltando a sua passagem para os ureteres. A identificação do local de saída pode ser facilitada pela
associaçào da urografia excretora com a cistografia por contraste negativo e pelo emprego de incidências
radiográficas oblíquas. Outros exmaes podem ser utilizados, no caso das técicas anteriores falharem.
Assim, podemos realizar ainda, uretrografias retrógradas, cistografia, ou vaginografia. A vaginoscopia
pode ser útil, pois em alguns casos o orif;icio de saída é facilmente identificado. Apesar de ser cruento, o
método mais confiável para o diagnóstico desta patologia é a cistotomia ventral, com a visualização direta
do trígono.
Os sintomas apresentados não são exclusivos da ectopia ureteral, devendo-se desta forma
proceder ao diagnóstico diferencial das seguintes patologias: incontinência neurogênica, cictite,
incapacidade do esfíncter uretral, obstruçào uretral parcial, síndrome de Cuishing, causa diversas de
poliúiria e polidipsia, hipoplasia vesical, uretrite, corpo estranho, etc.
O tratamento é exclusivamete cirúrgico. A técnica irá depender do tipo de implantaçào
do ureter ectópico, visto que são reconhecidas basicamente duas formas de implatação errônea. Na
primeira, o ureter se desvia totalmente da bexiga, ino se implantar diretamente no local anômalo. Na
segunda, o ureter penetra pela parede da bexiga, percorrendo esta por uma certa extensao, continuando
por dentro da parede da uretra e se abrindo em algum local abaixo da bexiga. As técnicas de correção são
descritas logo abaixo.
Técnica cirúrgica:
Os ureteres ectópicos podem ser uni ou bilaterais. Além disto, podem se implantar de duas
formas distintas. Na primeira, o ureter se desvia da bexiga na região do trígono, indo se implantar
diretamente nas porções inferiores do trato urinário. Na segunda, o ureter entra normalmente pela serosa
da bexiga, correndo caudalmente no interior da parede vesical e uretral antes de entrar no trato
genitourinário, externamente à bexiga. Para cada caso utiliza-se uma técnica específica; porém, em
ambas realizam-se os seguintes procedimentos:
Laparotomia retro umbilical e,
Cistotomia na face ventral da bexiga, para expor a entrada dos ureteres na bexiga;
Reimplantação ureteral: quando o ureter se desvia da bexiga na região do
trígono (fig. 1)
{ liga-se duplamente o ureter e secciona-se o mesmo caudalmente ao trígono;
| por meio de uma cistotomia ventral, excisa-se um pequeno círculo de mucosa a partir
da parede dorsal;
} passa-se uma pinça hemostática mosquito através desta abertura em um ângulo oblíquo,
de dentro para fora;
~ puxa-se a extremidade do ureter excisado para o interior da bexiga, transecciona-se e
incisa-se então a extremidade distal do ureter em torno de 1 cm de comprimento, na sua direção
longitudinal;
 sutura-se o ureter nas bordas da mucosa vesical excisada, com fio absorvível 4-0 ou 5-0,
em um padrão simples interrompido;
€ deve-se evitar o retorcimento do ureter, para se preservar sua integridade vascular e
não interromper o fluxo urinário;
 caso se suspeite de uma infecção do trato urinário superior, recomenda-se coletar
amostra de urina da pelve renal, mediante a passagem de um cateter por via retrógrada;
‚ sutura-se a bexiga e fecha-se a cavidade abdominal como de rotina.
Desvio intravesical: quando o ureter penetra dorsalmente pela serosa da bexiga, na sua
posição normal, e depois corre no interior das paredes vesical e uretral, antes de entrar na luz do trato
genitourinário, externamente à bexiga (fig. 2),
{ incisa-se a mucosa vesical em cima do ureter, penetrando no interior deste, permitindose o esvaziamento da urina no interior da bexiga;
| sutura-se a mucosa ureteral à mucosa vesical, com fio absorvível 4-0 ou 5-0, em um
padrão interrompido simples;
} passa-se um cateter caudalmente através da parte distal do ureter ectópico, para se
identificar o seu curso;
~ promovem-se várias ligaduras de uma sutura não absorvível (náilon ou polipropileno),
distalmente à bexiga, para fechar o ureter. Estas suturas devem entrar e sair através da serosa, sem
penetrar na mucosa;
 fecha-se a bexiga e a cavidade abdominal com de rotina.
b) Ureterocele: é a dilatação cística do segmento submucoso inravesical do ureter distal.
Esta desordem é rara em cães, e ainda não foi descrita em gatos, permanecendo até então desconhecido o
seu mecanismo de formação. Os sintomas podem se manifestar na forma de dor, estrangúria, polaciúria e
hematúria. A estrangúria é o resultado da obstrução física do ureter dilatado sobre o colo da bexiga,
impedindo o fluxo normal de urina. Não raramente o ureter pode estar também obstruído, levando a uma
retenção da urina e desenvolvimento de hidronefrose. Esta obstrução pode ainda levar a quadros de
calculose e infecções do trato urinário superior.
O diagn’stico pode ser feito por meio de uma urografia excretora. Se o rim associado ao
ureter for afuncional, a bexiga irá ser preenchida pelo contraste oriundo do rim contralateral, e a
ureterocele aparece como um defeito no colo da bexiga. Se o rim for funcional, a ureterocele é vista a
partir do preenchimento do ureter com o contraste.
O tratamento neste caso também é exclusivamente cirúrgico, devendo-se observar
inicialmente a capacidade funcional do rim ipsilateral. Caso a função renal esteja normal, o ureter pode
ser seccionado e reimplantado na bexiga, promovendo-se a dissecção da ureterocele a partir da parede da
bexiga.
c) Ureteres duplos ou ausentes: geralmente estão associados com má formações dos rins,
sendo a agenesia mais comum que a duplicação. A agenesia quando bilateral é incompatível com a vida e
no caso de ser unilateral com a pesença do rim, este sofrerá de hidronefrose, devendo ser cirurgicamente
removido, oui quando ainda normal, submetido a uma cirurgia de implntação de ureter ou sonda artificial.
Os ureteres duplicados geralmente estão associadods a um quadro de ureter ectópico, culminando na
presença de incontinência urinária.
3.2. Aormalidades adquiridas
a) injúrias ureterais acidentais e iatrogênicas: a ruptura do ureter pode ocorrer
secundariamente a um acidente ou uma obstrução da sua luz. As rupturas de outros órgãos abdominais são
bem mais frequentes que as repturas dos ureteres, explicando-se isto pelo fato destas estruturas estarem
protegidas pela musculatura lombar. A presença de uma injúria devido a trauma penetrante pode ser
sugerida pela localização da lesão associado ao quadro clínico do paciente. Preença de cálculos pode
eventualmente levar à necrose da parede ureteral, devido à compressão dos vasos locais, com
consequente rutpura e extravasamento de urina para o interior da cabvidade abdominal. As injúrias
iatrogênicas podem acontecer durante a manipulação da cavidade abdominal ou nos casos de
ovariohisterctomia, onde o ureter pode ser acidentalmente ligado juntamente com as estruturas do
aparelho genital.
O diagnóstico pode ser feito por meio de radiografias, que podem demonstrar um aumento
cada cavidade retroperitoneal, devido ao acúmulo de urina no local. A urografia excretora pode ser
decisiva no diagnóstico, determinando a presença e o local da ruptura, quando a funçào renal não está
comprometida. A presença de urina na cavidade e o hstórico do animal podem contribuir para o
direcionamento do diagnóstico. A indicação da cirurgia se faz necessária em qualquer caso de
extravazamento de urina para dentro da cavidade, sendo o diagnóstico final muitas vezes feito durante a
laparotomia.
O tratamento pode ser feito de cinco formas diferentes, a saber: ureteronefrectomia,
implantação de um cateter ureteral, anastomose ureteral, reimplantação do ureter na parede da bexiga.
Dá-se preferência para as técnicas que conservam o rim, sendo estas requeridas quando o trauma atingir o
tecido renal, compromentendo permanentemente a sua função. Caso contrário, quando a funçào renal
encontra-se preservada, deve-se proceder às técnicas de correção do trauma, evitando-se assim a técnica
de ureteronefrectomia. Das técnicas que conservam o ureter e o rim, as mais utilizadas são a anastomose
e a reimplantação na bexiga. A primeira é utilizada quando não existe uma grande perda de tecido
ureteral, permitindo que as extremidades sejam novamente aproximadas e suturadas.Para isto, procedese à incisão em V de ambas os segmentos, no sentido longitudeina, em lados opostos. Isto faz com que
haja um aumento da luz no local, evitando-se o risco de uma anastomose. Os ureteres devem ser
suturados em pontos simples separados, com um fio absorvível sintético (ácido poliglicólico ou
Poligalactina 910), número 6-0 ou 7-0. A reimplantação pode ser requerida nos casos onde a ruptura se dá
na entrada da parede da bexiga ou quando existe uma perda de parte da extensão do ureter, impedindo
que a anastomose seja feita sem tensão no local da sutura. Neste caso, o rim é mobilizado da sua
localização normal e fixado à parede abdominal o mais próximo possível da bexiga. Assim, diminui-se a
distância a ser percorrida pelo ureter, permitindo que este possa ser então suturado diretamente na
parede vesical. Uma alternativa seria a reimplantação do ureter no cólon, permitindo a eliminação da
urina juntamente com as fezes. Esta técnica é hoje pouco utilizada pois o risaco de uma pielonefrite por
cntaminação ascendente é bastante alto, e as complicações intestinais como diarréia e irritação colônica
são bastante frequentes. A implntação de um catéter ureteral é feita quando ocorre a avulsão do ureter
na região da pelve renal, em seu local de implantaçào. O ureter é suturado com o auxílio de um cateter
que atravessa todo o parenquima renal e penetra no segmento distal à lesão. O cateter é então
exteriorizado através de um túnel subcutâneo e ancorado à pele. Para a previnir que o cateter se solte, é
realizada uma nefropexia, com algumas suturas da cápsula renal à ,musculatura da parede abdominal
lateral, na região sublombar. Se a traçào isolada do rim não for suficiente, devido `a limitação do
comprimento dos vasos renais, pode-se deslocar a bexiga cranialmente, e fixa-la à fáscia da musculatura
sublombar, na alturi do Psoas, dimunuindo a distância e cnsequentemente a tensão da sutura. Se nenhum
problema ocorrer, a urina começara a preencer a bexiga imediatamente após cicatrizaçào do ureter. O
principal cuidado a ser tomado diz respeito a possíveis torções, que impediriam o fluxo urinário normal e
numa fase adiante incorreria na necrose e ruptura da parede ureteral.
b) Obstrução ureteral: as obstruções ureterais podem ser conseqüência de traumas,
massas intraluminais, cálculos, compressão extraluminal, precipitados protéicos, e estenose após
reconstrução cirúrgica. Podemos ainda observar a ligadura iatrogênica de um ou ambos os ureteres após a
realização de ovariohisterctomia.
Um bom diagnóstico da causa e uma avaliação da condição do rim ipsilateral à obstruçao é
de suma importancia. Dialtações superiores a 10 semanas podem levar à perda da elasticidade normal do
ureter acima do local obstruído. Em outras ocasiões, a compressão da parede pode impedir o fluxo
sanguineo, culminado na necrose e ruptura do segmento afetado. A hidronefrose sempre é uma
preocupaçào nestes casos. Interrupções do fluxo superiores a 4a semanas já são suficientes para levar a
uma significativa dilatação do rim e destruição do seu parênquima, exigindo uma nefrectomia.
A correção do problema dependerá do diagnóstico, devendo-se remover a causa o mais
breve possível. As massa extramurais de vem ser removidas dentro de sua peculiaridades; os precipitados
podem ser impulsionados através de uma cateterização do ureter a partir da pelve renal, quando não
aderidos à parede; e os cálculos e outras esstruturas mais rigidas ou aquelas aderidas à parede podem ser
remoidas por meio de uma ureterotomia, realizada sobre o objeto, podendo a incisão ser feita tanto no
sentido longitudinal quanto transversal e a sutura em pontos simples separados com fio absorvível. Após a
remoção, deve-se passar um cateter em ambas as direções, para se certificar de que nenhum outro
cálculo esta presente.
3.3. Neoplasias
Os tumores primários do ureter são extremamente raros tanto em càes quanto em gatos.
Quando presentes, as neoplasias são invasões secundárias de tumores renais, vesicais, ou retroperitoneais.
A sintomatologia é semelhante à manifestada nos casos de neoplasias renais, ou seja, dor abdominal,
hematúria e hidronefrose. O tratamento é sempre cirúrgico, devendo-se avaliar a condição de outas
estruturas adjacentes.
4) Patologias cirúrgicas da bexiga
4.1. Anormalidades adquiridas:
a) Anomalias do úraco:
úraco é um conduto embrionário que promove a comunicaçào da bexiga ao alantóide,
durante a vida intra-uterina. Desta forma, esta estrutura tem a funçào de conduzir uma quantidade
variada de urina fetal para a placenta, onde os metabólitos indesejaveis são absorvidos pela circulaçào
materna e subsequentemente excretados pela urina da mãe. Ao momento do nascimenteo, o úraco se
torna não funcional, e tende a se atrofiar, sendo a urina evacuada totalmente pela uretra fetal.
Nos animais, já foram identificadas três anomalias congênitas do úraco com importância
clínico-cirúrgica. A persistência do úraco é a mais comumente diagnosticada, talvez porque os sinais são
mais evidentes. A patologia consiste na permanência aberta do canal do úraco após a vida intra-uterina.
Assim, o úraco irá se comunicar com o meio exterior através do umbigo, ocorrendo a saída da urina
simultaneamente através da uretra e do orifício uracal. Os sinais clínicos se resumem na observação da
saída de urina na região umbilical, que se encontra permanentemente úmida e não raramente em sinais
de onfalite e infeção do trato urinário. O diagnóstico se dá pela anamnese e exame clínico, e confirmado
por uma cistografia de contraste positivo. O tratamento é cirúrgico e na competa excisão do canal do
úraco, sendo necess’srio portanto uma cistectomia parcial e excisão do umbigo. As infecções secundárias
devem ser corretamente tratadas.
O divertículo vesico-uracal ocorre quando a saída externa do úraco se fecha juntamnete
com a regressào do canal, permanecendo aberta a sua comunicação com a bexiga. Assim, a urina tende a
se acumular no conduto cego, criando um divertículo que aparece como uma dilatação no ápice da bexiga.
O significado clínico está relacionado aos quadros de infecções persistentes do trato urinario. Em cães com
infecções urinárias recidivantes deve-se pesquisar esta possibilidade, visto que muitos animais
desenvolvem posteriormente urólitos de fosfato de magnésio. O diagnóstico pode ser feito através de uma
radiogafia de contraste positico. O tratamento inclui a excisão cirúrgica do divertículo através de uma
cistectomia, parcial, remoção dos cálculos presentes e controle da infecção.
Os cistos acontecem quando ocorre a persistência do epitélio secretor uracal, durante um
segmento isolado de canal persistente do úraco. A patologia é rara em cães e ainda não foi descrita nos
gatos. Os sinais e o diagnóstico são semelhantes aos apresentados pelos divertículos e o tratamento é
idêntico ao da persistênia do úraco.
4.2. Anormalidades adquiridas:
a) Ruptura da bexiga: a ruptura
da bexiga pode se dar de forma traumática ou
espontânea. Os traumas por sua vez, podem acontecer devido a perfurações abdominais por objetos
perfuro-cortantes, projéteis balísticos, fraturas dos ossos da pelve, ou durante compressões da parede
abdominal com repleção vesical. A bexiga vazia raramente se rompe durante processos compressivos.
Além destas perfurações traumáticas, a bexiga pode eventualmente ser rompida de forma iatrogênica,
durante a cateterização. A ruptura espontânea ocorre normalmente em quadros de obstrução uretral
prolongados ou necrose da parede, durante uma torção ou retroflexão da bexiga.
A consequencia direta deste episódio é o extravasamento de urina para a cavidade
abdominal, resultando em uremia, desidratação, hipovolemia e morte, se não diagnosticado a tempo. Os
sinais se manifestam principalmente na forma de dor, ligeira hematúria, disúria, e acúmulo de liquido
dentro da avidade abdominal. O exame deve ser minucioso, principalmente nos casos de trauma, onde
outras lesões associadas podem camuflar o quadro de riptura vesical. Por isto, em todos estes casos devese proceder à palpação e cateterização da bexiga, evidenciando-se a presença de urina em seu interior.
Nas rupturas secundária a obstruções, o diagnóstico se torna complicado poi o animal parece apresnetar
sinais de melhora, pois a urina esvazia-se na cavidade, promovendo um alívio imediato para o paciente.
Porém, em pouco tempo os sinais de uremia já poderam ser vistos, devendo o animal ser tratado
imediatamente, pois nestes casos se tem uma grande quantidade de urina depejada de uma só vez, muitas
vezes com altos níveis de contaminação.
O diagnóstico pode ser confirmado de várias formas. Primeiro podemos introduzir um
catéter e verificar a se existe a presença de urina. Se este exame demonstrar a total ausência de urina,
pode-se proceder à injeção de solução fisiológica através da sonda, succionando esta logo em seguida,
observando se o liquido retornará. Caso contrário, pode-se proceder aum uma paracentese, analizando-se
a composição do liquido que em caso de ruptura se apresentará com caracteristicas de urina. Este lequido
pode ser enviado para o laboratório para se confirma sua origem. Outra alternativa seria a injeção de
solução fisiológica estéril com algum corante inerte, como o azul de metileno, procedendo-se à
paracentese e análise da coloração do liquido resgatado. Apesar deste exames se mostrarem eficientes, o
método mais indicado é a uretrocistografia excretora de contraste positivo, onde através de uma sonda
uretral é aplicado um corante inerte, que irá se difundir por tida a extensão da bexiga e da uretra. Ao
exmae radiográfico, será possivel diagnosticar a ruptura através da visualização do contraste depositado
no interior da cavidade abdominal e da ausência do contorno normal da bexiga. Caso a bexiga se mostre
normal e o liquido presente na cavidade seja confirmado com sendo urina, deve-se procurar diagnosticar
possíveis rupturas da uretra ou ureteres. A ruptura da uretra pode ser diagnosticada durante a
uretrocistigarfia excretora e a ruptura dos ureteres exigem a realizaçào de uma urigrafia excretora.
O tratamento definitivo é exclusivamete cirúrgico. Apartir do momento que se faz o
diagnóstico, a preocupaçào passa a ser o tempo e a condição física do animal. Se a ruptura aconteceu a
poucas horas, o anima deve ser imediatamente submetido 1a cirurgia, cocomitantemente à reposição de
fluidos e correçào do equilibrio ácido básico. Se o paciente já apresenta quadros de uremia, deve ser
instituída uma terapia de suporte, baseada na correçào da volemia, do equilíbrio eletrolítico e na remoção
constante da urina liberada para a cavidade, através e uma dialise peritoneal. Feito isto, aguarda-se a
estabilizaçào do paciente e promove-se a anestesia geral. A reconstrução se resume no desbridamento
das superfícies desvitalizadas e sutura da parede da bexiga em toda a extensõa da ruptura, utilizando’se
fios absorvíveis sintéticos em dois planos de suturas invertidas, podendo ser a mais interno uma sutura
tipo Cushing e a mais externa tipo Lambert; ou duas suturas tipo Cushing. Após a redução da ferida,
procede-se à lavagem da cavidade com soluçào fisiológica estéril, ou com uma solução de iodo povidine a
0,2%. Antibioticoteapia sistêmica é sempre necessária, devendo-se utilizar preferencialmente drogas de
amplo espectro. O animal deverá ser constantemete monitorado, pesquisando a formação e eliminação de
urina pela uretra, a temperatura e realizando-se hemogramas em dias alternados até a retirada dos
pontos, para se eliminar a suspeitas de peritonite.
b) Cistostomia: a confecçào de uma fístula artificial temporária, promovendo a
comunicação da bexiga diretamente com o meio exterior pode ser empreendida nos casos de traumas
uretrai, onde o fluxo urinário se encontra comprometido. A cirurgia é relativamete simples, podendo ser
feita mediante a aplicação de anestesia loca ou loco regional. Procede-se à realização de uma pequena
incisão rerto umbilical , na porçào caudal da linha média, por onde se localizará a bexiga. Feito isto,
incisa-se a parede vesival na sua porção ventral, e insere-se um cateter de Foley, cujo balão deverá ser
preenchido com solução fisiológica. Fecha-se a parede da bexiga e sutura-se esta ``a parede da cavidade
abdominal. Promove-se uma pequena incisão de pele lateralmete à primera, passando-se poresta o
cateter de Foley. As incisões são fechadas e o cateter suturado na pele, de forma a tracionar a bexiga
contra a parede abdominal. O cateter é acoplado a um sistema coletor fechado e mantido ali o tempo que
for necessário. A remoção do cateter é feita pela simples desinflação e tração, aguardando-se a
cicatrização por Segunda intenção.
c) Cálculos vesicais: a presença de cálculos é bastante freqüente tanto em cães quanto em
gatos, fazendo da cistotomia o procedimento cirúrgico mais comum da bexiga dos animais de companhia.
Os cálculos são mais freqüentes em animais de meia idade, podendo mais raramente serem encontrados
em filhotes e idosos. A estruvita é o tipo mais encontrado, respondendo por aproximadamente 65% dos
casos; sendo seguida pelos cálculos de oxalato de cálcio, urato, cistina, silicato e fosfato de cálcio. As
pedras se formam normalmente por ação de um processo infeccioso, podendo em algumas situações
estarem relacionadas com a urina estéril. Um exame detalhado da urina pode determinar a possível
composição do material, além de poder determinar a presença ou não de uma infecção e da condição
geral do trato urinário inferior. Apesar da sua alta freqüência, os cálculos de estruvita são os únicos
passíveis de tratamento exclusivamente médico, visto que podem ser dissolvidos através de uma correção
da dieta e instituição de antibioticoterapia específica. As desvantagens desta modalidade de tratamento
são determinadas pelo alto custo da dieta e baixo teor de proteína. O outros tipos são refratários ao
tratamento médico isolado, devendo-se portanto realizar a cirurgia.
Os sinais clínicos podem ser de uma cistite simples, aparecendo os cálculos como um
achado inesperado, ou nos casos mais graves a doença se manifesta por uma obstrução aguda do fluxo
urinário, levando o animal à anúria e sinais de desconforto abdominal.
O diagnóstico pode ser confirmado através de radiografias abdominais, que demonstraram a
presença de estruturas radioluscentes ocupando a luz da bexiga.
O tratamento cirúrgico é feito mediante a realização de uma cistotomia, procedendo-se à
remoção dos cálculos e lavagem do interior da vesícula urinária. Após estes procedimentos, indica-se a
cateterização do ureter a partir da bexiga, ara se certificar que nenhuma pedra esteja presente nesta
porção. Caso se verifique a presença de cálculos na uretra, estes deverão ser removidos através de ma
hidropulsão retrógrada, retornado com estes para dentro da bexiga e procedendo-se a remoção. Para
finalizar procede-se à sutura da parede vesical e tratamento clínico de suporte e de prevenção. A técnica
de cistotomia é descrita detalhadamente mais adiante.
4.3. Neoplasias:
A prevalência de neoplasias da bexiga é extremamente baixa, respondendo por apenas 1%
de todos os tumores. Em contrapartida, as neoplasias malignas são muito mais frquentes que as benignas, o
que torna o quadro quase sempre de extrema gravidade. Aproximadamente 90% de todas as neoplasias
diagnosticadas são carcinomas de células transicionais, podendo ainda serem encontrados com menor
fequencia carcinomas de células escamosas, e adenocarcinomas, ambos de alta malignidade. Das neoplasias
benignas, as mais comuns são os fibromas, leiomiomas e papilomas.
Os sinais clínicos geralmente são hematúria, estrangúria e polaciúria, sendo às vezes
seguidos de obstrução do trato urinário inferior.
O diagnóstico deve levar em consideração um bom exame físico, seguido de radiografias
abdominais, para se visualizar a extensão do tumor e comprometimento de outras estruturas adjacentes, e
confirmação mediante exame citológico da urina, o qual revelará não só a presença como também o tipo
histológico Se a citologia falhar em determinar o tipo, uma biópsia percutâbnea com agulha fina ou
mediante uma cistoscopia deverá ser realizada. Se posível radiorafias contrastadas e urografias excretoras
devem ser empreendidas, para uma melhor avaliação do quadro e instituição do tratamento e de um
prognóstico.
A terapia cirúrgica consiste na cistectomia parcial do, local afetado pela massa, devendo-se
remover uma borda de 1 cm de tecido normal, como uma medida e segurança. Se a região do trígono não
estiver envolvida e os ureteres e a uretra estiverem livres, pode-se remover até 75% de toda a bexiga, sem
comprometimento da sua função, existindo apenas uma menor tolerância a quantidades maiores de urina, o
que obriga o animal a urinar com mais frequência. No caso de envolvimento do trígono ou quando a
neoplasia for extensa e de alta malignidade, a cistectomia deverá ser total, devendo ser considerada a
possibilidade de transposiçào dos ureteres para o trato gastrointestinal, através de uma anastomose
ureterocolônica.
Cistotomia
a) Indicações:
As cistotomias estão indicadas para a remoção de cálculos vesicais, excisão de pólipos ou
tumores, inspeção da superfície, correção cirúrgica de ureteres ectópicos e de ureterocele e
cateterização dos ureteres.
b) Técnica cirúrgica:
{ procede-se à abertura da cavidade abdominal como de rotina, realizando-se uma incisão
retro umbilical;
| esvazia-se a bexiga mediante a sua cateterização ou com o auxílio de uma seringa
acoplada em uma agulha estéril (fig. 1);
} a cistotomia (abertura cirúrgica da bexiga), deve ser feita pela parede ventral, por
proporcionar um melhor acesso ao trígono, às aberturas ureterais e à uretra. Estudos recentes sustentam a
tese de que esta técnica não predispõem a um risco maior de extravasamento de conteúdo nem de
aderências, como se pensava antigamente (fig. 2);
~ isola-se a bexiga a partir do abdome, com tampões de laparotomia ou compressas;
 passam-se duas suturas de sustentação nas extremidades do plano a ser incisado;
€ promove-se então uma incisão em estocada na parede da bexiga, estendendo-se esta em
ambos os sentidos com o auxílio de uma tesoura de Metzenbaun (fig. 2);
 colocam-se mais duas suturas de sustentação nas bordas incisadas, para permitir uma
boa abertura da bexiga (fig. 3);
‚ procede-se ao tratamento do caso em questão. Nos casos de cálculo, deve-se
inspecionar todo o trato urinário inferior e superior, promovendo-se a lavagem da uretra com um cateter,
para se eliminar cálculos distais à bexiga;
ƒ sutura-se a bexiga em plano único ou em dois planos (mucoso e extra-mucoso), com fio
absorvível. Para uma parede de tamanho normal pode-se utilizar uma sutura invertida (Cushing) e para
uma parede espessada, dá-se preferência para uma sutura simples interrompida, também com fio
absorvível. As suturas não devem atingir a mucosa (fig. 4);
„ Reposiciona-se a bexiga em seu local de origem e cobre-se esta com uma porção de
omento, fechando-se a cavidade como de rotina.
5. Patologias cirúrgicas da uretra
5.1. Anomalias congênitas
a) Hipospadia: esta má formação restrita aos machos parece estar relacionada a uma falha
na fusão da dobra urogenital e uma incompleta formação da uretra peniana. Desta forma, a uretra se abre
para o exterior antes da sua extremidade distal. Uma das suspeitas é de que durante a fase fetal, exista
uma deficiência na produção de hormônios andrógenos, resultando num desenvolvimento anormal da
uretra, que pode estar presente em qualquer região do pênis.
Os animais apresentam uma constante irritação da pele no local de desembocadura,
chamando a atenção do proprietário ainda quando filhote. Normalmente estão associadas má formações
prepuciais e infecções ascendentes do trato urinário.
A correção cirúrgica inclui a identificação e prevenção da abertura uretral, acompanhada
da excisão do restante do prepúcio e uretra, mediante a amputação do pênis. O animal deve ser castrado
e o quadro de dermatite adequadamente tratado. O prognóstico é favorável, porém o paciente fica mais
propenso ao aparecimento de infecções urinárias, devido à diminuição do comprimrnto uretral.
B) Epispadias: são bastante raras nos cãaes, estando geralmete associadas a outras
anormalidades congênitas do aparelho urinário. A patologia se caracteriza por apresentar uma abertura
uretral dorsalmente ao pênis.
c) Fístula uretroretal
IV. URETRA
1) Uretrotomia:
A abertura temporária da uretra (uretrotomia) esta indicada nos quadros de urolitíase com
obstrução parcial ou total do fluxo urinário a nível de uretra. Dependendo da localização do cálculo, a
uretrotomia pode ser realizada na região perineal ou na região pré-púbica, dando-se preferência para a
última pois muitos cálculos se alojam na base do osso peniano. A uretrotomia escrotal não é indicada
devido ao fato da técnica exigir a castração do paciente. A técnica e as indicações das uretrotomias se
confundem com as das técnicas de uretrostomia, onde se faz uma abertura permanente da uretra. A
uretrotomia apresenta a desvantagem de poder levar à estenose no local da incisão pois após a sutura, a
reação local leva a uma retração cicatricial e conseqüente diminuição da luz uretral, predispondo o
paciente a obstruções por partículas que normalmente seriam eliminadas através do fluxo ueinário. Além
disto, muitos casos de urolitíase podem recidivar e exigirem uma nova cirurgia, que dificilmente poderá
ser realizada sobre o mesmo local da primeira. Por estes motivos, tem se dado mais ênfase à técnica de
uretrostomia, a qual veremos a seguir. A uretrotomia fica indicada quando se deseja que o animal
mantenha plenas condições de reprodução, visto que a abertura permanente da uretra impede que o
sêmen seja perfeitamente conduzido através do pênis para o aparelho genital da fêmea.
2) Uretrostomia em cães:
A uretrostomia é a criação de um novo e permanente orifício uretral. As suas indicações
são as seguintes:
presença de cálculos obstrutivos na uretra, que não podem ser removidos através da
hidropulsão ou animais que não respondem ao tratamento clínico;
quadros recidivantes de animais que já foram submetidos a cistotomias ou uretrotomias
anteriores;
estenose uretral secundária a cirurgias anteriores ou traumas;
trauma peniano com ruptura e estenose da uretra;
amputação do pênis.
b) Técnica cirúrgica:
Nos cães machos, as uretrostomias podem ser realizadas em três locais diferentes: na
região do períneo, no escroto e na região pré-púbica (FIG.1). A região perineal é a menos indicada, pois
além dos cálculos raramente se encontrarem neste local, a sutura da uretra na pele desta região é
bastante difícil pois o corpo cavernoso é por demais volumoso neste local. Soma-se a isto, o fato da urina
irritar continuamente a região perineal e o escroto, o que não raramente leva a quadros de dermatite por
contato. Se a castração não for um impedimento, a uretrostomia escrotal é a técnica mais indicada pois
neste local a uretra é bastante larga e com grande capacidade de distensão, facilitando a saída dos
urólitos. Alem disto, devido à sua localização topográfica, a urina não produz efeitos irritativos locais.
Outra alternativa, é a uretrostomia pré-púbica, indicada nos casos onde a castração não pode ser
realizada. Apresenta como única desvantagem em relação à técnica escrotal um menor diâmetro e uma
menor distensão uretral no local. As manobras cirúrgicas são bastante semelhantes nas técnicas escrotal e
pré-púbica, diferindo uma da outra basicamente pela localização por algumas particularidades
anatômicas. Assim, são realizados os seguintes procedimentos para a condução das técnicas:
A) Uretrostomia escrotal:
(FIG. 2)
{ Com o animal previamente anestesiado, posicionado em decúbito dorsal e com o campo
operatório devidamente preparado, dá-se inicio à realização da cirurgia;
| faz-se uma incisão cutânea elíptica, contornando toda a extensão do escroto, tomandose cuidado para que fique pele suficiente na face lateral da incisão, para que a sutura posterior não fique
sob tensão ;
} disseca-se cuidadosamente o local, promovendo adequada hemostasia até o total
isolamento da pele;
~ se o cão não for castrado, promove-se a orquiectomia de forma rotineira, isolando-se os
testículos e cordões espermáticos;
 disseca-se o tecido conjuntivo adjacente à superfície ventral do pênis, identificando-se
os músculos retratores penianos, que se apresentam como uma estreita tira de tecido amarronzado sobre
o pênis. Os músculos são isolados e rebatidos lateralmente, expondo-se o corpo cavernoso;
€ Neste momento, aconselha-se a cateterização do animal, se possível, pois esta manobra
auxilia na identificação da uretra que se encontra logo abaixo do corpo cavernoso do pênis;
 a quantidade de tecido cavernoso neste local é pequena, o que favorece a apresentação
da uretra. Com isto, incisa-se a parede uretral com uma lâmina de bisturi, procedendo-se a um único
movimento laminar. A incisão deve se estender por uma extensão de 2,5 a 4,0 cm, dependendo do
tamanho do animal. Em cães miniatura esta incisão pode ser menor. A extensão pode ser calculada pelo
diâmetro da luz uretral, podendo variar de 5 a 8 vezes o seu valor;
‚ feita a incisão, procede-se então à sutura da mucosa uretral na pele lateral ipsilateral
com fio não absorvível, de preferência monofilamentado e não capilar (náilon, polipropileno, ou outro) 40 ou 5-0, em um padrão simples contínuo. A sutura deve ser conduzida da porção mais caudal para a
proximal. Se a incisão cutânea ultrapassar a uretral em extensão,
os bordos da pele devem ser
aproximados e suturados um ao outro, da mesma maneira. Os pontos não devem ser excessivamente
firmes, pois podem predispor à ruptura do tecido uretra; e deve se distanciar no máximo em 4 mm uma
da outra. As hemorragias tendem a desaparecer após a sutura, mas caso persista algum sangramento, este
pode ser debelado por uma compressão digital do local.
Obs. Antes de se proceder à sutura, deve-se mensurar o diâmetro da luz uretral,
devendo-se proceder à remoção de retalhos laterais de tecido cutâneo, caso a expansão desejada
não tenha sido atingida.
ƒ o cateter pode ser mantido por algumas horas após a cirurgia, evitando-se o contato da
ferida cirúrgica com a urina recém formada. As medidas pós-operatórias imediatas e tardias irão variar de
acordo com a experiência de cada cirurgião e principalmente com o quadro clínico que levou à
intervenção.
B) Uretrostomia pré-púbica:
Esta técnica se assemelha à anterior em vários passos, diferindo apenas o local, que é a
porção imediatamente caudal ao osso peniano, e pelo fato de não ser necessário castrar o animal. No mais
as estruturas são semelhantes , com exceção da uretra que possui o diâmetro um pouco menor.
3) Uretrostomia perineal no gato:
(FIG. 3)
A urolitíase é um achado comum nos casos de Síndrome Urológica Felina (SUF). A
incidência nos machos supera a das fêmeas, e em adição a este fato, os animais do sexo masculino são
mais gravemente afetados pela síndrome, por apresentarem mais freqüentemente quadros obstrutivos. A
realização da uretrostomia compreende um dos últimos recursos para o tratamento desta grave
enfermidade, sendo geralmente indicado nos casos refratários ao tratamento médico e que já foram
submetidos a outras cirurgias como a cistotomia. Nestes casos, sugere-se a seguinte técnica:
{ Tomadas as medidas pré-operatórias necessárias, o paciente é acomodado na mesa em
decúbito ventral, com o períneo elevado a aproximadamente 30o. A cauda é estendida diretamente sobre
a linha médio dorsal, sendo então imobilizada;
| faz-se uma incisão elíptica contornando o escroto e o prepúcio. Esta manobra irá expor
os testículos do gato intacto e o coxim gorduroso no macho castrado. O gato intacto deverá ser castrado
através desta incisão. Durante esta manobra, deve-se promover a ligadura dos vasos escrotais e do
prepúcio que eventualmente venham a sangrar. Assim que for identificada, a artéria dorsal do pênis
também deverá ser ligada;
} o pênis é fletido dorsalmente, e o tecido frouxo ao seu redor dissecado cuidadosamente
até se atingir as ligações pelvi-penianas, na altura do arco isquiático. Durante a dissecação das ligações
pelvi-penianas, deve-se evitar que a tesoura se distancie da pélvis óssea, assegurando-se desta forma que
a uretra pélvica não seja lacerada;
~ a dissecção deve prosseguir até que as glândulas bulbouretrais sejam identificadas.
Estando liberadas todas as ligações do pênis (inclusive o músculo retrator peniano), procede-se à incisão
dorsal da uretra peniana, em seu sentido longitudinal. Esta incisão deve se estender até a entrada da
uretra pélvica;
 a parede da uretra é então suturada à pele do períneo, com fio inabsorvível 5-0 em toda
a extensão da incisão cutânea inicial. O pênis é amputado em sua porção distal, removendo-se todo o
tecido em excesso.
€ um equipo pode ser passado em direção à bexiga, para garantir que todo trato urinário
inferior se encontre desobstruído, evitando-se desta forma que a urina entre em contato direto com a
ferida cirúrgica. A sonda pode ser mantida durante os primeiros dias de pós-operatório, auxiliando na
cicatrização e evitando-se uma estenose do local, principalmente na entrada da pélvis.
 o tratamento médico deve ser continuado, associado às medidas terapêuticas inerentes
ao pós-operatório.