Imunoglobulina Humana - UNIMED Leste Paulista

Após Preenchimento entregar:
• ORIGINAL NA ULP;
• 01 CÓPIA P/ MÉDICO;
• 01 CÓPIA P/ PACIENTE.
Imunoglobulina Humana
CONSENTIMENTO INFORMADO
Eu, ______________________________________________________________________,
abaixo identificado (a) e firmado, declaro ter sido informado (a) claramente sobre todas as
indicações, contra -indicações, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso do
medicamento imunoglobulina humana, indicado para o tratamento da imunodeficiência
primária com predominância de defeitos de anticorpos.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolvê-lo caso o tratamento seja interrompido.
Os termos médicos forma explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas pelo
Dr.(a)
___________________________________________, CRM
nº ______________.
Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido
tratamento,
assumindo
a
responsabilidade
e
os
riscos
por
eventuais
efeitos
indesejáveis.
Assim, declaro que:
Fui claramente informado (a) de que os medicamentos que passo a receber podem trazer os
seguintes benefícios:
• Diminuição da frequência e duração de infecções anuais.
Fui também claramente informado (a) a respeito das seguintes contra-indicações,
potenciais efeitos colaterais e riscos:
•
Medicamento classificado na gestação como categoria C (estudos em animais
mostraram anormalidades nos descendentes, porém não há estudos em humanos; o
risco para o bebê não pode ser descartado, mas um benefício potencial pode ser
maior que os riscos);
•
Os efeitos colaterais já relatados são: dor de cabeça, calafrios, febre, reações no
local de aplicação da injeção que incluem dor, coceira e vermelhidão, aumento de
creatinina e uréia no sangue, seguido de oligúria e anúria, insuficiência renal
aguda, necrose tubular aguda, nefropatia tubular proximal, nefrose osmótica;
•
•
Medicamentos contra-indicados em casos de hipersensibilidade (alergia) ao fármaco;
O risco da ocorrência de efeitos adversos aumenta com a superdosagem.
Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este fato
implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu médico (a); que se dispõe a
continuar me tratando em quaisquer circunstâncias.
Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazer uso de informações
relativas ao meu tratamento desde que assegurado o anonimato.
Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos deste
Consentimento Informado.
Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta, minha e de meu
médico (a).
Paciente:
Documento de Identidade:
Sexo: Masculino
( )
Feminino
( )
Idade:
Endereço:
Cidade:
CEP:
Telefone: ( )
Responsável legal (quando for o caso):
Documento de identidade do responsável legal:
Assinatura do paciente ou responsável legal:
Médico Responsável:
CRM:
UF:
Endereço:
Cidade:
CEP:
Telefone: ( )
Data:
Assinatura e carimbo do médico:
Observações:
O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura são imprescindíveis para o
fornecimento do medicamento.
Este TERMO será preenchimento em duas vias: uma será arquivada na farmácia responsável pela
dispensação dos medicamentos e a outra será entregue ao paciente.
REVOGAÇÃO
(PREENCHIMENTO APENAS EM CASO DE DESISTÊNCIA)
Declaro que é possível a qualquer momento, antes da cirurgia revogar o meu consentimento. Sendo
assim, REVOGO o consentimento prestado anteriormente e afirmo que não desejo prosseguir o
tratamento que me foi proposto, que dou como finalizado nesta data. Ainda assim ISENTO de qualquer
responsabilidade o médico assistente.
____________________________, _____/ ____________________/ 20_______.
Cidade
_______________________________
Nome do paciente ou Responsável
RG:
CPF:
___________________________
Nome do Médico
CRM:
TESTEMUNHAS:
____________________________
Testemunha:
RG:
CPF:
_____________________________
Testemunha:
RG:
CPF:
Código de Ética Médica - Art. 31° – É vedado ao médico desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir
livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte.
Art. 34° – É vedado ao médico deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento,
salvo quando a comunicação direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse caso, fazer a comunicação a seu representante legal.
Lei 8.078 de 11/09/1990 - Código Brasileiro de Defesa do Consumidor: Art. 9° O fornecedor de produtos e serviços potencialmente
nocivos ou perigosos à saúde ou segurança deverá informar, de maneira ostensiva e adequada, a respeito da sua nocividade ou
periculosidade, sem prejuízo da adoção de outras medidas cabíveis em cada caso concreto. Art. 39° - É vedado ao fornecedor de
produtos ou serviços dentre outras Praticas abusivas: VI - executar serviços sem a prévia elaboração de orçamento e autorização
expressa do consumidor, ressalvadas as decorrentes de práticas anteriores entre as partes.