Queimaduras - Canal Unigranrio
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Queimaduras Definição: Toda e qualquer lesão tecidual decorrente da ação do calor, substâncias corrosivas, irritantes e emanações radioativas. Etiologia: - Contato direto com chama, brasa ou fogo - Vapores quentes - Líquidos em ebulição ou aquecidos - Sólidos aquecidos ou incandescentes - Substâncias químicas - ácidos, soda cáustica, fenóis, nafta - Emanações radioativas - Radiações infravermelhas e ultravioletas - Eletricidade - raios Queimaduras A queimadura resultante dependerá: - da INTENSIDADE E DURAÇÃO DA APLICAÇÃO DO CALOR - da CONDUTIVIDADE DOS TECIDOS ENVOLVIDOS QUE VARIAM COM SUA DENSIDADE, CONTEÚDO AQUOSO E OUTROS O significado clínico dependerá: - da PROFUNDIDADE DA QUEIMADURA - da PERCENTAGEM DA SUPERFÍCIE CORPORAL ATINGIDA - da POSSÍVEL PRESENÇA DE LESÕES POR INALAÇÃO DE VAPORES QUENTES OU TÓXICOS - da RAPIDEZ E EFICÁCEA DA TERAPIA-CONTROLE HIDROELETROLÍTICO - da PREVENÇÃO E CONTROLE DAS INFECÇÕES Classificação das Queimaduras 1º grau - superficial Morfologia:Desvitalização de camadas superficiais da epiderme, dilatação e congestão das vias intradérmicas. AP Clínica: Eritema Causa: Exposição ultra violeta (sol), infravermelho Classificação das Queimaduras 2º grau - média espessura Morfologia:Destruição de profundidade variável da epiderme com necrose por coagulação. Destacamento da pele com formação de bolhas. Congestão e coagulação no plexo subdérmico. Alguns elementos permanecem viáveis (apêndices dérmicos) e pode haver regeneração. AP Clínica: Eritema, edema,dor e bolhas. As camadas superficiais podem ser destacadas. Os elementos remanescentes são branco-polidos, secos e insensíveis Causa: Escaldaduras, curtas exposições Classificação das Queimaduras 3º grau - espessura total Morfologia:Destruição de todos os elementos da pele. Há coagulação do plexo subdérmico. AP Clínica: Seca, dura, inelástica com trombose venosa visível, branca Causa: Chama, imersão em líquidos, contato químico, eletricidade. Classificação das Queimaduras 4º grau - calcinação Medidas Imediatas 1) AVALIAÇÃO DAS VIAS AÉREAS - indicações de lesão inalatória aguda: Queimaduras faciais Chamuscagem de cílios e pêlos nasais Depósitos de carbono e alterações inflamatórias no orofaringe Escarro carbonado Explosão Confinamento em locais de incêndio ou confusão mental 2) PARAR O PROCESSO DA QUEIMADURA 3) ACESSO VENOSO 4) COLETA DE SANGUE PARA EXAMES, GASOMETRIA Avaliação do Queimado 1) Informações do acidente - lesões associadas H.P.P. - uso de medicamentos 2) Avaliação da superfície corporal queimada regra dos nove Fisiopatologia das Queimaduras 1) Tecido queimado - Redução imediata e transitória no fluxo sangüíneo dos tecidos afetados. - Vasodilatação arteriolar no restante da microcirculação permeável. - Restauração do fluxo para os vasos lesados pelo calor com formação de edema. Em pequenas feridas edema máximo em 812h. Feridas grandes pela hipovolemia em 18 a 24 horas. - Perda plasmática pela deterioração microvascular com aumento da permeabilidade tanto pela lesão térmica direta como pela liberação de substâncias vasoativas dos tecidos primários. - Aumento da permeabilidade do microvaso. O aumento da pressão hidrostática na ressuscitação volêmica acarreta aumento das perdas de líquidos e proteínas para o interstício. Fisiopatologia das Queimaduras 2) Tecido não queimado - Hipoproteinemia com edema - Redução no gradiente da pressão oncótica entre plasma e interstício - Aumento da passagem de líquidos e espaço vascular para o interstício por depressão da proteína intersticial Fisiopatologia das Queimaduras 3) Membrana basal alterada - Redução do potencial transmembrana, principalmente no músculo - Desvio do sódio extracelular e da água para a célula causando tumefação celular pela redução ATPase, pela perda de volume e isquemia tecidual Complicações Locais da Injúria Térmica Perda das funções - Homeotérmica - meio ambiente - Impermeabilidade - barreira a evaporação - Perda de calor - Perda da proteção contra microorganismos Sepse por Queimadura Em 48h - 10 milhões de bactéria por grama de tecido superficial (estafilococos) Após 5º dia - Predomíneo de gram(-) - 100 mil bactérias ou mais por grama de tecido - pseudomonas Quadro Clínico: Raro antes do 3º dia ou após 14º Deterioração local da ferida Distensão abdominal, ileo Desorientação, hipotensão e oligúria Alterações na Defesa - Aumento na taxa metabólica basal - Desnutrição proteico-calórica - Balanço nitrogenado negativo - Aumento de catecolaminas, cortizol, glucagon - Aumento da proteólise e lipólise para produção de glicose via gliconeogênese - Perda do trofismo da mucosa intestinal - Modificação da flora intestinal pelo uso de antibióticos com possibilidade de translocação bacteriana e endotoxinas para a circulação sistêmica - quadro séptico Alterações na Defesa - Prejuízo da resposta imunológica da marginalização de polimorfonucleares da fagocitose Diminuição da função do SRE de IgG, IgA e complemento (C3/C4) da atividade opsônica de linfócitos Aumento da sensibilidade à supressão pela prostaglandina E2 Alterações Sistêmicas 1) Cardiovasculares - alterações arteriolares transitórias - perda de hemácias pela hemólise ou pelo calor - aumento da permeabilidade capilar, com perda de proteína para o espaço extracelular. Metade pela ferida e metade sequestrada no espaço extracelular - inversão da relação albumina-globulina - perda de eletrólitos do compartimento vascular - diminuição do DC do volume circulante - aumento do pulso da RVP - depressão miocárdica Alterações Sistêmicas 2) Renal - Aumento da permeabilidade glomerular - proteinúria - Necrose Tubular Aguda - Mioglobinúria - insuficiência renal 3) Gastrointestinal - Íleo paralítico - Vômito em borra de café - Hematemese rutilante e Melena maciça - úlcera de Curling Alterações Sistêmicas 4) Pulmonar ( 20 a 84% dos óbitos) - Aumento da ventilação -min - Aumento da resistência respiratória - Aumento do consumo de O2 e diminuição de pO2 - Diminuição da complascência em queimaduras circulares - Edema, inflamação de vias aéreas, necrose mucosa, chamusqueamento, alteração das provas de função respiratória, rouquidão e obstrução de VAS Lesão Pulmonar nos Queimados Critérios para lesão por inalação: - Broncoscopia positiva - Necessidade de apoio ventilatório Lesão Pulmonar nos Queimados Diagnóstico - Achados de queimaduras faciais, de pêlos nasais, broncorréia, escarro fuliginoso, sibililos e estertoração associados a antecedentes de exposição a fumaça em ambientes fechados, especialmente torporosos ou inconscientes. - A maioria dos pacientes apresenta sintomas 24-48h após - A intoxicação por CO é a causa de morte mais imediata por incêndio - Broncoscopia para avaliar VAS - Mapeamento por Xe133 para VAI - Raio X de pouca valia até surgir edema Evolução Clínica 1° Estágio) Insuficiência Respiratória Aguda - característica das 1ªs 36h: consumo de O2 aumentado - asfixia exposição ao CO - 210 vezes mais afinidade pela Hb que O2 efeito irritante dos produtos da combustão atelectasia edema laríngeo e VAS - 12-36h após Insuficiência respiratória não aliviada pela intubação é fatal Evolução Clínica 2° Estágio) Edema pulmonar - de 6 a 72h pós acidente (taxa de mortalidade = 60/70%) 3° Estágio) Broncopneumonia (mortalidade de 50 a 86%) - formação de secreção na árvore traqueo brônquica de três a dez dias após o acidente - Infecção incial por estafilococos e a posteriori por pseudomonas SEQUELAS: Bronquiectasias Estenose subglótica pós intubação Bronquiolite obliterante Alterações Pulmonares em Queimaduras Cutâneas - Aumento do fluxo linfático - Formação de edema - Edema pulmonar com lesão térmica isolada é raro, manifesta-se com alterações microvasculares que tornam o pulmão mais sensível à sobrecarga líquida - Lesões por inalação Lesões por Inalação - Agentes Causadores - Ar aquecido: importância das trocas calóricas no orofaringe e reflexos laringeos - Vapor: possui capacidade térmica 4 mil vezes maior que o ar - Fumaça: partículas revestidas por aldeídos, cetonas e ácidos orgânicos irritantes - Produtos tóxicos de materiais sintéticos: os óxidos de enxofre e nitrogênio se combinam com a água no pulmão e produzem ácidos e álcalis corrosivos - Monóxido de carbono: Fixação da Hemoglobina e da Mioglobina Lesões por Inalação - Aspecto das Lesões - Congestão - Edema intersticial - Necrose com descamação epitelial - Formação de cilindros pseudomembranosos com obstrução de VAS - Infiltração de polimorfonucleares e quimiotaxia pelos macrófagos - Hemorragias intra-alveolares - Atelectasia - Pneumonia Queimaduras na Cabeça A cabeça por sua exposição, presença de orifícios e apêndices é a parte mais freqüentemente queimada. Apesar das pálpebras e lágrimas, o globo ocular pode sofrer lesões diretas por contato, cáusticas ou elétricas. Pode ser atingido posteriormente por contiguidade. - Tarsorrafia - Queimaduras de pavilhão auricular Queimaduras nas Mãos - Cuidados para evitar retrações e sinéquias - Elevar as mãos - Estimular o uso precoce assim que possível TRATAMENTO: 1) Sedação (inversamente proporcional a profundidade da queimadura) - deve ser mínima e raramente necessária pós 48h uso venoso 2) Manutenção das vias aéreas - Suporte ventilatório - Intubação endotraqueal - Traqueostomia Tratamento 1) Sedação (inversamente proporcional a profundidade da queimadura) - deve ser mínima e raramente necessária pós 48h - uso venoso 2) Manutenção das vias aéreas - Suporte ventilatório - Intubação endotraqueal - Traqueostomia Tratamento 3) Ressuscitação venosa - Ringer lactato (2 a 4mL por Kg de peso vezes a SCQ) - nas primeiras 24h - metade nas primeiras 8h e o restante nas 16h seguintes - Manter débito urinário de 0,5 a 1 mL por Kg de peso por hora no adulto e 1 mL por Kg de peso por hora na criança. A gasometria dá uma boa medida da perfusão. Um déficit de base persistente indica perfusão inadequada. Após 24h acrescenta-se proteína albumina ou plasma - esperando obter diurese de 30 a 50 mL por hora no adulto e 1mL por Kg de peso na criança até 30 Kg. Tratamento 4) Suporte Nutricional O início da alimentação enteral durante as 1ªs 6h pós injúria é considerado seguro e efetivo, revertendo mais rapidamente várias das mais importantes alterações metabólicas e hormonais (Chiarelle e cols, 1990). Glicose e proteínas devem ser ministrados em quantidade suficiente para atender as necessidades metabólicas aumentadas dos queimados (Wolfe 1996). Glutamina, arginina e ácidos graxos ômega 3 em quantidades duas a sete vezes maiores que para pessoas saudáveis Tratamento 5) Profilaxia do Tétano 6) Uso de antibióticos - indicados profilaticamente em poucas situações incluindo período pré e pós operatório com excisão e autoenxertia e queimaduras iniciais em crianças. Orientações Básicas para o Uso de Antibióticos 1) O queimado apesar de todos os esforços, estará exposto aos microorganismos (MO) 2) Nenhum agente único ou combinado consegue destruir todos os MO aos quais o queimado fica exposto 3) Primeiro identificar o MO responsável pela sepse clínica escolhendo o antibiótico indicado 4) As combinações de ATB nem sempre são sinérgicas ou aditivas 5) A terapia múltipla pode predispor para superinfecção por leveduras, fungos ou MO resistentes 6) Os ATB terão que ser utilizados por longos períodos para haver um efeito, mas não tão longos para promover resistência ou superinfecção 7) As doses devem ser ajustadas com base nas concentrações séricas Tratamento 7) Terapia Tópica - microorganismos predominantes: S.Aureos, Flora entérica aeróbica, Gram negativos, Enterococos, Pseudomonas Aeruginosa. A colonização anaeróbica é rara, a não ser na queimadura elétrica profunda. A colonização por cândida é menos freqüente, mas importante nos casos graves. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO 1) Atividade antimicrobiana 2) Absorção e toxicidade 3) Baixa resistência adquirida 4) Necessidade de troca de curativos Tratamento Eficácea clínica dos agentes tópicos 1) retardar colonização 2) Manter a densidade bacteriana em níveis mais baixos e resultar em flora homogênea Agentes tópicos - Sulfadiazina de prata - Nitrato de prata a 0,5% - Nitrato de cério-sulfadiazina de prata - Clorexidine a 4% - PVPI Conduta Cirúrgica no Queimado - Balneoterapia com desbridamento sob anestesia geral - Escarotomia - Escarectomia - Enxertia cutânea CLASSIFICAÇÃO DOS ENXERTOS Haloenxerto Autoenxerto (fragmentados, laminares e expandidos) Homoenxerto Heteroenxerto Xenoenxerto Membranas Amnióticas Curativos biológicos Bilaminados (com base em colágeno) Queratinócitos autólogos cultivados Conduta Cirúrgica no Queimado Excisão tangencial com enxertia precoce - Abordar queimaduras acima de 40% de SCQ, sem infecção, apenas colonizada, realizada entre o 3° e o 5° dia após insulto, não ultrapassando 20% da SCQ. Fisioterapia CINESIOTERAPIA MASSOTERAPIA OBJETIVOS: - Manter e recuperar a amplitude dos movimentos - Reduzir o edema - Diminuir a hipoxemia na área atingida - Melhorar a circulação no local - Manter ou recuperar os movimentos funcionais - Alinhar fibras cicatriciais - Manter e recuperar o trofismo muscular/ - Evitar seqüelas - Estimular nutrição - Proporcionar o retorno as atividades Complicações Pneumonia Insuficiência Renal Embolia Pulmonar Infecção Urinária Anemia Pancreatite Colecistite Aguda Alitiásica Lesões Hepáticas Síndrome da A. Mesentérica Superior Lesões Intestinais Arritmia cardíaca IAM Tromboflebite supurativa Choque Tóxico Endocardite Bacteriana Úlcera de Marjolin Insuficiência Arterial periférica Tétano Íleo Esofagite Diarréia Complicações transfusionais Complicações neurológicas e músculo-esqueléticas Desequilíbrio de doenças pré-existentes Indicação de Internações Queimaduras leves primeiro grau - em qualquer extensão segundo grau - menores que 10% terceiro grau - menores que 2% Queimaduras moderadas segundo grau - entre 10 e 20% terceiro grau - entre 3 e 10% - A indicação depende de outros fatores Sem indicação Indicação de Internações Queimaduras Graves segundo grau - maior que 20% terceiro grau - maior que 10% - Internar sempre Fatores para queimaduras moderadas - Menores de 2 anos - Elétricas ou químicas - Doenças concomitantes - Impossibilidade de alimentação oral - Problemas sociais - Queimaduras de face e genitália - outros traumas associados
