Endocardite infecciosa

Texto de apoio ao curso de Especialização
Atividade física adaptada e saúde
Prof. Dr. Luzimar Teixeira
Endocardite infecciosa
Manual Merck
Capítulo 21
A endocardite infecciosa é uma infecção do endocárdio e das válvulas do coração.
As bactérias (ou, menos frequentemente, os fungos) que penetram na corrente sanguínea ou
que, raramente, contaminam o coração durante uma operação de coração aberto podem
alojar-se nas válvulas do coração e infectar o endocárdio. As válvulas anómalas ou lesionadas
são mais propensas à infecção, mas as normais podem ser infectadas por algumas bactérias
agressivas, sobretudo quando chegam em grandes quantidades. As acumulações de
bactérias e de coágulos nas válvulas (o que se denomina de vegetações) podem desprenderse e chegar aos órgãos vitais, onde podem bloquear o fluxo de sangue arterial. Estas
obstruções são muito graves, pois podem causar um icto, um enfarte do miocárdio, uma
infecção e lesões na zona onde se situem.
A endocardite infecciosa pode aparecer repentinamente e chegar a ser mortal em poucos dias
(endocardite infecciosa aguda) ou pode desenvolver-se gradualmente e de forma quase
despercebida ao longo de semanas ou de vários meses (endocardite infecciosa subaguda).
Pormenor de uma endocardite infecciosa
Esta secção transversal mostra as vegetações (acumulações de bactérias e de coágulos
sanguíneos) nas quatro válvulas cardíacas
Causas
Embora não haja normalmente bactérias no sangue, uma ferida na pele, no interior da boca
ou nas gengivas (inclusive uma ferida provocada por uma actividade normal como mastigar ou
escovar os dentes) permite a uma pequena quantidade de bactérias penetrar na corrente
sanguínea.
A gengivite (infecção e inflamação das gengivas), pequenas infecções da pele e infecções em
qualquer parte do organismo permitem às bactérias entrar na corrente sanguínea,
aumentando o risco de endocardite.
Certos procedimentos cirúrgicos, dentários e médicos também podem introduzir bactérias na
circulação sanguínea; por exemplo, o uso de cateteres intravenosos para administrar líquidos,
nutrientes ou medicamentos, uma citoscopia (colocação de um tubo para ver o interior da
bexiga) ou uma colonoscopia (introdução de um tubo para ver o interior do intestino grosso).
Em pessoas com as válvulas do coração normais, não se verifica qualquer contratempo e os
glóbulos brancos destroem estas bactérias. As válvulas lesionadas, no entanto, podem fixar
as bactérias, que se alojam no endocárdio e começam a multiplicar-se. Em algumas ocasiões,
durante a mudança de uma válvula do coração por uma artificial (protésica) podem introduzirse bactérias, que costumam ser resistentes aos antibióticos. Os doentes com um defeito
congénito ou com alguma anomalia que permite ao sangue passar de um lado para o outro do
coração (por exemplo, de um ventrículo para o outro) têm também um maior risco de
desenvolver uma endocardite.
A presença de algumas bactérias no sangue (bacteriemia) pode não causar sintomas de
imediato, mas pode converter-se numa septicemia, isto é, uma infecção grave no sangue que,
geralmente, produz febre, arrepios, tremores e diminuição da pressão arterial. Uma pessoa
com uma septicemia tem um elevado risco de desenvolver uma endocardite.
As bactérias que provocam a endocardite bacteriana aguda são, por vezes, suficientemente
agressivas para infectar as válvulas normais do coração; as que provocam a endocardite
bacteriana subaguda infectam quase sempre as válvulas anormais ou lesionadas. Pôde-se
constatar que os casos de endocardite se apresentam normalmente em pessoas com defeitos
congénitos das cavidades do coração e das válvulas, em pessoas com válvulas artificiais e
em pessoas mais velhas com válvulas lesionadas por uma febre reumática na infância ou com
anormalidades da válvula devido à idade. Os que se injectam com drogas correm um risco
elevado de endocardite porque muitas vezes injectam bactérias directamente na circulação
sanguínea através das agulhas, das seringas ou das soluções de drogas contaminadas.
Nos toxicodependentes e nas pessoas que desenvolvem endocardite pelo uso prolongado de
um cateter, a válvula de entrada para o ventrículo direito (a válvula tricúspide) é a que se
infecta mais frequentemente. Nos outros casos de endocardite, as que resultam infectadas
são a válvula de entrada para o ventrículo esquerdo (a válvula mitral) ou a válvula de saída do
dito ventrículo (a válvula aórtica).
Numa pessoa com uma válvula artificial, o risco de sofrer uma endocardite infecciosa é maior
durante o primeiro ano posterior à substituição; depois deste período, o risco diminui, mas
permanece maior que o normal. Por razões desconhecidas, o risco é sempre maior com uma
válvula artificial aórtica do que com uma mitral e com uma válvula mecânica mais do que com
uma válvula de origem porcina.
Sintomas
A endocardite bacteriana aguda costuma começar repentinamente com febre elevada (39ºC
a 40ºC), frequência cardíaca acelerada, cansaço e lesões rápidas e extensas das válvulas. Os
fragmentos das vegetações que se desprendem (êmbolos) podem alcançar outras áreas e
espalhar a infecção. Pode desenvolver-se pus (abcesso) na base da válvula infectada ou nos
pontos onde os êmbolos colidem.
As válvulas podem furar-se e em poucos dias podem verificar-se grandes perdas de sangue
pelas mesmas. Em alguns casos, verifica-se choque e os rins e outros órgãos deixam de
funcionar (uma afecção denominada síndroma do choque séptico). Finalmente, as infecções
arteriais debilitam as paredes dos vasos sanguíneos e provocam a sua ruptura. Isso pode ser
mortal, sobretudo, se se produzir no cérebro ou próximo do coração.
A endocardite bacteriana subaguda pode produzir sintomas durante meses antes de as
lesões da válvula ou de uma embolia permitirem efectuar um diagnóstico claro.
Os sintomas são cansaço, febre ligeira (37,5ºC a 38,5ºC), perda de peso, suores e diminuição
do número dos glóbulos vermelhos (anemia). Suspeita-se de endocardite, numa pessoa com
febre sem evidência clara de infecção, se ela apresenta um sopro no coração ou se um sopro
existente mudou de características. Pode palpar-se o baço aumentado. Podem aparecer
manchas na pele muito pequenas que parecem sardas diminutas; é possível também
observá-las no branco dos olhos ou por baixo das unhas dos dedos das mãos. Estas
manchas são áreas de minúsculos derrames de sangue provocados por pequenos êmbolos
que se desprenderam das válvulas do coração.
Os êmbolos maiores podem causar dores no estômago, obstrução repentina de uma artéria
de um braço ou de uma perna, enfarte do miocárdio ou um icto.
Outros sintomas de endocardite bacteriana aguda e subaguda são arrepios, dores articulares,
palidez, batimentos cardíacos rápidos, nódulos subcutâneos dolorosos, confusão e presença
de sangue na urina.
A endocardite de uma válvula artificial pode ser aguda ou subaguda. Comparada com uma
infecção de uma válvula natural, é mais provável que a infecção de uma válvula artificial se
propague para o músculo cardíaco da base da válvula e que esta se desprenda. Neste caso,
é necessário proceder a uma intervenção cirúrgica urgente para substituir a válvula porque a
insuficiência cardíaca devida à perda de sangue através da válvula pode ser mortal. Por outro
lado, é também possível que se interrompa o sistema de condução eléctrica do coração, o
que provocará uma diminuição da frequência dos batimentos, que poderá causar uma perda
de consciência súbita ou inclusive a morte.
Válvula aórtica
Diagnóstico
Quando se suspeita de uma endocardite bacteriana aguda, deve hospitalizar-se o doente para
diagnóstico e tratamento. Dado que os sintomas da endocardite bacteriana subaguda são no
princípio muito vagos, a infecção pode lesionar as válvulas do coração ou disseminar-se para
outros lugares antes de ser diagnosticada. Uma endocardite subaguda não tratada é tão
perigosa como a aguda.
Pode suspeitar-se do diagnóstico a partir dos sintomas, sobretudo quando estes aparecem
em alguém com predisposição para esta doença. O ecocardiograma, que se baseia na
reflexão dos ultra-sons para criar imagens do coração (Ver secção 3, capítulo 15), pode
identificar as vegetações das válvulas e as lesões produzidas. Para identificar a bactéria que
provoca a doença, colhem-se amostras de sangue para efectuar uma cultura. Dado que a
libertação de bactérias para o sangue em quantidade suficiente para que sejam identificadas
só ocorre de forma intermitentente, colhem-se três ou mais amostras de sangue em
momentos diferentes para aumentar a possibilidade de que pelo menos uma delas contenha
bactérias suficientes para que cresçam nas culturas em laboratório. No mesmo processo
laboratorial, experimentam-se vários antibióticos para escolher o mais eficaz contra a bactéria
específica.
Por vezes, não é possível isolar qualquer germe a partir de uma amostra de sangue.
A razão prende-se com o facto de serem necessárias técnicas especiais para cultivar
determinadas bactérias ou de o doente ter recebido anteriormente antibióticos que não
curaram a infecção mas que reduziram suficientemente a quantidade de bactérias ao ponto de
esconderem a sua presença. Há ainda outra possibilidade: a de não se tratar de uma
endocardite, mas de outras doenças com sintomas semelhantes, como é o caso de um tumor.
Prevenção e tratamento
Aos doentes com anomalias das válvulas do coração, com válvulas artificiais ou com defeitos
congénitos, são-lhes administrados antibióticos a título preventivo antes de procedimentos
dentários ou cirúrgicos. Por isso, os dentistas e os cirurgiões devem saber se a pessoa a
tratar teve algum problema valvular.
Embora o risco de aparecer uma endocardite não seja muito elevado no decurso de um
procedimento cirúrgico e os antibióticos administrados de forma preventiva nem sempre sejam
eficazes, as consequências são tão graves que, geralmente, o médico recomenda a
administração de antibióticos, como medida de precaução, antes da aplicação daqueles
procedimentos.
O tratamento requer quase sempre a admissão num hospital porque a administração de altas
doses de antibióticos endovenosos deve fazer-se, pelo menos, durante duas semanas. Os
antibióticos por si só nem sempre curam uma infecção numa válvula artificial. Por isso, é
preciso recorrer, por vezes, à cirurgia cardíaca, com o objectivo de reparar ou de recolocar as
válvulas lesionadas e eliminar as vegetações.