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Resumo Sbot Fraturas do calcâneo Epidemiologia: 1-Osso do tarso mais frequentemente fraturado (60%) 2- 1 a 2 % de todas as fraturas 3-Principalmente trabalhadores braçais 20-40 anos(idade produtiva) 4- 75% fraturas intra-articulares e 25% extra 5- 10% evoluem para síndrome compartimental 6-Fraturas associadas: coluna vertebral e MMI(principalmente fêmur proximal) Anatomia: Carapaça cortical fina e osso esponjoso.A parte posterior tem a cortical mais grossa sendo a área de inserção do t.calcâneo e fáscia plantar. Vista lateral Vista superior Vista medial Parede lateral plana e rígida – boa para cirurgia Parede medial curva – ruim para cirurgia Face dorsal com 3 facetas: póstero-lateral – apoia corpo do tálus Antero-medial – apoia cabeça do tálus Média – apoia colo do tálus 1 http://traumatologiaeortopedia.com/ http://ortopediabrasil.blogspot.com.br/ Resumo Sbot Sustentáculo do tálus – maior densidade óssea e apoio para a síntese Seio do tarso – espaço cônico de base lateral e ápice medial entre tálus e calcâneo que abriga tecido gorduroso rico em células nervosas responsável pela propriocepção do pé e vasos importantes para irrigação do tálus.O seio do tarso desenboca no canal do tarso que fica entre as facetas antero-medial e póstero-lateral e é muito estreita, por isso a redução tem de ser perfeita. Funcao: Sustenta peso e dá eficácia na locomoção Mecanismo de trauma: quedas de altura, trauma axial Ângulo de Bohler – “ângulo tuberositário” Ângulo complementar formado por 2 linhas.A 1ª traçada entre a parte mais alta do processo anterior e aparte mais alta da faceta posterior ou da sup articular.Traça-se uma linha semelhante entre esse mesmo ponto e a faceta posterior e o ponto mais elevado da tuberosidade do calcâneo.VN – 25-40º. 2 http://traumatologiaeortopedia.com/ http://ortopediabrasil.blogspot.com.br/ Resumo Sbot Ângulo de Gissane – formado pela parte descendente da faceta posterior, onde ela se conecta a parte ascendente.Está voltado para o processo lateral do tálus e alterado por forças de compressão axial.VN – 100º. *Rx lateral mostra os 2 ângulos. Radiografias AP do retropé – visualizar a ft até a calcaneocuboídea Lateral do pé - mostra envolvimento da subtalar e perda do ângulo de Bohler Incidência de Harris – Axial do calcâneo – avalia alargamento do retropé e perda de altura.Obtida com flexão dorsal passiva do tornozelo,até onde seja possível,obtendo-se em seguida uma radiografia tangencial a face plantar do calcanhar,sobre um chassi colocado posteriormente. Rx do pé oposto – comparação e obtenção de parâmetros Projeção lateral oblíqua do PÉ– borda medial do pé apoiada sobre o chassi.Borda medial do retropé girado 45º para longe do chassi e fx de rx centralizado 2,5cm abaixo e 2,5cm anterior ao maléolo lateral –mostra a face anterior da subtalar e processo antrior do calcâneo.Esse é o RX quando se pede a “oblíqua do pé”. 3 http://traumatologiaeortopedia.com/ http://ortopediabrasil.blogspot.com.br/ Resumo Sbot Incidência de Broden – Avalia a projeção da faceta intra-articular posterior.O rx é obtido com rot interna de 45º da extremidade inferior do paciente e ,em seguida,inclinando-se o fx entre 10-40º na direção da cabeça.Pode ser feita na cirurgia pelo intensificador. Incidências especiais Resumo: A -Axial de Harris – Flexão dorsal passiva tornozelo A B - Avalia o alargamento retropé, perda de altura e angulação B -Incidência de Broden – Rot interna de 45º e FX 10-40º inclinado para a cabeça. - Avalia a faceta intra-articular posterior- controle da redução da subtalar no transoperatório Projeção medial oblíqua DO RETROPÉ e projeção lateral oblíqua do RETROPÉ– foram substituídas pela incidência de Broden e TC. A medial é obtida com flexão dorsal passiva do tornozelo,girando o pé 60º internamente e angulando o retropé para longe do chassi – 30º .Rx inclinado 10º e fx centralizado 2,5cm abaixo e 2,5cm anterior a extremidade do maléolo lateral. A lateral é obtida com flexão dorsal passiva e evertendo o pé,girando o pé 60º externamente.Borda lateral apoiada em espuma de 30º .Rx inclinado 10º e fx centralizado 2,5cm abaixo e 2,5cm anterior a extremidade do maléolo medial. Tomografia – Vem substituindo as radiografias.Realizada com paciente em supino,joelho flexionado e pé plantígrado.Tomografias axiais são feitas com joelho estendido e pés a zero graus de flexão dorsal. *Rx define o tratamento e Tomografia planeja a cirurgia. RM – acrescenta pouco a tomografia. Classificação 4 http://traumatologiaeortopedia.com/ http://ortopediabrasil.blogspot.com.br/ Resumo Sbot Extra-articulares(25%) – ft processo anterior,ft sustentáculo (parte média) e ft corpo e ft face posterior do calcâneo. Intra-articulares – ft subtalares e facetas média,anterior e posterior ou ft que comprometa a calcâneo-cuboídea AO - 73 A – extra-articular B – ft isolada do corpo do calcâneo C – intra-articular Fraturas extra-articulares do calcâneo Definição - Não acomete a faceta posterior – 25% casos Mecanismo de lesão – quedas e torções RX – AP,lateral,axial e oblíqua do pé Classificação - deslocadas(>2-3mm) ou não deslocadas 1 Ft anteriores Processo anterior 2 Ft terço médio Corpo Sustentáculo do tálus Tubérculo fibular(tróclea) e processo lateral 3 Ft posteriores Tuberosidade Tubérculo medial FT processo anterior Resulta de inversão forçada com tensionamento do lig bifurcado que conecta o processo anterior ao cubóide e ao navicular.O extensor curto dos dedos que fica entre o bifurcado e a face lateral do calcâneo pode participar. Clínica – dor na face lateral do retropé e dor à palpação do proc anterior Diagnóstico: Rx-incidência oblíqua TC Diagnóstico diferencial – calcâneo acessório TTo –sintomático – fragmento <20-25% sup articular - pode-se excisar o fgto. Medidas gerais – gelo,elevação do membro,bandagens Bota gessada ou órtese removível sem apoiar o peso RAFI se fragmento >20-25% e\ou pseudartrose FT corpo do calcâneo: Envolve a face média,mas preserva as facetas 5 http://traumatologiaeortopedia.com/ http://ortopediabrasil.blogspot.com.br/ Resumo Sbot Resulta de traumas de alta energia TTo – inicialmente não cirúrgico.Não apoiar peso por 4-6 sem. *Pensar em Sínd compartimental se dor intensa Ft sustentáculo do tálus Mecanismo - combinação de forças axiais e inversão do pé. Clínica – dor a movim do t.flexor longo do hálux.Inchaço no retropé medial Rx – os mesmos para calcâneo TC axial e coronal para calcâneo TTO - inicialmente conservador. Sem desvio - Bota gessada por 6 sem e apoio progressivo pé. Com desvio >2-3mm tentar redução com inversão e flexão plantar do pé epressão digital sobre o sustentáculo.Se não conseguir – RAFI RAFI – incisão oblíqua na face medial do retropé – proteger fx vasculonervoso e usar parafusos 3mm canulados. Pós op –não apoio de peso por 6 sem com ortese removível e exercícios para ADM. Complicações –lesão t. flexor longo do hálux e pseudartrose. FT tubérculo fibular e processo lateral Mecanismo – flexão plantar e inversão \ trauma direto Clínica –dor ao retropé lateral Melhor incidência – rx axial do calcâneo TTO – sintomático Complicações –pseudartrose – deve-se excisar o fgto FT tuberosidade do calcâneo Mecanismo – tração tríceps\trauma direto Clínica – dor no retropé, pode haver sofrimento de pele e necrose(tensionamento),Teste do Thompsom + Rx – melhor incidência a lateral TTo – conservador.Se desvio ou tensão da pele – RAFI 6 http://traumatologiaeortopedia.com/ http://ortopediabrasil.blogspot.com.br/ Resumo Sbot RAFI –parafusos canuladoa,amarrias pinos de Steinman.Parafuso canulado de 7.3mm é preferível.Pé imobilizado em eqüino por 6-8 sem e acompanhamento rígido – risco de deslocar a fratura. Complicações – necrose pele, deslocamento, descontinuidade mecanismo tendão calcêneo FT processo medial Ponto de origem do adutor hálux,flexor dos dedos e estruturas da fáscia plantar Mecanismo – trauma direto – vertical TTo –conservador – sintomático,manipulação fechada para fraturas deviadas Complicações - raras, mas pode haver alargamento do retropé e dores persistentes. Fraturas intra-articulares do calcâneo(75% casos ) Mecanismo –queda de altura >2,40m(maioria) ou menores Homens 30-50 anos Classificação Radiográfica – Essex Lopresti :1- extra artic 2-intra artic: A: em lingua B:depressão artic Mecanismo de lesão – o processo anterior do tálus em forma de cunha exerce pressão através do ângulo de Gissane causando a fratura em “Y invertido”.Se a linha se prolongar horizontalmente para a turerosidade,forma-se a fratura em língua e o prolongamento na direção vertical, ocorrerá a fratura por depressão. a)Em língua – linha de fratura de plantar-medial para dorsal-lateral e linha de fratura secundária para posterior a partir do ângulo de Gissane resultando em um fragmento latero-póstero-superior que tende a girar distalmente rebaixando sua parte distal na região plantar e elevando para dorsal a parte superior.A faceta articular está arrancada em conjunto com a porção dorsal da tuberosidade do calcâneo e sofre desvios rotacionais variados. 7 http://traumatologiaeortopedia.com/ http://ortopediabrasil.blogspot.com.br/ Resumo Sbot b)Depressão articular – mais comum.Traço avança para posterior a partir do ângulo de Gissane e contorna a face posterior da faceta posterior resultando em fragmento da tuberosidade que inclui a maior parte da faceta posterior talâmico.Geralmente encontra-se rebaixado para plantar daí a expressão “depressão articular”.A faceta articular se destaca da tuberosidade posterior e afunda na massa do calcâneo. Classificação por TC Crosby-Fitzgibbons – TC coronal da faceta posterior Mais utilizado. Anatomia em corte coronal Tipo I - <2mm deslocamento ou depressão Não deslocadas Tipo II – >2mm deslocadas ou depressão da faceta posterior ou deslocamento de 2-3 fragmentos Deslocadas mas sem cominuição Tipo III – maciça cominuição e deslocamento 8 http://traumatologiaeortopedia.com/ http://ortopediabrasil.blogspot.com.br/ Resumo Sbot TTo tipoI – sem cirurgia tipo II – melhor com cirurgia tipo III - cirurgia(RAFI ou fusão) Classificação de Sanders – identifica 4 tipos de fraturas baseados na posição da fratura na sup articular.É uma classificação que dá prognóstico. TC coronal da faceta posterior Tipo I – até 3 linhas de fratura,porém não deslocadas ou minimamente deslocadas . As demais são deslocadas: Tipo II – 2 fragmentos – subdivisão IIA,IIB e IIC Tipo III – 2 linhas de fratura e 3 fragmentos – subdivide-se em IIIA,IIIB e IIIC Tipo IV – 3 linhas de fratura e 4 fragmentos Souza – modificou o esquema de Sanders,porém é muito complicado.Dividiu em 4 fragmentos: tuberosidade,sustentáculo tálus,talâmico oi intra-articular e antero-lateral incluindo a calcâneo-cuboídea. As imagens coronais podem levar a interpretgação errada das fraturas podendo se classificar como tipo I de Crosby, quando na realidade é em língua de Essex-Lopresti. Classificação AO – complexa e pouco utilizada Tipo A –extra-articulares Tipo B – isoladas do corpo do calcâneo Tipo C – intra-articulares 9 http://traumatologiaeortopedia.com/ http://ortopediabrasil.blogspot.com.br/ Resumo Sbot Padrões mais comuns de fratura – em vista coronal vemos fragmento deslocado da parede lateral,bem como componente intra-articular rebaixado e deslocado da faceta posterior.A linha de fratura vai de dorsal-lateral para plantar-medial Img coronal faceta post visão axial sup TTO – O tto conservador pode ser usado na maioria.Cirurgia mostrou melhores resultados.A maioria nem precisa ser manipulado(tentar a redução),porém deformidade em valgo ou proeminências ósseas podem comprimir o t.fibular e deve ser tentada a redução. Aceitar a fratura - sem redução: Aparência clínica normal do calcanhar,sem pressão sobre t.fibular Ft intra-articulares não deslocadas Ft em idosos ou portadores de doenças crônicas Técnica de redução Bohler – antiga - calcâneo moldado manualmente e uso de pinça de madeira comprimindo os fragmentos. Omoto – recente – paciente de bruços e anestesiado.Flexiona-se joelhos e um assistente faz pressão na face posterior da coxa,contra a mesa.O cirurgião comprime os fragmentos da tuberosidade e traciona o membro para cima.Se não ocorrer aumento da largura do calcanhar e redução da perda de altura,coloca-se pino de tração no calcâneo e o pé é suspenso pelos artelhos============== *Fluoroscopia avalia a qualidade da redução. Condutas pós-redução Bandagens para reduzir edema – primeiros 5-10 dias 10 http://traumatologiaeortopedia.com/ http://ortopediabrasil.blogspot.com.br/ Resumo Sbot Não apoio de peso por 6-8sem e apoio peso conforme tolerado por 2-3 sem.Sapato ortopédico com maior profundidade e equipado com palmilha Plastizote e salto mais largo visando acomodar deformidade do retropé.Acompanhamento de 6 m – 1ª. Raramente a redução manipulativa é o tto definitivo. Técnicas semi-cirúrgicas – estão em abandono e consistem nas etapas: Desimpactação dos fgtos Redução manual ou percutânea Proteção da redução – gesso,pinos fix externos ou parafusos percutâneos Técnica de Essex-Lopresti – para fratura em língua Paciente de bruços com anestesia geral.Incisão lateral a inserção do t.calcâneo. Pino de Steinmann liso de 7.14mm no fragmento em língua paralelamente a tub posterior e apontado um pouco lateral para a calcâneo-cubóidea.A ponta do pino deverá passar do osso subcondral da faceta posterior.Flexiona-se o joelho para relaxar o tríceps.Levanta-se o pino chegando a elevar o joelho da cama para desimpactar os fgtos.Em seguida se aprofunda o pino para a parte anterio do calcâneo ou através da calcaneocubóidea. Técnica de Torneta – também para fratura em língua Paciente em decúbito lateral,com extremidade afetada para cima.Torniquete e fluoroscopia.Insere-se um fio se Steinmann grosso ou parafuso de Schanz no fgto em forma de língua.Flexiona-se o joelho e faz-se flexão plantar e usa-se o pino para alavancar os fgtos.Força em valgo encaixa a faceta posterior no sustentáculo.Coloca-se 2 fios guia e fixa a fratura com parafusos canulados de 6.5mm. Pós op – mobilidade precoce e órtese removível.Se acalcaneo-cubóidea for fixada os parafusos deverão ser retirados com 68 sem.Evitar apoio de peso por 10 sem Técnicas cirúrgicas – RAFI Pele sem edema tem melhor cicatrização.Cirurgia nas 1as 24hs tem melhor resultado e se disposição de bombas anti-edema ,operar até 7 dias. Sanders recomendou 2-3 sem para redução do edema antes de operar – sinal da ruga +. Objetivos do tratamento em ordem de importância 1. redução e fixação da faceta posterior 2. correção da perda de altura e do aumento de largura 3. redução e fixação das fraturas da art calcaneocubóidea e das facetas anterior e média Abordagem lateral – Bernirschke e Sangeorzan – incisão em “L” entre t.calcâneo e fíbula proximalmente e entre a pele plantar e lateral distalmente.Esta abordagem frequentemente lesiona o n.sural – parestesias em 50% casos.Um extenso acesso lateral é melhor para reduzir o sustentáculo e torna o medial superfluo. 11 http://traumatologiaeortopedia.com/ http://ortopediabrasil.blogspot.com.br/ Resumo Sbot Abordagem medial – McReynolds – incisão oblíqua de 5-7.5cm sobre o eixo mais longo da tub calcâneo com acesso ao fgto sup e uso de pino ou grampo para fixar os fgtos.Reduz a fratura do sustentáculo sob visão direta. Abordagem combinada – Stephenson – Modificou-se a incisão medial,que a torna mais vertical e usa pino de Steinmann na tuberosidade para tração. 12 http://traumatologiaeortopedia.com/ http://ortopediabrasil.blogspot.com.br/ Resumo Sbot A redução cirúrgica: Contra-indicação a cirurgia: Insuficiência vascular Neuropatia periférica Idade avançada Sedentarismo Não aderência ao tratamento *90% de maus resultados se diabetes,I.vascular e tabagismo presentes. Fusão subtalar primária Para ft tipo IV de Sanders ou comprometimento da cartilagem articualr.procede-se a remoção da cartilagem e artrodese com parafuso atravessando a subtalar . Cuidados pós op 1. Curativo estéril com tala por 7-14dias.Trocar bandagens nas 1as 48-72hs 2. Conversão para órtese removível em 14dias 3. Sem descarga peso por 6 sem em seguida descarga peso gradual 4. sapatos na 6-8 sem 13 http://traumatologiaeortopedia.com/ http://ortopediabrasil.blogspot.com.br/ Resumo Sbot 5. Fisioterapia ocasionalmente.Não recomenda-se exercício passivo d eADM da subtalar 6. retorno ao trabalho depende da ocupação – >3m Complicações imediatas das fraturas do calcâneo Não cirúrgicas: Flictemas S.compartimental( > 10% casos com dedo em garra) Lesões neurovasculares – ft expostas distrofia simpática Cirúrgicas: Necrose de pele e infecção Lesão n.sural Lesão fx tibial posterior Complicações tardias: Consolidação viciosa Impato subfibular Aprisionamento n.fibular e tendinite Artrose subtalar Lesão neurovascular Seqüelas de S.compartimental – dedos em garra\rigidez mediopé e antepé\pele alterada Artrose calcaneocubóidea Distrofia simpática Pseudartrose Dores persistentes implica em TC - avaliar extensão da consolidação viciosa\grau de impacto tibiofibular e gravidade da artrose subtalar Artrodese tríplice e subtalar – resolve apenas o problema da subtalar.Deve-se fazer exostectomia da parede lateral – aliviar a colisão subfibular e descomprimir os t.fibulares.A artrodese de bloqueio ósseo inicia-se pela distração subtalar e colocação de enxerto tricortical da crista ilíaca o que afasta o talus do calcâneo e melhora a flexão dorsal tornozelo.Sanders orienta a fusão primária através de acesso lateral,osteotomia da fratura e redução mais aceitável da mesma e remoção da cartilagem da subtalar seguida por colocação de parafuspo esponjoso parcialmente rosqueado atravessando e fundindo a articulação Classificação de consolidação viciosa de Sanders Tipo I – grande exostose parede lateral sem artrose subtalar Tipo II - grande exostose parede lateral com artrose subtalar Tipo III – exostose lateral,artrose subtalar e retropé em varo>10º TTo – tipo I – tenolise fibular e exostectomia parede lateral e mobilidade precoce 14 http://traumatologiaeortopedia.com/ http://ortopediabrasil.blogspot.com.br/ Resumo Sbot tipo II e III – fusão in situ + exostectomia; fusão e boqueio pela distrção,fusão com ostectomia em cunha fechamento lateral e RAFI com fusão subtalar. Luxação calcâneo – raras . A verdadeira compromete a art talar e cubóidea. 8 casos na literatura.Tecnicamente todas as fraturas calcâneo com luxação subtalar são ft-luxações porém esse termo se refere a fraturas onde a linha de fratura é medial e com pequeno fragmento antero-medial incluindo o sustentáculo tálus e um 2º fragmento incluindo a faceta posterior no póstero-lateral.Pode haver aprisionamento do flexor longo do hálux ou fx vasculo nervoso após a reduçãoTipo IIC ou IIIC de Sanders ou ft-luxações.Fragmento medial pequeno implica em artrodese primária. Parâmetros radiográficos de mal resultado: Incongruência subtalar Artrose talonavicular Artrose tibiotársica Alteração do â de Bohler *Altura calcanhar,altura do coxim gorduroso, â talocalcaneano e alongamento do fulcro do T.Aquiles não estão associados a mal resultado. PROGNOSTICO Mau prog de acordo com o RX: incongruência subtalar artrose talonavicular e tíbiotarsica alargamento do calcâneo diminuição do espaço fibulocalcaneo alteração do ângulo de boeller não relacionados com prog, pelo rx ângulo talocalcaneano altura do calcanhar altura do coxim gorduroso alongamento do fulcro do tendão de aquiles carac clinicas relacionadas com mau prog Mais de 50 anos Obeso Atividade árdua Bibliografia:Rockwood vol2 / Traumatologia sbot / fraturas – Fernando Baldy CALCÂNEO ETIOLOGIA 15 http://traumatologiaeortopedia.com/ http://ortopediabrasil.blogspot.com.br/ Resumo Sbot Trauma axial Quedas de altura, automóvel EPIDEMIOLOGIA Osso do tarso mais fraturado Homens Adulto jovem Freq associado com fx coluna (10%), colo, acetábulo e platô tibial 75% das fx são intra-articulares 10% são bilaterais 5% são expostas CLASSIFICACAO CLASS ESSEX LOPRESTI Extra-articular (destas, as mais comuns são as da tuberosidade posterior, essa ocorrendo por avulsão do tríceps e geralmente sem desvio; e processo anterior. Nesses casos imobiliza por 3-4 semanas e depois já da carga. Intra-articular (75%) o Língua o Depressão CLASS TOMOGRAFICA DE SANDERS – cortes coronais, levando em conta a fx da faceta posterior. Divide-se a faceta em 4 partes, 3 linhas, de lateral para medial em A, B, C, sendo a região mais medial do sustentaculum tali. 1. sem desvio, independente do numero de fragmentos 2. fx em duas partes 3. 3 partes, com fragmento central afundado 4. 4 partes, ou muito cominutivas EXAME FISICO Dor, edema e alargamento do calcanhar 16 http://traumatologiaeortopedia.com/ http://ortopediabrasil.blogspot.com.br/ Resumo Sbot EXAMES RX: AP, Perfil (ve ângulo de GISSANE e BOHLER), axial de Harris, obliquas de BRODEN (10, 20, 30 40o de angulação de distal para proximal, e a perna e rodada interna 40o com o tornozelo neutro) TRATAMENTO OBJETIVOS: restaurar faceta posterior, anatomia da forma do osso e corrigir varo do retrope Se sem desvio, tratamento conservador. Movimenta em 24h e apóia de 810 sem Se for operar, faz enfaixamento compressivo e elevação do membro, e geralmente e bom esperar 7 dias Se operar depois de 3 semanas, os resultados são piores Se problemas clínicos que contra-indiquem cirurgia, faz-se uma redução incruenta com compressão latero-lateral, para diminuir a largura do pe e imobiliza e da carga tardia Intra-articular com desvio: Método de essex lopresti: apenas para as intra-articulares em lingua e avulsoes da tuberosidade posterior, mas atualmente esta caindo em desvio Vias: Lateral: pode haver desvios grosseiros da parede medial que raramente não pode ser visto ou reduzido por via lateral. Na maioria das fraturas se resolve com a via lateral. Da abordagem direta das estruturas mais importantes. Cuidado com o nervo sural e tendões fibulares. A lateral deve ser em L, onde os tendões fibulares e o n sural ficam no flap superior, podendo ocorrer necrose de pele. Não manipular muito Medial e posterior: raramente usada A fixação pode ser feita com vários materiais de síntese, e a carga deve esperar 12 sem. A maioria dos cirurgiões não usa enxerto ósseo. Redução anatômica não garante bom resultado final 17 http://traumatologiaeortopedia.com/ http://ortopediabrasil.blogspot.com.br/ Resumo Sbot Na sanders 4, alguns autores preferem tratar conservadoramente CLASS DE SANDERS PARA ARTROSE POS TRAUMATICA 1. exostose lateral sem artrose subtalar 2. idem com artrose subtalar 3. idem 2 com deformidade em varo PROGNOSTICO Mau prog de acordo com o RX incongruência subtalar artrose talonavicular e tíbiotarsica alargamento do calcâneo diminuição do espaço fibulocalcaneo alteração do ângulo de boeller não relacionados com prog, pelo rx ângulo talocalcaneano altura do calcanhar altura do coxim gorduroso alongamento do fulcro do tendão de aquiles carac clinicas relacionadas com mau prog Mais de 50 anos Obeso Atividade árdua FRATURAS DO CALCANEO O osso do tarso mais freqüentemente fraturado É uma lesão comum e freqüentemente incapacitante Pode haver lesões associadas como fraturas do planalto tibial, colo femoral, coluna, crânio, e Colles ANATOMIA É o maior osso do tarso A parte articular encontra-se em sua metade anterior A parte mais posterior é denominada tuberosida onde se insere o tendão calcâneo 18 http://traumatologiaeortopedia.com/ http://ortopediabrasil.blogspot.com.br/ Resumo Sbot Na superfície plantar existem os processos medial e lateral de onde se origina a fascia plantar Na região superior e anterio, existem 3 superficies articulares o Faceta posterior – é a maoir e convexa o Faceta media – ligeiramente côncava e esta situada no sustentáculo do talo o Faceta anterior – ligeiramente côncava e freqüentemente confluente com a faceta media Entre as facetas media e posterior situa-se o sulco interosseo (sulco calcaneal) que se alarga lateralmente e forma o seio do tarso. As 3 facetas do calcâneo articulam-se com as do talo, formando a articulação subtalar Na superfície lateral existe um sulco raso para os tendoes fibulares Medialmente a superfície é côncava e mais resistente dando projeção ao sustentáculo do talo. Por baixo desse processo, passa o tendão flexor longo do halux O calcâneo tem uma camada cortical fina e grande massa de osso esponjoso denso O calcâneo serve 2 propositos: o Proporciona um suporte elástico e firme para o peso do corpo o Funciona como um trampolim para a locomoção Ângulo de Bohler – observado na radiografia de perfil, tem o valor normal entre 25 e 40º sendo ele o complemento do ângulo formado por 2 linhas: o Da superfície articular anterior ate a superfície posterior do calcâneo o Da superfície articular posterior do calcâneo ate o ponto mais superior da tuberosidade posterior do calcâneo Ângulo crucial de Gissane – tem um valor nomal de 135º e é definido entre as facetas articulares anterior e posterior do calcâneo na radiografia de perfil CLASSIFICACAO Radiográfica de Essex Lopresti o Extrarticular – 25-30% o Intrarticular – 70-75% Tipo língua Fratuas por depressão articular Tomografia – classificação de Sanders o Para as fraturas intrarticulares o Realizada no corte coronal o Divide o calcâneo em colunas: lateral (A), central (B) e medial (C) e sustentáculo do talo o Tipo 1- intrarticular sem desvio (<2mm de afastamento ou de degrau), independente do numero de fragmentos o Tipo 2- acomete uma das colunas (A, B ou C) o Tipo 3- acomete 2 colunas (AB, AC, BC) o Tipo 4- cominutiva MECANISMO DE TRAUMA 19 http://traumatologiaeortopedia.com/ http://ortopediabrasil.blogspot.com.br/ Resumo Sbot A forca de tração pode levar a fraturas do calcâneo do tipo extrarticular tipo as frarturas do processo anterior, sustentaculo do talo e do processo medial Forcas de avulsao comumente causam fratura da tuberosidade posterior, principalmente em diabéticos e osteoporoticos Trauma direto leva a fraturas em qualquer lugar Trauma axial é principal causa das fraturas (80-90% dos casos) LESOES ASSOCIADAS Fratura da coluna em 10% dos casos Fraturas dos MMII em 26% dos casos RADIOGRAFIAS Radiografia do pé em AP visualiza principalmente a articulação calcaneocuboidea, subluxacao talonavicular e alargamento do calcâneo Radiografia em perfil para avaliar o ângulo de Bohler e a congruência da faceta articular posterior Radiografia axial do calcâneo avalia a tuberosidade, o corpo, a articulação sustentáculotalar e a faceta posterio Devem ser realizadas radiografias do tornozelo e do pe contralateral Incidência de Broden – radiografias com incidências obliquas mediais com o membro internamente rodado em 45º sendo feitas 4 radiografias com o tubo do RX angulado em 40, 30,20 e 10º em direção cefálica para que sejam observados todos os aspectos da faceta posterior A tomografia tem papel importante na avaliação da superfície articular e no planejamento operatório QUADRO CLINICO Dor, edema, equimose, impotência funcional, alargamento do calcanhar, flictenas Segundo Watson Jones, a equimose ao longo da fascia plantar é patognomonica de fratura do calcâneo TRATAMENTO Fraturas extrarticulares o Tratamento conservador com gesso e carga parcial com 4 semanas o Nas fraturas da tuberosidade posterior sem desvio pode-se realizar gesso com leve eqüino do pe. Nas com desvio pode ser necessária a fixação Fraturas intrarticulares o São 4 padroes básicos de tratamento Sem redução com mobilização precoce Redução fechada e fixação 20 http://traumatologiaeortopedia.com/ http://ortopediabrasil.blogspot.com.br/ Resumo Sbot o o o o Redução aberta e fixação com enxerto Artrodese primaria Tratamento conservador nas fraturas sem desvio e nos pacientes sem condições cirúrgicas Redução fechada e fixação percutanea pode ser realizada nas fraturas tipo língua através da técnica de Essex Loprest Redução aberta nas fraturas com desvio procurando a redução anatômica da superfície articular através de uma incisão lateral em L e fixação com placa, parafuso e enxerto se necessário Artrodese primaria realizada na 1ª semana após a lesão, e tem lugar nas fraturas gravemente cominutas onde não se consegue a redução articular, onde é esperada a evolução para degeneração articular. Outros autores preferem o modelamento melhor da forma do osso e aguardam a consolidação da fratura para a realização de uma artrodese num segundo tempo A artrodese primaria é um procedimento difícil de se realizar PROGNOSTICO Depende das condições de partes moles, da redução da superfície articular, da manutenção do ângulo de Bohler pois a sua diminuição causa fraqueza do tríceps sural, a idade do paciente COMPLICACOES Infecção Artrose pos traumática Tendinite dos fibulares Deiscência / Necrose de pele FRATURAS DO CALCÂNEO I – GENERALIDADES: => Osso do tarso mais comumente fraturado devido a sua estrutura trabecular não muito densa associado á corticais mais finas. Articula-se como cubóide e o tálus na metade anterior apresenta 04 facetas articulares : uma para o cubóide e as outras três superiores para o tálus(anterior, média e posterior). O triângulo neutro corresponde á uma área (bem osteopênica) inferior ao processo lateral do tálus => O mecanismo de lesão é queda de altura(degrau, escada,etc) ou explosão sob o piso => Quadro clínico: dor no retropé, deformidade,equimose plantar, aplanamento do pé(casos graves), aumento de volume(devido á sufusão sanguínea) e a conseqüente flictena =>Em 10% dos casos apresenta fratura associada da coluna vertebral, sendo mais comum ainda a associação com fraturas do MMII. Cerca de 10% são bilaterais e 5% são expostas II – CLASSIFICAÇÃO: => Fraturas extra-articulares(25%): - fraturas da tuberosidade: fratura em bico, avulsão da parte superior da tuberosidade pelo tendão de Aquiles, fratura do processo medial da tuberosidade 21 http://traumatologiaeortopedia.com/ http://ortopediabrasil.blogspot.com.br/ Resumo Sbot - fratura do sustentáculo do tálus, fratura por avulsão do processo anterior pelo ligamento bifurcado, fratura por compressão da porção anterior do calcâneo => Fraturas intra articulares(75%) : divididas por Essex Lopresti em fraturas em língua e fraturas por depressão III – RADIOLOGIA: => Rx em oblíqua dorsoplantar do retropé: avalia fraturas da extremidade anterior do calcâneo, assim como acometimento das articulações calcâneocubóide e talonavicular => Rx em Perfil: avalia as fraturas da tuberosidade, acometimento subtalar e fraturas do corpo do calcâneo. Nesta incidência são traçados dois ângulos principais: - A) ângulo tuberoarticular de Böhler(vn: 20 á 40º): formado por uma linha(2) que vai da parte superior da tuberosidade posterior até o ponto mais superior da faceta articular posterior e outra linha(1) que une o ponto mais alto da faceta articular posterior até o processo anterior do calcâneo - B) ângulo “crucial” de Gissane: acompanha o reforço trabecular da parede lateral do calcâneo, através de uma linha(3) que vai do ponto mais alto da faceta articular posterior até o processo lateral do tálus(*) e outra linha(4) que vai deste ponto até o canto antero superior do calcâneo. È um â obtuso centrado no processo lateral do tálus 22 http://traumatologiaeortopedia.com/ http://ortopediabrasil.blogspot.com.br/ Resumo Sbot => Incidência Axial : visualisa as fraturas do sustentáculo do tálus, alargamento do calcâneo e parede lateral. Pode ser realizada sob 02 formas: => Incidências especiais: A incidência de Broden é similar á oblíqua axial medial, porém com a rotação interna do pé á 45º, sendo tomado em 04 exposições c/ a ampola á 10º, 20º, 30º e 40º. É indicado no intraoperatório para avaliar a adequada redução articular . =>TC: é o método de escolha para o planejamento pos operatório, (apesar das diversas incidências mencionadas) pois evidencia melhor a incongruência articular, deslocamento dos fragmentos, quantidade de alargamento do calcâneo. Atualmente existe uma classificação mais completa para as fraturas intra articulares do calcâneo baseadas nos cortes coronal e transversal da TC(Classificação de Sanders). Ela detecta 04 tipos de fraturas intraarticulares baseado no número de fragmentos da faceta posterior . 23 http://traumatologiaeortopedia.com/ http://ortopediabrasil.blogspot.com.br/ Resumo Sbot IV – TRATAMENTO: => Conservador: indicado em fraturas sem desvio ou deslocamento mínimo, fraturas em “bico”(tenta-se a redução com joelho em flexão e pé em eqüino, caso seja irredutível indica-se redução e fixação com 02 parafusos interfragmentários), isoladas do sustentáculo(redução incruenta com supinação do calcâneo e compressão manual médio lateral). Inicialmente usa a imobilização não gessada com o pé elevado por vários dias seguido por uma bota gessada por 04 á 06 semanas(pé em flexão plantar de 5º). => Cirúrgico: como o edema é grande pode haver formação de flictenas(bolhas de líquido serosanguinolento entre a derme e a epiderme). Portanto nestes casos deve-se postergar por 05 á 07 dias a cirugia com o membro elevado e enfaixamento compressivo. - redução incruenta: as fraturas intraarticulares em “língua” pode ser reduzidas sob anestesia pelo método Essex Lopresti: introduz-se um pino de Steiman na parte superior da tuberosidade que funciona como alavanca tracionando em sentido caudal o fragmento enquanto o antepé é fletido plantarmente. Confirmada a redução o fio é avançado até a 24 http://traumatologiaeortopedia.com/ http://ortopediabrasil.blogspot.com.br/ Resumo Sbot extremidade anterior do calcâneo. O paciente é mantido na bota gessada por 10 semanas e o fio é removido com 06 semanas. - redução aberta: indicada em fraturas por depressão articular onde opta-se por fixação interna com FK, grampos, placas H, além de enxerto ósseo autógeno para sustentar o fragmento levantado(aumenta a estabilidade e consolida mais rápido). Indica-se a mobilidade precoce do pós operatório liberando descarga de peso c/ 06 á 08 semanas. Em fraturas extremamente cominutivas(destruição completa da superfície articular do calcâneo), está indicado o tratamento “funcional”,isto é, contenção por curto período seguido de mobilidade precoce. Nesta situação a superfície articular cominuída será preenchida por tecido fibroso e pode evoluir sem dor devido á anquilose espontânea, porém se tornar-se dolorosa opta-se pela artrodese. => Complicação: - imediatas: infecção e necrose de pele(recomenda-se não dissecar por plano pois interrompe o suprimento sanguíneo do subcutâneo). Sindrome compartimental do pé(leva ao dedo em garra) está presente em 10% das fraturas do calcâneo(libera-se a aponeurose) - tardia: dor residual secundário á incongruência articular(realiza-se artrodese) ou compressão dos tendões fibulares(indica-se a liberação da bainha) 25 http://traumatologiaeortopedia.com/ http://ortopediabrasil.blogspot.com.br/
