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Resumo Sbot
Fraturas do calcâneo
Epidemiologia:
1-Osso do tarso mais frequentemente fraturado (60%)
2- 1 a 2 % de todas as fraturas
3-Principalmente trabalhadores braçais 20-40 anos(idade produtiva)
4- 75% fraturas intra-articulares e 25% extra
5- 10% evoluem para síndrome compartimental
6-Fraturas associadas: coluna vertebral e MMI(principalmente fêmur proximal)
Anatomia: Carapaça cortical fina e osso esponjoso.A parte posterior tem a cortical mais
grossa sendo a área de inserção do t.calcâneo e fáscia plantar.
Vista lateral
Vista superior
Vista medial
Parede lateral plana e rígida – boa para cirurgia
Parede medial curva – ruim para cirurgia
Face dorsal com 3 facetas: póstero-lateral – apoia corpo do tálus
Antero-medial – apoia cabeça do tálus
Média – apoia colo do tálus
1
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Resumo Sbot
Sustentáculo do tálus – maior densidade óssea e apoio para a síntese
Seio do tarso – espaço cônico de base lateral e ápice medial entre tálus e calcâneo que
abriga tecido gorduroso rico em células nervosas responsável pela propriocepção do pé e
vasos importantes para irrigação do tálus.O seio do tarso desenboca no canal do tarso que
fica entre as facetas antero-medial e póstero-lateral e é muito estreita, por isso a redução
tem de ser perfeita.
Funcao: Sustenta peso e dá eficácia na locomoção
Mecanismo de trauma: quedas de altura, trauma axial
Ângulo de Bohler – “ângulo tuberositário”
Ângulo complementar formado por 2 linhas.A 1ª traçada entre a parte mais alta do
processo anterior e aparte mais alta da faceta posterior ou da sup articular.Traça-se uma
linha semelhante entre esse mesmo ponto e a faceta posterior e o ponto mais elevado da
tuberosidade do calcâneo.VN – 25-40º.
2
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Ângulo de Gissane – formado pela parte descendente da faceta posterior, onde ela se
conecta a parte ascendente.Está voltado para o processo lateral do tálus e alterado por
forças de compressão axial.VN – 100º.
*Rx lateral mostra os 2 ângulos.
Radiografias
AP do retropé – visualizar a ft até a calcaneocuboídea
Lateral do pé - mostra envolvimento da subtalar e perda do ângulo de Bohler
Incidência de Harris – Axial do calcâneo – avalia alargamento do retropé e perda de
altura.Obtida com flexão dorsal passiva do tornozelo,até onde seja possível,obtendo-se em
seguida uma radiografia tangencial a face plantar do calcanhar,sobre um chassi colocado
posteriormente.
Rx do pé oposto – comparação e obtenção de parâmetros
Projeção lateral oblíqua do PÉ– borda medial do pé apoiada sobre o chassi.Borda medial
do retropé girado 45º para longe do chassi e fx de rx centralizado 2,5cm abaixo e 2,5cm
anterior ao maléolo lateral –mostra a face anterior da subtalar e processo antrior do
calcâneo.Esse é o RX quando se pede a “oblíqua do pé”.
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Incidência de Broden – Avalia a projeção da faceta intra-articular posterior.O rx é obtido
com rot interna de 45º da extremidade inferior do paciente e ,em seguida,inclinando-se o fx
entre 10-40º na direção da cabeça.Pode ser feita na cirurgia pelo intensificador.
Incidências especiais
Resumo:
A -Axial de Harris – Flexão dorsal
passiva tornozelo
A
B
- Avalia o alargamento retropé,
perda de altura e angulação
B -Incidência de Broden – Rot
interna de 45º e FX 10-40º
inclinado para a cabeça.
- Avalia a faceta intra-articular
posterior- controle da redução
da subtalar no transoperatório
Projeção medial oblíqua DO RETROPÉ e projeção lateral oblíqua do RETROPÉ–
foram substituídas pela incidência de Broden e TC.


A medial é obtida com flexão dorsal passiva do tornozelo,girando o pé 60º
internamente e angulando o retropé para longe do chassi – 30º .Rx inclinado 10º e
fx centralizado 2,5cm abaixo e 2,5cm anterior a extremidade do maléolo lateral.
A lateral é obtida com flexão dorsal passiva e evertendo o pé,girando o pé 60º
externamente.Borda lateral apoiada em espuma de 30º .Rx inclinado 10º e fx
centralizado 2,5cm abaixo e 2,5cm anterior a extremidade do maléolo medial.
Tomografia – Vem substituindo as radiografias.Realizada com paciente em supino,joelho
flexionado e pé plantígrado.Tomografias axiais são feitas com joelho estendido e pés a zero
graus de flexão dorsal.
*Rx define o tratamento e Tomografia planeja a cirurgia.
RM – acrescenta pouco a tomografia.
Classificação
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Resumo Sbot



Extra-articulares(25%) – ft processo anterior,ft sustentáculo (parte média) e ft corpo
e ft face posterior do calcâneo.
Intra-articulares – ft subtalares e facetas média,anterior e posterior ou ft que
comprometa a calcâneo-cuboídea
AO - 73
A – extra-articular
B – ft isolada do corpo do calcâneo
C – intra-articular
Fraturas extra-articulares do calcâneo
Definição - Não acomete a faceta posterior – 25% casos
Mecanismo de lesão – quedas e torções
RX – AP,lateral,axial e oblíqua do pé
Classificação - deslocadas(>2-3mm) ou não deslocadas
1
Ft anteriores
Processo anterior
2
Ft terço médio
Corpo
Sustentáculo do tálus
Tubérculo fibular(tróclea) e processo lateral
3
Ft posteriores
Tuberosidade
Tubérculo medial
FT processo anterior
Resulta de inversão forçada com tensionamento do lig bifurcado
que conecta o processo anterior ao cubóide e ao navicular.O extensor curto
dos dedos que fica entre o bifurcado e a face lateral do calcâneo pode
participar.
Clínica – dor na face lateral do retropé e dor à palpação do proc anterior
Diagnóstico: Rx-incidência oblíqua
TC
Diagnóstico diferencial – calcâneo acessório
TTo –sintomático – fragmento <20-25% sup articular - pode-se excisar o fgto.
Medidas gerais – gelo,elevação do membro,bandagens
Bota gessada ou órtese removível sem apoiar o peso
RAFI se fragmento >20-25% e\ou pseudartrose
FT corpo do calcâneo:
Envolve a face média,mas preserva as facetas
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Resulta de traumas de alta energia
TTo – inicialmente não cirúrgico.Não apoiar peso por 4-6 sem.
*Pensar em Sínd compartimental se dor intensa
Ft sustentáculo do tálus
Mecanismo - combinação de forças axiais e inversão do pé.
Clínica – dor a movim do t.flexor longo do hálux.Inchaço no retropé medial
Rx – os mesmos para calcâneo
TC axial e coronal para calcâneo
TTO - inicialmente conservador.
Sem desvio - Bota gessada por 6 sem e apoio progressivo pé.
Com desvio >2-3mm tentar redução com inversão e flexão plantar do pé epressão
digital sobre o sustentáculo.Se não conseguir – RAFI
RAFI – incisão oblíqua na face medial do retropé – proteger fx vasculonervoso e usar
parafusos 3mm canulados.
Pós op –não apoio de peso por 6 sem com ortese removível e exercícios para ADM.
Complicações –lesão t. flexor longo do hálux e pseudartrose.
FT tubérculo fibular e processo lateral
Mecanismo – flexão plantar e inversão \ trauma direto
Clínica –dor ao retropé lateral
Melhor incidência – rx axial do calcâneo
TTO – sintomático
Complicações –pseudartrose – deve-se excisar o fgto
FT tuberosidade do calcâneo
Mecanismo – tração tríceps\trauma direto
Clínica – dor no retropé, pode haver sofrimento de pele e
necrose(tensionamento),Teste do Thompsom +
Rx – melhor incidência a lateral
TTo – conservador.Se desvio ou tensão da pele – RAFI
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RAFI –parafusos canuladoa,amarrias pinos de Steinman.Parafuso canulado de 7.3mm é
preferível.Pé imobilizado em eqüino por 6-8 sem e acompanhamento rígido – risco de
deslocar a fratura.
Complicações – necrose pele, deslocamento, descontinuidade mecanismo tendão calcêneo
FT processo medial
Ponto de origem do adutor hálux,flexor dos dedos e
estruturas da fáscia plantar
Mecanismo – trauma direto – vertical
TTo –conservador – sintomático,manipulação fechada para fraturas
deviadas
Complicações - raras, mas pode haver alargamento do retropé e
dores persistentes.
Fraturas intra-articulares do calcâneo(75% casos )
Mecanismo –queda de altura >2,40m(maioria) ou menores
Homens 30-50 anos
Classificação
Radiográfica – Essex Lopresti :1- extra artic
2-intra artic:
A: em lingua
B:depressão artic
Mecanismo de lesão – o processo anterior do tálus em forma de cunha exerce
pressão através do ângulo de Gissane causando a fratura em “Y invertido”.Se a linha se
prolongar horizontalmente para a turerosidade,forma-se a fratura em língua e o
prolongamento na direção vertical, ocorrerá a fratura por depressão.
a)Em língua – linha de fratura de plantar-medial para dorsal-lateral e linha de fratura
secundária para posterior a partir do ângulo de Gissane resultando em um fragmento
latero-póstero-superior que tende a girar distalmente rebaixando sua parte distal na região
plantar e elevando para dorsal a parte superior.A faceta articular está arrancada em
conjunto com a porção dorsal da tuberosidade do calcâneo e sofre desvios rotacionais
variados.
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b)Depressão articular – mais comum.Traço avança para posterior a partir do ângulo de
Gissane e contorna a face posterior da faceta
posterior resultando em fragmento da tuberosidade que inclui a maior parte da faceta
posterior talâmico.Geralmente encontra-se rebaixado para plantar daí a expressão
“depressão articular”.A faceta articular se destaca da tuberosidade posterior e afunda na
massa do calcâneo.
Classificação por TC
Crosby-Fitzgibbons – TC coronal da faceta posterior
Mais utilizado.
Anatomia em corte coronal
Tipo I - <2mm deslocamento ou depressão
Não deslocadas
Tipo II – >2mm deslocadas ou depressão da faceta
posterior ou deslocamento de 2-3 fragmentos
Deslocadas mas sem cominuição
Tipo III – maciça cominuição e deslocamento
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TTo
tipoI – sem cirurgia
tipo II – melhor com cirurgia
tipo III - cirurgia(RAFI ou fusão)
Classificação de Sanders – identifica 4 tipos de fraturas baseados na posição da
fratura na sup articular.É uma classificação que dá prognóstico.
TC coronal da faceta posterior
Tipo I – até 3 linhas de fratura,porém não deslocadas ou minimamente deslocadas .
As demais são deslocadas:
Tipo II – 2 fragmentos – subdivisão IIA,IIB e IIC
Tipo III – 2 linhas de fratura e 3 fragmentos – subdivide-se em IIIA,IIIB e IIIC
Tipo IV – 3 linhas de fratura e 4 fragmentos
Souza – modificou o esquema de Sanders,porém é muito complicado.Dividiu em 4
fragmentos: tuberosidade,sustentáculo tálus,talâmico oi intra-articular e antero-lateral
incluindo a calcâneo-cuboídea.
As imagens coronais podem levar a interpretgação errada das fraturas podendo se
classificar como tipo I de Crosby, quando na realidade é em língua de Essex-Lopresti.
Classificação AO – complexa e pouco utilizada
Tipo A –extra-articulares
Tipo B – isoladas do corpo do calcâneo
Tipo C – intra-articulares
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Padrões mais comuns de fratura – em vista coronal vemos fragmento deslocado da
parede lateral,bem como componente intra-articular rebaixado e deslocado da faceta
posterior.A linha de fratura vai de dorsal-lateral para plantar-medial
Img coronal faceta post
visão axial sup
TTO – O tto conservador pode ser usado na maioria.Cirurgia mostrou melhores
resultados.A maioria nem precisa ser manipulado(tentar a redução),porém deformidade em
valgo ou proeminências ósseas podem comprimir o t.fibular e deve ser tentada a redução.
Aceitar a fratura - sem redução:
Aparência clínica normal do calcanhar,sem pressão sobre t.fibular
Ft intra-articulares não deslocadas
Ft em idosos ou portadores de doenças crônicas
Técnica de redução

Bohler – antiga - calcâneo moldado manualmente e uso de pinça de madeira
comprimindo os fragmentos.

Omoto – recente – paciente de bruços e anestesiado.Flexiona-se joelhos e um
assistente faz pressão na face posterior da coxa,contra a mesa.O cirurgião comprime
os fragmentos da tuberosidade e traciona o membro para cima.Se não ocorrer
aumento da largura do calcanhar e redução da perda de altura,coloca-se pino
de tração no calcâneo e o pé é suspenso pelos artelhos==============
*Fluoroscopia avalia a qualidade da redução.
Condutas pós-redução
Bandagens para reduzir edema – primeiros 5-10 dias
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Não apoio de peso por 6-8sem e apoio peso conforme tolerado por 2-3 sem.Sapato
ortopédico com maior profundidade e equipado com palmilha Plastizote e salto mais largo
visando acomodar deformidade do retropé.Acompanhamento de 6 m – 1ª.
Raramente a redução manipulativa é o tto definitivo.
Técnicas semi-cirúrgicas – estão em abandono e consistem nas etapas:



Desimpactação dos fgtos
Redução manual ou percutânea
Proteção da redução – gesso,pinos fix externos ou parafusos percutâneos
Técnica de Essex-Lopresti – para fratura em língua
Paciente de bruços com anestesia geral.Incisão lateral a inserção do t.calcâneo.
Pino de Steinmann liso de 7.14mm no fragmento em língua paralelamente a tub posterior e
apontado um pouco lateral para a calcâneo-cubóidea.A ponta do pino deverá passar do osso
subcondral da faceta posterior.Flexiona-se o joelho para relaxar o tríceps.Levanta-se o pino
chegando a elevar o joelho da cama para desimpactar os fgtos.Em seguida se aprofunda o
pino para a parte anterio do calcâneo ou através da calcaneocubóidea.
Técnica de Torneta – também para fratura em língua
Paciente em decúbito lateral,com extremidade afetada para cima.Torniquete e
fluoroscopia.Insere-se um fio se Steinmann grosso ou parafuso de Schanz no fgto em forma
de língua.Flexiona-se o joelho e faz-se flexão plantar e usa-se o pino para alavancar os
fgtos.Força em valgo encaixa a faceta posterior no sustentáculo.Coloca-se 2 fios guia e fixa
a fratura com parafusos canulados de 6.5mm.
Pós op – mobilidade precoce e órtese removível.Se acalcaneo-cubóidea for fixada os
parafusos deverão ser retirados com 68 sem.Evitar apoio de peso por 10 sem
Técnicas cirúrgicas – RAFI
Pele sem edema tem melhor cicatrização.Cirurgia nas 1as 24hs tem melhor resultado e se
disposição de bombas anti-edema ,operar até 7 dias. Sanders recomendou 2-3 sem para
redução do edema antes de operar – sinal da ruga +.
Objetivos do tratamento em ordem de importância
1. redução e fixação da faceta posterior
2. correção da perda de altura e do aumento de largura
3. redução e fixação das fraturas da art calcaneocubóidea e das facetas anterior e
média
Abordagem lateral – Bernirschke e Sangeorzan – incisão em “L” entre t.calcâneo e fíbula
proximalmente e entre a pele plantar e lateral distalmente.Esta abordagem frequentemente
lesiona o n.sural – parestesias em 50% casos.Um extenso acesso lateral é melhor para
reduzir o sustentáculo e torna o medial superfluo.
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Abordagem medial – McReynolds – incisão oblíqua de 5-7.5cm sobre o eixo mais longo
da tub calcâneo com acesso ao fgto sup e uso de pino ou grampo para fixar os fgtos.Reduz
a fratura do sustentáculo sob visão direta.
Abordagem combinada – Stephenson – Modificou-se a incisão medial,que a torna mais
vertical e usa pino de Steinmann na tuberosidade para tração.
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A redução cirúrgica:
Contra-indicação a cirurgia:
Insuficiência vascular
Neuropatia periférica
Idade avançada
Sedentarismo
Não aderência ao tratamento
*90% de maus resultados se diabetes,I.vascular e tabagismo presentes.
Fusão subtalar primária
Para ft tipo IV de Sanders ou comprometimento da cartilagem articualr.procede-se a
remoção da cartilagem e artrodese com parafuso atravessando a subtalar
.
Cuidados pós op
1. Curativo estéril com tala por 7-14dias.Trocar bandagens nas 1as 48-72hs
2. Conversão para órtese removível em 14dias
3. Sem descarga peso por 6 sem em seguida descarga peso gradual
4. sapatos na 6-8 sem
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5. Fisioterapia ocasionalmente.Não recomenda-se exercício passivo d eADM da
subtalar
6. retorno ao trabalho depende da ocupação – >3m
Complicações imediatas das fraturas do calcâneo
Não cirúrgicas:
Flictemas
S.compartimental( > 10% casos com dedo em garra)
Lesões neurovasculares – ft expostas
distrofia simpática
Cirúrgicas:
Necrose de pele e infecção
Lesão n.sural
Lesão fx tibial posterior
Complicações tardias:
Consolidação viciosa
Impato subfibular
Aprisionamento n.fibular e tendinite
Artrose subtalar
Lesão neurovascular
Seqüelas de S.compartimental – dedos em garra\rigidez mediopé e antepé\pele alterada
Artrose calcaneocubóidea
Distrofia simpática
Pseudartrose
Dores persistentes implica em TC - avaliar extensão da consolidação viciosa\grau de
impacto tibiofibular e gravidade da artrose subtalar
Artrodese tríplice e subtalar – resolve apenas o problema da subtalar.Deve-se fazer
exostectomia da parede lateral – aliviar a colisão subfibular e descomprimir os t.fibulares.A
artrodese de bloqueio ósseo inicia-se pela distração subtalar e colocação de enxerto
tricortical da crista ilíaca o que afasta o talus do calcâneo e melhora a flexão dorsal
tornozelo.Sanders orienta a fusão primária através de acesso lateral,osteotomia da fratura e
redução mais aceitável da mesma e remoção da cartilagem da subtalar seguida por
colocação de parafuspo esponjoso parcialmente rosqueado atravessando e fundindo a
articulação
Classificação de consolidação viciosa de Sanders
Tipo I – grande exostose parede lateral sem artrose subtalar
Tipo II - grande exostose parede lateral com artrose subtalar
Tipo III – exostose lateral,artrose subtalar e retropé em varo>10º
TTo – tipo I – tenolise fibular e exostectomia parede lateral e mobilidade precoce
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Resumo Sbot
tipo II e III – fusão in situ + exostectomia; fusão e boqueio pela distrção,fusão com
ostectomia em cunha fechamento lateral e RAFI com fusão subtalar.
Luxação calcâneo – raras . A verdadeira compromete a art talar e cubóidea. 8 casos na
literatura.Tecnicamente todas as fraturas calcâneo com luxação subtalar são ft-luxações
porém esse termo se refere a fraturas onde a linha de fratura é medial e com pequeno
fragmento antero-medial incluindo o sustentáculo tálus e um 2º fragmento incluindo a
faceta posterior no póstero-lateral.Pode haver aprisionamento do flexor longo do hálux ou
fx vasculo nervoso após a reduçãoTipo IIC ou IIIC de Sanders ou ft-luxações.Fragmento
medial pequeno implica em artrodese primária.
Parâmetros radiográficos de mal resultado:
Incongruência subtalar
Artrose talonavicular
Artrose tibiotársica
Alteração do â de Bohler
*Altura calcanhar,altura do coxim gorduroso, â talocalcaneano e alongamento do fulcro do
T.Aquiles não estão associados a mal resultado.
PROGNOSTICO
Mau prog de acordo com o RX:





incongruência subtalar
artrose talonavicular e tíbiotarsica
alargamento do calcâneo
diminuição do espaço fibulocalcaneo
alteração do ângulo de boeller
não relacionados com prog, pelo rx
 ângulo talocalcaneano
 altura do calcanhar
 altura do coxim gorduroso
 alongamento do fulcro do tendão de aquiles
carac clinicas relacionadas com mau prog
 Mais de 50 anos
 Obeso
 Atividade árdua
Bibliografia:Rockwood vol2 / Traumatologia sbot / fraturas – Fernando
Baldy CALCÂNEO
ETIOLOGIA
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Resumo Sbot
Trauma axial
Quedas de altura, automóvel
EPIDEMIOLOGIA
Osso do tarso mais fraturado
Homens
Adulto jovem
Freq associado com fx coluna (10%), colo, acetábulo e platô tibial
75% das fx são intra-articulares
10% são bilaterais
5% são expostas
CLASSIFICACAO
CLASS ESSEX LOPRESTI
 Extra-articular (destas, as mais comuns são as da tuberosidade
posterior, essa ocorrendo por avulsão do tríceps e geralmente sem
desvio; e processo anterior. Nesses casos imobiliza por 3-4 semanas
e depois já da carga.
 Intra-articular (75%)
o Língua
o Depressão
CLASS TOMOGRAFICA DE SANDERS – cortes coronais, levando em
conta a fx da faceta posterior. Divide-se a faceta em 4 partes, 3 linhas, de
lateral para medial em A, B, C, sendo a região mais medial do sustentaculum
tali.
1. sem desvio, independente do numero de fragmentos
2. fx em duas partes
3. 3 partes, com fragmento central afundado
4. 4 partes, ou muito cominutivas
EXAME FISICO
Dor, edema e alargamento do calcanhar
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Resumo Sbot
EXAMES
RX: AP, Perfil (ve ângulo de GISSANE e BOHLER), axial de Harris,
obliquas de BRODEN (10, 20, 30 40o de angulação de distal para proximal, e
a perna e rodada interna 40o com o tornozelo neutro)
TRATAMENTO
OBJETIVOS: restaurar faceta posterior, anatomia da forma do osso e
corrigir varo do retrope
Se sem desvio, tratamento conservador. Movimenta em 24h e apóia de 810 sem
Se for operar, faz enfaixamento compressivo e elevação do membro, e
geralmente e bom esperar 7 dias
Se operar depois de 3 semanas, os resultados são piores
Se problemas clínicos que contra-indiquem cirurgia, faz-se uma redução
incruenta com compressão latero-lateral, para diminuir a largura do pe e
imobiliza e da carga tardia
Intra-articular com desvio:
Método de essex lopresti: apenas para as intra-articulares em lingua e
avulsoes da tuberosidade posterior, mas atualmente esta caindo em desvio
Vias:
Lateral: pode haver desvios grosseiros da parede medial que raramente não
pode ser visto ou reduzido por via lateral. Na maioria das fraturas se resolve
com a via lateral. Da abordagem direta das estruturas mais importantes.
Cuidado com o nervo sural e tendões fibulares.
A lateral deve ser em L, onde os tendões fibulares e o n sural ficam no flap
superior, podendo ocorrer necrose de pele. Não manipular muito
Medial e posterior: raramente usada
A fixação pode ser feita com vários materiais de síntese, e a carga deve
esperar 12 sem.
A maioria dos cirurgiões não usa enxerto ósseo.
Redução anatômica não garante bom resultado final
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Na sanders 4, alguns autores preferem tratar
conservadoramente
CLASS DE SANDERS PARA ARTROSE POS TRAUMATICA
1. exostose lateral sem artrose subtalar
2. idem com artrose subtalar
3. idem 2 com deformidade em varo
PROGNOSTICO
Mau prog de acordo com o RX
 incongruência subtalar
 artrose talonavicular e tíbiotarsica
 alargamento do calcâneo
 diminuição do espaço fibulocalcaneo
 alteração do ângulo de boeller
não relacionados com prog, pelo rx
 ângulo talocalcaneano
 altura do calcanhar
 altura do coxim gorduroso
 alongamento do fulcro do tendão de aquiles
carac clinicas relacionadas com mau prog
 Mais de 50 anos
 Obeso
 Atividade árdua
FRATURAS DO CALCANEO



O osso do tarso mais freqüentemente fraturado
É uma lesão comum e freqüentemente incapacitante
Pode haver lesões associadas como fraturas do planalto tibial, colo femoral, coluna,
crânio, e Colles
ANATOMIA



É o maior osso do tarso
A parte articular encontra-se em sua metade anterior
A parte mais posterior é denominada tuberosida onde se insere o tendão calcâneo
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









Na superfície plantar existem os processos medial e lateral de onde se origina a fascia
plantar
Na região superior e anterio, existem 3 superficies articulares
o Faceta posterior – é a maoir e convexa
o Faceta media – ligeiramente côncava e esta situada no sustentáculo do talo
o Faceta anterior – ligeiramente côncava e freqüentemente confluente com a
faceta media
Entre as facetas media e posterior situa-se o sulco interosseo (sulco calcaneal) que se
alarga lateralmente e forma o seio do tarso.
As 3 facetas do calcâneo articulam-se com as do talo, formando a articulação subtalar
Na superfície lateral existe um sulco raso para os tendoes fibulares
Medialmente a superfície é côncava e mais resistente dando projeção ao sustentáculo do
talo. Por baixo desse processo, passa o tendão flexor longo do halux
O calcâneo tem uma camada cortical fina e grande massa de osso esponjoso denso
O calcâneo serve 2 propositos:
o Proporciona um suporte elástico e firme para o peso do corpo
o Funciona como um trampolim para a locomoção
Ângulo de Bohler – observado na radiografia de perfil, tem o valor normal entre 25 e
40º sendo ele o complemento do ângulo formado por 2 linhas:
o Da superfície articular anterior ate a superfície posterior do calcâneo
o Da superfície articular posterior do calcâneo ate o ponto mais superior da
tuberosidade posterior do calcâneo
Ângulo crucial de Gissane – tem um valor nomal de 135º e é definido entre as facetas
articulares anterior e posterior do calcâneo na radiografia de perfil
CLASSIFICACAO

Radiográfica de Essex Lopresti
o Extrarticular – 25-30%
o Intrarticular – 70-75%
 Tipo língua
 Fratuas por depressão articular

Tomografia – classificação de Sanders
o Para as fraturas intrarticulares
o Realizada no corte coronal
o Divide o calcâneo em colunas: lateral (A), central (B) e medial (C) e
sustentáculo do talo
o Tipo 1- intrarticular sem desvio (<2mm de afastamento ou de degrau),
independente do numero de fragmentos
o Tipo 2- acomete uma das colunas (A, B ou C)
o Tipo 3- acomete 2 colunas (AB, AC, BC)
o Tipo 4- cominutiva
MECANISMO DE TRAUMA
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Resumo Sbot
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A forca de tração pode levar a fraturas do calcâneo do tipo extrarticular tipo as frarturas
do processo anterior, sustentaculo do talo e do processo medial
Forcas de avulsao comumente causam fratura da tuberosidade posterior, principalmente
em diabéticos e osteoporoticos
Trauma direto leva a fraturas em qualquer lugar
Trauma axial é principal causa das fraturas (80-90% dos casos)
LESOES ASSOCIADAS

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Fratura da coluna em 10% dos casos
Fraturas dos MMII em 26% dos casos
RADIOGRAFIAS
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
Radiografia do pé em AP visualiza principalmente a articulação calcaneocuboidea,
subluxacao talonavicular e alargamento do calcâneo
Radiografia em perfil para avaliar o ângulo de Bohler e a congruência da faceta
articular posterior
Radiografia axial do calcâneo avalia a tuberosidade, o corpo, a articulação
sustentáculotalar e a faceta posterio
Devem ser realizadas radiografias do tornozelo e do pe contralateral
Incidência de Broden – radiografias com incidências obliquas mediais com o membro
internamente rodado em 45º sendo feitas 4 radiografias com o tubo do RX angulado em
40, 30,20 e 10º em direção cefálica para que sejam observados todos os aspectos da
faceta posterior
A tomografia tem papel importante na avaliação da superfície articular e no
planejamento operatório
QUADRO CLINICO

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Dor, edema, equimose, impotência funcional, alargamento do calcanhar, flictenas
Segundo Watson Jones, a equimose ao longo da fascia plantar é patognomonica de
fratura do calcâneo
TRATAMENTO
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Fraturas extrarticulares
o Tratamento conservador com gesso e carga parcial com 4 semanas
o Nas fraturas da tuberosidade posterior sem desvio pode-se realizar gesso com
leve eqüino do pe. Nas com desvio pode ser necessária a fixação
Fraturas intrarticulares
o São 4 padroes básicos de tratamento
 Sem redução com mobilização precoce
 Redução fechada e fixação
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Resumo Sbot
o
o
o
o
 Redução aberta e fixação com enxerto
 Artrodese primaria
Tratamento conservador nas fraturas sem desvio e nos pacientes sem condições
cirúrgicas
Redução fechada e fixação percutanea pode ser realizada nas fraturas tipo língua
através da técnica de Essex Loprest
Redução aberta nas fraturas com desvio procurando a redução anatômica da
superfície articular através de uma incisão lateral em L e fixação com placa,
parafuso e enxerto se necessário
Artrodese primaria realizada na 1ª semana após a lesão, e tem lugar nas fraturas
gravemente cominutas onde não se consegue a redução articular, onde é
esperada a evolução para degeneração articular. Outros autores preferem o
modelamento melhor da forma do osso e aguardam a consolidação da fratura
para a realização de uma artrodese num segundo tempo
 A artrodese primaria é um procedimento difícil de se realizar
PROGNOSTICO
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Depende das condições de partes moles, da redução da superfície articular, da
manutenção do ângulo de Bohler pois a sua diminuição causa fraqueza do tríceps sural,
a idade do paciente
COMPLICACOES
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Infecção
Artrose pos traumática
Tendinite dos fibulares
Deiscência / Necrose de pele
FRATURAS DO CALCÂNEO
I – GENERALIDADES:
=> Osso do tarso mais comumente fraturado devido a sua estrutura trabecular não muito
densa associado á corticais mais finas. Articula-se como cubóide e o tálus na metade
anterior apresenta 04 facetas articulares : uma para o cubóide e as outras três superiores
para o tálus(anterior, média e posterior). O triângulo neutro corresponde á uma área (bem
osteopênica) inferior ao processo lateral do tálus
=> O mecanismo de lesão é queda de altura(degrau, escada,etc) ou explosão sob o piso
=> Quadro clínico: dor no retropé, deformidade,equimose plantar, aplanamento do pé(casos
graves), aumento de volume(devido á sufusão sanguínea) e a conseqüente flictena
=>Em 10% dos casos apresenta fratura associada da coluna vertebral, sendo mais comum
ainda a associação com fraturas do MMII. Cerca de 10% são bilaterais e 5% são expostas
II – CLASSIFICAÇÃO:
=> Fraturas extra-articulares(25%):
- fraturas da tuberosidade: fratura em bico, avulsão da parte superior da tuberosidade
pelo tendão de Aquiles, fratura do processo medial da tuberosidade
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Resumo Sbot
- fratura do sustentáculo do tálus, fratura por avulsão do processo anterior pelo ligamento
bifurcado, fratura por compressão da porção anterior do calcâneo
=> Fraturas intra articulares(75%) : divididas por Essex Lopresti em fraturas em língua e
fraturas por depressão
III – RADIOLOGIA:
=> Rx em oblíqua dorsoplantar do retropé: avalia fraturas da extremidade anterior do
calcâneo, assim como acometimento das articulações calcâneocubóide e talonavicular
=> Rx em Perfil: avalia as fraturas da tuberosidade, acometimento subtalar e fraturas do
corpo do calcâneo. Nesta incidência são traçados dois ângulos principais:
- A) ângulo tuberoarticular de Böhler(vn: 20 á 40º): formado por uma linha(2) que vai da
parte superior da tuberosidade posterior até o ponto mais superior da faceta articular
posterior e outra linha(1) que une o ponto mais alto da faceta articular posterior até o
processo anterior do calcâneo
- B) ângulo “crucial” de Gissane: acompanha o reforço trabecular da parede lateral do
calcâneo, através de uma linha(3) que vai do ponto mais alto da faceta articular posterior
até o processo lateral do tálus(*) e outra linha(4) que vai deste ponto até o canto antero
superior do calcâneo. È um â obtuso centrado no processo lateral do tálus
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Resumo Sbot
=> Incidência Axial : visualisa as fraturas do sustentáculo do tálus, alargamento do
calcâneo e parede lateral. Pode ser realizada sob 02 formas:
=> Incidências especiais:
A incidência de Broden é similar á oblíqua axial medial, porém com a rotação interna do pé
á 45º, sendo tomado em 04 exposições c/ a ampola á 10º, 20º, 30º e 40º. É indicado no
intraoperatório para avaliar a adequada redução articular .
=>TC: é o método de escolha para o planejamento pos operatório, (apesar das diversas
incidências mencionadas) pois evidencia melhor a incongruência articular, deslocamento
dos fragmentos, quantidade de alargamento do calcâneo. Atualmente existe uma
classificação mais completa para as fraturas intra articulares do calcâneo baseadas nos
cortes coronal e transversal da TC(Classificação de Sanders). Ela detecta 04 tipos de
fraturas intraarticulares baseado no número de fragmentos da faceta posterior .
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Resumo Sbot
IV – TRATAMENTO:
=> Conservador: indicado em fraturas sem desvio ou deslocamento mínimo, fraturas em
“bico”(tenta-se a redução com joelho em flexão e pé em eqüino, caso seja irredutível
indica-se redução e fixação com 02 parafusos interfragmentários), isoladas do
sustentáculo(redução incruenta com supinação do calcâneo e compressão manual médio
lateral). Inicialmente usa a imobilização não gessada com o pé elevado por vários dias
seguido por uma bota gessada por 04 á 06 semanas(pé em flexão plantar de 5º).
=> Cirúrgico: como o edema é grande pode haver formação de flictenas(bolhas de líquido
serosanguinolento entre a derme e a epiderme). Portanto nestes casos deve-se postergar por
05 á 07 dias a cirugia com o membro elevado e enfaixamento compressivo.
- redução incruenta: as fraturas intraarticulares em “língua” pode ser reduzidas sob
anestesia pelo método Essex Lopresti: introduz-se um pino de Steiman na parte superior da
tuberosidade que funciona como alavanca tracionando em sentido caudal o fragmento
enquanto o antepé é fletido plantarmente. Confirmada a redução o fio é avançado até a
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Resumo Sbot
extremidade anterior do calcâneo. O paciente é mantido na bota gessada por 10 semanas e o
fio é removido com 06 semanas.
- redução aberta: indicada em fraturas por depressão articular onde opta-se por fixação
interna com FK, grampos, placas H, além de enxerto ósseo autógeno para sustentar o
fragmento levantado(aumenta a estabilidade e consolida mais rápido). Indica-se a
mobilidade precoce do pós operatório liberando descarga de peso c/ 06 á 08 semanas.
Em fraturas extremamente cominutivas(destruição completa da superfície articular do
calcâneo), está indicado o tratamento “funcional”,isto é, contenção por curto período
seguido de mobilidade precoce. Nesta situação a superfície articular cominuída será
preenchida por tecido fibroso e pode evoluir sem dor devido á anquilose espontânea, porém
se tornar-se dolorosa opta-se pela artrodese.
=> Complicação:
- imediatas: infecção e necrose de pele(recomenda-se não dissecar por plano pois
interrompe o suprimento sanguíneo do subcutâneo). Sindrome compartimental do pé(leva
ao dedo em garra) está presente em 10% das fraturas do calcâneo(libera-se a aponeurose)
- tardia: dor residual secundário á incongruência articular(realiza-se artrodese) ou
compressão dos tendões fibulares(indica-se a liberação da bainha)
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