Programa Nacional de Educação em Pressão

Texto de apoio ao curso de Especialização
Atividade Física Adaptada e Saúde
Prof. Dr. Luzimar Teixeira
Programa Nacional de Educação em Pressão Arterial
O SEXTO RELATÓRIO DA REUNIÃO NACIONAL DO COMITÊ
na Prevenção, Detecção, Avaliação, e Tratamento da Pressão Arterial Alta.
CAPÍTULO 3
Prevenção e Tratamento da Hipertensão Arterial
Potencial para Prevenção Primária de Hipertensão
Antes de considerar o tratamento ativo da hipertensão estabelecida, deve-se reconhecer a
necessidade ainda maior da prevenção da doença. Sem prevenção primária, o problema da
hipertensão nunca seria resolvido e seria baseado apenas na detecção da hipertensão arterial
existente. À prevenção primária oferece uma oportunidade atraente para interromper e evitar o
ciclo continuamente caro do tratamento da hipertensão e suas complicações. A prevenção
primária reflete diversas realidades:
Uma parte significativa da doença cardiovascular ocorre em pessoas cuja pressão arterial está
acima do nível ideal (120/80 mmHg), mas não tão alta que seja diagnosticada ou tratada como
hipertensão40Pr,. Kannel analisando prospectivamente 36 anos do estudo de Framingham
observou que não houve declínio na prevalência de hipertensão nas últimas quatro décadas
apesar da melhora na sua detecção e tratamento. Hipertensão cursa associada a dislipidemia,
resistência à insulina, obesidade ocorrendo isolada em apenas 20% dos casos. Estas evidências
reforçam a necessidade da prevenção primária na população geral através do controle de peso,
exercício, redução da ingestão de sal e alcoólica. Uma abordagem populacional para redução de
pressão arterial pode reduzir essa considerável carga de risco.
O tratamento ativo da hipertensão estabelecida, mesmo oferecido da forma mais criteriosa
possível, apresenta custos financeiros e potenciais efeitos adversos.
A maioria dos pacientes com hipertensão estabelecida não faz alterações suficientes em seu
estilo de vida, não toma medicamentos ou não toma medicação suficiente para atingir o
controle24X.
Mesmo se adequadamente tratados, de acordo com os padrões atuais, os pacientes hipertensos
podem não reduzir seus riscos aos de pessoas com pressão arterial normal. Este estudo teve o
objetivo de avaliar a eficácia do tratamento em situações que simulam a clínica geral na qual o
médico e paciente fazem a escolha da medicação de acordo com critério apropriado de seleção,
adesão e seguimento. O efeito do tratamento sobre a pressão arterial foi discreto e a obtenção do
controle pressórico adequado raro. Houve associação entre tratamento da pressão arterial e
aumento da mortalidade nos casos em que o risco era realmente maior e naqueles com pressão
sistólica no pré-tratamento acima de 184 mmHg. Mortalidade elevada foi encontrada quando a
pressão arterial aumentou a despeito do tratamento e nas pressões mais baixas durante o prétratamento.
A elevação da pressão arterial e a hipertensão não são conseqüências inevitáveis do
envelhecimento40F.
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Portanto, uma estratégia populacional eficaz para evitar elevação da pressão arterial com a idade
e reduzir os níveis globais de pressão arterial, mesmo que pouco, poderia afetar a morbimortalidade cardiovascular geral tanto ou mais do que tratar apenas aqueles com doença
instalada.
Uma abordagem populacional como esta foi promulgada. É baseada em modificações de estilo de
vida que mostraram evitar ou retardar a elevação esperada em pressão arterial em pessoas
susceptíveis. Nos três estudos assinalados gostaríamos de enfatizar que Stamler e cols
concluiram que, em pacientes com predisposição para doença, a redução, mesmo que moderada,
dos fatores de risco contribui para sua prevenção primária. Confirma-se relação independente e
direta entre índice de massa corpórea, ingestão de álcool, sódio, relação sódio-potássio para
pressão sistólica e diastólica e inversa entre potássio e pressões sistólica e diastólica. Em
pacientes com sobrepeso e pressão normal-alta, perda de peso e redução na ingestão de sódio,
individualmente ou combinadas, foram eficazes em reduzir a pressão arterial, especialmente a
curto prazo, 6 meses. Embora o efeito do declínio da pressão arterial é atenuado no decorrer do
tempo, a redução na incidência de hipertensão é obtida. Um estudo recente demonstrou que uma
dieta rica em frutas, vegetais e derivados de leite pobres em gordura e com redução de gorduras
totais e saturadas reduz significativamente a pressão arterial .
Modificações do estilo de vida, discutidos posteriormente neste capítulo como tendo valor no
tratamento da hipertensão estabelecida, poderiam ter um impacto ainda maior na prevenção de
doenças e devem ser recomendados para toda a população. As modificações que não exigem
participação ativa dos indivíduos, mas que podem ser oferecidos a toda a população, como
redução na quantidade de cloreto de sódio adicionada a alimentos industrializados podem ser
ainda mais eficazes.
Objetivo
O objetivo da prevenção e tratamento da hipertensão é reduzir a morbi-mortalidade através dos
meios menos invasivos possíveis. Isso pode ser conseguido atingindo e mantendo PAS abaixo de
140 mmHg e PAD abaixo de 90 mmHg e menos, se tolerado, enquanto se controlam outros
fatores de risco que possam ser alterados da doença cardiovascular. O tratamento para reduzir os
níveis pode ser útil, particularmente para evitar o acidente vascular cerebral, para preservar a
função renal e para evitar ou retardar a evolução da insuficiência cardíaca. O estudo da
modificação da dieta na doença renal (MDRD) trouxe como resultado fundamental, surpreedente
ao originalmente esperado que seria a vantagem da dieta hipoprotéica, o efeito benéfico da
redução, abaixo da usual, da pressão arterial como fator importante de retardo da progressão da
doença renal nos nefropatas com proteinúria. Nos pacientes cuja proteinúria fosse acima de 1g/d,
a pressão ideal deve ser de 125/75 mmHg. Embora todos anti-hipertensivos sejam permitidos, os
inibidores da enzima de conversão (com ou sem diurético) seguidos dos antagonistas dos canais
de cálcio devem ser os preferidos. Quanto a insuficiência cardíaca Krumholz e cols. observou que
o intervalo de tempo de readmissão hospitalar após um episódio de insuficiência cardíaca em
pacientes idosos beneficiários do sistema de saúde tradicional é de apenas 6 meses. Esta
tendência, em se tratando de uma complicação frequente, deve exigir esforços adicionais para
esclarecer os determinantes dessa readmissão e desenvolver estratégias para sua prevenção.
Medidas tal como a restrição de sal na dieta é tão eficaz quanto os tiazídicos na redução da
pressão arterial na presença de inibidores da ECA além de preservar os níveis plasmáticos de
potássio. O objetivo pode ser atingido por modificação do estilo de vida, isoladamente ou com
tratamento farmacológico.
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Modificações do estilo de vida
Modificações do estilo de vida (tabela 6) oferecem potencial para evitar hipertensão, mostraramse eficazes na redução da pressão arterial e podem reduzir outros fatores de risco
cardiovasculares a baixo custo e com risco mínimo. Os pacientes devem ser fortemente
estimulados a adotar essas modificações de estilo de vida, particularmente se apresentarem
fatores de risco adicionais para doença cardiovascular prematura, como dislipidemia ou diabetes
mellitus. Mesmo quando as modificações de estilo de vida isoladas não são adequadas no
controle da hipertensão, elas podem reduzir o número e dose de medicamentos anti-hipertensivos
necessários para tratar a condição. Estas foram as observações finais do estudo do tratamento de
hipertensão leve comparando mudanças do estilo de vida associado aos vários tratamentos com
placebo, clortalidona, acebutolol, doxasozin, amlodipina ou enalapril. As diferenças entre os vários
grupos de drogas foi mínimo. Embora a dificuldade em atingir e manter alterações de estilo de
vida sejam reconhecidas, uma abordagem de equipe sistemática utilizando profissionais de saúde
e recursos comunitários, quando possível, podem ajudar a oferecer a educação, apoio e
seguimento necessários.
Tabela 6. Modificações de Estilo de Vida para Prevenção e Tratamento de Hipertensão
Perder peso se tiver peso excessivo.
Limitar a ingestão de álcool a não mais que 30 ml de etanol (p.ex., 720 ml de cerveja, 300 ml de
vinho ou 60 ml de uísque 50%) por dia ou 15 ml de etanol por dia para mulheres ou pessoas com
menor peso.
Aumentar a atividade física aeróbica (30 a 45 minutos na maior parte dos dias da semana)
Reduzir a ingestão de sódio a não mais do que 100 mmol por dia (2,4 g de sódio ou 6 g de
cloreto de sódio).
Manter ingestão adequada de potássio na dieta (aproximadamente 90 mmol por dia).
Manter ingestão adequada de cálcio e magnésio na dieta para saúde geral.
Parar de fumar e reduzir a ingestão de gordura saturada e colesterol na dieta para saúde
cardiovascular geral.
Redução de Peso
Excesso de peso – índice de massa corporal (peso em quilos dividido pela altura em metros, ao
quadrado) de 27 ou mais – está estreitamente correlacionado a aumento da pressão arterial. O
depósito do excesso de gordura na parte superior do corpo (visceral ou abdominal) como
evidenciado pelo perímetro da cintura de 85 cm ou mais em mulheres ou 98 cm ou mais em
homens também está associado ao risco de hipertensão, dislipidemia, diabetes e mortalidade por
cardiopatia coronária.
Redução de peso, a partir de 4,5 kg, reduz a pressão arterial em grande proporção de pessoas
com excesso de peso com hipertensão. Em pacientes com excesso de peso hipertensos, a
diminuição de peso aumenta o efeito de redução da pressão arterial de agentes anti-hipertensivos
concomitantes e pode reduzir significativamente os fatores de risco cardiovasculares associados,
como diabetes e dislipidemia.
Portanto, todos os pacientes com hipertensão que estejam acima de seu peso desejável devem
ser colocados em um programa de redução de peso individualizado monitorizado envolvendo
restrição calórica e aumento de atividade física. As recaídas são comuns e podem ser
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desestimulantes, mas a persistência pode ser recompensada pela redução de múltiplos fatores de
risco cardiovasculares e diminuição gradual da terapêutica medicamentosa anti-hipertensiva.
Agentes anorexígenos devem ser usados com cuidado, porque muitos podem elevar a pressão
arterial e alguns podem aumentar o risco de cardiopatia valvular . Foi recentemente descrito
durante o tratamento com anorético fenfluramina-fentermina 24 casos de mulheres, sem história
prévia de doença cardíaca, que desenvolveram doença cardíaca valvular e, em 8 casos, agravada
por hipertensão pulmonar. Como divulgado pela mídia isto desencadeou um enorme número de
processos judiciais dos usuários contra o fabricante destes medicamentos que inclusive retiraram
seus produtos do comércio.e hipertensão pulmonar.
Moderação de Ingestão de Álcool
A ingestão excessiva de álcool é um fator de risco importante para hipertensão arterial, pode
provocar resistência à terapêutica anti-hipertensiva e é um fator de risco para acidente vascular
cerebral. Neste trabalho Gill e cols observaram que pacientes consumidores de 1-400g de álcool
por semana apresentam risco individual entre 0,5-0,7 de desenvolverem acidente vascular
cerebral hemorrágico e não hemorrágico. Este risco é menor que o de pacientes abstêmios,
sugerindo um possível papel protetor do álcool, ingerido em pequena quantidade, sobre a
vasculatura cerebral. Por outro lado, o consumo >400g aumenta o risco para 2,5 vezes.Uma
história detalhada do consumo atual de álcool deve ser perguntada aos pacientes. Aqueles que
ingerem bebidas alcoólicas devem ser orientados a limitar sua ingestão diária a 30 ml de etanol
por dia ou menos – por exemplo, 720 ml de cerveja, 300 ml de vinho ou 60 ml de uísque 50%.
Como as mulheres absorvem mais etanol do que os homens Frezza e cols concluiram que a
maior bioavaliabilidade do álcool na mulher, resultante da diminuição da oxidação gástrica do
etanol, aumenta a sua vulnerabilidade para complicações crônicas e agudas do alcoolismo. e
pessoas com menor peso são mais susceptíveis do que as mais pesadas aos efeitos do álcool,
esses grupos devem ser orientados a limitar sua ingestão a 15 ml de etanol por dia ou menos.
Essas quantidades não elevam a pressão arterial e estão associadas a menor risco de doença
cardiovascular. Hipertensão significativa pode se desenvolver durante a abstinência abrupta após
consumo intenso de álcool, mas cede alguns dias depois da sua redução.
Atividade Física
Atividade física aeróbica regular – adequada para atingir pelo menos um nível moderado de
condicionamento físico – pode aumentar a perda de peso, o estado de saúde funcional e reduz o
risco de doença cardiovascular e a mortalidade por todas as causas. Kokkinos e cols observaram
que o exercício físico regular reduz a pressão arterial e a hipertrofia ventricular esquerda em
pacientes hipertensos de raça negra. Quando comparados com seus pares mais ativos e
condicionados, os indivíduos sedentários com pressão arterial normal apresentam um risco maior
de 20 a 50 por cento de desenvolver hipertensão.
A pressão arterial pode ser reduzida com atividade física moderadamente intensa (40 a 60 por
cento do consumo máximo de oxigênio), como 30 a 45 minutos de caminhada rápida na maior
parte dos dias da semana. A maioria das pessoas pode aumentar com segurança seu nível de
atividade física sem uma avaliação médica extensa. Pacientes com problemas cardíacos ou
outros problemas graves precisam de uma avaliação mais completa, freqüentemente incluindo um
teste de esforço cardíaco e podem precisar de encaminhamento a um especialista ou programa
de exercício com supervisão médica.
Moderação de Sódio na Dieta
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O Sódio, na forma de cloreto de sódio ou sal de cozinha, está ligado aos níveis de pressão
arterial. A resposta individual da pressão arterial à variação da ingestão de sódio difere
amplamente; os afro-americanos, pessoas mais idosas e pacientes com hipertensão ou diabetes
são mais sensíveis a alterações no cloreto de sódio na dieta do que outros na população em
geral.
Dados epidemiológicos demonstram uma associação positiva entre ingestão de sódio e nível de
pressão arterial. Meta-análise de estudos clínicos revela que uma redução de 75 a 100 mmol em
ingestão de sódio reduz a pressão arterial por períodos de várias semanas a anos. Esses efeitos
são maiores nos idosas e naquelas com pressões elevadas,. Neste trabalho os autores não
obtiveram redução significativa da pressão arterial nos hipertensos jovens e normotensos
unicamente com a restrição de sal concluindo que não é possível universalisar esta
recomendação enquanto não houver melhores evidências dos benefícios a longo prazo dessa
intervenção. A análise de 17 estudos controlados randomizados envolvendo pacientes com 45
anos de idade ou mais com hipertensão revelou uma redução média de 6,3/2,2 mmHg com a
diminuição do sódio urinário de 95 mmol por dia. Embora possa haver inconveniente sobre
restrição severa de sódio em um estudo observacional Neste estudo Alderman e cols observaram
que hipertensos com excreção urinária de sódio baixa, resultante de maior restrição de sódio na
dieta, tiveram maior risco de mortalidade por infarto do miocárdio (11,5) comparado ao de maior
excreção (2,5), não existe nenhuma evidência de que níveis mais baixos de ingestão de sódio,
como os atingidos em estudos intervencionais, apresentem riscos.
Além disso, vários estudos controlados e observacionais sugerem que uma dieta com ingestão
moderadamente reduzida de sódio pode estar associada a outros efeitos favoráveis sobre fatores
como capacidade de diminuir a necessidade de medicação anti-hipertensiva, reduzir a perda de
potássio induzida por diuréticos, possível regressão de hipertrofia ventricular esquerda e proteção
da osteoporose e nefrolitíase reduzindo a excreção urinária de cálcio. MacGregor ressalta ainda
outros benefícios como a redução da frequência de câncer de estômago e melhora dos sintomas
em pacientes asmáticos. Redução moderada da ingestão de sódio de 10g para 5g tem sido
recomendada na maioria dos países ocidentais. Entretanto, o poderoso "lobby" das industrias de
alimento sobre os governos tem inibido a aplicação desta recomendação. O aumento do consumo
dos alimentos processados significa que a ingestão de sódio depende da quantidade adicionada
pelos manufaturadores - aliás, usado em concentrações semelhantes a água do mar - ao invés da
quantidade normalmente utilizada no processo de cozimento ou à mesa durante a refeição.
Setenta e cinco por cento da ingestão de sódio é derivada de alimentos industrializados. Como o
consumo médio de sódio do norte-americano fica acima de 150 mmol por dia, a redução
moderada de sódio para 100 mmol por dia ou menos (aproximadamente 6 gramas de cloreto de
sódio ou 2,5 gramas de sódio por dia) é recomendável e possível. Como orientação adequada, os
pacientes e suas famílias podem aprender a ler os rótulos dos alimentos e selecionar alimentos
pobres em sódio. Esses itens estão se tornando cada vez mais acessíveis em supermercados e
restaurantes.
Ingestão de potássio
Uma grande ingestão de potássio na dieta pode proteger contra o desenvolvimento de
hipertensão e melhorar o controle da pressão arterial em pacientes hipertensos. Suplementação
de potássio na dieta reduz a pressão sistólica em 2-4 mmHg e diastólica em 3 mmHg. Portanto,
aumento da ingestão de potássio na dieta é recomendado para prevenção e tratamento da
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hipertensão. A ingestão inadequada de potássio pode aumentar a pressão arterial. Portanto, uma
ingestão adequada de potássio (aproximadamente 50 a 90 mmol por dia), preferivelmente a partir
de fontes alimentares, como frutas frescas e vegetais73Ra, deve ser . Se ocorrer hipocalemia
durante a terapêutica com diuréticos, pode ser necessário potássio adicional com substitutos do
sal contendo potássio, suplementos de potássio ou diuréticos poupadores de potássio. Esses
agentes precisam ser usados com cuidado em pacientes susceptíveis a hiperpotassemia,
incluindo aqueles com insuficiência renal ou os que recebem inibidores da enzima conversora de
angiotensina (ECA) ou bloqueadores de receptores de angiotensina II.
Ingestão de Cálcio
Na maioria dos estudos epidemiológicos, a dieta pobre em cálcio está associada ao aumento da
prevalência de hipertensão. A ingestão aumentada de cálcio pode reduzir a pressão arterial em
alguns pacientes com hipertensão, mas o efeito global é minimo104M. A partir da metaanálise104 de 50 trabalhos representando 1200 pacientes, hipertensos ou normotensos,
observou-se que a suplementação de cálcio reduz a pressão sistólica dos hipertensos em
aproximadamente 2mmHg e de valor desprezível nos normotensos. A diastólica não se altera
significativamente. Portanto, o efeito é muito pouco para se recomendar suplementação de cálcio
para prevenção e tratamento da hipertensão. Embora seja importante manter uma ingestão
adequada de cálcio para a saúde geral, atualmente não existe razão para recomendar
suplementos de cálcio para reduzir a pressão arterial.
Ingestão de Magnésio
Embora haja evidências que sugiram associação entre ingestão dietética de magnésio mais baixa
e pressão arterial mais elevada, nenhum dado convincente justifica a recomendação de uma
ingestão aumentada de magnésio como esforço para reduzir a pressão arterial.
Outros Fatores Dietéticos
Gorduras na Dieta. Dislipidemia é um fator de risco independente importante para arteriopatia
coronária; portanto, a terapêutica dietética e, se necessário, terapêutica medicamentosa para
dislipidemia, são adjuntos importantes para o tratamento anti-hipertensivo. Em estudos
controlados randomizados, dietas variáveis em gordura total e proporções de gorduras saturadas
para insaturadas tiveram pouco ou nenhum efeito sobre a pressão arterial. Grandes quantidades
de ácidos graxos omega-3 podem reduzir a pressão arterial; no entanto, alguns pacientes
apresentam desconforto abdominal. Um estudo não revelou nenhum efeito significativo na
prevenção de hipertensão.
Cafeína. A cafeína pode elevar a pressão arterial agudamente. A tolerância a esse efeito
pressórico se desenvolve rapidamente, e não foi encontrada nenhuma relação direta entre
ingestão de cafeína e pressão arterial elevada na maioria dos estudos epidemiológicos.
Outros Fatores. Embora estudos epidemiológicos recentes tenham mostrado uma relação inversa
entre proteína dietética e pressão arterial, nenhum efeito constante foi demonstrado.106Pr, 107F.
Quanto a ingestão protéica e pressão arterial Obarzanek e cols106 concluiram que pela ausência
de dados suficientes, limitações de investigações prévias, são necessários estudos com controle
mais rigoroso para se avaliar o efeito da dieta sobre a pressão arterial. Dados obtidos do estudo
INTERSALT107 (INTERnational study of SALT and blood pressure) estimaram redução de 3 a 2,5
6
mmHg da pressão arterial sistólica e diastólica, respectivamente, em pessoas com ingestão
protéica acima de 30% da média comparado aos abaixo de 30% (equivalente a 81 versus
44g/dia). Além disso, estudos controlados de várias proporções de carboidrato, alho ou cebola na
dieta não demonstraram efeitos constantes sobre a pressão arterial.
Relaxamento e Bio-retroalimentação
O estresse emocional pode elevar agudamente a pressão arterial. O papel das técnicas de
controle de estresse no tratamento de pacientes com hipertensão é incerto. Terapias de
relaxamento e bio-retroalimentação foram avaliadas em vários estudos controlados com pouco
efeito além do que foi observado nos grupos de controle.108Ra. Este estudo108 avaliou o efeito
terapêutico do relaxamento através de medida de pressão intra-arterial de 24h em pacientes com
hipertensão leve não complicada. Os pacientes foram treinados para executarem relaxamento
muscular, yoga e manejo de estresse e continuaram a exercitarem-se 2 vezes ao dia durante 1
mês, com retornos mensais à clínica. A redução da pressão arterial diastólica para o grupo
treinado e controle foi, respectivamente, 1 e 0,4 mmHg. Concluiu-se que o método de
relaxamento é ineficaz para reduzir a pressão arterial de 24 horas. Um estudo de afro-americanos
mostrou reduções significativas em PAS e PAD em 3 meses. No entanto, a literatura disponível
não apóia o uso de terapias de relaxamento para terapêutica definitiva ou prevenção de
hipertensão. Outro estudo não encontrou nenhum efeito do controle do estresse sobre a
prevenção de hipertensão.
Evitar o Fumo para Redução do Risco Cardiovascular Global
O hábito de fumar é um fator de risco poderoso para doença cardiovascular e evitar o tabaco sob
qualquer forma é essencial. Elevação significativa na pressão arterial ocorre quando se fuma cada
cigarro. Aqueles que continuam a fumar podem não obter o completo grau de proteção da
terapêutica anti-hipertensiva contra doença cardiovascular. Os benefícios cardiovasculares de
interromper o uso do tabaco podem ser vistos dentro de um ano em todas as faixas etárias.
Informações sobre abandono do fumo estão disponíveis a partir de organizações voluntárias para
saúde e agências Federais. Fumantes precisam receber orientação repetida e inequívoca para
deixar de fumar. As menores quantidades de nicotina contidas em adesivos transdérmicos para
parar de fumar geralmente não aumentam a pressão arterial; portanto, podem ser usados com
orientação apropriada e intervenções comportamentais. Medidas auxiliares para evitar ou reduzir
o ganho de peso depois de deixar de fumar são freqüentemente necessárias117F.
A implementação de modificações do estilo de vida não devem retardar o início de um esquema
medicamentoso anti-hipertensivo eficaz naqueles com maior risco (tabela 5).
Tratamento farmacológico
A decisão de introduzir tratamento farmacológico requer consideração de diversos fatores: o grau
de elevação da pressão arterial, a presença de lesão de órgão-alvo e a presença de doença
cardiovascular clínica ou outros fatores de risco (tabelas 4 e 5).
Eficácia
A redução da pressão arterial com drogas claramente reduz a morbi-mortalidade cardiovascular.
A proteção foi demonstrada para acidente vascular cerebral, eventos coronarianos, insuficiência
7
cardíaca, progressão de doença renal, progressão para hipertensão mais grave e mortalidade por
todas as causas 118M,119Pr(figura 6). O trabalho de Psaty e cols conclui que enquanto os
resultados dos estudos clínicos de longa duração avaliando o efeito dos bloqueadores dos canais
de cálcio e inibidores da ECA sobre a incidência de doenças cardiovasculares não esteja
completo, as evidências científicas disponíveis confirmam a recomendação nacional do uso de
diuréticos e beta-bloqueadores como agentes de primeira linha para o tratamento da hipertensão.
Estas afirmações estão atualmente comprometidas após a publicação do estudo Syst-Eur
(Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators). Este trabalho avaliou 4695 pacientes acima
de 60 anos com hipertensão sistólica (160-219 mmHg) e diastólica abaixo de 95mmHg. Foram
tratados com nitrendipina 10-40 mg permitindo-se adição de enalapril e hidroclorotiazida, caso
fosse necessário. O tratamento ativo reduziu em 42% a frequência de acidentes vasculares
cerebrais em cada 1000 pacientes/ano. Eventos cardíacos fatais e não-fatais, incluindo morte
súbita, foi reduzido em 26%. Ao final, o tratamento de 1000 pacientes por 5 anos com este
esquema terapêutico previniu a ocorrência de 29 acidentes vasculares cerebrais ou 53 eventos
cardiovasculares mais importantes. Neste trabalho Moser e cols119 avaliaram a prevenção da
progressão da doença hipertensiva, hipertrofia ventricular esquerda e insuficiência cardíaca
congestiva nos grandes estudos de longo prazo realizados nos últimos 20 anos.
Aproximadamente 1500 pacientes de 13342 no grupo controle progrediram para um grau mais
severo de hipertensão comparado a apenas 95 de 13389 no tratado. A incidência de hipertrofia
ventricular esquerda foi de 216/6098 para 140/6150 e insuficiência cardíaca congestiva em
240/6923 para somente 112/6914 respectivamente no controle e tratado. Concluiu-se que a
redução da pressão arterial no período de 3-5 anos com tratamento medicamentoso é eficaz na
prevenção de severidade da doença, hipertrofia e insuficiência cardíaca adicionalmente a
acidente vascular cerebral e infarto do miocárdio. Na era em que métodos complicados e
dispendiosos são utilizados para prevenir a recorrência de insuficiência cardíaca e infarto do
miocárdio é importante enfatizar o papel da terapêutica anti-hipertensiva como prevenção primária
desses eventos finais.
Entre idosos, o tratamento da hipertensão está associado a uma redução ainda mais significativa
de CHD (figura 7).
Esses resultados foram obtidos em pacientes de diversos países, independente de sexo, idade,
raça, nível de pressão arterial ou estado socio-econômico. Portanto, esses achados podem ser
generalizados com segurança para toda a população adulta com hipertensão.
Considerações de Terapêutica Medicamentosa
A maioria das drogas anti-hipertensivas atualmente disponível nos Estados Unidos está nas
tabelas 7 e 8. Para a maioria dos pacientes, deve-se usar uma baixa dose da droga de escolha
inicial, aumentando gradual e lentamente em um esquema dependente da idade, necessidades e
respostas do paciente. A formulação ideal deve oferecer eficácia durante 24 horas com uma
administração em dose única diária, com permanência de pelo menos 50 por cento do efeito
máximo após 24 horas. Formulações de ação prolongada que oferecem eficácia durante 24 horas
são preferidas em relação aos agentes de ação mais curta por muitas razões: (1) a adesão ao
tratamento com dose única diária é melhor (2) para alguns agentes menor de comprimidos implica
menor custo, (3) o controle da hipertensão é persistente e suave ao invés de intermitente e (4)
confere-se proteção contra qualquer risco de morte súbita, ataque cardíaco e acidente vascular
cerebral causado pelo aumento abrupto da pressão arterial ao acordar. Agentes com uma
duração de ação acima de 24 horas são atraentes, porque muitos pacientes inadvertidamente
8
esquecem pelo menos uma dose de medicação por semana. No entanto, a administração duas
vezes ao dia pode oferecer controle semelhante a um custo possivelmente menor.
Formulações recentemente desenvolvidas oferecem escolhas adicionais de medicação. Por
exemplo, combinações de baixas doses de dois agentes de diferentes classes mostraram
oferecer terapêutica anti-hipertensiva adicional, reduzindo assim a probabilidade de efeitos
colaterais dose-dependentes (tabela 8). Doses muito baixas de um diurético (p.ex., 6,25 mg de
hidroclorotiazida) podem potencializar o efeito do outro agente sem produzir efeitos metabólicos
adversos. Combinações de baixas doses com um inibidor da ECA e um antagonista de cálcio não
dihidropiridínico podem reduzir proteinúria mais do que qualquer das drogas isoladamente122Pr.
A terapêutica combinada de duas drogas com doses fixas de cada é valorizada por Epstein &
Bakris122 baseado no conceito de que a eficácia anti-hipertensiva aumenta quando duas classes
de agentes são combinados. Além disso, melhora a tolerabilidade, pois uma droga da associação
pode antagonizar algum efeito adverso da outra. Simplifica o esquema de tratamento prevenindo
a falha que poderia resultar da omissão da dose de uma delas em separado. Finalmente, poderia
amplificar o efeito salutar sobre os órgãos alvo comprometidos, incluindo regressão da hipertrofia
ventricular esquerda e velocidade de progressão da doença renal. A aprovação recente pelo FDA
de combinação fixa de antagonistas da enzima conversora e de canais de cálcio poderiam
comprovar esses conceitos. Combinações de um antagonista de cálcio dihidropiridínico e um
inibidor da ECA induzem menos edema nos pés do que o antagonista de cálcio isolado. Em
alguns casos, drogas com modos de ação semelhantes podem proporcionar efeitos aditivos,
como metolazona e diurético de alça em insuficiência renal.
Figura 6. Meta-Análise de Estudos Clínicos Randomizados, Controlados por Placebo em
Hipertensão de Acordo com Estratégia de Tratamento de Primeira Linha
Evolução
Droga
Esquema Dose No. de Estudos Eventos, Tratamento Ativo/Controle RR (IC 95%) 0,4 RR (IC 95%)
0,7 1,0
Acidente vascular cerebral Tratamento Melhor Tratamento Pior
Diuréticos Alta 9 88/232 0,49 (0,39-0,62)
Diuréticos Baixa 4 191/347 0,66 (0,55-0,78)
Beta-bloqueadores 4 147/335 0,71 (0,59-0,86)
HDFP Alta 1 102/158 0,64 (0,50-0,82)
Coronariopatia
Diuréticos Alta 11 211/331 0,99 (0,82-1,18)
Diuréticos Baixa 4 215/363 0,73 (0,61-0,85)
Beta-bloqueadores 4 243/459 0,93 (0,80-1,09)
HDFP Alta 1 171/189 0,90 (0,73-1,10)
Insuficiência Cardíaca Congestiva
Diuréticos Alta 9 6/35 0,17 (0,07-0,41)
Diuréticos Baixa 3 81/134 0,58 (0,44-0,76)
Beta-bloqueadores 2 41/175 0,58 (0,40-0,84)
Mortalidade Total
Diuréticos Alta 11 224/382 0,88 (0,75-1,03)
Diuréticos Baixa 4 514/713 0,90 (0,81-0,99)
Beta-bloqueadores 4 383/700 0,95 (0,84-1,07)
HDFP Alta 1 349/419 0,83 (0,73-0,95)
Mortalidade Cardiovascular
Diuréticos Alta 11 124/230 0,78 (0,62-0,97)
9
Diuréticos Baixa 4 237/390 0,78 (0,65-0,89)
Beta-bloqueadores 4 214/410 0,89 (0,76-1,05)
HDFP Alta 1 195/240 0,81 (0,67-0,97)
Número de estudos indicam vários estudos com pelo menos um "endpoint" de interesse. Para
essas comparações, o número de participantes randomizados para terapêutica ativa e placebo,
respectivamente, foram 7.768 e 12.075 para altas doses de diuréticos, 4.305 e 5.116 para baixas
doses de diuréticos, 6.736 e 12.147 para beta-bloqueadores. Como os estudos do Medical
Research Council incluíram dois segmentos ativos, o grupo placebo está incluído duas vezes
nesses totais (para comparação com diuréticos e para comparação com beta-bloqueadores). O
número total de participantes randomizados para tratamento ativo e de controle foram 24.294 e
23.926, respectivamente. RR indica risco relativo; IC, intervalo de confiança e HDFP,
Hypertension Detection and Follow-up Program (5.484 indivíduos em assistência com controle
rigoroso e 5.455 em assistência convencional).
Fonte: Psaty et al.118 © 1997, American Medical Association.
Figura 7. Resultados Combinados de Cinco Estudos Randomizados de tratamento Antihipertensivo no Idoso
Número Total de Indivíduos Acometidos
Acidente Vascular Cerebral CHD Óbitos vasculares Todos os outros óbitos
% (DP) redução
em probabilidade 34% (6)
2P < 0,0001 19% (7)
2P < 0,05 23% (6)
2P < 0,001 -7% (8)
2P > 0,5
Os estudos avaliaram os efeitos da redução da pressão arterial sobre acidente vascular cerebral,
coronariopatia , óbito vascular e óbito não-vascular em um total de 12.483 pacientes acima dos 60
anos de idade (diferença de PAS de 12 a 14 mmHg, diferença de PAD de 5 a 6 mmHg),
seguimento de 5 anos.
DP = desvio padrão
T = tratamento
C = controle
&127 = eventos fatais
Fonte: Reproduzido de MacMahon e Rodgers por cortesia de Marcel Dekker, Inc.
Tabela 7. Drogas Anti-hipertensivas Orais*
Droga Nome comercial Intervalo de Dose Habitual, Total mg/dia* (Freqüência por dia) Efeitos
Colaterais Selecionados e Comentários
Diuréticos (lista parcial) Curto prazo: aumenta níveis de colesterol e glicemia; anormalidades
bioquímicas: reduz níveis de potássio, sódio e magnésio, aumenta os níveis de ácido úrico e
cálcio; raros: discrasias sangüíneas, fotossensibilidade, pancreatite, hiponatremia
Clortalidona (G)= Higroton 12,5 a 50 (1)
Hidroclorotiazida (G) Hidroclorotiazida,
Clorana, Diurezin
12,5 a 50 (1)
Indapamida Natrilix 1,25 a 5 (1) (Hipercolesterolemia menor ou ausente)
10
Metolazona Mykrox # 0,5 a 1,0 (1)
Zaroxolyn # 2,5 a 10 (1)
Diuréticos de alça
Bumetanida (G) Burinax 0,5 a 4 (2 a 3) (Duração de ação curta, sem hipercalcemia)
Ácido etacrínico Edecrin 25 a 100 (2 a 3) (Apenas diurético não sulfonamida, ototoxicidade)
Furosemida (G) Lasix 40 a 240 (2 a 3) (Duração de ação curta, sem hipercalcemia)
Torsemida Demadex # 5 a 100 (1 a 2)
Agentes poupadores de potássio Hipercalemia
Hidrocloreto de amilorida (G) Midamor # 5 a 10 (1)
Espironalactona (G) Aldactone 25 a 100 (1) (Ginecomastia)
Triamtereno (G) Dyrenium # 25 a 100 (1)
Agentes periféricos
Guanadrel Hylorel # 10 a 75 (2) (Hipotensão postural, diarréia)
Monossulfato de Guanetidina Ismelin # 10 a 150 (1) (Hipotensão postural, diarréia)
Reserpina (G)** Terbolan, Serpasol, Reserpina 0,05 a 0,25 (1) (Congestão nasal, sedação,
depressão, ativação de úlcera péptica)
Alfa-agonistas centrais Sedação, boca seca, bradicardia, hipertensão "efeito rebote"
Hidrocloreto de Clonidina (G) Atensina 0,2 a 1,2 (2 a 3) (Mais hipertensão "efeito rebote")
Acetato de Guanabenzo (G) Lisapress 8 a 32 (2)
Hidrocloreto de guanfacine (G) Tenex # 1 a 3 (1) (Menos hipertensão "efeito rebote")
Metildopa (G) Aldomet 500 a 3.000 (2) (Distúrbios hepáticos e "auto-imunes")
Alfa-bloqueadores Hipotensão postural
Mesilato de doxazosina Carduran 1 a 16 (1)
Hidrocloreto de Prazosin (G) Minipress 2 a 30 (2 a 3)
Hidrocloreto de Terazosin Hytrin 1 a 20 (1)
Beta-bloqueadores
Broncoespasmo, bradicardia, insuficiência cardíaca podem mascarar
hipoglicemia induzida por insulina; menos graves: comprometimento de circulação periférica,
insônia, fadiga, redução da tolerância ao exercício, hipertrigliceridemia (exceto agentes com
atividade simpatomimética intrínseca)
AcebutololA [ Sectral # 200 a 800 (1)
Atenolol (G)A Atenol, Angipress 25 a 100 (1 a 2)
BetaxololA Betoptic 5 a 20 (1)
Fumarato de bisoprololA Zebeta # 2,5 a 10 (1)
Hidrocloreto de Carteolol[ Cartrol # 2,5 a 10 (1)
Tartarato de Metoprolol (G)A Lopressor, Seloken 50 a 300 (2)
Succinato de metoprololA Toprol-XL # 50 a 300 (1)
Nadolol (g) Corgard 40 a 320 (1)
Sulfato de penbutolol[ Levatol # 10 a 20 (1)
Pindolol (G)[ Visken 10 a 60 (2)
Hidrocloreto de propranolol (G) Inderal, Propranolol 40 a 480 (1)
Inderal LA # 40 a 480 (2)
Maleato de timolol (G) Blocadren # 20 a 60 (2)
Alfa e beta-bloqueadores combinados Hipotensão postural, broncoespasmo
Carvedilol Coreg # 12,5 a 50 (2)
Hidrocloreto de Labetalol (G) Normodyne #, Trandare # 200 a 1.200 (2)
Vasodilatadores diretos Cefaléias, retenção hídrica, taquicardia
Cloridrato de hidralazina (G) Apressolina 50 a 300 (2) (Síndrome de lupus)
Minoxidil (G) Loniten 5 a 100 (1) (hirsutismo)
Antagonistas do cálcio
Não-dihidropiridínicos Defeitos de condução, piora da disfunção sistólica, hiperplasia gengival
11
Cloridrato de diltiazem Cardizem SR 120 a 360 (2) (Náuseas, cefaléia)
Cardizem CD,
Diltizem AP, Diltizem AP 240,
Angiolong AP 300
120 a 360 (1)
Dihidrocloreto de mibefradil (antagonista de canal T de cálcio) Posicor 50 a 100 (1) (Sem piora da
disfunção sistólica; contra-indicado com terfenadina (Teldane), astemizol (Hismanal, Cilergil) ,
cisaprido (Prepulsid, Pangest) e estatinas (Mevacor e Zocor)
Cloridrato de Verapamil Dilacoron, Verapamil 90 a 480 (2) (Obstipação)
Cronovera 120 a 480 (1)
Dihidropiridínicos Edema do tornozelo, rubor, cefaléia, hipertrofia gengival
Besilato de amlodipina Norvasc, Cordarene 2,5 a 10 (1)
Felodipina Splendil 2,5 a 20 (1)
Isradipina Lomir 5 a 20 (2)
DynaCirc CR # 5 a 20 (1)
Nicardipina Cardene SR # 60 a 90 (2)
Nifedipina Oxcord
Procardia XL, Adalat SR, Cardalin SR
30 a 120 (1)
Nisoldipina Syscor 20 a 60 (1)
Inibidores da ECA Comum: tosse; raro: angioedema, hipercalemia, rubor, perda de paladar,
leucopenia
Cloridrato de nenazepril Lotensin 5 a 40 (1 a 2)
Captopril (G) Capoten 25 a 150 (2 a 3)
Maleato de enalapril Renitec 5 a 40 (1 a 2)
Fosinopril sódico Monopril 10 a 40 (1 a 2)
Lisinopril Prinivil, Zestril 5 a 40 (1)
Moexipril Univasc # 7,5 a 15 (2)
Cloridrato de quinapril Accupril # 5 a 80 (1 a 2)
Ramipril Triatec 1,25 a 20 (1 a 2)
Trandolapril Odrix, Gopten 1 a 4 (1)
Bloqueadores de receptor de angiotensina II Angioedema (muito raro), hipercalemia
Losartan potássico Cozaar 25 a 100 (1 a 2)
Valsartan Diovan 80 a 320 (1)
Irbesartan Avapro 150 a 300 (1)
* Essas doses podem variar em relação às citadas no Physicians’ Desk Reference (51st edition),
que pode ser consultado para informações adicionais. A lista dos efeitos colaterais não inclui
todos, e os efeitos colaterais são para a classe de drogas, exceto quando notados para drogas
individualmente (entre parênteses); os médicos devem consultar a bula para lista mais detalhada.
= (G) indica disponibilidade do genérico.
[ Tem atividade simpatomimética intrínseca.
A Cardiosseletivo.
** Também atua centralmente.
# não disponível no Brasil.
12
Tabela 8. Combinação de Drogas para Hipertensão
Droga Nome Comercial
Bloqueadores beta-adrenérgicos e diuréticos
Atenolol, 50 ou 100 mg/clortalidona, 25 mg Tenoretic
Fumarato de bisoprolol, 2,5, 5 ou 10 mg/hidroclorotiazida, 6,25 mg Ziac*
Tartrato de metoprolol, 50 ou 100 mg/hidroclorotiazida, 25 ou 50 mg Selopress
Lopressor HCT
Nadolol, 40 ou 80 mg/bendroflumetazida, 5 mg Corzide #
Cloridrato de propranolol, 40 ou 80 mg/hidroclorotiazida, 25 mg Tenadren
Cloridrato de propranolol (liberação prolongada), 80, 120 ou 160 mg/hidroclorotiazida, 50 mg
Inderide LA #
Maleato de timolol, 10 mg/hidroclorotiazida, 25 mg Timolide #
Inibidores da ECA e diuréticos
Hidrocloreto de benazepril, 5, 10 ou 20 mg/hidroclorotizaida, 6,25, 12,5 ou 25 mg Lotensin HCT
Captopril, 25 ou 50 mg/hidroclorotiazida, 15 ou 25 mg Lopril
Capozide*
Maleato de enalapril, 5 ou 10 mg/hidroclorotiazida, 12,5 ou 25 mg CO-Renitec
Vaseretic
Lisinopril, 10 ou 20 mg/hidroclorotiazida, 12,5 ou 25 mg Prinzide, Zestoretic
Antagonistas de receptor de angiotensina II e diuréticos
Losartan potássico, 50 mg/hidroclorotiazida, 12,5 mg Hyzaar
Antagonistas de cálcio e inibidores da ECA
Besilato de amlodipina, 2,5 ou 5 mg/hidrocloreto de benazepril, 10 ou 20 mg Lotrel #
Cloridrato de diltiazem, 180 mg/maleato de enalapril, 5 mg Teczem #
Hidrocloreto de verapamil (liberação prolongada), 180 ou 240 mg/trandolapril, 1, 2 ou 4 mg Tarka
#
Felodipina, 5 mg/maleato de enalapril, 5 mg Lexxel #
Outras combinações
Triamtereno, 37,5, 50 ou 75 mg/hidroclorotiazida, 25 ou 50 mg Diurisa
Espironolactona, 25 ou 50 mg/hidroclorotiazida, 25 ou 50 mg Aldazida
Hidrocloreto de amiloride, 5 mg/hidroclorotiazida, 50 mg Moduretic
Monossulfato de guanetidina, 10 mg/hidroclorotiazida, 25 mg Esimil #
Metildopa, 250 ou 500 mg/hidroclorotiazida, 15, 25, 30, ou 50 mg Hydromet
Apresazide #
Reserpina, 0,125 mg/hidroclorotiazida, 25 ou 50 mg Higroton-Reserpina
Reserpina, 0,10 mg/cloridrato de hidralazina, 25 mg/hidroclorotiazida, 15 mg Adelfam-Esidrex
Hidrocloreto de clonidina, 0,1, 0,2 ou 0,3 mg/clortalidona, 15 mg Combipres #
Metildopa, 250 mg/clorotiazida, 150 ou 250 mg Aldochlor #
Reserpina, 0,125 ou 0,25 mg/clortalidona, 25 ou 50 mg Demi-Regroton #
Reserpina, 0,125 ou 0,25 mg/clorotiazida, 250 ou 500 mg Diupres #
Cloridrato de prazosin, 1, 2 ou 5 mg/politiazida, 0,5 mg Minizide #
13
* Aprovado para terapêutica inicial
# Não disponível no Brasil
Foi demonstrado que os inibidores da ECA oferecem efeitos benéficos em vários processos
relacionados à hipertensão, incluindo insuficiência cardíaca por disfunção sistólica e nefropatia
(ver capítulo 4). Os bloqueadores de receptor de angiotensina II recentemente introduzidos
produzem efeitos hemodinâmicos semelhantes aos dos inibidores da ECA, exceto o efeito
adverso mais comum, a tosse seca. No entanto, na ausência de dados documentando proteção
cardíaca e renal a longo prazo iguais em pacientes com estas condições, os bloqueadores de
receptor de angiotensina II devem ser usados principalmente em pacientes nos quais os
inibidores da ECA estavam indicados mas não foram tolerados.
Alguns agentes anti-hipertensivos – como vasodilatadores com ação direta na musculatura lisa,
alfa2-agonistas centrais e antagonistas adrenérgicos periféricos – não estão bem adaptados para
monoterapia inicial porque provocam efeitos colaterais incômodos em muitos pacientes. A
reserpina tem efeito terapêutico singularmente prolongado e é melhor tolerada em baixas doses
(0,05 a 0,10 mg por dia); no entanto, os pacientes e suas famílias ainda devem ser alertados
sobre a possibilidade de depressão. Os vasodilatadores de ação direta sobre músculo liso (p.ex.,
hidrocloreto de hidralazina, minoxidil) freqüentemente induzem estimulação simpática reflexa
sobre o sistema cardiovascular e retenção hídrica.
Nifedipina de liberação imediata desencadeia eventos isquêmicos124Pr Esta afirmação é
enfaticamente frisada por Grossman, Messerli e cols124 esclarecendo que apesar da
administração de nifedipina na forma de cápsulas ser referido na literatura como apropriada e
segura, não foi aprovado pelo FDA para o tratamento de emergências hipertensivas ou qualquer
outra forma de hipertensão, por insuficiência de dados a respeito. Relatos vão desde efeitos
adversos sérios tais como isquemia cerebral, acidente vascular cerebral, hipotensão severa,
infarto do miocárdio, distúrbios de condução, sofrimento fetal até morte .A absorção da nifedipina
pela via sublingual é muito baixa (7%) sendo a maior parte feita pela mucosa intestinal. Baseado
na gravidade dos eventos adversos relatados e na ausência de qualquer documentação clínica
atestando benefícios, o uso da nifedipina na forma de cápsulas para pseudo ou emergências
hipertensivas deve ser banida da prática clínica e, em grandes doses, pode aumentar a
mortalidade coronária em pacientes com antecedente de infarto do miocárdio. Portanto, esse
agente deve ser usado apenas com muito cuidado ou evitado. Existem trabalhos inconsistentes
em relação a efeitos adversos sobre a saúde de formulações de nifedipina de ação curta ou
liberação imediata, dihidrocloreto de diltiazem e hidrocloreto de verapamil. Estudos controlados
randomizados estão atualmente em andamento com formulações de ação prolongada e
formulações de antagonistas de cálcio aprovadas para tratamento de hipertensão. Enquanto isso,
são fornecidas recomendações específicas nas tabelas 9 e 10 e figura 8. No tratamento inicial
com drogas o JNCV4 aponta que a monoterapia, com uma única droga, é a conduta para
hipertensão estágios 1 e 2. Em razão dos diuréticos e betabloqueadores reduzirem
comprovadamente a morbidade e mortalidade cardiovascular em estudos controlados, essas duas
classes são preferidas como drogas para tratamento inicial. As drogas alternativas como os
antagonistas dos canais de cálcio, inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores alfa1 e
bloqueadores alfa e beta são igualmente eficazes para redução da pressão arterial. Embora essas
drogas alternativas possuam benefícios potenciais importantes, não foram utilizadas em ensaios,
controlados por tempo prolongado que demonstrassem sua eficácia na redução da morbidade e
mortalidade e assim, deveriam ser reservadas para indicações especiais ou quando os diuréticos
e betabloqueadores fossem considerados como inaceitáveis ou ineficazes. Há necessidade
urgente de se avaliar a eficácia dos inibidores da ECA, antagonistas do cálcio e bloqueadores dos
14
receptores alfa1 na redução a longo prazo da morbidade e mortalidade cardiovascular. Esta
orientação, na época, foi muita criticada pela comunidade científica mundial, pois já existiam
evidências importantes relativas aos inibidores da ECA e antagonistas de cálcio.
Neste novo JOINT modificações substanciais ocorreram tais como: 1)Preferência por drogas de
longa ação que apresentem eficácia por 24 horas na dose única diária. Para isto o efeito pico
deve ser de pelo menos 50%, perdurando até o final das 24 horas. 2)Combinação de doses
baixas de dois agentes de classes diferentes proporcionando eficácia anti-hipertensiva adicional,
minimizando a probabilidade de efeitos adversos dose-dependentes. Exemplifica a associação de
baixas doses de diuréticos que potencializam o efeito de outros agentes sem produzir eventos
metabólicos adversos.3) O benefício dos inibidores da ECA e dos bloqueadores de canais de
cálcio são irrefutáveis, os primeiros no infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca e ambos
(bloqueadores de canais de cálcio não-dihidropiridínicos) nos portadores de nefropatia com
proteinúria, diabética e não-diabética. 4)Introduz os antagonistas da angiotensina II que
apresentam efeitos hemodinâmicos semelhantes aos IECAs, com vantagem de não causar tosse.
Faz restrição, a essa nova classe de agentes, para casos em que os IECAs são indicados, mas
não tolerados, em razão de documentação ainda insuficiente de proteção cardíaca e renal. 5) Faz
críticas severas ao uso de nifedipina de liberação imediata (cápsulas) em razão de eventos sérios
e fatais com esta formulação, principalmente quando empregada em emergências hipertensivas.
Quanto ao algoritmo para tratamento (vide algoritmo JNC-V) também foram introduzidas
modificações. 1º) Estabelece que a pressão-alvo a ser obtida seria, no geral, em níveis inferiores
a 140/90 mmHg e, em especial, para diabéticos com nefropatia e pacientes com doença renal
com proteinúria maior que 1g/24h para valores de 130/85 mmHg ou menores ainda, como 125/75
mmHg. 2º) Indica diuréticos ou betabloqueadores para hipertensão não complicada.
Especificamente, pacientes do grupo de risco A ( sem fatores de risco e sem dano a órgão alvo ou
doença cardiovascular clínica) no estágio 1 (pressão arterial 140-159/90-99) após um ano de
acompanhamento sem que houvesse resultado da conduta preconizada como mudança do estilo
de vida. Hipertensos do mesmo grupo nos estágios 2 e 3 (pressão arterial 160/ 100 mmHg). Estas
medidas merecem algumas considerações, pois dão margem a interpretações: Se o critério for
rigorosamente obedecido a população indicada para receber diurético ou betabloqueador como
primeira escolha será muita limitada, pois a simples presença de um fator de risco desobriga esta
conduta. Além disso, a lista dos maiores fatores de risco foi ampliada restando apenas um ínfima
minoria de hipertensos sem nenhum deles. Por exemplo, são considerados como fator de risco
sexo masculino, mulher na pós-menopausa, história familiar de doença cardíaca, mulher com
idade de 65 anos ou homem de 55 anos. Portanto, apesar de menos enfática ou clara, a conduta
em se utilizar diurético e betabloqueador é ainda justificada pela redução da morbidade e
mortalidade cardiovascular por estudos controlados e randomizados, comprovando sua eficácia o
que não seria, até o momento, disponível para as drogas mais modernas. Atualmente a razão da
não inclusão de inibidores da ECA e antagonistas de cálcio como drogas de primeira escolha pela
falta de documentação científica semelhante nos parece sem nenhuma base de sustentação, pois
estes dados já existem.
Estabelece indicação específica para algumas drogas no próprio algoritmo e também listadas na
tabela 9. Em ambos estão relacionadas algumas situações clínicas em que a indicação é
compulsória. Por exemplo, diabetes mellitus, insuficiência cardíaca e infarto do miocárdio
associado a hipertensão torna obrigatório o uso de inibidores da ECA.
Ainda no tópico referente ao tratamento medicamentoso inicial recomenda o uso de dose baixa de
droga de longa ação, uma vez ao dia, titulando-se quando o resultado não for satisfatório.
15
Combinação de doses baixas de drogas de classe diferentes pode ser apropriada. O objetivo é de
se obter a pressão alvo, menor que 140/90 mmHg. Ao final, se houver resistência a terapêutica
proposta após adição de vários agentes sugere o encaminhamento para o especialista em
hipertensão arterial. Até o momento este profissional não está formalmente definido, mas
encontra-se em andamento um projeto liderado pela Sociedade Americana de Hipertensão no
sentido de definir esta categoria. O processo iniciado por essa sociedade visa inicialmente
identificar e reconhecer os médico com conhecimento e habilidade no manejo da hipertensão
clínica e doenças correlatas. Esta idéia surgiu do reconhecimento de que hipertensão arterial é
problema nacional que requer um esforço coordenado dos profissionais de saúde da rede básica
e daqueles médicos com experiência e treinamento documentados que poderiam atuar local e
regionalmente como consultores para casos mais difíceis e complexos e também serem
orientadores na formulação de condutas e de procedimentos de melhora de atendimento.
Na sequência de tabelas foram introduzidas drogas novas (tabela 7) e na tabela 8 combinações
de drogas em um mesmo comprimido que estão disponíveis no mercado americano.
Considerações Especiais
Considerações especiais na seleção da terapêutica inicial incluem características demográficas,
doenças concomitantes que podem ser afetadas benéfica ou adversamente pelo agente antihipertensivo escolhido (tabela 9), qualidade de vida, custo e uso de outras drogas que possam
levar a interações medicamentosas (tabela 11). Ao escolher uma determinada droga por seu
efeito favorável sobre co-morbidade, os médicos devem saber que a redução da morbimortalidade a longo prazo pode não ter sido demonstrada118M.
Demografia. Geralmente, nem sexo nem idade afetam a resposta aos diversos agentes.128M
Neste estudo de meta-análise Gueyffier e cols128 procuraram verificar se haveria diferenças entre
o homem e a mulher com tratamento anti-hipertensivo sobre as conseqüências cardiovasculares.
Foram comparados aproximadamente 20000 pessoas de cada sexo que participaram dos
grandes estudos clínicos de tratamento durante 1972-90. Não houve diferença entre os sexos. A
redução do risco absoluto atribuído ao tratamento depende do risco a ser tratado. Assim, é
importante definir precisamente o risco a ser tratado para um paciente em particular, no sentido
de racionalizar e individualizar o tratamento. Em geral, a hipertensão em afro-americanos
responde melhor à monoterapia com diuréticos e antagonistas de cálcio do que a betabloqueadores ou inibidores da ECA.129Ra No entanto, se for necessário um beta-bloqueador ou
inibidor da ECA para outros benefícios terapêuticos, as diferenças em eficácia geralmente podem
ser superadas com redução da ingestão de sal, doses mais altas da droga ou associação de um
diurético.
Doenças e Tratamentos Concomitantes. Drogas anti-hipertensivas podem piorar algumas
doenças e melhorar outras (tabela 9). A escolha de um agente anti-hipertensivo que também trate
de doença coexistente irá simplificar os esquemas terapêuticos e reduzir os custos.
Qualidade de Vida. Embora drogas anti-hipertensivas possam provocar efeitos adversos em
alguns pacientes (tabela 7), a qualidade de vida é mantida e possivelmente melhorada por
qualquer dos agentes recomendados para tratamento inicial.130Ra
16
Tabela 9. Considerações para Individualização de Terapêutica Medicamentosa Anti-hipertensiva*
Indicação Terapêutica Medicamentosa
Indicações Absolutas, Exceto se Contra-Indicadas
Diabetes mellitus (tipo 1) com proteinúria I ECA
Insuficiência cardíaca I ECA, diuréticos
Hipertensão sistólica isolada (pacientes idosos) Diuréticos (preferível), AC (DHP de ação
prolongada)
Infarto do miocárdio Beta-bloqueadores (não-ISA), I ECA (com disfunção sistólica)
Podem Ter Efeitos Favoráveis em Condições de Co-Morbidade=
Angina Beta-bloqueadores, AC
Taquicardia e fibrilação atrial Beta-bloqueadores, AC (não-DHP)
Hipertensão induzida por ciclosporina (cuidado com a dose de ciclosporina) AC
Diabetes mellitus (tipos 1 e 2) com proteinúria I ECA (preferível), AC
Diabetes mellitus (tipo 2) Diuréticos em dose baixa
Dislipidemia Alfa-bloqueadores
Tremor essencial Beta-bloqueadores (não CS)
Insuficiência cardíaca Carvedilol, losartan potássico
Hipertireoidismo Beta-bloqueadores
Enxaqueca Beta-bloqueadores (não-CS), AC (não-DHP)
Infarto do miocárdio Hidrocloreto de diltiazem, hidrocloreto de verapamil
Osteoporose Tiazídicos
Hipertensão pré-operatória Beta-bloqueadores
Prostatismo (HPB) Alfa-bloqueadores
Insuficiência renal [cuidado em hipertensão renovascular e creatinina > 265,2 mmol/l (3 mg/dl)] I
ECA
Podem Ter Efeitos Desfavoráveis Sobre Condições de Co-Morbidade= [
Doença broncoespástica Beta-bloqueadoresA
Depressão Beta-bloqueadores, alfa-agonistas centrais, reserpinaA
Diabetes mellitus (tipos 1 e 2) Beta-bloqueadores, altas doses de diuréticos
Dislipidemia Beta-bloqueadores (não-ISA), diuréticos (dose alta)
Gota Diuréticos
Bloqueio cardíaco de 2o ou 3o graus Beta-bloqueadores,A AC (não-DHP)A
Insuficiência cardíaca Beta-bloqueadores (exceto carvedilol), AC (exceto besilato de amlodipina,
felodipina)
Hepatopatia Hidrocloreto de labetalol, metildopaA
Doença vascular periférica Beta-bloqueadores
Gestação I ECA,A bloqueadores de receptor de angiotensina IIA
Insuficiência renal Agentes poupadores de potássio
Doença renovascular I ECA, bloqueadores de receptor de angiotensina II
* Para recomendações de terapêutica medicamentosa inicial, veja figura 8. Para referências,
consulte capítulo 4, Physicians’ Desk Reference (51st edition) e Kaplan and Gifford.134 I ECA
indica inibidores da enzima conversora de angiotensina, HPB, hiperplasia prostática benigna, AC,
antagonistas de cálcio, DHP, dihidropiridínico, ISA, atividade simpatomimética intrínseca, IAM,
infarto do miocárdio e não-CS, não-cardiosseletivo.
= Condições e drogas citadas em ordem alfabética.
[ Essas drogas podem ser usadas com monitorização especial, a menos que contra-indicadas.
A Contra-indicadas.
17
Tabela 10. Drogas Parenterais para o Tratamento de Emergências Hipertensivas*
Droga Dose= Início de Ação Duração de Ação Efeitos Adversos‡ Indicações Especiais
Vasodilatadores
Nitroprussiato de sódio 0,25 a 10 m g/kg por min em infusão IVA (dose máxima durante apenas
10 min) Imediata 1 a 2 minutos Náusea, vômito, espasmo muscular, sudorese, tiocianato e
intoxicação por cianeto Maioria das emergências hipertensivas; cuidado com pressão
intracraniana elevada ou azotemia
Hidrocloreto de nicardipina 5 a 15 mg/h IV 5 a 10 min 1 a 4 horas Taquicardia, cefaléia, rubor,
flebite local Maioria das emergências hipertensivas, exceto insuficiência cardíaca aguda; cuidado
com isquemia coronária
Mesilato de Fenoldopam 0,1 a 0,3 m g/kg por min infusão IV < 5 min 30 min Taquicardia, cefaléia,
náusea, rubor Maioria das emergências hipertensivas; cuidado com glaucoma
Nitroglicerina 5 a 100 m g/min em infusão IVA 2 a 5 min 3 a 5 min Cefaléia, vômito,
metemoglobinemia, tolerância com uso prolongado Isquemia coronária
Enalaprilat 1,25 a 5 mg a cada 6 horas IV 15 a 30 min 6 h Queda abrupta na pressão em estados
com renina alta; resposta variável Insuficiência ventricular esquerda aguda; evite em infarto agudo
do miocárdio
Hidrocloreto de hidralazina 10 a 20 mg IV 10 a 20 min 3 a 8 h Taquicardia, rubor, cefaléia, vômito,
agravamento de angina Eclâmpsia
20 a 50 mg IM 20 a 30 min
Diazóxido 50 a 100 mg em bolo IV repetido ou 15 a 30 mg/min em infusão 2 a 4 min 6 a 12 h
Náusea, rubor, taquicardia, dor torácica Agora obsoleto; quando não se dispõe de monitorização
intensiva
Inibidores adrenérgicos
Hidrocloreto de labetalol 20 a 80 mg IV em bolo a cada 10 min
0,5 a 2,0 mg/min em infusão IV
5 a 10 min 3 a 6 h Vômito, formigamento no couro cabeludo, queimação na garganta, tontura,
náusea, bloqueio cardíaco, hipotensão ortostática Maioria das emergências hipertensivas, exceto
insuficiência cardíaca aguda
Hidrocloreto de esmolol 250 a 500 m g/kg/min, depois 50 a 100 m g/kg/min durante 4 min; podese repetir a seqüência 1 a 2 minutos 10 a 20 min Hipotensão, náusea Dissecção de aorta perioperatória
Fentolamina 5 a 15 mg IV 1 a 2 min 3 a 10 min Taquicardia, rubor, cefaléia Excesso de
catecolamina
* Essas doses podem variar em relação às do Physicians’ Desk Reference (51st edition)
= IV indica intravenoso; IM, intramuscular
‡ Pode ocorrer hipotensão com todos os agentes.
A Requer sistema de administração especial.
Figura 8. Algoritmo para o Tratamento de Hipertensão
Iniciar ou Continuar Modificações de Estilo de Vida
18
Não Está Com a Pressão Arterial Alvo (< 140/90 mmHg)
Níveis pressóricos mais baixos para pacientes com diabetes ou doença renal
(ver capítulo 4)
Escolhas Iniciais de Medicamentos*
Hipertensão Não Complicada= Indicações Absolutas=
Diuréticos Diabetes mellitus (tipo 1) com proteinúria
Beta-bloqueadores Inibidores da ECA
Insuficiência cardíaca
Indicações Específicas para as Seguintes Drogas (ver tabela 9) Inibidores da ECA
Diuréticos
Inibidores da ECA Hipertensão sistólica isolada ( idosos)
Bloqueadores de receptor de angiotensina II Diuréticos preferíveis
Alfa-bloqueadores Antagonistas do cálcio dihidropiridínico de ação prolongada
Beta-bloqueadores Infarto do miocárdio
Antagonistas do cálcio Beta-bloqueadores (não-ISA)
Diuréticos Inibidores da ECA (com disfunção sistólica)
Começar com dose baixa de droga de ação prolongada uma vez ao dia e aumentar
gradualmente.
Combinações com baixas doses podem ser apropriadas.
Não está com a Pressão Arterial Alvo
Sem resposta ou efeitos colaterais incômodos Resposta inadequada, mas bem tolerado
Substituir por outra droga de classe diferente Adicionar um segundo agente de classe diferente
(diurético, se não estiver usando).
Não Está com a Pressão Arterial Alvo
Continue adicionando agentes de outras classes.
Considere encaminhamento para um especialista em hipertensão.
* A menos que contra-indicado. ECA indica enzima conversora de angiotensina; ISA, atividade
simpatomimética intrínseca.
= Baseado em estudos randomizados controlados (ver capítulos 3 e 4).
Tabela 11. Interações Medicamentosas Selecionadas com Terapêutica Anti-Hipertensiva*
Classe de Agente Aumentam Eficácia Reduzem Eficácia Efeito Sobre Outras Drogas
Diuréticos Diuréticos que atuam em sítios diferentes no néfron (p.ex.'furosemida + tiazídicos)
Agentes que se ligam a resinas
NSAIDs
19
esteróides
Diuréticos elevam os níveis séricos de lítio
Agentes poupadores de potássio podem exacerbar hipercalemia devida a inibidores da ECA
Beta-bloqueadores Cimetidina (beta-bloqueadores com metabolização hepática)
Quinidina (beta-bloqueadores com metabolização hepática)
Alimentos (beta-bloqueadores com metabolização hepática)
NSAIDs
Hipertensão "Efeito rebote" de clonidina
Agentes que induzem enzimas hepáticas, incluindo rifampicina e fenobarbital
Hidrocloreto de propranolol induz enzimas hepáticas para aumentar a depuração de drogas com
vias metabólicas semelhantes.
Beta-bloqueadores podem mascarar e prolongar hipoglicemia induzida por insulina
Bloqueio cardíaco pode ocorrer com antagonistas de cálcio não-dihidropiridínico
Simpatomiméticos provocam vasoconstrição mediada por alfa-adrenoceptores sem oposição
Beta-bloqueadores aumentam o potencial indutor de angina da cocaína.
Inibidores de ECA Clorpromazina ou clozapina
NSAIDs
Antiácidos
Alimento reduz absorção (moexipril)
Inibidores da ECA podem aumentar os níveis séricos de lítio
Inibidores da ECA podem exacerbar o efeito hipercalêmico de diuréticos poupadores de potássio.
Antagonismo de cácio Suco de grapefruit (algumas dihidropiridínicos)
Cimetidina ou ranitidina (antagonistas de cálcio com metabolismo hepático)
Agentes que induzem enzimas hepáticas, incluindo rifampicina e fenobarbital
Os níveis de ciclosporina aumentam( com hidrocloreto de diltiazem, hidrocloreto de verapamil,
dihidrocloreto de mibefradil ou hidrocloreto de nicardipina (mas não felodipina, isradipina ou
nifedipina).
Não-dihidropiridínicos aumentam os níveis de outras drogas metabolizadas pelo mesmo sistema
enzimático hepático, incluindo digoxina, quinidina, sulfoniluréias e teofilina.
Hidrocloreto de verapamil pode reduzir os níveis séricos de lítio
Affa Bloqueadores Prazosin pode reduzir a depuração de hidrocloreto de verapamil.
Alfa2-agonistas centrais e bloqueadores neuronais periférios Antidepressivos tricíclicos (e
provavelmente fenotiazinas)
Inibidores de monoamina oxidase
Simpatomiméticos ou fenotiazinas antagonizam monossulfato de guanetidina ou sulfato de
guanadrel
Sais de ferro podem reduzir a absorção de metildopa
Metildopa pode aumentar os níveis séricos de lítio.
A gravidade da abstinência de hidrocloreto de clonidina pode ser aumentada pelos betabloqueadores.
Muitos agentes usados em anestesia são potencializados pelo hidrocloreto de clonidina
* Para recomendações de terapêutica medicamentosa inicial, veja figura 8. Veja também
Physicians' Desk Reference (51st edition) e Cardiovascular Pharmacotherapeutics (New York:
20
McGraw Hill), 1997. NSAIDs indicam drogas antiinflamatórias não-hormonais; ECA, enzima
conversora de angiotensina.
( Esta é uma interação medicamentosa clinica e economicamente benéfica, porque nas duas
retarda a progressão de aterosclerose acelerada nos receptores de transplante cardíaco e reduz a
dose diária necessária de ciclosporina.
Medidas Fisiológicas e Bioquímicas. Alguns médicos consideram que certas características
fisiológicas e bioquímicas (p.ex., peso corporal, freqüência cardíaca, atividade de renina
plasmática, medidas hemodinâmicas) ajudam a escolher o tratamento específico.
Considerações Econômicas. O custo do tratamento pode ser uma barreira para o controle da
hipertensão e deve ser uma importante consideração ao escolher a medicação anti-hipertensiva.
Formulações genéricas são aceitáveis. Drogas mais recentes não genéricas geralmente são mais
caras do que beta-bloqueadores e diuréticos. Se agentes mais novos vierem a se mostrar
igualmente eficazes, o custo deve ser considerado na escolha para tratamento inicial; se
mostrarem ser mais eficazes, o custo deve ser uma consideração secundária. Os custos do
tratamento incluem não apenas o preço das drogas, mas também os gastos com exames
laboratoriais de rotina ou especiais, tratamentos suplementares, consultas e tempo perdido do
trabalho para consultas médicas. Os custos dos medicamentos podem ser reduzidos usando
comprimidos de associações e formulações genéricas. Os pacientes devem ser orientados a
verificar os preços em diferentes locais. Alguns comprimidos maiores podem ser divididos,
poupando dinheiro quando as doses maiores custam pouco mais do que as menores. Algumas
formulações de liberação prolongada não devem ser divididas, porque ao cortar o comprimido a
função de liberação prolongada fica prejudicada.
Assistência controlada. Como a hipertensão é muito comum, seu tratamento requer muita
dedicação dos médicos e organizações de assistência médica. Esse compromisso precisa se
expandir ainda mais, porque a maioria dos pacientes com hipertensão não tem sua pressão
arterial adequadamente controlada (ver capítulo 1) e haverá demandas adicionais a partir do
aumento projetado no número de pessoas com hipertensão devido ao envelhecimento da
população. No entanto, o custo de tratar hipertensão é "globalmente menor do que a soma de
custos diretos e indiretos que podem ser evitados reduzindo a cardiopatia associada à
hipertensão, acidente vascular cerebral e insuficiência renal, especialmente porque esses efeitos
adversos freqüentemente levam a internações caras, procedimentos cirúrgicos e tecnologias de
alto custo.Estudos controlados randomizados demonstraram que essas reduções ocorrem em um
tempo relativamente curto e são mantidas durante anos.
Programas de assistência controlada oferecem a oportunidade de uma abordagem coordenada
para assistência usando vários profissionais de saúde e agendando uma freqüência adequada de
consultas, menor tempo de espera, orientação de suporte para o paciente e formulações
controladas. Os resultados do tratamento da hipertensão terão que ser acompanhados de acordo
com as exigências de organizações que controlam qualidade, como Health Plan Employer Data
and Information Set (HEDIS). Esses resultados podem ser divididos em três categorias: imediatos
(p.ex., níveis de pressão arterial, porcentagem de adesão ao tratamento), intermediários (p.ex.,
função cardíaca ou renal, utilização dos recursos de saúde) e a longo prazo (p.ex., morbidade e
mortalidade, custo-eficácia).
Especialistas em hipertensão podem desempenhar um importante papel para oferecer um
tratamento mais econômico da hipertensão arterial, adaptando as orientações nacionais para
implementação local, oferecendo orientação para novas drogas e métodos diagnósticos e
21
tratamento de pacientes com causas identificáveis de hipertensão, resistência ao tratamento ou
condições concomitantes complexas.
Interações Medicamentosas. Como mostrado na tabela 11, algumas interações medicamentosas
podem ser úteis. Por exemplo, diuréticos que agem sobre diferentes sítios no néfron, como
furosemida e tiazídicos, aumentam a natriurese e diurese, e certos antagonistas do cálcio
reduzem a quantidade necessária de ciclosporina. Outras interações são prejudiciais: drogas
antiinflamatórias não-hormonais (NSAIDs) podem comprometer a atuação dos diuréticos, betabloqueadores e inibidores da ECA.
Dose e Acompanhamento
O tratamento para a maioria dos pacientes (hipertensão não complicada, estágios 1 e 2) deve
começar com a dose mais baixa citada na tabela 7 para evitar efeitos adversos de uma redução
muito importante ou abrupta demais na pressão arterial. Se a pressão arterial continuar
descontrolada depois de 1 a 2 meses, o nível de dosagem seguinte deverá ser prescrito. Pode-se
demorar meses para controlar a hipertensão adequadamente evitando os efeitos adversos do
tratamento. A maioria dos medicamentos anti-hipertensivos pode ser administrada uma vez ao dia
e este deve ser o objetivo para aumentar a adesão do paciente. A verificação da pressão arterial
de manhã cedo em casa ou no consultório antes que os pacientes recebam sua dose diária é útil
para garantir uma modulação adequada da elevação da pressão ao acordar. As medidas no final
da tarde ou à noite ajudam a seguir o controle durante o dia. Os objetivos do tratamento baseados
em medidas fora do consultório devem ser mais baixos do que os baseados em registros no
consultório (ver capítulo 2).
Terapêutica Medicamentosa Inicial
Quando se toma a decisão de começar a terapêutica anti-hipertensiva (tabela 5) e se não houver
indicações para outro tipo de droga, um diurético ou beta-bloqueador deve ser selecionado,
porque muitos estudos controlados randomizados mostraram uma redução em morbidade e
mortalidade com estes agentes (figuras 6 e 7).
Como mostrado na tabela 9 e figura 8, existem indicações absolutas para agentes específicos em
determinadas condições clínicas, com base em dados evolutivos de RCTs. Em outras situações,
em que não existam dados de evolução, há indicações para outros agentes e a escolha deve ser
individualizada, usando o agente que mais se adapte às necessidades dos pacientes.134Pr
Se a resposta à droga escolhida inicialmente for inadequada depois de atingir a dose plena, duas
opções para terapêutica subseqüente devem ser consideradas (ver figura 8 para algoritmo de
tratamento):
Se o paciente estiver tolerando bem a primeira escolha, adicione uma segunda droga de outra
classe.
Se o paciente estiver apresentando efeitos adversos significativos ou não estiver respondendo,
substitua por um agente de outra classe.
Se não foi escolhido um diurético como primeira droga, ele geralmente é indicado como segundo
agente porque sua adição irá aumentar os efeitos dos outros agentes. Se a adição de um
segundo agente controlar a pressão arterial satisfatoriamente, pode-se considerar uma tentativa
de retirar o primeiro agente.135F
22
Antes de prosseguir para cada passo de tratamento sucessivo, os médicos devem considerar
possíveis razões para falta de resposta ao tratamento, incluindo os citados na tabela 12.
Pacientes de Alto Risco
Embora abordagens gerais semelhantes sejam defendidas para todos os pacientes com
hipertensão, podem ser necessárias modificações para aqueles com hipertensão estágio 3,
aqueles em risco grupo C e aqueles com risco especialmente alto para evento coronariano ou
acidente vascular cerebral (tabela 5). A terapêutica medicamentosa deve começar o mais
rapidamente possível. Embora alguns pacientes possam responder adequadamente a uma única
droga, freqüentemente é necessário associar um segundo ou terceiro agente depois de um curto
intervalo se não for obtido controle. Os intervalos entre as alterações no esquema devem ser
reduzidos, e a dose máxima de algumas drogas pode ser aumentada. Em alguns pacientes, pode
ser necessário iniciar o tratamento com mais de uma droga. Pacientes com PAS média de 200
mmHg ou mais e PAD média de 120 mmHg ou mais precisam de tratamento mais imediato e, na
presença de lesão a órgão-alvo sintomática, podem precisar de hospitalização.
Terapêutica Decrescente
Deve ser considerado um esforço para reduzir a dose e número de drogas anti-hipertensivas
depois de controlada a hipertensão efetivamente durante pelo menos 1 ano. A redução deve ser
feita de forma deliberada, lenta e progressiva. A redução do tratamento é freqüentemente mais
bem-sucedida em pacientes que também estão fazendo modificações de seu estilo de vida.
Pacientes cujas drogas foram interrompidas devem ter consultas de seguimento agendadas
porque a pressão arterial geralmente sobe novamente a níveis hipertensos, às vezes meses ou
anos depois da interrupção, especialmente na ausência de melhoras mantidas em estilo de vida.
Tabela 12. Causas de Resposta Inadequada ao Tratamento
Pseudo-resistência
"Hipertensão do jaleco branco" ou elevações em consultório
Pseudo-hipertensão em idosos
Uso de manguito normal em braço muito obeso.
Falta de adesão ao tratamento
(Ver tabela 13)
Sobrecarga de volume
Excesso de ingestão de sal
Lesão renal progressiva (nefrosclerose)
Retenção hídrica por redução da pressão arterial
Terapêutica diurética inadequada
Causas relacionadas a drogas
Doses muito baixas
Diurético de classe errada
Combinações inapropriadas
Inativação rápida (p.ex., hidralazina)
Ações e interações medicamentosas
Simpatomiméticos
Descongestionantes nasais
Cocaína e outras drogas ilícitas
23
Cafeína
Contraceptivos orais
Esteróides adrenais
Liquorice (como encontrado em tabaco mastigável)
Ciclosporina, tacrolimus
Eritropoietina
Antidepressivos
Drogas antiinflamatórias não-hormonais
Condições associadas
Fumo
Aumento da obesidade
Apnéia do sono
Resistência à insulina/hiperinsulinemia
Ingestão de etanol de mais de 30 ml por dia
Hiperventilação induzida por ansiedade ou ataques de pânico
Dor crônica
Vasoconstrição intensa (arterite)
Síndrome cerebral orgânica (p.ex., déficit de memória)
Causas identificáveis de hipertensão
(Ver capítulo 2)
Hipótese da Curva-J
Surgiram preocupações de que a redução excessiva de PAD pudesse aumentar o risco de
eventos coronarianos reduzindo a pressão de perfusão diastólica na circulação coronária – a
assim chamada hipótese da curva J136Pr. A curva J também foi detectada no grupo placebo de
estudos clínicos de idosas com hipertensão. A preocupação com a curva J pode ser mais
relevante para pacientes com hipertensão e doença coronariana preexistente136Pr e para
aqueles com pressão de pulso acima de 60 mmHg. Por outro lado, dados apóiam uma redução
progressiva na doença cerebrovascular e doença renal com reduções ainda maiores em pressão
arterial. Toda evidência disponível apóia o valor da redução de PAD e PAS em todas as idades
aos níveis atingidos nos estudos clínicos – geralmente PAD até abaixo de 90 mmHg e PAS
abaixo de 140 mmHg em pacientes com hipertensão sistólica isolada.140Ra, 141Pr, 142Ra Em
estudos de pessoas com hipertensão sistólica isolada, nenhum aumento em morbidade e
mortalidade cardiovascular foi observado, apesar de maiores reduções de PAD.
Considerações para Adesão ao Tratamento
A baixa adesão à terapêutica anti-hipertensiva continua sendo um importante desafio terapêutico
contribuindo para a falta de controle adequado em mais de dois terços dos pacientes com
hipertensão (ver capítulo1). Enquanto são feitas tentativas para melhorar a adesão, os pacientes
têm o direito e a responsabilidade de serem participantes ativos e bem informados em seu próprio
tratamento e obter máximo o bem-estar físico e emocional. Os profissionais de saúde têm a
responsabilidade de oferecer aos pacientes informações completas e precisas sobre seu estado
de saúde, dando aos pacientes a oportunidade para participar de seu tratamento e atingir a
pressão arterial ideal.
24
Consultas de Seguimento
Atingir e manter a pressão arterial-alvo freqüentemente requer estímulo constante para
modificação de estilo de vida e ajuste de medicamentos. A maioria dos pacientes deve ser vista
dentro de 1 a 2 meses depois da introdução do tratamento para determinar a adequação do
controle da hipertensão, o grau de adesão do paciente e a presença de efeitos adversos.
Problemas clínicos associados – incluindo lesão de órgão-alvo, outros fatores de risco
importantes e anormalidades de exames laboratoriais – também desempenham um papel
importante na determinação da periodicidade das consultas. As consultas a outros membros da
equipe de saúde podem oferecer oportunidades para seguimento mais freqüente.37Pr Depois de
estabilizada a pressão arterial, o seguimento a intervalos de 3 a 6 meses (dependendo do estado
do paciente) geralmente é apropriado. Em alguns pacientes, particularmente os idosos e aqueles
com sintomas ortostáticos, o acompanhamento deve incluir verificação de pressão arterial na
posição sentada e, para reconhecer a hipotensão postural, depois de ficar em pé tranqüilamente
durante 2 a 5 minutos.
Estratégias para Melhorar a Adesão ao Tratamento e Controle da Hipertensão Arterial
Várias estratégias podem melhorar significativamente a adesão (tabela 13). A escolha e aplicação
de estratégias específicas dependem das características de cada paciente, e os profissionais de
saúde não devem aplicar todas elas de uma só vez ou a todos os pacientes. Em particular, os
farmacêuticos devem ser estimulados a acompanhar o uso de medicamentos pelos pacientes,
fornecer informações sobre potenciais efeitos adversos e evitar interações medicamentosas.
Clínicas conduzidas por enfermeiros oferecem oportunidades atraentes para melhorar a adesão e
a evolução.37Pr. Os serviços de outros membros da equipe de saúde, como aqueles que
fornecem orientação em nutrição ou exercício, devem ser utilizados.
Hipertensão resistente
A hipertensão deve ser considerada resistente se a pressão arterial não puder ser reduzida a
níveis inferiores a 140/90 mmHg em pacientes em uso de esquema adequado e apropriado com
três drogas, incluindo um diurético com as três drogas prescritas em doses quase máximas. Para
idosos com hipertensão sistólica isolada, a resistência é definida como falha de um esquema
adequado com três drogas em reduzir a PAS até abaixo de 160 mmHg.
Tabela 13. Orientações Gerais para Melhorar a Adesão do Paciente à Terapêutica Antihipertensiva
Prestar atenção a sinais de falta de adesão do paciente à terapêutica anti-hipertensiva.
Estabelecer o objetivo do tratamento: reduzir a pressão arterial a níveis não hipertensivos com
efeitos adversos mínimos ou ausentes.
Educar pacientes sobre a doença e envolvê-los e suas famílias em seu tratamento. Fazer com
que verifiquem a pressão arterial em casa.
Manter contato com os pacientes; considerar telecomunicação.
Manter o tratamento barato e simples.
Estimular modificações de estilo de vida.
Integrar a administração dos comprimidos às atividades rotineiras da vida diária.
Prescrever medicamentos de acordo com os princípios farmacológicos, favorecendo formulações
de ação prolongada.
Estar disposto a interromper tratamento sem sucesso e tentar abordagem diferentes.
25
Prever efeitos adversos e ajustar o tratamento para prevenir, reduzir ou melhorar os efeitos
colaterais.
Continuar a adicionar drogas eficazes e toleradas, gradualmente, em doses suficientes para
atingir o objetivo do tratamento.
Estimular uma atitude positiva sobre atingir os objetivos terapêuticos.
Considerar o recurso de assistência de enfermagem.
Das várias causas de verdadeira resistência citadas na tabela 12, uma das mais comuns é a
sobrecarga de volume por causa de uma terapêutica diurética inadequada.145Pr
Freqüentemente, uma causa para resistência pode ser identificada e superada. No entanto, se a
pressão arterial alvo não puder ser atingida sem efeitos adversos intoleráveis, mesmo uma
redução da pressão arterial abaixo do ideal contribui para reduzir a morbidade e a mortalidade. Os
pacientes que apresentam hipertensão resistente ou que não são capazes de tolerar a terapêutica
anti-hipertensiva podem se beneficiar do encaminhamento a um especialista em hipertensão.
Crises Hipertensivas: Emergências e Urgências
Emergências hipertensivas são aquelas situações raras que exigem redução imediata da pressão
arterial (não necessariamente a níveis normais) para evitar ou limitar a lesão de órgão-alvo.
Exemplos incluem encefalopatia hipertensiva, hemorragia intracraniana, angina pectoris instável,
infarto agudo do miocárdio, insuficiência ventricular esquerda aguda com edema pulmonar,
aneurisma dissecante de aorta ou eclâmpsia. Urgências hipertensivas são aquelas situações nas
quais é desejável reduzir a pressão arterial dentro de algumas horas. Exemplos incluem níveis
superiores de hipertensão estágio 3, hipertensão com edema de disco óptico, complicações
progressivas de órgãos-alvo e hipertensão perioperatória grave. A elevação da pressão arterial
isolada, na ausência de sintomas ou lesão recente ou progressiva de órgão-alvo raramente requer
terapêutica de emergência.
Drogas parenterais para emergências hipertensivas são citadas na tabela 10. A maioria das
emergências hipertensivas é tratada inicialmente com administração parenteral de um agente
apropriado. Urgências hipertensivas podem ser tratadas com doses orais de drogas com início de
ação relativamente rápido. As escolhas incluem diuréticos de alça, beta-bloqueadores, inibidores
da ECA, agonistas alfa2 ou antagonistas de cálcio.
O objetivo inicial do tratamento em emergências hipertensivas é reduzir a pressão arterial média
em não mais do que 25 por cento (dentro de minutos a 2 horas), depois até 160/100 mmHg dentro
de 2 a 6 horas, evitando reduções excessivas na pressão que possam desencadear isquemia
renal, cerebral ou coronária. Embora a administração sublingual de nifedipina de ação rápida
tenha sido amplamente utilizada para esse fim, foram descritos vários efeitos colaterais graves
com esse uso124Pr e a incapacidade de controlar o ritmo ou grau de redução de pressão arterial
torna esse agente inaceitável. O uso rotineiro de nifedipina sublingual sempre que a pressão
arterial fique acima de um nível predeterminado no pós-operatório ou em pacientes internados em
clínicas também não é adequado. Em vez disso, as causas imediatas da elevação da pressão
arterial, como dor ou distensão da bexiga, devem ser abordadas. A pressão arterial deve ser
acompanhada a intervalos de 15 a 30 minutos; se continuar acima de 180/120 mmHg, um dos
agentes orais previamente mencionados poderá ser administrado. Se estes níveis elevados de
pressão arterial forem freqüentes, doses adequadas de agentes de ação prolongada devem ser
oferecidas.
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Resumo
A modificação do estilo de vida em populações pode ter um efeito protetor importante contra a
hipertensão arterial e doença cardiovascular.
A redução da pressão arterial diminui óbitos por acidente vascular cerebral, eventos coronarianos
e insuficiência cardíaca; retarda a progressão da insuficiência renal; evita a progressão para
hipertensão mais grave e reduz a mortalidade por todas as causas.
Um diurético e/ou beta-bloqueador devem ser escolhidos como terapêutica inicial, a menos que
existam indicações absolutas ou específicas para outras drogas.
Estratégias de tratamento podem melhorar a adesão usando-se equipes multidisciplinares.
As reduções em eventos cardiovasculares demonstradas em estudos controlados randomizados
têm importantes implicações para organizações de assistência controlada.
Estratégias para tratar emergências e urgências hipertensivas são descritas.
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