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Artigo Original
Relação entre recuperação motora e força
muscular respiratória de hemiparéticos crônicos
e agudos após acidente vascular encefálico
Relationship between motor recovery and respiratory muscle strength of acute and chronic hemiparetic stroke patients
Fernanda Cordeiro da Silva(1), Soraia Micaela Silva(2), Luciana Maria Malosá Sampaio(3), João Carlos Ferrari
Corrêa(3), Fernanda Ishida Corrêa(4).
Resumo
Introdução: A fraqueza muscular, oriunda da lesão encefálica, pode interferir na função respiratória em decorrência
da flacidez da parede abdominal e ainda causar comprometimento do controle do tronco, o que influencia diretamente a biomecânica dos músculos respiratórios. Diante disso, faz-se necessário avaliar as condições musculares respiratórias e investigar se a recuperação motora, avaliada por meio da presença de controle de tronco e marcha, influencia
a força muscular respiratória desses indivíduos. Objetivo: Comparar a força muscular respiratória em pacientes hemiparéticos decorrente de Acidente Vascular Encefálico (AVE) na fase aguda e crônica, e analisar possível associação
da presença ou ausência de controle de tronco e marcha com a força muscular respiratória. Métodos: Foram avaliados em 20 indivíduos hemiparéticos, oito em fase aguda e 11 em fase crônica, os valores da pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmáx), foram avaliados por meio de um manovacuômetro. O controle
de tronco foi avaliado pelo Trunk Control Test, e a marcha por meio da Functional Ambulation Category. Para comparações entre os grupos, utilizou-se o teste t Student não pareado. O teste de Qui-quadrado foi utilizado para analisar
associação entre recuperação motora e força muscular respiratória. Resultados: A força muscular respiratória apresentou-se diminuída em ambos os grupos, porém, mais acentuada na fase crônica. Não houve associação significante
entre presença ou ausência de controle de tronco e marcha com a força muscular respiratória. Conclusão: Ambos os
grupos apresentaram fraqueza da força muscular respiratória, sendo a PImáx a variável que se mostrou mais diminuída, principalmente na fase crônica. Não houve associação entre recuperação motora e força muscular respiratória.
Palavras-chave: Acidente Cerebral Vascular, Capacidade Vital, Reabilitação.
Abstract
Introduction: Muscle weakness, arising from brain injury, may interfere with respiratory function due to the laxity of the
abdominal wall and still cause impairment of trunk control, which directly infuences the biomechanics of the respiratory
muscles. Therefore, it is necessary to assess conditions and to investigate whether respiratory muscle motor recovery, as
assessed by the presence of trunk control and gait, influences the muscle strength respiratory these individuals. Objective: Evaluate respiratory muscle strength in patients with stroke in acute and chronic phase, and analyze possible association between the presence or absence of gait and trunk control with the strength of respiratory muscle. Methods: We evaluated 20 hemiparetic subjects, 8 in the acute phase and 11 in chronic phase; the values ​​of maximal inspiratory pressure
(MIP) and maximal expiratory pressure (MEP) were analyzed using an analog manometer. The trunk control was assessed
by the Trunk Control Test, and the gait through the Functional Ambulation Category. Results: There was no significant association between the presence or absence of gait and trunk control with respiratory muscle strength. Conclusion: Both
groups showed a weakness of respiratory muscle strength, and MIP variable which was most impaired, especially in the
chronic phase. Spasticity, weakness and lack of muscle selectivity in addition to physical deconditioning and sedentary after
the aftermath of strokes may have been an aggravating factor for the reduction of MIP and MEP in chronic patients.
Keywords: Stroke, Vital Capacity, Rehabilitation.
Recebido em 27 de Março de 2012 e Aceito em 26 de Abril de 2012.
1. Graduanda do Curso de Fisioterapia, Universidade Nove de Julho (UNINOVE), São Paulo, SP, Brasil.
2. Mestranda em Ciências da Reabilitação, Universidade Nove de Julho (UNINOVE), São Paulo, SP, Brasil.
3. Docente do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação, Universidade Nove de Julho (UNINOVE) , São Paulo, SP, Brasil.
4. Docente do Curso de Fisioterapia, Universidade Nove de Julho (UNINOVE), São Paulo, SP, Brasil.
Endereço para correspondência:
Soraia Micaela Silva, Av. Francisco Matarazzo, 612, Barra Funda, São Paulo, CEP: 05001-100.
E-mail: [email protected]
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Recuperação motora e respiratória após AVE.
INTRODUÇÃO
mento de estratégias de tratamento mais apropriadas.
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) apresenta elevados índices de prevalência e incidência(1,2). Es-
MÉTODOS
tima-se que haja 62 milhões de sobreviventes de AVE
no mundo(3), e cerca de 90% desses indivíduos desen-
Casuística
volvem algum tipo de deficiência(4). Dentre as seque-
Foi realizado um estudo de corte transversal. Para
las após AVE, destaca-se a hemiparesia do hemicor-
tanto, utilizou-se amostra de conveniência, composta
po contralateral à lesão encefálica, e esta, além de in-
por indivíduos recrutados do departamento de fisiotera-
terferir na capacidade funcional e qualidade de vida do
pia da Universidade Nove de Julho e do Complexo Hos-
indivíduo(5,6), pode causar declínio da função respirató-
pitalar Mandaqui. Inicialmente foram triados 49 indiví-
ria em decorrência da flacidez da parede abdominal(7), e
duos, 25 do hospital e 24 do ambulatório, após a tria-
ainda causar comprometimento do controle do tronco, o
gem, foram incluídos oito pacientes em fase aguda que
que influencia diretamente a biomecânica dos músculos
estavam internados no hospital e 12 em fase crônica
respiratórios, além de aumentar o risco de contrair in-
que realizam tratamento fisioterapêutico no ambulató-
fecções pulmonares, devido fraqueza muscular expirató-
rio. Foram estabelecidos como critérios de inclusão: ser
ria e ineficiência da tosse(8,9,10,11).
portador de hemiparesia em decorrência de AVE, po-
Em hemiparéticos crônicos as alterações da força
dendo ser de qualquer sexo e apresentar boa compre-
muscular respiratória estão descritas baseando-se em
ensão para responder a comandos simples do avaliador,
diferentes metodologias, como de Teixeira-Salmela et
para tanto foi utilizado o Mini Exame do Estado Men-
al(12), que reportaram diminuição da força muscular res-
tal (MEEM) para rastreio de comprometimento cognitivo,
piratória e mobilidade tóraco-abdominal de hemiparé-
sendo os pontos de corte considerados conforme descri-
ticos crônicos, quando comparados com grupo contro-
to por Bertolucci19. Foram excluídos do estudo indivídu-
le. Mais recentemente, Meneghetti et al(13) encontraram
os que estavam com nível de consciência rebaixado, uti-
valores de pressão respiratória diminuídos em hemipa-
lizavam ventiladores mecânicos ou quaisquer outros re-
réticos crônicos, quando comparados com valores pre-
cursos ventilatórios.
vistos para população brasileira. Resultados semelhan-
Todos participantes assinaram o termo de consen-
tes foram reportados em hemiparéticos agudos, descre-
timento livre e esclarecido e foram informados da possi-
vendo-se diminuição da atividade eletromiográfica dos
bilidade de se retirarem da pesquisa em qualquer fase,
músculos intercostais e diafragma durante a inspiração
sem penalização. Essa pesquisa foi analisada e aprovada
voluntária após AVE agudo(14,15).
pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Nove
Menciona-se também, que mesmo os pacientes
de Julho (protocolo nº 248018/09)
que tinham função respiratória adequada e nenhuma
história de doença pulmonar, apresentam falta de ar
Procedimentos
durante atividades comparativamente leves após AVE,
A força muscular respiratória foi avaliada por meio
este comprometimento contribui para a fadiga, que tão
da pressão inspiratória máxima (PImáx.) e pressão ex-
frequentemente dificulta a reabilitação dos pacientes
piratória máxima (PEmáx.), conforme o método de
hemiparéticos(16). Este decréscimo da aptidão física está
Black e Hyatt20, por meio do manovacuômetro analógico
relacionado a diversos fatores, tais como imobilidade,
da marca Gerar®, (escalonado de 0-300 cmH20). Foram
diminuição da capacidade de locomoção (ausência de
utilizados bucais plásticos que foram encaixados em um
marcha funcional) e déficits motores(17), assim, os he-
adaptador presente no aparelho, o qual possui um orifí-
miparéticos ficam cada vez mais acamados e sedentá-
cio de cerca de 2 mm de diâmetro, com a função de im-
rios, apresentando redução dos volumes e capacidades
pedir que a pressão exercida pelos músculos da boca in-
pulmonares, podendo ser de 25 a 50% abaixo dos índi-
terferissem nos valores das referidas pressões. Os va-
ces esperados(18).
lores de referência para pressões respiratórias máximas
Face ao exposto, é notório que há evidências do
comprometimento respiratório de hemiparéticos, no en-
foram baseados nos valores previstos para idade e sexo,
conforme descrito por Neder et al21.
tanto, não há relatos, até o momento, se a recupera-
Todas as medidas foram coletadas pelo mesmo
ção motora, avaliada por meio da presença de controle
pesquisador sob comando verbal homogêneo, sendo re-
de tronco e marcha, influencia de fato, a força muscular
alizadas com os voluntários sentados e tendo as narinas
respiratória. Portanto, diante do mencionado, o objetivo
ocluídas por uma pinça nasal. Os pacientes realizaram a
deste estudo foi comparar as condições musculares res-
medida da PImáx partindo da capacidade residual fun-
piratórias de pacientes agudos e crônicos e analisar pos-
cional até a capacidade inspiratória máxima. E a PEmáx
sível associação da presença ou ausência de controle de
partindo da capacidade inspiratória máxima até a capa-
tronco e marcha com a força muscular, com intuito de
cidade residual funcional. Cada voluntário executou no
auxiliar condutas de reabilitação e favorecer o direciona-
mínimo três e no máximo cinco esforços de inspiração e
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Fernanda Cordeiro da Silva, Soraia Micaela Silva, Luciana Maria Malosá Sampaio, et al.
expiração máximas, sustentados por pelo menos 2seg.,
aguda e 12 em crônica Não foi observada diferença es-
com valores próximos entre si (<10%), sendo conside-
tatisticamente significante entre a idade dos indivíduos,
rada para o estudo a medida de maior valor21,22.
indicando homogeneidade entre os grupos (Tabela 1).
O controle de tronco foi avaliado de acordo com a
Quanto à avaliação da força muscular respiratória,
Trunk Control Test (TCT)23, composta de quatro itens,
os pacientes em fase aguda apresentaram valores de
os quais avaliam o tronco em decúbito dorsal, em se-
PImáx distintos dos pacientes crônicos, porém, não foi
destação e em transferências, por meio da avaliação do
observada diferença estatisticamente significante entre
sentar-se sem suporte, rolar e transferir-se de deitado
os grupos (p=0,49). Da mesma forma, a PEmáx, dos pa-
para sentado, o score máximo é de 100 pontos e o míni-
cientes agudos apresentaram valores diferentes dos pa-
mo é de zero ponto. A marcha foi avaliada por meio da
cientes crônicos, mas também não houve diferença es-
Functional Ambulation Category (FAC), que é uma ava-
tatisticamente significante (p=0,86), embora os hemi-
liação da marcha clínica comum, descrita primeiramen-
paréticos crônicos tenham demonstrado valores meno-
te por Holden et al.(24). A FAC distingue 5 níveis de ha-
res em detrimento aos pacientes em fase aguda (Fig.1
bilidade de andar baseando-se na quantidade de supor-
e 2).
te físico necessário, sendo os níveis do 1 ao 3 deambu-
Diante da homogeneidade da força muscular res-
ladores dependentes, e do 4 ao 5 deambuladores inde-
piratória entre os indivíduos estudados, consideramos
pendentes, é um instrumento de medida rápida e visual,
de simples aplicação e fácil de interpretação.
Tabela 1. Caracterização demográfica dos voluntários do estudo.
Análise estatística
Para caracterização da amostra utilizou-se estatística descritiva. O teste de normalidade Shapiro-Wilk foi
Variável
Indivíduos (n)
usado para verificar a normalidade da variância. Todas
Sexo (H/M)
variáveis, foram sumarizadas em média e desvio pa-
Idade (anos)
drão. Para comparações entre o grupo crônico e agudo,
Tempo de AVE (meses)
utilizou-se o teste t Student para variáveis não parea-
PImáx maior obtida
das. O teste de Qui-quadrado (χ2) foi utilizado para analisar associação entre recuperação motora e força muscular respiratória dos grupos analisados. Para encontrar
AVE agudo
AVE crônico
8
12
5/3
10/2
71,3±6,6
67,6±6,2
2±1
23±15
49,25±26,81
40,83± 26,38
PImax (% previsto)
57,64
41,86
PEmáx maior obtida
71,00±33,33
68,50±30,60
possíveis associações entre a presença ou ausência do
PEmax (% previsto)
80,68
65,71
controle de tronco e marcha com a força muscular respi-
Presença de controle de tronco
6 (75%)
10 (91%)
Presença de marcha
6 (75%)
9 (82%)
ratória dos grupos analisados, as variáveis foram recodificadas em categorias que permitissem sua análise utilizando o teste de Qui-quadrado, para tanto, as variáveis
de PImáx e PEmáx foram transformadas em dicotômi-
PImáx.: Pressão Inspiratória Máxima; PEmáx.: Pressão Expiratória Máxima; AVE: Acidente Vascular Encefálico. Dados expressos como média e
desvio padrão (DP), exceto quando não foi possível. Valor p Teste t Student
não pareado * p ≤ 0,05.
cas usando a mediana (valores acima ou abaixo), o controle de tronco foi categorizado em presente ou ausente,
considerando pontuação ≥ 50 ou ≤ 49 pontos da TCT,
respectivamente. A presença ou ausência da marcha, foi
dicotomizada considerando deambuladores independentes (níveis 4 e 5 da FAC) e deambuladores dependentes
(níveis 1 a 3 da FAC), respectivamente. O nível de significância estabelecido foi de 5%.
RESULTADOS
Dentre os 25 pacientes agudos triados, 17 foram
excluídos do estudo: nove estavam com nível de consciência rebaixado, três estavam traqueostomizados e
cinco com sonda nasogástrica; em relação aos 24 pacientes crônicos triados, sete foram excluídos por não
conseguirem ocluir a boca e outros cinco pacientes apresentaram comprometimento cognitivo. Sendo assim, a
população elegível foi composta por 20 voluntários hemiparéticos em decorrência do AVE que atendiam aos
critérios de inclusão estabelecidos, sendo 8 em fase
Figura 1. Disposição gráfica da variável Pressão Inspiratória
Máxima (PImáx.) referente às comparações entre os grupos de
AVE agudo e crônico. As análises estatísticas foram realizadas
com o Teste t Student não pareado.
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Recuperação motora e respiratória após AVE.
al(13) que também encontraram resultados semelhantes,
reportando média de PImáx de 67,62cmH2O e PEmáx de
69,81cmH2O, sendo estes valores muito abaixo do predito para população brasileira.
Embora a maioria dos estudos sejam realizados com
pacientes crônicos, há evidências da diminuição da atividade muscular respiratória desde a fase aguda(13,14) após
AVE. Ward et al(12), verificaram que após o AVE agudo há
diminuição do pico de tosse, provavelmente atribuída à
fraqueza muscular e alteração da biomecânica muscular
respiratória, o que justifica a diminuição importante da
força respiratória encontrada no grupo agudo.
Além do déficit da força muscular respiratória, a
hemiparesia pode gerar incapacidade ao indivíduo,
pois causa alterações musculares que comprometem o
controle do tronco, podendo interferir na biomecânica
Figura 2. Disposição gráfica da variável Pressão Expiratória Máxima (PEmáx.) referente às comparações entre os grupos de
AVE agudo e crônico. As análises estatísticas foram realizadas
com o Teste t Student não pareado.
respiratória(8,10). Diante disso, buscou-se analisar a associação entre a presença ou ausência de controle de tronco com a força muscular respiratória, no entanto, não
foi observada associação estatisticamente significante,
porém, os indivíduos que não possuíam controle de tron-
todos em um único grupo para analisar a associação
co apresentaram valores de PImáx e PEmáx ainda me-
entre função respiratória e recuperação motora. O teste
nores quando comparados aos que controlavam o tron-
Qui-quadrado (teste exato de Fisher) demonstrou que
co. Diferentemente dos resultados deste estudo, Jandt
não há associação estatisticamente significante entre
et al(25), encontraram correlação entre controle de tron-
presença ou ausência de controle de tronco com a força
co e força muscular expiratória. Diante disso, hipoteti-
muscular respiratória na PImáx (χ2=0,50; g.l; p>0,05)
zamos que não só o tônus flácido, da fase aguda, inter-
e PEmáx (χ2=0,57; g.l; p>0,05).
fere na mecânica respiratória, mas também a hiperto-
Não foi encontrada associação estatisticamente
nia, da fase crônica, e a fraqueza muscular persistente
significante entre as variáveis de PImáx (χ2=0,29; g.l; p
dos músculos do tronco podem exercer influência nega-
>0,05) e PEmáx (χ2=0,37; g.l; p>0,05) com presença
tiva na força muscular expiratória.
ou ausência da marcha.
Em relação à diminuição da capacidade funcional
advinda de alterações motoras, Stein(26) mostrou que o
DISCUSSÃO
descondicionamento físico pode ser considerado com-
O Objetivo deste estudo foi comparar a força mus-
plicação secundária do AVE, pois está relacionado aos
cular respiratória em pacientes pós-AVE na fase aguda
comprometimentos neurológicos que interferem na ca-
e crônica, e analisar possível associação da presença ou
pacidade de locomoção, tornando os indivíduos cada vez
ausência de controle de tronco e marcha com a força
mais acamados, e consequentemente com redução de
muscular respiratória, e após análise dos dados, obser-
capacidades e volumes pulmonares(18). Face ao exposto,
vou-se resultados que podem apontar indícios de com-
buscou-se analisar a associação entre presença ou au-
prometimento da força muscular respiratória de indiví-
sência de marcha com a força muscular respiratória, no
duos hemiparéticos desde a fase inicial após AVE, visto
entanto, não foi observada associação estatisticamen-
que ambos os grupos apresentaram diminuição entre os
te significante entre estas variáveis. Porém, deve-se sa-
valores de PImáx e PEmáx quando comparados aos va-
lientar, que a ausência de associação entre a recupera-
lores previstos, mostrando-se ainda mais acentuada na
ção motora e a força muscular respiratória, pode não ter
fase crônica. Notou-se também, que não houve asso-
sido estatisticamente significante devido o número limi-
ciação entre controle de tronco e marcha com a PImáx
tado de indivíduos estudados.
e PEmáx.
Considerando a redução da função pulmonar, e que
Quanto a força muscular respiratória de pacien-
esta é forte preditora de mortalidade após AVE(27), su-
tes crônicos, os resultados apresentados neste estudo
gere-se que haja maior interesse no restabelecimento
corroboram com os da literatura, como um estudo re-
da força respiratória desses pacientes. Estudos(28,29) de-
alizado por Teixeira-Salmela et al(12) em que foi obser-
monstram que o treinamento da musculatura respira-
vado que indivíduos hemiparéticos crônicos apresen-
tória promovem melhora da PImáx , maior capacidade
tam diminuição da PImáx e PEmáx quando comparados
para realizar exercícios, além de melhorar a qualidade
ao grupo controle, e mais recentemente, Meneghetti et
de vida após o AVE agudo ou crônico, mostrando assim,
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Fernanda Cordeiro da Silva, Soraia Micaela Silva, Luciana Maria Malosá Sampaio, et al.
que esta conduta deve ser adotada para melhor recupe-
condutas de reabilitação e favorecer o direcionamento
ração funcional desses indivíduos.
de estratégias de tratamento mais apropriadas, deve-se
ressaltar que este estudo foi composto por uma amostra
CONCLUSÃO
de conveniência e por este motivo, por isso, sugerimos
Pode-se concluir que houve diminuição da força
que outros estudos sejam realizados, porém, com uma
muscular respiratória em todos os indivíduos avaliados,
amostra maior e que além da força muscular respirató-
porém, na fase crônica, a PImáx mostrou-se ainda mais
ria, outras variáveis da função pulmonar sejam avalia-
reduzida, observamos também que não há associação
das, como o volume expiratório forçado no primeiro se-
significante entre presença ou ausência da marcha e do
gundo (VEF1), a capacidade vital forçada (CVF) e o pico
controle de tronco com a força muscular respiratória na
de fluxo expiratório.
população estudada. Sendo assim, pode-se inferir que,
Salientamos ainda, a necessidade de realizar es-
a presença de controle de tronco e de marcha não me-
tudos longitudinais, com acompanhamento desses pa-
lhora a força muscular respiratória de hemiparéticos em
cientes desde a fase aguda até a fase crônica, para
fase crônica ou aguda após AVE.
que se possa determinar relações de causa e efeito entre as variáveis estudadas, visto que, estudos
LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Embora os resultados deste estudo possam auxiliar
transversais, como o aqui realizado, não fornecem relações de causalidade.
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