artigo - 03 - infeccao hospitalar - principais agentes

Carla do Couto Soares Maciel
Bióloga. Mestre e Doutoranda em Biologia de fungos pela UFPE. Atualmente pesquisadora da UFPE e UNICAP.
E-mail: [email protected].
Hugo Rafael Leonardo Figueredo Cândido
Bacharel em Biomedicina pela Faculdade Maurício de Nassau.
E-mail: [email protected].
INFECÇÃO HOSPITALAR: PRINCIPAIS AGENTES E DROGAS
ADMINISTRADAS
R
ESUMO
As infecções hospitalares são adquiridas após a admissão do paciente, estando relacionadas a procedimentos hospitalares. O presente trabalho teve como objetivo analisar o quadro de infecção hospitalar, os agentes infecciosos, as drogas administradas e a resistência às mesmas. Pacientes com extremos de idade e sistema imunológico
debilitado são os mais vulneráveis. Dentre os agentes e as drogas administradas, destacam-se oxacilina contra
Staphylococcos aureus, cefaloporinas contra Pseudomonas aeruginosa e antifúngicos contra Candida. A resistência às drogas reduz a eficiência do tratamento dos infectados. O controle na biossegurança e na administração dos antimicrobianos são essenciais para reduzir os índices de infecção hospitalar.
Palavras-chave: Biossegurança. Staphylococcos aureus. Antibióticos.
A BSTRACT
Hospital infections have are acquired after admission and may related to hospital procedures. This study aimed to
analyze the nosocomial infection, agents involved and the drugs administered, as well as resistance to them.
Patients with extreme age and weakened immune system are more vulnerable. Among the main microorganisms
concerned and drugs employed there oxacillin against Staphylococcos aureus, cefaloporins against Pseudomonas
aeruginosa and systemic antifungal agents against Candida but most of them are resistant to the drugs which reduces
the successful treatment. The bio-security control and in the administration of antibiotics, could reduce the
infection rates.
Keywords: Bio-security. Staphylococcos aureus. Antibiotics.
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Infecção Hospitalar: Principais Agentes e Drogas Administradas
1 HISTÓRICO DAS INFECÇÕES
HOSPITALARES
Desde o surgimento dos hospitais no século
XIX, há relatos de infecções. Estas estão
relacionadas intimamente com a incidência de
doenças e pidêmicas, que acometiam as
comunidades pobres e, também, às más condições
de higiene e saneamento básico em que vivia a
população (MOURA et al., 2008). Foi na Idade
Média que se iniciaram as suspeitas de alguma coisa
que pudesse transmitir doenças de um indivíduo
para o outro. Francastorius, médico italiano de
Verona, no seu livro De Contagione, descreve doenças
epidêmicas e faz referências ao contágio das
mesmas. Declara que as doenças surgiram devido a
microrganismos que podiam ser transmitidos de
pessoa a pessoa, segundo informações colhidas dos
marinheiros que testemunhavam a propagação das
doenças nas expedições, na era colombiana
(FONTANA, 2006).
Durante séculos, as pessoas que adoeciam
eram isoladas em locais sombrios, úmidos, sem luz
natural, sem cuidados higiênicos e dietéticos. A
exemplo dessa realidade destacam-se os sanatórios
para hansenianos, da Idade Média, que viriam a
facilitar a difusão de doenças transmissíveis,
podendo-se situar a origem das infecções
hospitalares nesse período e local (ANDRADE;
ANGERAMI, 1999).
A situação de insalubridade dentro dos
hospitais persistiu até metade do século XIX,
quando esse cenário começou a se modificar com o
estabelecimento da bacteriologia, por Pasteur. Além
disso, Semmelweis, em 1847, tornou compulsória a
lavagem das mãos com água clorada, para todos os
médicos, estudantes de medicina e pessoal de
enfermagem, reduzindo a mortalidade materna por
febre puerperal de 12,2% para 2,4%, logo no
primeiro mês de intervenção (ANDRADE;
ANGERAMI, 1999).
Muitos investimentos foram executados na
busca por medidas de controle da contaminação
microbiana, entre os quais, destaca-se Joseph Lister,
em 1865, que, preocupado com a possibilidade de
infecção nas suas cirurgias, utilizava um dispositivo
para pulverizar ácido fênico no ar da sala cirúrgica
(substância bastante irritante para o paciente e seus
assistentes), passando, posteriormente, a investir na
lavagem das mãos e desinfecção de instrumentais de
campo cirúrgico (ANDRADE; ANGERAMI,
1999).
Foi ainda no século XIX que Von
Pe t t e e n ko f f e r a p o n t o u a e x i s t ê n c i a d a
suscetibilidade individual e a influência do ambiente
para o desenvolvimento das doenças. Dizia que,
além da teoria Microbiana, havia outros fatores para
a instalação de um processo infeccioso, ressaltando a
interação de três destes, a saber: o agente, o
hospedeiro e o meio ambiente (FONTANA, 2006).
Somente no fim do século XIX que
importantes contribuições foram dadas ao estudo
das infecções hospitalares, sua epidemiologia e
prevenção. Os conhecimentos se consolidaram, a
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partir de 1928, quando Alexander Fleming observou
que o fungo Penicillium notatum, inibia o crescimento
de algumas bactérias. Descobriu-se então, a
Penicilina. Durante a segunda guerra mundial, o
médico alemão, Gerhard Domagk, descobriu que as
sulfonamidas eram eficazes contra infecções
bacterianas. A partir de então, efetivou-se a expansão
dos antimicrobianos em muitas gerações
(FONTANA, 2006). Vide (Figura 1).
Às portas do século XXI o reconhecimento,
cada vez maior, de novos agentes infecciosos e o
A
B
ressurgimento de infecções, que até pouco tempo
estavam presumivelmente controladas, também
caracterizam uma nova fase. Acresce-se a este
problema o número cada vez maior de agentes
infecciosos que adquiriram resistência a uma série de
drogas, como conseqüência de um processo de
seleção gerado pelo uso desenfreado e inadequado
das respectivas drogas com ações cada vez maiores
(ANDRADE; ANGERAMI,1999; PITTET et al.,
2008).
C
Figura 1. A- Cirurgia realizada no começo do século XIX, na qual não havia nenhuma medida de higiene; B Equipamento utilizado por Joseph Lister, em 1865 para desinfectar o ambiente hospitalar; C- Placa de Petri
contendo Penicillium sp. produtor de penicilina, inibindo o crescimento de Staphylococus (www.library.nhs.uk).
2 GRUPOS DE RISCO ÀS INFECÇÕES
HOSPITALARES
O Ministério da Saúde define infecção
hospitalar como aquela adquirida após admissão do
paciente e cuja manifestação ocorreu durante a
internação ou após a alta, podendo ser relacionada
com a internação ou procedimentos hospitalares.
Durante a internação, o paciente idoso tem maior
35
chance de desenvolver infecção hospitalar (PITTET
et al., 2008).
Estudos de ocorrência e risco de doenças
infecciosas são importantes, pois são as causas
freqüentes de hospitalização e morte. A faixa etária a
partir de 60 anos, é a mais susceptível ao processo
infeccioso, aumentando com isso os índices de
mortalidade desses pacientes, quando comparado
com indivíduos mais jovens. A infecção adquirida
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Infecção Hospitalar: Principais Agentes e Drogas Administradas
em ambiente hospitalar assume grande importância
nesse grupo etário devido à alta taxa de letalidade. O
individuo idoso está mais susceptível a adquirir
infecção hospitalar devido a alterações fisiológicas
do envelhecimento, declínio da resposta
imunológica e necessidade de realização de
procedimentos invasivos (VILLAS-BOAS; RUIZ,
2004).
Uma série de fatores proporciona o
desenvolvimento das infecções nosocomiais em
crianças, dentre elas podemos ressaltar: a lenta
maturação do seu sistema imunológico, cujo
desenvolvimento é menos acentuado quanto menor
for a idade, tornando maior o risco de aquisição de
doenças transmissíveis; o compartilhamento de
objetos entre pacientes pediátricos; a desnutrição
aguda; a presença de anomalias congênitas; o uso de
medicamentos, particularmente de corticosteróides;
e as doenças hemato-oncológicas (ANVISA, 2006).
É sabido que, nos últimos anos, o avanço
tecnológico tem permitido o tratamento de doenças
consideradas incuráveis no passado. Por isso,
pacientes mais idosos e os portadores de doenças
cada vez mais graves são internados e, por vezes,
submetidos à terapêutica clinica e/ou cirúrgica que
agravam ou desencadeiam o processo de
comprometimento imunológico tornando-os
particularmente susceptíveis à infecção. O paciente,
quando submetido a procedimentos invasivos e ao
uso de antimicrobianos de amplo aspecto, vai
alterando sua microbiota (colonização de
orofaringe, da pele e trato digestivo) permanecendo
colonizado por microrganismos resistentes e aos
antimicrobianos administrados. Com isso, pacientes
imunodeprimidos, independente da faixa etária, são
considerados mais vulneráveis e mais susceptíveis às
infecções nosocomiais quando comparados com
pacientes com o sistema imunológico preservado
(JACOBY et al., 2010).
3 PRINCIPAIS AGENTES INFECCIOSOS E
RESISTÊNCIA ÀS DROGAS
ADMINISTRADAS
Dentre as diferentes classes de
microrganismos como bactérias, fungos e vírus, as
bactérias destacam-se como os mais freqüentes em
infecções hospitalares, pois constituem a microbiota
humana. Normalmente não trazem risco a
indivíduos saudáveis, mas podem causar infecções
em indivíduos com estado clínico comprometido
sendo chamadas de bactérias oportunistas
(ANVISA, 2004; MAKEDOU et al., 2005).
Os patógenos implicados nas infecções
hospitalares são transmitidos ao indivíduo tanto via
endógena, ou seja, pela própria microbiota do
paciente, quanto pela via exógena. A microbiota
normal humana apresenta vários e possíveis agentes
causadores de infecções como Streptococcus,
Staphylococcus, Neisseria, Klebsiella, Lactobacillus e
Escherichia coli, enquanto que a via exógena inclui
diferentes microrganismos (ANVISA, 2004).
D e n t r e a s b a c t é r i a s e n c o n t r a d a s,
provocando infecções hospitalares, observou-se,
VEREDAS FAVIP - Revista Eletrônica de Ciências - v. 3, n. 1 - janeiro a junho de 2010
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com destaque, na última década, para Staphylococcus
aureus que emergiram como importantes agentes
causadores de infecção da corrente sangüínea (tabela
01). Estas infecções acometem pacientes em todas as
faixas etárias, com maior freqüência nos extremos de
idade. Entre as infecções hospitalares, as sepses por
Staphylococcus aureus são responsáveis por elevada
morbidade e mortalidade (MOREIRA, 1998;
NUNES, 2000). A principal droga administrada para
infecções por S. aureus é a oxacilina. A identificação
de cepas resistentes à oxacilina tem sido freqüente
MICRORGANISMOS
Enterobacter spp.
desde a introdução deste antibiótico no uso clínico
(MELO et al., 2009).
As primeiras cepas de Staphylococcus aureus
resistente à oxacilina (SARO) foram descritas na
década de 60, porém este microrganismo tornou-se
importante causa de infecção hospitalar no início da
década de 70, quando começaram a ser descritos os
primeiros surtos. No Brasil, o SARO é responsável
por 26,6% a 71% das cepas de Staphylococcus aureus
isoladas em diversos hospitais do país (MOREIRA,
1998).
FONTES DE INFECÇÃO
Nutrição parenteral, fluidos de infusão intravenosa, frascos de
heparina
Serratia marcescens
Balão intra-aórtico, transdutores, soluções intravenosas e anestésicas
Klebsiella pneumoniae produtora de
beta-lactamase de espectro estendido e
klebsiella spp.
Soluções contaminadas (heparina), transmissão cruzada em berçário,
seleção pelo uso excessivode cefalosporinas
Legionella pneumophila
Contaminações de soluções anti-sépticas como PVPI e clorexidina,
circuitos respiratórios, monitores de temperatura, colchões e demias
equipamentos que mantenham contato direto com o paciente
colonizado ou infectado
Os pacientes e profissionais colonizados (principalmente nas narinas),
transmissão ambiental pouco importante (mobiliários, água, aérea etc)
Profissionais de saúde com infecção ou colonização em pele ou
orofaringe (muito importante em unidades de queimados)
Paciente com colonização intestinal, contaminação ambiental
importante na transmissão de equipamentos (termômetro e
esfignomanômetro etc)
Sistemas de ar condicionado quente e de aquecimento de água
(aquisição pão, via inalatória)
Clostridium difficile
Paciente com infecção/colonização, contaminação de superfícies
Mycobacterium tubeculosis
Profissionais de saúde com doença bacilifera e pacientes baciliferos
internados sem cuidados adequados de isolamento ou precauções com
aerossóis
Mycobacterium chelonae
Contaminação de equipamentos e água utilizada em circulação estracorpórea para cirurgias cardíacas; soluçoes de violeta genciana
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus resistente a
oxacilina ou resistente a glicopeptídeo
Streptococcus do grupo A
Enterococcus resistente a
glicopeptídeos
Tabela 01 - Principais bactérias causadoras de infecção hospitalar e as fontes de infecção. Fonte: ANVISA, 2004.
37
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Infecção Hospitalar: Principais Agentes e Drogas Administradas
O segundo grupo de importância médica nas
infecções hospitalares são os fungos, sendo a
Candida albicans e o Aspergillus os patógenos mais
freqüentes. Os fungos são responsáveis por
aproximadamente 8% das infecções hospitalares
(ANVISA, 2004). Espécies do gênero Candida têm
sido os agentes mais freqüentemente isolados,
correspondem acerca de 80% das infecções fúngicas
de origem hospitalar e são a quarta causa de infecção
da corrente sanguínea, conduzindo ao óbito em
torno de 25 a 38% dos pacientes que desenvolvem
candidemia. A capacidade da levedura em aderir,
infectar e causar doença, em conjunto, é definido
como potencial de virulência ou patogenicidade. Os
fatores de vir ulência são deter minados
g e n e t i c a m e n t e, p o r é m e x p r e s s o s p e l o s
microrganismos quando submetidos a condições
favoráveis (TAMURA et al., 2007; MIRANDA et al.,
2009). Vários processos patológicos, fisiológicos ou
traumáticos podem facilitar a colonização e
posterior infecção do hospedeiro por Candida sp. O
seu mecanismo de transmissão é essencialmente
endógeno. Dentre estes, os mais comuns são
imunossupressão por várias causas, neutropenia,
desnutrição e quimioterapia antineoplásica. Outros
facilitam a entrada do microrganismo no
hospedeiro, como o uso prolongado de catéteres,
queimaduras e cirurgias extensas (MALUCHE;
SANTOS, 2008). A Candida spp. é um gênero
naturalmente sensível a todas as drogas antifúngicas
de uso sistêmico, mas casos de resistência adquirida a
azólicos são conhecidos em pacientes que foram
expostos prolongadamente a estes medicamentos
(COLOMBO; GUIMARÃES, 2003).
Dentre as viroses, o vírus da hepatite B e C,
enteroviroses e viroses associadas com pneumonia
hospitalar são comumente registrados (tabela 02). As
viroses representam por volta de 5% das infecções
(ANVISA, 2004). O risco de aquisição ocupacional
das hepatites B e C está entre 6% a 30% e 3% a 10%,
respectivamente. Vale ressaltar que, em relação à
hepatite B, a vacina é segura e eficaz, e seu uso é
obrigatório pelos profissionais de saúde. Quanto à
Hepatite C, não existe vacina, e o uso de
imunoglobulina não confere proteção, fato que
fortalece a atenção das normas de biossegurança
pelos profissionais, incluindo adequado uso dos
EPI, quando não for possível eliminar ou controlar o
risco na fonte, utiliza-se os equipamentos de
proteção coletiva (SCHEIDT; ROSA; LIMA, 2006;
FRANKA et al., 2009).
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MICRORGANISMOS
Coronavírus (Síndrome Respiratória Aguda Grave
– pneumonia asiática), vírus da influenzae e
sincicial respiratório
FONTES DE INFECÇÃO
Vírus
Transfusão de hemoderivados, equipamento contaminado
(colonoscópios – hepatite pó vírus C); acidentes com
materiais pérfuro-cortantes
Profissionais de saúde e pacientes com infecção,
transmissão através de secreções respiratórias e
coronavírus, provavelmente também por via fecal-oral
Enterovírus incluindo o vírus da hepatite A
Alimentos ou água contaminados, porfissionais de saúde
Varicela, sarampo e rubéola
Profissionais de saúde ou pacientes como fonte primária
Vírus da hepatite tipo B, CE vírus da
imunodeficiência humana
Tabela 02 - Principais vírus causadores de infecção nosocomial e as fontes de infecção. Fonte dos dados:
ANVISA, 2004.
Atualmente, no início do novo milênio, um
número considerável de microrganismos
desenvolveu resistência aos antimicrobianos
convencionais, como também alguns são
impenetráveis às novas drogas. A prevenção e o
controle da problemática da multiresistência
incluem fundamentalmente, ações educativas, o uso
racional de antimicrobianos, a vigilância das cepas
hospitalares e do perfil de sensibilidade, bem como,
atentar aos procedimentos invasivos (ANDRADE;
LEOPOLDO, 2006).
4 PRINCIPAIS SÍTIOS DE INFECÇÃO
As Infecções podem ser agravadas através
de veículos como mãos, secreção salivar, fluidos
corpóreos, ar e materiais contaminados, como por
exemplo, equipamentos e instrumentos utilizados
em procedimentos médicos. Muitos destes
procedimentos são invasivos, isto é, penetram as
barreiras de proteção do corpo humano, de modo a
39
elevar o risco de infecção.
As infecções do trato urinário (ITU)
representam, em publicações internacionais e
nacionais, a primeira causa das infecções
hospitalares seguida pelas pneumonias, infecção da
corrente sanguínea e pelas infecções de sítio
cirúrgico. Geralmente as ITU's estão associadas à
instalação de cateter por via uretral, ou seja, 80% a
90% dos casos estão associados a este procedimento.
Vários estudos demonstram que o coletor de urina
fechado diminui o risco de infecção. Mesmo com
técnica asséptica na instalação do cateter urinário e o
uso de sistema de drenagem fechado, 50% dos
pacientes apresentam urina colonizada após 48
horas de cateterização (LAHSAEIZADEH;
JAFARI; ASKARIAN, 2008).
No Brasil, entre aproximadamente 5 a 15%
dos pacientes hospitalizados e 25 a 35% dos
pacientes admitidos em Unidades de Terapia
Intensiva adquirem infecção hospitalar, sendo ela a
quarta causa de mortalidade. Os índices de infecção
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Infecção Hospitalar: Principais Agentes e Drogas Administradas
hospitalar nas UTIs tendem a ser maiores do que
aqueles encontrados nos demais setores do
hospital, devido à gravidade das patologias de base.
Apesar de o número de leitos de Unidade de Terapia
Intensiva (UTI) representar, geralmente, cerca de 5 a
10% dos leitos de um hospital, estima-se que nesse
setor ocorram aproximadamente 25% de todas as
infecções hospitalares (LEISER; TOGNIN;
BEDENDO, 2007).
Estudos de surtos hospitalares já mostraram
que profissionais de saúde e diversos instrumentos
(circuitos de ventilação, termômetros, estetoscópios,
etc) podem ser responsáveis pela manutenção da
colonização/infecção – além da reconhecida
implicação de dispositivos invasivos (caracteres
venosos centrais, sonda urinária, caracteres arteriais,
entre outros), no desenvolvimento de surtos, muitas
vezes associadas à quebra de normas básicas de
manuseio. Após a colonização, características
individuais, já citadas anteriormente, determinarão a
b
evolução para infecção (ANVISA , 2004).
5 P R E V E N Ç Ã O DA S I N F E C Ç Õ E S
HOSPITALARES
No Brasil, apenas nas duas últimas décadas, a
infecção hospitalar tem sido abordada de maneira
mais efetiva e científica. Passos importantes foram
dados nesse sentido, a partir da promulgação de
várias leis e portarias. A primeira portaria ocorreu
em 1976, por decreto do ministério da saúde n°
77.052: nenhuma instituição hospitalar pode
funcionar no plano administrativo se não dispuser
de meios de proteção capazes de evitar efeitos
nocivos à saúde dos agentes, pacientes e
c
circunstantes (ANVISA , 2004).
Em 1983, a portaria 196 determinou que
todos os hospitais do país deveriam manter uma
comissão de controle de infecção hospitalar (CCIH)
independente da entidade mantenedora. No final da
década de 80 ampliaram-se as discussões sobre o
controle das infecções hospitalar e associações
profissionais foram criadas e surgiram diversos
encontros, congressos e cursos de treinamento em
parte, patrocinados pelo Ministério da Saúde reunindo profissionais preocupados com esse
b
problema (ANVISA , 2004).
Com a promulgação da lei federal N° 9431,
de 6 de janeiro de 1997, os hospitais ficaram
obrigados a constituírem um programa de Controle
das Infecções Hospitalares, e para isto, foram
orientados a criarem comissões. A responsabilidade
administrativa - perante o Estado seria suportada
pelo hospital, enquanto a responsabilidade civil perante as partes poderia ser cobrada do hospital ou
diretamente dos profissionais responsabilizados
pelo ato gerador, de acordo com a lei federal N°
b
6.437, de 20 de agosto de 1977 (ANVISA , 2004).
Apesar de muitos esforços, o Brasil ainda
enfrenta uma realidade adversa daquilo que se pode
julgar satisfatório: carência de recursos humanos e
materiais nas instituições de saúde (principalmente
nas públicas), ausência de CCIHS atuantes em
grande parte dos hospitais, ou ainda, profissionais
VEREDAS FAVIP - Revista Eletrônica de Ciências - v. 3, n. 1 - janeiro a junho de 2010
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exercendo a função sem conhecimento adequado da
atividade - o que resulta em elevadas taxas de
infecção hospitalar, ocorrência de surtos não
detectados em berçários e unidades de terapia
intensiva, emergência de bactérias resistentes a
diversos antibióticos e elevado risco ocupacional.
Por um lado, torna-se necessário maior
compromisso dos dirig entes tanto com
administração dos hospitais, visando maior
qualidade do atendimento ao paciente - quanto pelo
cumprimento da legislação para a implantação de
CCIHs, em todas as instituições, com profissionais
capacitados (ALBUQUERQUE-COSTA et al.,
2009).
A fiscalização é responsabilidade dos órgãos
estaduais - que devem avaliar as condições de
exercício das profissões e ocupações técnicas e
auxiliares diretamente relacionadas com a saúde
b
(ANVISA , 2004).
6 CONCLUSÃO
Diante do que foi exposto, é possível
concluir que as infecções hospitalares são mais
freqüentes em pacientes imunodeprimidos, idosos,
crianças e pacientes sujeitos a procedimentos
invasivos. Estes podem adquirir infecção por vias
variadas, tais como: por sua própria microbiota ou
por um fator exógeno, sendo esse por
p r o c e d i m e n t o s i n a d e q u a d o s, m a t e r i a i s
contaminados, falta de higienização ou esterilização,
e, pelos próprios profissionais que circulam nesses
41
ambientes. Vários microrganismos estão presentes
nessas contaminações como bactérias (Staphylococcus
aureus e Pseudomonas aeruginosa), fungos (Candida spp.)
e vírus (Hepatites B e C), nos quais juntamente com
o uso indiscriminado de antimicrobianos, que
causam resistência aumentando a problemática de
combate às infecções hospitalares, tornando mais
intensa a inclusão de medidas de segurança e
conscientização dos profissionais da saúde tal como
o investimento em palestras e reciclagem de todos os
procedimentos no que se diz respeito às infecções
nosocomiais.
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