O ciclo cardíaco normal

O ciclo cardíaco normal
Reinaldo Mano
O cíclo cardíaco é estudado de formas diferentes nas diversas fontes. A forma que é
colocada no site é a ao meu ver de mais fácil compreensão e de memorização.
Três eventos interdependentes, mas não simultâneos, possibilitam o ciclo cardíaco: a
despolarização celular; a contração miocárdica, que constituirá o ciclo fisiológico; e o
movimento cinético do sangue e das valvas cardíacas que compõe o ciclo cardíaco
propriamente dito. Apenas este último é o que determina o que estudamos como ciclo
cardíaco. Assim devemos compreender que os eventos contráteis, são precedidos dos
eventos de excitação elétrica e, por sua vez, os eventos hemodinâmicos sucedem os eventos
contrateis. Só assim entenderemos os conceitos de sístole e diástole descritos abaixo. Para
fins didáticos iniciamos o estudo no momento final da diástole ventricular, a sístole atrial.
A ativação elétrica do coração
A contração do músculo cardíaco depende diretamente da despolarização elétrica das
células miocárdicas. É nesse momento que ocorre a entrada de cálcio no miócito que
induzirá em última análise a sístole mecânica. O estímulo elétrico se origina nas células
marca-passo do nó sino-atrial. A despolarização elétrica caminha pelo músculo atrial e
chega ao nó atrioventricular, onde sofre um retardo fisiológico. Este retardo é que vai
originar a contração seqüencial do átrio e ventrículo de forma harmônica. Teoricamente os
átrios e ventrículos são isolados eletricamente, possuindo como ligação normal apenas o nó
AV. Falhas nesse isolamento podem ocorrer através da existência de bandas musculares
que atravessam o anel fibroso AV, formando as chamadas vias anômalas, responsáveis pela
Síndrome de Wolf Parkinson White e por certas taquiarritmias. O estímulo elétrico se
propaga aos ventrículos através do feixe de His e seus ramos, distribuindo-se por todo o
miocárdio ventricular através das fibras de purkinje (veja anatomia do sistema de
condução). A despolarização do sistema de condução obviamente antecede a contração
mecânica. Assim vale assinalar a localização dos elementos eletrocardiográficos durante o
ciclo cardíaco:
1- A onda P se inscreve cerca de 40 ms antes do pico da onda P da curva de pressão atrial.
2- O QRS se inscreve no início da fase de contração isovolumétrica, linha 1 do gráfico 1).
3- O pico da onda T (fase 3 do potencial de ação) ocorre ainda durante fase de sístole
cardíaca, coincidindo com o pico de pressão ventricular.
4- A diástole coincidirá com a fase 4 do potencial de ação (linha isoeletrica entre T e a
próxima onda P).
A contração do miocárdio e seus efeitos hemodinâmicos
Figura 1 - Curvas de pressão atrial, ventricular e arterial durante o ciclo
cardíaco
A contração isovolumétrica
Após a sístole atrial os ventrículos estão em sua capacidade máxima de volume e com sua
maior pressão diastólica (pressão diastólica final ou PD2). As valvas aórtica e pulmonar
encontram-se fechadas, pois as pressões diastólicas arteriais são bem maiores ainda que a
pressão diastólica dos ventrículos. A ativação elétrica chega ao ventrículo e começa a fase
de contração muscular. A pressão intracavitária sobe rapidamente e as valvas AV se fecham
completamente. Ocorre aqui a primeira bulha (linha 1 da figura 1). Como as pressões atriais
se assemelham muito e o ventrículo esquerdo, por ser maior, produz mais rapidamente
maior pressão, a valva mitral se fecha primeiro que a tricúspide. Por um momento
extremamente curto as cavidades ventriculares se isolam completamente, enquanto a
contração do músculo ventricular se propaga. Em um certo ponto a pressão intracavitária
ultrapassa a pressão diastólica das grandes artérias e as valvas semilunares se abrem.
A fase de ejeção
Com a abertura das valvas semilunares ocorre a expulsão do volume ventricular para as
grandes artérias (fase ascendente da curava de pressão, após a linha 2 da figura 1). A
contração do músculo cardíaco chega ao seu máximo no ápice da curva de pressão
ventricular, que depois começa a se reduzir. A taxa da ejeção ventricular não depende
apenas da força de contração do músculo cardíaco e do gradiente de pressão formado a
nível das valvas, mas também das propriedades elasticas dos grandes vasos e da árvore
arterial.
O relaxamento e as fases de enchimento ventricular
Se pensarmos com atenção devemos entender que com o fim da contração muscular e o
início da diástole fisiológica, na verdade ainda estamos no período da sístole cardíaca. A
contração começa a se extinguir, com cada vez mais miofibrilas em estado de relaxamento,
a partir do ápice da onda de pressão ventricular. A pressão se reduz (curva descendente da
pressão ventricular da figura1 ) demorando ainda um certo período de tempo onda a ejeção
ainda ocorre mas numa fase reduzida, mesmo com o músculo cardíaco já tendo iniciado seu
relaxamento. Apesar do fluxo sangüíneo dos ventrículos para os grandes vasos diminuir
muito, o fluxo sanguíneo na arvore arterial se mantém devido as propriedades elásticas das
paredes dos grandes vasos (efeito Windkessel). Em um determina do ponto a pressão
arterial supera a ventricular, fechando as valvas aórtica e pulmonar. A diástole cardíaca
começa quando estas valvas se fecham. Nesse instante ocorre o entalhe dicrótico da curva
de pressão arterial.
O relaxamento isovolumétrico
O músculo cardíaco já com a fase de relaxamento iniciada gera uma queda repentina da
pressão intracavitária. Em um dado momento a pressão arterial supera a pressão ventricular
e as valvas se fecham, primeiro a aórtica por possuir maior pressão e em seguida a
pulmonar. Aqui ocorre a segunda bulha (linha 3 - fig1). Durante alguns instantes a pressão
ventricular permanece maior que a atrial e ambas as vias de entrada e saída permanecem
fechadas, apesar do relaxamento ativo das fibras miocárdicas.
A diástole
a) A fase de enchimento rápido
Quando a pressão ventricular por fim se reduz abaixo da pressão atrial, que nesse momento
é máxima (ápice da onda v da curva de pressão atrial - linha 4 - fig1) as valvas AV se
abrem deixando passar um grande fluxo rapidamente em direção ao ventrículo. 70% do
enchimento ventricular ocorre nessa fase.
b) Fase de enchimento lento
Também chamado de diastase. Com o enchimento do ventrículo e o fim da fase ativa do
relaxamento do músculo cardíaco, ocorre uma desaceleração importante do fluxo. A valvas
AV tendem a se fechar passivamente. No momento da desaceleração do fluxo rápido para o
fluxo lento é que ocorre o 3º ruído cardíaco. O fluxo do átrio para o ventrículo é bastante
reduzido, chegando a quase parar.
c) Sístole atrial
Nova contração atrial ocorre, finalizando o ciclo. As valvas AV se reabrem, momento em
que ocorre a onda A da valva mitral ao ECO unidimensional e o 4º ruído cardíaco. A sístole
atrial pode representar até 20% do volume diastólico final do ventrículo, sendo de grande
importância para a manutenção do débito cardíaco nos pacientes que possuam algum tipo
de restrição funcional do VE.
Texto Provisório:
Quando uma valva é estenotica ou
Antes de tentar decifrar a causa básica de danificada, o fluxo turbulento anormal de
um sopro, é importante primeiro entender sangue produz um sopro que pode ser
quais são os sons do coração normal e
ouvido durante os tempos de silêncio
quais variações normais destes sons podem normais da sístole ou diástole. Este sopro
acontecer. Parte-se do ponto que você já
pode não ser audível sobre todas as áreas
entenda a anatomia do coração e tenha lido do tórax, e é importante primeiramente
um livro-texto básico de exame físico que notar onde é ouvido melhor e para onde
descreva os métodos padrões de ausculta. irradia. Logo, você deveria tentar discernir
Os mais óbvios dos sons cardíacos são a 1ª se o sopro acontece durante a sístole ou
e a 2ª bulha, que distinguem a sístole da
diástole cronometrando-o contra a primeira
diástole. O som cardíaco colocado ao fundo e segunda bulhas. Então, escute
na página de introdução deste site é um
cuidadosamente para dizer se o sopro
ritmo sinusal comum, com uma 1a. bulha preenche completamente aquela fase do
aguda e 2a. bulha e nenhum outro som
ciclo (i.e., holosistolica), ou se tem início
significativo. A 1a. bulha é o som que
discreto e pontos finais. Sopros
marca aproximadamente o início da sístole, regurgitantes, como na insuficiência de
e é criado quando o aumento da pressão
valva mitral, tendem a preencher a fase
intraventricular durante a contração excede inteira, enquanto sopros de ejeção, como na
a pressão no interior do átrio, causando um estenose aórtica, normalmente têm início
fechamento súbito do tricúspide e da
notável e pontos finais dentro daquela fase.
mitral, ou valvas átrio-ventriculares. O
A qualidade e forma do sopro são então
ventrículo continua a contrair durante a
notáveis. Descrições comuns incluem
sístole, forçando o sangue através das
estrondos,sopros, maquinaria, áspero,
válvulas semilunares ou das valvas aórticas severo, ou musical. A intensidade do sopro
e pulmonares. Ao fim da sístole, os
é ,a seguir, classificada de acordo com a
ventrículos começam a relaxar, as pressões balança de Levine :
no interior do coração se torna menor do
que nas artérias aorta e pulmonar, e um
I -Muito Baixa intensidade, difícil ouvir até
pequeno fluxo de sangue que volta levam mesmo por ouvintes especialistas
as válvulas semilunares a se fecharem,
II - Baixa intensidade, mas normalmente
originando a 2a. bulha.
audível por todos os ouvintes
Embora a 1a. e a 2a. bulha sejam
III - intensidade Média, fácil ouvir até
consideradas sons distintos, você notará
mesmo por ouvintes sem experiência, mas
que cada uma delas são formadas pelo
sem uma sensação palpável
fechamento quase instantâneo de 2 valvas IV - intensidade Média com uma sensação
separadas. Entretanto, vale a pena lembrar palpável
a real ordem dos fechamentos, porque em V - intensidade Alta com uma sensação
certas condições podem ocorrer divisão
palpável. Audível até mesmo com o
desses sons no componente valvar
estetoscópio colocado no tórax com a
separado. Durante a 1a. bulha, o
extremidade do diafragma
fechamento da valva mitral sensivelmente VI - intensidade mais Alta com uma
precede o fechamento da valva tricúspede, sensação palpável. Audível até mesmo com
enquanto na 2a. bulha, a valva aórtica fecha o estetoscópio elevado sobre o tórax.
apenas antes da valva pulmonar. Melhor do Finalmente, é importante decidir se este
que memorizar esta seqüência se você
sopro é clinicamente significante ou não.
lembrar que a pressão no ventrículo
esquerdo durante a sístole é muito maior
que no direito, você poderá prever que a
valva mitral se fecha antes da tricúspide na
1a. bulha. Da mesma forma, devido à
pressão no início da diástole na aorta ser
muito maior do que na artéria pulmonar, a
valva aórtica se fecha primeiro na 2a.
bulha. Saber a ordem do fechamento das
valvas torna compreensível às diferentes
razões para separar os sons cardíacos mais
facilmente.
Ao escutar o coração de um paciente, a
cadência da batida normalmente distinguirá
a primeira da segunda bulha. Devido ao
fato de a diástole levar ,aproximadamente,
duas vezes o tempo que sístole, há uma
pausa mais longa entre a segunda e a
primeira bulhas que entre a primeira e a
segunda. Porém, altas frequências
cardíacas podem encurtar a diástole ao
ponto no qual é difícil a distinção entre a
primira e a segunda bulhas. Por esta razão,
é importante sempre palpar o PMI ou o
pulso carotídeo ou radial ao auscultar. O
som de coração que você ouve quando
sente primeiro que o pulso é a primeira
bulha, e quando o pulso desaparece ,tratase da segunda bulha.
Da mesma maneira que um sopro pode ser
causado por um fluxo normal através de
uma valva estenótica, também pode ser
criado através de alto fluxo por uma valva
normal. Gravidez é um estado de altovolume comum onde este sopro de fluxo
fisiológico é ouvido freqüentemente.
Anemia e tiritoxicose podem causar
situações de alto-fluxo onde o sopro não é
propriamente patológico, mas indica um
processo de doença subjacente. Crianças
também freqüentemente têm sopros
inocentes que não são devido a
anormalidades estruturais. Como um
médico pode determinar se um sopro é
significante?
A coisa mais importante a considerar é a
história clínica. Em uma população de
adultos jovens não referidos, a prevalência
de sopros sistólicos varia de 5% a 52%,
sendo que 86% a 100% destes pacientes
possuem ecocardiogramas normais.
Questões importantes incluiriam a presença
de sintomas como síncope de esforço, dor
torácica, palpitações, brevidade de
respiração, ou dispnéia paroxística noturna.
Em termos do exame, não há jeito de
considerar ou não um sopro como sendo
fisiológico, mas em geral, sopros
fisiológicos tendem a serem localizados
entre o ápice e borda esternal inferior
esquerda, tendo irradiação mínima,
ocorrendo precocemente durante a fase
meso-sistolica, tenha uma fase crescentedecrescente, e com uma qualidade
vibratória. Eles normalmente mudarão
intensidade com posição da manobra,
tornando-se mais baixo enquanto em
posição ereta e mais baixo quand em
posição"agachado". Uma manobra de
Valsalva diminuirá a intensidade do sopro
porque o aumento da pressão de
intratorácica diminuirá o retorno venoso ,o
qual,por sua vez, diminuirá o fluxo
sanguíneo pelo coração e a turbulência.
Adicionalmente, eles não serão
correlacionados à achados audiologicos
adicionais, como terceira ou quarta bulha.
Exemplos de algumas variações comuns de
sons cardíacos normais sem uma patologia
estrutural demarcada podem ser
encontrados nos links no menu à esquerda.