Pinos intra-radiculares pré-fabricados
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19 Pinos intra-radiculares pré-fabricados RODRIGO DE CASTRO ALBUQUERQUE INTRODUÇÃO A restauração de um dente tratado endodonticamente tem se constituído em um desafio para os clínicos e pesquisadores pois, ainda nos dias de hoje, gera uma série de dúvidas e discussões. Não há um consenso em relação a técnica ideal para restauração desses dentes. Pinos intra-radiculares pré-fabricados ou núcleos metálicos fundidos têm sido indicados de maneira muitas vezes empírica e subjetiva, sem o completo conhecimento dos princípios biomecânicos ou clínicos que determine a correta indicação e seleção dos pinos ou núcleos2. Os tratamentos endodônticos têm sido cada vez mais promissores, o que tem contribuído muito para o aumento da longevidade dos dentes despolpados. Portanto, devemos buscar uma técnica restauradora que seja igualmente benéfica no intuito de restabelecer tanto a estética quanto a função desses elementos dentais, de forma a permitir uma vida longa aos mesmos. O que se almeja é evitar fracassos, que têm sido comuns como fraturas radiculares, fraturas coronárias, deslocamento dos pinos, reincidências de cáries dentre outras possíveis falhas53. Baseado nos inúmeros questionamentos que ainda temos em relação à restauração de dentes tratados endodonticamente, a proposta deste capítulo é discutir um pouco sobre os critérios clínicos na indicação e seleção dos pinos intra-radiculares pré-fabricados, bem como discutir aspectos envolvidos na sua técnica de utilização. 442 PRÓTESE DENTES TRATADOS ENDODONTICAMENTE A literatura tem descrito que um dente tratado endodonticamente merece um cuidado especial na sua restauração. Um dente despolpado é mais frágil devido a uma alteração biomecânica, pois ele sofreu uma modificação na sua arquitetura e morfologia tornando-se mais frágil devido à perda de estrutura dental por cáries, fraturas, preparação cavitária além do acesso e instrumentação do canal radicular46. Por muitos anos, acreditou-se que a perda da vitalidade pulpar levasse a uma diminuição da umidade dentinária, resultando na alteração da resiliência do dente, tornando-o mais susceptível a fraturas17. Autores, como ROSEN43, descreveram a dentina destes dentes como “ressecada e não elástica”, o que os tornaria mais friáveis. Essa afirmativa é questionável, pois trabalhos como o de HELFER20 mostraram que um dente despolpado perde apenas cerca de 9% da sua umidade quando comparados aos polpados, testes estes executados em dentes de cães. REEH et al.39 salientaram que o tratamento endodôntico reduziu a resistência de um pré-molar em apenas 5%, sendo que a preparação oclusal resultou na diminuição em torno de 20% e uma cavidade MOD reduziu 63% a resistência do mesmo grupo de dentes. SEDGLEY & MESSER46 não encontraram diferenças estatisticamente significativas entre dentes polpados e despolpados em relação a resistência à fratura e ao cisalhamento. Outro motivo que pode contribuir para a elevação da incidência de fraturas em dentes despolpados pode ser justificado por trabalhos como o de LOWENSTEIN & RATHKAMP27, que sugerem uma perda do mecanismo pressorrecepção, além da pesquisa de RANDOW & GLANT38 que salienta uma elevação do limiar de dor nesses dentes, o que poderia provocar um descontrole na pressão mastigatória exercida por pacientes sobre esses elementos dentários. Portanto, o mais importante a se levar em consideração na restauração de dentes despolpados não é o fato do tratamento endodôntico enfraquecer o dente, mas sim a quantidade e a qualidade da estrutura dental remanescente1,2. É fundamental a preservação da estrutura dental sadia, sendo necessário um cuidado especial na hora de selecionar a conduta restauradora mais eficaz para o tratamento desses dentes. No passado, pinos intra-radiculares eram considerados obrigatórios. Hoje em dia, as pesquisas têm nos apresentado resultados controversos em relação aos benefícios proporcionados pelos retentores intra-radiculares1,6,7,8,9,10,12,18,19,21,24,33,34,35,42,47,49,50,57,61,62. O que não se questiona é a necessidade de se confeccionar uma restauração que propicie o restabelecimento das funções desse elemento dental. É fundamental ter em mente que nenhum material restaurador substitui o tecido dental com a mesma eficiência, o que nos obriga selecionar uma técnica que seja, além de tudo, conservadora para a estrutura dental remanescente1. NÚCLEOS METÁLICOS FUNDIDOS Não há dúvidas de que a técnica mais popular de construção de núcleos para dentes despolpados tem sido os núcleos metálicos fundidos. Vários pesquisadores como BEX et al. 8, GELFAND et al. 18, HIRSCHFELD & STERN21 e PLASMANS et al. 35 consideram que essa técnica preenche melhor os objetivos a que se destinam pois estes são muito resistentes, versáteis e permitem uma melhor adaptação ao canal radicular. Não podemos também desprezar a larga experiência clínica que se tem com este método de reconstrução, pois desde o desenvolvimento do processo de fundição por meio de pressão pneumática por TAGGART54, em 1907, esses núcleos vêm sendo empregados. Contudo, essa forma de reconstrução apresenta algumas desvantagens, como a necessidade de maior número de sessões clínicas, envolvimento de procedimentos laboratoriais, custo mais elevado e remoção de maior quantidade de estrutura dental, dentre outras. Essa técnica envolve grande remoção de tecido dental sadio, pois, para que não se induza uma grande tensão na entrada do canal radicular, segundo ASSIF & GORFIL6, é necessário que a porção coronária do núcleo abrace a raiz, envolvendo pelo menos 2 mm da margem do remanescente, proporcionando o chamado “efeito férula” na tentativa de diminuir a incidência de fratura radicular. Segundo ASSIF et al. 7, esses núcleos não atendem às necessidades dos dentes despolpados pois são feitos com metais que possuem um alto módulo de elasticidade, podendo induzir, portanto, a um elevado índice de fraturas radiculares, como podemos observar na Figura 19.1. Os núcleos fundidos são, e continuarão a ser por muito tempo, uma boa alternativa em uma reconstrução dentária. Todavia, não podemos desprezar as inúmeras vantagens que o emprego de pinos pré-fabricados na construção de núcleos de preenchimento pode proporcionar. FIG. 19.1 Raiz fraturada de um dente com uma coroa metalocerâmica cimentada sobre um núcleo metálico fundido em liga alternativa apresentando sinais de oxidação. PINOS INTRA-RADICULARES PRÉ-FABRICADOS NÚCLEOS DE PREENCHIMENTO Com a evolução das técnicas e dos materiais odontológicos, novas alternativas na reconstrução morfológica têm surgido. Uma técnica promissora tem sido proposta através dos núcleos de preenchimento, definidos como núcleos confeccionados com materiais restauradores plásticos (amálgama, resina composta ou cimento de ionômero de vidro), que têm como finalidade reconstituir elementos dentais que tiveram perda estrutural por cárie, tratamento endodôntico ou fraturas, podendo estar associados a pinos intra-dentinários, intra-radiculares, ou mesmo, dependendo do caso, sem auxílio de pinos1. Essa técnica apresenta como vantagens em relação aos núcleos metálicos fundidos a preservação de maior quantidade de estrutura dental sadia, a economia de tempo para paciente e profissional, o baixo custo, a boa resistência, dispensa procedimentos laboratoriais e melhor resultado estético quando empregamos principalmente as resinas compostas no preenchimento. Nas Figuras 19.2 e 19.3 podemos verificar um núcleo de preenchimento construído com resina composta o que possibilitou um bom resultado estético ao receber um coroa total de porcelana pura. Talvez o principal benefício proporcionado pela utilização dos núcleos de preenchimento seja a conservação de tecido dental sadio pois, como poderemos verificar melhor no decorrer deste capítulo, o desgaste dental se limita à remoção de tecido cariado, restaurações antigas, além do acesso e preparo do canal radicular para posterior cimentação do pino. Em muitos casos, pode ser necessário a indicação de uma forma de retenção adicional para o material empregado na reconstrução da morfologia dental, ou seja, no preenchimento. Essa forma de retenção é bem solucionada através da inserção de pinos pré-fabricados que podem ser intradentinários ou intra-radiculares. A correta indicação, seleção e emprego dos pinos pré-fabricados, bem como dos FIG. 19.2 Preparo cavitário para coroa total sobre um primeiro molar inferior reconstruído com núcleo de preenchimento em resina composta. materiais restauradores plásticos no preenchimento, são fatores imprescindíveis para o sucesso no emprego deste procedimento. PINOS INTRA-DENTINÁRIOS Os pinos intra-dentinários foram introduzidos em 1958 por MARKLEY32, que indicava a cimentação destes na dentina previamente à confecção de uma restauração complexa com amálgama que poderia, inclusive, segundo o autor, posteriormente servir de base para coroas de ouro ou mesmo como núcleos retentores de prótese fixa. Esse tipo de pino é empregado com sucesso em dentes polpados, mas nos despolpados sua indicação é mais limitada, pois muitas vezes a estrutura dental remanescente se encontra fragilizada pela perda de tecido, que é comum após o tratamento endodôntico10,13. SHILLINGBURG et al48, afirmaram que a correta indicação e inserção desses retentores dependem da presença de uma dentina sólida e que deve se tomar cuidado para diminuir o risco de invadir a polpa ou atingir o ligamento periodontal. CAPUTO & STANDLEE10 salientaram que estes pinos resistem bem às forças mastigatórias, mas não devem ser indicados para dentes tratados endodonticamente, sendo corroborado por DAWSON13, que afirmou que, no caso dentes despolpados, uma retenção intra-radicular é preferível, pois ele vê grandes evidências de que pinos intradentinários induzem um alto índice de microfraturas na dentina, devido à alta concentração de tensão que estes provocam. Portanto, acreditamos que a indicação destes pinos seja mais oportuna na reconstrução morfológica de dentes polpados, onde a presença de estrutura dental sadia é mais concreta. Entretanto, em alguns casos, em dentes sem vitalidade pulpar, que por um motivo qualquer a inserção de um pino no canal radicular não seja viável, estes pinos podem ser indicados, mas com o cuidado especial na seleção do local a ser preparado para diminuir os riscos de insucessos. Fig. 19.3 Coroa total em porcelana pura (Sistema In-Ceram) cimentada com técnica adesiva. TPD: Fernando Castellano, Belo Horizonte – MG. 443 444 PRÓTESE PINOS INTRA-RADICULARES Não é bem definido quando se iniciou o emprego desta forma de retenção intra-radicular na Odontologia. Já no final do século passado, para ser mais preciso em 1899, RETTER40 já descrevia uma técnica na qual ele empregava parafusos de platina introduzidos nos canais radiculares com o intuito de servir de ancoragem para restaurações de amálgama em dentes com extensa destruição. Após um longo período de vida útil na cavidade bucal do paciente, estas reconstruções eram, quando necessário, aproveitadas como base para coroas totais. Segundo STOCKTON & WILLIAMS52, ao escolher o tipo de pino a ser empregado, os cirurgiões-dentistas levam em consideração a resistência do pino para suportar cargas, a facilidade de colocação, a compatibilidade com os materiais restauradores e a possibilidade de ser removido quando necessário. A indicação dos materiais restauradores plásticos na construção de núcleos de preenchimento muitas vezes tem sido feita associada ao emprego de pinos intra-radiculares pré-fabricados. A literatura tem definido duas funções principais para esses pinos: 1. propiciar retenção para o material de preenchimento que irá substituir a estrutura dental sadia; 2. aumentar a resistência do dente contra fraturas, distribuindo as forças ao longo da raiz (que gera controvérsias) 1,2,48. Com o objetivo de avaliar a influência dos pinos intraradiculares na resistência à fratura de dentes despolpados, ALBUQUERQUE et al.1 realizaram um trabalho no qual compararam molares superiores despolpados restaurados com núcleos de preenchimento de amálgama, resina composta ou ionômero de vidro reforçado com prata associados a pinos pré-fabricados Unimetric (Maillefer), fio ortodôntico ou sem a presença de pinos. Ao final desta pesquisa, os autores não encontraram diferenças estatísticas entre os tipos de retentores intra-radiculares, portanto, a presença de um pino intra-radicular não exerceu influência na resistência final de um dente tratado endodonticamente em nenhum dos materiais testados. Esses achados concordam com os de GUZY & NICHOLLS19, que avaliaram a resistência de dentes tratados endodonticamente com ou sem pinos, concluindo que estes não aumentaram a resistência dos dentes. Em um estudo clínico, ROSS44 não encontrou evidências para afirmar que um pino intra-radicular realmente reforce um dente. TROPE et al.57 concluíram que a preparação de um canal para receber um pino enfraquece seriamente a raiz, o que não é recompensado pela introdução deste pino. Estes autores não encontraram diferença em um estudo laboratorial, onde empregaram núcleos de amálgama com e sem pinos no canal radicular. PLASMANS et al.35 também não encontraram diferença estatística entre núcleos de resina composta com e sem pinos. PLASMANS et al. 35 consideram ainda que um pino pode ser necessário para a retenção da resina composta como material de núcleo, mas pode levar a uma fratura dental não passível de ser reparada. YAMAN & THORSTEINSSON62 sustentam que um pino intra-radicular sob forças verticais e inclinadas são instruídos, criando alto stress na porção apical do dente. ROBBINS et al.42 alertam que a remoção de estrutura dental sadia enfraquece o dente, mesmo que o reforcemos de alguma forma. Portanto, podemos concluir, ao analisar dados disponíveis na literatura, que os pinos intra-radiculares não diminuem os riscos de uma fratura radicular. Eles podem, em dentes com a porção coronária debilitada, reforçar esta região, conduzindo parte das tensões recebidas pela coroa às raízes destes, diminuindo os riscos de uma fratura coronária. CHRISTIAN et al.11 encontraram um aumento de cerca de 15% na resistência de coroas debilitadas após a colocação de um pino intra-radicular, sendo que KERN et al.26 conseguiram uma elevação de 48% na resistência à forças laterais nesta porção coronária. Por tudo isto, a indicação de um pino intra-radicular deve ser feita com critério, pois temos que analisar a necessidade ou não da sua colocação, por haver riscos envolvidos no preparo de um canal para receber esse pino. A indicação pela inserção de um pino intra-radicular tem que se pautar em uma série de fatores. Alguns autores se baseiam apenas no remanescente dental, indicando a colocação em casos de restaurações unitárias nas quais se perderam mais de 50% de estrutura dental sadia. Esse critério nos parece pouco preciso, pois julgamos ser importante também analisarmos outras variáveis, como a posição que o dente ocupa no arco dentário, o tipo de oclusão que o paciente possui, a função desse dente, forma anatômica do canal radicular além do tipo de prótese que o dente irá receber. Pinos intra-radiculares em dentes anteriores: Um outro fator que devemos igualmente levar em conta é a localização do dente no arco dentário. Nos dentes anteriores, incisivos ou caninos, as forças que incidem nas suas coroas são, predominantemente, de cisalhamento2,6,53. Como já foi anteriormente comentado, apesar de uma série de trabalhos mostrar que pinos intra-radiculares não reforçam esses dentes contra fraturas, a indicação de um pino nessa região é mais freqüente devido à menor presença de estrutura dental quando comparados aos dentes posteriores, além de possuírem um volume menor de câmara pulpar, que é uma importante estrutura que fornece retenção ao material de preenchimento. Na maioria dos casos, nós somente poderemos ter certeza da necessidade ou não da colocação do pino após termos removido todo o tecido cariado e/ou as restaurações antigas, para depois analisarmos a quantidade e qualidade do remanescente dental, com o intuito de determinar se haverá ou não a necessidade de provermos retenção adicional para o material de preenchimento e reforço para a porção coronária deste elemento dental. Outro fator primordial a ser levado em considera- PINOS INTRA-RADICULARES PRÉ-FABRICADOS ção é o tipo de restauração que esse dente irá receber. Em muitos casos, onde se tem um bom remanescente coronário, a simples restauração com resina composta restaura satisfatoriamente. Entretanto, se indicarmos uma faceta estética ou uma coroa total, haverá a necessidade de remoção de estrutura dental adicional, o que enfraquecerá mais ainda esse dente, nos levando a indicar uma retenção intraradicular na busca de prover sustentação ao material restaurador. Pinos intra-radiculares em molares: Nos dentes posteriores, os critérios na prescrição de pinos são mais claros. Segundo SUMMITT53, as cargas que incidem sobre estes dentes são, na maioria das vezes, de compressão. Como nesses elementos dentários há mais estrutura dental disponível, a indicação desses pinos é menos freqüente, inclusive quando da confecção posterior de restaurações indiretas, devido à presença de maior volume de câmara pulpar nestes dentes em relação aos anteriores. No caso de ser necessário a inserção do pino, na maioria das vezes um único já seria o bastante. Em molares superiores poderia ser colocado no canal palatino e em molares inferiores no conduto distal, por serem estes mais amplos e de mais fácil acesso. SORENSEN49 sempre indica esses pinos quando o dente a ser restaurado servirá de apoio para uma prótese parcial removível, devido ao tipo de carregamento que essa prótese gera nesse elemento dental. Pinos intra-radiculares em pré-molares: Em pré-molares, é um pouco mais polêmico o critério de indicar ou Forma anatômica não um pino. Nesses dentes, o tipo de carga que incide é tanto de compressão como de cisalhamento. Ele possui um colo cervical muito estreito em relação à coroa clínica, além de uma câmara pulpar pouco ampla o que torna a necessidade da colocação de pinos intra-radiculares mais freqüente do que em molares53. Como foi visto, a retenção adicional para o material de preenchimento será necessária em muitos casos nos quais se busca uma sustentação para um dente sem vitalidade pulpar. Apesar do grande avanço da Odontologia adesiva, nos parece prematuro confiar apenas nos agentes de união à dentina. Portanto, até que a eficácia destes materiais de preenchimento adesivos possa ser confirmada em estudos clínicos a longo prazo, é prudente o emprego desses agentes adesivos em conjunto com outras formas tradicionais que proporcionem resistência e retenção. CLASSIFICAÇÃO DOS PINOS PRÉ-FABRICADOS Hoje em dia, nós encontramos disponíveis uma grande variedade de pinos intra-radiculares pré-fabricados com as mais diferentes configurações e materiais de confecção. Cada tipo de pino tem sua característica própria, o que torna importante classificá-los para facilitar a sua seleção. No Quadro 19.1 podemos comparar algumas marcas comerciais de pinos pré-fabricados disponíveis e suas características. Cilíndricos (paralelos) Cônicos Lisos Configuração superficial Serrilhados Rosqueáveis Metálicos Titânio Aço inoxidável Material de confecção Não estéticos Fibras de carbono Não metálicos Fibras de vidro Estéticos Fibras de quartzo Fibras de carbono com quartzo Dióxido de zircônio 445 Fabricante Maillefer Maillefer EDS Dentatus Whaledent Whaledent Angelus Brasseler Ivoclar Bisco Bisco Bisco Bisco Bisco Jeneric/Pentron Whaledent Dentatus Pino pré-fabricado Unimetric Radix Anker Flexi-Post/Flexi Flange Dentatus Tenax Parapost Reforpost Cerapost Cosmo Post C-Post Aestheti-Post Aestheti Plus Light Post UMC-Post Fibrekor Post Parapost White Luscent Post Resina e Fibras de Vidro Resina e Fibras de Vidro Resina e Fibras de Carbono Resina e Fibras de Vidro Resina e Fibras de Quartzo Resina e Fibras de Carbono Revestido com Fibras de Quartzo Resina e Fibras de Quartzo Resina e Fibras de Carbono Dióxido de Zircônio Titânio Titânio Aço Inoxidável Dióxido de Zircônio Aço Inoxidável ou Titânio Aço Inoxidável ou Titânio Titânio Aço Inoxidável ou Titânio Material Serrilhado Cônico Serrilhado Cilíndrico Rosqueável Cônico Liso, Adesivo e Cilíndrico com Extremo Cônico Liso, Adesivo e Cilíndrico com Extremo Cônico Liso, Adesivo e Cilíndrico de Dois Estágios Liso, Adesivo e Cilíndrico de Dois Estágios Liso, Adesivo e Cilíndrico de Dois Estágios Liso, Adesivo e Cilíndrico de Dois Estágios Liso, Adesivo e Cônico Serrilhado ou liso, Adesivo e Cilíndrico Serrilhado, Adesivo e Cilíndrico Liso, Adesivo e Cônico Rosqueável Cônico Rosqueável Cilíndrico Rosqueável, Cilíndrico de extremo cônico e Fendado Rosqueável Cônico Classificação Quadro 19.1 - Comparação entre sistemas de pinos intra-radiculares pré-fabricados Estética Sim Sim Não Sim Sim Sim Sim Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Não Radiopacidade Baixa Baixa Baixa Baixa Baixa Baixa Baixa Baixa Excelente Boa Boa Excelente Excelente Excelente (aço), Boa (Titânio) Excelente (Aço), Boa (Titânio) Boa Excelente (Aço), Boa (Titânio) Custo médio por pino US$ 11,40 Não disponível US$ 9,05 US$ 7,04 US$ 10,90 US$ 10,90 US$ 10,90 US$ 9,05 US$ 30, 20 Não disponível Não disponível US$ 1,10 Não disponível US$ 2,31 (Aço), US$ 2,96 (Titânio) US$ 2,00 US$ 7,10 US$ 9,6 (Aço), US$ 10,4 (Titânio) 446 PRÓTESE PINOS INTRA-RADICULARES PRÉ-FABRICADOS FORMA ANATÔMICA DOS PINOS Um pino intra-radicular pode ser dividido didaticamente em porção coronária e radicular. Obviamente a porção radicular é responsável pela retenção do pino ao conduto radicular e a porção coronária se encarrega de proporcionar interação com o material plástico empregado na reconstrução morfológica. Quando nos referimos à classificação da forma anatômica dos pinos, estamos nos referindo à forma da sua porção radicular. No que se refere a esta forma anatômica, os pinos podem classificados em cônicos ou cilíndricos que também são chamados de paralelos. Através de uma análise conduzida empregando o Método dos Elementos Finitos, podemos observar que, na oclusão em um incisivo central superior, a maior concentração de tensões se situa na região da dentina radicular adjacente à crista óssea alveolar vestibular e palatina do dente. Ao analisarmos essas tensões, identificamos que elas são de tração na palatina e de compressão no lado vestibular. Como a resistência à tração da dentina é menor que a mesma à compressão, a tendência maior de início de uma fratura será na porção onde se tem tensões de tração. Esse fato é também importante para a seleção de um pino, pois quanto mais alargarmos o canal maior será a tensão nessa região. Ao analisarmos um dente polpado hígido, podemos observar que no interior deste a tensão predominante é de compressão. A simples introdução de um pino no canal radicular, altera significativamente a distribuição das tensões no seu interior. Há agora, uma considerável tensão de tração que varia em intensidade de acordo com a forma anatômica e com o material de confecção do pino intraradicular. Em relação à forma anatômica com a qual são confeccionados, a colocação de um pino cônico ou cilíndrico modifica sensivelmente a distribuição interna da tensão quando comparados ao dente hígido. O cilíndricos são mais retentivos do que os cônicos e apresentam o potencial de distribuir as tensões de forma mais uniforme ao longo das raízes dos dentes, o que gera menos stress, podendo reduzir o risco de fraturas radiculares. Os cônicos geram maior concentração de tensão que os cilíndricos, o que induz o aparecimento do efeito de cunha responsável por fraturas radiculares. Os pinos cônicos tendem a produzir maior tensão no ombro da raiz, enquanto os paralelos causam maior tensão na região apical, pressionando o remanescente de material obturador, especialmente durante a cimentação2. Contudo, os pinos cônicos apresentam uma relevante vantagem, que é a sua adaptação ao conduto radicular, devido a sua forma anatômica ser mais próxima a este canal. De acordo com trabalhos de SORENSEN50, quanto mais bem adaptado o pino estiver ao canal radicular, maior resistência ele conferirá à raiz deste dente. Baseado nisto, talvez o mais importante não seja tanto a forma deste pino, mas sim a seleção de um pino que possua a anatomia mais próxima a do canal em que estejamos trabalhando, para que não seja necessário desgastar muito tecido dental para adaptá-lo. CONFIGURAÇÃO SUPERFICIAL Os pinos pré-fabricados podem ser também classificados em relação à sua configuração superficial, sendo divididos em lisos, serrilhados e rosqueáveis. No caso do pinos metálicos, sempre serão encontrados na configuração serrilhada ou rosqueável. Devido a pouca retenção mecânica proporcionada pelos pinos lisos, estes não mais são comercializados. Os pinos metálicos rosqueáveis são mais retentivos, mas induzem a uma maior concentração de tensão na raiz. Estes últimos devem ser, além de rosqueados, cimentados no interior do canal, sendo necessário após este rosqueamento, retornar 1/4 de volta para que esta cimentação não gere muita tensão, procedimento este chamado de cimentação passiva. Trabalhos como de COHEN et al.12 têm descrito que uma menor tensão é observada quando se emprega pinos rosqueáveis fendados no interior do conduto. Este tipo de pino, cuja marca comercial é Flexi Post ou Flexi Flange (EDS), possui uma fenda central no sentido longitudinal do pino que, segundo estes autores, se fecha ao sofrer uma compressão, gerando menor pressão sobre as paredes do canal radicular. Os pinos não metálicos são encontrados na forma serrilhada ou lisa. Os pinos lisos são menos retentivos, o que pode ser melhorado com um leve jateamento na sua superfície. MATERIAL DE CONFECÇÃO DOS PINOS Quanto ao material no qual são confeccionados, os pinos podem ser classificados como metálicos ou não-metálicos. Os pinos metálicos podem ser de titânio ou aço inoxidável, enquanto os não-metálicos podem ser subclassificados como não estéticos, que são os de fibras de carbono, e em estéticos, que podem ser de fibras de carbono revestido com fibras de quartzo, fibras de quartzo, fibras de vidro ou de dióxido de zircônio. Em relação ao material de confecção dos pinos, podemos constatar uma diferença significativa na distribuição das tensões entre os diversos tipos disponíveis no mercado odontológico. Os pinos metálicos se constituíram, por muito tempo, na única alternativa para a confecção de pinos pré-fabricados. Pesquisas recentes, nas quais foram empregados os mais variados métodos de teste, têm demonstrado experimentalmente que os pinos de aço inoxidável geram uma tensão de tração média superior a dos pinos de titânio e que estes geram uma tensão superior a dos pinos não metálicos, dentre os quais podemos destacar os pinos de fibras de carbono2,3,4,22. Ao restaurarmos um dente tratado endodonticamente empregando um pino intra-radicular metálico, a tensão ge- 447 448 PRÓTESE rada por ele deve ser considerada, pois o acúmulo dessas tensões poderá exceder a resistência da dentina, produzindo uma falha que será inevitável. Relatando os possíveis problemas relacionados ao emprego de pinos, ASSIF et al7. afirmaram que um pino intra-radicular metálico não atende às necessidades mecânicas de um dente tratado endodonticamente. Os pinos metálicos, embora tenham rigidez e resistência, apresentam um módulo de elasticidade cerca de 10 vezes superior ao da dentina, o que induz uma alta concentração de tensão, um dos principais fatores responsáveis pela fratura radicular. Baseado na teoria que um pino pré-fabricado deve possuir propriedades semelhantes ao do tecido dental, DURET et al.14, em 1990, apresentaram uma nova alternativa na reconstrução corono-radicular que foram os pinos confeccionados em fibras de carbono envolvidas por uma matriz orgânica de BIS-GMA, que, segundo os autores, possuem a grande vantagem de terem o módulo de elasticidade próximo ao da dentina, o que poderia gerar menos stress. A partir dos trabalhos pioneiros desses pesquisadores, novas alternativas foram surgindo com características e vantagens distintas, conforme poderemos verificar adiante. Além de uma seleção adequada do pino e do material de reconstrução, a conservação de estrutura dental sadia também é imprescindível, pois sua remoção enfraquece o dente mesmo que o reforcemos de alguma forma1. Baseado nisso, a indicação correta do uso de um pino intra-radicular, bem como a seleção do desenho apropriado do pino, confeccionados com materiais mais favoráveis, podemos tornar o prognóstico em relação à longevidade de um dente despolpado reconstruído mais promissora. Portanto, é de suma importância que o cirurgião-dentista saiba indicar, selecionar e inserir corretamente um pino intraradicular para que se possa propiciar uma restauração com as inúmeras vantagens proporcionadas por essas técnicas restauradoras. Pinos metálicos: estes pinos possuem a vantagem de serem rígidos, baixo custo, não requerem técnicas e nem cimentos especiais na sua fixação, larga experiência clínica nas várias décadas em que já são empregados pela Odontologia e apresentam uma excelente radiopacidade. Na Figura 19.4 temos uma radiografia onde podemos verificar a variedade na forma anatômica de diversos pinos intra-radiculares metálicos bem como a diferença na radiopacidade entre os pinos de titânio e aço inoxidável. Como desvantagens destes retentores metálicos, podemos citar a ausência de estética, a possibilidade de sofrerem corrosão, o alto módulo de elasticidade e o fato de não serem adesivos. Um cuidado que pode ser interessante na construção de um núcleo de preenchimento com resina composta ou cimento de ionômero de vidro, empregando estes retentores metálicos, é procurar manter o pino envolvido com o material de preenchimento. Este procedimento visa evitar o contato do pino metálico com a restauração indireta definitiva, o que poderia transferir tensões da coroa para a raiz do dente, possibilitando no futuro, maior risco de fratura radicular. Pinos de fibras de carbono: apresentam vantagens quando comparados aos sistemas de pinos metálicos como adesão à estrutura dentária, módulo de elasticidade próximo ao da dentina, resistência à corrosão e, segundo o fabricante, facilidade de serem removidos do canal quando necessário. Como desvantagens, podemos citar sua coloração escura que pode comprometer a estética, experiência clínica menor do que os metálicos e sua radiolucidez como podemos verificar na Figura 19.5. Apesar de ser bastante divulgado por alguns trabalhos e através de dados fornecidos pelo fabricante de que estes sistemas de pinos possuem um módulo de elasticidade semelhante ao da estrutura dentária, é importante salientarmos que, diferentemente dos pinos de titânio e aço inoxidável, que são isotrópicos, estes pinos, assim como todos aqueles confeccionados em fibras, são anisotrópicos, ou seja, as propriedades do material vão depender do ângulo de aplicação do carregamento. Por exemplo, o módulo de elasticidade da dentina é de 18,6 GPa, enquanto o do pino de fibras de carbono é de cerca de 13,5, quando se emprega uma carga a 45o do longo eixo do pino2. Já quando se emprega uma carga a 10o em relação ao longo eixo do pino, este módulo de elasticidade pode ser 5 vezes maior, ou seja, chegar a um valor próximo de 75 GPa. Em relação ao fato de serem escuros, uma solução que foi conseguida veio do revestimento destes pinos com fibras de quartzo, o que conferiu a estes melhores características óticas sem perder suas boas qualidades. Um aspecto que tem sido apresentado por alguns testes laboratoriais, podendo ser comprovado através de avaliações clínicas, é a característica de falhas destes sistemas. Quando um pino metálico ou mesmo um núcleo metálico fundido falham, o que se observa é que a raiz normalmente fratura, podendo condenar o dente a uma exodontia. Já quando um núcleo de preenchimento com pino de fibras de carbono falha, o que na maioria das vezes ocorre é fratura do pino ou do material de preenchimento ou mesmo a soltura deste pino, o que ainda possibilita um reparo ou uma nova restauração25. Pinos de fibras de vidro ou fibras de quartzo: Estes pinos, apesar da menor experiência clínica por serem mais recentes, apresentam quase as mesmas características dos pinos de fibras de carbono, mas com a vantagem de serem estéticos e mais translúcidos, o que permite uma melhor transmissão da luz. Além disto, eles são de custo ligeiramente menor do que os pinos confeccionados em fibras de carbono. Pinos de dióxido de zircônio: Este sistema de retentores intra-radiculares foi primeiro apresentado por LUTHY29 em 1993. Ele é composto de 94,9 % de dióxido de zircônio com a adição de 5,1% de óxido de ytrio, que resultaram em uma cerâmica parcialmente estabilizada (YPSZ), que proporcionou um material com alta resistência à fratura. Como vantagens, citamos a sua excelente estética, radiopacidade, não sofrem corrosão, adesividade, alta rigidez, podendo ser PINOS INTRA-RADICULARES PRÉ-FABRICADOS Fig. 19.4 Radiografia mostrando diferentes graus de radiopacidade de diversos pinos intra-radiculares metálicos. Da esquerda para direita temos: Flexi-Post de aço inoxidável (EDS), Reforpost de aço inoxidável (Angelus), Radix Anker de titânio (Maillefer), FKG de aço inoxidável (FKG), Dentatus de aço inoxidável folheado a ouro (Dentatus), Dentatus de aço inoxidável (Dentatus), Unimetric de titânio (Maillefer), Tenax de titânio (Whalledent) e Reforpost de aço inoxidável (Angelus). Observe a maior radiopacidade dos pinos de aço inoxidável em relação aos de titânio. empregados tanto pela técnica direta como indireta associados a cerâmicas fundidas e injetadas. Em relação às suas desvantagens salientamos o seu alto módulo de elasticidade, que é maior do que pinos metálicos, muito duros de serem cortados ou preparados, dificuldade de serem removidos do canal radicular se este procedimento for necessário, alto custo e o fato de não serem passíveis de condicionamento com ácido fluorídrico, o que permite um adesão mais baixa às resinas compostas empregadas no preenchimento. Quando comparados aos pinos confeccionados em fibras associadas a uma matriz de BIS-GMA, MANOCCI et al31. reportaram um índice 6 vezes maior de falhas dos pinos confeccionados em dióxido de zircônio após sofrerem carregamento intermitente, onde foram encontradas uma fratura de coroa e 5 fraturas de pinos e raízes. MACCARI30 não encontrou fratura dos pinos de fibras de carbono revestidos com fibras de quartzo ou fibras de vidro, sendo que no caso dos pinos em dióxido de zircônio houve 100% de fraturas destes pinos. O que é temeroso é o fato que o remanescente destes pinos ser muito difícil de ser removido do conduto radicular, o que irá dificultar uma nova restauração. Fig. 19.5 Radiografia mostrando nos dentes 11 e 12 pinos de fibra de carbono (C-Post, Bisco), e no dente 21 pino de aço inoxidável (Unimetric, Mailllefer). Repare a radiolucidez do pino de fibra de carbono, o que torna importante a eleição de um cimento resinoso radiopaco na sua cimentação para podermos visualizar a sua adaptação. PROCEDIMENTOS CLÍNICOS RECOMENDADOS PARA SELEÇÃO E PREPARAÇÃO DE UM PINO INTRA-RADICULAR 1. De posse de uma boa radiografia periapical, selecione o pino de acordo com o diâmetro, comprimento e forma do canal radicular. Alguns kits possuem uma matriz transparente com o perfil dos pinos, que deve ser posicionada sobre a radiografia em um negatoscópio, para permitir a escolha do pino a ser empregado. O pino não deve ficar frouxo no canal que também não deve ser ampliado desnecessariamente para adaptar um com diâmetro largo. A retenção desses pinos não depende da sua largura, mas sim do seu comprimento e sua correta adaptação23. 2. Os pinos não devem ter o seu diâmetro desgastado para possibilitar o seu assentamento. Escolha um kit que possua a fresa específica para o preparo do canal que irá receber o pino que você selecionou. Este 449 450 PRÓTESE 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. cuidado proporcionará uma melhor adaptação deste ao conduto radicular. Não introduza a fresa diretamente no canal radicular. Antes, desobstrua primeiro o conduto com um instrumento endodôntico aquecido, removendo o material obturador. Esse procedimento diminuirá o risco de perfurações radiculares, pois o próprio canal guiará a fresa durante a preparação. Alguns kits de pinos vêm com uma fresa de preparo inicial, acompanhado de outra que confere a anatomia final ao canal. Não deixe de empregá-las na seqüência recomendada. Nos kits que não acompanham essas fresas, penetre primeiro com uma de calibre inferior. Isso facilitará a penetração da fresa específica para o preparo do pino que você selecionou. Na preparação do canal, deixe pelo menos, 4 mm de material obturador no ápice radicular. Esse cuidado reduzirá a possibilidade de inadvertidamente, desobturarmos um delta apical, o que poderá induzir a uma alteração periapical. Em dentes multirradiculares, se apenas um pino for necessário, selecione o canal mais amplo e reto, o que facilitará o preparo e cimentação. No caso de dúvidas durante o preparo do canal, em relação à correta direção que a fresa está caminhando, não hesite em proceder um exame radiográfico para ter segurança de que a raiz não será perfurada. Verifique se o contra-ângulo que está empregando não está vibrando em excesso, fato que pode alargar desnecessariamente o canal radicular, dificultando uma boa adaptação do pino. No caso de dentes que tenham perdido muito tecido dentário coronário, selecione um kit de pinos adesivos ou pinos metálicos que possuam a sua porção coronária mais ampla. Eles proporcionam uma maior retenção para o material a ser empregado no preenchimento. Faça toda a preparação, de preferência, com isolamento absoluto do campo operatório. O lençol de borracha, além de proporcionar um campo visual mais favorável afastando língua, bochecha e saliva, dentre outras vantagens diminui o risco de acidentes como a aspiração ou ingestão de algum material como fresas ou pinos. CIMENTAÇÃO DOS PINOS INTRA-RADICULARES PRÉ-FABRICADOS Um cuidado especial deve ser dado a uma adequada técnica de cimentação destes pinos. Para a fixação, dispomos dos cimentos de fosfato de zinco, policarboxilato de zinco, ionômero de vidro e dos cimentos resinosos. Na cimentação de pinos metálicos, desde que estejam bem adaptados ao canal radicular, o cimento de fosfato de zinco ou ionômero de vidro têm sido os materiais mais empregados. O cimento de fosfato de zinco, devido ao seu baixo custo e facilidade de manipulação, tem funcionado com alto grau de sucesso ao longo dos anos. Nas Figuras de 19.6 a 19.11 podemos verificar alguns detalhes do preparo e cimentação de um pino intra-radicular metálico com cimento de ionômero de vidro. Não existe um cimento que preencha todos os requisitos necessários para que seja o ideal em todos os tipos de cimentação. Uma propriedade importante para os cimentos é a sua capacidade de selamento do canal radicular. Segundo WU59, o agente cimentante deveria ser capaz de promover um selamento comparável ao do material usado na obturação do canal radicular. Os cimentos resinosos têm ganhado muita popularidade nos dias de hoje. Apesar dos enormes benefícios proporcionados pelos procedimentos adesivos, estes têm de ser vistos com alguma ressalva pois trabalhos apresentam resultados contraditórios em relação ao comportamento das diversas opções de agentes cimentantes. Publicações nem sempre têm conferido aos cimentos resinosos melhores resultados, sendo que pesquisadores têm relacionado esse comportamento à presença de eugenol residual no interior do canal, advindo do cimento normalmente empregado na obturação do canal radicular. Este eugenol residual, remanescente do cimento obturador, que muitas vezes é difícil termos a certeza da sua completa remoção, prejudica o condicionamento ácido da dentina, além de interferir no grau de polimerização do cimento resinoso. Uma sugestão que pode ser interessante, no caso de se indicar um tratamento endodôntico em um dente que receberá um pino intra-radicular, seria planejar junto ao Endodontista a possibilidade de se empregar um cimento obturador que não tenha esse componente. Como exemplo de marcas comerciais de cimentos obturadores de canais radiculares sem eugenol, podemos citar o Ah plus (Dentsply), Sealapex (Keer) e Sealer 26 (Dentsply). Outro inconveniente atribuído aos cimentos resinosos é a sensibilidade na técnica pois, além da necessidade de um número significativo de passos clínicos, esses materiais têm um reduzido tempo de trabalho. Por tudo isso, ainda é necessário uma avaliação mais criteriosa em relação aos reais benefícios do emprego dos cimentos resinosos na cimentação de pinos metálicos. Se o pino intra-radicular for selecionado com o comprimento e a adaptação adequada, o cimento de fosfato de zinco pode ser escolhido com segurança pois, além do benefício de ser mais fácil e simples de ser empregado, o custo é bem mais baixo. É importante sempre lembrarmos que o cimento empregado não dispensa a necessidade de um boa adaptação do pino ao conduto radicular. O mais importante do cimento é que ele preencha o espaço entre o pino e a parede do canal, proporcionando uma retenção friccional. O que devemos ter em mente é que, segundo SUMMITT et al.53, nenhum cimento hoje disponível tem a capacidade PINOS INTRA-RADICULARES PRÉ-FABRICADOS CASO CLÍNICO 1: PRÉ-MOLAR SUPERIOR A SER CONFECCIONADO NÚCLEO DE PREENCHIMENTO EM RESINA COMPOSTA COM AUXÍLIO DE DOIS PINOS INTRA-RADICULARES METÁLICOS (UNIMETRIC - MAILLEFER) Fig. 19.6 Preparo do canal palatino com fresa de preparo inicial. Fig. 19.8 Teste da adaptação dos pinos intra-radiculares. Fig. 19.10 Tratamento do substrato dentinário com ácido poliacrílico. Fig. 19.7 Preparo do canal palatino com fresa que confere a anatomia final ao canal radicular. Fig. 19.9 Vista oclusal dos pinos adaptados aos canais radiculares. Fig. 19.11 Pinos cimentados por rosqueamento passivo com cimento de ionômero de vidro. 451 452 PRÓTESE de corrigir um preparo e uma instalação incorreta de um pino intra-radicular. Em relação aos pinos não metálicos, é inquestionável a necessidade da seleção dos cimentos resinosos como agente de escolha na sua fixação. Entretanto, a literatura ainda não chegou a um consenso em relação à técnica ideal de cimentação quando se empregam cimentos resinosos. Contudo, nos parece mais seguro a escolha de adesivos dentinários quimicamente polimerizáveis associados a cimentos resinosos igualmente de cura química em detrimento aos mesmos fotopolimerizáveis ou de dupla ativação (cimentos duais). Como exemplo de marcas comerciais de adesivos dentinários que possuem reação de presa química, podemos citar o All Bond II (BISCO), ScothBond Multi Purpose Plus (3M), Alloy Bond (SDI). Em relação aos cimentos resinosos quimicamente polimerizáveis, podemos relacionar o Panávia (Kuraray), Hi-X (Bisco), C&B (Bisco), Parapost Cement (Whalledent), Cement-It (Jeneric/Pentron) e Flow-It Self Cure (Jeneric/Pentron). Indicam-se os componentes adesivos com reação de presa química devido ao fato de que a luz poder não atingir adequadamente toda a extensão do canal, o que conduz a uma hibridização inadequada de grande parte do conduto, além de uma incompleta conversão dos monômeros, mesmo quando se empregam cimentos duais, que têm na sua composição uma pequena quantidade de monômeros foto-sensíveis. FERRARI et al. 16 encontraram uma hibridização mais eficiente nos dois terços coronários do canal e uma presença maior de fendas no terço apical. Nas Figuras 19.12 a 19.25 observamos a seqüência de preparo e cimentação de um pino de fibras de carbono empregando cimento resinoso. Já nas Figuras 19.26 a 19.33 detalhamos a técnica de preparação e fixação de um pino de dióxido de zircônio. Outro fator importante a ser lembrado na cimentação é o tratamento da superfície do pino antes da sua fixação. Alguns clínicos têm relatado problemas relacionados à soltura dos pinos de fibras, mesmo após terem sido cimentados de forma adesiva. Além de fatores ligados ao tratamento da dentina ou à seleção de um adesivo dentinário, bem como de um cimento resinoso quimicamente polimerizáveis, falhas de adesão à superfície dos pinos também têm sido verificadas. Essas falhas podem ser diminuídas se tivermos o cuidado de asperizarmos a superfície dos pinos de fibras com um leve jato de óxido de alumínio antes da aplicação do sistema adesivo. Esse jateamento deve ser feito com cuidado para não danificar os pinos. PURTON & PAYNE37 afirmaram que as falhas na ligação entre pinos de fibras de carbono seriam devido à ligação fraca entre os pinos e os agentes cimentantes. Esses autores acreditam que essas falhas podem ser provenientes do processamento térmico dos pinos de fibras de carbono, que passam a apresentar pouca resina livre disponível para a reação química, tendendo a comprometer a interação entre pino e cimento. Além do problema da adesão à superfície dos pinos de fibras, PURTON & PAYNE37 relacionaram a menor rigidez desses pinos como um dos responsáveis pelas falhas de adesão encontradas em suas pesquisas. Esses autores sugerem que esses pinos devem ser serrilhados, para se conseguir maior resistência à remoção por tração. CASO CLÍNICO 2: INCISIVO CENTRAL SUPERIOR TRATADO ENDODONTICAMENTE, ESCURECIDO E QUE NÃO RESPONDEU ADEQUADAMENTE AO CLAREAMENTO DENTAL. DENTE INDICADO PARA A CONFECÇÃO DE UMA FACETA DIRETA DE RESINA COMPOSTA, APÓS A INSERÇÃO DE UM PINO INTRA-RADICULAR DE FIBRAS DE CARBONO (C- POST, BISCO) Fig. 19.12 Foto inicial do dente escurecido. Fig. 19.13 Preparo inicial do canal radicular. PINOS INTRA-RADICULARES PRÉ-FABRICADOS Fig. 19.14 Preparo final do canal radicular. Fig. 19.16 Condicionamento ácido do substrato dentário. Fig. 19.18 Aplicação do sistema adesivo quimicamente polimerizável no canal radicular. Fig. 19.15 Teste da adaptação do pino. Fig. 19.17 Remoção do excesso de umidade do canal radicular com cone de papel absorvente. Fig. 19.19 Pino fixado no canal radicular com cimento resinoso quimicamente polimerizável. 453 454 PRÓTESE Fig. 19.20 Câmara pulpar reconstruída com resina composta fotopolimerizável. Fig. 19.22 Pino cortado. Fig. 19.21 Corte do excesso do pino, mostrando a presença de resíduos. Aconselha-se a realização do corte, previamente à cimentação ou após a reconstrução, evitando assim impregnação do interior do material de preenchimento com o pó que desprende do seu seccionamento. Fig. 19.23 Aplicação do sistema adesivo sobre a preparação cavitária para faceta estética direta em resina composta. Fig. 19.24 Fase final da aplicação de resina composta e caracterização de alterações de esmalte com pintura intrínseca. Fig. 19.25 Vista do sorriso da paciente após o término do procedimento restaurador. PINOS INTRA-RADICULARES PRÉ-FABRICADOS CASO CLÍNICO 3: CANINO SUPERIOR FRATURADO PARA O QUAL FOI INDICADO NÚCLEO DE PREENCHIMENTO EM RESINA COMPOSTA RETIDA POR PINO DE DIÓXIDO DE ZIRCÔNIO (COSMO-POST, IVOCLAR) Fig. 19.26 Vista vestibular do dente a ser restaurado. Fig. 19.28 Preparo com a fresa que confere a anatomia final ao canal radicular. Fig. 19.30 Pino, o qual foi previamente silanizado, fixado com cimento resinoso. Fig. 19.27 Desobstrução do canal com fresa de preparo inicial. Fig. 19.29 Teste da adaptação do pino no canal radicular. Repare a marcação no pino onde iremos cortá-lo antes da sua cimentação. Fig. 19.31 Preenchimento com resina composta para núcleo fluidificada (Core-Flo, Bisco), sendo levada com matriz DirectaSvenska, posteriormente utilizada como restauração provisória. 455 456 PRÓTESE Fig. 19.32 Vista vestibular do dente com núcleo de preenchimento, após o preparo cavitário para coroa total. Fig. 19.33 Radiografia após a cimentação, onde podemos visualizar o alto grau de radiopacidade do pino. PROCEDIMENTOS CLÍNICOS RECOMENDADOS PARA CIMENTAÇÃO DOS PINOS INTRA-RADICULARES 1. A cimentação, tanto a convencional como mais ainda a adesiva, deve ser preferencialmente, feita sob isolamento absoluto do campo operatório, pois é um meio seguro quanto ao risco de contaminação da superfície pela saliva, que pode interferir de forma negativa, principalmente em procedimentos que envolvem adesão. 2. Após a preparação do canal radicular, teste o pino, para não correr o risco deste não assentar adequadamente no momento da sua cimentação. 3. Após o término da preparação do conduto radicular, é interessante realizar uma assepsia do canal radicular previamente à cimentação. Alguns autores têm sugerido o emprego de uma solução de Digluconato de Clorexidina a 2% para produzir a desinfeção do canal. Quando o cimento a ser empregado é o fosfato de zinco, o emprego do Cavidry é uma boa alternativa, conforme foi apresentado no trabalho deTANOMARU55 no qual promoveu uma maior resistência à tração aos núcleos metálicos fundidos. 4. A cimentação adesiva deve ser feita a 4 mãos, pois a aplicação do adesivo e do cimento deve ser feita ao mesmo tempo, para não correr o risco de ao 5. 6. 7. 8. introduzir o pino no interior do conduto, o adesivo estar polimerizado, impedindo a inserção deste pino. A inserção do cimento no interior do canal preparado, deve ser feita com uma ponta de agulha da seringa Centrix (Centrix) ou com uma ponta espiral do tipo lentulo, para permitir que o cimento preencha todo o conduto, diminuindo inclusive, a inclusão de bolhas. Além disso, devemos pincelar o cimento no pino para proporcionar um melhor contato entre eles. No caso do emprego de pinos pré-fabricados metálicos rosqueáveis, estes devem ser cimentados no canal radicular de forma passiva, ou seja, após o rosqueamento, ao travar, retorne 1/4 de volta para que o pino não seja cimentado sob tensão, o que pode, no futuro, levar a uma fratura radicular. Um cuidado especial também deve ser tomado ao manipular o cimento de fosfato de zinco na cimentação de pinos metálicos. O emprego de uma placa de vidro resfriada, bem como a espatulação envolvendo a maior área desta placa, proporcionará boas propriedades mecânicas ao cimento, além de uma fluidez adequada5. O jateamento da superfície dos pinos tanto metálicos quanto os não metálicos, pode ser interessante para aumentar a área de superfície destes retentores, o que proporciona um maior imbricamento destes aos agentes cimentantes. PINOS INTRA-RADICULARES PRÉ-FABRICADOS 9. Um fator igualmente importante a ser salientado sobre uma cimentação adesiva é um tratamento correto do substrato dentinário. Devemos respeitar, da mesma forma como fazemos durante uma restauração adesiva convencional, o tempo de condicionamento ácido além da manutenção desta dentina úmida para uma hibridização satisfatória. Para tanto, é necessário o uso, após a lavagem da solução ácida, de um cone de papel absorvente na secagem do conduto radicular, pois apenas a utilização de jatos de ar pode ressecar a dentina coronária, possibilitando ainda o acúmulo de água no interior do canal. 10. Remova os excessos de cimento que cobrem o pino e a superfície dentária. Devemos fazê-lo pois prejudica a adesão do material de preenchimento à dentina e de penetrar às reentrâncias do pino, prejudicando a retenção entre eles. É mais fácil remover o excesso de cimento ainda quando este não tomou presa. REFORÇO DE RAÍZES DEBILITADAS Os clínicos muitas vezes deparam com um dente que possui um canal muito amplo, provocado pela necessidade de remoção de grande quantidade de tecido cariado ou pela presença de um pino com diâmetro largo que se soltou. Nesses casos, a adaptação correta de um pino intra-radicular pré-fabricado não é possível e uma outra opção, que seria o uso de núcleo metálico fundido, sobrecarregaria muito o remanescente dentário. Com o propósito de estabelecer uma alternativa para esses casos, LUI28, em 1994, descreveu uma técnica na qual empregou sistemas adesivos associados a resinas compostas fotopolimerizáveis no interior desses condutos radiculares estruturalmente comprometidos, que eram polimerizados com um pino transparente fototransmissor no seu centro. Ao se remover o pino translúcido, formava-se um canal reconstruído com resina composta, que funcionava como uma dentina artificial, possibilitando a cimentação de um pino pré-fabricado no seu interior. SAUPE et al.45 compararam a resistência a fratura de incisivos superiores reconstruídos com este sistema de reforço, no caso empregando o sistema Luminex (Dentatus, USA), em relação à dentes que receberam apenas núcleos metálicos fundidos como reconstrução morfológica. Ao final do trabalho, os autores encontraram um aumento de 50% na resistência destes dentes reforçados com o sistema Luminex em relação aos mesmos não reconstruídos. Um questionamento que se tem em relação a esta técnica é o fato de se empregar resina composta fotopolimerizável na reconstrução radicular. Com o objetivo de avaliar a efetividade dessa ativação no interior da superfície dentinária, RIVALDO et al. em 200041, encontraram uma polimerização efetiva apenas no terço cervical e identificaram também uma falta de união entre resina composta e dentina no terço médio e apical. Uma tentativa de se obter um grau maior de conversão da resina no interior do canal radicular pode ser conseguida através do emprego de cimento de ionômero de vidro reforçado com prata do tipo cermet ou a indicação de uma resina composta quimicamente polimerizável. As resinas têm sido preferidas devido à baixa resistência mecânica do cimento de ionômero de vidro, que pode ocasionar maior possibilidade de falhas. Nas Figuras 9.34 a 19.40 podemos observar um caso clínico de um remanescente radicular bastante comprometido que foi reconstruído através do emprego de resinas compostas autopolimerizáveis associadas à adesivos dentinários também de presa química. MATERIAIS PLÁSTICOS PARA PREENCHIMENTO Um outro componente importante na construção de um núcleo de preenchimento é o material plástico empregado na reconstrução morfológica do dente. Esta reconstrução é importante, não somente no intuito de prover sustentação e retenção para o material restaurador indireto, como também na distribuição das tensões, distribuindo-as mais homogeneamente ao redor do remanescente dentário. O material de preenchimento, também isola o pino intra-radicular da coroa, diminuindo a incidência de carga desta coroa para a raiz. Para tanto, é interessante que ao empregar um pino intra-radicular metálico, este esteja coberto com o preenchimento, o que muitas vezes não é possível, principalmente quando empregamos pinos com a sua porção coronária muito ampla. Vários materiais têm se mostrado eficazes na construção de núcleos de preenchimento. Técnicas empregando amálgama, resina composta ou cimento de ionômero de vidro têm sido largamente descritas na literatura15. Amálgama: O primeiro material a ser empregado foi o amálgama, que apresenta, como vantagens, boa estabilidade dimensional, menor microinfiltração marginal e boa resistência à tração e compressão. Outra vantagem do uso do amálgama é o seu contraste em relação à estrutura dentária, o que facilita muito o preparo cavitário. Como desvantagens registramos a ausência de estética e falta de adesão à estrutura dental. Ao selecionarmos o amálgama no preenchimento, é importante avaliarmos qual liga odontológica empregaremos na futura restauração metálica fundida, não devemos indicar um metal que não tenha compatibilidade química com esse material de reconstrução. Outro inconveniente do amálgama é que, para que ele tenha uma adequada resistência mecânica, devemos aguardar a sua cristalização, situação que contra-indica um preparo cavitário na mesma sessão. Com a grande popularidade alcançada pela odontologia estética, a escolha do amálgama como material de preenchimento tem sido cada vez mais restrita, pois, em alguns casos, ele pode influenciar na coloração dos dentes ou dos materiais restauradores estéticos cimentados sobre ele. Resinas compostas: Um outro material que ganhou muita popularidade mais recentemente, devido principal- 457 458 PRÓTESE CASO CLÍNICO 4: REFORÇO DE RAIZ DEBILITADA COM GRANDE PERDA DE ESTRUTURA DENTÁRIA. INDICOU-SE O REFORÇO DO REMANESCENTE RADICULAR COM RESINA COMPOSTA FLUIDIFICADA (CORE-FLO - BISCO) ASSOCIADA A UM PINO DE FIBRAS DE QUARTZO (LIGTH-POST - BISCO) Fig. 19.35 Vista incisal do dente previamente a sua restauração, após o preparo do remanescente do canal obturado. Observe a grande perda de estrutura dental radicular. Fig. 19.34 Radiografia inicial do caso, após obturação do canal radicular. Fig. 19.36 Aplicação da resina composta fluidificada com seringa Centrix, após a aplicação do sistema adesivo quimicamente polimerizável. Fig. 19.37 Posicionamento de um pino C-Post (Bisco), após a aplicação de um lubrificante hidrossolúvel, para dar conformação ao canal radicular. Empregamos o pino C-Post apenas para modelar o conduto radicular pois ele tem a mesma forma anatômica do pino Light-Post que será posteriormente cimentado. PINOS INTRA-RADICULARES PRÉ-FABRICADOS Fig. 19.38 Vista incisal do canal reconstruído com resina composta Core-Flo (Bisco). Fig. 19.39 Início da aplicação da resina composta sobre o pino já cimentado. Fig. 19.40 Radiografia final do dente 11 reconstruído. mente à evolução dos procedimentos adesivos à dentina, é a resina composta. Como vantagens podemos relacionar sua fácil manipulação, polimerização imediata, ótima resistência mecânica, além de adesão à estrutura dentária e excelente estética. Por outro lado as desvantagens estão relacionadas à sua instabilidade dimensional, que possibilita uma contração de polimerização, e ao coeficiente de expansão térmica diferente da estrutura dental. Muitos clínicos têm se queixado de restaurações cimentadas convencionalmente sobre núcleos de resina que se soltaram. Isso poderia ser provocado por um acabamento do preparo que proporcionou uma superfície muito lisa ao núcleo diminuindo a retenção friccional. Outro fator que pode interferir na retenção de restaurações indiretas, pode ser a absorção de água do cimento de fosfato de zinco ou de ionômero de vidro, muito empregados na cimentação. Este problema está ligado à expansão higroscópica das resinas que poderia absorver umidade destes cimentos possibilitando alguma dissolução destes. O ideal, ao se indicar este material, seria a reconstrução de todo o dente com ele, mantendo-o como restauração provisória. Assim, a resina empregada como preenchimento sofreria contato com a umidade do ambiente bucal, o que possibilitaria, pelo menos alguma expansão higroscópica da resina, postergando o preparo cavitário para alguns dias depois. No preenchimento para o qual se escolheu a resina composta, esta pode ser de polimerização química ou física. Em dentes posteriores onde porventura temos dúvidas em 459 460 PRÓTESE relação ao acesso da luz fotoativadora, podem-se empregar resinas quimicamente polimerizáveis nos primeiros incrementos, terminando com resina composta fotopolimerizável nos últimos, o que facilita, inclusive, a escultura final34. Um cuidado especial deve ser tomado em relação ao término cavo superficial, principalmente na parede gengival da caixa proximal. Muitas vezes, ao se empregar uma resina com a cor semelhante à do dente, fica difícil de se distinguir entre esse material restaurador e estrutura dentária. Pode ser interessante empregarmos um compósito com uma cor contrastante em relação ao dente para facilitar o acabamento. O término cavo superficial deve ser em dente e não em material de preenchimento. Em relação às propriedades mecânicas da resina composta, ALBUQUERQUE et al.02 compararam esta ao amálgama e cimento de ionômero de vidro. Ao final do estudo eles puderam concluir que a resina foi consideravelmente o material mais resistente. Segundo YAGADISH & YOGESH60, nenhum material restaurador proporciona a adesão à estrutura como os compósitos. TJAN et al. 56 concluem que núcleos com estes materiais são mais resistentes à fratura devido à melhor ductibilidade das resinas, que pos- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ALBUQUERQUE, R.C. Estudo da resistência à fratura de dentes reconstruídos com núcleos de preenchimento. Efeito de materiais e pinos. Rev. Odotol. UNESP, v. 25, p. 193-205, 1996. 2. ALBUQUERQUE,R.C. Estudo da Distribuição de Tensões em um Incisivo Central Superior Reconstruído com Diferentes Pinos Intra-radiculares Analisado pelo Método dos Elementos Finitos. Araraquara, 1999. 175p. Tese (Doutorado em Dentística Restauradora) – Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista. 3. ALBUQUERQUE, R.C., POLLETO, L.T.A., FONTANA, R.H.B.T.S., CIMINI Jr., C.A. Two dimensional finite element analisys of post materials and design on stress distribution of supporting structures. In Press. 4. ALBUQUERQUE, R.C., DUTRA, R.A., VASCONCELOS, W.A. Pinos intra-radiculares de fibras de carbono em restaurações de dentes tratados endodonticamente. Rev. Assoc. Paul. Cir. Dent. v.52, p.441-4, 1998. 5. ANUSAVICE, K.J. Materiais Dentários. 10 ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1998. p. 28-43. 6. ASSIF, D. & GORFIL, C. Biomechanical considerations in restoring endodontically treated teeth. J. Prosthet. Dent., v. 71, p. 565-7, 1994. 7. ASSIF, D. et al. Photoelastic analysis of stress transfer by endodontically treated teeth to the supporting structure using different restorative techniques. J. Prosthet. Dent., v. 61, p. 535-43, 1989. 8. BEX, R.T. et al. Efecct of dentinal bonded resin postcore preparations on resistance to vertical root fracture. J. Prosthet. Dent., v.67, p. 768-72, 1992. suem menor tendência à propagação de trincas do que outros materiais como o amálgama. COHEN et al.12 salientam ainda que o amálgama é mais frágil, necessitando de maior volume, e é enfraquecido pela presença de pinos. Cimento de ionômero de vidro: A partir do princípio da década de 70, outro material tem sido indicado para reconstrução como núcleos de preenchimento. O cimento de ionômero de vidro foi desenvolvido após estudos de WILSON & KENT58. Apresenta propriedades interessantes, como adesão à estrutura dental, relativa biocompatibilidade com a polpa, coeficiente de expansão térmica semelhante ao do tecido dental, além da liberação de flúor. Entretanto, alguns artigos têm sido cautelosos na indicação desse material, principalmente em reconstruções maiores, pois ele possui baixas propriedades mecânicas principalmente no que diz respeito a sua resistência à tração. Por este motivo HUYSMANS et al.24 salientam que o seu uso deve ser com critério e BRANDAL et al.9 contra-indicam o seu uso em dentes anteriores. Portanto, talvez a indicação do cimento de ionômero de vidro se restrinja a dentes que possuam pelo menos 40% de estrutura dentária sadia, conforme proposto por PHILLIPS36. 9. BRANDAL, J.L., NICHOLLS, J.I., HARRINGTON, G.W. A comparison of three restorative techniques for endodontically treated anterior teeth. J. Prosthet. Dent., v.58, p.161-65, 1987 10. CAPUTO, A.A., STANDLEE, J.P. Pins and posts - why, when and how. Dent. Clin. North Amer., v.20, p.299-311, 1976. 11. CHRISTIAN, GW. Post core restoration in endodontically treated posterior teeth. J. Endod.. v. 7, p. 182-85, 1981. 12. COHEN, B.I. et al. 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