O vírus da imunodeficiência humana, o vírus da hepatite

UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE
PORTO ALEGRE – UFCSPA
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM HEPATOLOGIA
Vicente Sperb Antonello
O vírus da imunodeficiência humana,
o vírus da hepatite C e comorbidades
Porto Alegre
2015
1
Vicente Sperb Antonello
O vírus da imunodeficiência humana,
o vírus da hepatite C e comorbidades
Tese submetida ao Programa de
Pós-Graduação em Hepatologia da
Fundação Universidade Federal de
Ciências da Saúde de Porto Alegre
como requisito para a obtenção do
título de Doutor
Orientadora: Dra.Cristiane Valle Tovo
Porto Alegre
2015
2
Antonello, Vicente Sperb
O virus da imunodeficiencia humana, o virus da hepatite
c e comorbidades / Vicente Sperb Antonello.-2015.
88 p.; 30cm
Orientador: Cristiane Valle Tovo
Tese (doutorado) - Universidade Federal de Ciências da
Saúde de Porto Alegre, Programa de Pos- Graduacao em
Hepatologia, RS, 2015
1. HIV 2. Hepatite pelo virus C 3. Hipertensao Arterial
4. Proteinuria 5. Dislipidemia I. Valle Tovo, Cristiane
II. Titulo.
3
AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradeço a meus pais Ivan Carlos Ferreira Antonello e
Hilda Maria Sperb Antonello. Todo o meu esforço e dedicação na elaboração do
projeto, coleta de dados e escrita da presente Tese, fiz a partir de preceitos que
aprendi de meus progenitores.
Agradeço a alguém não menos importante e cada dia mais brilhante em
minha vida, minha esposa Vanice Ferrazza Zaltron, que me ajuda a enxergar e
conduzir a nossa crescente família na direção da verdadeira felicidade.
Agradeço a meu irmão e minha sobrinha Luiza por fazerem parte da
minha cada vez maior família.
Agradeço a confiança, apoio e paciência de minha orientadora Cristiane
Valle Tovo para mais uma vez alcançar uma etapa tão sonhada em minha vida.
Agradeço a todos colaboradores deste projeto que me ajudaram na
execução da pesquisa com maior rapidez e qualidade.
Finalmente agradeço aos pacientes portadores de HIV, que são os
indivíduos mais importantes deste trabalho. O contato intenso desde a
residência de infectologia com os pacientes me faz ter certeza do amor que
tenho por minha profissão.
4
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Referente ao Artigo 2
Figura 1 – Spearman’s correlation between spot urine protein-to-creatinine ratio
and 24-hout urine total protein………………………………………………………50
Figura 2 – Bland-Altman method for analysis of the limits of agreement between
spot urine protein-to-creatinine ratio and 24-h urine total protein……………….50
5
LISTA DE TABELAS
Referentes ao Artigo 1
Tabela 1. Características dos pacientes portadores de HIV com prontuário ativo
em atendimento no SAE IAPI entre abril de 2008 e dezembro de 2012……….42
Tabela 2. Esquemas terapêuticos antirretrovirais utilizadas…………………….43
Referentes ao Artigo 3
Table 1. Demographic data comparing groups of pathological proteinuria and
non-pathological proteinuria individuals……………………………………………57
Table 2. Pathological proteinuria: Poisson regression model of all variables with
p < 0,2 in the univariate analysis……………………………………………………58
Referentes ao Artigo 4
Table 1. Demographic data comparing groups of hypertensive and nonhypertensive individuals………………………………………………………...……67
Table 2. Poisson regression model of all variables with p < 0,2 in the univariate
analysis……………………………………………………………………………..….67
Referentes ao Artigo 5
Table 1. Demographic data comparing groups of HIV/HCV-coinfected and HIVmonoinfected individuals…………………………………………………………….77
Table 2. HIV/HCV-coinfected: Poisson regression model of all variables with p <
0,05 in univariate analysis…………………………………………………………...78
6
LISTA DE SIGLAS
3TC – Lamivudina;
ADA – American Diabetes Association;
AACE - American Association of Clinical Endocrinologists;
ACE inhibitors – Angiotensin-converting enzyme inhibitors
AIDS – Acquired immunodeficiency syndrome;
ATV/r – Atazanavir + Ritonavir;
AZT – Zidovudina;
CKD – Chronic Kidney Disease;
CV – Carga Viral;
DM – Diabete Melito;
EFZ – Efavirenz;
ESRD – End stage renal disease;
FPV/r – Fosamprenavir + Ritonavir;
GFR – Glomerular filtration rate;
HAART - Highly Active Antiretroviral Therapy;
HCV – Vírus da hepatite C;
HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica;
HIV – Vírus da imunodeficiência humana;
HIVAN – HIV associated nephropathy;
IMC – Índice de massa corporal;
DRC – Doença renal crônica;
KDIGO - Kidney Disease: Improving Global Outcomes;
LPV/r – Lopinavir+Ritonavir;
PI – Inibidores de protease;
ITRAN – Inibidores da transcripatase reversa análogos dos nucleosídeos;
ITRNAN - Inibidores da transcripatase reversa não-análogos dos nucleosídeos;
PCR – protein-to-creatinine ratio;
SAE – Serviço de Atendimento Especializado;
SIDA – Síndrome da imunodeficiência humana adquirida;
SPSS – Statistical Package for the Social Sciences;
TARV - Terapia Antirretroviral;
TDF – Tenofovir;
TFG – Taxa de filtração glomerular;
UNAIDS – Programa das nações unidas em relação à HIV/AIDS;
VDRL - Venereal Disease Research Laboratory;
UP – urinary protein;
24hUP – 24-hour urinary protein excretion;
7
8
SUMÁRIO
1 RESUMO………………………………………………………………..…………..09
2 INTRODUÇÃO……………………………………………………………………...12
2.1 HIV no contexto atual……………………………………………………12
2.2 HIV e Hepatite pelo vírus C no contexto atual……...………………...13
2.3 O vírus do HIV e os eventos cardiovasculares………...……………..15
2.4 O vírus do HIV e a doença renal……...………………………………..17
2.5 A influência do HCV nas doenças cardíacas e renais, em pacientes
coinfectados pelo HIV e HCV...……………………………………………………..20
3 JUSTIFICATIVA…………………………………………………………………….36
4 OBJETIVOS………………………………………………………………………...38
2.1 Objetivos gerais…………………………………………………………..38
2.2 Objetivos específicos…………………………………………………………….38
5 ARTIGO I: ”Perfil dos Pacientes Vivendo com HIV em Porto Alegre, RS,
Brasil“…..………………………………………………………………………………39
6 ARTIGO II: “Urinary Protein-To-Creatinine Ratio Versus 24-H Proteinuria In
The Screening For Nephropathy In HIV Patients“ ……………………………….48
7 ARTIGO III: “Proteinuria Is Common Among HIV Patients. What Are We
Missing?”……………..........................................................................................53 8 ARTIGO IV: ”HIV and Hypertension – An Emerging Cardiovascular Risk
Factor in HIV infection........................................................................................63
9 ARTIGO V: ”HIV and Hepatitis C Virus Coinfection. Who Is This Patient
Today?”..............................................................................................................73
10 CONSIDERAÇÕES FINAIS………................................................................86
11 ANEXOS…………………………………………………………………………...89
9
1 RESUMO
Objetivo: O aumento na sobrevida dos pacientes após o início da terapia
antirretroviral trouxe a emergência de condições clínincas como Hepatite pelo
vírus C e doença cardiovascular e renal como importantes causas de
morbidade e mortalidade juntamente com o HIV. O presente estudo teve como
objetivo, em pacientes vivendo com HIV, revelar o perfil clínico-epidemiológico
atual destes, determinar a correlação entre a razão de proteinúria e
creatininúria em amostra e proteinúria de 24 horas, apresentar a prevalência e
fatores de risco para hipertensão arterial e proteinúria patológica nesta
população especial, e investigar as diferenças entre coinfectados por HIV/HCV
e monoinfectados por HIV em relação a aspectos clínicos e demográficos
Indivíduos e Métodos: Foi realizado a revisão de prontuários médicos de
1.030 pessoas infectadas pelo HIV com 18 anos ou mais em uma clínica de HIV
/ AIDS em Porto Alegre, Brasil. Os dados clínicos e demográficos foram
coletados a partir dos prontuários dos pacientes atendidos entre março de 2008
e dezembro de 2012. Resultados: O presente estudo mostrou um perfil
diferente de indivíduos HIV atualmente no Brasil: eles estão ficando mais velhos
e os fatores de risco tradicionais para doenças cardiovasculares estão
presentes nesta população, como tabagismo, dislipidemia e hipertensão
arterial. Foi encontrada uma forte correlação entre a razão de proteinúria e
creatininúria em amostra e proteinúria de 24 horas em pacientes com HIV. A
prevalência de hipertensão arterial no presente estudo foi de 22,5%. Idade
maior do que 40 anos e obesidade estiveram significativamente associados
com a hipertensão arterial. A prevalência de proteinúria patológica no presente
estudo de foi de 20%. Regimes de tratamento contendo Tenofovir e Linfócitos
CD4 totais abaixo de 200 células/mm3 foram significativamente associados
com proteinúria patológica. Finalmente a prevalência de HCV no presente
estudo foi de 11,8%. Dislipidemia foi mais comum entre pacientes
monoinfectados. Coinfectados mostraram-se mais velhos, com menores níveis
de lipídios e maior prevalência de proteinúria patológica em comparação com
pacientes monoinfectados. Conclusão: Os dados apresentados neste estudo
mostraram que indivíduos vivendo HIV estão ficando mais velhos. Embora
HAART melhore os resultados e sobrevida, as doenças cardiovasculares e
10
renais são muito mais prevalentes do que no passado. Além disso, os clínicos
devem reconhecer que os indivíduos coinfectados e monoinfectados são
diferentes grupos e devem ser manejados e rastreados individualmente a fim de
evitar complicações cardiovasculares e renais no futuro.
Palavras-chave: HIV, hepatite pelo vírus C, hipertensão arterial, proteinúria.
Aim: The increase in the survival following the introduction of highly
active antiretroviral therapy (HAART) has seen the emergence of Hepatitis C
virus (HCV) infection, renal and cardiovascular diseases as important morbidity
and mortality causes together with HIV. The present study aimed, in HIV
individuals, to reveal their clinical and epidemiological profile nowadays, to
determine the correlation between protein-to-creatinine ratio and 24-h urinary
protein, prevalence and risk factors for hypertension and pathological proteinuria
in this special population, and to investigate the differences between HIV/HCVcoinfected and HIV-monoinfected regarding demographic and clinical aspects.
Individuals and Methods: Review of medical records of 1,030 HIV-infected
individuals aged 18 years or more in an urban HIV/AIDS clinic based in Porto
Alegre, southern Brazil. Clinical and demographical Data were collected from
the records of the patients attended between March 2008 and December 2012.
Results: The present study showed a different profile of HIV individuals
nowadays in Brasil: they are getting older and traditional risk factors for
cardiovascular disease are present in this population, as smoking, dyslipidemia
and arterial hypertension. A strong correlation (r = 0.957) was found between
protein-to-creatinine ratio and 24hUP excretion in HIV patients. The prevalence
of hypertension in this study cohort was 22.5%. Only being aged 40 years or
more and obesity were significantly associated with hypertension. The
prevalence of pathological proteinuria in the present study cohort was 20%
Tenofovir-containing regimens and CD4 lymphocyte count below 200 cells/mm3
were significantly associated with pathological proteinuria. Finally, the
prevalence of HCV in the present study cohort was 11.8%. Dyslipidemia were
more common among monoinfected patients. Coinfected were likely to be older,
with lower lipid levels and higher prevalence of pathological proteinuria
compared to HIV-monoinfected patients. Conclusion: Data presented in this
11
study showed that HIV individuals are getting older. Although HAART improves
outcomes and survival, cardiovascular and renal diseases are much more
prevalent than in the past. Also, clinicians must recognize that coinfected and
monoinfected individuals are different groups and should be managed and
screened individually in order to prevent cardiovascular and renal complications.
Keywords: HIV, hepatitis C virus, arterial hypertension, proteinuria.
12
2 INTRODUÇÃO
2.1 HIV no contexto atual
Desde o primeiro medicamento antirretroviral aprovado para uso há mais
de 25 anos para pacientes vivendo com HIV, a potência, tolerabilidade e
simplicidade dos mesmos têm resultado na diminuição do número de doenças
oportunistas e mortes pelo HIV, onde a terapia está disponível [1]. Novos dados
vêm mostrando que a supressão viral secundária ao uso da terapia
antirretroviral (TARV) reduz a transmissão do HIV em níveis individuais e
populacionais e que, quando utilizadas por indivíduos HIV negativos em
situações específicas, pode oferecer proteção contra a infecção pelo HIV [1-3].
No Brasil TARV está disponível para todos os pacientes vivendo com
HIV [4], não obstante, novos casos venham ocorrendo em todo o país. Estimase que aproximadamente 734 mil indivíduos vivam com o HIV no Brasil,
representando a prevalência de 0,4% na população em geral. A distribuição
proporcional dos casos de AIDS no Brasil segundo as diferentes regiões mostra
uma concentração dos casos nas regiões Sudeste e Sul, correspondendo,
respectivamente, a 54.4% e 20.0% do total de casos identificados até junho de
2014. Entre todas as capitais, Porto Alegre tem a maior taxa de detecção de
casos de AIDS em 2013, com 96.2 casos para cada 100.000 habitantes [5]. A
maior concentração dos casos de AIDS no Brasil está entre os indivíduos com
idade entre 25 a 39 anos em ambos os sexos; entre os homens, essa faixa
etária corresponde a 54,0% e entre as mulheres 50,3% do total de casos desde
1980 à junho de 2014. Observa-se ainda um aumento estatisticamente
significativo da taxa de detecção entre aqueles com 15 a 19 anos, 20 a 24 anos
e 60 anos ou mais nos últimos dez anos [5].
A rápida modificação no perfil destes pacientes em vigência de TARV
levou a uma rápida transição demográfica em nosso país, o que resultou no
aumento de pacientes com idade maior que 50 anos e o aparecimento de
outras comorbidades e suas complicações, como hipertensão arterial sistêmica,
diabetes, dislipidemia, doença renal, infarto do miocárdio e hepatites virais
pelos vírus B e C [4, 6 - 8].
13
2.2 HIV e Hepatite pelo vírus C no contexto atual
HIV e o vírus da hepatite C (HCV) apresentam rotas de transmissão
semelhantes para contágio e, dessa forma, se estima que cerca de 10 milhões
de pessoas no mundo estejam coinfectados com os vírus HIV e HCV [9].
Embora esta prevalência difira de acordo com região e grupos de pacientes
avaliados, a coinfecção parece ter diminuído sua prevalência em algumas
populações. Em estudo recente de 2014 do Ministério da Saúde do Brasil,
estima-se que cerca de 1,6% dos pacientes vivendo com HIV sejam
coinfectados com HCV [10]. Este dado difere do descrito anteriormente na
literatura, quando trabalhos demonstraram prevalência de cerca de um terço de
coinfecção nos pacientes vivendo com HIV [11, 12]. Esta prevalência pode
demonstrar grande variabilidade de acordo com a população estudada.
Serrano-Villar et al relatou em uma coorte de pacientes da Espanha uma
prevalência de 8,2% para coinfecção HIV/HCV. No mesmo trabalho quando
analisados os indivíduos de acordo com grupos de risco, pacientes HIV
positivos usuários de drogas injetáveis apresentavam coinfecção com HCV em
81,4% dos casos; já homossexuais do sexo masculino apresentavam apenas
2,6% [12].
Atualmente
as
rotas
primárias
de
exposição
parenteral
para
contaminação por HIV e HCV são o uso de drogas intravenosas e, em menor
proporção, a realização de tatuagens e piercing [13]. O contagio por HCV
também ocorre por via sexual e, na última década, houve um aumento
expressivo na sua incidência entre homossexuais masculinos [9, 14]. O
aumento na transmissão entre homossexuais do sexo masculino pode ser
explicado pelas mudanças no comportamento secundário ao uso da terapia
antirretroviral nestes, que, ao saberem do risco diminuído de transmissão de
HIV, realizam atividades sexuais desprotegidas com outros parceiros.
Adicionalmente, práticas sexuais traumáticas e uso de substâncias piscoativas
podem aumentar o risco de sangramento durante o ato sexual e aumentar o
risco de contágio por HCV [9, 15, 16]. No entanto, de forma geral, existe um
declínio na prevalência de coinfecção nos pacientes HIV positivos, justificada
tanto pelas taxas crescentes de tratamento disponível para HCV, quanto pela
diminuição do número de infectados pelo HCV na população, impulsionadas por
14
mudanças nas práticas de uso drogas injetáveis motivadas pela preocupação
com o risco de contágio por HIV [12].
A infecção crônica pelo HCV em pacientes portadores de HIV tem
comportamento diferente quando comparado com pacientes HIV negativos.
Pacientes coinfectados têm maior carga viral do HCV, assim como maiores
taxas de transmissão. Adicionalmente, os coinfectados progridem mais
rapidamente para fibrose hepática, cirrose e carcinoma hepatocelular, com
maior morbimortalidade [9, 17, 18].
O advento da terapia antirretroviral na década de 90 trouxe aos
pacientes HIV positivos aumento na sobrevida. Com o declínio de mortes
associadas à Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA), outras
comorbidades não associadas diretamente ao HIV ganharam destaque, como
doenças hepáticas, cardiovasculares e renais [19-21]. Em um estudo Weber et
al relatou que 32% das mortes entre os indivíduos coinfectados por HIV/HCV
foram causadas por falência hepática, incluindo-se carcinoma hepatocelular
[20].
As diferenças nas causas de mortalidade entre pacientes HIV positivos
com ou sem HCV refletem as diferenças comportamentais dos grupos, como
uso de drogas ilícitas, estado inflamatório crônico, busca tardia por atendimento
e imunodeficiência prolongada até o início de terapia antirretroviral. Como
consequência da alta prevalência de HCV em pacientes com HIV e a
progressão acelerada da sua doença, a morbidade e mortalidade associada ao
HCV é de preocupação substancial em pacientes vivendo com HIV [9, 22, 23].
A hepatite pelo vírus C não parece ter efeito deletério sobre o curso da
infecção pelo HIV. No entanto, muitos autores divergem sobre o assunto.
Antonucci et al defende um papel direto da viremia pelo HCV como potencial
limitador para resposta de linfócitos CD4 totais após início de terapia
antirretroviral [24]. Santin et al sugere que a coinfecção HIV-HCV atrapalhe a
restauração imunológica precoce durante o tratamento para HIV, com atraso na
recuperação de linfócitos CD4 totais [25]. Adicionalmente, autores relatam que
a infecção ativa pelo HCV parece afetar a recuperação imunológica em
pacientes coinfectados mesmo após anos de exposição a antirretrovirais,
podendo, após o controle da replicação viral pelo HIV, desaparecer a diferença
de recuperação imunológica entre os grupos [24, 26, 27].
15
Por outro lado, Sulkowski et al. em uma coorte prospectiva de 1955
pacientes coinfectados não encontrou diferença entre os grupos para aumento
de contagens de CD4 totais após início de terapia antirretroviral [28]. Fuping et
al. avaliou 175 coinfectados por HIV-HCV e monoinfectados por HIV, sugerindo
que a coinfecção não afeta a resposta imunológica o virológica secundária ao
uso antirretroviral [29].
2.3 O vírus do HIV e os eventos cardiovasculares
O atual cenário do tratamento antirretroviral, com dramática melhora na
progressão da doença e sobrevivência dos pacientes vivendo com HIV, têm
levado ao aparecimento de doenças hepáticas, cardiovasculares e renais como
importantes causas de morbimortalidade neste grupo de pacientes [30]. Estes
indivíduos têm atualmente maior risco de infarto do miocárdio e morte
cardiovascular,
quando
comparados
ao
pacientes
HIV
negativos.
Adicionalmente, doenças renais associadas ao HIV representam a terceira
causa de doença renal em estágio avançado entre pacientes adultos negros
[31].
Muitos estudos sugerem risco aumentado de eventos cardiovasculares
em pacientes HIV positivos. O estudo de Currier et al mostrou que a ocorrência
de doença coronariana em pacientes entre 18 e 24 anos é baixa neste
subgrupo, mas muito maior quando comparado a pacientes HIV negativos, com
risco seis vezes maior. Adicionalmente, o risco relativo de doença coronariana
foi maior nos pacientes HIV positivos acima da idade de 45 anos comparados
ao grupo controle [32, 33]. Estudos recentes vêm demonstrando este declínio
das taxas de infarto do miocárdio; no entanto, quando ajustados para idade,
sexo, raça, hipertensão, diabetes e colesterol, a infecção pelo HIV permanece
como fator independente para maior incidência de infarto do miocárdio [34, 35].
O grau exato pelo qual a infecção pelo HIV, os fatores de risco
tradicionais e a terapia antirretroviral contribuem para aumentar o risco de
doença cardiovascular em pacientes HIV positivos não é totalmente conhecido.
Entretanto, dados atuais vêm mostrando que cada antirretroviral pode contribuir
de forma diferente no risco cardíaco.
O estudo DAD, que avaliou pacientes de diversas regiões do mundo
16
encontrou uma incidência geral na população avaliada de 3.5 eventos
cardiovasculares para cada 1000 pessoas/ano; entretanto, a incidência
aumentou com a exposição cumulativa de antiretrovirais em 26% para cada ano
adicional de exposição. Esta associação permaneceu mesmo quando foi
controlado para variáveis como níveis de colesterol total e triglicerídeos,
sugerindo que antirretrovirais podem afetar de forma negativa o risco
cardiovascular independentemente do seu efeito no perfil lipídico [36, 37].
Alguns estudos mostram associação entre inibidores da protease e
eventos cardiovasculares, especialmente com o uso de lopinavir-ritonavir e
indinavir, e que este efeito seria especificamente de cada medicamento e não
um efeito de classe [36, 38]. Adicionalmente, o uso de Abacavir, um inibidor da
transcriptase reversa análogo de nucleosídeos (ITRAN), poderia estar implicado
no aumento de risco cardiovascular, embora os resultados sejam conflitantes
atualmente [39, 40]. No entanto, vários estudos sugerem que a maior contagem
de células CD4 totais e menores níveis de HIV RNA estão associados com
menor risco de infarto do miocárdio e que o tratamento contínuo do HIV com
antirretrovirais
claramente
tem
efeitos
benéficos
sobre
doenças
cardiovasculares [41, 42].
Os fatores de risco clássicos para doença cardiovascular, como
dislipidemia, hipertensão, diabetes e tabagismo, são comuns entre populacões
de pacientes HIV positivos, embora a frequência destas comorbidades não seja
suficiente para explicar a incidência aumentada de doença cardiovascular neste
grupo de pacientes. Kaplan et al comparou estes fatores de risco entre
populações de pacientes HIV positivos e negativos, e descreveu que os
pacientes soropositivos fumavam mais e tinham níveis menores de HDL e
maiores de triglicerídeos que seus controles [43]. Adicionalmente mostraram
risco aumentado tanto para homens quanto mulheres em relação ao risco de
desenvolver doença coronariana usando o Framingham risk score [43].
Estudos vêm mostrando consistentemente maior prevalência de
dislipidemia em pacientes infectados pelo HIV, independente do uso de TARV.
No entanto,não é totalmente claro o motivo pelo qual o HIV causa aumento no
perfil de lipídeos, sendo sugerido por Mujawar et al que a infecção do HIV traria
nos macrófagos um maior acúmulos de lipídeos e a desregulação do
metabolismo lipídico intracelular nestas células [44].
17
Os antirretrovirais, em sua maioria, contribuem para muitos distúrbios
metabólicos, particularmente anormalidades lipídicas. Os inibidores da protease
são os principais medicamentos antirretrovirais implicados no desbalanço
lipídico, embora o seu efeito varie individualmente a cada medicamento da
classe [45]. Ritonavir e Lopinavir são os mais comumente associados,
especialmente com aumento nos níveis de triglicerídeos e colesterol total [45,
46]. Por outro lado, o uso de Atazanavir com Ritonavir e Darunavir com
Ritonavir têm efeitos comparáveis sobre os lipídios, com menores alterações
quando comparados ao Lopinavir com Ritonavir [47].
A exposição a antirretrovirais está associada com aumento na incidência
de resistência insulínica e diabetes. Brown et al encontrou durante quatro anos
de observação a incidência de 4.7 casos a cada 100 pessoas em pacientes HIV
positivos, contra 1.4 casos a cada 100 pacientes no grupo controle [48].
Diversas classes de antirretrovirais têm sido implicadas como indutoras
de resistência insulínica, especialmente os inibidores da protease, as quais
podem reduzir o transporte de glicose mediados por transportadores, com
efeitos na sensibilidade à insulina e posterior redução na secreção pancreática
de insulina [49].
Paciente HIV positivos apresentam níveis de pressão arterial maiores
que seus controles negativos. Triant et al encontrou uma prevalência de 21%
para hipertensão arterial em pacientes HIV positivos contra 16% em seus
controles negativos. Esta alta prevalência é descrita por alguns autores como
relacionada ao uso da terapia antirretroviral, especialmente se utilizadas por
mais de dois anos [50, 51]. Por outro lado, Medina-Thorne et al sustentou que
hipertensão arterial em pacientes HIV positivos está associada com os fatores
de risco tradicionais, não estando relacionada com o uso de terapia
antirretroviral. Adicionalmente relata que o tempo de duração da infecção pelo
HIV tem papel importante, e que outros fatores como modificações endoteliais
mediadas por vírus e ativação imune também participariam da sua patogênese
[52].
2.4 O vírus do HIV e doença renal
Doenças renais em pacientes vivendo com HIV são a terceira principal
18
causa de doença renal terminal entre afro-americanos. Com as novas opções
terapêuticas no tratamento do HIV e diagnóstico precoce, aumentou a
sobrevivência e evolução da doença, levando a uma maior proporção de
pacientes com anormalidades renais ao longo do tempo [53-55].
A doença renal crônica é definida pela modificação sustentada no
sedimento urinário, como a presença de proteinúria ou pela redução da taxa de
filtração glomerular (TFG). A proteinúria é muitas vezes a primeira manifestação
da doença renal crônica e é mais comum em indivíduos infectados pelo HIV do
que nos seus controles negativos da mesma idade [53, 56, 57]. Fatores de risco
para doença renal crônica progressiva em adultos HIV positivos incluem
polimorfismo genético da apolipoproteina-1, a coinfecção com o vírus da
hepatite C (HCV), baixa contagem de células T CD4, carga viral para HIV
elevada,
medicamentos
antirretrovirais
específicos
e
fatores
de
risco
tradicionais para doença renal, tais como idade avançada, raça negra, diabetes
melitus e hipertensão [54, 56-60].
Pacientes com infecção pelo HIV estão em risco para nefrotoxicidade por
antirretrovirais, assim como por medicações utilizadas no tratamento de
infecções
oportunistas
e
coinfecções.
Pacientes
em
tratamento
com
antirretrovirais estão geralmente utilizando medicações adicionais para o
tratamento de comorbidades ou complicações associadas ao HIV, o que pode
causar dano agudo irreversível. Os inibidores da protease, como Atazanavir
podem causar cristalúria e doença renal aguda, já Tenofovir (do grupo dos
ITRAN) está associado com disfunção tubular, podendo causar também lesão
renal aguda [59, 60].
Tenofovir é o antirretroviral mais comumente associado com doença
renal. O risco de toxicidade renal por tenofovir varia em diversos estudos,
sendo estimado prevalência de 2 a 10% dos pacientes em uso desta
medicação. Os benefícios dos antirretrovirais sobre a proteinúria pode ser
menos proeminente com regimes contendo tenofovir, quando comparado com
pacientes sob uso de um ITRAN alternativo [59]. Embora biópsia renal pode
não ser necessária para o diagnóstico de toxicidade por Tenofovir, este
procedimento pode ser útil em casos onde o diagnóstico não é claro ou quando
existem razões importantes para não se descontinuar o Tenofovir [61].
Adicionalmente, no cenário de doença renal, um regime contendo um inibidor
19
da protease como Ritonavir, em combinação com Tenofovir, está associado
com diminuição na TFG [62, 63].
A prevalência de doença renal crônica em pacientes HIV positivos varia
de acordo com a população estudada. Em um estudo realizado por Szczech et
al com 2059 mulheres, 32% das pacientes tinham proteinúria persistente.
Adicionalmente a doença avançada pelo HIV esteve associada com proteinúria
em todos momentos do acompanhamento das pacientes no estudo e também
teve relação com desenvolvimento de doença renal aguda e crônica [53]. Outra
coorte realizada na Alemanha por Gravemann et al encontrou prevalência de
13% de proteinúria patológica e 55% de proteinúria considerada de baixo grau,
enquanto que Yanik et al encontrou 24,8% de pacientes com proteinúria
patológica em um grupo específico de usuários de drogas injetáveis em
Baltimore, Estados Unidos [64, 65]. Por outro lado, um grupo de militares
veteranos HIV positivos, acompanhados por oito anos nos Estados Unidos,
tiveram cerca de 1% de incidência de proteinúria patológica, embora este
trabalho tenha utilizado dipsticks para esta avaliação, diferente dos outros
trabalhos, o que pode subestimar a análise [56]. Adicionalmente, a prevalência
relatada de TFG abaixo de 60 mL/minuto/1.73 m2 em pacientes com HIV nos
Estados Unidos e Europa tem sido descrita entre 5 e 10 % [56, 65 - 67].
Nefropatia
associada
ao
HIV
(HIVAN)
e
doença
renal
por
imunocomplexos são as duas maiores categorias de doenças renais
relacionadas ao HIV. HIVAN ocorre predominantemente em pacientes
descendentes de africanos [68, 69], sendo mais comum em indivíduos sem
tratamento para HIV com imunossupressão avançada, se apresentando
clinicamente com proteinúria patológica sem hematúria ou presença de
hemácias na análise do sedimento urinário e disfunção renal [68–70].
Histologicamente, HIVAN é caracterizada por glomeruloesclerose segmentar
focal colapsante, dilatação tubular microcística, e inflamação tubulointersticial
por macrófagos e linfócitos T [70, 71].
Doença renal do HIV por imunocomplexos compreende um grupo
diverso de glomerulonefrites imunomediadas, incluindo glomerulonefrite por
imunocomplexo, nefropatia por IgA e glomerulonefrite lupus-like, estando
presente em até 30% de todos os casos biopsiados em algumas series [70].
Essas doenças são caracterizadas por imunocomplexos, composta por
20
anticorpos ligados a antígenos do HIV que são depositados em capilares e no
mesângio [69-71]. A ativação do complemento pode resultar em lesão
patológica renal lupus-like sem outra característica sistêmica ou sorológica de
lupus [72]. Em contraste a HIVAN, a proliferação de células renais com doença
por imunocomplexo predominantemente afeta as células do mesângio, levando
a expansão mesangial. Inflamação tubulointersticial é também comum com
doenças por imunocomplexos, mas envolve mistura de macrófagos, eosinófilos
e células B [70, 73].
Finalmente, outras doenças reportadas e séries de biópsias renais – que
pode ou não ocorrer em frequência aumentada comparada a pacientes HIV
negativos – inclui púrpura trombocitopênica trombótica, nefropatia membranosa
ou glomerulonefrite membranoproliferativa (associada a coinfecção com
hepatite B ou C e sífilis), nefropatia diabética, glomeruloesclerose hipertensiva,
necrose tubular aguda, nefrite intersticial, glomerulonefrite pós-infecciosa,
pielonefrite crônica e nefropatia amilóide [69-74].
2.5 A influência da Hepatite pelo vírus C nas doenças cardíacas e renais,
em pacientes coinfectados pelo HIV
A hepatite pelo vírus C está ligada intimamente a anormalidades
metabólicas (diabetes e dislipidemia) e doença renal. Alguns estudos reportam
aumento de comorbidades cardíacas e renais em pacientes coinfectados por
HIV/HCV [75, 76]. Adicionalmente, autores têm apontado um impacto negativo
na
mortalidade
em
pacientes
coinfectados,
comparado
a
pacientes
monoinfectados por HIV, independente das contagens de linfócitos CD4 totais
[77, 78].
Alguns estudos sugerem que os níveis de colesterol podem estar
diminuídos em pacientes coinfectados por HCV [76, 79-83]. Em um estudo
retrospectivo de 357 pacientes monoinfectados por HIV e 115 coinfectados
HIV/HCV em uso regular de antirretrovirais, as médias nos níveis de colesterol
foram significativamente menores em coinfectados que em pacientes
monoinfectados, e 8% destes pacientes tiveram que iniciar medicamentos antilipidêmicos. Já no grupo dos coinfectados, nenhum paciente necessitou
tratamento específico para colesterol [81]. Outro estudo avaliou a incidência e
21
os fatores de risco associados com o desenvolvimento
de anormalidades
lipídicas em 282 pacientes iniciando antirretrovirais, e um efeito protetivo contra
o desenvolvimento de hipercolesterolemia foi visto em pacientes infectados pelo
HCV, independente do tipo de antirretroviral em uso [82]. O mecanismo
relacionado não é claro, mas é provável que seja devido à síntese de colesterol
prejudicada e aumento da captação celular de lipídios em pacientes
coinfectados [76, 81, 83, 84]. Adicionalmente o polimorfismo na proteína
adiponectina, secretadas no tecido adiposo, está associada com efeito protetor
contra dislipidemia em pacientes coinfectados HIV/HCV com esteatose hepática
[84].
Embora o HCV possa estar associado com um risco diminuído para
desenvolvimentos de hipercolesterolemia, não parece haver diminuição no risco
cardiovascular, possivelmente porque os benefícios do perfil lipídico são
anulados pela modulação de outros riscos como uso de cigarro, drogas ilícitas,
e
outras
comorbidades
como
hipertensão
arterial
e
diabetes,
como
demonstrado em alguns estudos [76, 79, 85].
Coinfectados HIV/HCV em alguns estudos têm risco cardiovascular
elevado quando comparados com monoinfectados por HIV. Freiberg et al
mostrou em uma coorte de 8579 indivíduos que esta associação persiste
quando a análise é ajustada para fatores de risco tradicionais, como idade,
índice de massa corporal, hipertensão, diabetes, cor, tabagismo, dislipidemia e
uso de cocaína [85]. Tripathi et al também avaliou o risco de doença
cardiovascular e cerebrovascular, encontrando associação entre estas e HCV,
com risco maior de 32% para este desfecho neste grupo de pacientes
coinfectados [86].
Muitos estudos vêm relacionando hepatite pelo vírus C com o aumento
no risco de diabetes mellitus (DM) em até 70% [87]. Neste contexto,
coinfectados HIV/HCV apresentam prevalência até três vezes maior de
diabetes mellitus comparado a indivíduos HIV negativos. Adicionalmente, têm
incidência maior de resistência insulínica e lipodistrofia associada com
antirretrovirais. O uso de inibidores da protease e lipodistrofia avançada
também estão associadas com resistência insulínica e diabetes [88]. Além da
severidade da doença hepática, níveis aumentados de ferritina teciduais,
resistência insulínica, esteatose hepática e diminuição na função das células
22
beta produtoras de insulina estão associadas a diabetes em pacientes
coinfectados [88].
Condições crônicas como doença renal associada ao HIV vêm
aumentando significativamente e variam de acordo com a população estudada,
com a proteinúria patológica, por exemplo, tendo prevalência desde 1% em
uma coorte de veteranos militares HIV positivos sem doença renal, até 32% em
um grupo de mulheres nos Estados Unidos e 55% em uma coorte alemã [53,
64, 89, 90]. Enquanto o HIV é uma causa bem-definida de doença renal aguda
e crônica, a infecção pelo HCV também desempenha um papel no
desenvolvimento e progressão desta condição renal nesta população de
pacientes vivendo com HIV. A infecção crônica pelo HCV têm sido associada
com
vários
tipo
de
glomerulonefrites
(especialmente
glomerulonefrite
membranosa ou membranoproliferativa), independente do status do HIV [91,
92]. Após a introdução de HAART houve a diminuição da incidência de
glomerulopatias associadas ao HCV e os pacientes passaram a ter outras
complicações renais como protenúria, insuficiência renal aguda, toxicidade
renal medicamentosa, entre outros [93, 94].
Indivíduos coinfectados têm risco aumentado para doenças metabólicas
e estão mais propensos a evoluir para doença renal terminal comparado aos
pacientes monoinfectados pelo HIV [53, 54, 56]. Em um estudo retrospectivo
com 2684 pacientes vivendo com HIV, o vírus da hepatite C esteve associado
em coinfectados com decréscimo anual em 5% da TFG comparado a pacientes
monoinfectados, quando os avaliados tinham TFG de base menor que 60
ml/min. No entanto, no mesmo estudo, a presença de HCV não esteve
associada com declínio significativo de TFG quando pacientes tinham TFG
maior que 60 ml/min [91]. Autores têm relacionado a coinfecção HIV/HCV com
aumento no risco de proteinúria patológica juntamente com progressão
acelerada de doença renal e aumento na mortalidade-relacionada [53, 93]. As
causas de pior desfechos renais em pacientes coinfectados também têm sido
atribuídas a outros fatores de risco mais comuns a estes pacientes, como raça
negra, diabetes, fatores socio-econômicos e uso de drogas, por exemplo [92,
94]. Wyatt et al em uma revisão sistemática encontraram uma associação de
coinfecção HIV/HCV com risco aumentado de doença renal crônica em 50% e
proteinúria em 15% [94]. Finalmente, ainda que alguns estudos demonstrem
23
efeito deletério renal em pacientes coinfectados por HIV/HCV, o real impacto a
longo prazo ainda é desconhecido [95]. Estudos adicionais deverão ser feitos
para o aprofundamento e entendimento deste importante tema.
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36
3 JUSTIFICATIVA
A rápida modificação no perfil dos pacientes HIV positivos em vigência
de TARV levou à transição demográfica destes pacientes em nosso país, o que
resultou no aumento da sobrevida e aparecimento de outras comorbidades e
suas complicações, como hipertensão arterial sistêmica, diabetes, dislipidemia,
doença renal, infarto do miocárdio e complicações associadas a hepatites virais
pelos vírus B e C.
Hepatite pelo vírus C (HCV) está ligada intimamente a anormalidades
metabólicas e doença renal. Autores têm apontado um impacto negativo na
mortalidade
em
pacientes
coinfectados,
comparado
a
pacientes
monoinfectados por HIV, independente das contagens de linfócitos CD4 totais.
Embora o HCV possa estar associado com um risco diminuído para
desenvolvimento de hipercolesterolemia, não parece haver diminuição no risco
cardiovascular, possivelmente porque os benefícios do perfil lipídico são
anulados pela modulação de outros riscos como uso de cigarro, drogas ilícitas,
e
outras
comorbidades
como
hipertensão
arterial
e
diabetes,
como
demonstrado em alguns estudos.
A hepatite pelo vírus C tem sido associada com o aumento no risco de
diabetes mellitus (DM) em até 70%. Neste contexto, coinfectados HIV/HCV
apresentam prevalência até três vezes maior de diabetes mellitus comparado a
indivíduos HIV negativos. Adicionalmente, têm incidência maior de resistência
insulínica e lipodistrofia associada com antirretrovirais.
Condições crônicas como doença renal associada ao HIV vêm
aumentando significativamente e variam de acordo com a população estudada,
com a proteinúria patológica variando de 1 a 55%. Enquanto o HIV é uma
causa bem-definida de doença renal aguda e crônica, a infecção pelo HCV
também desempenha um papel no desenvolvimento e progressão desta
condição renal nesta população de pacientes vivendo com HIV. A infecção
crônica pelo HCV têm sido associada também com vários tipos de
glomerulonefrites
(especialmente
glomerulonefrite
membranosa
ou
membranoproliferativa), independente do status do HIV. Após a introdução de
HAART houve a diminuição da incidência de glomerulopatias associadas ao
HCV e os pacientes passaram a ter outras complicações renais como
37
protenúria, insuficiência renal aguda, toxicidade renal medicamentosa, entre
outros. A coinfecção HIV/HCV tem sido associada ao aumento no risco de
proteinúria patológica juntamente à progressão acelerada de doença renal e
aumento da mortalidade-relacionada. As causas de pior desfecho renal em
pacientes coinfectados também têm sido atribuídas a outros fatores de risco
mais comuns a estes pacientes, como raça negra, diabetes, fatores socioeconômicos e uso de drogas, por exemplo.
Avaliar pacientes portadores de HIV e coinfectados HIV/HCV, observar
seus dados demográficos, clínicos e laboratoriais, são fundamentais para o
entendimento da evolução da doença e suas comorbidades. Isto é
especialmente importante pela mudança de perfil destes pacientes, com a
melhor abordagem contemporânea no diagnóstico e tratamento precoce dos
indivíduos vivendo com HIV.
38
4 OBJETIVOS
4.1 Objetivo Geral
Avaliar pacientes portadores do vírus da imunodeficiência humana (HIV),
pacientes coinfectados com o vírus da hepatite C (HCV) e comorbidades
associadas;
4.2 Objetivo Específico
Em pacientes portadores do vírus da imunodeficiência humana, avaliar:
1) Dados demográficos, clínicos e laboratoriais e comorbidades
associadas;
2) A presença de proteinúria e a associação entre a medida da razão
entre proteinúria e creatininúria em amostra e proteinúria medida em 24 horas;
3) A prevalência de proteinúria patológica e comorbidades associadas;
4) A prevalência de hipertensão arterial e comorbidades associadas;
5) Coinfecção com HCV, dados demográficos, clínicos, laboratoriais e
comorbidades associadas.
39
5 ARTIGO I
PERFIL DOS PACIENTES VIVENDO COM HIV EM PORTO ALEGRE, RS,
BRASIL.
Formatado conforme as normas da Revista Brazilian Journal of Infectious
Diseases
Resumo
Introdução: O advento da terapia antirretroviral transformou o
prognóstico dos pacientes vivendo com HIV. Estima-se que aproximadamente
734 mil indivíduos vivam com o HIV no Brasil, representando uma prevalência
de 0,4% na população em geral. Objetivo: Descrever o perfil atual dos
pacientes em um Serviço de Atendimento Especializado (SAE) em HIV/AIDS no
sistema público na cidade de Porto Alegre – Sul do Brasil. Resultados: Os
resultados do presente estudo apontam para uma modificação no perfil
epidemiológico dos pacientes vivendo com HIV/AIDS no Brasil. Os pacientes
atendidas atualmente são adultos com mais de 40 anos, predominantemente
homens, com fatores de risco para doença cardiovascular, como tabagismo,
hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia. A população afro-descendente
representou mais de 38% dos pacientes, mostrando uma prevalência alta em
um estado como o Rio Grande do Sul, onde mais de 80% da população é de
cor branca, e a proteinúria patológica ocorreu em 19,9% dos pacientes.
Conclusão: O presente estudo traz informações sobre o perfil dos pacientes
vivendo com HIV/AIDS no Brasil, evidenciando seu envelhecimento, a redução
do predomínio do sexo masculino, frequência importante da população afrodescendente, com fatores de risco estabelecidos para doença cardiovascular e
alta prevalência de proteinúria patológica.
Introdução
O advento da terapia antirretroviral (TARV) combinada e a política de
acesso universal ao tratamento no Brasil transformou o prognóstico dos
pacientes vivendo com HIV [1, 2]. Dessa forma, houve aumento da sua
expectativa
de
vida
e
comorbidades
associadas
como
doenças
40
cardiovasculares, renais e hepatites, tornaram-se mais frequentes neste grupo
[3, 4].
A epidemia global de HIV compreende cerca de 35 milhões de indivíduos
portadores em todo mundo. No Brasil, estima-se que no ano de 2014
aproximadamente
734
mil
indivíduos
estejam
vivendo
com
o
HIV,
representando uma taxa de prevalência de 0,4% na população em geral.
Percebe-se uma concentração de casos nas regiões sudeste e sul do Brasil,
correspondendo a 54.4% e 20.0% do total de casos, respectivamente,
identificados de 1980 até junho de 2014. O maior número de casos de AIDS no
Brasil ocorre entre os indivíduos com idade entre 25 e 39 anos em ambos os
sexos. No período de 1980 até 2008, houve aumento nos casos de mulheres
com AIDS, com a relação de 15 homens para cada 10 mulheres.
Adicionalmente, observa-se nos últimos dez anos um aumento significativo na
taxa de detecção de HIV em pacientes de 15 a 24 anos e mais de 60 anos.
Entre as capitais, Porto Alegre tem a maior taxa de detecção de casos por
AIDS, com 96,2 casos para cada 100.000 habitantes, comparado com outras
cidades como São Paulo (21,7 casos) e Rio de Janeiro (36 casos) [5].
O objetivo do presente estudo é descrever as características
epidemiológicas e discutir as modificações do perfil dos pacientes vivendo com
HIV e atendidas em um Serviço de Atendimento Especializado (SAE) de
referência na cidade de Porto Alegre – Sul do Brasil.
Pacientes e Métodos
Este é um estudo epidemiológico transversal descritivo realizado no SAE
HIV/AIDS IAPI do sistema publico de saúde de Porto Alegre, Brasil.
Todos pacientes portadores de HIV com mais de 18 anos, atendidos no
ambulatório do SAE da Vila IAPI, que realizaram duas consultas ou mais, com
prontuário ativo (tendo realizado pelo menos uma consulta em 2012) no referido
ambulatório, foram incluídos na análise. A partir de 1.119 pacientes
cadastrados desde abril de 2008 até dezembro de 2012, foram considerados
para a análise 1.040 pacientes com prontuário ativo.
Foram avaliados dados como idade, sexo, cor, uso de cigarro, álcool,
substâncias ilícitas (crack, maconha e cocaína), peso e altura para cálculo do
IMC, uso de TARV e tipo de TARV, presença de hipertensão arterial sistêmica
41
(HAS), doença renal crônica (DRC), diabete melito (DM) e dislipidemia; dados
laboratoriais como sorologia para hepatite B, hepatite C, sífilis (teste não
treponêmico - VDRL) e contagem de células CD4 (células/mm3). Os critérios
para definição de HAS, DRC e proteinúria, DM e dislipidemia seguiram os
critérios do JNC 8, KDIGO, ADA e AACE, respectivamente [6-9]. Para o item
cor, agrupou-se os pacientes descritos negros e mulatos a afro-descendentes e
os pacientes descritos brancos como caucasianos. Não houve descrição de
indivíduos orientais no presente estudo.
Na análise estatística foi utilizada avaliação descritiva com média e
desvio padrão para variáveis contínuas e frequência e percentagem para
variáveis categóricas. Foi utilizado como banco de dados o programa Microsoft
Excel e, para análise, o programa SPSS versão 18 (Statistical Package for
Social Sciences) para Windows.
Resultados
Dos 1.040 pacientes avaliados, 553 (53,22%) foram do sexo masculino,
sendo 11 (1,05%) transexuais. A média de idade era 41 anos (41 + 11,77 anos),
com 565 (61,88%) pacientes caucasianos e 348 (38,11%) afro-descendentes.
Em relação aos costumes e uso de drogas ilícitas, 140 (15,71%)
pacientes relataram ingerir álcool com frequência acima do habitual em sua
avaliação, 345 (38,67%) pacientes eram tabagistas, 48 (5,38%) utilizavam
crack, 34 (3,82%) cocaína e 29 (3,26%) cannabis. O índice de massa corporal
médio (IMC) dos pacientes foi 24,32 + 5,25, sendo 15,66% tinham IMC maior
que 30 kg/m2.
Em relação a dados laboratoriais a creatinina média era de 0,8 mg/dL +
0,32, sendo que apenas 11/1032 (1,06%) dos pacientes no estudo
apresentavam creatinina acima de 1,3 mg/dL. A proteinúria média era de 75,55
+ 43,27 mg, com 133 (19,96%) pacientes apresentando proteinúria patológica.
Considerando coinfecção, 122 (11,84%) pacientes eram coinfectados com
hepatite pelo vírus C, sendo 87 (71,3%) do genótipo 1 e 30 (24,8%) do genótipo
3. Vinte e nove (2,80%) pacientes eram portadores de hepatite pelo vírus B,
sendo apenas 6 (0,57%) pacientes infectados pelos vírus HIV/HCV/HBV
concomitantemente. Em relação aos casos de sífilis, 142 (14%)
tinham VDRL positivo.
pacientes
42
Do total de pacientes, 111 (10,68%) tinham CD4 menor que 200
células/mm3, 448 (43,11%) com CD4 entre 201 e 500 e 480 (46,19%) com CD4
maior que 500. Comorbidades como diabetes, dislipidemia e hipertensão
arterial tem suas frequências evidenciadas na Tabela 1. Dos pacientes
avaliados, 759 (72,98%) estavam em uso regular de TARV, 253 (24,32%)
nunca haviam utilizado antirretrovirais e 28 (2,69%) pacientes tinham
abandonado o tratamento proposto. Os tratamentos antirretrovirais mais
frequentemente utilizados estão descritos na Tabela 2. Considerando os
pacientes em uso regular de antirretrovirais, 597 (78,65%) apresentavam no
momento da coleta de dados carga viral para HIV indetectável.
Tabela 1. Características dos pacientes portadores de HIV com prontuário ativo em
atendimento no SAE IAPI entre abril de 2008 e dezembro de 2012.
Idade 18-39 anos
477/1030 (46.3 %)
Idade > 40 anos
553/1030 (53.7 %)
Sexo Masculino
551 (53.5 %)
Caucasianos
559 (61.9 %)
Uso de álcool
140/886 (15.8 %)
Tabagismo
343/886 (38.7 %)
Uso de crack
48/886 (5.4 %)
Uso de cocaine
34/885 (3.8 %)
Uso de Cannabis
29/884 (3.3 %)
Índice de Massa Corporal > 30
77/497 (15.5 %)
Diabete Melito
65/1025 (6.3 %)
Dislipidemia
254/1023 (24.8 %)
Hipertensão Arterial
222/1001 (22.2 %)
Hepatite Crônica pelo Vírus B
29/1028 (2.8 %)
Hepatite Crônica pelo Vírus C
122/1030 (11.8 %)
Proteinúria Patológica
133/664 (20.0 %)
3
Contagem de CD4 total (células/mm )
> 500
474/1029 (46.1 %)
200 – 500
445/1029 (43.2 %)
< 200
110/1029 (10.7 %)
HIV RNA (cópias/mL)
< 50
590/1030 (57.3 %)
50 – 1000
163/1030 (15.8 %)
> 1000
277/1030 (26.9 %)
43
Tabela 2. Esquemas terapêuticos antirretrovirais utilizadas, n (%), total = 759 pacientes
AZT+3TC+EFZ
196 (25.79 %)
AZT+3TC+LPV/r
124 (16.31 %)
AZT+3TC+ATV/r
105 (13.82 %)
TDF+3TC+LPV/r
91 (11.97 %)
TDF+3TC+EFZ
89 (11.71 %)
TDF+3TC+ATV/r
61 (8.03 %)
TDF+3TC+DRV/r+RAL
10 (1,32 %)
OUTRO ESQUEMA
83 (10.93 %)
Legenda: Zidovudina (AZT); Lamivudina (3TC); Tenofovir (TDF); Atazanavir/ritonavir (ATV/r); Lopinavir/ritonavir (LPV/r);
Efavirenz (EFZ); Nevirapina (NVP); Raltegravir (RAL); Darunavir/ritonavir (DRV/r)
Discussão
Recentemente têm ocorrido redução na morbimortalidade dos pacientes
vivendo com HIV/AIDS e a detecção de novos casos em indivíduos com mais
de 60 anos [1, 5]. Esta situação levou à modificação no perfil destes pacientes
em vigência de TARV, o que resultou no aumento de pacientes com idade
maior que 50 anos e o aparecimento de outras comorbidades associadas ao
envelhecimento, em detrimento das doenças oportunistas [10].
Os resultados do presente estudo apontam para uma modificação no
perfil epidemiológico dos pacientes vivendo com HIV/AIDS na cidade de Porto
Alegre, onde existe uma das maiores taxas de detecção de HIV/AIDS do Brasil.
De acordo com o presente relato, os pacientes atendidos atualmente são
adultos com mais de 40 anos, com fatores de riscos bem estabelecidos para
doença cardiovascular, como tabagismo, hipertensão arterial sistêmica e
dislipidemia [11]. A prevalência de hepatite pelo vírus C, relatada em estudos
como maior que 30% em portadores de HIV [12], foi menor na presente
casuística (11.84%), talvez pelo baixo risco de transmissão por transfusão
sanguínea [13] e o uso cada vez maior de drogas ilícitas inalatórias nãoinjetáveis. Adicionalmente, a ocorrência de casos de sífilis, com o percentual
maior que o encontrado na literatura, é alarmante e deve ser trabalhada de
forma
preventiva
e
com
diagnóstico
e
tratamento
precoces
[14].
Comparativamente, observou-se 14% de pacientes com o exame positivo no
presente estudo, enquanto que em um trabalho realizado em São Paulo com
44
moradores de rua, foi encontrado uma prevalência de 7% [15]. Não existem
dados oficiais sobre prevalência de casos de sífilis, tendo em vista a
obrigatoriedade de notificação apenas em gestantes e seus conceptos. Por
outro lado, o fato do presente trabalho ter avaliado um teste não-treponêmico
(VDRL) pode ter superestimado o percentual de casos positivos.
A população afro-descendente representou mais de 38% dos pacientes,
mostrando uma prevalência alta em um estado como o Rio Grande do Sul,
onde mais de 80% da população é de cor branca [16]. A vulnerabilidade desta
população tem sido destacada recentemente no Brasil e devem ser realizadas
campanhas específicas para este segmento, tendo em vista a dificuldade de
acesso nos serviços de saúde e seus riscos inerentes [17].
Em relação aos esquemas de tratamento para HIV, mostrou-se uma
grande heterogenicidade, tendo em vista que a terapia proposta para início de
tratamento
de
indivíduos
portadores
de
HIV
no
Brasil
(Tenofovir+Lamivudina+Efavirenz) representou apenas 11,71% do total [2].
Esta situação mostra que os esquemas são diversos e os autores fazem a
hipótese de que os diferentes tipo de tratamento são adequados aos diferentes
tipos de pacientes vivendo com HIV. Salienta-se que 24% do total de pacientes
não tinham histórico de uso de antirretrovirais, sendo que o Ministério da Saúde
do Brasil tem como objetivo o início cada vez mais precoce e universal para
pacientes vivendo com HIV [2]. De acordo com a intenção da Programa das
nações unidas em relação à HIV/AIDS (UNAIDS) o alvo deve ser diagnosticar
90% dos casos, tratar 90% destes casos, e alcançar a supressão viral em 90%
dos pacientes em tratamento [18]. Dados do Ministério da Saúde do Brasil
informam que menos de 50% dos pacientes diagnosticados estão em vigência
de antirretrovirais e apenas 33% dos pacientes alcançaram a supressão
virológica do HIV [19].
Como limitações do estudo podemos considerar o fato de ter sido
realizado em um único centro. Por outro lado, o trabalho apresenta dados
relevantes para a região, tendo em vista que não existem estudos locais
recentes sobre o panorama e perfil atual do grupo estudado.
Em conclusão, o presente estudo traz informações sobre o perfil dos
pacientes vivendo com HIV/AIDS na cidade de Porto Alegre, evidenciando seu
envelhecimento, a redução do predomínio do sexo masculino, frequência
45
importante da população afro-descendente, com fatores de risco estabelecidos
para doença cardiovascular e alta prevalência de proteinúria patológica. Dessa
forma, é fundamental reorganizar os programas de atenção integral à saúde,
dando ênfase à prevenção da ocorrência de comorbidades como doenças
cardiovasculares e renais, qualificando a saúde dos pacientes portadores da
doença crônica do HIV. Adicionalmente torna-se fundamental a ampliação no
diagnóstico, tratamento e supressão viral destes pacientes, de acordo com a
meta mundial da UNAIDS e Ministério da Saúde do Brasil [19].
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6 ARTIGO II
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IN THE SCREENING FOR NEPHROPATHY IN HIV PATIENTS
Publicado na Revista International Journal of STD & AIDS
Int J STD AIDS. 2014 Jul 11. pii: 0956462414543939.
Abstract
To determine the correlation between protein-to-creatinine ratio and 24-h
urinary protein, proteinuria was measured in 45 patients attending a public HIV
clinic in Porto Alegre, Brazil, using 24-h urinary protein excretion (24hUP) and
urinary protein-to-creatinine ratio. Spearman’s correlation test was done to
evaluate the association between spot protein-to-creatinine ratio and 24hUP.
The limits of agreement between the two methods were analysed by the Bland–
Altman method. For protein excretion <1 g/day, limits (95%) of agreement of
protein-to-creatinine ratio and 24hUP were +0.112 and -0.097 g/day. A strong
correlation (r = 0.957) was found between protein-to-creatinine ratio and 24hUP
excretion. The conclusion is that the protein-to-creatinine ratio in spot urine
specimens is an accurate, convenient and reliable screening method to estimate
the urinary protein excretion in HIV patients to detect abnormal urinary protein
loss. Further studies are required to evaluate renal disease in HIV patients with
chronic renal disease and higher urinary protein excretion.
Keywords: AIDS, HIV, proteinuria, screening
Introduction
Measurement of protein excretion in a 24-h urine collection (24hUP) is
the gold standard for quantitative evaluation of proteinuria [1, 2]. However, this
method is cumbersome and inconvenient as it is difficult to accurately collect a
complete 24-h urine sample, especially in an outpatient setting. An alternative
method for the evaluation of proteinuria is measurement of the protein-tocreatinine ratio (PCR) in an untimed spot urine specimen, which provides a
49
more convenient method for assessing protein excretion [1]. Although there is
correlation between PCR and UP, the agreement between the two techniques of
measurement should be assessed when considering replacing one another [1 –
4]. We are unaware of any reports in the literature that test this correlation when
considering the detection of abnormal urinary protein (UP) excretion in HIV
patients who have not been diagnosed as having renal disease.
The aim of this study was to evaluate the association between PCR and
24hUP in screening proteinuria in HIV patients attending a public health HIV
clinic in Porto Alegre, Brazil.
Subject and methods
A retrospective study was conducted evaluating the medical records of
464 outpatient subjects attending an HIV clinic of the Public Health System in
Porto Alegre, Brazil. Of these, 45 patients were identified with no known history
of renal disease and having measured both 24-h UP excretion and PCR. Patient
demographic and laboratory data from the time of urine collection were
recorded. The study was approved by the Research Ethics Committee of the
City Hall, Porto Alegre, under protocol number 05773912.1.0000.5338.
Statistical analysis
Statistical evaluation was performed using descriptive analysis and
reporting mean + standard deviation for continuous variables, and frequency
and percentages for categorical variables. Spearman’s correlation coefficient
between PCR and 24hUP was used. The limits of agreement between the two
methods were analysed using the Bland–Altman method. Microsoft Excel
software was used for the database and analyses were performed using SPSS
for Windows (Statistical Package for Social Sciences), version 18.
Results
Forty-five patients were assessed (24 males, 21 females) with a mean
age of 46.86 + 12.8 years. Thirty-three patients were Caucasian and 12 black.
Thirty-four patients were under antiretroviral therapy and nine patients were
naive. None of the patients had a diagnosis of chronic kidney disease (CKD),
four patients were being treated for hypertension, three were receiving oral
50
treatment for type 2 diabetes and four were being treated for dyslipidemia. The
mean CD4 count was 457.1 + 266.90 cells/mm3. The mean PCR in the groups
was 0.11 + 0.17 and mean 24hUP was 0.116+0.163mg/24h, p = 0.88. The
mean serum creatinine was 0.82 + 0.24mg/dl. Only one patient had serum
creatinine above the upper limit of normal (1.46 mg/dl).
There was a very strong correlation between PCR and 24hUP (r=0.957, p
XML Template (2014)
[4.7.2014–6:27pm]
//blrnas3/cenpro/ApplicationFiles/Journals/SAGE/3B2/STDJ/Vol00000/140131/APPFile/SG-STDJ140131.3d
(STD)
[1–5]
[PREPRINTER stage]
< 0.0001) (Figure 1). A Bland–Altman plot disclosed the limits of agreement
between the PCR
and 24hUP of 0.112 and - 0.097 g/day
(Figure
2).
2
International
Journal of STD
& AIDS 0(0)
XML Template (2014)
[4.7.2014–6:27pm]
//blrnas3/cenpro/ApplicationFiles/Journals/SAGE/3B2/STDJ/Vol00000/140131/APPFile/SG-STDJ140131.3d
(STD)
[1–5]
[PREPRINTER stage]
Figure 1. Spearman’s correlation between spot urine protein-to-creatinine ratio and 24-h urine total protein.
Antonello etPorto
al. Alegre, Brazil. Of these, 45 patients were
identified with no known history of renal disease
and having measured both 24-h UP excretion and
PCR. Patient demographic and laboratory data from
the time of urine collection were recorded. The study
was approved by the Research Ethics Committee of the
City Hall, Porto Alegre, under protocol number
05773912.1.0000.5338.
Statistical analysis
Statistical evaluation was performed using descriptive analysis and reporting mean ! standard deviation for continuous variables, and frequency and
percentages for categorical variables. Spearman’s correlation coefficient between PCR and 24hUP was
used. The limits of agreement between the two methods were analysed using the Bland–Altman method.
Microsoft Excel software was used for the database
and analyses were performed using SPSS for
Windows (Statistical Package for Social Sciences),
version 18.
Results
Forty-five patients were assessed (24 males, 21 females)
with a mean age of 46.86 ! 12.8 years. Thirty-three
3
patients were Caucasian and 12 black. Thirty-four
patients were under antiretroviral therapy and nine
patients were naive. None of the patients had a diagnosis of chronic kidney disease (CKD), four patients were
being treated for hypertension, three were receiving oral
treatment for type 2 diabetes and four were being treated for dyslipidemia. The mean CD4 count was
457.1 ! 266.90 cells/mm3. The mean PCR in the
groups was 0.11 ! 0.17 g/g and mean 24hUP was
0.116 ! 0.163 mg/24 h, p ¼ 0.88. The mean serum creatinine was 0.82 ! 0.24 mg/dl. Only one patient had
serum creatinine above the upper limit of normal
(1.46 mg/dl).
There was a very strong correlation between
PCR and 24hUP (r ¼ 0.957, p < 0.0001) (Figure 1). A
Bland–Altman plot disclosed the limits of agreement
between the PCR and 24hUP of 0.112 and
#0.097 g/day (Figure 2).
Discussion
The era of highly active antiretroviral therapy
and early diagnosis improved survival and disease progression in HIV patients, leading to non-infectious
complications, such as progressive kidney injury.5–7
The screening of renal disease in HIV by measurement
of proteinuria is recommended, since it is strongly
Figure 2. Bland–Altman method for analysis of the limits of agreement between spot urine protein-to-creatinine ratio and 24-h
urine total protein.
associated with the progression of renal disease and
Discussion
renal failure.8
The findings of this study demonstrated a strong
correlation between 24hUP and PCR in patients with
HIV; however, it should be noted that nearly all the
subjects evaluated had no significant proteinuria.
Additionally, present CKD guidelines (KDIGO) recommend measuring albuminuria, together with the estimated glomerular filtration rate, as one of the main
tools for classifying CKD patients.9 Assessing albuminuria is a more expensive procedure than that of proteinuria and the public health system has limited access to
albuminuria evaluations. It remains to be seen if measuring albuminuria, either by timed urine collection or
spot urine, may perform better in screening HIV
patients without detected renal disease.
In conclusion, this research suggests that measuring
PCR in spot urine specimens is an accurate, convenient
and reliable method for estimating UP excretion in HIV
patients without significant proteinuria. We believe this
References
1. Chitalia VC, Kothari J, Wells EJ, et al. Cost-benefit ana-
lysis and prediction of 24-hour proteinuria from the spot
The era of highly active antiretroviral
therapy and early diagnosis
urine protein-creatinine ratio. Clin Nephrol 2001; 55:
436–447.
2. Keane in
WF and
Eknoyan
G. Proteinuria, leading
albuminuria,
improved survival and disease progression
HIV
patients,
to nonrisk, assessment, detection, elimination (PARADE): a position paper of the National Kidney Foundation. Am J
Kidney Dis 1999;kidney
33: 1004–1010. injury [5 – 7]. The
infectious complications, such as progressive
3. Ruggenenti P, Gaspari F, Perna A, et al. Cross sectional
longitudinal study of spot morning urine protein: creatinine ratio, 24 hour urine protein excretion rate, glomerular
filtration rate and end stage renal failure in chronic renal
disease in patients without diabetes. Br Med J 1998; 316:
504–508.
4. Karkar
A
and
Abdelrahman
M.
Protein-tocreatinine ratio: a valid estimate and alternative to 24
hour proteinuria. Saudi J Kidney Dis Transpl 2010; 21:
949–950.
5. Forbi JC, Forbi TD and Agwale SM. Estimating the time
period between infection and diagnosis based on CD4þ
51
screening of renal disease in HIV by measurement of proteinuria is
recommended, since it is strongly associated with the progression of renal
disease and renal failure [8].
The findings of this study demonstrated a strong correlation between
24hUP and PCR in patients with HIV; however, it should be noted that nearly all
the subjects evaluated had no significant proteinuria. Additionally, present CKD
guidelines (KDIGO) recommend measuring albuminuria, together with the
estimated glomerular filtration rate, as one of the main tools for classifying CKD
patients [9]. Assessing albuminuria is a more expensive procedure than that of
proteinuria and the public health system has limited access to albuminuria
evaluations. It remains to be seen if measuring albuminuria, either by timed
urine collection or spot urine, may perform better in screening HIV patients
without detected renal disease.
In conclusion, this research suggests that measuring PCR in spot urine
specimens is an accurate, convenient and reliable method for estimating UP
excretion in HIV patients without significant proteinuria. We believe this to be the
first study to determine the correlation between the PCR and 24-h UP in HIV
patients with no known renal disease. Further research should be conducted in
HIV patients with CKD, pathological proteinuria and nephrotic proteinuria in
order to better evaluate the correlation in that specific population.
References
1. Chitalia VC, Kothari J, Wells EJ, et al. Cost-benefit analysis and prediction of
24-hour proteinuria from the spot urine protein-creatinine ratio. Clin Nephrol
2001; 55: 436–447.
2. Keane WF and Eknoyan G. Proteinuria, albuminuria, risk, assessment,
detection, elimination (PARADE): a position paper of the National Kidney
Foundation. Am J Kidney Dis 1999; 33: 1004–1010.
3. Ruggenenti P, Gaspari F, Perna A, et al. Cross sectional longitudinal study of
spot morning urine protein: creatinine ratio, 24 hour urine protein excretion rate,
glomerular filtration rate and end stage renal failure in chronic renal disease in
52
patients without diabetes. Br Med J 1998; 316: 504–508.
4. Karkar A and Abdelrahman M. Protein-to-creatinine ratio: a valid estimate and
alternative to 24 hour proteinuria. Saudi J Kidney Dis Transpl 2010; 21: 949–
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5. Forbi JC, Forbi TD, Agwale SM. Estimating the time period between infection
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antiretroviral naıve patients in Nigeria. J Infect Dev Ctries 2010; 4: 662–667.
6. Mpondo BC, Kalluvya SE, Peck RN, et al. Impact of anti- retroviral therapy on
renal function among HIV-Infected Tanzanian adults: a retrospective cohort
study. PLoS One 2014; 9: e89573.
7. Mallipattu SK, Salem F, Wyatt CM. The changing epidemiology of HIV-related
chronic kidney disease in the era of antiretroviral therapy. Kidney Int. 2014; 86:
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9. KDIGO 2012 Clinical practice guideline for the evaluation and management of
chronic kidney disease. Kidney Int 2012; 3(suppl): 1–150.
53
7 ARTIGO III
PROTEINURIA IS COMMON AMONG HIV PATIENTS. WHAT ARE WE
MISSING?
Submetido à Revista Clinics
Abstract
Introduction: HIV–related renal diseases are one of the leading causes of
chronical kidney diseases (CKD) worldwide. The present study aimed to
investigate the prevalence of pathological proteinuria and associated factors
among HIV patients from an HIV/AIDS reference clinic in Porto Alegre, Brazil.
Methods: Review of medical records of 666 HIV-infected individuals aged 18
years or more in an urban HIV/AIDS clinic based in Porto Alegre, southern
Brazil. Overt proteinuria was defined as PCR higher than 150mg/g, according to
KDIGO. Results: The prevalence of pathological proteinuria in the present study
cohort was 20% (CI 95%: 16.9-23.0%). Characteristics associated with
pathological proteinuria after univariate analysis included alcohol abuse, HCV
coinfection, occurrence of diabetes and therapy including Tenofovir. Adjusted
residuals analysis indicated an association between pathological proteinuria and
a CD4 lymphocyte count below 200 cells/mm3 and viral load higher than 1000
copies/mL. Additionally, the absence of pathological proteinuria was associated
to a CD4 lymphocyte count higher than 500 cells/mm3. After adjustment of all
variables with p < 0.2 in the univariate analysis using a Poisson regression
model, tenofovir-containing regimens and a CD4 lymphocyte count below 200
cells/mm3
were
significantly
associated
with
pathological
proteinuria.
Discussion: In addition to the traditional risk factors cited in the literature,
regimens containing tenofovir and HIV disease severity seem to be very
important factors associated with chronic kidney disease in patients with HIV.
The assessment of proteinuria constitutes a novel method for CKD staging in
HIV-infected individuals and may effectively stratifies risk of progression to endstage renal disease.
54
Introduction
HIV–related renal diseases are one of the leading causes of chronical
kidney diseases (CKD) worldwide. The new era of highly active antiretroviral
therapy (HAART) and early HIV diagnosis has improved survival and disease
progression, leading to a higher proportion of patients with renal abnormalities
over time [1-3].
CKD is defined by sustained change in urinary sediment, such as the
presence of proteinuria or by reduced glomerular filtration rate (GFR).
Proteinuria is often the earliest manifestation of CKD and is more common in
HIV-infected individuals than in similarly aged HIV-negative controls [1, 4, 5].
Risk factors for incident or progressive CKD in HIV-positive adults include
apolipoproetin-1 genetic polymorphism, hepatitis C virus (HCV) coinfection, low
CD4 T-cell count, high HIV viral load, and traditional CKD risk factors, such as
diabetes and hypertension [4 - 6].
The present study aimed to investigate the prevalence of pathological
proteinuria and associated factors among HIV patients from a public HIV/AIDS
reference clinic in Porto Alegre, Brazil.
Methods
The present research is a cross-sectional study among HIV-infected
patients attended at a public HIV/AIDS clinic in Porto Alegre, Brazil. The data
were collected from the records of the patients attended between March 2008
and December 2012. The study population consisted of patients, aged 18 years
or more, from the city of Porto Alegre and surrounding metropolitan region. All
participants had free access to health care and medications in line with the
national health program.
Data collected from records included age, gender, ethnicity, body mass
index (BMI), smoking history, use of illicit drugs and alcohol, previous diagnosis
of hypertension, diabetes mellitus, chronic hepatitis B infection, chronic hepatitis
C (HCV), lipid levels, glucose level, urianalysis, measure of arterial
hypertension, drugs in use, current CD4 count (cells/mm3), current plasma HIV
RNA level (viral load), absence (naïve) or use of HAART and type of HAART
under use.
Urine samples were analyzed by the Department of Laboratory Medicine
55
at the Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brazil, and the
diagnosis of proteinuria was made by a urinary protein-to-creatinine ratio (PCR)
in single-spot urine analysis [3]. Overt proteinuria was defined as PCR higher
than 150mg/g, according to KDIGO [7].
Blood pressure was determined by an average of two measures using a
calibrated automated machine, with each participant sitting in a relaxed, upright
position. Hypertension was defined according to standard definitions set out in
the Eighth Joint National Committee guidelines [8]. Patients receiving an
antihypertensive medication, irrespective of blood pressure, were also defined
as hypertensive [8]. The criteria for definition of diabetes and dyslipidemia
followed ADA and AACE guidelines, respectively [9, 10].
Statistical
analyses
included
descriptive
statistics
with
numbers
(proportions) for categorical and mean (+standard deviation) for continuous
variables. Categorical variables were associated using chi-square or Fisher’s
exact test, and quantitative variables compared by Student’s t-test. Adjusted
residual analysis was performed to detect categories with a two-tailed (higher or
lower) expected frequency.
Variables significant in the univariate analysis with p < 0.20 were further
analyzed
using
a
Poisson
regression
model
with
robust
variance.
Fosamprenavir plus ritonavir (FPV/r) was not included in this model due to its
use by only a small number of patients. A value of p < 0.05 was considered
statistically significant. All statistical analyses were performed using the SPSS
software, version 18 (IBM, Armonk, NY, USA).
The present research was approved by the Ethics Committee from
Municipal Council of Health of Porto Alegre city, under protocol number
05773912.1.0000.5338 in January, 2013.
Results
Demographics:
Review of medical records of 666 HIV-infected individuals aged 18 years
or more in an urban HIV/AIDS clinic based in Porto Alegre, southern Brazil were
evaluated. The mean group age was 42.02 +11.8 years; 51.5% were male;
60.7% caucasian; and 39.3% black. Diabetes mellitus was present in only 5.9%
56
of the study population, while dyslipidemia was present in 26.2%. A smoking
habit was present in 39.3%, and 13.7% of evaluated patients had a BMI higher
than 30 kg/m2. In terms of CD4 count, 10.5% had a current count < 200
cells/mm3, 42.4% were between 200 and 500 cells/mm3 and 47.1% > 500
cells/mm3. Sixty percent had an undetectable viral load (<50 copies/mL) and
77.7% were currently receiving HAART. Only two patients had serum creatinine
greater than or equal to 1.5mg/dL. The group demographic values are
presented in Table 1.
Characteristics associated with pathological proteinuria
The prevalence of pathological proteinuria in the present study cohort
was 20% (CI 95%: 16.9-23.0%), with no difference seen between the groups
receiving HAART (19.2%) and not receiving HAART (20.7%) (p=0.773). The
mean age of individuals from the pathological proteinuria group and nonpathological proteinuria group were 45.8 +12.7 years and 41.1 +11.4 years,
respectively (p=0.003). Characteristics associated with pathological proteinuria
after univariate analysis included alcohol abuse (p=0.019), HCV coinfection
(p<0.001) and occurrence of diabetes (p=0.006). Therapy including Tenofovir
among individuals under HAART also presented similar association (p<0.001).
Adjusted residuals analysis indicated an association between pathological
proteinuria and a CD4 lymphocyte count below 200 cells/mm3 (p<0.001) and
viral load higher than 1000 copies/mL (p=0.026). Additionally, the absence of
pathological proteinuria was associated to a CD4 lymphocyte count higher than
500 cells/mm3 (p<0.001).
After adjustment of all variables with p < 0.2 in the univariate analysis
using a Poisson regression model, tenofovir-containing regimens and a CD4
lymphocyte count below 200 cells/mm3 were significantly associated with
pathological proteinuria. Also in this setting, a viral load higher than 1,000
copies/mL (p=0.065) showed tendency of association to pathological proteinuria.
The regression model values are shown in Table 2.
57
Table 1. Demographic data comparing groups of pathological proteinuria and non-pathological proteinuria individuals.
Factors
Total
Pathological Proteinuria Group
Non-Pathological Proteinuria Group
p value
Population size
666 (100%)
133 (20.0)
533 (80.0)
-
288 (43.2)
378 (56.0)
42 (31.6)
91 (68.4)
246 (46.2)
287 (53.8)
343 (51.5)
62 (46.6)
281 (52.7)
0.245
366 (60.7)
71 (57.7)
295 (61.5)
0.514
Age, years
n = 666
18-39
> 40
Gender, male
n = 666
Ethnicity
n = 603
Caucasian
0.003
Abuse on drugs
Alcohol
Tabaco
n = 635
n = 634
92 (14.5)
249 (39.3)
26 (21.7)
54 (45.5)
66 (12.8)
195 (37.9)
0.019
0.159
Crack cocaine
n = 635
24 (3.8)
6 (5.0)
18 (3.5)
0.431
Inhaled cocaine
n = 634
21 (3.3)
2 (1.7)
19 (3.7)
0.396
Cannabis
n = 634
19 (3.0)
4 (3.3)
15 (2.9)
0.769
56 (13.7)
12 (15.2)
44 (13.4)
0.811
Body mass index
n = 408
Obese, > 30.0
Diabetes mellitus
n = 665
39 (5.9)
15 (11.3)
24 (4.5)
0.006
Dyslipidemia
n = 665
174 (26.2)
35 (26.3)
139 (26.1)
1
Hypertension
n = 659
142 (21.5)
36 (27.1)
106 (20.2)
0.106
Chronic hepatitis B
Chronic hepatitis C
n = 666
n = 664
20 (3.0)
80 (12.0)
7 (5.3)
29 (21.8)
13 (2.4)
51 (9.6)
0.094
< 0.001
Current CD4 count,
cells/mm3
n = 665
0.001
> 500
313 (47.1)
47 (35.3)
266 (50.0)
200-500
282 (42.4)
62 (46.6)
220 (41.4)
< 200
70 (10.5)
24 (18.0)
46 (8.6)
HIV RNA,
copies/mL
n = 666
0.026
< 50
398 (59.8)
76 (57.1)
50 - 1000
110 (16.4)
15 (11.3)
95 (17.8)
> 1000
158 (23.7)
42 (31.6)
116 (21.8)
506 (77.7)
97 (76.4)
409 (78.1)
HAART regimen
322 (60.4)
n = 651
Yes
Current use of
NRTI or NOT
n = 637
0.773
< 0.001
TDF+3TC
AZT+3TC
175 (27.5)
317 (49.8)
52 (43.3)
38 (31.7)
123 (23.8)
279 (54)
NAIVE
145 (22.8)
30 (25)
115 (22.2)
Efavirenz
Nevirapine
197 (29.6)
6 (0.9)
37 (27.8)
1 (0.8)
160 (30.0)
5 (0.9)
0.696
1
Lopinavir
Atazanavir
Fosamprenavir
155 (23.3)
126 (18.9)
14 (2.1)
30 (22.6)
27 (20.3)
0 (0.0)
125 (23.5)
99 (18.6)
14 (2.6)
0.917
0.741
0.085
Darunavir
8 (1.2)
2 (1.5)
6 (1.1)
0.663
Based-therapy
n = 666
NNRTI
Protease inhibitors
HAART: Highly active antiretroviral therapy; NRTI: Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor; NNRTI: Non-Nucleoside
Reverse Transcriptase Inhibitor; TDF: Tenofovir; 3TC: Lamivudine; AZT: Zidovudine;
58
Table 2. Pathological proteinuria: Poisson regression model of all variables with p<0.2 in univariate analysis.
Variable
Prevalence Rate
95% Confidence Interval for PR
Age higher 40 years
P
0.323
1.242
Lower
0.808
Upper
1.909
Alcohol abuse
0.342
1.271
0.775
2.083
Smoke
0.433
1.178
0.782
1.774
Diabetes
0.115
1.756
0.873
3.494
Hypertension
0.244
1.323
0.826
2.122
Chronic Hepatitis B
0.264
1.631
0.691
3.850
Chronic Hepatitis C
0.117
1.488
0.905
2.445
Viral load > 1000 copies/mL
0.059
1.543
0.973
2.445
Viral load 51-1000 copies/mL
0.664
0.878
0.487
1.583
Viral load < 50 copies/mL
Ref
CD4 < 200 cells/mm3
0.031
1.947
1.062
3.569
CD4 500 - 200 cells/mm3
0.062
1.503
,980
2.305
1.224
2.887
CD4 > 500 cells/mm3
Regimen containing tenofovir
Ref
0.004
1.880
!
Discussion
Proteinuria is part of the definition of CKD and is a risk marker for
progression to end-stage renal disease (ESRD). HIV-associated nephropathy
(HIVAN) related risk factors, including an elevated HIV RNA level, absolute CD4
lymphocyte count, apolipoproetin-1 genetic polymorphism, hepatitis C and
hepatitis B coinfection, are associated with proteinuria [2]. The present study
denotes a high prevalence of pathological proteinuria (20%) among HIV-infected
individuals, similar to other studies in the literature, ranging from 17% to 32 %
[1, 11].
This study examined the factors associated with proteinuria among a
large cohort of HIV-infected patients. It was associated with an elevated HIV
RNA level and CD4 lymphocyte count below 200 cells/mm3. These findings are
consistent with prior studies, when risk factors for incident or progressive CKD in
HIV-positive adults include HIV disease severity [1, 7, 11-13]. Factors
traditionally associated with CKD described in the literature, such as age,
diabetes, hypertension, obesity and hepatitis C virus, were not linked in the
59
present study to pathological proteinuria among HIV individuals after the
multivariate analysis [1, 4 - 6, 12, 13].
The relationship between antiretrovirals and pathological proteinuria were
examined. Tenofovir-based therapy was significantly associated with this
condition in the multivariate analysis. Fosamprenavir plus ritonavir showed a
tendency of association with pathological proteinuria. However, due to the small
number of patients, Fosamprenavir was not included in multivariate analysis. All
others antiretrovirals were not linked with pathological proteinuria.
Patients with HIV infection are at risk of nephrotoxicity from
antiretrovirals, with tenofovir and boosted protease inhibitors having been
associated with glomerular filtration rate (GFR) decline [14, 15]. Tenofovir is a
nucleoside reverse transcriptase inhibitor that can cause acute kidney injury
(AKI), proximal tubular dysfunction, or both in combination. The risk of kidney
toxicity with tenofovir has varied across different studies, with estimates ranging
from 2% to 10% [15, 16]. The benefits of antiretrovirals on proteinuria may be
less substantial with regimens containing tenofovir, as compared with the
alternative nucleoside reverse transcriptase inhibitors [17]. Although kidney
biopsy may not be necessary to diagnose tenofovir toxicity, it can be useful in
cases where the diagnosis is less clear or where there are compelling reasons
not to discontinue tenofovir [18]. In addition, in the setting of renal disease, a
regimen containing a boosted protease inhibitor (like fosamprenavir plus
ritonavir) in combination with tenofovir is associated with a decrease in GFR [14,
19].
The present study has certain limitations. Some of our findings could be
underestimated as the duration of HIV disease or HAART therapy was not
evaluated. Our analyses were based on a cross-sectional study; hence,
temporality between factors and the development of pathological proteinuria
could not be established. It was also difficult to estimate patients with chronic
kidney disease due to the small portion of patients with abnormal serum
creatinine.
On the other hand, our study also has strengths. It was conducted in a
population of HIV-infected persons with clinical follow-up and reliable
information on antiretroviral use. The group studied was representative, for two
reasons: a large cohort of patients evaluated; and profile of patients in the group
60
similar to those currently attended in HIV clinics.
Conclusion
In conclusion, the risk of CKD in this large contemporary cohort of HIVinfected individuals appeared to be attributable to a combination of HIV-related
risk factors. Regimens containing tenofovir and HIV disease severity seem to be
very important factors associated with CKD in patients with HIV.
The assessment of proteinuria constitutes a novel method for CKD
staging in HIV-infected individuals and effectively stratifies risk of progression to
ESRD. Given the increasing incidence of HIV-related renal diseases as a cause
of ESRD and the increased mortality risk it imparts, further investigation of
strategies to prevent or treat the renal complications of HIV-infection is
imperative.
Acknowledgements
No author received any financial support for preparing the present article.
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63
8 ARTIGO IV
HYPERTENSION – AN EMERGING CARDIOVASCULAR RISK FACTOR IN
HIV INFECTION.
Publicado na Revista Journal of American Society of Hypertension
Journal of the American Society of Hypertension 9(5) (2015) 403–407
Abstract
AIM: Patients with HIV may have an increased risk of hypertension and
cardiovascular disease. The objective of this study was to determine the
prevalence and associated factors for hypertension in a population of HIVinfected patients at an HIV/AIDS clinic in southern Brazil. METHODS: Review of
medical records of 1,009 HIV-infected patients aged 18 years or more in an
urban HIV/AIDS clinic based in Porto Alegre, southern Brazil. Hypertension was
defined according to the JNC VIII criteria. RESULTS: The prevalence of
hypertension in this study cohort was 22.5% (CI 95%: 20-25.2%). After
adjustment using a Poisson regression model of all variables that presented
p<0.2 in the univariate analysis, only being aged 40 years or more and obesity
were significantly associated with hypertension. Also in this setting, dyslipidemia
(p=0.068) showed a tendency of association with hypertension. Compared to
HIV-infected persons aged 18-39 years, those aged 40 to 59 years presented a
2-fold higher prevalence of hypertension (CI 95%: 1.2-3.3). CONCLUSION: The
present study showed a high prevalence of hypertension among HIV-infected
persons, similar to other studies, and also similar to the HIV-negative general
population. Age and obesity were the factors associated with hypertension.
Finally, the present study indicates a similar pattern of behavior and
comorbidities for HIV-positive and -negative patients in relation to hypertension.
Introduction
Highly active antiretroviral therapy (HAART) has reduced morbidity and
mortality among HIV-infected individuals over the last years. The increase in
survival of HIV patients has contributed to the emergence of other chronic
64
conditions in these individuals, such as hypertension, renal and cardiovascular
disease [1-3].
Hypertension and HIV infection are both mostly asymptomatic but can
lead to fatal and disabling illness. It was estimated in 2013 that hypertension in
the general population was responsible for at least 45% of deaths due to heart
disease and 51% of deaths due to stroke [3-5]. Hypertension among HIVinfected individuals, although not complete elucidated, may be explained by the
aging of population, vascular tone affection by HIV, risk factors (e.g.weight gain,
smoking, dyslipidemia and drug abuse) and effect of HIV/antiretroviral therapy
[2, 6, 7].
The aim of this present study was to investigate the prevalence of
hypertension and risk factors among HIV patients attending an HIV/AIDS clinic
in southern Brazil. The main hypothesis is that HIV individuals under HAART
have higher prevalence of hypertension than naïve patients.
Methods
A cross-sectional study was conducted involving HIV-infected patients
aged 18 years and above, attending the public HIV/AIDS clinic of the IAPI
Health Centre in the city of Porto Alegre, a reference center for the treatment of
HIV/AIDS in southern Brazil. The data were collected from the records of the
patients attended between March 2008 and December 2012. HIV individuals
had free access to health care and medications in accordance with a national
public health program.
Data collected from medical records included age, gender, ethnicity, body
mass index (BMI), history of smoking, illicit drug use and alcohol abuse,
previous diagnosis of hypertension, diabetes mellitus, chronic hepatitis B
infection, chronic hepatitis C (HCV) infection, dyslipidemia, lipid levels,
creatinine, glucose level, measurement of arterial blood pressure, current CD4
counts (cells/mm3) and category of CDC HIV classification (CD4>500; CD4 499200; and CD4< 200) [8], plasma HIV RNA level (viral load), use and type of
antihypertensive drug and antiretroviral in use.
Blood pressure was measured using a calibrated automated machine
with each participant sitting in a relaxed, upright position. Hypertension was
defined using standards set by the Eighth Joint National Committee guidelines:
65
diastolic blood pressure values of > 90 mm Hg or systolic blood pressure values
of > 140mmHg at two clinic visits. Patients under antihypertensive therapy were
defined as hypertensive [7]. The criteria for definition of pathological proteinuria,
diabetes and dyslipidemia followed KDIGO, ADA and AACE guidelines,
respectively [9-11].
Data analysis included descriptive statistics with numbers (proportions)
for categorical variables and mean (+ standard deviation) for continuous
variables. Categorical variables were compared using a chi-square test or
Fisher’s exact test and quantitative variables by Student’s t-test. Adjusted
residuals analysis was performed to detect the categories with two-tail higher or
lower than expected frequencies.
All variables that presented p<0.2 in the univariate analysis were further
analyzed using a Poisson regression model with robust variance. Variables with
a small number of patients were not included in this model (nevirapine, chronic
hepatitis b, crack cocaine and inhaled cocaine). A value of p<0.05 was
considered statistically significant. All statistical analyses were performed using
the SPSS software, version 18 (IBM, Armonk, NY, USA).
The Research Ethics Committee of the City Hall, Porto Alegre, approved
the
present
study
in
January
2013
under
protocol
number
05773912.1.0000.5338.
Results
An initial 1,119 HIV-infected individuals were identified, however, 110
were excluded due to a lack of complete information. The remaining 1,009
patients were evaluated, having a mean age of 41.66 (+11.64) years; 52.5%
male; 62% Caucasian; and 38% African-American. Diabetes mellitus was
present in 6.6% of the study population, while dyslipidemia was present in
25.3%. A smoking habit was present in 38.7% of patients and 15.8% had a BMI
greater than 30. The CD4 counts recorded were: 10.5% with a count below 200
cells/mm3; 42.9% between 200 and 500 cells/mm3; and 46.5% greater than 500
cells/mm3. Fifty-eight percent of patients had an undetectable viral load (<50
copies/mL) and 73% were currently receiving HAART.
The prevalence of hypertension in this study cohort was 22.5% (CI 95%:
66
20-25.2%) and a significant difference was found between those individuals
under HAART (25.4%) and naïve patients (15.1%) (p=0.001), in the univariate
analysis. In terms of age, individuals in the hypertension group were shown to
be significantly older (p<0.001). Characteristics associated with hypertension
following univariate analysis included absence of smoking (p=0.011), obesity
(p<0.001), coinfection with HCV (p=0.003) and therapy containing zidovudine
(AZT) (p=0.005). The occurrence of dyslipidemia (p<0.001) and diabetes
(p<0.001) were also linked to hypertension in the analysis. An association was
shown between having a CD4 count below 200 cells/mm3 and viral load higher
than 1,000 copies with the absence of hypertension (p=0.026). On the other
hand, a viral load below 50 copies was a risk factor for hypertension (p<0.001)
in the present study. Regarding renal function, both groups had similar average
serum creatinine and pathological proteinuria prevalence. One hundred and fifty
patients were under antihypertensive drugs. Seventy-seven individuals (51.33%)
were under use of only one antihypertensive, 50 (33.33%) were using two and
23 (15.33%) were using three of more drugs. The most common
antihypertensive medications were ACE inhibitors (n=100), diuretics (n=61),
beta-blockers (n=47), angiotensin II receptor antagonists (n=20) and calcium
channel blockers (n=12). In this group study, 61 (40.66%) individuals were not
under
blood
pressure
control,
despite
antihypertensive
therapy.
The
demographic data comparing the groups of hypertensive and non-hypertensive
individuals are presented in Table 1.
After adjustment using a Poisson regression model of all variables that
presented p<0.2 in the univariate analysis, only age of 40 years or more and
obesity were significantly associated with hypertension. Also in this setting,
dyslipidemia (p=0.068) showed a tendency of association with hypertension.
Values for the regression model are shown in Table 2.
Compared to HIV-infected persons aged 18-39 years, those aged 40
years or more presented a 2-fold higher prevalence of hypertension (CI 95%:
1.2 - 3.3).
67
Table 1. Demographic data comparing groups of hypertensive and non-hypertensive individuals
Factors(
!
!
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!
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18?39!
>!40!
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Population(size(
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Age,(years(
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Ethnicity(
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Body(mass(index(
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Diabetes(mellitus(
Dyslipidemia(
Pathological(proteinuria(
Chronic(hepatitis(B(
Chronic(hepatitis(C(
(
Current(CD4(count,(cells/mm3(
(
(
(
(
HIV(RNA,(copies/mL(
(
(
(
(
HAART(regimen(
(
(
Current(use(of(NRTI(or(NOT(
(
(
(
(
(
BasedKtherapy(
(
NNRTI(
(
(
Protease(inhibitors(
(
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457!(45.3)!
552!(54.7)!
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51!(22.5)!
176!(77.5)!
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406!(51.9)!
376!(48.1)!
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479!(47.5)!
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374!(47.8)!
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550!(62)!
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119!(62.0)!
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431!(62.0)!
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0.993!
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137!(18.8)!
337!(38.7)!
44!(5.05)!
31!(3.56)!
27!(3.11)!
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24!(13.0)!
57!(30.6)!
1!(0.5)!
2!(1.1)!
3!(1.6)!
!
!
113!(16.5)!
280!(40.9)!
43!(6.3)!
29!(4.2)!
24!(3.5)!
!
!
0.258!
0.011!
0.003!
0.067!
0.237!
!
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!
77!(15.8)!
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!
36!(34.3)!
!
!
41!(10.7)!
!
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<!0.001!
!
n!=!1,005!
n!=!1,005!
n!=!659!
n!=!1,005!
n!=!1,001!
!
66!(6.6)!
254!(25.3)!
133!(20.2)!
28!(2.8)!
119!(11.9)!
!
37!(16.3)!
99!(43.8)!
36!(25.4)!
2!(0.9)!
14!(6.3)!
!
29!(3.7)!
155!(19.9)!
97!(18.8)!
26!(3.3)!
105!(13.5)!
!
<!0.001!
<!0.001!
0.106!
0.083!
0.003!
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469!(46.5)!
433!(42.9)!
106!(10.5)!
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!
118!(52.3)!
94!(41.5)!
14!(6.2)!
!
!
351!(44.9)!
339!(49.7)!
92!(11.8)!
!
0.026!
!
!
585!(58.0)!
162!(16.1)!
262!(26.0)!
!
!
163!(71.8)!
26!(11.5)!
38!(16.8)!
!
!
422!(54.0)!
136!(17.4)!
224!(28.6)!
!
!
!
!
n!=!1,009!
!
!
<!50!
50!?!1000!
>!1000!
!
!
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!
n!=!982!
!
!
Yes!
!
Lopinavir!
Atazanavir!
Fosamprenavir!
Darunavir!
!
782!(77.5)!
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!
!
n!=!733!
n!=!871!
n!=!871!
n!=!871!
n!=!868!
!
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Obese,!>!30.0!
!
!
!
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Efavirenz!
Nevirapine!
Normotensive!Group!
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227!(22.5)!
!
n!=!887!
!
!
Alcohol!
Tabaco!
Crack!cocaine!
Inhaled!cocaine!
Cannabis!
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!
!
TDF+3TC!
AZT+3TC!
NAIVE!
Hypertensive!Group!
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!
!
n!=!1,009!
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!
!
Caucasian!
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!
!
!
!
!
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!
>!500!
200?500!
<!200!
Total!
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1,009!(100)!
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!
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n!=!1,009!
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! 744!(75.8)!
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n!=!953!
!
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!
n!=!1,009!
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!
n!=!1,009!
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!
!
!
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!
! 0.001!
!
!
!
!
210!(28.3)!
330!(44.5)!
202!(27.2)!
!
!
!
!
287!(28.4)!
14!(1.4)!
!
!
!
!
68!(30.0)!
7!(3.1)!
!
!
!
!
219!(28.0)!
7!(0.9)!
!
226!(22.4)!
190!(18.8)!
17!(1.7)!
10!(1.0)!
!
41!(18.1)!
65!(28.6)!
4!(1.8)!
4!(1.8)!
!
185!(23.7)!
125!(16.0)!
13!(1.7)!
6!(0.8)!
HAART: Highly active antiretroviral therapy; NNRTI: Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors;
Table 2. Poisson regression model of all variables with p<0.2 in the univariate analysis.
95% Confidence Interval for PR
P
0.011
Smoke
0.146
Obesity
Age higher 40
Lower
Upper
1.17
3.34
0.69
0.41
1.14
0.042
1.70
1.02
2.83
Chronic Hepatitis C
0.977
1.01
0.49
2.09
Regimen containing AZT
0.192
0.68
0.38
1.22
Regimen containing LPV/r
0.161
0.56
0.25
1.26
Regimen containing ATV/r
0.466
1.23
0.71
2.14
Pathological proteinúria
0.512
1.21
0.69
2.11
Dyslipidemia
0.084
1.55
0.94
2.54
Diabetes
0.219
1.49
0.79
2.79
CD4 count > 500 cells/mm3
Ref
CD4 count 200-500 cells/mm3
0.238
0.75
0.47
1.21
CD4 count < 200 cells/mm3
0.287
0.64
0.28
1.47
Viral load < 50 copies/mL
!
!
!
!
555!(73.3)!
!
!
!
59!(28.0)!
116!(55.0)!
36!(17.1)!
Prevalence
Rate
1.99
!
!
!
!
<!0.001!
!
189!(84.0)!
!
!
!
269!(28.2)!
446!(46.8)!
238!(25)!
Variable
p!value!
Ref
Viral load 51-1000 copies/mL
0.330
0.71
0.36
1.41
Viral load > 1000 copies/mL
0.496
0.81
0.44
1.48
AZT,%Zidovudine;%LPV/r,%lopinavir%plus%ritonavir;%ATV/r,%atazanavir%plus%ritonavir%
!
0.005!
!
!
!
!
!
!
!
0.624!
0.021!
!
0.091!
<!0.001!
0.999!
0.245!
68
Discussion
Hypertension, a well-known risk factor for cardiovascular disease, is a
health issue with a high prevalence among HIV patients [12]. The present study
showed a prevalence of 22.5% of hypertension among HIV-infected persons,
similar to other studies in the scientific literature that range from 13% to 45 %
[1,2,12,13], and also similar to the HIV-negative general population [14,15].
Factors traditionally associated with hypertension and described in the literature,
such as dyslipidemia, drug abuse and tobacco and alcohol use [7,16] were not
linked to hypertension among HIV individuals in the present study.
There
is
currently
no
consensus
on
the
relationship
between
hypertension and HAART [2, 17, 18]. Given the inconstant results of prior
studies, we examined this relationship and no significant associations with
antiretrovirals under use were found after adjustment using Poisson regression
model. Similarly to other studies, no significant association was also found
between the HIV-RNA level or CD4 count and hypertension in this population [2,
18].
Being aged 40 years or more was shown to be significantly linked with
hypertension, with a 2-fold higher prevalence in comparison to a younger age
(18-39 years). HIV has been associated to arterial stiffness and proinflammatory activation; additionally, with age HIV may lead to vascular
dysfunction resulting in elevated blood pressure [2,19].
Obesity was the other factor shown to be linked to hypertension.
Mechanisms through which obesity directly causes hypertension are still an area
of research, however, its relationship is well established both in HIV-positive and
-negative individuals [20, 21].
The present study has some limitations. The findings could be
underestimated as the duration of HIV disease and HAART therapy was not
evaluated. Analysis was based on data from a cross-sectional study; hence, the
effect of time on the risk factors and the development of hypertension could not
be established. Other limitation could be described as the exclusion by criteria of
110 patients (10%) and lack of serum uric acid measure, which can be high in
individuals under antiretrovirals [22], due to association of hyperuricemia and
cardiovascular disease risk in recent studies [23]. Also the present study was
done in a single center.
69
On the other hand, the study also has several strengths. It was conducted
with a population of HIV-infected people undergoing clinical follow-up and
having reliable information on HAART use. Furthermore, the available data
presented included additional factors that could influence blood pressure,
including tobacco use and alcohol and illicit drug abuse. Moreover, the group
studied was representative, for two reasons: a large cohort of patients was
evaluated; and the group profile of patients is similar to individuals attended in
HIV clinics nowadays.
In conclusion, hypertension is common among HIV-infected individuals
and is more prevalent in older and obese adults. We believe that although our
prevalence data is similar to literature, maybe the viral -mediated changes in
vascular tone over time are more important than other risk factors in
hypertension genesis of HIV individuals. Further research must be carried out to
determine this relationship and its exact pathogenesis. Nevertheless, the
present study indicates a similar pattern of behavior for hypertension and
comorbidities in HIV patients in comparison to general population.
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73
9 ARTIGO V
HIV AND HEPATITIS C VIRUS COINFECTION. WHO IS THIS PATIENT
TODAY?
Submetida à Revista Journal of the International Association of Providers of
AIDS Care
Aim: The increase in the survival following the introduction of highly active
antiretroviral therapy (HAART) has seen the emergence of Hepatitis C virus
(HCV) infection, renal and cardiovascular diseases as important morbidity and
mortality causes together with HIV. The present study aimed to investigate the
differences between HIV/HCV-coinfected and HIV-monoinfected regarding
demographic and clinical aspects from a HIV/AIDS clinic in Porto Alegre, Brazil.
Methods: Review of medical records of 1,030 HIV-infected individuals aged 18
years or more in an urban HIV/AIDS clinic based in Porto Alegre, southern
Brazil. Clinical and demographical data were collected from the records of the
patients attended between March 2008 and December 2012. Results: The
prevalence of HCV in the present study cohort was 11.8% (CI 95%: 9.9-13.8%).
Hypertension and pathological proteinuria were more common in the coinfected
compared to monoinfected group. By the other hand, dyslipidemia were more
common among monoinfected patients. There was no difference between the
groups regarding CD4+ count or HIV-RNA. Using a Poisson regression model,
coinfected were likely to be older, with lower lipid levels and higher prevalence
of pathological proteinuria compared to HIV-monoinfected patients. Tenofovir
may play a role in this situation because coinfected used more tenofovir than
monoinfected, and it is associated with proteinuria. Conclusion: Clinicians
should recognize that coinfected and monoinfected individuals are different
groups regarding the traditional and HIV-related risk factors and should be
managed and screened individually in order to prevent cardiovascular and renal
complications.
Keywords: HIV; Hepatitis C virus; epidemiology; proteinuria; dyslipidemia;
74
Introduction
The epidemiologic pattern of the human immunodeficiency virus (HIV)
infection and its treatment approaches have changed since this disease,
currently considered chronic, was first acknowledged in 1981 [1, 2]. Besides
HIV, the coinfection HIV/Hepatitis C virus (HCV) has been major prominent in
this scenario due to high prevalence and similar transmission routes [1,3]. The
increase in the survival following the introduction of highly active antiretroviral
therapy (HAART) has seen the emergence of HCV infection, renal and
cardiovascular diseases as important morbidity and mortality causes together
with HIV [4,5].
Hepatitis C virus is linked itself to metabolic abnormalities (diabetes and
dyslipidemia) and kidney disease. Some studies report increase of renal and
cardiovascular comorbidities in HIV/HCV-coinfected patients [6,7]. Moreover,
few authors pointed a negative impact in mortality in coinfected patients
compared to HIV-monoinfected ones in HAART era, despite CD4+ counts [8,9].
We aimed in the present study to investigate the differences between
HIV/HCV-coinfected and HIV-monoinfected regarding demographic and clinical
aspects from a HIV/AIDS clinic in Porto Alegre, Brazil.
Methods
The present study is a cross-sectional study among HIV-infected patients
attended at a public HIV/AIDS clinic in Porto Alegre, Brazil. The patient
population consisted of patients all over the city of Porto Alegre and cities
nearby who were equal or higher than 18 years old. Data were collected from
the records of all the patients attended between March 2008 and December
2012 (inclusion criteria). All participants have free access to health care and
medications due to national health program.
Data collected from records included age, gender, ethnicity, body mass
index (BMI), use of smoke, illicit drugs and alcohol, previous diagnosis of
hypertension, diabetes mellitus, hepatitis B infection (positive HbsAg), HCV and
dyslipidemia, lipid levels, glucose level, serum creatinine, urianalysis, measure
of arterial hypertension, drugs in use, current CD4 counts (cells/mm3), current
plasma HIV RNA level (viral load) (Abbott diagnostics), and type of antiretroviral
under use. Patients with previous history of HCV treatment, regardless their
75
virological response were excluded from analysis. All HCV positive patients after
serology testing were confirmed by polymerase chain reaction and genotype
identification (Real Time HCV - Abbott diagnostics).
Diagnosis of proteinuria was made by a urinary protein-to-creatinine ratio
(PCR) in single-spot urine analysis. Overt proteinuria was defined as PCR
higher than 150mg/g, according to KDIGO [10]. Blood pressure was measured
using a calibrated automated machine with each participant sitting in a relaxed,
upright position. Hypertension was defined using standard definitions by the
Eighth
Joint
National
Committee
guidelines.
Patients
receiving
an
antihypertensive medication, irrespective of blood pressure, were also defined
as hypertensive [11]. The criteria for definirion of diabetes and dyslipidemia
followed, ADA e AACE guidelines, respectively [12,13].
Statistical
analyses
included
descriptive
statistics
with
numbers
(proportions) for categorical, and mean (with standard deviation) for continuous
variables, respectively. Categorical variables were associated by chi-square test
or exact test of fisher, and quantitative variables compared by t-test student.
Adjusted residual analysis was done to detect the categories with two-tail
(higher and lower) frequency expected.
Variables significant in the univariate analysis with p < 0.05 were further
analyzed using a Poisson regression model with robust variance. A value of p <
0.05 was considered statistically significant. All statistical analyses were
performed using the SPSS version 18 software (IBM, Armonk, NY, USA).
The present paper was approved by Research Ethics Committee from
Municipal Council of Health of Porto Alegre city, under the number
05773912.1.0000.5338 in January, 2013.
Results
From a initial of 1,119 HIV-infected individuals, a total of 1,030 patients
with hepatitis C virus serology status were included. The group mean age was
41.4 years (± 11.7); 53.5% were male; 61.9% Caucasian; and 38.1% AfricanAmerican. Diabetes mellitus was present in only 6.3% of the study population,
while dyslipidemia was present in 24.8%. Smoke habit was present in 38.7%,
and 15.5% of the patients evaluated had body mass index (BMI) higher than 30.
76
Regarding CD4 count, 10.7% had a current count < 200 cells/mm3, 43.2%
between 200 and 500 cells/mm3 and 46.1% greater than 500 cells/mm3. Fiftyseven percent presented an undetectable viral load (<50 copies/mL) and 74.8%
were currently receiving HAART, with both groups under use of antiretrovirals in
similar proportion, but coinfected were prone to use more tenofovir (46.2%) and
monoinfected zidovudine (48.2%). HIV/HCV-Coinfected represented 11.8%
versus 88.2% HIV-monoinfected of the total individuals in the study.
The prevalence of HCV in the present study cohort was 11.8% (CI 95%:
9.9-13.8%). Regarding HCV genotype, 87 individuals (71.3%) were from
genotype 1, four (3.0%) genotype 2, 30 (24.8%) genotype 3 and one (1.0%)
genotype 4. Regarding age, in the coinfected group, individuals were older
(p<0.001). Also in this setting, HIV/HCV patients were predominantely male and
prone to abuse on drugs such as alcohol, tobaco, crack cocaine, inhaled
cocaine and cannabis. Intravenous drug use (IDU) were uncommon in the
population studied, and only seven individuals had present history of abuse on
IDU. Regarding comorbidities, the prevalence of hypertension and pathological
proteinuria were higher in the coinfected compared to monoinfected group. By
the other hand, dyslipidemia were more common among monoinfected patients.
There was no difference between the groups regarding CD4+ count or HIVRNA. Also, both coinfected and monoinfeted groups had similar median serum
creatinine (0.82 + 0.20 vs 0.82 + 0.33, p = 0.97). The demographics values
comparing the groups are presented in Table 1. When evaluated most prevalent
HCV genotypes (1 and 3) for age, sex, ethnicity, smoke, obesity, diabetes,
dyslipidemia, hypertension, pathological proteinuria, CD4 counts and HIV RNA
no significantly differences were found between groups.
After adjustment of all variables with p<0.05 in the univariate analysis
using Poisson regression model, coinfected were likely to be older, with lower
lipid levels and higher prevalence of pathological proteinuria compared to HIVmonoinfected patients. Although coinfected patients had higher prevalence of
tenofovir-based regimen, there was a strong association between HCV
individuals to pathological proteinuria and dyslipidemia. There were no
differences between groups regarding antiretrovirals besides nucleoside reverse
transcriptase inhibitors. Values of regression model are shown in Table 2.
77
Table 1. Demographic data comparing groups of HIV/HCV-coinfected and HIV-monoinfected individuals.
N (%)
Coinfected HIV/HCV
N=122 (11.8%)
Monoinfected HIV
N=908 (88.2%)
18-39
> 40
477 (46.3)
553 (53.7)
33 (27.0)
89 (73.0)
444 (48.9)
464 (51.1)
Male gender
551 (53.5)
83 (68.0)
468 (51.5)
0.001
Caucasian
559 (61.9)
60 (52.2)
499 (63.3)
0.028
140 (15.8)
343 (38.7)
48 (5.4)
34 (3.8)
29 (3.3)
35 (33.7)
57 (54.8)
16 (15.2)
8 (7.6)
8 (7.7)
105 (13.4)
286 (36.6)
32 (4.1)
26 (3.3)
21 (2.7)
< 0.001
0.001
< 0.001
0.051
0.015
77 (15.5)
06 (8.7)
71 (16.6)
0.133
n = 1,025
n = 1,023
n = 1,001
n = 1,028
65 (6.3)
254 (24.8)
222 (22.2)
29 (2.8)
11 (9.2)
11 (9.2)
14 (11.8)
6 (4.9)
54 (6.0)
243 (26.9)
208 (23.6)
23 (2.5)
0.249
< 0.001
0.005
0.143
n = 664
133 (20.0)
29 (36.3)
104 (17.8)
< 0.001
Factors
Age, years
(n=1,030)
p value
< 0.001
Gender, male
(n=1,030)
Ethnicity (n=903)
Abuse on drugs
Alcohol
Tabaco
Crack cocaine
Inhaled cocaine
Cannabis
Body mass index
(n=497)
n = 886
n = 886
n = 886
n = 885
n = 884
Obese > 30.0
Diabetes mellitus
Dyslipidemia
Hypertension
Chronic hepatitis B
Pathological
proteinuria
Current CD4 count,
cells/mm3 (n=1,029)
0.136
> 500
200-500
< 200
474 (46.1)
445 (43.2)
110 (10.7)
46 (37.7)
60 (49.2)
16 (13.1)
428 (47.2)
385 (42.4)
94 (10.4)
HIV RNA,
copies/mL
(n=1,030)
0.444
< 50
50 - 1000
> 1000
HAART regimen
(n=1,002)
Yes
590 (57.3)
163 (15.8)
277 (26.9)
68 (55.7)
24 (19.7)
30 (24.6)
522 (57.5)
139 (15.3)
247 (27.2)
749 (74.8)
95 (79.8)
654 (74.1)
Current use of NRTI
(n=974)
0.212
< 0.001
TDF+3TC
AZT+3TC
NAIVE
269 (27.6)
452 (46.4)
253 (26.0)
54 (46.2)
39 (33.3)
24 (20.5)
215 (25.1)
413 (48.2)
229 (26.7)
Efavirenz
Nevirapine
292 (28.3)
12 (1.2)
46 (37.7)
1 (0.8)
246 (27.1)
11 (1.2)
Based-therapy
(n=1,030)
NNRTI
0.020
0.999
Protease inhibitors
Lopinavir
228 (22.1)
Atazanavir
191 (18.5)
Fosamprenavir
16 (1.6)
Darunavir
10 (1.0)
3TC: Lamivudine; AZT: Zidovudine; HAART: highly active antiretroviral
26 (21.3)
202 (22.2)
0.906
18 (14.8)
173 (19.1)
0.306
1 (0.8)
15 (1.7)
0.709
3 (2.5)
7 (0.8)
0.104
therapy; NRTI: nucleoside reverse transcriptase
inhibitors; NNRTI: Non- nucleoside reverse transcriptase inhibitors; TDF: Tenofovir;
78
Table 2. HIV/HCV-coinfected: Poisson regression model of all variables with p<0.05 in univariate analysis.
Variable
Prevalence Rate
95% Confidence Interval for PR
Lower
Upper
1.938
6.573
Age higher 40 years
P
0.001
3.569
Male gender
0.205
1.376
0.840
2.253
Caucasian
0.551
0.865
0.537
1.393
Alcohol abuse
0.060
1.673
0.979
2.858
Smoke
0.107
1.531
0.913
2.569
Inhaled crack abuse
0.166
1.741
0.795
3.811
Dyslipidemia
0.002
0.277
0.124
0.619
Hypertension
0.165
0.613
0.307
1.223
Pathological proteinuria
0.009
1.950
1.183
3.212
Discussion
Dramatic improvements in survival and disease progression in the
HAART era led to liver, cardiovascular and renal diseases to emerge as
important causes of morbidity and mortality among HIV-infected patients [14].
Those individuals have nowadays a higher risk of myocardial infarction and
cardiovascular death than age-matched uninfected controls. Furthemore, HIV–
related renal diseases are the third leading cause of end-stage renal disease
(ESRD) among adult African Americans [15]. The presence of ongoing
inflammation secondary to other chronic viral infections may promote
development of atherosclerosis and subclinical cardiovascular disease in HIVinfected patients. Coinfection with HCV has been linked to endothelial
dysfunction [16] and modulates known risk factors for cardiovascular and renal
diseases in coinfected individuals [7,17,18].
The present study examinated the influence of HCV in a large cohort of
HIV-infected patients, comparing coinfected and monoinfected patients,
regarding demographic aspects. HIV/HCV-coinfected had prominent different
characteristics compared to HIV-monoinfected patients. First of all, they were
older, predominantely from male gender and had higher proportion of AfricanAmerican inside the group. Regarding abuse on drugs, they had higher
prevalence on all substances evaluated; alcohol, tobaco, crack cocaine, inhaled
cocaine and cannabis. On the other hand, coinfected and monoinfected had
similar pattern of CD4+ counts and HIV viral load control. Regarding use of
HAART both groups were under use of medication in similar proportion,
79
however coinfected were prone to use tenofovir and monoinfected to
zidovudine. This particularity probably is due to previous national guidelines in
whose zidovudine plus lamivudine were recommend as first line backbone
therapy. The option for tenofovir on coinfected individuals were probably due to
a better interaction with ribavirin to future HCV treatment options. Finally the
HIV/HCV coinfected group represented only 11.8% of the individuals in study
population, in agree with newly reports which observe decline across all risk
groups with decrease of burden of HCV in general population [19, 20].
Few studies suggest that elevations in cholesterol levels may actually be
blunted in patients coinfected with HCV [7,18, 21-24]. In a retrospective study of
357 HIV-monoinfected patients and 115 HIV/HCV-coinfected patients taking
HAART, mean changes in cholesterol were significantly lower in coinfected than
in monoinfected patients [22]. Another study evaluated the incidence and risk
factors associated with the development of lipid abnormalities in 282 patients
initiating
HAART,
and
a
protective
effect
against
developing
hypercholesterolemia was seen among HCV-infected patients [23]. The related
mechanism is unclear but it is likely to be due to impaired cholesterol synthesis
and enhanced cellular lipid uptake in patients with HCV-coinfection [7,24,25].
Although HCV may be associated with a lower risk of developing
hypercholesterolemia it does not appear that this reduces overall cardiovascular
risk, probably because any benefit to the lipid profile may be offset by
modulation of other risk factors, as tobacco, illicit drugs and other comorbidities
as hypertension and diabetes [7,17,18]. In the present study, coinfected had a
significantly lower prevalence of dyslipidemia compared to monoinfected
individuals, although there was no difference between the groups regarding
other metabolic disorders as obesity, diabetes and hypertension.
Chronic conditions such as kidney disease associated to HIV infection
has increased overall and it vary according to the population studied, with
pathological proteinuria ranging from 1% in a HIV-positive military veterans
cohort without ESRD to 32% among women in United States and 55% in a
cohort from Germany [26-29]. While HIV is a well-defined cause of acute and
chronic kidney disease, HCV coinfection also plays a role in the development
and progression of renal condition in this population. Furthermore, coinfected
persons are more likely to progress to end-stage kidney disease compared to
80
those with HIV infection alone [26,30-32]. In the present study 20% of the
patients had pathological proteinuria. When compared both groups, coinfected
had significantly higher prevalence than monoinfected individuals (36.6% vs
17.8%). Tenofovir may play a role in this situation because coinfected used
more tenofovir than monoinfected, and it is associated with proteinuria and
ESRD, due to drug accumulation within proximal renal tubules, leading to
mitochondrial injury and depletion [33,34].
The present study has some limitations. As far as we did not evaluate the
duration of HIV infection or antiretroviral therapy, some of our findings could be
underestimated. Our analyses were based on a cross-sectional study; hence,
the influence of HCV over time could not be established to evaluate
cardiovascular and renal diseases. Also, our study lacks of information about
liver disease stage of HCV individuals. By the other side, our study had several
strengths. It was conducted in a population of HIV-infected persons with clinical
follow-up and reliable information on antiretroviral use. Finally, the group studied
is a representative one, for two reasons: a large cohort of patients evaluated;
and a similar profile of patients attended in HIV clinics nowadays.
In conclusion, HIV/HCV-coinfected individuals are older, mostly from
male gender and african-american. Also this group is prone to abuse on tabaco,
alcohol and illicit drugs as inhaled and crack cocaine and cannabis. The
presence of hepatitis C coinfection appears to predispose the HIV-infected
population to pathological proteinuria, probably associated to tenofovir and risk
factors above, and to present lower prevalence of dyslipidemia compared to
HIV-monoinfected individuals. Furthermore, clinicians should recognize that
coinfected and monoinfected individuals are different groups regarding the
traditional and HIV-related risk factors and should be managed and screened
individually in order to prevent cardiovascular and renal complications.
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85
86
10 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Desde a introdução da TARV de alta potência, a infecção pelo HIV tem
se tornado uma infecção crônica com repercussões sistêmicas. A modificação
no perfil destes pacientes em vigência de TARV levou a uma rápida transição
demográfica destes indivíduos em nosso país. Isto resultou no aumento de
pacientes com idade avançada e o aparecimento de comorbidades e suas
complicações, como hipertensão arterial sistêmica, diabetes, dislipidemia,
doença renal, doença cardíaca e hepatites virais pelos vírus B e C.
O presente estudo aborda características demográficas e clínicas dos
pacientes monoinfectados por HIV e coinfectados por HIV e HCV, onde foram
avaliados e comparados aspectos relacionados à epidemiologia, hábitos e
comorbidades clínicas, como hipertensão arterial, doença renal e dislipidemia.
Para apresentá-lo dividimos as perguntas iniciais e desenvolvemos as
respostas sob forma de artigos submetidos às revistas, como formatado neste
volume.
No primeiro artigo descreveu-se o perfil epidemiológico dos pacientes no
estudo. Os indivíduos atendidos eram adultos com mais de 40 anos, com alta
prevalência de tabagismo (38,67%), hipertensão arterial sistêmica (22,49%) e
dislipidemia (24,97%). A prevalência de hepatite pelo vírus C foi de 11,84% e
de sífilis 14%. A população negra representou mais de 38% dos pacientes,
mostrando uma prevalência alta em um estado onde mais de 80% da
população é de cor branca. Os resultados deste estudo apontam para uma
modificação no perfil epidemiológico dos pacientes vivendo com HIV/AIDS no
Brasil, especialmente em Porto Alegre, onde existe uma das maiores taxas de
detecção de HIV/AIDS do Brasil.
No segundo artigo, foi avaliada a associação entre a razão de proteinúria
e creatininúria em amostra e proteinúria de 24 horas em rastreio de doença
renal em pacientes portadores de HIV. Os resultados deste estudo
demonstraram uma correlação robusta entre proteinúria de amostra e de 24
horas em pacientes HIV positivos. Esta pesquisa sugere que a medida da razão
de proteinúria e creatininúria em amostra é um método confiável, conveninente
e acurado para se estimar a excreção urinária proteica em pacientes HIV
positivos sem proteinúria significativa ou doença renal avançada.
87
No terceiro artigo investigou-se a prevalência de hipertensão arterial e os
fatores de risco em pacientes vivendo com HIV. Hipertensão arterial é um
consagrado fator de risco para doença cardiovascular, ocorrendo com
frequência em pacientes HIV positivos. O presente estudo encontrou
prevalência de 22.5% para hipertensão arterial no grupo estudado, semelhante
com o descrito na literatura e à população geral. Não houve associação entre
hipertensão e tipo de antirretroviral em uso, tampouco com níveis de HIV RNA
ou contagem de CD4 total. Idade maior que 40 anos mostrou ser fator de risco
significativo para hipertensão arterial, com prevalência duas vezes maior
comparado aos pacientes com idade até 39 anos. No mesmo contexto,
obesidade também esteve relacionada a hipertensão.
No quarto artigo foi avaliada a prevalência de proteinúria patológica e
suas associações. Encontrou-se uma prevalência de 20% nos pacientes
avaliados. Proteinúria esteve associada no presente estudo a níveis elevados
de HIV-RNA e contagem de linfócitos menores que 200 células/mm3, o que é
consistente com a relação entre doença renal e severidade da doença pelo HIV.
Fatores tradicionalmente associados com doença renal crônica como idade
avançada, doença cardiovascular, diabetes, hipertensão, obesidade e hepatite
pelo vírus C não tiveram relação no presente estudo. Adicionalmente, a
presença de Tenofovir no esquema antirretroviral dos pacientes esteve também
associada com proteinúria patológica na análise multivariada, o que é
consistente com a literatura.
Dessa forma, além dos fatores de risco tradicionais já descritos na
literatura, a severidade da doença pelo HIV e o uso de Tenofovir parecem ser
fatores associados à doença renal em pacientes com HIV.
No quinto e ultimo artigo, foi examinada a influência da hepatite pelo
vírus C em um grande grupo de pacientes infectados pelo HIV, avaliando-se os
aspectos demográficos e clínicos. Pacientes coinfectados mostraram no
presente
estudo
características
diferentes
comparado
a
pacientes
monoinfectados por HIV, como idade mais avançada, predominância do sexo
masculino e maior prevalência de afro-descendentes. Adicionalmente houve
maior prevalência no abuso de substâncias ilícitas (álcool, crack, cocaina e
cannabis) e cigarro. Em relação às comorbidades, o grupo de coinfectados teve
menor ocorrência de dislipidemia e maior de proteinúria patológica. Dessa
88
forma, pode-se observar que coinfectados por HIV/HCV e monoinfectados por
HIV são grupos com características demográficas e clínicas distintas, e devem
ser avaliados de forma distinta, com campanhas específicas na prevenção,
diagnóstico precoce e tratamento de comorbidades, assim como no apoio para
interromper o abuso de substâncias ilícitas, álcool e cigarro.
Finalmente, os resultados desta investigação apresentam evidências que
indicam o envelhecimento dos pacientes monoinfectados por HIV e
coinfectados por HIV/HCV. Adicionalmente o uso de TARV promove melhora na
progressão da doença pelo HIV e aumento na sobrevivência, sendo as doenças
cardiovasculares e renais importantes causas de morbimortalidade neste grupo
de pacientes.
89
11 ANEXOS
ANEXO 1
SECRETARIA MUNICIPAL DE
SAÚDE DE PORTO ALEGRE/
SMSPA
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Título da Pesquisa: DOENÇA RENAL EM PACIENTES COINFECTADOS COM O VÍRUS DA
IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA E O VÍRUS DA HEPATITE C
Pesquisador: VICENTE SPERB ANTONELLO
Área Temática: Área 9. A critério do CEP.
Versão: 3
CAAE: 05773912.1.0000.5338
Instituição Proponente: Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre/ SMSPA
DADOS DO PARECER
Número do Parecer: 187.663
Data da Relatoria: 08/01/2013
Apresentação do Projeto:
PROJETO DE TESE DE DOUTORADO DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM HEPATOLOGIA DA
UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO ALEGRE. Trata-se de um estudo
observacional, transversal, que pretende avaliar a função renal de pacientes infectados por HIV e também
pelos coinfectado por HIV e Hepatite C(HCV). Será realizado no Serviço de Atendimento Especializado de
DST e AIDS do Centro de Saúde IAPI no período de setembro de 2012 à julho de 2013. A coleta e análise
de dados será feita utilizando-se os prontuários de pacientes portadores de HIV, com 18 anos ou mais até
60 anos de idade, acompanhados neste serviço. Os dados fisicos, demográficos e de exames laboratoriais
solicitados rotineiramente no serviço serão as variáveis analisadas pelo estudo.
Objetivo da Pesquisa:
Principal
Avaliar a ocorrência de doença renal em pacientes infectados por HIV coinfectados com o vírus da Hepatite
C.
Comparar a prevalência de doença renal nos pacientes coinfectados por HIV e HCV com os pacientes
monoinfectados por HIV;
Secundários
Avaliar a ocorrência de dislipidemia nos pacientes coinfectados por HIV e HCV e comparar a prevalência de
dislipidemia nos pacientes coinfectados por HIV e HCV com os pacientes monoinfectados por HIV;
Endereço: Rua Capitão Montanha, 27 - 7º andar
Bairro: Centro
CEP: 90.010-040
UF: RS
Município: PORTO ALEGRE
Telefone: (51)3289-5517
Fax: (51)3289-2453
E-mail: [email protected]
90
ANEXO 2
SECRETARIA MUNICIPAL DE
SAÚDE DE PORTO ALEGRE/
SMSPA
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Título da Pesquisa: DOENÇA RENAL EM PACIENTES COINFECTADOS COM O VÍRUS DA
IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA E O VÍRUS DA HEPATITE C
Pesquisador: VICENTE SPERB ANTONELLO
Área Temática: Área 9. A critério do CEP.
Versão: 3
CAAE: 05773912.1.0000.5338
Instituição Proponente: Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre/ SMSPA
DADOS DO PARECER
Número do Parecer: 187.663
Data da Relatoria: 08/01/2013
Apresentação do Projeto:
PROJETO DE TESE DE DOUTORADO DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM HEPATOLOGIA DA
UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO ALEGRE. Trata-se de um estudo
observacional, transversal, que pretende avaliar a função renal de pacientes infectados por HIV e também
pelos coinfectado por HIV e Hepatite C(HCV). Será realizado no Serviço de Atendimento Especializado de
DST e AIDS do Centro de Saúde IAPI no período de setembro de 2012 à julho de 2013. A coleta e análise
de dados será feita utilizando-se os prontuários de pacientes portadores de HIV, com 18 anos ou mais até
60 anos de idade, acompanhados neste serviço. Os dados fisicos, demográficos e de exames laboratoriais
solicitados rotineiramente no serviço serão as variáveis analisadas pelo estudo.
Objetivo da Pesquisa:
Principal
Avaliar a ocorrência de doença renal em pacientes infectados por HIV coinfectados com o vírus da Hepatite
C.
Comparar a prevalência de doença renal nos pacientes coinfectados por HIV e HCV com os pacientes
monoinfectados por HIV;
Secundários
Avaliar a ocorrência de dislipidemia nos pacientes coinfectados por HIV e HCV e comparar a prevalência de
dislipidemia nos pacientes coinfectados por HIV e HCV com os pacientes monoinfectados por HIV;
Endereço: Rua Capitão Montanha, 27 - 7º andar
Bairro: Centro
CEP: 90.010-040
UF: RS
Município: PORTO ALEGRE
Telefone: (51)3289-5517
Fax: (51)3289-2453
E-mail: [email protected]
91
ANEXO 3
SECRETARIA MUNICIPAL DE
SAÚDE DE PORTO ALEGRE/
SMSPA
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Título da Pesquisa: DOENÇA RENAL EM PACIENTES COINFECTADOS COM O VÍRUS DA
IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA E O VÍRUS DA HEPATITE C
Pesquisador: VICENTE SPERB ANTONELLO
Área Temática: Área 9. A critério do CEP.
Versão: 3
CAAE: 05773912.1.0000.5338
Instituição Proponente: Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre/ SMSPA
DADOS DO PARECER
Número do Parecer: 187.663
Data da Relatoria: 08/01/2013
Apresentação do Projeto:
PROJETO DE TESE DE DOUTORADO DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM HEPATOLOGIA DA
UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO ALEGRE. Trata-se de um estudo
observacional, transversal, que pretende avaliar a função renal de pacientes infectados por HIV e também
pelos coinfectado por HIV e Hepatite C(HCV). Será realizado no Serviço de Atendimento Especializado de
DST e AIDS do Centro de Saúde IAPI no período de setembro de 2012 à julho de 2013. A coleta e análise
de dados será feita utilizando-se os prontuários de pacientes portadores de HIV, com 18 anos ou mais até
60 anos de idade, acompanhados neste serviço. Os dados fisicos, demográficos e de exames laboratoriais
solicitados rotineiramente no serviço serão as variáveis analisadas pelo estudo.
Objetivo da Pesquisa:
Principal
Avaliar a ocorrência de doença renal em pacientes infectados por HIV coinfectados com o vírus da Hepatite
C.
Comparar a prevalência de doença renal nos pacientes coinfectados por HIV e HCV com os pacientes
monoinfectados por HIV;
Secundários
Avaliar a ocorrência de dislipidemia nos pacientes coinfectados por HIV e HCV e comparar a prevalência de
dislipidemia nos pacientes coinfectados por HIV e HCV com os pacientes monoinfectados por HIV;
Endereço: Rua Capitão Montanha, 27 - 7º andar
Bairro: Centro
CEP: 90.010-040
UF: RS
Município: PORTO ALEGRE
Telefone: (51)3289-5517
Fax: (51)3289-2453
E-mail: [email protected]