UNIVERSIDADE ESTADUAL DO SUDOESTE DA BAHIA Recredenciada pelo Decreto Estadual nº 9,996 de 02 de maio de 2006 GERÊNCIA ADMINISTRATIVA/GAD/PRARH Ficha Modelo III FICHA DE INSCRIÇÃO DO ALUNO Foto 3X4 Recente DADOS PESSOAIS Nome: _______ Endereço Residencial: _______ Bairro: __ Cidade: Nacionalidade: Modalidade: _______ UF: Cep: Naturalidade: ________ Data de Nascimento: ____/____/____ Sexo: __________ RG: _____________________ Org. Emissor: ____________ Data da Emissão: ____/____/____ Tipo Sanguíneo: ______ Rh:______ altura:______________Peso:______________ DADOS ESCOLARES (Se for aluno/a) Escola: Municipal ( ) Estadual ( ) Federal ( ) Nome da Escola:__________________________________________________________________________________ Endereço:__________________________________________________________ Bairro: ______________ Telefone:___ __________________________Fax:_______________________ Cep:_______ E-mail: _ _______ ___ UF:__ __ ________ Declaro para os devidos fins que o Aluno(a) está regularmente matriculado(a) e freqüentando a __ série/ano neste Estabelecimento de Ensino. ______________________________________ Assinatura e Carimbo da Secretaria da Escola ______________________________________ Assinatura e Carimbo do Diretor(a) da Escola FICHA DE ANAMNESE SAÚDE GERAL 1. Durante os últimos 2 anos recebeu algum tratamento médico?___________________________ 2. Em que especialidade?__________________Nome do médico?__________________________ 3. Já teve hospitalizado?____________Quando?____________Quanto tempo?________________ Porque?______________________________________________________________________ 4. Toma medicamentos?____________Quais?__________________________________________ 5. Tem alergia a algum medicamento ou anestésico?_____________________________________ 6. Já fez cirurgias?__________________Cirurgias bucais?____________Quando?_____________ 7. Costuma sangrar muito quando se machuca?__________Demora para cicatrizar?____________ 8. Já fez transfusão de sangue?______________________________________________________ 9. Você fuma?____________________Quantos cigarros/dia?______________________________ _ UNIVERSIDADE ESTADUAL DO SUDOESTE DA BAHIA Recredenciada pelo Decreto Estadual nº 9,996 de 02 de maio de 2006 GERÊNCIA ADMINISTRATIVA/GAD/PRARH 10. Toma bebidas alcoólicas frequentemente?____________________________________________ 11. Costuma sentir tontura ou ter desmaio?______________________________________________ 12. Tem ou teve alguma das doenças abaixo: - Problemas cardíacos?____________ - Pressão alta?____________ - Anemia?______________ - Hepatite?______________________ - Diabetes?_______________ - Epilepsia?____________ - Febre reumática?________________ - Icterícia?_______________ - Reumatismo?__________ - Problemas nervosos?_____________ - Hepático?______________ - Renal?________________ - Respiratório?___________________ - Tuberculose?____________ - Depressão?____________ - HIV?_________________________- Outras?________________________________________ 13. Tem fobias?____________________________________________________________________ 14. Problemas alimentares?___________________________________________________________ 15. Está grávida?_________________Quanto tempo?______________________________________ Declaro que as informações prestadas acima são verdadeiras. Data: Jequié/BA, ____/____/____. ___________________________________ Assinatura do paciente ou responsável ATESTADO MÉDICO Atesto para os devidos fins para comprovação junto à Coordenação de Esportes – Proex/Uesb Campus Jequié, que o(a) aluno(a)/funcionário(a)/professor(a) acima relacionado não apresenta qualquer comprometimento físico, psíquico ou infecto-contagioso, encontrando-se em perfeitas condições para a prática de atividades físicas. Nome do Médico: ______________________ ____ ___________________________ Assinatura e Carimbo do Médico ____________________ CRM Nº:________________ __________ _____________________________, ____/____/____ Local e Data AUTORIZAÇÃO DOS PAIS OU RESPONSÁVEIS (Para menores de idade) Nome do Pai, Mãe ou Responsável Legal:__________________________ ________________________________ RG: _______________________________ Org. Emissor: _______________ Data Emissão:_ __/__ _/___ _____________________________ Assinatura do Pai, Mãe ou Responsável ____________________________________ Assinatura do Aluno ______________________________, ____/____/____ Local e Data Obs: Esta Ficha deverá ser preenchida, assinada em todos os campos e entregue na Coordenação de Esportes/Laboratório de Avaliação Funcional – Ginásio de Esportes da Uesb Campus Jequié no ato da Inscrição, obrigatoriamente no período compreendido entre 04/02 à 12/04 de 2013. Início das atividades dia 18/02 de 2013.