ficha de inscrição

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO SUDOESTE DA BAHIA
Recredenciada pelo Decreto Estadual nº 9,996 de 02 de maio de 2006
GERÊNCIA ADMINISTRATIVA/GAD/PRARH
Ficha Modelo III
FICHA DE INSCRIÇÃO DO ALUNO
Foto
3X4
Recente
DADOS PESSOAIS
Nome:
_______
Endereço Residencial:
_______
Bairro:
__
Cidade:
Nacionalidade:
Modalidade:
_______
UF:
Cep:
Naturalidade: ________
Data de Nascimento: ____/____/____ Sexo: __________ RG: _____________________ Org. Emissor: ____________
Data da Emissão: ____/____/____ Tipo Sanguíneo: ______ Rh:______ altura:______________Peso:______________
DADOS ESCOLARES (Se for aluno/a)
Escola: Municipal (
) Estadual (
) Federal (
)
Nome da Escola:__________________________________________________________________________________
Endereço:__________________________________________________________ Bairro: ______________
Telefone:___ __________________________Fax:_______________________ Cep:_______
E-mail:
_
_______
___ UF:__ __
________
Declaro para os devidos fins que o Aluno(a) está regularmente matriculado(a) e freqüentando a __
série/ano neste Estabelecimento de Ensino.
______________________________________
Assinatura e Carimbo da Secretaria da Escola
______________________________________
Assinatura e Carimbo do Diretor(a) da Escola
FICHA DE ANAMNESE
SAÚDE GERAL
1.
Durante os últimos 2 anos recebeu algum tratamento médico?___________________________
2.
Em que especialidade?__________________Nome do médico?__________________________
3.
Já teve hospitalizado?____________Quando?____________Quanto tempo?________________
Porque?______________________________________________________________________
4.
Toma medicamentos?____________Quais?__________________________________________
5.
Tem alergia a algum medicamento ou anestésico?_____________________________________
6.
Já fez cirurgias?__________________Cirurgias bucais?____________Quando?_____________
7.
Costuma sangrar muito quando se machuca?__________Demora para cicatrizar?____________
8.
Já fez transfusão de sangue?______________________________________________________
9.
Você fuma?____________________Quantos cigarros/dia?______________________________
_
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO SUDOESTE DA BAHIA
Recredenciada pelo Decreto Estadual nº 9,996 de 02 de maio de 2006
GERÊNCIA ADMINISTRATIVA/GAD/PRARH
10.
Toma bebidas alcoólicas frequentemente?____________________________________________
11.
Costuma sentir tontura ou ter desmaio?______________________________________________
12.
Tem ou teve alguma das doenças abaixo:
- Problemas cardíacos?____________ - Pressão alta?____________ - Anemia?______________
- Hepatite?______________________ - Diabetes?_______________ - Epilepsia?____________
- Febre reumática?________________ - Icterícia?_______________ - Reumatismo?__________
- Problemas nervosos?_____________ - Hepático?______________ - Renal?________________
- Respiratório?___________________ - Tuberculose?____________ - Depressão?____________
- HIV?_________________________- Outras?________________________________________
13.
Tem fobias?____________________________________________________________________
14.
Problemas alimentares?___________________________________________________________
15.
Está grávida?_________________Quanto tempo?______________________________________
Declaro que as informações prestadas acima são verdadeiras.
Data: Jequié/BA, ____/____/____.
___________________________________
Assinatura do paciente ou responsável
ATESTADO MÉDICO
Atesto para os devidos fins para comprovação junto à Coordenação de Esportes – Proex/Uesb Campus Jequié, que o(a)
aluno(a)/funcionário(a)/professor(a) acima relacionado não apresenta qualquer comprometimento físico, psíquico ou
infecto-contagioso, encontrando-se em perfeitas condições para a prática de atividades físicas.
Nome do Médico: ______________________ ____
___________________________
Assinatura e Carimbo do Médico
____________________ CRM Nº:________________ __________
_____________________________, ____/____/____
Local e Data
AUTORIZAÇÃO DOS PAIS OU RESPONSÁVEIS (Para menores de idade)
Nome do Pai, Mãe ou Responsável Legal:__________________________
________________________________
RG: _______________________________ Org. Emissor: _______________
Data Emissão:_ __/__ _/___
_____________________________
Assinatura do Pai, Mãe ou Responsável
____________________________________
Assinatura do Aluno
______________________________, ____/____/____
Local e Data
Obs: Esta Ficha deverá ser preenchida, assinada em todos os campos e entregue na Coordenação de
Esportes/Laboratório de Avaliação Funcional – Ginásio de Esportes da Uesb Campus Jequié no ato da
Inscrição, obrigatoriamente no período compreendido entre 04/02 à 12/04 de 2013.
Início das atividades dia 18/02 de 2013.
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