Analise do tratamento das hepatites virais B e C nos usuários

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS DE RIBEIRÃO PRETO
Análise do tratamento das hepatites virais B e C nos usuários
atendidos pelo Sistema Único de Saúde no estado do Amapá
Kaori Kubota
Ribeirão Preto
2010
i
RESUMO
KUBOTA, K. Análise do tratamento das hepatites virais B e C nos usuários atendidos
pelo Sistema Único de Saúde no estado do Amapá. 2010. 126 f. Dissertação (Mestrado).
Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo,
Ribeirão Preto, 2010.
As hepatites são as causas mais comuns de cirrose hepática e carcinoma
hepatocelular (HCC) no mundo, sendo as infecções por Vírus da Hepatite B (HBV) e Vírus da
Hepatite C (HCV) consideradas aquelas de maior importância como problemas de saúde
pública, devido ao grande número de indivíduos atingidos (cerca de 350 milhões com hepatite
B crônica e 170 milhões com HCV). No Brasil, avaliações realizadas nas últimas décadas
sugerem que a endemicidade da hepatite B na região amazônica não tem decaído, com o
agravante da precariedade do acesso aos cuidados de saúde nessa região. Assim, este estudo
tem por objetivo avaliar o tratamento dispensado aos pacientes com hepatites virais B e C no
Amapá, que faz parte da Amazônia Legal, para que seja possível conhecer a situação da saúde
publica dessa localidade. A coleta de dados foi realizada em um centro de referência que
centraliza o atendimento aos pacientes portadores de hepatite B e C, por meio de instrumento
de coleta de dados previamente validado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (CEPFCFRP/USP), entre 1º de julho de 2007 e 30 de junho de 2009, e o programa estatístico EPI
INFO, versão 3.5.1, foi utilizado para o lançamento e análise dos dados coletados. Foram
incluídos 123 pacientes suspeitos ou portadores de hepatites virais B e/ou C, com idade média
de 48,3 anos e 85,4% dos indivíduos entre 30 e 69 anos de idade, sendo 55,3% do sexo
masculino, 61,0% casados, 82,1% residentes em Macapá, e 39,0% encaminhados por
detecção de suspeita através de exames de rotina/pré-operatório ou pelo HEMOAP. Somandose monoinfecções e coinfecções, 66,4% e 33,6% eram de pacientes infectados por HCV e
HBV, respectivamente, sendo que os crônicos eram 61,0%. O acompanhamento
clínico/ambulatorial desses pacientes foi inferior a 6 meses em 52% dos casos, e 40,0%
apresentavam algum grau de severidade da doença, mas em 28,6% e 65,1% desses pacientes
houve ausência de exames de ultrassonografia abdominal e determinação de níveis de
aminotransferases, respectivamente. O genótipo para HCV só foi determinado em 30,6% dos
casos de HCV e houve falha de notificação no SINAN em 25,2% dos pacientes do estudo.
Três (7,0%) portadores de HBV e 16 (18,8%) de HCV receberam tratamento farmacológico
específico, entretanto, outros seis pacientes com HBV e 19 com HCV apresentavam um
critério de inclusão no tratamento, mas não foram tratados por ausência de exames de
monitoramento. Na avaliação dos protocolos clínicos brasileiros para tratamento de HBV e
HCV em relação aos internacionais, os primeiros se mostraram adequados e atualizados,
entretanto, as falhas em seu seguimento pelas unidades de saúde que integram a rede
assistencial para pacientes com HBV e HCV resultaram em deficiências nos serviços
oferecidos, possivelmente decorrentes de treinamentos e capacitações insuficientes, ausência
serviços de maior complexidade, e também devido isolamento natural da região. Diante
dessas evidências, verifica-se a necessidade de ações governamentais no combate às hepatites
virais mais abrangentes e que alcancem essa região.
Palavras-chave: hepatite B, hepatite C, infecção crônica, região amazônica, tratamento, saúde
pública
1. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA
2
1.1 Considerações iniciais
Em todo o mundo as hepatites virais são consideradas como a causa mais
comum de doenças hepáticas como a cirrose e o carcinoma hepatocelular (HCC) (WHO,
2008; WHO, 2000), tornando-se um importante problema de saúde pública devido ao grande
número de indivíduos atingidos e à possibilidade de complicações (HSU; MURRAY, 2008).
Do ponto de vista clínico e epidemiológico, os agentes causadores mais
relevantes dessas doenças são os vírus da hepatite A, B, C, D, E (HAV, HBV, HCV, HDV,
HEV, respectivamente), que têm formas de transmissão diversas, cuja prevalência e
incidência variam de acordo com a região geográfica e são dependentes, principalmente, de
fatores socioeconômicos, do próprio agente etiológico e de sua relação com o hospedeiro
(SEEFF, 2002; WHO, 2008; WHO, 2000; BRASIL, 2005a).
Com relação à hepatite B, os números são considerados elevados, pois numa
população mundial estimada em mais de seis bilhões de pessoas, aproximadamente um terço,
ou seja, dois bilhões de pessoas têm evidência sorológica de infecção passada ou presente por
HBV (WHO, 2008; WHO, 2010). Dessas, mais de 350 milhões de indivíduos têm infecção
crônica por HBV, e em torno de 500.000 a 700.000 morrem anualmente em conseqüência da
infecção ou por complicações dela decorrentes (EASL 2009; PERZ et al., 2006).
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), alguns países do
continente asiático, principalmente a China, são endêmicos, com 8 a 10% dos adultos como
portadores crônicos, assim como a Amazônia, Europa Central e Oriental, Oriente Médio e
Índia, onde os portadores crônicos situam-se entre 2 a 5%. Por outro lado, Europa Ocidental e
América do Norte apresentam menos de 1% de indivíduos cronicamente infectados (WHO,
2008).
No Brasil, apesar dos crescentes esforços governamentais para combate e
prevenção das doenças infectocontagiosas, as hepatites virais ainda representam uma
relevante questão de saúde pública (Paraná et al., 2008). Estima-se que em todo o território
nacional existam cerca de dois milhões de portadores crônicos de hepatite B (BRASIL,
2005b).
Em relação à hepatite C, desde a identificação genômica do seu agente
etiológico em 1989, por Choo et al., esta infecção vem se consolidando como um importante
problema epidemiológico (MYRMEL et al., 2009). Aproximadamente 3% da população
mundial, ou seja, 180 milhões de pessoas estão infectadas com o vírus da hepatite C (WHO,
2000; GHANY et al., 2009), sendo atualmente a causa mais comum de hepatite crônica,
3
abrangendo regiões em desenvolvimento e também Estados Unidos, Japão e Europa Ocidental
(ALTER et al., 1999; WHO, 1999). Estima-se que todo ano mais de 350.000 pessoas morrem
em todo mundo devido a complicações decorrentes da infecção por HCV (WHO, 2000).
No Brasil, calcula-se que existam cerca de três milhões de portadores de
hepatite C (BRASIL, 2007), sendo que estudos preliminares conduzidos pelo Ministério da
Saúde (MS) indicam uma prevalência de hepatite C variando de 0,94 a 1,89% na faixa etária
de 10 a 69 anos de idade (BRASIL, 2007). Diante disso, a OMS classifica o Brasil como área
intermediária de endemicidade, e ainda não há estudos da real prevalência dessa doença no
país (WHO, 2002; BRASIL, 2005a).
Em virtude da possibilidade de cronificação nas infecções pelo HBV e pelo
HCV, caracterizada pela persistência do vírus no hospedeiro por mais de seis meses, um
número considerável de adultos e crianças pode se tornar cronicamente doente quando
infectados, podendo desenvolver cirrose, descompensação hepática e HCC, sendo que este
último representa cerca de 5% de todos os tipos de câncer diagnosticados (HSU; MURRAY,
2008; LOK; MCMAHON, 2009; EASL, 2009).
Nesse contexto, em sua última Assembléia Mundial de Saúde (WHO, 2010),
a OMS destacou que nas próximas duas décadas as doenças hepáticas graves e hepatites virais
B e C poderão ser classificadas como causa de morte elevada (com 57% de cirrose hepática e
78% de HCC resultantes de infecções por um dos dois vírus). Adicionalmente, a European
Association for the Study of the Liver (EASL) ressalta que as infecções por HBV e HCV têm
aumentado a incidência mundial de HCC, que atualmente está entre as 50 causas mais comuns
de câncer (2009).
Com a finalidade de somar informações relevantes sobre o problema
descrito, este estudo aborda as hepatites virais causadas pelo HBV e pelo HCV, bem como o
atendimento prestado aos indivíduos portadores dessas infecções no estado do Amapá.
1.2 Hepatites B e C
1.2.1 Formas de transmissão
Após efetiva exposição do hospedeiro susceptível, os vírus da hepatite B e
da hepatite C permanecem no sangue durante um período de incubação relativamente longo,
que varia de 30 a 180 dias (média de 90 dias) para o HBV e de 15 a 150 dias para o HCV
(BRASIL, 2008b; CDC, 2010). Enquanto o HCV é encontrado principalmente no sangue, o
4
HBV está presente no sangue e em todos os líquidos corporais fisiológicos, menos nas fezes,
sendo um vírus resistente que suporta extremos de temperatura e umidade (WHO, 2008).
Na fase aguda de ambas as infecções, o período de transmissibilidade se
inicia antes do aparecimento dos sintomas, duas a três semanas antes para o HBV e uma
semana para o HCV, e se mantém enquanto o vírus estiver circulante. Para a forma crônica de
ambos, o período de transmissibilidade se estende pelo tempo de permanência do vírus no
hospedeiro (BRASIL, 2005b; CDC, 2010).
Devido ao período de incubação relativamente longo, e por apenas um terço
dos pacientes apresentar infecção sintomática, no caso do HCV, a identificação da forma de
transmissão é relativamente difícil de ser confirmada, sendo que em até 30% dos casos
diagnosticados de hepatite C não se sabe qual o mecanismo de transmissão envolvido (WHO,
2000). Entretanto, os veículos primários de transmissão são conhecidos, sendo sangue e
hemoderivados, em ambos os casos, e, adicionalmente, líquidos corporais, no caso específico
do HBV (BRASIL, 2008b). Assim, as possíveis vias de transmissão conhecidas para
indivíduos susceptíveis à infecção por HBV e HCV são (CDC, 2010; CONRY-CANTILENA
et al., 1996; WHO, 2000, 2008):
•
Via parenteral: através de transfusão de sangue (realizados principalmente antes da
instituição da triagem nos bancos de sangue), por compartilhamento de agulhas e
seringas entre usuários de drogas injetáveis, nos procedimentos de hemodiálise, em
procedimentos médicos/odontológicos, e em aplicações de acupuntura, tatuagens e
piercings, sem adoção de normas de biossegurança.
•
Via sexual: nas relações sexuais desprotegidas e/ou com múltiplos parceiros, sendo que
a coexistência de alguma DST, inclusive o HIV, constitui-se em um importante
facilitador dessa transmissão; é relativamente rara para o HCV, com menos de 3% do
total de transmissões em parceiros estáveis, mas, no caso do HBV, é considerada uma
doença sexualmente transmissível, pois este vírus é detectável nos líquidos corporais.
•
Transmissão vertical (materno-infantil): é importante causa de disseminação do HBV,
pela exposição do recém-nascido a sangue ou líquido amniótico da mãe infectada, sendo
que a medida preventiva efetiva é a vacinação e a administração de imunoglobulinas
nesses recém-nascidos; é rara para o HCV, mas importante para gestantes com carga
viral elevada ou coinfectadas pelo HIV, pelo maior risco de transmissão para os recémnascidos.
5
•
Meio de solução de continuidade (pele e mucosa): os riscos estão presentes no
compartilhamento de instrumentos de manicure, escovas de dente, lâminas de barbear
ou depilar, canudo de cocaína, cachimbo de crack, entre outros.
A exposição parenteral é uma das principais formas de transmissão tanto do
HBV quanto do HCV, contudo, sabe-se que esse tipo de transmissão geralmente pode ser
prevenido, adotando-se medidas de biossegurança e aconselhamento. Desta forma, a cada ano
poderiam ser evitadas cerca de 21 milhões de novas infecções por HBV e dois milhões de
novos casos de hepatite C. Vale ressaltar que a transfusão de sangue não-seguro pode ter a
probabilidade de transmissão de 70% para o HBV e de até 92% para o HCV (WHO, 2010).
Atualmente, estudos indicam que o uso de drogas injetáveis é considerado a
forma de transmissão mais importante, principalmente para a hepatite C, sendo que entre os
usuários de drogas injetáveis as taxas de prevalência do HCV estão situadas entre 30 e 60%
dos indivíduos, e ainda vale ressaltar que nesse grupo as coinfecções com HIV e HBV são
frequentes (SEEFF, 2002).
Nas ultimas duas décadas, devido às recomendações de vacinação global
(com vacina contra o HBV desenvolvida no começo da década de 1970 e disponível
comercialmente desde 1982) e à implantação de triagem obrigatória para HBV e HCV nos
bancos de sangue, os riscos de contaminação por esses vírus vêm diminuindo
consideravelmente (KRUGMAN et al., 1971; GOLDENSTEIN et al., 2005; WHO, 1999). No
entanto, em muitos países em desenvolvimento ou economias em transição ainda é comum
encontrar sangue e hemoderivados não triados e/ou contaminados, além da ocorrência de
acidentes ocupacionais com materiais perfurocortantes (WHO, 2010).
Esses e outros fatores de risco de contaminação poderiam ser efetivamente
controlados com medidas de prevenção adequadas como a utilização de materiais descartáveis
para manipulação de fontes biológicas de contaminação, bem como o treinamento dos
profissionais de saúde para a adoção de normas de biossegurança, e as medidas preventivas de
aconselhamento para os grupos de risco (BRASIL, 2008b).
1.2.2 Diagnóstico
A hepatite C é causada pelo HCV, o qual pertence ao gênero Hepacivirus da
família Flaviviridae, sendo um vírus de RNA de filamento único e provido de invólucro, com
um genoma que codifica uma única poliproteína que é processada em proteínas funcionais,
enquanto que o vírus da hepatite B faz parte da família Hepadnaviridae e contém DNA
6
esférico parcialmente duplicado (ROBINSON, 1975), sendo constituído de uma estrutura
externa (envelope viral) e outra interna (core), as quais serão substratos ou estimularão a
formação de anticorpos utilizados para investigação dos marcadores sorológicos de triagem
do HBV, como o antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg), anticorpo para antígeno de
superfície da hepatite B (anti-HBs) e o anticorpo para antígeno core da hepatite B (anti-HBc),
além de outros, como o antígeno “e” da hepatite B (HBeAg) e o anticorpo para antígeno “e”
da hepatite B (anti-HBe) (LIANG, 2009).
Dessa forma, a interpretação do significado clínico de cada marcador
sorológico (tabela 1) é determinante no diagnóstico das infecções por HBV.
Tabela 1.
Significado dos marcadores sorológicos na Hepatite B
Marcador
Significado
HBsAg
Primeiro marcador que aparece no curso da infecção pelo HBV. Na hepatite
aguda, declina a níveis indetectáveis em até seis meses. Sua presença por
mais de seis meses indica hepatite crônica.
anti-HBc IgM
Marcador de infecção recente, presente por até 32 semanas.
anti-HBc IgG
Marcador de longa duração, presente nas infecções agudas e crônicas.
Representa contato prévio com o vírus.
HBeAg
Marcador de replicação viral; positividade indica alta infecciosidade.
anti-HBe
Surge após perda do HBeAg; sugere redução ou ausência de replicação
viral, exceto nas cepas com mutação (não produtoras da proteína “e”).
anti-HBs
Único anticorpo que confere imunidade ao HBV. Está presente no soro após
o desaparecimento do HBsAg, sendo indicador de cura e imunidade. Está
presente isoladamente em pessoas vacinadas.
Fonte: Publicações PNHV/SVS/MS (BRASIL, 2008a)
Como forma de ilustrar o aparecimento dos marcadores sorológicos
descritos anteriormente, as figuras 1 e 2 mostram o curso sorológico das infecções aguda e
crônica por HBV.
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HBsAg = antígeno de superfície da hepatite B
anti-HBc total = anticorpo total para antígeno core da hepatite B
anti-HBc IgM = anticorpo IgM para antígeno core da hepatite B
anti-HBs = anticorpo para antígeno de superfície da hepatite B
HBeAg = antígeno “e” da hepatite B
anti-HBe = anticorpo para antígeno “e” da hepatite B
Fonte: Adaptado de publicações PNHV/SVS/MS (BRASIL, 2005b)
Figura 1.
Curso temporal dos marcadores da infecção aguda por HBV
HBsAg = antígeno de superfície da hepatite B
anti-HBc = anticorpo total para antígeno core da hepatite B
anti-HBc IgM = anticorpo IgM para antígeno core da hepatite B
HBeAg = antígeno “e” da hepatite B
anti-HBe = anticorpo para antígeno “e” da hepatite B
Fonte: Adaptado de publicações PNHV/SVS/MS (BRASIL, 2005b)
Figura 2.
Curso temporal dos marcadores da infecção crônica por HBV
Para fins de diagnóstico confirmatório são realizados os exames que
envolvem técnicas de biologia molecular, como o exame de Reação em Cadeia por
Polimerase (PCR) para HBV-DNA e HCV-RNA qualitativos e HBV-DNA e HCV-RNA
8
quantitativos, sendo este último utilizado para monitoramento de carga viral, o qual é
requisito de análise na determinação da fase clínica da infecção e para inclusão em esquemas
terapêuticos (BRASIL, 2007, 2009; EASL, 2009; LOK; MCMAHON, 2009).
Em relação à hepatite C, os marcadores sorológicos são o HCV-RNA (RNA
do vírus da hepatite C), o qual é o primeiro marcador a aparecer uma a duas semanas após a
infecção, e o anti-HCV (anticorpo para o vírus da hepatite C), sendo este um marcador de
triagem para a hepatite C.
anti-HCV = anticorpo para o vírus da hepatite C
nível de aminotransferases
HCV-RNA = RNA do vírus da hepatite C
Fonte: Adaptado de publicações PNHV/SVS/MS (BRASIL, 2005b)
Figura 3.
Curso temporal dos marcadores da infecção por HCV
Tanto o HBV quanto o HCV dão origem a vários tipos de vírus,
denominado genótipos, e subtipos, ou subgenótipos (BRASIL, 2008b), sendo que até o
momento são conhecidos oito genótipos do HBV, classificados como genótipo de A a H, os
quais variam tanto por sequência de nucleotídeos (unidade monomérica do DNA ou RNA)
como em sua distribuição geográfica, e apresentam diferenças nas respostas ao tratamento e
na evolução para a hepatite crônica (MAHTAB et al., 2008). Por apresentar estrutura estável e
ser vírus DNA, a vacina contra o HBV é uma realidade nos programas mundiais de vacinação
(SHEPARD, 2006).
Em contrapartida, o HCV é naturalmente instável, o que caracteriza a sua
variabilidade e prejudica o desenvolvimento de uma vacina contra esse vírus (BRASIL,
9
2008a). Dos seis principais genótipos agrupados no mundo, os genótipos 1, 2 e 3 são os mais
frequentes no Brasil (FOCACCIA et al., 2004).
1.2.3 Evolução da doença
No gerenciamento das hepatites virais, após o diagnóstico clínico preciso, é
importante ter um entendimento cuidadoso dos resultados durante o acompanhamento, pois
estes interferem na progressão da doença, envolvendo aspectos específicos, tais como
marcadores sorológicos, carga viral, exames laboratoriais de monitoramento e esquemas
terapêuticos individualizados segundo a especificidade do agente etiológico e a condição
fisiopatológica do hospedeiro (GHANY et al., 2009; LOK; MCMAHON, 2009).
De maneira geral, as hepatites virais B e C podem se apresentar como
hepatite aguda e crônica. Os quadros clínicos da hepatite aguda variam desde formas
subclínicas (sem manifestações clínicas características) ou oligossintomáticas (poucos
sintomas ou nenhum) até formas fulminantes (Brasil, 2008b). A maioria dos casos evolui com
predominância de um ou mais sintomas inespecíficos, tais como febre, mal-estar, náuseas,
vômitos, mialgia (dor muscular), colúria (urina escura) e hipocolia fecal (fezes
esbranquiçadas), podendo ser ictérica ou anictérica (sem icterícia), com níveis elevados de
aminotransferases (BRASIL, 2008a; GHANY et al., 2009; LOK; MCMAHON, 2009).
Por sua vez, as hepatites crônicas são, em sua maioria, assintomáticas ou
oligossintomáticas, nas quais os quadros clínicos graves só se manifestam em fases adiantadas
de acometimento hepático, e o diagnóstico, em geral, é realizado ao acaso em exames de
avaliação de rotina ou na triagem em bancos de sangue (EASL, 2009; GHANY et al., 2009;
LOK; MCMAHON, 2009).
Tanto para a infecção aguda quanto crônica, o diagnóstico confirmatório só
é possível por meio de exames sorológicos específicos e/ou exames de biologia molecular
para detecção do vírus. Sendo assim, é de importância crucial a identificação dos sintomas e
dos resultados dos exames inespecíficos, como ponto de partida para que a investigação
específica possa identificar os portadores de hepatites virais (BRASIL, 2008b).
A distinção entre a infecção aguda e crônica para a hepatite C é diferenciada
pelo tempo em que o HCV permanece detectável no portador, ou seja, para ser diagnosticada
como hepatite crônica o vírus deve ser detectado por tempo superior a seis meses. Em
contrapartida, para a hepatite B a distinção é dada claramente apenas pela avaliação de
marcadores sorológicos (GLUUD; GLUUD, 2009).
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Dentre os resultados de exames inespecíficos, tanto para hepatites agudas
quanto crônicas, os níveis aumentados de aminotransferases são os resultados laboratoriais
que podem indicar a condição de hepatopatia (LOK; MCMAHON, 2009). A alaninoaminotransferase ou transaminase glutâmico-pirúvica (ALT ou TGP) e a aspartatoaminotransferase ou transaminase glutâmico-oxalacética (AST ou TGO), mesmo não sendo
específicas para nenhum tipo de hepatite, são marcadores sensíveis de lesão hepática,
podendo permanecer dez vezes acima do limite superior da normalidade na fase aguda da
infecção, tornando-se, assim, um importante indício para iniciar a investigação do estado
clínico do paciente (BRASIL, 2008a; GHANY et al., 2009).
Como mencionado anteriormente, o desenvolvimento de doenças hepáticas
graves é o principal problema decorrente de cronificação das hepatites virais, assim, o
monitoramento de níveis elevados ou crescentes de alfafetoproteína (um marcador tumoral
para o HCC) é outro importante auxiliar no acompanhamento de pacientes, especialmente
aqueles em estágio de HCC, juntamente com a realização de biópsia hepática (que por meio
do escore METAVIR fornece informações histopatológicas para classificar o estágio de
comprometimento hepático) (BEDOSSA; POYNARD, 1996; DIENSTAG, 2002; EASL,
2009; LOK; MCMAHON, 2009).
Ainda para avaliação do comprometimento hepático, o escore Child-Pugh,
calculado através da associação de resultados de exames bioquímicos específicos e condição
clínica, classifica o paciente em classes A, B e C, sendo que as classes B e C indicam cirrose
hepática descompensada, o qual é critério de inclusão para transplante hepático (BRASIL, 2009).
Uma vez estabelecida a cronicidade, a viremia deixa de ter possibilidade de
resolução espontânea (SEEFF, 2002; MYRMEL et al., 2009). No mundo todo, estima-se que 57%
dos casos de cirrose hepática e 78% de HCC podem ser atribuídos à cronificação das infecções
por HBV e HCV, que geralmente ocorre décadas após o contágio (PERZ et al., 2006).
Quanto às particularidades, segundo o Centers for Disease Control and
Prevention (CDC), a probabilidade de desenvolver sintomas após a infecção aguda por HBV
é reduzida em indivíduos mais jovens, sendo de 1% em crianças menores de um ano e de 30 a
50% naquelas com idade superior a cinco anos. De forma semelhante, em relação à infecção
crônica, de 90% a 95% dos adultos infectados pelo HBV alcançam a cura, sendo que somente
5% a 10% permanecem com o vírus por mais de seis meses e evoluem para a forma crônica,
levando à cirrose e HCC. Em contrapartida, cerca de 90% dos neonatos e de 25 a 50% de
crianças de um a cinco anos que são infectadas apresentam evolução para a forma crônica,
11
podendo apresentar posteriormente as formas avançadas e graves da doença (WHO, 2008;
FATTOVICH et al., 2008; CDC, 2010).
Conforme recentemente adotado pelo Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas para o Tratamento da Hepatite Viral Crônica B e Coinfecções, (Brasil, 2009), e
baseado na interação vírus-hospedeiro, a infecção crônica pelo HBV pode ser dividida em
quatro fases: imunotolerância, imunoclearance, portador inativo e reativação (EASL, 2009;
FATTOVICH et al., 2008, MCMAHON, 2009).
•
Fase de imunotolerância: é caracterizada pela presença de HBeAg, com elevada
replicação viral (aumento nos níveis de HBV-DNA), mas com o sistema imunológico
do hospedeiro tolerante a essa replicação e os níveis de aminotransferases normais ou
pouco elevados, indicando ausência de agressão hepática. Esta fase é geralmente mais
longa em indivíduos verticalmente infectados, podendo persistir por 10 a 30 anos, e 90 a
100% passam para a fase de imunoclearance. Nesta fase não há indicação de tratamento
com nenhum dos fármacos atualmente disponíveis.
•
Fase de imunoclearance: é determinada pela perda da tolerância imunológica e o ataque do
sistema imunológico aos hepatócitos infectados, numa tentativa de eliminação do vírus (fase
de imunoativação), ocorrendo flutuação dos níveis de HBV-DNA, com sua diminuição
progressiva, elevação dos níveis de aminotransferases e necroinflamação hepática. Em geral,
pacientes que foram infectados entre 1 a 5 anos de idade, na adolescência ou na fase adulta
tendem a apresentar esta fase com HBeAg positivo, níveis elevados de aminotransferases e
necroinflamação moderada a severa. De acordo com os critérios de inclusão de protocolos de
tratamento, nesta fase o uso dos fármacos disponíveis é indicado.
•
Fase de portador inativo: caracteriza-se por níveis reduzidos ou indetectáveis de HBVDNA (em 90% dos casos), níveis normais de aminotransferases, quantidade mínima de
fibrose hepática, e soroconversão do HBeAg para anti-HBe (negativação do HBeAg e
positivação do anti-HBe) como um importante resultado da fase anterior de
imunoativação, e que determina o sucesso do sistema imunológico do hospedeiro contra
o HBV. Entretanto, somente 0,5 a 1,0% dos pacientes alcançam HBsAg negativo, pois a
eliminação do vírus não é completa, por causa da integração do DNA viral no núcleo
dos hepatócitos, mas seu prognóstico é positivo, não havendo, portanto, indicação de
tratamento com fármacos nessa fase.
•
Fase de reativação: em geral, caracteriza-se por ocorrer após a fase de portador inativo,
espontaneamente, ativada por imunossupressão no hospedeiro (decorrente de
12
quimioterapia ou uso de imunossupressores) ou mutação viral, visto que o HBV-DNA
persiste no fígado. Esses eventos comprometeriam a vigilância imunológica, permitindo
o retorno da replicação viral (em 20 a 40% dos casos) e reversão da soroconversão
alcançada na fase anterior. Há o agravamento da doença hepática e as variantes desta
fase incluem 20 a 40% dos portadores inativos que se tornam novamente HBeAg
reagentes (com replicação viral e exacerbação do dano hepático), e 10 a 20% dos
portadores que continuam anti-HBe reagente (devido a uma mutação viral que não volta
a produzir HBeAg, mas com níveis de replicação viral detectáveis e aminotransferases
elevadas, indicativo de dano hepático). Portanto, o acompanhamento clínico e
laboratorial é necessário para verificar a manutenção da inatividade.
Como forma de simplificar as fases descritas anteriormente, a figura 4
mostra o algoritmo da história natural de infecções por HBV.
Transmissão
Perinatal
Fase Imuno
Tolerante
90% a 100%
Fase Imuno
Ativa HBeAg+
90%
20% a 40%
Soroconversão
para anti-HBe
80% a 90%
HBV
Inativo
Transmissão
Horizontal
20% a 40%
10% a 20%
Fase Imuno
Ativa anti-HBe+
0,5% a 1,0%
Clarificação de
HBsAg
Fonte: McMahon, 2009
Figura 4.
Algoritmo de exibição da história natural da infecção por HBV
Contrariamente à situação descrita para o HBV, a maioria dos casos de
infecção por HCV leva ao desenvolvimento da infecção crônica, sendo que de 50 a 85% dos
indivíduos infectados falham na remoção do vírus, desenvolvendo a infecção crônica
(GHANY et al., 2009, VILLANO et al, 1999). É importante destacar que o HCV é um do
13
maiores agentes responsáveis por cirrose e transplante hepático no Mundo Ocidental
(BRASIL, 2007).
1.2.4 Tratamento farmacológico
Para o tratamento da hepatite B aguda, como regra, recomenda-se o
acompanhamento ambulatorial tão somente com o uso de medicamentos para tratamento
sintomático de vômitos e febre quando pertinente, evitando-se os fármacos com potencial
hepatotóxico, e aconselhando-se repouso, dieta de fácil digestão e abstinência ao consumo
alcoólico (EASL, 2009; LOK; MCMAHON, 2009).
No caso da hepatite B crônica, o tratamento medicamentoso específico está
indicado apenas para algumas fases da doença, e, devido à complexidade de avaliação que
compreende particularidades diagnósticas específicas, deverá ser realizado em ambulatório
especializado, sob a orientação de profissionais de saúde capacitados e seguindo os critérios
de avaliação dos protocolos de tratamento disponíveis (BRASIL, 2008a).
No Brasil, os pacientes com hepatite B crônica, indicados para o tratamento
farmacológico por critérios específicos, têm acesso universal gratuito, garantido pelo Sistema
Único de Saúde (SUS), aos medicamentos que estão inseridos no Programa Nacional para a
Prevenção e o Controle das Hepatites Virais (PNHV), atualmente vinculado ao Departamento
de DST, AIDS e Hepatites Virais, do MS (BRASIL, 2009).
Até outubro de 2009, as opções farmacológicas preconizadas pelo
Ministério da Saúde brasileiro eram somente interferon recombinante alfa-2b (INFα-2b) e
lamivudina (BRASIL, 2002), entretanto, interferon recombinante alfa-2a (INFα-2a) e
interferons peguilados alfa-2a e alfa-2b (PEG INFα-2a e PEG INFα-2b), bem como tenofovir,
entecavir e adefovir foram incorporados ao arsenal terapêutico (BRASIL, 2009), atendendo às
necessidades terapêuticas de fármacos variados para situações específicas. Além desses
fármacos, telbivudina e entricitabina são citados em outros protocolos internacionais (EASL,
2009; LOK; MCMAHON, 2009). De fato, estudos clínicos e terapêuticos atuais recomendam
a utilização de fármacos específicos, dependendo do quadro clínico e da presença ou não da
resistência a qualquer um dos fármacos, obedecendo aos critérios para esquemas terapêuticos
estabelecidos pelos protocolos clínicos e de tratamento (GLUUD; GLUUD, 2009; MÜLLER,
2006).
A atividade dos fármacos utilizados para o tratamento da hepatite B crônica
e hepatite C, aguda e crônica, baseia-se na inibição da multiplicação viral nas células do
14
hospedeiro. A dinâmica e os locais de ação desses medicamentos abrangem os processos
intracelulares de replicação viral, desde a entrada do vírus nas células do hospedeiro, a
incorporação do material genético viral no núcleo e a sua reprodução, até a produção de
mensageiros, enzimas e proteínas para a formação de novos vírus (PAPATHEODORIDIS et
al., 2002).
Os interferons, indicados para o tratamento tanto da hepatite B como da
hepatite C, são proteínas da família das citocinas, sintetizados naturalmente por células de
mamíferos, e atualmente produzidos para uso terapêutico pela tecnologia do DNA
recombinante (SAMUEL, 2001). Mais recentemente, através do desenvolvimento dos
métodos de peguilação, com inserção de moléculas de polietilenoglicol (PEG) na estrutura
protéica, surgiram os interferons peguilados, cuja meia-vida é maior e, consequentemente,
necessitam de administração menos frequente. Sua ação nas células infectadas, após ligação
nos receptores celulares específicos, é a estimulação direta da resposta imune adaptativa.
Ocorre a indução para produção de enzimas que inibem a tradução do RNAm viral em
proteínas virais, interrompendo, assim, a reprodução do vírus nas células infectadas do
hospedeiro. Adicionalmente, ocorre a interação com a resposta imune inata, promovendo
proliferação, ativação e maturação de suas células através de diversos mecanismos celulares
(GHANY et al., 2009; FELD; HOOFNAGLE, 2005).
Os demais fármacos que fazem parte do arsenal terapêutico para o
tratamento da hepatite B crônica são os análogos de nucleosídeo ou nucleotídeo que
pertencem a três classes: análogos de L-nucleosídeo (lamivudina, telbivudina e entricitabina),
de deoxiguanosina (entecavir) e fosfonatos de nucleosídeo acíclico (tenofovir e adefovir). Sua
principal atividade antiviral é a cessação da replicação do HBV, através da entrada do análogo
de nucleosídeo ou nucleotídeo na célula do hospedeiro, onde são fosforilados e passam a
competir com os substratos equivalentes fosforilados naturais do hospedeiro, usados na
formação do DNA pró-viral, provocando, assim, a interrupção da cadeia ao serem
incorporados na molécula de DNA do HBV em crescimento (LOK; MCMAHON, 2009;
PAPATHEODORIDIS et al., 2002).
O principal objetivo no tratamento da hepatite B crônica é a diminuição da
progressão do dano hepático e de seus desfechos (cirrose hepática e HCC), e, de forma
complementar, a supressão da replicação viral, que na prática significa a remissão clínica,
bioquímica e histológica dos danos hepáticos, e que por sua vez diminui o risco de cirrose
hepática e HCC (BRASIL, 2009; LOK; MCMAHON, 2009). O resultado desejado é a
negativação do marcador HBsAg, mas outros desfechos são considerados satisfatórios e
15
desejáveis, tais como a normalização dos níveis de aminotransferases, a soroconversão de
HBeAg para anti-HBe (negativação do HBeAg e positivação do anti-HBe) e a negativação ou
redução da carga viral (FATTOVICH et al., 2008).
De forma semelhante à hepatite B crônica, o tratamento farmacológico
preconizado para a hepatite C, por meio do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas –
Hepatite Viral C (2007), também tem acesso universal gratuito garantido pelo SUS. Os
fármacos recomendados para a hepatite C aguda são INFα-2a ou INFα-2b, em monoterapia.
Enquanto que, para a hepatite C crônica, são recomendados INFα-2a ou INFα-2b, em
monoterapia ou associado à ribavirina, além de PEG INFα-2a ou PEG INFα-2b, em
monoterapia ou associado à ribavirina, ou apenas ribavirina em monoterapia. O interferon alfa
é prescrito em associação com a ribavirina dependendo de vários fatores clínicos e
laboratoriais, incluindo o genótipo do HCV (Brasil, 2007; GHANY et al., 2009).
Quanto à ribavirina, trata-se de um análogo de nucleosídeo que é fosforilado
ao ser introduzido no meio intracelular do hospedeiro, mas, diferentemente dos fármacos
análogos de nucleosídeo/nucleotídeo usados no tratamento da hepatite B crônica, acredita-se
que atue alterando os reservatórios de nucleotídeos virais ou interferindo na síntese de RNAm
(FELD; HOOFNAGLE, 2005).
Os benefícios esperados com o tratamento da hepatite C são a resposta
virológica sustentada (ausência de detecção de HCV-RNA 24 semanas após o fim do tratamento),
o aumento na sobrevida e a melhora da qualidade de vida, com redução da evolução dos danos
hepáticos e diminuição do risco de transmissão da infecção (BRASIL, 2007).
1.3 Justificativa
Conceitualmente, os níveis de prevenção adotados pela OMS para doenças
crônicas não transmissíveis abrangem, em nível primário, as políticas para diminuição de
desigualdades socioeconômicas, passando por medidas preventivas secundárias, como as
campanhas de aconselhamento e educação, e culminando com o tratamento de manifestações
clínicas das doenças, no nível terciário (BEAGLEHOLE et al., 1994).
Nesse contexto, aplicando-se o conceito de prevenção ao universo das
doenças transmissíveis, as infecções de caráter crônico, como as hepatites virais B e C,
ganham importância crucial na adoção de medidas de prevenção nesses níveis, principalmente
no nível secundário, com campanhas de vacinação e imunização, e nível terciário, com o
adequado tratamento e acompanhamento dos indivíduos portadores, pois o impacto
16
econômico e social associado a essas infecções é relevante, não só devido ao potencial de
longa e lenta evolução da doença no indivíduo, com o desenvolvimento do carcinoma e da
cirrose em população economicamente ativa, comprometendo décadas de vida produtiva, mas
também pela progressão do número de indivíduos afetados, caso a transmissão não seja
controlada (CASTELO et al., 2007).
Um dado alarmante sobre as hepatites crônicas virais é que, em virtude do
período de incubação relativamente longo e de um número considerável de indivíduos que
permanecem assintomáticos por meses ou mesmo anos (mas com capacidade de transmissão
do vírus), a maioria das pessoas desconhece ser hospedeira de HBV ou HCV, o que agrava
ainda mais a cadeia de transmissão da infecção (BRASIL, 2005b; BRASIL, 2008a).
Do ponto de vista socioeconômico, os relatórios de organismos
internacionais como a OMS e o CDC, além dos protocolos clínicos de tratamento brasileiros
(Brasil, 2009, 2007) e internacionais, como da EASL e AASLD (American Association for
the Study of Liver Diseases), que apesar de terem abordagens diferenciadas entre si para as
hepatites virais, ressaltam que estas infecções necessitam de atenção especial em virtude da
complexidade no diagnóstico e tratamento, decorrente da sua diversidade virológica, assim
como por sua disseminação no mundo todo.
Essa complexidade tem reflexo direto no custo dessas medidas preventivas,
pois segundo dados do MS, apenas os investimentos relacionados aos medicamentos para a
hepatite C variam de R$ 1.562,00 a R$ 18.441,00, por paciente por tratamento, e para a
hepatite B crônica situam-se entre R$ 1.890,00 e R$ 5.859,00 (BRASIL, 2010). Vale lembrar
que exames, consultas e procedimentos médicos não estão incluídos nesses valores, e, ainda, a
progressão da doença acarreta maiores gastos com internações e intervenções médicas mais
complexas. Estima-se que o custo anual para um paciente com cirrose descompensada fique
em torno de R$ 22.000,00, e que o custo de um transplante hepático seja de aproximadamente
R$ 87.000,00 (CASTELO et al., 2007).
Em relação à sua distribuição, de acordo com os relatórios da OMS e CDC,
para hepatite B no Brasil, o principal problema está localizado na região amazônica, considerada
hiperendêmica em sua porção ocidental (FONSECA, 2007). E, como agravante, nessa região há
grande incidência de coinfecção com o vírus da hepatite D ou delta (HDV), que ocorre apenas em
conjunto com o HBV e pode levar à cronificação dessa doença (CASTELO et al., 2007;
RIZZETO et al., 1977). Esta situação faz com que o próprio MS brasileiro preconize que “todos
os pacientes portadores crônicos de hepatite B, procedentes ou residentes na região amazônica,
devem realizar sorologia para hepatite delta (anti-delta total)” (BRASIL, 2008a).
17
De acordo com dados do MS, estudos realizados entre a década de 1980 e
1990 mostravam a região amazônica como de elevada endemicidade para a hepatite B, com
prevalência de mais de 7% da população (BRASIL, 2002). Estudos mais recentes indicam que
essa tendência não se alterou apesar dos programas de vacinação e imunização contra o HBV.
Esse fato pode ser explicado, em parte, pela escassez de informações sobre a epidemiologia e
pela ausência de recursos humanos capacitados para a aplicação dos protocolos específicos,
na prevenção, diagnóstico e tratamento disponibilizado pelo Governo Federal brasileiro, o que
mantém a Amazônia ainda susceptível a essa condição endêmica (BRASIL, 2009).
Enquanto que, em relação à hepatite C, sabe-se que a região amazônica apresenta
elevada prevalência para HCV, alcançando até 5,5% em determinadas localidades (PARANÁ et al.,
2008). Assim, informações epidemiológicas atualizadas e factuais podem dar maior suporte para as
ações de políticas públicas de combate e prevenção das hepatites virais no país.
Por essas razões, faz-se necessário um olhar diferenciado sobre a região
amazônica, visto que ela se destaca pela problemática do acesso limitado aos serviços de
proteção social, como saúde, educação e assistência social, em grande parte de sua extensão
territorial, onde, não raro, comunidades inteiras estão ou ficam, de forma sazonal, isoladas e
fora do alcance do poder público.
Diante disso, a recomendação de políticas públicas para controle e prevenção
das hepatites virais para a região amazônica é bastante coerente, tendo em vista que essa falta de
acesso acarreta o não tratamento ou tratamento insuficiente/inadequado das hepatites crônicas.
Não esquecendo que na fase crônica exclui-se a possibilidade de resolução espontânea da
infecção, ou seja, sem o devido acompanhamento clínico e terapêutico o indivíduo cronicamente
infectado fatalmente desenvolve as formas graves das doenças hepáticas.
Assim, nesse contexto de importância e relevância para a adoção de
medidas preventivas em seus vários níveis, a escolha da região de estudo faz-se justificada,
pois, conhecendo-se a distribuição regional dessas infecções, a alocação de recursos e
serviços poderá ser mais eficaz, eficiente e efetiva para as populações atendidas. Em especial,
a localidade escolhida para este estudo, o estado do Amapá, sendo parte da Amazônia Legal,
isolada por terra do restante do território nacional, e pela escassez de estudos epidemiológicos
locais relacionados às hepatites virais, poderá mostrar uma realidade desconhecida. Ao final
desse estudo espera-se que seja possível conhecer a situação da saúde pública no estado, no
que se refere às políticas de controle e prevenção das hepatites virais B e C, que são
enfermidades que têm custo elevado para o SUS, gerando investimentos significativos com o
tratamento ambulatorial e hospitalar.
5. CONCLUSÕES
91
−
O perfil sociodemográfico médio dos portadores de HBV e/ou HCV deste estudo foi:
homem (55,3%), na faixa etária de 30 a 69 anos (85,4%), com idade média de 48,6
anos, vivendo em união estável (61%), aposentado ou exercendo atividade profissional
como autônomo ou empresário (28,4%), sendo residente ou domiciliado em Macapá
(82,1%), e tendo sido encaminhado para unidade especializada ao detectar suspeita de
infecção em exames de rotina/pré-operatório ou no HEMOAP (39,0%).
−
Considerando-se as monoinfecções e as coinfecções, observamos que 66,4% e 33,6%
dos pacientes apresentavam diagnóstico de HCV e HBV, respectivamente, desses
61,0% eram portadores crônicos, porém 31,7% tiveram diagnóstico inconclusivo.
−
Na avaliação dos dados epidemiológicos coletados junto aos prontuários, observamos
ausência de registros em vários parâmetros, por exemplo, 91% dos pacientes não foram
vacinados ou não apresentavam esse registro nos prontuários, da mesma forma
82,1%não foram hospitalizados antes da infecção ou não tinham esse registro. Além
disso, 85% dos casos de exposição a fatores de risco também não foram registrados.
−
Ainda, considerando as possíveis fontes de transmissão das hepatites B e/ou C,
observamos que 41,5% relataram ter utilizado medicamentos injetáveis e 39,8% foram
submetidos a cirurgia antes da suspeita da infecção.
−
O acompanhamento inferior a 6 meses foi observado em 52% dos pacientes, sendo que
o portador de HBV teve 50% mais chances de abandonar o seguimento na unidade
especializada nesse período. Houve maior número de pacientes sintomáticos (36,6%),
entretanto, 30,9% não possuíam registro de sintomatologia.
−
As comorbidades como DM2 e hipertensão arterial e cardiopatias somaram 11,4% entre
os indivíduos do estudo, sendo que DM2 teve prevalência de 78,6% do total de
comorbidades. Entre os casos de severidade dessas infecções, em grau inicial
(hepatomegalia e esteatose hepática) somaram 60,5%.
−
Na correlação dos resultados dos exames laboratoriais com a evolução das infecções,
71,4% dos pacientes com algum grau de severidade da doença realizaram
ultrassonografia abdominal, mas o exame de aminotransferases, que é expressamente
recomendado pelos protocolos clínicos oficiais de tratamento, não foi realizado em
37,4% de todos os pacientes do estudo. Desses pacientes, 48,8% apresentavam nível de
aminotransferases acima dos valores de referencia, porém, vale ressaltar que a
realização desse exame é fundamental na avaliação do dano hepático, pois, 65,1%
daqueles com alguma complicação apresentavam nível elevado de aminotransferase.
92
−
Por sua vez, foram registradas 36 biópsias hepáticas, cuja realização é mandatória para
inclusão nos esquemas terapêuticos dos protocolos clínicos oficiais, das quais 13 foram
realizadas entre indivíduos que relatam complicações e 20,9% desse pacientes
apresentaram classificação histopatológica igual ou superior a A2F2, contudo, 69,8%
daqueles com algum grau de severidade da doença não realizaram o exame.
−
Com relação à AFP, dos pacientes com complicações hepáticas 34,9% apresentavam
registro deste exame, mas apenas seis portadores de HCV apresentaram essa proteína
elevada, sendo que nenhum tinha diagnóstico de HCC, porém, vale ressaltar que este
exame não é expressamente recomendado nos protocolos clínicos brasileiros.
−
Em relação às genotipagens para HCV, este exame foi realizado em 30,6% de todos os
casos de HVC, sendo que o genótipo 1b foi prevalente em 73,1% dos genótipos
investigados, entretanto, apenas 30,2% dos casos de severidade da doença tinham o
registro do genótipo.Além disso, 50,8% dos pacientes com HCV que não realizaram
genotipagem relataram alguma complicação hepática, apesar da investigação do
genótipo ser critério de inclusão nos esquemas terapêuticos adotados pelo protocolo
clínico brasileiro de tratamento para HCV
−
No estudo, observamos 2 pacientes transplantados e 2 óbitos, que representaram 1,6%
cada, ainda 10,6% dos pacientes solicitaram ou tiveram concedido TFD em virtude de
complicações mais graves ou para realizar tratamento em outro local. Além disso, vale
ressaltar que 25,2% dos pacientes não foram notificados através do SINAN, apesar das
hepatites virais serem agravos de notificação compulsória.
−
Quanto ao tratamento farmacológico adotado para os pacientes do estudo, dos três
portadores crônicos de HBV com tratamento terapêutico, um não contemplava os
critérios de inclusão do algoritmo para tratamento, mas outros seis que não foram
tratados deveriam ter realizado exames de monitoramento para avaliar se necessitavam
de esquema terapêutico, pois apresentavam ao menos um critério para tratamento.
−
Considerando o tratamento farmacológico para o HCV, ressalta-se que apenas 16
pacientes (18,8%) dos diagnosticados portadores de HCV recebiam o esquema
terapêutico, e desses indivíduos, cinco não atendiam a todos os critérios de inclusão
para tratamento, entretanto, outros 19 que não recebiam tratamento terapêutico, mas que
apresentavam ao menos um critério, necessitariam de outros exames mandatórios de
monitoramento para avaliar necessidade de tratamento. E, por fim, quanto aos 16
tratados para HCV, apenas um realizou exame de biologia molecular para avaliar RVS,
93
que é o indicativo de sucesso da terapia antiviral contra o HCV, no entanto, 68,8%
apresentavam RVP positivo, o qual é fator preditivo de resultado positivo para RVS.
Contudo, dois pacientes em tratamento apresentaram RVP negativo, que é indicativo de
fracasso na terapia e, em geral, leva à descontinuidade do tratamento com interferon
peguilado, pois as chances de sucesso são muito pequenas e esse tratamento é penoso
para o paciente, não havendo racionalidade em manter tal procedimento sem efetivas
vantagens no desfecho, entretanto, em nosso estudo esses pacientes completaram o
esquema terapêutico de 12 meses e, além disso, não realizaram o exame para RVS.
−
Correlacionando os protocolos clínicos brasileiros de tratamento para HBV e HCV com
os protocolos americano e europeu, estes últimos parecem ter sido a inspiração para a
elaboração principalmente do protocolo brasileiro para HBV, pois este apresenta
recomendações muito semelhantes aos internacionais, inclusive algumas aprimoradas,
como a adoção de menor carga viral para inclusão nos esquemas terapêuticos, no caso
da hepatite B. Em contrapartida, o protocolo brasileiro para HCV é menos recente,
porém, no momento este encontra-se em fase de atualização.
−
Por fim, concluímos que os protocolos clínicos brasileiros de tratamento para HBV e
HCV recomendam os mais completos procedimentos de monitoramento e as melhores
opções terapêuticas disponíveis, aplicando níveis terciários de prevenção efetivos no
combate à propagação das hepatites virais, entretanto, a assistência em saúde aos
pacientes portadores de HBV e HCV atendidos pelo SUS no estado do Amapá mostrase deficiente quanto aos serviços oferecidos, no acompanhamento clínico/ambulatorial e
na dispensação de medicamentos aos indivíduos infectados, observados em registros
médicos incompletos, exames não realizados e excessos nos esquemas terapêuticos,
sendo que essas falhas possivelmente são decorrentes de treinamentos e capacitações
insuficientes para as equipes de saúde, da ausência de serviços de maior complexidade,
e também devido ao isolamento natural da região, que está afastado dos grandes centros
e ainda apresenta dificuldades de acesso físico dentro de seus limites estaduais.
Contudo, as ações governamentais para desenvolvimento da região e diminuição das
desigualdades regionais estão se refletindo na melhoria dos serviços e dos profissionais,
por exemplo, com a implantação do laboratório de biologia molecular no LACEN e do
primeiro curso de medicina na Universidade Federal do Amapá, sendo assim,
acreditamos que o controle das hepatites B e/ou C tem grandes chances, de alcançar a
excelência almejada.
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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