Consenso – tratamento empírico da infecção em pacientes graves
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VOLUME 1 • NÚMERO 1 • JULHO DE 2006 Emespañol português En Critérios para o tratamento empírico da infecção em pacientes graves hospitalizados na unidade de terapia intensiva Mensagens dos editores ■ Introdução Dr. Pedro Cahn ■ Resistência bacteriana na unidade de terapia intensiva Prof. José María Casellas ■ Dr. Edgar Jiménez Manejo empírico das infecções na unidade de terapia intensiva: a perspectiva do intensivista Dr. Edgar Jiménez ■ Controvérsias sobre o tratamento empírico das infecções em unidades de terapia intensiva Prof. Juan José Picazo Dr. Mitchell Levy ■ Infecções graves na unidade de terapia intensiva pediátrica Dr. Javier María Casellas ■ Resistência a antibacterianos na América Latina Prof. José María Casellas ■ Conclusões e recomendações Grupos de especialistas Em português 4 Mensagens dos editores Dr. Edgar Jiménez Dr. Mitchell Levy Critérios para o tratamento empírico da infecção em pacientes graves hospitalizados na unidade de terapia intensiva 5 Introdução Dr. Pedro Cahn 6 Resistência bacteriana na unidade de terapia intensiva Prof. José María Casellas 9 Manejo empírico das infecções na unidade de terapia intensiva: a perspectiva do intensivista Dr. Edgar Jiménez 13 Controvérsias sobre o tratamento empírico das infecções em unidades de terapia intensiva Prof. Juan José Picazo 16 Infecções graves na unidade de terapia intensiva pediátrica Dr. Javier María Casellas 20 Resistência a antibacterianos na América Latina Prof. José María Casellas 22 Conclusões e recomendações Grupos de especialistas Editor Mitchell Levy, MD, FCCM Secretario, SCCM Director, Medical ICU Rhode Island Hospital. Profesor de Medicina, Brown University School of Medicine. EDITOR SCCM Secretary Mitchell Levy, MD, FCCM Director, Medical ICU Rhode Island Hospital Professor of Medicine Brown University School of Medicine Editor da edição em espanhol e português Edgar Jimenez, MD, FCCM Guest Editor SCCM President-elect Frederick P. Ognibene, MD, FCCM Director, Office of Clinical Research Training and Medical Education, CC Director, Clinical Research Training Program, OIR Attending, Critical Care Medicine Department, CC National Institutes of Health Tesoureiro, World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine Diretor, Unidade Médica de Terapia Intensiva e Professor Associado de Medicina, Universidade da Florida. Orlando Regional Medical Center. Comitê Editor Convidado Associate Editor for Podcasting Richard Savel, MD Associate Director, Surgical Intensive Care Unit Maimonides Medical Center Assistant Professor of Medicine Mt. Sinai School of Medicine Editorial Advisory Board SCCM President Charles G. Durbin Jr., MD, FCCM Professor of Anesthesiology and Surgery Medical Director, Respiratory Care University of Virginia Health System COSTA RICA Pedro Cahn Javier María Casellas José María Casellas Bernardo Maskin Néstor Raimondi Juan J. Videla Jaime Fernández Alpizar ESPANHA Juan J. Picazo MÉXICO Federico Javier Ortiz Ibarra Luis Antonio Sánchez López BRASIL PANAMÁ José Maria da Costa Orlando Thais Guimarães Néstor Sosa CHILE Luis Cuellar Ponce de León PERU SCCM Immediate Past President Peter B. Angood, MD, FCCM Vice President and Chief Patient Safety Officer, Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations SCCM President-elect Frederick P. Ognibene, MD, FCCM Director, Office of Clinical Research Training and Medical Education, CC Director, Clinical Research Training Program, OIR Attending, Critical Care Medicine Department, CC National Institutes of Health ARGENTINA Ricardo Espinoza Patricia González URUGUAI Maria Cristina Rizzi COLÔMBIA VENEZUELA Francisco Molina Carlos Humberto Saavedra Trujillo Alfredo López Strauss Antonio Martinelli Critical connections Em português SCCM Treasurer Phillip S. Barie, MD, MBA, FCCM Professor of Surgery and Public Health Chief, Division of Trauma and Critical Care Weill Medical College of Cornell University Critical Connections Staff Melissa Nielsen Managing Editor Dave Zwierz Graphic Designer Deborah L. McBride Director of Publications David Julian Martin, CAE Chief Executive Officer and Executive Vice President Contributing Authors Pat Langford Eric Chandler Volume 1, Número 1, Julho 2006 PRODUÇÃO EDITORIAL: Editorial Médica A.W.W.E. S.A. (Alliance for World Wide Editing) Padre Vanini 380 (B1602EEF) Buenos Aires, Argentina Tel: (5411) 4761-3339 / Fax: (5411) 4761-0763 e-mail: [email protected] http://www.emawwe.com © 2006 ACINDES Associação Civil de Pesquisa e Desenvolvimento en Saúde Pesquisa e Ensino Médico Continuado para os Profissionais da Saúde e da Comunidade EDIÇÃO: Equipe ACINDES DESENHO E COMPOSIÇÃO: I & M S.A. [email protected] DIRETOR: Jacobo A. Tieffenberg, MD-MPH-MS Impresso em São Paulo, Brasil, em setembro de 2006. Esta reunião foi realizada mediante um aporte educacional irrestrito do laboratório AstraZeneca. Esta publicação é oferecida como um serviço educacional do laboratório AstraZeneca para os médicos. Os pontos de vista aqui expressados refletem a experiência e as opiniões dos autores. Antes de prescrever qualquer medicamento eventualmente citado nesta publicação, deve-se consultar a informação para prescrever emitida pelo fabricante. Participantes ARGENTINA E.U.A. Pedro Cahn Edgar Jiménez CHEFE, SERVIÇO DE INFECTOLOGIA, HOSPITAL FERNÁNDEZ, BUENOS AIRES. PRESIDENTE, INTERNATIONAL AIDS SOCIETY DIRETOR, UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA, ORLANDO REGIONAL MEDICAL CENTER. PROFESSOR ASSOCIADO DE MEDICINA CRÍTICA E MEDICINA INTERNA, UNIVERSIDADE DA FLÓRIDA. SOCIETY OF CRITICAL CARE MEDICINE (SCCM), ORLANDO Bernardo Maskin DIRETOR, DEPARTAMENTO DE CUIDADOS INTENSIVOS, HOSPITAL POSADAS, BUENOS AIRES ESPANHA Javier María Casellas Juan J. Picazo INFECTOLOGISTA. PEDIATRA, DIVISÃO DE INFECTOLOGIA PEDIÁTRICA, HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE SAN ISIDRO, BUENOS AIRES PRESIDENTE, FUNDAÇÃO PARA O ESTUDO DA INFECÇÃO, FACULDADE DE MEDICINA, UNIVERSIDADE COMPLUTENSE DE MADRI. CATEDRÁTICO DE MICROBIOLOGÍA CLÍNICA, UNIVERSIDADE COMPLUTENSE DE MADRI, MADRI José María Casellas MICROBIOLOGISTA. PROFESSOR, UNIVERSIDADE NACIONAL DE ROSARIO, SANTA FÉ MÉXICO Néstor Raimondi Federico Javier Ortíz Ibarra UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA, HOSPITAL FERNÁNDEZ, BUENOS AIRES. PRÓ-SECRETÁRIO, SOCIEDADE ARGENTINA DE TERAPIA INTENSIVA (SATI) CHEFE DE INFECTOLOGIA, INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGIA, MÉXICO DF Juan J. Videla Luis Antonio Sánchez López SECRETÁRIO, COMITÊ DE INFECÇÕES CRÍTICAS, SOCIEDADE ARGENTINA DE TERAPIA INTENSIVA (SATI) José Maria da Costa Orlando MEDICO INTERNISTA INFECTOLOGISTA. PRESIDENTE, ASOCIACIÓN DE INFECTOLOGÍA DEL NORTE DE MÉXICO. PROFESSOR DE INFECTOLOGIA DA UNIVERSIDADE DE MONTERREY. COORDENADOR, CLÍNICA DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA SECRETARÍA DE SALUD DE NUEVO LEÓN MÉDICO INTENSIVISTA. PRESIDENTE, ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA, SÃO PAULO PANAMÁ Thais Guimarães Néstor Sosa MÉDICA INFECTOLOGISTA, HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL DE SÃO PAULO E HOSPITAL SANTA CRUZ. REPRESENTANTE, SOCIEDADE BRASILEIRA DE INFECTOLOGIA, SÃO PAULO CHEFE DE INFECTOLOGIA, CAIXA DE SEGURO SOCIAL, PANAMÁ CHILE Luis Cuellar Ponce de León BRASIL PERU MÉDICO INFECTOLOGISTA. CHEFE, DEPARTAMENTO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS, INSTITUTO ESPECIALIZADO DE ENFERMIDADES NEOPLÁSICAS. PROFESSOR DE MEDICINA, UNIVERSIDADE NACIONAL “FEDERICO VILLARREAL”, LIMA Patricia González MICROBIOLOGISTA. COMITÊ DE INFECÇÕES HOSPITALARES, CLÍNICA ALEMANA, SANTIAGO DE CHILE Ricardo Espinoza URUGUAI INFECTOLOGISTA, CLÍNICA LAS CONDES, SANTIAGO DE CHILE Maria Cristina Rizzi COLÔMBIA Francisco Molina ESPECIALISTA EM MEDICINA CRÍTICA E CUIDADOS INTENSIVOS E EM MEDICINA INTERNA. UNIVERSIDADE PONTIFÍCIA BOLIVARIANA DE MEDELLÍN. COORDENADOR, UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA, CLÍNICA UNIVERSITÁRIA BOLIVARIANA. INTENSIVISTA, HOSPITAL GERAL DE MEDELLÍN, MEDELLÍN Carlos Humberto Saavedra Trujillo INTERNISTA INFECTOLOGISTA. CHEFE, SERVIÇO DE INFECTOLOGIA, HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLÍNICA SAN RAFAEL, ORDEN HOSPITALARIA DE SAN JUAN DE DIOS, BOGOTÁ COSTA RICA INTENSIVISTA E INFECTOLOGISTA. CHEFE, UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS, HOSPITAL MILITAR. INFECTOLOGISTA, HOSPITAL DEL CÍRCULO CATÓLICO DE OBREROS DE MONTEVIDEO, MONTEVIDÉU VENEZUELA Alfredo Lopez Strauss MÉDICO INTERNISTA E INFECTOLOGISTA. CHEFE, UNIDADE DE INFECTOLOGIA, HOSPITAL DOMINGO LUCIANI DE CARACAS. COORDENADOR, COMITÊ DE INFECÇÕES INTRA-HOSPITALARES, HOSPITAL DOMINGO LUCIANI. COORDENADOR E ASSESSOR, PROGRAMA DE INFECÇÕES EM UTI PARA A SOCIEDADE VENEZUELANA DE MEDICINA CRÍTICA, CARACAS Jaime Fernández Alpizar INFECTOLOGISTA. CHEFE, SERVIÇO DE INFECTOLOGIA, HOSPITAL CALDERÓN GUARDIA, SAN JOSÉ Antonio Martinelli CIRURGIÃO INTENSIVISTA. CENTRO MÉDICO CARACAS, CARACAS AMMCTI Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva Sociedad Argentina de Terapia Intensiva Mensagem dos editores B em-vindos. É uma verdadeira honra e motivo de grande orgulho dirigir-me a todos vocês e, ao mesmo tempo, oferecer-lhes este valioso recurso, que iniciamos hoje com a primeira edição em espanhol e português da Critical Connections. Dr. Edgar Jiménez Em janeiro passado, a Society of Critical Care Medicine (SCCM) me propôs que assumisse a posição de co-editor desta revista, com o desejo de publicar artigos pertinentes para a grande comunidade de colegas de fala hispana e portuguesa. Tenho o prazer de trabalhar junto com o Dr. Mitchell Levy, editor da versão em inglês desta revista, que, com sua ampla e renomada trajetória na área de terapia intensiva e com nossa Sociedade, nos ajudará a fazer desta publicação uma valiosa fonte de informação. Obviamente, para poder levar a cabo uma tarefa dessa magnitude, dependemos do valoroso apoio nos Estados Unidos de Debbie McBride, diretora de publicações da SCCM e de seu grupo, através da coordenadora Melissa Nielsen. No âmbito latino-americano, a publicação em espanhol e em português é coordenada pelo Dr. Jacobo A. Tieffenberg, presidente da Associação Civil de Pesquisa e Desenvolvimento na Saúde (ACINDES), e Carolina Berduque, coordenadora da Editora Médica Alliance for World Wide Editing (AWWE), com sedes em Buenos Aires, São Paulo, México e Madri. A pluralidade de nossa comunidade torna necessário que, através de meios como este, possamos manter o intercambio de dados, conceitos e idéias. Nesta edição, apresentamos os resultados de uma reunião de consenso com recomendações para o uso empírico de antibióticos em infecções graves nas unidades de terapia intensiva, celebrada em Buenos Aires em junho de 2005. Espero que lhes seja de grande utilidade. Nossa edição vai se nutrir de uma grande variedade de artigos do contexto norte-americano e europeu que serão traduzidos ao espanhol e ao português, assim como de artigos próprios da área hispano-americana que sejam propostos por todos vocês. Além disso, serão publicadas notícias e informação sobre atividades específicas de nossa área. Contamos com todos vocês para fazer desta revista uma verdadeira ferramenta na área de terapia intensiva. Agradeço a confiança depositada em nós pela SCCM, ao dar-nos a responsabilidade de seguir adiante com este projeto. Assim, cumpriremos com a missão de oferecer os últimos avanços clínicos, enquanto brindamos o melhor cuidado possível a nossos pacientes graves. Muito obrigado por seu apoio e seguiremos em contato... Dr. Edgar Jiménez Tesoureiro, World Federation of Societies of Intensive Critical Care Medicine Diretor, Unidade de Terapia Intensiva, Orlando Regional Medical Center. Professor Associado de Medicina Crítica e Medicina Interna, Universidade da Flórida. Society of Critical Care Medicine (SCCM), Orlando, Flórida, EUA. 4 Julho 2006 C omecei como editor de Critical Connections em janeiro e já conheço a importância que tem esta publicação como ferramenta para unir os membros da comunidade que atende pacientes graves em todo o mundo. O lançamento da edição latino-americana da Dr. Mitchell Levy Critical Connections é uma iniciativa da Associação Civil de Pesquisa e Desenvolvimento na Saúde (ACINDES) e prova do contínuo crescimento internacional da Society of Critical Care Medicine (SCCM). A Sociedade espera fortalecer sua relação com os médicos de atendimento de pacientes graves nessa região e, ao mesmo tempo, proporcionar um recurso valioso. A editora – Editorial Médica A.W.W.E. – também publica a edição em espanhol dos manuais Fundamental Critical Care Support (FCCS) e Fundamentals of Disaster Management (FDM) e a edição em português do FCCS. O Dr. Edgar Jiménez é um dos muitos profissionais dedicados que tornam possível esta publicação. Este médico tem uma grande visão para aumentar a consciência sobre a atendimento de pacientes graves em toda a região e, assim, oferecerlhes as últimas novidades clínicas e proporcionar a melhor atenção possível. Os redatores dos Estados Unidos e da América Latina trabalharão juntos para lograr esses objetivos enquanto nos esforçamos em conservar a missão global da Sociedade. A Sociedade já tem fortes laços com a comunidade de atendimento de pacientes graves na América Latina. A região é o mercado de maior crescimento para os cursos de FCCS da SCCM, com Brasil e Argentina liderando essa tendência. A Sociedade também participou do World Congress on Critical Care em Buenos Aires, Argentina, em agosto de 2005. Foi o maior congresso mundial até esta data, o que reflete a importância crescente da comunidade de atenção a doentes graves na América Latina. A comunidade latino-americana está claramente ávida por conhecimentos sobre o tratamento de seus pacientes gravemente enfermos e lesionados, e Critical Connections atuará como outro recurso excelente. Esta publicação tem servido como a voz da Sociedade, ao proporcionar aos profissionais da saúde artigos clínicos informativos e atualizações sobre as atividades da Sociedade. Estamos orgulhosos de oferecer uma edição especialmente adaptada às necessidades dessa comunidade. Dr. Mitchell Levy Secretário da Society of Critical Care Medicine Professor de Medicina e Diretor, Unidade Médica de Terapia Intensiva Faculdade de Medicina, Universidade Brown, Hospital de Rhode Island Critical Connections em português Introdução Dr. Pedro Cahn Chefe, Serviço de Infectologia, Hospital Fernández, Buenos Aires, Argentina. Presidente, International Aids Society. A s diretrizes de tratamento são recomendações baseadas na evidência científica disponível e elaboradas por meio do consenso de especialistas sobre um tema determinado. A elaboração de diretrizes tem por objetivo me-lhorar a qualidade dos cuidados médicos em pacientes com determinadas doenças, proporcionar informação sobre tratamentos com uma relação custo-benefício adequada e servir como material de formação para profissionais com menos experiência clínica. Quando utilizadas de maneira adequada, as diretrizes são úteis para aperfeiçoar o tratamento dos pacientes. É importante, porém, ressaltar que esses documentos não substituem o julgamento clínico, e as recomendações são generalizadas, baseadas em estudos populacionais randômicos, além da opinião de especialistas. É o médico que deve avaliar as circunstâncias particulares do paciente para poder aplicar as diretrizes elaboradas pelos especialistas. O objetivo desta reunião foi desenhar, a partir do consenso, um guia clínico baseado nas evidências médicas e na experiência dos países participantes da América Latina, para fornecer à comunidade uma ferramenta útil para o manejo das infecções graves em pacientes internados em unidades de terapia intensiva. Nestes casos, em particular, existe uma série de questõeschave na hora de elaborar normas de tratamento. As perguntas mais freqüentes sobre o manejo do paciente grave procuram saber se há necessidade de se contar com documentação microbiológica, se é conveniente variar o esquema terapêutico iniciado e se devem ser reservados certos antibióticos quando o indivíduo necessita de internação prolongada. Critical Connections em português Outras questões que geram discussão se relacionam à duração do tratamento em infecções graves, o manejo da infecção associada a cateteres e o valor das culturas negativas. Durante o encontro, um dos pontos especialmente abordados foi a relevância da resistência antimicrobiana na evolução de pacientes graves. Expôs-se a experiência com infecções nas unidades de terapia intensiva (UTI) e se comparou a sensibilidade a diferentes antibióticos. Entre os temas destacados, estavam o manejo empírico das infecções em UTI na perspectiva do intensivista, as controvérsias na implementação do tratamento inicial de cobertura e a adequação posterior da terapia. A pneumonia intra-hospitalar demandou um capítulo especial, por sua alta prevalência entre as infecções em UTI. Do mesmo modo, foram trazidos dados importantes sobre o manejo na pediatria. Assim, o painel de especialistas revisou a informação disponível sobre as realidades locais nas UTIs, os microorganismos prevalentes e o perfil de resistência na região. Por último, foram analisadas as diferentes opções de tratamento empírico e discutidas as medidas preventivas necessárias para se diminuir o aparecimento de resistências. Chegou-se a uma série de recomendações que buscam colaborar com o manejo das infecções dos pacientes graves internados em UTI. As sessões foram marcadas pelo alto nível das intervenções e pela absoluta independência de critério dos participantes do painel, e por isso este documento certamente será uma fonte de referência importante para o manejo das infecções graves dos pacientes internados nas UTIs da região. Julho 2006 5 Resistência bacteriana na unidade de terapia intensiva Dr. José María Casellas Microbiólogo. Professor, Universidade Nacional de Rosário, Santa Fé, Argentina. D entro do grupo de antibacterianos carbapenêmicos, existem diferenças significativas. Esta família de antimicrobianos está representada na Argentina por ertapenem, imipenem e meropenem. Segundo estudos comparativos, o meropenem demonstrou, em diferentes patologias infecciosas, atividade superior frente à piperacilina/tazobactam e à cefepima. No caso do ertapenem, não se recomenda sua utilização na unidade de terapia intensiva (UTI), por causa da resistência da Pseudomonas aeruginosa e da Acinetobacter baumannii, e sim nas infecções adquiridas na comunidade. Estas bactérias apresentam taxas de resistência ao imipenem e ao meropenem entre 20% e 40% na América Latina. Além disso, com o ertapenem estão surgindo cepas resistentes a algumas enterobactérias (Klebsiella pneumoniae e Enterobacter cloacae), o que é raro para o imipenem e o meropenem (Tabela 1). Um tema de grande relevância é a dosagem dos antimicrobianos. Os parâmetros farmacocinéticos e farmacodinâmicos dos carbapenêmicos – antibacterianos betalactâmicos – dependem do tempo em que se mantêm acima da concentração inibitória mínima (CIM). Para estes agentes, não é importante o pico sérico. Para o meropenem, o ponto de corte foi estabelecido em 4 mg/l. Supõe-se que a meta farmacodinâmica (tempo >CIM) deveria ser de 50% para microorganismos Gram-positivos e de 80% para Gram-negativos. Nas cepas isoladas na América Latina, isto é atingido pelo meropenem para Staphylococcus spp sensíveis à meticilina, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, família Enterobacteriaceae e anaeróbios; 70% para Pseudomonas aeruginosa, 60% Acinetobacter baumannii e 60% para Enterococcus spp. Com base nestas considerações, doses de 1 g IV (intravenoso) a cada 8 horas são úteis sempre que a CIM for menor que 4 mg/l. Para CIM de 8 ou 16 mg/l, recomenda-se o uso de infusões intermitentes de 2 g a cada 8 horas, com duração de três horas (dose total: 6g/dia). Também é possível fazer uso de infusões contínuas, com dose de ataque de 500 mg, após a qual se introduz gotejamento para 6 g/24 h. Esta forma apresentaria a vantagem de diminuir os custos de enfermagem. Com respeito à etiologia das infecções em UTIs, comparou-se a sensibilidade ao meropenem, piperacilina/tazobactam e cefepima – determinada por microdiluição segundo o Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI, antes denominado National Committee for Clinical Laboratory Standards [NCCLS]) – com base em estudos efetuados nos laboratórios do Centro de Investigaciones Biológicas y Clínicas (CIBIC) de Rosário e do Centro de Estudios en Antimicrobianos de San Isidro, Buenos Aires, ambos na Argentina, sobre amostras clínicas obtidas de UTIs de diversos centros assistenciais daquele país. Em casos de sepse intra-abdominal – em amostras colhidas por meio de punção-aspiração – as infecções mistas mostraram taxa de prevalência de 87%, com 13% de hemoculturas positivas concomitantes. Nas infecções de pele e tecidos moles, a proporção de infecções mistas foi de 66%. As amostras foram coletadas por punção através de pele sadia e anaeróbios foram cultivados em todos os casos. As hemoculturas positivas foram 5%. Diversamente, na pneumonia associada à ventilação mecânica, isolou-se predominantemente apenas uma bactéria, com incidência de 95% (não se consideraram as infecções por Chlamydophila pneumoniae). As amostras foram obtidas pelas técnicas habituais – lavado broncoalveolar (LBA), mini-LBA, aspirado traqueal – e 26% dos pacientes apresentaram hemoculturas positivas. Na pneumonia associada à ventilação mecânica, ao comparar a sensibilidade (taxa de êxito baseado na sensibilidade do isolamento, não na cura do paciente) ao meropenem, piperacilina/tazobactam e cefepima, os microorganismos conflitivos são os bacilos Gram-negativos não fermentadores (BGNNF), como P. aeruginosa e A. baumannii. Neste caso, a sensibilidade ao meropenem é de 80%; a sensibilidade a piperacina/tazobactam e cefepima é muito baixa. A atividade do meropenem é excelente para os patógenos envolvidos na pneumonia, com exceção dos isolados de Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA) (Tabela 2). Na sepse intra-abdominal, a atividade do meropenem é superior; piperacina/tazobactam é o antimicrobiano seguinte em eficácia, pois também cobre anaeróbios. A cefepima é pouco ativa contra anaeróbios, portanto não se recomenda sua utilização como monoterapia (Tabela 3). Tabela 1. Carbapenêmicos comercializados na Argentina Antibacterianos Indicado em UTI Indicado ou aprovado em pediatria Ertapenem NÃO SIM (FDA) NÃO (ANMAT) Meropenem SIM SIM Resistência em Enterobactérias P. aeruginosa Acinetobacter Enterococos Aparecendo SIM SIM Muito raro P. aeruginosa ~20% Acinetobacter ~30% E. faecium FDA: Food and Drug Administration (E.U.A.) ANMAT: Administração Nacional de Medicamentos, Alimentos e Tecnologia Médica (Argentina) 6 Julho 2006 Critical Connections em português Em infecções de pele e tecidos moles, deve-se destacar a alta prevalência de microorganismos anaeróbios (especialmente Gram-positivos). Nestas infecções, também são necessários antibacterianos que cubram anaeróbios (Tabela 4). Ao projetar os resultados com base na possível efetividade clínica em cada paciente frente aos achados nas diferentes patologias, observa-se que o meropenem apresenta uma eficácia projetada superior a 90% para sepse intra-abdomi- Tabela 2. Pneumonia associada à ventilação mecânica (pacientes n = 40; cepas isoladas n = 43). (1) Sensibilidade a Grupos de espécies (2) n S. pneumoniae BGNNF (3) Enterobacteriaceae (4) S. aureus (5) Haemophilus spp (6) M. catarrhalis E. faecalis Total Cepas % 19 10 4 4 3 2 1 43 44 23 9 9 7 5 2 Pacientes n % 19 10 4 4 3 2 1 48 40 10 10 8 5 3 Meropenem n % 19 8 4 2 3 2 1 39 100 80 100 50 100 100 100 Piperacilina/tazobactam n % 19 4 2 2 3 2 1 33 100 40 50 50 100 100 100 n 19 3 1 2 3 2 0 30 Cefepima % 100 30 25 50 100 100 0 (1) Inclui primeira pneumonia e pneumonias tardias. Não foram incluídas pneumonias aspirativas. (2) Não foram tabulados 2 casos com PCR positiva para Chlamydiophila pneumoniae. (3) BGNNF: 3 P. aeruginosa e 1 complexo Acinetobacter baumannii/A. calcoaceticus (4) K. pneumoniae: 2 betalactamases de espectro estendido (ESBL) e 1 Enterobacter cloacae (ampC desreprimida) (5) Staphylococcus: 2 MRSA e 2 S. aureus sensíveis à meticilina (MSSA) (6) Haemophilus spp: 2 H. influenzae e 1 H. parainfluenzae (todas as betalactamases negativas). Tabela 3. Sepse intra-abdominal (pacientes n = 60; cepas isoladas n = 199). Sensibilidade a Grupos de espécies (2) n Enterobacteriaceae (1) Enterococcus spp (2) Anaerobios Gram-positivos (3) Anaerobios Gram-negativos (4) BGNNF (5) S. aureus (6) Total Cepas % 68 48 36 32 11 4 199 40 27 20 17 6 1 Pacientes n % 57 48 30 28 11 4 95 80 50 47 18 7 Meropenem n % 68 47 36 32 7 2 192 100 98 100 100 64 50 96 Piperacilina/tazobactam n % 59 47 36 32 4 2 180 87 98 100 100 4 50 90 n 62 0 0 0 3 2 67 Cefepima % 91 – – – 3 50 35 (1) Enterobactérias: 48 E. coli; 8 P. mirabilis; 8 Klebsiella spp; 4 outros; 9 ESBL (CTX-M2; SHV5). (2) 47 E. faecalis; 1 E. faecium. (3) Anaeróbios Gram-positivos: 10 Clostridium spp; 10 Streptococcus anginosus-constellatus, só cresceram em anaerobiose; 10 Peptostreptococcus spp (4) Anaeróbios Gram-negativos: 10 Bacteroides fragilis; 8 B. não fragilis; 6 Porphyromonas spp, Prevotella spp; 2 Eubacterium spp (5) 8 P. aeruginosa (uma cepa VIM-2); 8 Acinetobacter spp; 1 S. maltophilia. (6) 2 MRSA e 2 MSSA. Tabela 4. Infecções de pele e tecidos moles (pacientes n = 62; cepas isoladas n = 123). Sensibilidade a Grupos de espécies (1) n S. aureus (2) Anaerobios Gram-positivos S. pyogenes Enterobacteriaceae (3) Anaeróbios Gram-negativos BGNNF Enterococcus spp (4) Total Cepas % 48 20 18 18 8 8 3 123 39 16 15 13 7 7 2 – Pacientes n % 48 16 18 16 8 8 2 – 80 26 29 26 13 13 3 – Meropenem n % 38 20 18 18 8 5 3 110 95 100 100 100 100 63 100 89 Piperacilina/tazobactam n % 38 20 18 13 8 3 3 103 95 100 100 72 100 38 100 84 n 38 0 18 13 0 3 0 72 Cefepima % 95 – 100 72 – 38 – 59 (1) Não foram incluídos Staphylococcus coagulase negativos nem Streptococcus viridans (prováveis contaminantes da pele). (2) 38 MSSA e 10 MRSA. (3) 6 E. coli; 6 P. mirabilis; 4 Klebsiella spp; 2 outros. Produtores de ESBL: 5 (28%). (4) E. faecalis. Critical Connections em português Julho 2006 7 Tabela 5. Efetividade clínica projetada dos achados in vitro por paciente. Meropenem Sepse intra-abdominal (SIA) Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) Infecções de pele e tecidos moles (IPTM) * Em associação com metronidazol 36/60: 60% n % Piperacilina/tazobactam n % 54/60 36/39 47/62 90 92 76 43/60 30/39 44/62 72 77 71 Cefepima n 8/60 27/39 32/62 % 13* 69 52 Significância: Meropenem vs. Piperacilina/tazobactam SIA: P = 0,23* PAVM: P = 0,129 IPTM: P = 0,669 Meropenem vs. Cefepime SIA: P = 0,000* PAVM: P = 0,023* IPTM: P = 0,009* Piperacilina/tazobactam vs. Cefepime SIA: P = 0,000* PAVM: P = 0,589 IPTM: P = 0,047* * Existem diferenças significativas entre as proporções comparadas nal e pneumonia associada à ventilação mecânica. Em infecções de pele e tecidos moles, a taxa de efetividade é de 76%, devido à presença de MRSA. Piperacilina/tazobactam e cefepima apresentam taxas de efetividade inferiores a 75% em todos os casos. A baixa atividade da cefepima na sepse intra-abdominal é devida à não-cobertura de anaeróbios; se combinada a metronidazol, a efetividade sobe a 60% (Tabela 5). 8 Julho 2006 Conclusões Os carbapenêmicos, em especial o meropenem, apresentam efetividade muito elevada quando empregados como monoterapia em casos de pneumonia associada à ventilação mecânica, sepse intra-abdominal e infecções de pele e tecidos moles. O meropenem demonstrou superioridade frente a piperacilina/tazobactam e cefepima. Porém, deve-se levar em conta a baixa sensibilidade do MRSA, caso haja suspeitas de sua presença. Critical Connections em português Manejo empírico das infecções na unidade de terapia intensiva: a perspectiva do intensivista Dr. Edgar Jiménez Tesoureiro, World Federation of Societies of Intensive Critical Care Medicine Diretor, Unidade de Terapia Intensiva, Orlando Regional Medical Center. Professor Associado de Medicina Crítica e Medicina Interna, Universidade da Flórida. Society of Critical Care Medicine (SCCM), Orlando, Flórida, EUA. Resumo O tratamento empírico adequado das infecções na unidade de terapia intensiva (UTI) requer a avaliação correta dos fatores de risco distintos do paciente e das realidades locais, que condicionam o tratamento. As diretrizes acordadas em consenso são fundamentais para se desenvolver tratamentos apoiados por evidências. Entre as infecções na UTI, a pneumonia intra-hospitalar e suas variantes, a pneumonia associada à ventilação mecânica e a pneumonia associada a cuidados médicos, ocupam lugares de destaque, por suas freqüências. Para o tratamento empírico inicial do paciente grave, devese considerar: o início da infecção (inicial ou tardia), os fatores de risco do paciente, os microorganismos locais prevalentes e as possíveis resistências. O tratamento inicial deve ser uma cobertura ampla contra os possíveis patógenos envolvidos. Entretanto, é necessário assumir o compromisso de reduzir o espectro, de acordo com os resultados microbiológicos e com a avaliação clínica. Desta forma, passa-se então a um tratamento específico, para se evitar principalmente a superutilização de antibióticos, o que gera o aparecimento de resistências. Na escolha dos antimicrobianos, deve-se optar por aqueles que geram menor seleção de cepas resistentes. Introdução Em 2005, a Sociedade Americana do Tórax (ATS) e a Sociedade de Doenças Infecciosas dos Estados Unidos (IDSA) publicaram um documento sobre o tratamento de adultos com pneumonias intra-hospitalares (PIH) associadas a ventilação mecânica ou a tratamento médico.1 Este documento é importante pela alta freqüência de pneumonia entra as infecções em unidades de terapia intensiva (UTI). O guia recomenda tratar o pacientes com antibióticos adequados – precocemente e em doses adequadas – , evitar a superutilização de antimicrobianos, por meio da redução de espectro – segundo dados microbiológicos e clínicos – e ajustar o tratamento a um mínimo efetivo. Também se destacam como objetivos a classificação dos pacientes segundo o risco de infecções por patógenos multirresistentes e a definição de um novo grupo com pneumonia associada a tratamentos médicos (PATM) , que inclui a PIH. A PIH é a que ocorre dentro de 48 horas pós-internação, e que não estava em incubação no início da internação. Epidemiologia das PIH A PIH é a segunda infecção hospitalar mais freqüente nos Estados Unidos: 5 a 10 casos a cada 1.000 internações; seu aparecimento aumenta o tempo de internação em 7 a 9 dias por paciente. Além das enfermidades associadas, aumenta significativamente os gastos com saúde em mais de 40.000 dólares por paciente. As PIH representam 25% das infecções em UTI e 50% do uso de antibióticos. Apresenta altos índices de mortalidade: 33-59%. A pneumonia associada a ventilação mecânica (PAVM) ocorre em 9 a 27% dos pacientes intubados. O risco por dia é de 3% nos primeiros cinco dias, 2% entre 5 e 10 dias, e de 1% após o décimo dia. Cinqüenta por cento aparecem nos primeiros quatro dias. São divididas em precoces e tardias. As PAVM precoces ocorrem nos primeiros quatro dias, têm melhor prognóstico e, muito provavelmente, são causadas por microorganismos sensíveis aos antibióticos. As tardias ocorrem após cinco dias de intubação, são causadas por microorganismos multirresistentes e têm alta mortalidade. Existem fatores de risco que predispõem a infecções com patógenos multirresistentes. Isto é importante ao decidir o tratamento empírico, mais do que a classificação entre precoces e tardias. ADRO Fatores de risco para patógenos multirresistentes em PIH, PAVM e PATM: A PATM pode aparecer quando há exposição a patógenos não habituais, por alguma das seguintes circunstâncias: • Paciente internado em um hospital de agudos por mais de dois dias, nos três meses anteriores à infecção. • Paciente que mora em asilos ou centro de tratamento para doentes crônicos. • Pacientes em hemodiálise. • Paciente que recebeu antibióticos intravenosos (IV), quimioterapia ou cuidado de ferimentos nos 30 dias anteriores. Critical Connections em português decom risco para patógenos na PIH, • Fatores Tratamento antibióticos durante osmulti-resistentes três meses anteriores. PAVM e PATM: • Hospitalização maior que 5 dias. Tratamento com antibióticos nos três meses anteriores. • Alta incidência de resistência a antibióticos na comunidade ou na Internação maiordoque 5 dias. unidade específica hospital. Alta incidência de resistência a antibióticos na comunida• Enfermedade ou tratamento inmunossupressor. de ou na unidade específica do hospital. • Doença Fatores deourisco para PATM.imunossupressor. tratamento As PIH, PAVM ou as PATM podem ser causadas por muitas bactérias diferentes. Os patógenos mais freqüentes são os Julho 2006 9 aeróbios Gram-negativos (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Acinetobacter sp, Serratia marcescens) e Gram-positivos (Staphylococcus aureus, especialmente resistentes a meticilina – MRSA – , Streptococcus pneumoniae). A etiologia pode também ser polimicrobiana. Segundo dados do Orlando Regional Medical Center (ORMC), a incidência de microorganismos em infecções em UTI, em abril de 2005, foi de 19% para MRSA, 18% para Staphylococcus aureus sensíveis a meticilina (MSSA), 14% para Pseudomonas, e 11% de resultados negativos. Devem-se conhecer, em cada comunidade, os microorganismos prevalentes e suas resistências, para se ajustar as diretrizes de tratamento às circunstâncias regionais. Devem-se também estabelecer estratégias preventivas de acordo com as realidades locais e particulares a cada paciente. Em geral, aconselha-se evitar o quanto possível as intubações, elevar a cabeceira da cama a 30o a 45o, alimentação enteral pós-pilórica e controle rigoroso da glicemia. Diagnóstico Deve-se suspeitar do diagnóstico de pneumonia diante da associação de febre, catarro purulento, leucocitose e piora da oxigenação, juntamente com infiltrado radiológico novo ou progressivo. A ausência de um patógeno multirresistente no trato respiratório inferior nos pacientes intubados – sem troca de antibiótico nas últimas 72 horas – indica que a etiologia não é de um microorganismo resistente. Isto se deve ao fato de que a depuração dos patógenos é muito lenta. Nesses casos, preconiza-se a redução de espectro do tratamento antibacteriano. Um aspirado traqueal negativo (sem bactérias ou células inflamatórias) em pacientes sem mudanças de antibióticos recentes, tem um valor preditivo negativo de 94% para PAVM; é aconselhável investigar outras causas para a febre.2 Vários estudos demonstraram que o atraso no uso de antibióticos adequados na PIH se associa a uma maior mortalidade.3-5 A estratégia clínica é iniciar um tratamento precoce com antibióticos de amplo espectro, limitar a terapia a 2-3 dias e Figura 1. Algoritmo de tratamento de PIH, PAVM e PATM. 10 Julho 2006 controlar os resultados com as culturas. Entretanto, estas condutas apresentam a limitação de serem extremamente sensíveis, com maior utilização de antibióticos, e emprego destes em processos não infecciosos resultantes de achados clínicos (atelectasias, insuficiência cardíaca, tromboembolismo pulmonar, etc.)6. A estratégia bacteriológica compreende culturas quantitativas das secreções respiratórias baixas para se definir a presença de pneumonia e sua etiologia. Os benefícios são a menor utilização de antibióticos e uso de agentes de espectro limitado. Os problemas são os pacientes tratados previamente com antibióticos, pelas culturas falso-negativas, e conseqüentes falhas nos tratamentos adequados. Outro inconveniente é o tempo de obtenção dos resultados microbiológicos, não é bom atrasar a terapia. A estratégia terapêutica ideal deve ter por objetivo a utilização empírica, precoce, de antibióticos de amplo espectro – avaliando todas as circunstâncias do paciente e da região – com o compromisso de reduzir o espectro, de acordo com os dados clínicos e microbiológicos. Desta forma, espera-se diminuir o aparecimento de resistências bacterianas (Figura 1).1 Antibioticoterapia das PIH No tratamento das PIH, deve ser considerado o início precoce ou tardio da PIH, e os fatores de risco para patógenos multirresistentes.1 Segundo as recomendações da ATS/IDSA, nas PIH ou PAVM precoces com baixo risco de multirresistência, os patógenos potenciais são S.pneumoniae, H.influenzae, MSSA e bacilos sensíveis Gram-negativos. Nestes casos, é aconselhada a terapia empírica com ceftriaxona ou levofloxacina, moxifloxacina ou ciprofloxacina ou ampicilina/sulbactam ou ertapenem. Nas PIH, PAVM e PATM tardias, com alto risco de multirresistência, os patógenos que devem cobrir a terapia empírica são, além dos anteriores, P.aeruginosa, K.pneumoniae (betalactamases de espectro expandido [ESBL]+), Acinetobacter sp. É necessário administrar antibióticos ou combinações ativas contra esses microorganismos (Figura 2).1 No ORMC, os pacientes com PIH precoces e de baixo risco recebem um tratamento antibacteriano mais completo pela freqüência de resistência registrada na região. Pelos problemas com ESBL, S.pneumoniae e prevalência de aproximadamente 60% de MRSA na comunidade, o esquema empírico compreende cefalosporinas antipseudomonas (cefepima, ceftazidima) ou carbapenêmicos antipseudomonas (meropenem, imipenem) ou betalactâmico/inibidor (piperacilina/tazobactam), mais fluoroquinolona ou aminoglicosídeo + linezolida ou vancomicina, por causa da resistência à meticilina. No ORMC, o padrão de sensibilidade para S. pneumoniae indica boa atividade de levofloxacina; para P. aeruginosa, há uma resposta muito boa à amicacina e tobramicina, mas problemas graves com ciprofloxacina (resistência ao redor de 40%). Para pacientes com antibioticoterapia recente, é recomendada terapia empírica com antimicrobianos de classes diferentes. O tratamento recente aumenta a probabilidade de Critical Connections em português Patógenos potenciais Antibiótico recomendado S. pneumoniae K. pneumoniae (ESBL+) Acinetobacter sp. Cefalosporina antipseudomonas (cefepima, ceftazidima) ou Carbapenem antipseudomonas (meropenem ou imipenem) ou Betalactâmico/Inibidor (piperacilina/tazobactam) mais Serratia marcescens Fluoroquinolona antipseudomonas (Ciprofloxacina ou Levofloxacina) Aminoglicosídeo (amicacina, gentamicina, tobramicina) mais MRSA Linezolida ou vancomicina H. Influenzae MSSA Bacilos Gram-negativos sensíveis E. coli K. pneumoniae Proteus sp. Serratia marcescens Pseudomonas aeruginosa Figura 2. Antibióticos empíricos em PIH, PAVM e PATM tardias e de alto risco para multirresistência. 40% de desenvolvimento de resistência. A terapia combinada diminuiu efetivamente a mortalidade de pacientes com bacteremia. Acinetobacter: tem resistência natural a muitos antibióticos, sendo eficazes carbapenêmicos, sulbactam e polimixinas. A susceptibilidade a aminoglicosídeos varia e sua penetração é controversa. Patógenos com ESBL: as cefalosporinas de terceira geração são inúteis e se discutem as de quarta geração. A eficácia da piperacilina/tazobactam também é incerta. Os carbapenêmicos têm os melhores resultados. Não há dados sobre combinações. MRSA: O fracasso supera 40% com a vancomicina. Estudos farmacocinéticos sugerem que isto se deve a dosagem inadequada. A linezolida, por sua vez, que tem grande penetração no epitélio pulmonar, demonstrou equivalência com a vancomicina na PIH. Além disso, é o tratamento de escolha para pacientes com função renal alterada ou tratados simultaneamente com drogas nefrotóxicas. Resposta terapêutica cobertura inadequada, podendo predispor à resistência ao mesmo tipo de antibiótico. A ATS/IDSA recomenda as seguintes doses de antibióticos para PIH de início tardio ou com fatores de risco para patógenos multirresistentes (Figura 3).1 Os antibióticos em aerossol são utilizados contra patógenos multirresistentes que não respondem à terapia sistêmica; aumentam a penetração do antimicrobiano nas vias respiratórias inferiores. Há uma maior erradicação microbiológica, mas não uma melhora no prognóstico. O efeito colateral é o broncoespasmo. A terapia combinada é freqüente no tratamento da PIH com suspeita de microorganismos Gram-negativos, buscando a sinergia contra P.aeruginosa. Entretanto, a sinergia só é relatada in vitro e em pacientes com neutropenia ou bacteremia. É difícil demonstrar a importância clínica do sinergismo. Na verdade, a terapia combinada inicial para se tratar de uma possível infecção por Pseudomonas não é pela sinergia, e sim para ampliar a cobertura. Alguns dados sugerem mudar para monoterapia se houver melhora e comprovação microbiológica. Em um estudo multicêntrico, randômico e controlado, os pacientes com PAVM que receberam tratamento adequado por oito dias tiveram uma evolução semelhante aos tratados durante 14 dias.7 As terapias prolongadas favorecem a colonização por patógenos multirresistentes. Em situações especiais, como septicemias ou infecções por Pseudomonas ou Acinetobacter, o tratamento de 14 dias previne recorrências. Em outros casos, convém limitar a oito dias o tratamento, sempre levando em consideração a evolução clínica. Conhecendo os resultados microbiológicos, a redução de espectro ajuda a prevenir resistências, reduz o uso de antibióticos inadequados, diminui possíveis reações alérgicas e reduz custos médicos. Regimes especiais Pseudomonas: não há dados de que a terapia combinada melhore a evolução, mas com a monoterapia há taxas de 30 a Critical Connections em português Habitualmente, há melhora clínica logo após 48-72 horas de tratamento. Recomenda-se manter o regime empírico por esse período, a menos que haja deterioração. Em seguida à identificação microbiológica, faz-se a redução de espectro máxima no tratamento. A radiografia tem valor limitado para definir a melhora. Os parâmetros de evolução clínica são recontagem de leucócitos, curva febril e oxigenação. É importante detectar condições não infecciosas (atelectasias, insuficiência cardíaca, tromboembolismo pulmonar, contusão pulmonar, pneumonite química) e outros processos infecciosos. Existem várias causas possíveis de má evolução: diagnóstico errôneo (não se trata de pneumonia), terapia inadequada para um microorganismo (patógeno resistente à terapia: bactéria multirresistente, micobactéria, vírus, fungo) e outros Antibiótico Dose Cefalosporina antipseudomonas Cefepima Ceftazidima 1-2 g a cada 8-12 h 2 g a cada 8 h Carbapenem Meropenem Imipenem 500-1.000 mg a cada 6-8 h 500 mg a cada 6 h ou 1 g a cada 8 h Betalactâmico/Inibidor Piperacilina/tazobactam 4,5 g a cada 6 h Aminoglicosídeo Gentamicina Tobramicina Amicacina 7 mg/kg/dia (<1 mcg/ml) 7 mg/kg/dia (<1 mcg/ml) 20 mg/kg/dia (4-5 mcg/ml) Fluoroquinolona antipseudomonas Levofloxacina Ciprofloxacina Vancomicina 750 mg/dia 400 mg a cada 8 h 15 mg/kg a cada 12 h (15-20 mcg/ml) Linezolida 600 mg a cada 12 h Figura 3. Doses iniciais de antibióticos empíricos na PIH, PAVM e PATM tardias e com alto risco para multirresistência. Julho 2006 11 fatores do hóspede (empiema, abscesso pulmonar, infecção oculta, febre medicamentosa). Conclusões Entre as infecções de UTI, a pneumonia se destaca por sua incidência e por sua alta taxa de mortalidade. O tratamento empírico inicial deve ser precoce e adequado; isto é fundamental para o prognóstico e a evolução. Para a escolha inicial do antibiótico, é necessário considerar circunstâncias próprias do paciente, como o momento de início da infecção, antecedentes, estado clínico e fatores de risco para resistências. Além do mais, é vital conhecer a prevalência local de microorganismos e possíveis resistências. A avaliação de tudo isso determina que o tratamento empírico é o adequado. Logo após a documentação microbiológica, deve-se realizar a redução de espectro: adequação específica do tratamento aos patógenos envolvidos, de acordo com sua sensibilidade. Este manejo otimiza o uso de antimicrobianos, com economia de recursos econômicos e diminuição da seleção de microorganismos multirresistentes. De modo geral, a duração da terapia específica deve ser de oito dias; não há relatos de benefícios clínicos com regimes mais prolongados, embora seja necessário considerar as situações e patógenos especiais. Limitar a terapia é um manejo que também tende a evitar o aparecimento de resistências futuras. Perspectivas O aparecimento das glicilciclinas (antibióticos derivados das tetraciclinas), como a tigeciclina, proporcionará novas opções de tratamento das infecções. Tigeciclina, recentemente aprovada pelo Food and Drug Admnistration (FDA), parece ter uma atividade sobre uma ampla gama de patógenos como MRSA, S. pneumoniae multirresistente e enterococos resistentes a vancomicina.8,9 Será interessante para o tratamento de infecções complicadas de pele e tecidos moles, e na PIH. 12 Julho 2006 O surgimento de uma nova determinação por imunotransferência, de um marcador confiável de infecções, a forma solúvel do receptor disparador expresso em células mielóides-1 (Soluble form of the Triggering Receptor Expressed on Myeloid cells-1 - STREM-1), poderá ter um importante valor clínico, particularmente na sepse e pneumonia. O STREM-1 é um receptor solúvel expresso sobre as células mielóides, membro da superfamília de imunoglobulinas. Sua expressão sobre as células fagocíticas é regulada pela presença de bactérias e fungos.10 A determinação deste receptor oferece um valor preditivo muito alto. É obtido por lavado broncoalveolar, e quando é positivo há grande probabilidade de que o paciente esteja com PIH. Esta técnica poderia ser especialmente útil nos pacientes em que é difícil se estabelecer pela clínica se há infecção, e poderia ajudar no uso mais discriminado e restrito dos antibióticos. Referências bibliográficas 1. Joint ATS/IDSA Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator—associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416. 2. Blot F et al. Value of Gram stain examination of lower respiratory tract secretions for early diagnosis of nosocomial pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002; 162:1731-1737. 3. Luna CM et al. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilatorassociated pneumonia. Chest 1997; 140:306-310. 4. Iregui M et al. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia. Chest 2002; 122:262-268. 5. Alvarez-Lerma F, ICU-acquired Pneumonia Study Group. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. Intensive Care Med 1996; 22:387-394. 6. Fagon JY et al. Invasive and non-invasive strategies for management of suspected ventilator-associated pneumonia: a randomized trial. Ann Intern Med 2000; 132: 621-630. 7. Chastre J et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilatorassociated pneumonia in adults: a randomized trial. JAMA 2003; 290:2588-2598. 8. Zhanel GG et al. The glycylcyclines: a comparative review with the tetracyclines. Drugs 2004; 64:63-88. 9. Garrison MW et al. Tigecycline: an investigational glycylcycline antimicrobial with activity against resistant Gram-positive organisms. Clin Ther 2005; 27:12-22. 10. Gibot S, Cravoisy A. Soluble Form of the Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cells-1 as a Marker of Microbial Infection. Clin Med Res 2004; 2:181-187. Critical Connections em português Controvérsias sobre o tratamento empírico das infecções em unidades de terapia intensiva Prof. Juan J. Picazo Presidente, Fundação para o Estudo da Infecção (FEI), Faculdade de Medicina, Universidade Complutense de Madri. Catedrático de Microbiologia Clínica, Universidade Complutense de Madri, Madri, Espanha. Resumo As infecções em unidades de terapia intensiva (UTIs) são um problema importante da prática médica. A estada em UTIs, particularmente pelo uso de antibióticos, é acompanhada de uma probabilidade crescente de infecção hospitalar, com conseqüente aumento da mortalidade. O tratamento antimicrobiano adequado requer a avaliação do paciente e de seus antecedentes (riscos e possibilidade de resistências). É relevante avaliar o quadro clínico, obter amostras adequadas, conhecer os patógenos potencialmente envolvidos e considerar as resistências locais. Inicialmente, deve-se introduzir um tratamento empírico de cobertura e com os resultados microbiológicos, iniciar o ajuste, adequando o tratamento para evitar seleção de cepas resistentes e diminuir o custo. Impacto das resistências O aumento das resistências cria diversas inconveniências, incluindo a utilização de antimicrobianos mais tóxicos, que em muitos casos têm menor eficácia e aumentam os custos. Nem todos os antibióticos se portam da mesma maneira ao produzir resistências. As cefalosporinas de segunda e terceira gerações e o aztreonam induzem a produção de betalactamases de espectro ampliado (ESBL), mais do que outros antibióticos (Figura 1).1 Uma metanálise sobre o impacto do Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) concluiu que a bacteremia por MRSA está associada a taxas de mortalidade significantemente maiores que a produzida pelo Staphylococcus aureus sensível à meticilina (MSSA).2 Em um trabalho de Gonzalez et al., a mortalidade de pacientes com pneumonia por MSSA foi superior quando tratados com vancomicina do que quando se indicou cloxacilina (47% vs. 0; P <0,01). O uso das alternativas terapêuticas em caso de resistências incrementa a mortalidade.3 A repercussão da resistência a antibióticos em microorganismos ESBL+ é importante. Paterson et al. observaram 100% de fracasso terapêutico quando o paciente recebeu cefalosporinas com concentração inibitória mínima (CIM) intermediária (> 8mcg/ml) e 54% quando recebeu cefalosporinas com CIM sensível (≤ 8mcg/ml). É clinicamente importante detectar a produção de ESBL+ por Klebsiella pneumoniae ou Escherichia coli, mesmo CIM de cefalosporina estiver na faixa de sensibilidade, e lembrar que os microorganismos ESBL+ são resistentes ao aztreonam e a todas as cefalosporinas (exceto às cefamicinas).4 Na bacteremia por K. pneumoniae ESBL+, quando o antibiótico indicado não for ativo, a taxa de mortalidade atinge 63,6%. Os carbapenêmicos foram Critical Connections em português associados a menor mortalidade em 14 dias de tratamento quando comparados a outros antibióticos ativos in vitro. Ademais, a administração de um carbapenêmico durante os cinco dias posteriores ao início de bacteremia por bactérias ESBL+ relacionou-se independentemente com menor mortalidade.5 O mecanismo mais relevante de resistência das enterobactérias às cefalosporinas são as ESBL. Porém, a K. pneumoniae produz duas porinas de membrana; quando estas estão ausentes (cepas P-), aumenta a resistência às cefalosporinas e a outros antibióticos betalactâmicos; os mecanismos somamse.6 E. coli, Enterococcus aerogenes e outros microorganismos exibem o mesmo fenômeno. A Pseudomonas aeruginosa também tem altos índices de resistência antimicrobiana. Na América Latina, seu perfil de sensibilidade é preocupante. Dados do programa SENTRY indicam 66% de sensibilidade à ceftazidima e 80% ao meropenem (o antibiótico de melhor atividade no SENTRY).7 A resistência causa pior evolução das infecções, com maior período de internação e cuidados, e aumento de custos. Cosgrove et al. observaram que a resistência da Enterobacter sp. a cefalosporinas de terceira geração foi um fator prognóstico de mortalidade, com aumento dos riscos relativos (RR) de mortalidade (RR: 5,02; P = 0,01), tempo de hospitalização (RR:1,47; P < 0,001) e custos (RR:1,51; P < 0,001).8 PRODUÇÃO DE ESBL: Bacteremia nosocomial: Infecções em UTI: 30,8% 43,5% Risco relativo Penicilinas 0,82 Cefalosporina 1ª geração 0,92 Cefuroxima 2,55 Ceftriaxona 3,31 Ceftazidima 2,26 Cefalosporina 4ª geração 1,63 Aztreonam 3,27 Carbapanêmicos 1,15 Figura 1. Resistências (ESBL) em bacteremia por K. pneumoniae. Relação com o uso de antimicrobianos (14 dias anteriores). Julho 2006 13 Tratamento Adequado Escolha do antimicrobiano A escolha do antimicrobiano é um ponto-chave que condiciona em grande parte a evolução do paciente. A mortalidade aumenta significativamente com antibioticoterapia inicial inadequada. Ibrahim et al. observaram que a taxa de mortalidade hospitalar de pacientes septicêmicos que receberam antibioticoterapia inicial inadequada foi estatisticamente maior que a verificada em pacientes com terapia adequada (61,9% vs 28,4%, respectivamente). A análise multivariada demonstrou que a antibioticoterapia inadequada foi o fator de risco mais importante para mortalidade hospitalar (razão de probabilidade [odds ratio, OR] ajustada: 6,86; IC 95%; P < 0,001).10 Em pacientes internados em UTI, este também é o fator determinante independente mais importante para mortalidade. Ademais, há mais probabilidade de tratamento inadequado quando o paciente tiver recebido antibióticos previamente.11 Vários estudos demonstram que o tempo de internação e de UTI aumentam quando a terapia empírica é inadequada, com aumento proporcional de custos. O tempo de hospitalização médio também foi mais prolongado em pacientes tratados com terapia empírica inadequada (55,9 dias), em comparação com pacientes que receberam antibioticoterapia inicial adequada (40,8 dias).12 Precocidade do tratamento O tratamento antibiótico deve ser oportuno e muito precoce, já que a mortalidade por pneumonia adquirida na comunidade é maior se o tratamento é retardado. A administração de antibióticos nas primeiras quatro horas de entrada no hospital está relacionada a menor mortalidade e tempo de internação.13 Na pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM), a mortalidade com tratamento precoce é de 10,8% e de 39,4% quando retardado.14 Se a antibioticoterapia inicial não é adequada por cobertura insuficiente, a mortalidade aumenta notavelmente, ainda que se corrija o tratamento. A modificação da terapia inicial segundo a sensibilidade antimicrobiana gera pior prognóstico do que quando é apropriada desde o início (Figura 2).15 Com introdução muito precoce de antibioticoterapia adequada (antes do lavado broncoalveolar), a mortalidade se reduz, em comparação com casos de terapia inadequada ou ausente. Quando se troca o antibiótico inadequado com base nos resultados do lavado broncoalveolar, a mortalidade é comparável à de pacientes que continuam com tratamento inadequado.16 Duração do tratamento Não há diferença na evolução do quadro infeccioso em relação à duração do tratamento (oito ou 14 dias). Porém, há 14 Julho 2006 40 RR: 3,18% 30 % de mortalidade Em infecções por MRSA, também aumentam a taxa de mortalidade e os custos em comparação com MSSA. Segundo um estudo, a carga econômica média para o hospital em infecção cirúrgica foi de US$ 29.455 em pacientes controle, US$ 52.791 em infectados por MSSA e US$ 92.363,00 em infecções por MRSA.9 RR: 2,46% 20 RR: 1,00% 10 0 Tratamento empírico inicial Pós cultura Pós antibiograma Figura 2. Bacteremia e fungemia: mortalidade associada à terapia antimicrobiana. A correção do tratamento após a avaliação de sensibilidade leva a pior prognóstico quando comparada a tratamento inicial apropriado. Mortalidade relacionada: 17,5%. diferença no surgimento de resistências. Quando a antibioticoterapia é mais prolongada, aumentam as recorrências por patógenos multirresistentes. Em pacientes com infecções recorrentes, estes patógenos são menos freqüentes quando a terapia anterior durou oito dias (42,1%) do que com 15 dias de tratamento (62%).17 Entre os pacientes que recebem terapia empírica inicial adequada (exceto em infecções por bacilos Gram-negativos não fermentadores), a eficácia clínica na PAVM é semelhante em regimes de oito e 15 dias. Outra vantagem da terapia curta é o menor consumo de antibióticos. A terapia de oito dias parece suficiente e conveniente para a maioria das infecções, mas alguns patógenos requerem maior duração, como P. aeruginosa. Em um trabalho que avalia a eliminação de microorganismos endotraqueais ao longo do tempo, Haemophilus influenzae e S. pneumoniae são erradicados rapidamente, enquanto S. aureus, enterobactérias e P. aeruginosa, embora sensíveis aos antibióticos administrados, persistem por mais tempo.18 Após 15 dias de tratamento com antibióticos ativos, percebe-se, no aspirado traqueal, diminuição na proporção de enterobactérias, mas não há alterações na P. aeruginosa. A resposta clínica na PAVM ocorre nos seis primeiros dias; apesar disto, a colonização endotraqueal com bactérias Gram-negativas persiste, mesmo sendo estas susceptíveis. A colonização acontece na segunda semana e precede episódios de recorrência. Portanto, a infecção por P. aeruginosa requer tratamento mais prolongado. Monoterapia vs. terapia combinada Segundo uma recente metanálise,19 a mortalidade por todas as causas e as falhas clínicas não mostram diferença entre monoterapia e combinação (com leve vantagem para a monoterapia). Os fracassos bacteriológicos e o risco relativo de resistências favorecem a monoterapia; porém, na infecção fúngica, a terapia combinada apresenta vantagens. Os efeitos adversos, especialmente a nefrotoxicidade, aumentam significantemente com a terapia combinada. A combinação aminoCritical Connections em português 1. Avaliar o paciente e seus antecedentes –Risco (resposta imune) –Resistências Estada prévia em hospital, residência Uso prévio de antimicrobianos 2. Avaliar o quadro clínico atual 3. Coleta de amostras 4. Conhecer os possíveis patógenos envolvidos 5. Avaliar as resistências locais 6. Iniciar tratamento empírico de cobertura. Avaliar toxicidade. –Protocolos gerais/locais –Monoterapia vs. combinações 7. Corrigir o tratamento conforme os resultados –Evitar a seleção de resistências –Diminuir os custos Figura 3. Manejo adequado do tratamento antimicrobiano. glicosídeo/beta-lactâmico para tratamento de sepse é desaconselhada. Na septicemia por P. aeruginosa, há maior mortalidade com monoterapia como tratamento empírico.20 Uso prévio de antimicrobianos A exposição prévia a antimicrobianos condiciona o tratamento posterior porque induz, por exemplo, infecção por E. coli e K. pneumoniae ESBL+, e aumenta o uso de antibióticos, o tempo de internação e os custos.21 É um fator a ser considerado ao indicar terapia empírica. Na PAVM, a proporção de infecções por bactérias multirresistentes aumenta significantemente caso tenha havido exposição prévia a antibióticos. Este fenômeno tem maior relevância que o tempo de ventilação mecânica.22 Em pacientes com antibioticoterapia prévia, aparecem grandes proporções de microorganismos que são menos freqüentes em indivíduos sem exposição a antimicrobianos, tais como P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii e MRSA. Se, além disto, a ventilação mecânica durar mais de sete dias, aumenta a proporção destes patógenos e somam-se outros, como Stenotrophomonas maltophilia. A variável independente mais importante relacionada com bactérias multirresistentes associada à ventilação mecânica é a exposição prévia a antimicrobianos, em comparação ao tempo prolongado de ventilação e ao uso de antibióticos de amplo espectro.22 Conclusões O tratamento empírico adequado deve considerar fatores determinantes da evolução da infecção, como a exposição prévia a antimicrobianos. Este dado é essencial, já que aumenta a possibilidade de que a infecção seja produzida por patógenos multirresistentes. Ao implementar o tratamento empírico, conhecer os microorganismos prevalentes e as resistências locais colabora Critical Connections em português com a escolha da terapia antimicrobiana adequada, que deve ser muito precoce e de ampla cobertura. Estas medidas reduzem a mortalidade dos pacientes com infecções e geram benefícios adicionais nos custos. A coleta de amostras é outra das circunstâncias que não se pode desconsiderar: é fundamental para comprovar a infecção, e, posteriormente, interromper o tratamento. Desta maneira, a terapia é focalizada de acordo com a sensibilidade, para otimizar o uso de antibióticos e diminuir os custos (Figura 3). Referências bibliográficas 1. Paterson DL et al. International prospective study of Klebsiella pneumoniae bacteremia: implications of extended-spectrum β-lactamase production in nosocomial infections. Ann Intern Med 2004; 140:26-32. 2. Cosgrove SE, et al. Comparison of mortality associated with methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bacteremia: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2003; 36:53-59. 3. González C et al. Bacteremic pneumonia due to Staphylococcus aureus: A comparison of disease caused by methicillin-resistant and methicillin-susceptible organisms. Clin Infect Dis 1999; 29:1171-1177. 4. Paterson DL et al. 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Pediatra, Divisão de Infectologia Pediátrica, Hospital Materno Infantil de San Isidro, Buenos Aires, Argentina. Introdução Tratamento empírico inicial Muitas das considerações no momento de selecionar o tratamento empírico mais apropriado para infecções graves em adultos e crianças são muito semelhantes, a saber: presença e tipo do foco de infecção, gravidade, estado imunológico do paciente, idade, aquisição na comunidade ou hospitalar.1-4 O diagnóstico e o manejo das infecções em pacientes internados na unidade de terapia intensiva (UTI) é um desafio, já que até um terço dos pacientes que são internados apresentam febre sem foco em algum momento da internação. Isto geralmente leva a um prolongamento da internação, solicitação de múltiplos exames laboratoriais e, em certas ocasiões, uso inadequado de antibióticos.5 Por outro lado, aproximadamente 20-30% dos pacientes com sepse não apresentam foco clínico evidente. Esta situação é agravada pelo fato de que a possibilidade de documentar as infecções na unidade de terapia intensiva pediátrica (UTIP) nem sempre é uma tarefa fácil, já que apenas cerca de 30% têm hemocultura positiva quando o foco não é endovascular (bacteremia associada a cateteres venosos centrais). O início tardio do tratamento antibiótico está relacionado a um aumento da mortalidade associada a estas infecções, motivo pelo qual seu tratamento precoce e adequado é fundamental.6-10 O tratamento das infecções graves nas UTIPs deve estar dirigido àqueles pacientes nos quais a gravidade clínica faz com que a bacteremia seja altamente provável. Porém, devido ao fato de que nem sempre os microorganismos responsáveis por estas infecções são isolados nas hemoculturas, ressalta-se a importância de culturas quantitativas de urina, ferimentos, trato respiratório baixo e cateteres venosos centrais antes de iniciar o tratamento empírico inicial (doravante referido como TEI).5 O TEI deve ter ≥ 90% de atividade frente a patógenos potenciais e baixa probabilidade de selecionar resistência e durar no máximo 72 horas (reavaliar conforme a evolução clínica e resultados de culturas) (Tabela 1). Posteriormente, adequar o espectro de acordo com a espécie, sensibilidade, foco e medicamentos disponíveis (custo, toxicidade, indução de resistência). Na seleção do TEI em UTIPs, deve-se levar em conta os seguintes fatores: idade, local e gravidade da infecção, estado imunológico do paciente, local de aquisição (padrão de susceptibilidade: previsibilidade da etiologia), segurança, toxicidade, eficácia e coleta prévia e adequada de culturas representativas. Lembrar que é necessário procurar não transformar sistematicamente o TEI em tratamento definitivo.1,19-21 Fatores de risco, morbidade, mortalidade Experiência em nossa UTIP As infecções hospitalares são um pouco mais freqüentes em crianças que em adultos, caso sejam incluídas as infecções virais.9 Nas UTIPs, as taxas de infecção variam entre 3-25% (média 11%), fundamentalmente devido à heterogeneidade das diferentes terapias.8-12 Entre os fatores de risco descritos nas UTIPs, a freqüência de infecção é maior em menores de 24 meses, enfermidade preexistente grave, exposição prolongada a procedimentos invasivos, antibioticoterapia prévia, estada anterior em UTIs e imunossupressão.6,13-15 Em nossa UTIP no Hospital de Niños de San Isidro, observamos, em um corte recente, uma incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) de 9% (21/211 ventilados em 12 meses de observação). Na população avaliada, os agentes etiológicos repartiramse de maneira eqüitativa entre infecções virais, bacterianas e mistas (viral + bacteriana). Em 50% dos casos o diagnóstico foi feito após o início do tratamento clínico, recorreu-se ao mini-LBA ou escovado broncoalveolar em 30% dos casos e, quando não factível a realização de estudos quantitativos (geralmente por instabilidade do paciente), utilizou-se o aspirado traqueal (20%). Os microorganismos prevalentes na PAVM de nossa unidade são os bacilos Gram-negativos (60%). Entre eles, os mais freqüentes são Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii (pneumonias tardias) e Haemophylus influenzae (pneumonias precoces), os mais encontrados nos miniBALs. Entre os cocos Gram-positivos, descrevem-se com maior freqüência: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus sp. (pneumonia precoce) e Staphylococcus aureus (pneumonia tardia). Focos de infecção e sua abordagem diagnóstica Nas UTIPs, os focos mais importantes de infecção por ordem de freqüência são: bacteremia, infecção do trato urinário (ITU) e pneumonia. As bacteremias representam até 65% dos focos de infecção hospitalar, a pneumonia 5,629% e a ITU 4-25%. Cada um dos focos de infecção se relaciona geralmente com dispositivos invasivos. Os patógenos mais freqüentes variam segundo o tipo de UTI (geral, cardiovascular, neurocirúrgica, queimados, etc.), mas são descritos: Staphylococcus spp, Klebsiella spp, Pseudomonas spp, E. coli, Enterobacter spp, Acinetobacter spp e Candida sp.10,16-18 16 Julho 2006 Critical Connections em português Tabela 1. Patógenos mais freqüentes e tratamento antibiótico de escolha para diferentes localizações de infecção Foco Abdominal Tipo Biliar Íleo terminal, cólon, fígado. Agentes etiológicos Prováveis Não necessitam de cobertura Tratamento preferido E. coli Klebsiella spp Enterococcus spp Coliformes B. fragilis S. aureus B. fragilis Piperacilina/tazobactam; BLA/sulbactam; piperacilina + amicacina S. aureus Metronidazol + amicacina ou piperacilina/tazobactam ou BLA/sulbactam + amicacina ou meropenem Gênito-urinário Bexiga Rim Coliformes Enterococo (1) P. aeruginosa S. aureus B. fragilis Amicacina ou piperacilina/tazobactam Cateter venoso central (CVC); outros sistemas invasivos; ferida cirúrgica CVC Drenagem LCR Prótese Feridas cirúrgicas S. epidermidis S. aureus Klebsiella spp Enterobacter spp Outros BGN IH Coliformes comuns B. fragilis Vancomicina + amicacina ou meropenem (2) (Drenagem de LCR vancomicina + ceftazidima) Pneumonia intra-hospitalar Precoce em paciente ventilado Tardia Sem foco aparente H. influenzae Pseudomonas S. pneumoniae MRSA adquiridos na MSSA comunidade? BGN não multirresistentes Idem + P. aeruginosa BGN multirresistente Acinetobacter MRSA Segundo epidemiologia local e dirigida a CGP e BGN. Cefotaxima c/ ou s/ vancomicina + macrolídeo ou azalídeo Vancomicina + meropenem (2) ou piperacilina/tazobactam ambos + amicacina Vancomicina + amicacina vancomicina + piperacilina/tazobactam ou meropenem 1. Caso sejam encontrados no exame direto cocos Gram-positivos em cadeia em uma cultura de urina, associar empiricamente ampicilina. 2. Em pediatria, recomenda-se o uso de meropenem (aprovado para meningites, menor toxicidade em pacientes com insuficiência renal ou convulsões, cada 8 h, mais ativo frente a BGN, estável por 48 h sob refrigeração). Abreviaturas: BLA: Betalactâmicos; BGN: Bacilos Gram-negativos; CGP: Cocos Gram-positivos; CVC: Cateter venoso central; LCR: Líquido cefalorraquidiano; MRSA: S. aureus resistentes à meticilina; MSSA: S. aureus sensíveis à meticilina Em relação ao perfil de sensibilidade, P. aeruginosa apresenta 100% de susceptibilidade à ceftazidima, amicacina, piperacilina/tazobactam. Quanto aos carbapenêmicos, detectamos apenas 2 cepas resistentes desde 2001, ambas em pacientes com fatores de risco para multirresistência antibiótica, devido ao que também apresentaram resistência à ciprofloxacina. As cepas de Enterobacter spp demonstram 100% de sensibilidade a fluoroquinolonas, carbapenêmicos e amicacina. Embora não tenham sido registrados casos de cepas desreprimidas, evitamos – por normas escritas – o uso prolongado ou injustificado de cefalosporinas de terceira geração (ceftazidima, ceftriaxona), a fim de evitar que surjam cepas resistentes de Enterobacter spp e/ou selecionar K. pneumoniae produtoras de betalactamases de espectro ampliado (ESBL) (apenas 2 casos desde 2001, ambos com fatores de risco). A Acinetobacter baumannii é relativamente infreqüente em nossa UTI, e mostra excelente sensibilidade a carbapenêmicos, motivo pelo qual o tratamento dirigido a este microorganismo é feito com este grupo de antibióticos. Pelo que foi exposto, o TEI para a PAVM tardia (Tabela 1) em nossa unidade pode iniciar-se com piperazina/tazobactam associado à vancomicina; para a PAVM precoce, recomendamos cefotaxima ± macrolídeo (menores de 6 e maiores de 60 meses). Recentemente (novembro/2004), tivemos um caso fatal de pneumonia necrotizante por Staphylococcus aureus resistente à meticilina adquirido na comunidade. Por esta razão, a combinação com vancomicina está sendo consideraCritical Connections em português da para pacientes com suspeita desta forma tão grave de infecção. Na UTIP, a adequada relação enfermeira/paciente é determinante para evitar este tipo de infecções. Como medidas preventivas, deve-se evitar a sobrecarga do pessoal, realizar rigorosamente a lavagem de mãos e implementar diretrizes de conduta obtidas por consenso entre formadores de opinião.1,19-21 Utilização de carbapenêmicos na UTIP Como o tratamento das infecções graves na UTIP requer certeza de que a cobertura antibiótica seja desde o início ampla e adequada, recentemente foi proposta a política de “desescalada” (redução de espectro).7 Entre os grandes desafios no manejo destas infecções, estão as produzidas por bacilos Gram-negativos com multirresistência antibiótica (produtores de ESBL, betalactamases cromossômicas induzíveis tipo AmpC, etc.). Os carbapenêmicos representam uma classe de antibióticos muito úteis para tratar empiricamente este tipo de infecções, devido a seu amplo espectro (aeróbicos e anaeróbicos) e estabilidade frente à maioria das betalactamases.23 Os custos do tratamento destas infecções não apenas estão relacionados ao valor do medicamento em si, mas também com o tempo de internação de que o paciente necessitou até sua melhora e/ou cura, a compatibilidade com outros fármacos, sua toxicidade, necessidade de doses múltiplas diárias em pacientes com muitas outras medicações intravenosas, volume e tempo requeridos para sua infusão. Levando em conta Julho 2006 17 Superinfecções com suspeita de bacilos Gram-negativos durante o TEI de amplo espectro. Infecções por bacilos Gram-negativos ESBL +. Cepas hospitalares multirresistentes. Superinfecção em pacientes imunocomprometidos ou falta de resposta a antibióticos de amplo espectro em infecções hospitalares. Infecções polimicrobianas (aeróbicos/anaeróbicos) hospitalares. TEI de sepse grave hospitalar (em associação com vancomicina). TEI de PAVM de início tardio. Figura. Motivos mais freqüentes de uso de antibióticos carbapenêmicos em UTIPs estas variáveis, o uso de monoterapia para TEI é atraente sempre que se faz a redução de espectro, uma vez obtidos os resultados microbiológicos e frente a uma boa evolução clínica.7,23,24 A utilização de carbapenêmicos para o manejo de infecções graves em pediatria deve seguir certas pautas preestabelecidas, regular-se por normas estritas (uso restringido) dado seu amplo espectro; já que, ante a aparição de resistência a este grupo de antibióticos, as alternativas são muito poucas e nem sempre livres de toxicidade (por exemplo, colistina). Com base em estudos recentes, o meropenem surge como o carbapenêmico com melhor perfil pediátrico, devido a sua baixa toxicidade, aprovação para uso em menores de 3 meses e em meningites, atividade frente a algumas cepas de P. aeruginosa resistentes ao imipenem, melhor tolerabilidade a altas doses (sistema nervoso central, renal), menor necessidade de aporte de líquidos (importante no manejo de prematuros), doses com intervalos de 8 horas (requerendo menor manipulação dos cateteres venosos), curtos períodos de infusão (1-15 minutos), entre outros benefícios (Tabela 2).1,23-24 Tabela 2. Quadro comparativo de doses, cobertura e indicações entre imipenem e meropenem. Imipenem Meropenem Doses 15-25 mg/kg c/6 h Experiência limitada em <30 Kg (FDA 2001) Não aprovado para meningites Dose máxima: 2 g 3 meses-12 anos: 20 mg/kg c/8 h Meningite: 40 mg/kg c/8 h Dose máxima: 6 g Espectro Cocos Gram-positivos exceto S. aureus resistente à meticilina. Enterococcus spp Bacilos Gram-negativos incluindo Pseudomonas spp Anaeróbios Idem + maior atividade in vitro frente a cocos Gram-positivos (CGP) e Bacilos Gram-negativos (BGN) Anaeróbios Diarréia 5,1% 4,1 Erupção 2,2% 2,2% Convulsões Com meningite 33% Sem meningite até 2-3% Com meningite (similar à cefotaxima 12%) Sem meningite 0,08% Uso em Não recomendado aumenta pacientes com neurotoxicidade insuficiência renal 18 Julho 2006 Ajustando dose não aumenta neurotoxicidade Na população pediátrica, sempre se deve aventar a possibilidade de meningite, mas em muitas ocasiões os pacientes não podem ser submetidos a uma punção lombar. Por isto, idealmente, o carbapenêmico utilizado em pediatria é o meropenem, já que foi aprovado para meningites. Ademais, é ativo frente a Pseudomonas, que às vezes mostram-se resistentes ao imipenem. Tem maior tolerância, mesmo em pacientes com insuficiência renal, e apresenta a possibilidade de ser administrado em infusões contínuas. Este benefício é de especial importância nos prematuros, já que permite utilizar volumes mais reduzidos. Conclusão É conveniente ressaltar que se devem implementar medidas para controlar a resistência a antibióticos na UTI. Em linhas gerais, são úteis as diretrizes e normas consensuais, a restrição ao uso de antibióticos, o antibiograma dirigido, a implementação da redução de espectro a partir de 48-72 horas, adesão à higiene das mãos, diminuição da invasividade, redução do tempo de internação e apelar à educação continuada. Referências bibliográficas 1. Bradley JS. Selecting therapy for serious infections in children: maximizing safety and efficacy. Diagn Microbiol Infect Dis 1998; 31:405-410. 2. Bell LM, Baker MD, Beatty D, Taylor L. Infections in severely traumatized children. J Pediatr Surg 1992; 27:1394-1398. 3. Simonds DN, Horan TC, Kelley R, Jarvis WR. Detecting pediatric nosocomial infections: how do infection control and quality assurance personnel compare? 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Em relação ao primeiro dos problemas, geralmente não necessitamos de melhor enfermaria e sim de mais enfermarias, incluindo enfermeiros epidemiológicos em todos os hospitais. Na AL existem: • Problemas de resistência a antibacterianos que são compartilhados mundialmente, como a resistência a betalactâmicos, resistência a meticilina em estafilococos e a panresistência em Pseudomonas aeruginosa. • Problemas acentuados em nosso continente, como: betalactamases de espectro ampliado (ESBL) e, também, a alta incidência de isolamentos do complexo Acinetobacter baumannii-calcoaceticus ou P.aeruginosa sensível somente a polimixinas. Tabela 1: Dados comparativos de taxas de sensibilidade (2003-2004) em cepas provenientes de infecções intra-hospitalares SENTRY K p vs P a vs Ac vs Argentina Brasil Chile Colômbia Colombia Costa Rica Peru Perú Uruguai Venezuela 7 8 9 10 11 12 13 14 15 62 93 75 – 91 59 86 51 40 46 55 62 90 – 100 93 50 93 41 – 42 94 6 62 – 88 – 93 – 96 41 – 72 70 94 10 87 – 70 – 91 95 83 74 – 62 99 100 100 58 100 100 99 100 91 98 99 100 100 91 55 68 94 – 66 95 70 81 95 43 – 68 58 – 96 81 78 97 – – 80 92 92 97 78 95 83 90 51 CIP 90 81 78 88 8 72 90 95 88 93 94 87 50 78 76 CAZ 88 61 73 85 67 48 75 79 65 76 70 49 56 59 79 FEP 89 62 73 85 3 55 – 79 – 73 69 53 55 – 72 PTZ 92 72 75 95 79 68 – 84 – 92 89 65 80 61 67 CAR 89 68 74 95 50 60 75 80 86 77 84 61 73 80 61 GEN 91 58 61 – – 48 – – 55 65 49 – – 59 – AMc 98 71 76 95 – – 92 78 78 93 71 72 53 76 74 CIP 75 57 56 75 35 54 85 68 58 59 71 63 49 60 65 AMS – – 37 88 75 - 41 65 – 86 – – – 20 49 CAR 84 81 54 88 35 90 92 45 94 92 – 11 94 28 25 E.U.A. EE.UU. AL SIR CIBIC HSPE MYSTIC 1 2 3 4 5 6 CAZ 91 65 79 94 36 CTX 92 54 65 94 FEP 99 67 68 PTZ 93 71 CAR 100 GEN 93 AMc SE dos EUA México Panamá CIP 55 22 6 25 3 31 5 38 – 71 – 7 60 20 21 AMK 81 32 29 25 – – 39 50 – 87 – 9 59 20 19 1. Programa SENTRY. Dados correspondentes aos EUA 2. Programa SENTRY. Dados correspondentes à AL. 3. Programa SIR da Sociedade Argentina de Bacteriologia Clínica (SADEBAC). Corte outubro-novembro 2004 4. Dados proporcionados por José María Casellas, Laboratório CIBIC, Rosário, Argentina. 5. Dados apresentados por Thais Guimarães, Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, Brasil. 6. Dados proporcionados por Caio Mendes, do Programa MYSTIC do Brasil e por Flávia Rossi (Enterococos resistentes a vancomicina [ERV]). 7. Dados proporcionados por Patricia González, Clínica Alemana, e Ricardo Espinoza, Clínica Las Condes, Santiago, Chile. 8. Dados proporcionados por Francisco Molina, Universidade Pontifícia Bolivariana de Medellín e Carlos H. Saavedra, Universidade Nacional de Colômbia, Bogotá, Colômbia. 9. Dados proporcionados por Jaime Fernandez Alpizar, Hospital Calderon Guardiã, San José, Costa Rica. 10. Sudeste dos EUA. Dados proporcionados por Edgar Jiménez. 11. Dados proporcionados por Federico Javier Ortiz, Instituto Nacional de Perinatología, México DF e Luis A. Sánchez, Universidade de Monterrey, México. 12. Dados proporcionados por Nestor Sosa, Panamá. 13. Dados proporcionados por Luis Cuellar e por William Vicente, Instituto de Enfermedades Neoplásicas, Lima, Perú. 14. Dados proporcionados pelo grupo INBARCI de intensivistas e por Maria Cristina Rizzi, Montevideo, Uruguay. 15. Dados proporcionados por Alfredo López Strauss, Hospital Domingo Luciani, Caracas, Venezuela. Kp: Klebsiella pneumoniae. Pa: Pseudomonas aeruginosa. Ab: Acinetobacter baumannii AMC: amicacina AMS: ampicilina-sulbactam CAR: meropenem ou imipenem CAZ: ceftazidima CTX: cefotaxima ou ceftriaxona CIP: ciprofloxacina GEN: gentamicina FEP: cefepima PTZ: piperacilina/tazobactam AL: América Latina CIBIC: Centro de Investigaciones Biológicas y Clínicas, Rosario, Argentina. HSPE: Hospital do Servidor Estadual de São Paulo, São Paulo, Brasil. MYSTIC: Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection SIR: Sistema informático de Resistencia. 20 Julho 2006 Critical Connections em português Tabela 2. Taxas de resistência à oxacilina em Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) e à vancomicina em Enterococcus spp (ERV). SENTRY E.U.A. EE.UU. AL SIR 1 2 3 50 % SARM 47 50 % EVR 22 6 Argentina CIBIC Brasil HSPE MYSTIC 4 5 6 22 88 – 0 – 6 Chile Colômbia Colombia Costa Rica México Panamá Peru Perú Uruguai Venezuela 7 8 9 10 11 12 13 14 15 50 60 50 57 48 32 64 40 40 1 3 59 0 6 SE dos EUA – SARM: S. aureus resistente à meticilina. EVR: Enterococcus resistente à vancomicina Carecemos, entretanto, de problemas que são importantes nos Estados Unidos, mas que não têm grande transcendência no restante da América, como a resistência dos enterococos à vancomicina. A tabela 1 mostra as taxas de sensibilidade a diferentes antibacterianos, utilizados geralmente nas unidades de terapia intensiva (UTI), das três espécies de bacilos Gram-negativos que causam maiores problemas na AL. Estes dados estão baseados em resultados do programa SENTRY nos EUA comparados à AL. Foram incluídos resultados do programa colaborativo “Sistema Informático de Resistência” (SIR), realizado pela Sociedade Argentina de Bacteriologia Clínica, que inclui 26 hospitais de diferentes províncias argentinas, e também dados do programa “Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection” (MYSTIC), realizado no Brasil. Na tabela 2 estão os valores de resistência à meticilina do Staphylococcus aureus e à vancomicina do Enteroccocus spp. De acordo com os resultados, destacamos as seguintes conclusões: – É relevante a diferença de sensibilidade entre EUA e AL nos isolamentos de K.pneumoniae. Enquanto nos EUA esta bactéria se mostra mais de 90% sensível a todos os antibacterianos habitualmente utilizados, a resistência a antibacterianos na AL desta espécie é elevada. Ressaltamos particularmente a taxa de resistência à cefotaxima – indicativa de alta freqüência de isolamentos de produtores de ESBL – o que implica que estas enzimas sejam fundamentalmente cefotaximases. Isto se corresponde ao achado prevalente de ESBL da família CTX-M nos países da AL. Critical Connections em português – A resistência da P.aeruginosa é também superior na AL, em relação à observada nos EUA. Chama atenção a reduzida sensibilidade à ciprofloxacina nas cepas isoladas desta espécie, o que pode ser indicativo de superutilização desta fluoroquinolona, e que se relaciona com o aumento das ESBL, já que foi demonstrada uma correlação significativa entre o uso de ciprofloxacina e a ocorrência de ESBL nas UTI. – Em relação ao complexo A. baumannii-calcoaceticus, aparentemente nem todos os países utilizam aminopenicilinas com sulbactam. Apesar dele, a atividade desta combinação não parece ser muito convincente na AL. Não foram incluídos os dados da cefoperazona-sulbactam – utilizado em vários países da AL – devido à inexistência de pontos de corte propostos pelo Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI, antes chamado de National Committee for Clinical Laboratory Standards [NCCLS]) para esta combinação, e por isso se ignora como determinar a sensibilidade. A resistência do Acinetobacter spp é muito variável nos diferentes países. Na AL, a faixa de sensibilidade aos carbapenêmicos varia de 11% a 94%. Deve-se ter em conta que mesmo dentro de um mesmo país podem ser observadas diferenças muito importantes na incidência de isolamentos destas espécies. É característica a existência de clones resistentes endêmicos em determinados hospitais. – A resistência à meticilina em estafilococos apresenta valores característicos encontrados em outras regiões do mundo, enquanto que, como já mencionamos, é notável a reduzida proporção de enterococos resistentes à vancomicina na AL, em comparação aos EUA. Julho 2006 21 Critérios para o tratamento empírico de infecção em pacientes internados em unidade de terapia intensiva CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES Grupo de especialistas Introdução Este guia foi elaborado por um comitê de especialistas em microbiologia, doenças infecciosas e terapia intensiva, da Espanha, dos Estados Unidos e de diferentes países da América Latina. Em uma reunião realizada em junho de 2005, em Buenos Aires, cada participante revisou a epidemiologia e os padrões de sensibilidade antimicrobiana locais das infecções ocorridas em unidades de terapia intensiva (UTI). O objetivo central foi delinear pautas para o tratamento antimicrobiano empírico (TAE) mais adequado e sua posterior redução de espectro, nas infecções mais freqüentes em UTI. Entre essas infecções, a pneumonia intra-hospitalar (PIH) (especialmente associada a ventilação) foi o eixo do consenso. Este documento foi confeccionado a partir de recomendações recentes e de trabalhos destacados publicados até o início de 2005 em revistas reconhecidas. Há poucos estudos controlados sobre o manejo das infecções adquiridas em UTI em crianças, visto que a maioria dos dados disponíveis provêm de estudos realizados em adultos. As recomendações deste documento não substituem o julgamento clínico, e sim servem para orientar o tratamento de pacientes graves.1-21 Sistema utilizado para a classificação de evidência clínica Nível I (alto): Estudos controlados randomizados Nível II (moderado): Estudos controlados sem randomização Nível III (baixo): Estudos de casos e opinião de especialistas Considerações gerais • As infecções mais freqüentes na UTI são: infecção urinária ou bacteriúria associada a cateter vesical (IU-AC ou BAC), pneumonia associada a ventilação mecânica (PAVM) e bacteremia associada a cateter venoso central (BA-CVC), com morbimortalidade muito alta. A ordem de freqüência relativa varia segundo o tipo de UTI: neonatal, pediátrica, adulta, queimados, cardiovascular, pós-cirúrgica. As IU-AC são mais freqüentes em adultos, e as BA-CVC na neonatologia e pediatria. • O diagnóstico microbiológico é fundamental, mas a coleta de amostras não deve adiar o TAE. • As amostras para definir a etiologia da IU-AC, PAVM ou BACVC devem ser obtidas adequadamente, para diferenciar infecção de colonização (se possível métodos quantitativos). 22 Julho 2006 • As culturas positivas afetam as modificações do TAE, na chamada redução de espectro (redução de intensidade ou amplitude); as culturas negativas (amostras representativas e técnicas adequadas) e a evolução clínica afetam a decisão de continuar o TAE. • O fundamento para selecionar o TAE para infecções mais freqüentes na UTI são aplicáveis a outros focos neste mesmo grupo de pacientes. Foge deste guia a análise de todos os focos possíveis de infecção na UTI e suas particularidades diagnósticas e terapêuticas. • O TAE deve ser adequado, precoce (antes de 4 horas), de amplo espectro, com doses e intervalos adequados, e incluir antimicrobianos de grupos diferentes dos recebidos recentemente pelo paciente. • A terapia combinada busca cobrir a maioria dos possíveis agentes etiológicos. Deve-se suspender os antibióticos (ATB) cuja toxicidade exceda o benefício, uma vez alcançados os resultados microbiológicos, e segundo a evolução clínica do paciente (aminoglicosídeos < 5 dias). • Deve-se evitar prolongar desnecessariamente o tratamento com ATB. Princípios gerais do tratamento das infecções em UTI (IU-AC ou BAC, PAVM, BA-CVC) 1. Evitar que os episódios de infecção fiquem sem tratamento ou sejam tratados inadequadamente; o tratamento tardio ou inadequado se associa a uma maior morbimortalidade. 2. Reconhecer a diversidade bacteriológica entre diferentes hospitais (e entre cidades, países e ainda continentes), salas e períodos; utilizar esta informação para definir o TAE mais adequado à realidade particular. 3. Evitar o uso indiscriminado de ATB; cumprir a redução de espectro do TAE segundo a evolução clínica e microbiologia, e encurtar a duração do tratamento ao mínimo efetivo comprovado. 4. Aplicar medidas necessárias para modificar fatores de risco (tratamento inadequado da doença de base, internação prolongada, antibioticoterapia prolongada, técnicas invasivas). Pneumonia intra-hospitalar (PIH), pneumonia associada a tratamento médico (PATM) e pneumonia associada a ventilação mecânica (PAVM)1 • PIH: Pneumonia que aparece 48 horas após a internação e que não estava em incubação neste momento. • PAVM: Pneumonia que aparece 48 a 72 horas após a intubação. Critical Connections em português • PATM: –Qualquer paciente internado em hospital de agudos por mais de dois dias, nos 90 dias anteriores. –Pacientes que residem em alojamento ou centro de tratamento de doentes crônicos. –Pacientes em hemodiálise. –Pacientes com ATB intravenosos, quimioterapia ou tratamento de feridas nos 30 dias anteriores. Suspeitar de PATM quando existir três das seguintes condições: febre, radiografia de tórax com infiltrado recente, leucocitose, broncorréia purulenta, aumento da necessidade de oxigênio. Métodos diagnósticos e pontos de corte • Lavado broncoalveolar-broncoscópico (LBA-B) ou escovado broncoalveolar (EBA) com broncoscopia telescópica ou LBA não broncoscópica (LBA-NB). É significativa a cultura com recontagem >103 UFC/ml (EBA) ou >104 UFC/ml (LBA-B e LBA-NB); monomicrobiano e com <1% de células epiteliais, com células bronquiais e bactérias intra-polimorfonucleares (PMN) >2%. • Se não houver LBA ou EBA, pode-se valorizar a cultura de aspirado traqueal (difícil diferenciar agente colonizador de patógeno), quando se cumpre o seguinte: amostra representativa com menos de 10 células epiteliais no exame com coloração de Gram, fibras de elastina em preparado com hidróxido de potássio, crescimento monomicrobiano ou predomínio de um microorganismo, bactérias intra-PMN e recontagem ≥ 106 UFC/ml. Enviar amostras para cultura de patógenos comuns (virais na pediatria; de acordo com a epidemiologia em adultos). O valor preditivo negativo (VPN) de aspirados traqueais negativos (ausência de bactérias ou células inflamatórias) para PAVM em pacientes sem troca recente de ATB é de aproximadamente 94%. • Em pacientes com antibioticoterapia prévia, sugere-se reduzir um logaritmo no corte de UFC/ml. Recomendações para antibioticoterapia empírica na PIH1 Aspectos epidemiológicos em destaque • Muitos pacientes com PIH, PAVM e PATM têm um risco maior de colonização e infecção por microorganismos multirresistentes (MMR) (Nível II). • É difícil estimar com precisão a incidência de PATM e PAVM, por causa da superposição diagnóstica com a traqueobronquite, especialmente em pacientes sob assistência respiratória (Nível III). • A incidência de PAVM é de 6 a 20 vezes maior em pacientes com assistência respiratória (Nível II). • A PIH e a PAVM têm maior mortalidade que outras infecções hospitalares (Nível II). • Os pacientes com PIH ou PAVM de início tardio têm risco aumentado de infecção por MMR e maior taxa de mortalidade que os pacientes com doença precoce (Nível II). • A maioria das PIH, PATM e PAVM é causada por bacilos Gram-negativos aeróbios e cocos Gram-positivos (especialmente Staphylococcus aureus resistente a meticilina Critical Connections em português [MRSA]); os anaeróbios são pouco freqüentes (Nível II). • A incidência de Legionella pneumophila varia nos diferentes centros (Nível II). • As PIH, PATM e PAVM virais e micóticas são pouco freqüentes como causa (na pediatria até 20% podem ser virais) (Nível I). • A prevalência de MMR varia entre os centros, ressaltando a vigilância da resistência local (Nível II). • Os patógenos multirresistentes são mais freqüentes em pacientes com doenças crônicas de base, doenças graves, fatores de risco para PATM e PIH ou PAVM de início tardio (Nível II). • Os agentes responsáveis pela PAVM variam de acordo com a UTI, mas os mais freqüentes são: –Aeróbios Gram-negativos: Klebsiella spp, E.coli, Pseudomonas spp, Acinetobacter spp, Stenotropho-monas maltophilia, Burkholderia cepacia, Serratia spp, Ente- robacter spp. –Aeróbios Gram-positivos: Streptococcus pneumoniae, MRSA, S.aureus sensíveis a meticilina (MSSA). –Polimicrobiana Aspectos em destaque e recomendações para fatores de risco modificáveis: patógenos multirresistentes • Profilaxia geral mediante medidas de controle de infecção efetivas (Nível I); vigilância das infecções nas UTIs para identificar e quantificar patógenos endêmicos e multiresistências novas, para definir pautas epidemiológicas e terapêuticas (Nível II). • Evitar o quanto possível a intubação e reintubação, utilizar ventilação não invasiva (Nível I). • Elevar a cabeceira 30o a 45o (Nível I). • Alimentação enteral com sondas pós-pilóricas (Nível I). • Descontaminação digestiva seletiva aguda de cepas multirresistentes (não como rotina) (Nível I). • Profilaxia de úlceras de estresse; sucralfato (Nível I). • Controle rigoroso de glicemia (Nível I). Aspectos em destaque e recomendações para o diagnóstico • Infiltrado radiológico novo ou progressivo, mais correspondente clínico. O infiltrado e dois critérios clínicos (febre, leucocitose, escarro purulento) têm sensibilidade de 69% e especificidade de 75% em relação à histologia (culturas positivas) (Nível II). • O diagnóstico de pneumonia em pacientes com síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA) requer um critério clínico. Existe alta suspeita em pacientes sob assistência respiratória por SDRA com deterioração hemodinâmica abrupta ou nos gases sanguíneos (Nível II). • A colonização traqueal precede a PAVM; o uso do aspirado traqueal geralmente não diferencia claramente entre colonização e infecção sem os critérios descritos na seção de métodos diagnósticos e pontos de corte (Nível II). • A ausência de patógenos multirresistentes no trato respiratório inferior de pacientes intubados, sem mudança de ATB nas 72 horas anteriores, indica fortemente que o agente etiológico não é multirresistente (a depuração dos microorganismos multirresistentes geralmente é lenta) (Nível II). Julho 2006 23 • Nos pacientes com suposta PAVM, deve-se realizar hemoculturas; as culturas positivas indicam pneumonia ou um foco extrapulmonar (Nível II). • Todo paciente com derrame pleural requer toracocentese: empiema ou derrame parapneumônico (Nível III). Estratégia clínica O início precoce do TAE (dentro de 4 horas) em pacientes com PAVM ou PATM presumidas, demonstrou reduzir a morbimortalidade a elas associada. A antibioticoterapia deve ser reavaliada em 48 a 72 horas após a resposta clínica e os dados de cultura semiquantitativos do trato respiratório inferior (o exame com coloração de Gram e a cultura de aspirado traqueal têm alto valor prognóstico negativo). Esta estratégia não requer estudos microbiológicos sofisticados. Assim, todos os pacientes com suposta pneumonia são tratados, com possível inclusão de pacientes com diagnóstico não infeccioso (SDRA, tromboembolismo pulmonar, hemorragia pulmonar, etc.). Acreditamos que é necessário basear as decisões terapêuticas em métodos diagnósticos quantitativos, para evitar o supertratamento de pacientes não infectados. Aspectos em destaque e recomendações para a estratégia clínica • O exame direto (Gram) e a cultura do aspirado traqueal servem para guiar o TAE, junto com os critérios clínicos de diagnóstico (Nível II). • Diante da possibilidade de se realizar culturas quantitativas de LBA ou EBA, o aspirado traqueal negativo (ausência de bactérias ou reação inflamatória) em um paciente sem mudança recente de ATB (últimas 72 horas) possui alto VPN (94%) para PAVM; devem ser investigados outros focos responsáveis por febre (Nível II). • Um infiltrado radiográfico novo e progressivo, e dois ou mais dados clínicos (febre > 38oC, leucocitose ou leucopenia, secreções purulentas) é o critério clínico mais acertado para o TAE. Entre o 2o e 3o dia, o TAE deverá ser reavaliado e modificado, de acordo com as culturas semiquantitativas e a resposta clínica. • A seleção de pacientes para suspender o ATB, de acordo com critérios de baixo risco, requer ainda validação quando há presença de PAVM grave (Nível I). Aspectos em destaque e recomendações para a estratégia bacteriológica • Quando se suspeita de PAVM, deve-se obter amostras de ARB para cultura quantitativa e descartar infecção extrapulmonar, antes do TAE (Nível II). • Se houver alta probabilidade de pneumonia e/ou evidência de sepse, é necessário iniciar rapidamente o TAE ainda sem a presença comprovada de bactérias no ARB (Nível II). • A estratégia bacteriológica reduziu a mortalidade no dia 14, em comparação à estratégia clínica (Nível I). • O retardo do TAE adequado aumenta a mortalidade na PAVM: não se deve postergar o tratamento em pacientes instáveis para a realização de estudos (Nível II). Antibioticoterapia para a pneumonia intra-hospitalar Enfoque geral Os ATB devem ser selecionados de acordo com os fatores de risco para patógenos multirresistentes (Tabela 1). A figura 1 mostra os algoritmos para a seleção adequada do TAE para a PIH, de acordo com os patógenos freqüentes (tabelas 2 e 3)23-26. O TAE com ATB de amplo espectro deve incluir o compromisso de reduzir o espectro, de acordo com dados clínicos e microbiológicos, para diminuir o aparecimento de cepas Figura 1. Algoritmo para o início de TAE na PIH, PATM, PAVM. MRA: microorganismo com resistência antibiótica. Tabela 1. Fatores de risco para patógenos com MRA causadores de PIH Estratégia bacteriológica • Tratamento com ATB nos 90 dias anteriores A base desta estratégia são as culturas quantitativas do aparelho respiratório baixo (ARB) (LBA, EBA, broncoscópico ou não), que permitem conhecer a epidemiologia local das PIH, orientar a antibioticoterapia e formular o TAE mais adequado para cada centro e período. Idealmente, estas amostras devem ser colhidas antes do TAE; deve-se lembrar que o atraso no TAE é negativo para a evolução clínica da PAVM. A utilização da estratégia bacteriológica, mais um TAE amplo com posterior redução de espectro reduz significativamente a mortalidade no dia 14.22 • Internação atual de mais de 5 dias 24 Julho 2006 • Alta freqüência de resistência a ATB na comunidade ou na unidade específica do hospital • Presença de fatores de risco para PATM: – Hospitalização de 2 ou mais dias nos últimos 90 dias – Residência em comunidade fechada (ex., geriátrico) – Antecedentes de infusão de ATB ou cuidado de feridas – Diálise crônica durante os últimos 30 dias – Familiar com antecedente de infecção por patógeno MRA • Doença ou tratamento imunossupressor MRA: microorganismo com resistência antibiótica; PIH: pneumonia intra-hospitalar; ATB: antibiótico; PATM: pneumonia associada a tratamentos médicos. Critical Connections em português Tabela 2. TAE para PATM, PIH, ou PAVM precoce sem fatores de risco para MRA. PATÓGENO POTENCIAL ANTIBIÓTICO RECOMENDADO Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae SASM Bacilos Gram-negativos entéricos sensíveis a ATB Escherichia coli Proteus spp Serratia marcescens Bactérias responsáveis por pneumonía atípica Cefotaxima ou Aminopenicilina/sulbactam ou Ertapenem (1) novo macrolídeo ou azolídeo intravenosos Levofloxacina, moxifloxacina (1) TAE: tratamento antimicrobiano empírico; PATM: pneumonia associada a tratamentos médicos; PIH: pneumonia intra-hospitalar; PAVM: pneumonia associada a ventilação mecânica; MSSA: Staphylococcus aureus sensível a meticilina 1. Avaliar o beneficio de sua utilização vs. risco de resistência e custos. Fluoroquinolonas não estão aprovadas para este uso na pediatria, por isso sua indicação tem que ser justificada.24-27 Tabela 3. TAE para o manejo de PIH, PATM, PAVM. tardia ou risco de infecção por patógenos MRA (inclui todo tipo de gravidade) PATÓGENO POTENCIAL TAE DE COMBINAÇÃO Patógenos descritos na tabela 1 e patógenos MRA Bacilos Gram-negativos: Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae (ESBL) Acinetobacter spp Carbapenêmico antipseudomonas (meropenem) + ou piperacilina/tazobactam mais vancomicina Staphilococcus aereus antipseudomonas resistente à meticilina Fluoroquinolonas antipseudomônicas Ciprofloxacina ou levofloxacina ou aminoglicosídeo (amicacina) TAE: tratamento antimicrobiano empírico; PIH: pneumonia intra-hospitalar; PATM: pneumonia associada a tratamentos médicos; PAVM: pneumonia associada a ventilação mecânica; MRA: microorganismo com resistência antibiótica; ESBL: betalactamases de espectro expandido; MRSA: Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Tabela 4. Doses e intervalos sugeridos dos ATB recomendados para PIH, PATM, e PAVM. Antibiótico Dose adultos* Dose pediátrica* Carbapenêmicos Meropenem Imipenem 500 mg a 1 g a cada 6-8 h 500 mg a cada 6-8 h 20-40 mg/kg a cada 8 h 15-25 mg/kg a cada 6 h (1) Betalactâmico/inibidor de betalactamases Piperacilina/tazobactam 4,5 g a cada 6 h 75 mg/kg a cada 8 h Aminoglicosídeos Gentamicina Amicacina 5-7 mg/kg/dia (2) 15-20 mg/kg/dia (2) Fluoroquinolonas antipseudomonas Levofloxacina Ciprofloxacina Vancomicina 750 mg a cada 24 h 400 mg a cada 8 h 15 mg/kg a cada 12 h (4) 10 mg/kg a cada 12 h (3) 20-30 mg/kg a cada 12 h (3) 20 mg/kg a cada 8 h Oxazolidinona Linezolida 600 mg a cada 12 h 10 mg/kg a cada 8-12 h (5) ATB: antibióticos; PIH: pneumonia intra-hospitalar; PATM: pneumonia associada a tratamentos médicos; PAVM: pneumonia associada a ventilação mecânica. * Doses baseadas em funcões renal e hepática normais. (1) Imipenem não está autorizado em crianças com peso <30 kg, insuficiência renal, ou com meningite. Meropenem está aprovado a partir dos 3 meses de vida, embora exista experiência documentada em recém-nascidos prematuros. Doses: infecções gravesmeningites: 40 mg/kg/dose a cada 8 horas.27 (2) Os níveis de concentração em vale devem ser menores que 1 µg/ml e menor que 4–5 µg/ml para amicacina. (3) Fluoroquinolonas não aprovadas para este uso na pediatria; a indicação tem que estar justificada em situação de necessidade.23-26 (4) Alguns recomendam vales altos (15–20 µg/ml) para alcançar concentrações adequadas nos pulmões. (5) Ainda não aprovada na pediatria. Doses obtidas de estudos clínicos em pacientes de 3 meses a 16 anos.28-30 Critical Connections em português multirresistentes. A dose dos ATB está resumida na tabela 4. Tratamento antimicrobiano empírico inicial Para definir o TAE, deve-se saber se o paciente tem risco de patógenos multirresistentes (tabela 1); a classificação em PIH precoce ou tardia é insuficiente para identificar todos estes pacientes. A PATM se define como cultura de ARB positiva, obtida nas 48 horas de internação, em um paciente com fatores de risco para multirresistência. A resistência crescente pode ser devida a TAE inadequados. A mortalidade por PATM é significativamente menor com TAE inicial adequado e precoce. Mudar de ATB de acordo com a microbiologia não diminui a mortalidade. Desta forma, a seleção do TAE adequado é muito importante para pacientes internados com infecções graves. Os patógenos associados ao TAE inadequado são P. aeruginosa, Acinetobacter spp, K. pneumoniae, Enterobacter spp, e MRSA. O TAE para possível infecção por microorganismos multirresistentes deve combinar ATB de diversos grupos (diferentes dos recebidos recentemente pelo paciente), ou com espectro suficiente para evitar TAE inadequado. O TAE inicial deverá se ajustar à epidemiologia local, as mudanças nos padrões de resistência e aos patógenos historicamente predominantes. A combinação com maior cobertura contra microorganismos multirresistentes na UTI é: carbapenêmico, amicacina e vancomicina. O TAE deve se adequar aos resultados bacteriológicos; suspende-se a vancomicina e amicacina se microorganismos que justifiquem seu uso prolongado não forem isolados (MRSA e bacilos Gram-negativos que requerem sinergia). Com evolução clínica favorável, pode-se mudar o carbapenêmico por ATB alternativos com atividade adequada ou espectro semelhante (por ex., piperacilina/tazobactam). Cada UTI deve estabelecer e adequar o TAE de acordo com dados epidemiológicos próprios. Se durante a antibioticoterapia por outra infecção ocorrer uma PATM, o TAE requer ATBs de um grupo diferente. Aspectos em destaque e recomendações para a estratégia de TAE inicial • Selecionar o TAE de acordo com fatores de risco para patógenos multirresistentes (Nível II). • Selecionar os ATB específicos, de acordo com a microbiologia local, custo-efetividade, disponibilidade do fármaco e restrições do vademecum local (Nível II). • Os pacientes com PATM e risco de multirresistência devem receber ATB que contemplem Julho 2006 25 • • • • esta situação, independente do tempo entre a internação e o início da pneumonia (Nível II). O tratamento inadequado aumenta o risco de permanência prolongada no hospital e mortalidade. Geralmente, esta situação se associa a patógenos multirresistentes (Nível II). A antibioticoterapia recente favorece a probabilidade de patógenos resistentes. Para evitar erros, a seleção do ATB deve levar em conta os antecedentes de tratamentos prévios (Nível III). O TAE deve ser precoce (Nível II). O TAE é mais adequado quando se ajusta a recomendações das tabelas 2-4, e se adapta aos padrões locais de resistência (Nível II). Seleção adequada do ATB e dose Para instituir TAEs adequados é necessário o ATB correto, mas também a melhor via de administração, dose e intervalos, assegurando a penetração adequada no foco infeccioso. Utilizar o tratamento combinado quando a situação clínica/epidemiológica indicar (P. aeruginosa, provável patógeno multirresistente). As doses e intervalos recomendados para a PAVM são mostrados na tabela 4.31-38 A farmacodinâmica e a farmacocinética devem ser levadas em conta na seleção do ATB para a PAVM. A efetividade dos betalactâmicos depende do tempo em que seus níveis séricos estão acima da concentração inibitória mínima (CIM); isto requer intervalos curtos entre as doses, inclusive infusão contínua. Esta última parece de maior utilidade para P. aeruginosa (meropenem em infusão contínua por 3 horas).37,39 As doses altas uma vez ao dia são úteis para ATB dependentes da concentração, tornando assim prolongadas (fluoroquinolonas, aminoglicosídeos).40 O TAE inicial para PAVM deve ser intravenoso. Em certos pacientes (com boa resposta clínica, tolerância à via oral, estabilidade hemodinâmica e com ATB com boa biodisponibilidade oral), é possível mudar de via (fluoroquinolonas ou linezolida).41,42 Modalidades terapêuticas Antibióticos em aerossol A erradicação microbiológica é significativamente maior com ATB em aerossol, mas os resultados clínicos são semelhantes. São úteis para microorganismos multirresistentes sem resposta à terapia sistêmica (Acinetobacter spp Multirresistente e colistina).43-45 Combinação vs. monoterapia P. aeruginosa é o único microorganismo causador de PAVM em que a terapia combinada reduz a mortalidade, principalmente na bacteremia ou neutropenia.46,47 Alguns apóiam a terapia combinada para evitar a seleção de resistência. Isto não foi comprovado; surgiram resistências mesmo com tratamento combinado. Além disso, esta terapia pode aumentar a toxicidade renal.31,48 A combinação se justifica fundamentalmente por ampliar o espectro e diminuir a possibilidade de se deixar sem cobertura microorganismos resistentes a algum componente do esquema, sendo susceptíveis a ATBs de grupos diferentes 26 Julho 2006 (glicopeptídeo + carbapenêmico + aminoglicosídeo). Para diminuir a toxicidade, não utilizar aminoglicosídeos por mais de 5 dias em pacientes com melhoria clínica ou sem justificativa microbiológica.49,50 Utilizar monoterapia se a epidemiologia local e os antecedentes do paciente permitirem, o que reduz custos e toxicidade.31-51 Ciprofloxacina, levofloxacina, imipenem, meropenem, cefepima e piperacilina/tazobactam têm boa segurança e eficácia.31,33-38 Duração do tratamento Haempophilus influenzae e S. pneumoniae são mais difíceis de erradicar do ARB que as enterobactérias, S. aureus e P. aeruginosa, e a duração do tratamento deve assegurar a cura da PAVM.43 Se com o TAE adequado houver melhora clínica nos primeiros 5 dias, pode-se tratar por 8 dias (exceto Pseudomonas), com sucesso comparável aos tratamentos prolongados (14 a 21 dias), sem aumentar a toxicidade, resistência ou custos.50-53 Resposta terapêutica - redução de espectro do TAE A falha terapêutica se define por parâmetros clínicos (a oxigenação parece ser a mais adequada), já que não se estudou prospectivamente a utilidade da microbiologia para definir a resposta terapêutica. Vários motivos explicam a falta de melhoria: foco de infecção distinto da pneumonia, fatores do ATB ou microbiológicos não considerados, ou processo não infeccioso com comprometimento radiológico e da oxigenação (SDRA). Algumas infecções podem ter uma evolução mais lenta ou desfavorável: PAVM por bacilos Gram-negativos, infecção polimicrobiana, microorganismo multirresistente ou resistência adquirida durante o tratamento. A etiologia da pneumonia pode ser não habitual (vírus respiratórios, MRSA, gripe aviária, hantavírus) ou não tratável com antimicrobianos comuns (M. tuberculosis, fungos), ou favorecido por condições desconhecidas (AIDS e pneumonia por Pneumocystis jirovecii – antes P. carinii). A presença de outros focos infecciosos simultâneos ou posteriores ao TAE para PAVM podem simular falha terapêutica e merecem atenção especial (sinusite, BA-CVC, IU-AC, enterocolite pseudomembranosa). No paciente que não melhora, pode ser necessário readequar a antibioticoterapia enquanto se esperam os resultados de cultura e outros procedimentos diagnósticos. A reavaliação deve ser integral e completa, para não se perder nenhum diagnóstico diferencial. Devem-se repetir as hemoculturas, uroculturas e culturas de ARB e de cateteres venosos centrais, ainda durante a antibioticoterapia. Podem ser necessários outros estudos por imagem (TC de tórax, ecografia pleural). Raramente se justificam procedimentos invasivos (biópsia pulmonar) em pacientes imunocomprometidos com PAVM, PIH ou PATM, sendo aconselhável antes tentar uma broncoscopia. O TAE deve ser reavaliado e modificado, se possível, de acordo com as culturas e resposta clínica. Esta modificação pode ser para adequar o tratamento à descoberta de patógenos Critical Connections em português dos quais não se suspeitava e multirresistentes, ou diante da falta de melhora clínica. Se não se recuperar microorganismos habitualmente multirresistentes (P. aeruginosa ou Acinetobacter spp), reduzir o espectro do TAE para ATB ativos contra o microorganismo, com espectro menor. A linezolida foi equivalente à vancomicina na PIH; tem alta penetração tecidual, pode ser preferível em pacientes com função renal flutuante ou que recebem fármacos nefrotóxicos (aminoglicosídeos).57-59 PSEUDOMONAS AERUGINOSA Os dados acerca do benefício do tratamento combinado para infecções não bacterêmicas é controverso, mas sugere-se fortemente o tratamento combinado nas infecções comprovadas por este microorganismo. Com monoterapia, aparece resistência em 30 a 50% dos pacientes, sendo a mortalidade maior em pacientes com bacteremia e/ou imunodeprimidos. São necessários estudos prospectivos para mostrar este benefício na PAVM. • O TAE se modificará de acordo com parâmetros clínicos correlacionados à melhora e dados microbiológicos (Nível II). • A melhora clínica aparece habitualmente em 48-72 horas; não modificar o TAE até esse momento, exceto frente a uma rápida deterioração clínica (Nível III). • Reduzir o espectro do TAE em pacientes que respondem; ajustá-lo segundo a microbiologia (Nível II). • Reavaliar os não-respondedores para identificar situações que simulem pneumonia, microorganismos resistentes ou não suspeitados, focos infecciosos extrapulmonares ou complicações da pneumonia (Nível III). • O TAE para PAVM requer ATB em doses e intervalos adequados, para assegurar máxima eficácia (Nível I). Deve ser inicialmente intravenoso; mudar para via oral em determinados pacientes (Nível II). • Os ATB em aerossol não têm utilidade na PAVM. Podem ser considerados terapia adjuvante na PAVM por patógenos multirresistentes, sem resposta à terapia sistêmica ou com opções terapêuticas escassas (Nível III). Se não houver risco de multirresistência, pode-se utilizar a monoterapia para determinados pacientes com PATM ou PAVM (Nível I). Se houver risco de multirresistência, iniciar sempre com combinação, até se confirmar (com as culturas) se é possível utilizar apenas um ATB (Nível II). • Para pacientes com risco de multirresistência, recomendase TAE combinado (Nível II). Como único benefício, aumenta a possibilidade de TAE inicial adequado (Nível I). Neste caso, os aminoglicosídeos poderiam ser suspensos após 5-7 dias, em pacientes respondedores (Nível III). • Com TAEs inicialmente adequados, procurar diminuir o tratamento para 7-8 dias, se o patógeno não for P. aeruginosa, e houver melhora clínica (Nível I). • A restrição de ATB, junto com antibiograma dirigido, ajudam a prevenir ataques por microorganismos multirresistentes (Nível II).60 ACINETOBACTER SP. Por causa da multirresistência freqüente na maioria das UTIs, é complicado tratar das infecções causadas por este microorganismo. Quando existe sensibilidade confirmada bacteriologicamente, os ATB recomendados são carbapenêmicos, sulbactam/betalactâmicos, fluoroquinolonas e polimixinas (colistina). A emergência de clones resistentes a carbapenêmicos exige a utilização de doses adequadas desses ATB. Surgiram novas modalidades (infusão contínua de meropenem) que podem ser úteis em cepas com sensibilidade limítrofe e evitam ATB com maior toxicidade (colistina). Na infusão contínua de meropenem38, administram-se 250 mg ou 500 mg de dose de ataque, seguidos de 1.500 mg ou 3.000 mg, respectivamente, em infusão contínua durante 24 horas. Os níveis projetados permitem tratar microorganismos com 4 mg/l (dose de ataque alta) e 2 mg/l (dose de ataque baixa). Para bactérias com CIM alta para carbapenêmicos, esta modalidade pode ser recomendada, embora sejam necessários estudos prospectivos. Há estudos com eficácia e tolerabilidade aceitáveis da colistina por via intravenosa; também há experiência com a forma aerossol.54 BACILOS GRAM-NEGATIVOS ESBL+ As cefalosporinas de terceira geração são contra-indicadas quando se detectam estes microorganismos. São ATB úteis: carbapenêmicos (ertapenem, imipenem, meropenem), amicacina.47 Não administrar fluoroquinolonas na América Latina para tratar de infecções por estes germes ESBL+, já que a resistência é maior que na Europa e EUA.56 MRSA Existem falhas com vancomicina na PAVM por MRSA. A freqüência alcança valores maiores que 40%, utilizando doses padrão de vancomicina (1 g/12 h). A combinação aminoglicosídeos/rifampicina é microbiologicamente racional, faltam estudos prospectivos que mostrem benefícios na PIH. Alguns sustentam que para alcançar concentrações adequadas em tecido pulmonar são necessários níveis séricos de vancomicina maiores que 15 microg/dl. Não há dados prospectivos para se avaliar isto. Critical Connections em português Aspectos em destaque e recomendações para antibioticoterapia adequada Infecções urinárias ou bacteriúrias associadas a cateteres vesicais na UTI18,61-64 A IU-AC é a infecção intra-hospitalar mais freqüente na UTI de adultos e a segunda na UTI pediátrica (UTIP).6 A incidência diária de bacteriúria é de 3 a 10% em pacientes com sonda; 25% desenvolvem sintomas de IU e 3% bacteremia. A prevenção destas infecções reduziria significativamente os gastos hospitalares mundialmente gerados.3 Esses pacientes têm um risco 7 vezes maior de pielonefrite que aqueles sem sonda, com um risco maior de mortalidade (1%). NA UTIP mais de 90% dos casos se associam a sonda vesical. O fator de risco mais importante nas infecções relacionadas a sonda vesical é a permanência prolongada. A administração Julho 2006 27 concomitante de ATB de amplo espectro é outro fator importante. Esses ATB diminuem a freqüência de IU nos primeiros 5 dias de sondagem, mas logo aumentam o risco de infecção por bacilos Gram-negativos multirresistentes. Desta forma, é contra-indicada a profilaxia com ATB em pacientes com sonda. Muitas vezes o paciente febril com sonda vesical apresenta bacteriúria sem que esta represente IU verdadeira. Todo paciente sondado deve ser avaliado exaustivamente, para se identificar o foco infeccioso ou a causa do processo febril. O risco de IU-AC depende da duração da cateterização, da inviolabilidade do sistema de drenagem, do cuidado do sistema e da susceptibilidade do hóspede. Os agentes patogênicos são vários e incluem: Enterococcus spp, E. coli, Klebsiella spp, Proteus mirabilis, Pseudomonas spp, Enterobacter spp, Serratia spp e Candida spp Serratia marcescens e Burkholderia cepacia devem levantar suspeitas de uma fonte não endógena de infecção e têm grande importância epidemiológica. Os cateteres devem ser utilizados somente quando necessários, e pelo menor tempo possível. A troca de cateteres a intervalos fixos não diminui a incidência de IU-AC; deve ser feita somente em pacientes com alta suspeita de infecção ou infecção documentada microbiologicamente e naqueles com obstrução do sistema que ainda requerem drenagem vesical. Métodos diagnósticos e pontos de corte A diferença de outras categorias de IU (cistite aguda, pielonefrite aguda e IU complicada) é que o ponto de corte para definir IU-AC é mais baixo. Em pacientes sintomáticos – febre sem foco, sepse, alteração do estado mental, cistite, prostatite, epididimite, pielonefrite – com cultura positiva, está definido por: • Recontagem ≥102 UFC/ml monomicrobiano, com sedimento patológico (≥10 leucócitos por campo de alto aumento) e amostra obtida mediante sonda nova-estéril, por punção de sonda, ou por meio de acesso específico com técnica asséptica e ≤24h de colocação. • Recontagem ≥102 UFC/ml persistentemente positivo, com mais de um microorganismo e com sedimento patológico. • Em pacientes com antibioticoterapia, avaliar e priorizar individualmente a recontagem de UFC/ml obtida em urocultura; não existe ponto de corte definido. Uma das considerações mais importantes nestes pacientes é decidir se tratar bacteriúria assintomática ou somente episódios sintomáticos de IU-AC. Uma vez escolhido o ATB, determina-se a sua duração. Quando se suspeita de IU-AC, sempre obter amostras adequadas para urocultura antes do TAE. Bacteriúria assintomática Não se deve tratar quando há manipulação cirúrgica prévia ou antecedentes de uropatia. Recomenda-se administrar este tratamento pelo mínimo período efetivo. A primeira medida é retirar o cateter e colher uma amostra de urocultura com uma nova sonda (se o paciente ainda tiver critérios para necessitar de uma sonda vesical). 28 Julho 2006 Discute-se a importância da candidúria assintomática. Deve-se erradicar a Candida spp em pacientes portadores de cateteres por tempo prolongado, com uropatia ou assintomáticos. Administrar fluconazol ou anfotericina B em doses baixas durante 7-14 dias (com uropatias, instrumentação urológica prévia, prematuros, transplante renal e outros tipos de imunodeficiência). Bacteriúria sintomática O tratamento das IU-AC sintomáticas é baseado na retirada do cateter e na escolha do ATB apropriado. O TAE deve se orientar segundo a microscopia (Gram) e cobrir tanto enterococos como BGN intra-hospitalares, de acordo com a epidemiologia local. A duração mínima do tratamento com ATB deve ser de 5 a 7 dias, com um máximo de 14 dias em pacientes selecionados. O TAE se baseia na apresentação clínica da IU, na duração do cateterismo, na doença de base e uso recente de ATB. Em pacientes sem co-morbidades, com cateterização breve e pouco tratamento com outros fármacos tóxicos, pode-se iniciar TAE com monoterapia com aminoglicosídeo (amicacina), com ou sem ampicilina (de acordo com exame de urina). Na IU-AC grave, com co-morbidades, o TAE deve incluir mais de um ATB; os recomendados são piperacilina/tazobactam, ou um carbapenêmico. O TAE deverá ser ajustado de acordo com a tipificação e sensibilidade ao ATB. O uso de vancomicina dependerá da descoberta de MRSA, em uma rara vez em que se indica como TAE para IU.64 Bacteremia associada a cateter venoso central (CVC)14-17 Provável Isolamento no sangue de um microorganismo habitual de pele em uma ou mais hemoculturas, e manifestações de sepse (febre, calafrios, hipotensão), e sem fonte aparente de infecção, exceto ao CVC. Definitivo Bacteremia primária causada por qualquer microorganismo com evidência clínica e microbiológica quantitativa que indica o CVC como fonte de infecção, de acordo com os seguintes critérios: 1. Pus no local de inserção, com isolamento do mesmo microorganismo neste local e na hemocultura. 2. Sepsis refratária a ATB, que desaparece ao se retirar o CVC. 3. Cultura semiquantitativa (técnica de Maki) positiva, da ponta e/ou segmento subdérmico do CVC, com hemocultura prévia positiva para o mesmo microorganismo. 4. Hemocultura quantitativa diferencial (não “retrocultura simples” em frasco de hemocultura), com recontagem de colônias ≥ 10 UFC a favor do extraído por meio do CVC para o mesmo microorganismo. Este método é útil em CVC com mais de 10 dias de permanência – de uso exclusivo e de material pouco trombogênico – em paciente febril sem outros sinais de sepse e bom estado geral, que não queiram “sacrificar” o CVC. Critical Connections em português 5. Hemoculturas automatizadas positivas antes de 2 horas, colhido por meio de CVC, em relação à hemocultura periférica. A patogenia das infecções relacionadas ao CVC (IRCVC) é variável e depende fundamentalmente de três fontes: pele, conexões do CVC e, raramente, da colonização hematogênica a partir de outros focos. Os microorganismos associados a BA-CVC, em cateteres de curta permanência (menos de 10 dias) provêm da pele do paciente, enquanto nos cateteres de longa permanência (mais de 10 dias) provêm das conexões e colonizam a porção intraluminal (Figura 2). Em todo paciente com bacteremia, investigar IRCVC, especialmente CVC prolongado e/ou uso múltiplo. Notavelmente, existem sinais locais de infecção em menos de 50% das IRCVC, e até 80% dos CVC com supuração local não estão infectados (reação local ao material do CVC). Por isto, é praticamente impossível prever IRCVC, mesmo com clínica local compatível. Duas situações básicas podem se apresentar: 1. Dados de infecção local (eritema, supuração, celulite no trajeto ou peri-CVC) e temperatura ≥ 38o C: forte suspeita de BA-CVC. Retirar e cultivar o CVC, com hemoculturas periféricas. 2. Sem evidência local de infecção, sem febre (sem fonte óbvia de febre) e CVC de ≥ 96 h, assumir como provável origem o CVC. Mudar por um novo (preferencialmente em outro sítio), com coleta prévia de hemocultura periférica. Se a cultura semiquantitativa da ponta e segmento subdérmico forem negativos (≤ 15 UFC /segmento), o CVC recém-colocado por guia pode permanecer. Se a ponta retirada for positiva (>15 UFC /segmento), o novo CVC inserido por guia deve ser retirado. Bainha de fibrina, trombo 3. A “retrocultura não quantitativa” tem pouco valor diagnóstico de IRCVC, por sua alta sensibilidade associada a baixa especificidade; basta que apenas um microorganismo colonize o CVC para que esta seja positiva (não se distingue colonização de infecção). Se uma cultura periférica e uma retrocultura forem positivas com o mesmo microorganismo, confirma-se a BA-CVC; com a retrocultura positiva e hemocultura periférica negativa, ou vice-versa, não se confirma. No CVC com menos de 10 dias de permanência, a colonização bacteriana ocorre na superfície externa, o que explica a pouca utilidade da retrocultura nesses casos, e a necessidade da técnica de Maki. TAE para BA-CVC A antibioticoterapia para BA-CVC é habitualmente empírica. A seleção do TAE depende da gravidade do estado do paciente, dos fatores de risco para infecção e da epidemiologia local (Figuras 3-5). O TAE deve incluir vancomicina – em UTI com alta incidência de MRSA e Staphylococcus coagulase negativos – junto com um ATB que cubra BGN e P. aeruginosa, como a piperacilina/tazobactam, um carbapenêmico ou a ceftazidima (restringir seu uso para evitar a seleção de cepas produtoras de ESBL). Os cocos Gram-positivos são os microorganismos mais freqüentemente associados a BA-CVC, mas os BGN têm aumentado. A retirada do CVC e o tratamento empírico adequado são fundamentais para o manejo das infecções causadas por estes microorganismos (Quadro 1). Particularmente na candidemia associada a CVC, o tratamento antifúngico se torna mandatório, juntamente com a retirada precoce do cateter. Fluconazol (400 mg/dia durante 14 dias após a última hemocultura negativa) é tão efetivo e Pele Figura 2. Patogenia. Critical Connections em português Julho 2006 29 Figura 5. CVC removível e BA-CVC. Figura 3. Tratamento de paciente com CVC, permanência curta e episódio febril grave. HMC: hemocultura; NTF: neutropenia febril. Quadro 1. BA-CVC não complicada por Staphylococcus aureus • Remover CVC • Tratar com ATB por 14 dias • MSSA (cefalosporina 1a geração) e se for MRSA (vancomicina) • Ecocardiograma antes de finalizar ATB • Endocardite: prolongar ATB para 4-6 semanas Quadro 2. BA-CVC complicada por trombose séptica • Sempre se deve remover o CVC • Drenagem e excisão de veia infectada e tributárias comprometidas • Avaliar anticoagulação Figura 4. Tratamento de paciente com CVC de curta permanência e episódio febril agudo. • Grandes veias: ATB por 4-6 semanas, excisão geralmente desnecessária • Não são recomendados trombolíticos menos tóxico que a anfotericina B (0,5 mg/kg/dia) em pacientes não neutropênicos, sempre que o microorganismo for sensível (Candida albicans, não C. glabrata e nem C.krusei). Nesses casos, recomenda-se remover o CVC e tratar com ATB durante 10-14 dias. A antibioticoterapia inicial deve ser intravenosa. Quando o paciente estiver estabilizado e se conhecer a sensibilidade a ATB, pode-se completar o tratamento por via oral, com ciprofloxacina, linezolida ou cotrimoxazol. A duração específica dependerá se é uma BA-CVC complicada (trombose, endocardite, osteomielite ou focos metastáticos) ou não (Quadros 2 e 3). Com resposta rápida ao TAE, sem imunossupressão, nem valvulopatia cardíaca ou prótese intravascular, tratar 10-14 dias para patógenos distintos de estafilococos coagulase-negativos. Considerar uma duração maior (4-6 semanas) se houver bacteremia ou fungemia persistentes após retirar o CVC; com endocardite, trombose séptica ou osteomielite: 6-8 semanas. A 30 Julho 2006 Quadro 3. BA-CVC complicada por endocardite/bacteremia persistente • Remover o CVC • Falta de melhora ou HMC (+) após 3 dias de terapia efetiva apesar da retirada do CVC: ATB ≥4 semanas • Avaliar cirurgia • Deve-se sempre cobrir Staphylococcus spp • Endocardite direita: ATB por 2 semanas • Endocardite fúngica: anfotericina B (avaliar cirurgia) maioria das infecções por Staphylococcus coagulase-negativos podem ser resolvidas apenas com a retirada do CVC (sem antibioticoterapia), os especialistas concordam em tratá-las por períodos curtos, de 5 a 7 dias. Nestes casos, recomenda-se remover o CVC e tratar com ATB por 5-7 dias, e avaliar valvulopatia e necessidade de ecocardiografia. Critical Connections em português Quando a infecção é por germes e não existe suspeita de complicações, o CVC pode ser mantido. Considerar isto em pacientes com dificuldade para encontrar acessos venosos e ecocardiografia sem vegetações. Quando somente a ponta do CVC tem resultado de cultura positivo, com hemoculturas negativas, não há dados bibliográficos para apoiar a antibioticoterapia. Alguns especialistas recomendam avaliar e tratar com ATB durante 5 a 7 dias somente pacientes febris com valvulopatia ou neutropênicos, cujas culturas semiquantitativas da ponta do CVC mostrem desenvolvimento significativo de S. aureus ou C. albicans, ou quantitativo maior que 102 UFC. Isto se baseia no fato de que S. aureus e Candida spp têm maior probabilidade de causar BA-CVC complicadas que enterococos ou BGN. Nestes casos, recomenda-se remover o CVC, tratar com antifúngicos por 14 dias após a hemocultura negativa (fluconazol) ou até completar 10-15 mg/kg/total (anfotericina B) e avaliar focos a distância (fundo de olho, ecografia renal e cardíaca). Em pacientes com S. aureus, a rifampicina se mostrou útil para tratar de infecções graves associadas a CVC; sugere-se utilizar uma dose diária para atingir uma área sob a curva maior do que a alcançada com duas doses/dia. Referências bibliográficas 1. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416. 2. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM; Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee. 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