REVESTIMENTOS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

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CAPÍTULO 4 – Revestimentos no sistema nervoso central
Crânio
Meninges cranianas
Dura-máter
Aracnóide-máter e pia-máter
Seios venosos da dura-máter
O sistema nervoso central é sustentado e protegido por revestimentos ósseos e
membranosos. O encéfalo fica localizado no interior da cavidade craniana, enquanto a
medula espinhal fica no canal vertebral, ou espinhal, no interior da coluna vertebral, ou
espinha. No interior de seus revestimentos ósseos, o encéfalo e a medula espinhal são
circundados por três envoltórios concêntricos membranosos. A membrana mais externa
é a dura-máter, a média é a aracnóide-máter e a mais interna é a pia-máter. A coluna
vertebral e as meninges espinhais são descritas no Cap. 5 e, assim, apenas o crânio e
as meninges cranianas são discutidos aqui.
CRÂNIO
O encéfalo repousa sobre o assoalho da cavidade craniana que, junto com os óssos da
cúpula craniana, provê suporte e proteção contra as lesõesfísicas. O assoalho da
cavidade craniana é formado por três fossas. Cada uma delas acomoda partes
específicas do encéfalo e apresenta foramens, pelos quais os nervos cranianos e os
vasos sanguíneos entram e saem da cavidade craniana (Fig. 4.1).
Fig. 4.1 Assoalho do crênio, mostrando as três fossas cranianas e os principais
foramens.
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A fossa craniana anterior
A fossa craniana anterior é formada pelos ossos frontal, etmóide e esfenóide. Contém
os lobos frontais do cérebro. A maior parte do assoalho da fossa craniana anterior é
formada pelo osso frontal, que também forma o teto das órbitas. A parte do osso frontal,
formadora da parede anterior dessa fossa, contém os seios aéreos frontais. Na linha
média do assoalho da fossa craniana anterior, fica o osso etmóide. Ao longo da linha
média, existe uma crista bem marcada, a crista gaili, que provê a fixação da foice do
cérebro. Em uma depressão, a cada lado da crista gaili, ficam as lâminas crivosas do
etmóide. Elas acomodam os bulbos olfativos. O osso da lâmina crivosa é atravessado
por numerosos orifícios pequenos, pelos quais os fascículos do nervo olfativo entram na
cavidade craniana, vindos da cavidade nasal, para chegar ao bulbo olfativo.
Fossa craniana média
A fossa craniana média é formada pelos ossos esfenóide e temporal. Na linha média do
esfenóide existe depressão profunda, a fossa hipofisária, formada por quatro projeções
ósseas, os processos clinóides anteriores e posteriores (dois de cada lado). Na fossa
hipofisária, fica a glândula hipófise, ou pituitária. Em posição lateral ao corpo do
esfenóide, o restante da fossa craniana média contém os lobos temporais dos
hemisférios cerebrais. A fossa craniana média apresenta diversos pontos de entrada e
de saída da cavidade craniana, para os nervos cranianos e vasos sanguíneos.
• O canal óptico fica localizado medial ao processo clinóide anterior e se comunica
com a órbita. Por ele passam o nervo óptico (II) e a artéria oftálmica (um ramo da artéria
carótida interna).
• A fissura orbitária superior fica entre as asas maior e menor do osso esfenóide,
comunicando-se, também, com a órbita. Por ela passam os nervos oculomotor (III),
troclear (IV) e abducente (VI) e o ramo oftálmico do nervo trigêmeo
(V).
• O forâmen redondo se abre na fossa ptérigo-palatina e, por ele, passa o ramo
maxilar do nervo trigêmeo.
• O forâmen oval é a via de passagem do grande ramo mandibular do nervo trigêmeo.
• O forâmen rasgado fica diretamente abaixo do processo clinóide posterior. Por ele, a
artéria carótida interna entra na cavidade craniana.
• O forâmen espinhoso é a via de entrada da artéria meningéia média.
Crânio
• O encéfalo fica sobre o assoalho da cavidade craniana, que é formado por três fossas.
• Os ossos do crânio e as meninges protegem o encéfalo.
• A fossa craniana anterior contém os lobos frontais dos hemisférios cerebrais.
• Ela forma o teto da órbita e está intimamente associada aos seios aéreos frontais.
• A lâmina crivosa permite o acesso dos nervos olfativos à cavidade craniana,
acomodando o bulbo olfativo.
• A fossa craniana média contém os lobos temporais. Na linha média, a fossa hipofisária
contém a glândula hipófise.
• Diversos foramens formam vias de entrada e de saída para vasos sanguíneos
importantes e para nervos cranianos (indicados entre parênteses):
- canal óptico (nervo óptico, artéria oftálmica)
- fissura orbitária superior (nervos oculomotor, troclear, abducente e ramo oftálmico do
nervo trigêmeo)
- forâmen redondo (ramo maxilar do nervo trigêmeo)
- forâmen oval (ramo mandibular do nervo trigêmeo)
- forâmen rasgado (artéria carótida interna)
- forâmen espinhoso (artéria meningéia média)
• A fossa craniana posterior acomoda o tronco encefálico e o cerebelo.
• Diversas estruturas importantes passam pelos foramens da fossa posterior:
- forâmen magno (bulbo, artérias vertebrais, raiz espinhal do nervo acessório)
- canal do hipoglosso (nervo hipoglosso)
- forâmen jugular (veia jugular interna, nervos glossofaríngeo, vago e acessório)
- meato auditivo interno (nervos facial e vestíbulo-coclear).
Elevação da pressão intracraniana
Uma lesão que ocupe espaço é uma lesão focal expansiva, como um tumor,
hematoma ou abcesso. Dado que a cavidade craniana é fechada, não-dilatável, o
encéfalo é comprimido e deslocado para baixo, em direção ao forâmen magno, à
medida que a pressão intracraniana aumenta. O paciente se queixa de cefaléia,
vômitos, perda de nitidez visual e sonolência. Os discos ópticos ficam edemaciados
(papiledema), com evidência de disfunção do tronco cerebral, seguindo-se coma e
morte, caso a pressão não seja reduzida por meios neurocirúrgicos (craniotomia). A
hipertensão intracraniana benigna é devida a intumescimento generalizado do
encéfalo, sem a presença de lesão focal que ocupe espaço. Muitas vezes, ocorre em
mulheres jovens obesas, e a síndrome de aumento da pressão intracraniana imita o
efeito de um tumor cerebral, de onde deriva o antigo nome desse quadro, “pseudotumor
cerebral”.
Síndromes dos foramens
Os foramens de saída do crânio representam sítios em potencial de compressão
extrínseca das estruturas que passam por eles, por distúrbios como deformações
ósseas, tumores ósseos, meníngeos ou vasculares. O nervo craniano específico,
lesado em seu ponto de saída, produz as “síndromes dos foramens”, como, por
exemplo, as da fissura orbitária superior e as do forâmen jugular (ver Cap. 7). A
medula espinhal, o tronco encefálico inferior e as tonsilas cerebelares são comprimidas
na síndrome do forâmen magno.
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A fossa craniana posterior
A fossa craniana posterior é formada pelos ossos occipital e pela parte petrosa do
temporal. Anteriormente, na linha média, ela forma um declive, acentuado e liso (o
clivo), que é contínuo com o corpo do osso esfenóide, posterior à fossa hipofisária. O
tronco encefálico fica sobre o clivo, com o bulbo passando pelo forâmen magno,
contínuo com a medula espinhal. O forâmen magno é, também, a via de entrada das
artérias vertebrais e de saída para a raiz espinhal do nervo acessório (XI). Na parede
lateral do forâmen magno, fica o canal do hipoglosso, por meio do qual o nervo
hipoglosso (XII) deixa a cavidade craniana. Entre o osso occipital e a parte petrosa do
osso temporal, fica o grande forâmen jugular, pelo qual passam a veia jugular interna,
os nervos glossofaríngeo (IX), vago (X) e acessório (XI). Na parede vertical da parte
petrosa do osso temporal, fica localizado o meato auditivo (acústico) interno, por
onde passam os nervos vestíbulo-coclear (VIII) e facial (VII). O cerebelo fica sobre o
assoalho da fossa craniana posterior.
MENINGES CRANIANAS
DURA-MÁTER
A dura-máter craniana é uma membrana forte e fibrosa, que reveste o encéfalo, como
um saco frouxo. Em algumas regiões, como o assoalho da cavidade craniana e a linha
média do calvário, a dura-máter está firmemente presa à superfície interna do crânio,
enquanto, nas demais, como na área frontoparietal, as duas ficam separadas do crânio
por um estreito espaço extradural. Duas grandes reflexões da dura se estendem para
dentro da cavidade craniana, ocupando as fissuras entre os principais componentes do
encéfalo (Figs. 4.2.e 4.3). Na linha média, um folheto vertical da dura, a foice do
cérebro, estende-se do calvário para dentro da grande fissura longitudinal, entre os
hemisférios cerebrais. Essa foice tem, assim, uma borda fixa, que é aderente à
superfície interna do crânio, e uma borda livre, que fica sobre o corpo caloso. Uma
placa horizontal de dura, a tenda do cerebelo, estende-se para dentro, a partir da
região têmporo-occipital do crânio, para se situar entre a parte posterior dos hemisférios
cerebrais e o cerebelo, ao longo da fissura cerebral transversa. Ela apresenta uma
borda livre que circunda o mesencéfalo, quando o tronco encefálico passa da fossa
craniana posterior para a fossa craniana média. Na linha média, a tenda do cerebelo é
contínua, superiormente, com a foice do cérebro.
ARACNÓIDE-MÁTER E PIA-MÁTER
A aracnóide-máter é uma membrana mole e translúcida que, como a dura-máter,
reveste frouxamente o encéfalo (ver Fig. 1.6). E separada da dura-máter pelo estreito
espaço subdural,
Fig. 4.2 A cavidade craniana, mostrando a disposição da dura-máter.
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pelo qual cursam as veias, em direção aos seios venosos (ver adiante e Cap. 16).
A pia-máter é uma membrana microscopicamente fina, delicada e muito vascularizada,
que fica intimamente aderida às superfícies encefálicas, acompanhando todas as suas
con vexidades e concavidades. Entre a pia-máter e a aracnóide existe o espaço
subaracnóideo. Esse espaço contém rede filamentosa de fibrilas de tecido conjuntivo
(trabéculas) e é atravessado por numerosas artérias e veias. Também contém líquido
cefalorraquidiano, que é produzido pelo plexo coróiTrauma crânio-encefálico
- O trauma crânio-encefálico, especialmente o decorrente de acidentes automobilísticos,
é a causa mais comum de morte e de invalidez entre os jovens. A lesão pode ser por
contusão (blunt) (fechada) ou por projétil penetrante. O crânio pode ser fraturado e
afundado, com rutura dos revestimentos encefálicos e do próprio encéfalo, O
deslocamento e a torção do encéfalo levam à contusão, rutura da substância branca e
sangramento para o interior do encéfalo (hematoma intracerebral), causando
inconsciência (concussão), deficiências neurológicas e psicológicas e epilepsia póstraumática.
A rutura da artéria meningéia média provoca sangramento para o espaço extradural
(hematoma extradural). A medida que o coágulo sanguíneo cresce, o encéfalo é
comprimido, de forma que
o coma aparece algumas horas após o trauma. Sem esvaziamento neurocirúrgico, a
pressão intracraniana elevada causa deslocamento encefálico e morte.
O. rompimento das veias que se estendem pelo espaço subdural produz um vazamento
gradual de sangue, que se colheta para formar um hematoma subdural crônico, com,
eventual- mente, coma. O retardo entre o trauma e o aparecimento dos sintomas pode
ser de até semanas ou meses. Os idosos são particularmente vulneráveis, e a lesão
cefálica pode ser pequena e esquecida. De novo, a retirada cirúrgica do coágulo evita a
morte.
Fi9. 4.3 Corte sagital médio da cabeça, mostrando a disposição do encétalo e das
meninges.
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de, no interior dos ventrículos cerebrais (Cap. 15). Como a aracnóide-máter fica
frouxamente ao redor do encéfalo, enquanto a pia-máter acompanha de perto o
contorno de sua superfície. o espaço subaracnóideo tem dimensões variáveis em
diferentes regiões. Onde as depressões ou fissuras importantes no encéfalo são
cobertas pela aracnóide-máter, formam- se as cisternas subaracnóideas. Duas delas
são particular- mente grandes:
• A cisterna magna fica entre o cerebelo e a superfície dorsal do bulbo (Fig. 4.4). O
líquido cefalorraquidiano flui para essa cisterna, vindo do quarto ventrículo.
• A cisterna interpeduncular fica situada na base do encéfalo, onde a aracnóide
recobre o espaço entre os dois lobos temporais. Essa cisterna contém o quiasma
óptico.
Meningite
A inflamação das meninges pode ser decorrente de infecção por vírus (por exemplo,
coriomeningite linfoblástica) ou por bactérias (meningite meningocócica ou tuberculosa),
por outros organismos ou por reação química a meio de contraste injetado durante
procedimentos neurorradiológicos. Cefaléia, fotofobia e vômitos são as queixas mais
freqüentes. O paciente está febril e tem rigidez da nuca quando tenta mover a cabeça.
As meningites viróticas ou químicas são normalmente brandas e autolimitadas. As
meningites por bactérias ou fungos, entretanto, levam à lesão de nervos cranianos e do
próprio encéfalo e, quando não tratadas, evoluem para umento da pressão
intracraniana, deslocamento encefálico e morte.
Fig. 4.4 Cisterna magna.
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SElOS VENOSOS DA DURA-MÁTER
A dura-máter é considerada como sendo formada por duas camadas. Normalmente,
elas são intimamente aderentes, mas, em certas localizações, ficam separadas,
formando espaços cheios de sangue, os seios venosos da dura-máter. Os principais
seios venosos ocorrem nas bordas fixas da foice cerebral e da tenda do cerebelo e,
também, no assoalho da cavidade craniana. O sangue venoso que sai do encéfalo flui
para esses seios. Por meio de série de canais intercomunicantes, esses seios drenam
para a veia jugular interna, por onde o sangue retorna à circulação extracraniana geral.
Os seios venosos da dura-máter são ainda discutidos no Cap. 16, que descreve a
vascularização do sistema nervoso central.
Meninges encefálicas
• A dura-máter é a membrana mais externa. Duas lâminas, ou reflexões, da dura-máter
se estendem para o interior da cavidade craniana:
- a foice do cérebro, entre os dois hemisférios cerebrais
- a tenda do cerebelo, situada entre o cerebelo e os lobos occipitais do cérebro, em
torno do mesencéfalo
• A dura-máter contém diversos seios venosos que são importantes para a drenagem
venosa do encéfalo.
• Seios importantes ficam na foice do cérebro, n tenda do cerebelo e no assoalho da
cavidade crahiana.
• A camada meningéia média é a aracnÓide-máter. Tanto a duramáter, como a
aracnóide-máter envolvem frouxamente o encéfalo.
• A camada meningéia mais interna é a pia-mâter, que adere à superfície do encéfalo.
Isso cria um espaço subaracnÓideo de profundidade variável.
• O espaço subaracnÓideo contém líquido cefalorraquidiano, que é secretado pelo
plexo corÓide, no interior dos ventrículos cerebrais.
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