CAPÍTULO 4 – Revestimentos no sistema nervoso central Crânio Meninges cranianas Dura-máter Aracnóide-máter e pia-máter Seios venosos da dura-máter O sistema nervoso central é sustentado e protegido por revestimentos ósseos e membranosos. O encéfalo fica localizado no interior da cavidade craniana, enquanto a medula espinhal fica no canal vertebral, ou espinhal, no interior da coluna vertebral, ou espinha. No interior de seus revestimentos ósseos, o encéfalo e a medula espinhal são circundados por três envoltórios concêntricos membranosos. A membrana mais externa é a dura-máter, a média é a aracnóide-máter e a mais interna é a pia-máter. A coluna vertebral e as meninges espinhais são descritas no Cap. 5 e, assim, apenas o crânio e as meninges cranianas são discutidos aqui. CRÂNIO O encéfalo repousa sobre o assoalho da cavidade craniana que, junto com os óssos da cúpula craniana, provê suporte e proteção contra as lesõesfísicas. O assoalho da cavidade craniana é formado por três fossas. Cada uma delas acomoda partes específicas do encéfalo e apresenta foramens, pelos quais os nervos cranianos e os vasos sanguíneos entram e saem da cavidade craniana (Fig. 4.1). Fig. 4.1 Assoalho do crênio, mostrando as três fossas cranianas e os principais foramens. 31 A fossa craniana anterior A fossa craniana anterior é formada pelos ossos frontal, etmóide e esfenóide. Contém os lobos frontais do cérebro. A maior parte do assoalho da fossa craniana anterior é formada pelo osso frontal, que também forma o teto das órbitas. A parte do osso frontal, formadora da parede anterior dessa fossa, contém os seios aéreos frontais. Na linha média do assoalho da fossa craniana anterior, fica o osso etmóide. Ao longo da linha média, existe uma crista bem marcada, a crista gaili, que provê a fixação da foice do cérebro. Em uma depressão, a cada lado da crista gaili, ficam as lâminas crivosas do etmóide. Elas acomodam os bulbos olfativos. O osso da lâmina crivosa é atravessado por numerosos orifícios pequenos, pelos quais os fascículos do nervo olfativo entram na cavidade craniana, vindos da cavidade nasal, para chegar ao bulbo olfativo. Fossa craniana média A fossa craniana média é formada pelos ossos esfenóide e temporal. Na linha média do esfenóide existe depressão profunda, a fossa hipofisária, formada por quatro projeções ósseas, os processos clinóides anteriores e posteriores (dois de cada lado). Na fossa hipofisária, fica a glândula hipófise, ou pituitária. Em posição lateral ao corpo do esfenóide, o restante da fossa craniana média contém os lobos temporais dos hemisférios cerebrais. A fossa craniana média apresenta diversos pontos de entrada e de saída da cavidade craniana, para os nervos cranianos e vasos sanguíneos. • O canal óptico fica localizado medial ao processo clinóide anterior e se comunica com a órbita. Por ele passam o nervo óptico (II) e a artéria oftálmica (um ramo da artéria carótida interna). • A fissura orbitária superior fica entre as asas maior e menor do osso esfenóide, comunicando-se, também, com a órbita. Por ela passam os nervos oculomotor (III), troclear (IV) e abducente (VI) e o ramo oftálmico do nervo trigêmeo (V). • O forâmen redondo se abre na fossa ptérigo-palatina e, por ele, passa o ramo maxilar do nervo trigêmeo. • O forâmen oval é a via de passagem do grande ramo mandibular do nervo trigêmeo. • O forâmen rasgado fica diretamente abaixo do processo clinóide posterior. Por ele, a artéria carótida interna entra na cavidade craniana. • O forâmen espinhoso é a via de entrada da artéria meningéia média. Crânio • O encéfalo fica sobre o assoalho da cavidade craniana, que é formado por três fossas. • Os ossos do crânio e as meninges protegem o encéfalo. • A fossa craniana anterior contém os lobos frontais dos hemisférios cerebrais. • Ela forma o teto da órbita e está intimamente associada aos seios aéreos frontais. • A lâmina crivosa permite o acesso dos nervos olfativos à cavidade craniana, acomodando o bulbo olfativo. • A fossa craniana média contém os lobos temporais. Na linha média, a fossa hipofisária contém a glândula hipófise. • Diversos foramens formam vias de entrada e de saída para vasos sanguíneos importantes e para nervos cranianos (indicados entre parênteses): - canal óptico (nervo óptico, artéria oftálmica) - fissura orbitária superior (nervos oculomotor, troclear, abducente e ramo oftálmico do nervo trigêmeo) - forâmen redondo (ramo maxilar do nervo trigêmeo) - forâmen oval (ramo mandibular do nervo trigêmeo) - forâmen rasgado (artéria carótida interna) - forâmen espinhoso (artéria meningéia média) • A fossa craniana posterior acomoda o tronco encefálico e o cerebelo. • Diversas estruturas importantes passam pelos foramens da fossa posterior: - forâmen magno (bulbo, artérias vertebrais, raiz espinhal do nervo acessório) - canal do hipoglosso (nervo hipoglosso) - forâmen jugular (veia jugular interna, nervos glossofaríngeo, vago e acessório) - meato auditivo interno (nervos facial e vestíbulo-coclear). Elevação da pressão intracraniana Uma lesão que ocupe espaço é uma lesão focal expansiva, como um tumor, hematoma ou abcesso. Dado que a cavidade craniana é fechada, não-dilatável, o encéfalo é comprimido e deslocado para baixo, em direção ao forâmen magno, à medida que a pressão intracraniana aumenta. O paciente se queixa de cefaléia, vômitos, perda de nitidez visual e sonolência. Os discos ópticos ficam edemaciados (papiledema), com evidência de disfunção do tronco cerebral, seguindo-se coma e morte, caso a pressão não seja reduzida por meios neurocirúrgicos (craniotomia). A hipertensão intracraniana benigna é devida a intumescimento generalizado do encéfalo, sem a presença de lesão focal que ocupe espaço. Muitas vezes, ocorre em mulheres jovens obesas, e a síndrome de aumento da pressão intracraniana imita o efeito de um tumor cerebral, de onde deriva o antigo nome desse quadro, “pseudotumor cerebral”. Síndromes dos foramens Os foramens de saída do crânio representam sítios em potencial de compressão extrínseca das estruturas que passam por eles, por distúrbios como deformações ósseas, tumores ósseos, meníngeos ou vasculares. O nervo craniano específico, lesado em seu ponto de saída, produz as “síndromes dos foramens”, como, por exemplo, as da fissura orbitária superior e as do forâmen jugular (ver Cap. 7). A medula espinhal, o tronco encefálico inferior e as tonsilas cerebelares são comprimidas na síndrome do forâmen magno. 32 A fossa craniana posterior A fossa craniana posterior é formada pelos ossos occipital e pela parte petrosa do temporal. Anteriormente, na linha média, ela forma um declive, acentuado e liso (o clivo), que é contínuo com o corpo do osso esfenóide, posterior à fossa hipofisária. O tronco encefálico fica sobre o clivo, com o bulbo passando pelo forâmen magno, contínuo com a medula espinhal. O forâmen magno é, também, a via de entrada das artérias vertebrais e de saída para a raiz espinhal do nervo acessório (XI). Na parede lateral do forâmen magno, fica o canal do hipoglosso, por meio do qual o nervo hipoglosso (XII) deixa a cavidade craniana. Entre o osso occipital e a parte petrosa do osso temporal, fica o grande forâmen jugular, pelo qual passam a veia jugular interna, os nervos glossofaríngeo (IX), vago (X) e acessório (XI). Na parede vertical da parte petrosa do osso temporal, fica localizado o meato auditivo (acústico) interno, por onde passam os nervos vestíbulo-coclear (VIII) e facial (VII). O cerebelo fica sobre o assoalho da fossa craniana posterior. MENINGES CRANIANAS DURA-MÁTER A dura-máter craniana é uma membrana forte e fibrosa, que reveste o encéfalo, como um saco frouxo. Em algumas regiões, como o assoalho da cavidade craniana e a linha média do calvário, a dura-máter está firmemente presa à superfície interna do crânio, enquanto, nas demais, como na área frontoparietal, as duas ficam separadas do crânio por um estreito espaço extradural. Duas grandes reflexões da dura se estendem para dentro da cavidade craniana, ocupando as fissuras entre os principais componentes do encéfalo (Figs. 4.2.e 4.3). Na linha média, um folheto vertical da dura, a foice do cérebro, estende-se do calvário para dentro da grande fissura longitudinal, entre os hemisférios cerebrais. Essa foice tem, assim, uma borda fixa, que é aderente à superfície interna do crânio, e uma borda livre, que fica sobre o corpo caloso. Uma placa horizontal de dura, a tenda do cerebelo, estende-se para dentro, a partir da região têmporo-occipital do crânio, para se situar entre a parte posterior dos hemisférios cerebrais e o cerebelo, ao longo da fissura cerebral transversa. Ela apresenta uma borda livre que circunda o mesencéfalo, quando o tronco encefálico passa da fossa craniana posterior para a fossa craniana média. Na linha média, a tenda do cerebelo é contínua, superiormente, com a foice do cérebro. ARACNÓIDE-MÁTER E PIA-MÁTER A aracnóide-máter é uma membrana mole e translúcida que, como a dura-máter, reveste frouxamente o encéfalo (ver Fig. 1.6). E separada da dura-máter pelo estreito espaço subdural, Fig. 4.2 A cavidade craniana, mostrando a disposição da dura-máter. 33 pelo qual cursam as veias, em direção aos seios venosos (ver adiante e Cap. 16). A pia-máter é uma membrana microscopicamente fina, delicada e muito vascularizada, que fica intimamente aderida às superfícies encefálicas, acompanhando todas as suas con vexidades e concavidades. Entre a pia-máter e a aracnóide existe o espaço subaracnóideo. Esse espaço contém rede filamentosa de fibrilas de tecido conjuntivo (trabéculas) e é atravessado por numerosas artérias e veias. Também contém líquido cefalorraquidiano, que é produzido pelo plexo coróiTrauma crânio-encefálico - O trauma crânio-encefálico, especialmente o decorrente de acidentes automobilísticos, é a causa mais comum de morte e de invalidez entre os jovens. A lesão pode ser por contusão (blunt) (fechada) ou por projétil penetrante. O crânio pode ser fraturado e afundado, com rutura dos revestimentos encefálicos e do próprio encéfalo, O deslocamento e a torção do encéfalo levam à contusão, rutura da substância branca e sangramento para o interior do encéfalo (hematoma intracerebral), causando inconsciência (concussão), deficiências neurológicas e psicológicas e epilepsia póstraumática. A rutura da artéria meningéia média provoca sangramento para o espaço extradural (hematoma extradural). A medida que o coágulo sanguíneo cresce, o encéfalo é comprimido, de forma que o coma aparece algumas horas após o trauma. Sem esvaziamento neurocirúrgico, a pressão intracraniana elevada causa deslocamento encefálico e morte. O. rompimento das veias que se estendem pelo espaço subdural produz um vazamento gradual de sangue, que se colheta para formar um hematoma subdural crônico, com, eventual- mente, coma. O retardo entre o trauma e o aparecimento dos sintomas pode ser de até semanas ou meses. Os idosos são particularmente vulneráveis, e a lesão cefálica pode ser pequena e esquecida. De novo, a retirada cirúrgica do coágulo evita a morte. Fi9. 4.3 Corte sagital médio da cabeça, mostrando a disposição do encétalo e das meninges. 34 de, no interior dos ventrículos cerebrais (Cap. 15). Como a aracnóide-máter fica frouxamente ao redor do encéfalo, enquanto a pia-máter acompanha de perto o contorno de sua superfície. o espaço subaracnóideo tem dimensões variáveis em diferentes regiões. Onde as depressões ou fissuras importantes no encéfalo são cobertas pela aracnóide-máter, formam- se as cisternas subaracnóideas. Duas delas são particular- mente grandes: • A cisterna magna fica entre o cerebelo e a superfície dorsal do bulbo (Fig. 4.4). O líquido cefalorraquidiano flui para essa cisterna, vindo do quarto ventrículo. • A cisterna interpeduncular fica situada na base do encéfalo, onde a aracnóide recobre o espaço entre os dois lobos temporais. Essa cisterna contém o quiasma óptico. Meningite A inflamação das meninges pode ser decorrente de infecção por vírus (por exemplo, coriomeningite linfoblástica) ou por bactérias (meningite meningocócica ou tuberculosa), por outros organismos ou por reação química a meio de contraste injetado durante procedimentos neurorradiológicos. Cefaléia, fotofobia e vômitos são as queixas mais freqüentes. O paciente está febril e tem rigidez da nuca quando tenta mover a cabeça. As meningites viróticas ou químicas são normalmente brandas e autolimitadas. As meningites por bactérias ou fungos, entretanto, levam à lesão de nervos cranianos e do próprio encéfalo e, quando não tratadas, evoluem para umento da pressão intracraniana, deslocamento encefálico e morte. Fig. 4.4 Cisterna magna. 35 SElOS VENOSOS DA DURA-MÁTER A dura-máter é considerada como sendo formada por duas camadas. Normalmente, elas são intimamente aderentes, mas, em certas localizações, ficam separadas, formando espaços cheios de sangue, os seios venosos da dura-máter. Os principais seios venosos ocorrem nas bordas fixas da foice cerebral e da tenda do cerebelo e, também, no assoalho da cavidade craniana. O sangue venoso que sai do encéfalo flui para esses seios. Por meio de série de canais intercomunicantes, esses seios drenam para a veia jugular interna, por onde o sangue retorna à circulação extracraniana geral. Os seios venosos da dura-máter são ainda discutidos no Cap. 16, que descreve a vascularização do sistema nervoso central. Meninges encefálicas • A dura-máter é a membrana mais externa. Duas lâminas, ou reflexões, da dura-máter se estendem para o interior da cavidade craniana: - a foice do cérebro, entre os dois hemisférios cerebrais - a tenda do cerebelo, situada entre o cerebelo e os lobos occipitais do cérebro, em torno do mesencéfalo • A dura-máter contém diversos seios venosos que são importantes para a drenagem venosa do encéfalo. • Seios importantes ficam na foice do cérebro, n tenda do cerebelo e no assoalho da cavidade crahiana. • A camada meningéia média é a aracnÓide-máter. Tanto a duramáter, como a aracnóide-máter envolvem frouxamente o encéfalo. • A camada meningéia mais interna é a pia-mâter, que adere à superfície do encéfalo. Isso cria um espaço subaracnÓideo de profundidade variável. • O espaço subaracnÓideo contém líquido cefalorraquidiano, que é secretado pelo plexo corÓide, no interior dos ventrículos cerebrais. 36