neurorradiologia teoricas

AULA TEÓRICA
(NEURORRADIOLOGIA I)
Arnolfo de Carvalho Neto ([email protected])
ANATOMIA DO ENCÉFALO
O encéfalo é dividido, basicamente, em hemisférios cerebrais,
tronco e cerebelo (figura 1).
FIGURA 1: CORTE SAGITAL DO ENCÉFALO
Ele é composto por 2 tipos de tecidos: a substância cinzenta, onde
estão os neurônios (córtex, tálamos e núcleos profundos) e substância
branca, que são os tratos de axônios. Entre a substância cinzenta e a
branca mielinizada há uma diferença de concentração de água de cerca de
5-10%, suficiente para diferenciar os dois tipos de tecidos pela TC e pela
RM (figura 2).
FIGURA 2: SUBSTÂNCIA BRANCA E CINZENTA
O encéfalo apresenta um sistema interno de cavidades, o sistema
ventricular, composto pelos ventrículos laterais, um terceiro ventrículo
mediano, o aqueduto e o quarto ventrículo na fossa posterior (figura 3).
Além dos tecidos nervosos, outras estruturas, que fazem parte da
proteção, são muito importantes. A primeira delas é a caixa craniana, que
no adulto é inextensível. Ela forma a cavidade craniana que não é única,
mas está subdividida em fossas anterior, média e posterior; separadas
pela asa do esfenóide e pelo rochedo respectivamente. Nos traumas
fechados estes ossos e o assoalho da fossa anterior (que não é liso,
apresentando irregularidades) são obstáculos contra os quais o encéfalo
bate (figura 4).
Além das estruturas ósseas são muito importantes as meninges:
dura-mater, aracnóide e pia-mater. A dura é capa fibrosa muito resistente,
que recobre e está firmemente aderida a todas as superfícies ósseas, e
também emite projeções que ajudam a subdividir a cavidade craniana. As
principais são a foice cerebral e a tenda do cerebelo (figura 5).
A pia é muito fina e está aderida ao parênquima e entre as duas há
a aracnóide e um grande espaço chamado sub-aracnóide, onde fica o
líquor. Os demais espaços entre as meninges são virtuais: o extra ou
epidural (entre a dura e o osso) e o subdural (entre dura e a aracnóide)
(figura 6).
Finalmente, é importante o líquido céfalo-raquidiano, produzido
nos ventrículos, ele sai para o espaço sub-aracnóide pelos forames entre
tronco e cerebelo e tanto desce em torno da medula como sobe para as
convexidades cerebrais, ocupando os sulcos e as cisternas.
No plano microscópico, é muito importante lembrar que a
microcirculação do encéfalo é toda particular. Como forma de proteção,
os capilares não possuem poros e a membrana basal é contínua, por isto a
maioria das substâncias não passa para o espaço extra-vascular (meio
interno). O transporte é seletivo. Este mecanismo é chamado de barreira
hemato-encefálica (figura 8) e sua importância é grande também no
equilíbrio hídrico, pois, como já dissemos, o encéfalo está contido numa
caixa inextensível e não possui um sistema linfático para eliminar o
excesso de água.
ESPAÇOS LÍQUIDOS
SUBARACNÓIDE:
SULCOS
CEREBRAIS
CEREBELARES
CISTERNAS
FOSSA POSTERIOR
MAGNA
PONTO-CEREBELAR
PERIMESENCEFÁLIA
PERIBULBAR
SUPRATENTORIAL
FISSURAS SILVIANAS
FISURA INTER-HEMISFÉRICA
SUPRA-SELAR
AMBIENS
VEO INTERPÓSITO
VENTRÍCULOS
LATERAIS
TERCEIRO
AQUEDUTO CEREBRAL
QUARTO
SEMIOLOGIA EM NEURORRADIOLOGIA
A investigação do encéfalo na era pre-tomografia computadorizada era
extremamente complicada, porque todas estruturas encefálicas (tecido
cerebral, meninges, líquor) têm densidade de água, não havendo contraste. As
radiografias simples só mostram as estruturas ósseas, que raramente são
envolvidas pelas doenças do encéfalo.
Assim, era necessário injetar
diretamente ar ou contraste na cavidade craniana ou então fazer uma
angiografia e tentar diagnosticar indiretamente as doenças, pois a angiografia
mostra apenas os vasos.
A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM)
permitem uma demonstração anatômica fantástica, provavelmente a mais
detalhada de todo corpo, devido a sua constituição, onde o líquor serve como
forma de contraste natural, e à ausência de movimentos, que permite que
séries demoradas, como as de RM não sejam prejudicadas.
Devemos reconhecer, nos cortes, as estruturas nervosas e também as
referências ósseas, meninges e face. A TC apresenta importante perda de
resolução na fossa posterior devido aos rochedos (também as fossas médias
sofrem com artefatos de “endurecimento do feixe”), enquanto a RM, não
apresenta este problema, o que associado à capacidade de formar imagens
com diferentes contrastes, torna a RM mais sensível e melhor na
demonstração anatômica, embora a TC permaneça como excelente método,
para a maioria das doenças.
É fundamental entender alguns processos fisiopatológicos próprios do
SNC, para obter das imagens, informações preciosas no diagnóstico da maioria
das doenças.
Em primeiro lugar, a caixa craniana inextensível no adulto, cria uma
séria limitação de espaço, pois o encéfalo não tem para onde crescer nos
processos, que causam aumento de volume. O único espaço disponível é
aquele ocupado pelos líquidos, ou seja, sulcos, cisternas e ventrículos, que vão
sendo obliterados nas lesões, que crescem (tumores, abscessos, hematomas,
etc), dando o chamado efeito expansivo ou de massa. Se, por outro lado, há
perda de volume encefálico, como na cicatrização (gliose), os espaços líquidos
dilatam junto à lesão (efeito retrátil) (figura 1).
Quando uma lesão continua crescendo, pode haver herniação (figura 2)
do SNC para o compartimento vizinho, seja através do forame magno (hérnia
de amigdalas cerebelares) (e), seja pelas subdivisões das meninges, gerando
as hérnias subfalcina (a) e tentório (hérnia de uncus) (b).
Quando a pressão aumenta, há um limite acima do qual o sangue não
consegue penetrar na cavidade craniana, levando à morte cerebral.
No nível microscópico, o mecanismo da barreira hemato-encefálica pode
ser rompido em diversos processos, permitindo que macro-moléculas passem
para o extra-vascular e haja acúmulo de água. A “quebra da barreira hemato-
encefálica” é traduzida por edema vasogênico e impregnação pelos meios
de contraste (figura 3).
No edema vasogênico a água (hipodensa na TC e hiperintensa em T2
na RM) acumula-se mais na substância branca, poupando o córtex (figura 4). A
impregnação é o acúmulo de contraste, que não deveria passar para o extravascular. Obs: embora substâncias diferentes, os contrastes da RM (gadolínio)
e da TC (iodo) têm farmacodinâmica semelhante.
Se houver uma obstrução ao fluxo do líquor, em qualquer nível, vai
haver hidrocefalia, (figura 5) com conseqüente dilatação ventricular (nem toda
dilatação é hidrocefalia). Como o sistema ventricular funciona como um auxiliar
na reabsorção de água, observa-se edema periventricular nas hidrocefalias
com pressão liquórica elevada.
QUADROS NEUROLÓGICOS MAIS FREQUENTEMENTE
INVESTIGADOS NA NEURORRADIOLOGIA
CEFALÉIA
Pode ser classificada em aguda e crônica.
Crônica: é o sintoma mais comum da clinica diária e quase nunca tem
tradução nos exames de imagem. Muito postulam que não deve ser usado
exame de imagem, a não ser que haja outro sinal neurológico associado
(edema de papila, déficit motor, alteração mental, etc), mas, muitas vezes, o
paciente cobra do médico um exame que o deixe mais tranqüilo quanto a não
haver doença grave. Comumente se solicita uma TC sem contraste venoso
como método de triagem, capaz de excluir causa como hidrocefalia e a maioria
dos tumores e outras lesões expansivas.
Aguda: a investigação por imagem é importante. Além da hidrocefalia
aguda e das hemorragias intraparenquimatosas, são causas importantes: a
hemorragia subaracnóidea (HSA) e a meningite, ambas cursando com nucalgia
e sinais meníngeos. Por isto, quase sempre se inicia com uma tomografia
computadorizada que pode mostrar com facilidade sangue no espaço
subaracnóide. Já a meningite tem exame normal na maioria dos casos e não
pode ser excluída sem um exame do líquido cefalorraquidiano. A RM é menos
específica para HSA aguda, que só aparece na seqüência FLAIR.
As hemorragias intraparenquimatosas podem ser causa de cefaléia
aguda, seja por hemorragia espontânea (hipertenso), seja por lesão vascular
(aneurismas, mal formações arteriovenosas e cavernomas). Raramente a
trombose venosa também pode dar cefaléia aguda.
Raramente uma sinusite do esfenóide pode se manifestar como cefaléia
aguda. As outras sinusites costumam dar dor facial. É importante lembrar que
velamento de seios paranasais não é igual a sinusite, acontecendo numa
porcentagem grande da população.
TONTURA E ZUMBIDOS
Raramente têm achados positivos nos exames de imagem. Podem estar
relacionados a doenças dos ouvidos médio e interno, e neste caso, a RM é o
melhor exame. Se houver perda auditiva neuro-sensorial associada é
importante avaliar os condutos auditivos internos, pois schwanomas são
freqüentes.
SÍNCOPE
Deve ser caracterizada clinicamente para diferenciar de convulsão, pois
raramente tem achados positivos.
CONVULSÕES
É importante definir o tempo de evolução e o número de crises
(epilepsia), além do tipo de crise (grande mal, parcial simples, parcial
complexa, pequeno mal, etc)
A RM é o melhor método, muitas vezes centrada na análise das
formações hipocampais e na procura de lesões tratáveis como malformações,
tumores e infartos (causa mais comum no idoso).
Em nosso meio, pela alta incidência de neurocisticercose a TC pode ser
muito útil, como completo da RM.
DERRAME OU ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
Caracteriza-se pelo início súbito dos sintomas, quase sempre déficits
motores, sensitivos ou alterações da consciência e da orientação. Incluem o
infarto, o episódio isquêmico transitório, o hematoma intraparenquimatoso, a
hemorragia subaracnóide espontânea e as tromboses venosas. Além disto,
outras doenças que podem simular um derrame, como os tumores e os
hematomas extra-axiais, devem ser excluídas pelos métodos de imagem.
TRAUMA
A indicação de exames de imagem depende da clínica do paciente e das
características do trauma. Quase sempre a TC é o método inicial de avaliação,
que permite tomar a maioria das decisões, principalmente a indicação cirúrgica
nos hematomas extra-axiais (subdural e extradural).
ALTERAÇÕES DE CONSCIÊNCIA
Excluídas as causas metabólicas, os exames de imagem podem indicar
causas como derrames, tumores, hidrocefalia, etc. A RM é o método ideal, mas
a TC mostra a maioria das doenças tratáveis.
ALTERAÇÕES DE MEMÓRIA
Quando é progressiva ao longo de meses a anos, investiga-se como
demência, procurando muito mais excluir causas tratáveis (tumores,
hematomas, vascular), que são raras e não definir o tipo de demência
(Alzheimer, fronto-temporal, etc). Quando indicada a investigação é feita por
RM. Quando a alteração de memória é mais aguda ela não é uma demência e
é investigada como alteração de consciência.
LESÕES DE NERVOS CRANIANOS
A clínica depende do nervo envolvido. A mais comum é a neuralgia do
trigêmeo (V nervo), que é investigada por RM, mas na maioria das vezes não
se acha a causa.
Diplopia também é freqüente (III, IV e VI), assim como a paralisia facial
(VII) e surdez neuro-sensorial (VIII).
MACETES PARA INTERPRETAR EXAMES DE
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO ENCÉFALO
1. CONHECER A ANATOMIA
2. SABER COMO O EXAME FOI FEITO (PLANO DE CORTE /
ESPESSURA DO CORTE / USO DE MEIOS DE CONTRASTE /
ETC)
3. IDENTIFICAR OS ESPAÇOS LÍQUIDOS (VENTRÍCULOS E
ESPAÇO SUBARACNÓIDE). OS CONTORNOS SÃO DADOS
PELO CONTATO ENTRE O LIQUOR E O PARÊNQUIMA
ENCEFÁLICO.
4. COMPARAR A SIMETRIA DAS ESTRUTURAS DO ENCÉFALO
(MAS LEMBRE QUE ELA NÃO É ABSOLUTA).
5. IDENTIFICAR IMAGENS SUSPEITAS. OLHAR O CORTE
ANTERIOR E POSTERIOR
6. DESCARTAR ARTEFATOS (MOVIMENTO / VOLUME PARCIAL)
7. TENTAR CLASSIFICAR AS LESÕES EM EXPANSIVAS (REDUZ
OS ESPAÇOS LÍQUIDOS / CAUSA HERNIAÇÕES) E LESÕES
RETRÁTEIS OU CICATRIZES (AUMENTA OS ESPAÇOS
LÍQUIDOS).
8. TENTAR DEFINIR SE A LESÃO ESTÁ DENTRO DO
PARÊNQUIMA (INTRA-AXIAL) OU FORA (EXTRA-AXIAL).
9. SE EXISTEM CALCIFICAÇÕES (DENSIDADE ALTA COMO O
OSSO) E SE PODEM SER FISIOLÓGICAS (PLEXOS CORÓIDES /
PINEAL / DURA-MATER)
10. PROCURAR ÁREAS COM DENSIDADE DIFERENTE DO
PARÊNQUIMA: MAIS ESCURA MAIS ÁGUA (EDEMA / TUMOR /
INFARTO) MAIS BRANCA (CALCIFICAÇÃO / HEMORRAGIA /
IMPREGNAÇÃO PELO MEIO DE CONTRASTE).
11. FAZER A LISTA DAS DOENÇAS MAIS PROVÁVEIS
MACETES PARA INTERPRETAR EXAMES DE
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DO ENCÉFALO:
1. CONHECER A ANATOMIA
2. SABER COMO O EXAME FOI FEITO (TIPO DE CONTRASTE (T1,
T2, T2*, FLAIR, etc)/ PLANO DE CORTE / ESPESSURA DO CORTE
/ USO DE MEIOS DE CONTRASTE / ETC)
3. IDENTIFICAR OS ESPAÇOS LÍQUIDOS (VENTRÍCULOS E
ESPAÇO SUBARACNÓIDE). OS CONTORNOS SÃO DADOS
PELO CONTATO ENTRE O LIQUOR E O PARÊNQUIMA
ENCEFÁLICO.
4. APROVEITAR A SIMETRIA DAS ESTRUTURAS DO ENCÉFALO
(LEMBRE QUE ELA NÃO É ABSOLUTA).
5. IDENTIFICAR IMAGENS SUSPEITAS. OLHAR O CORTE
ANTERIOR E POSTERIOR
6. DESCARTAR ARTEFATOS (MOVIMENTO / VOLUME PARCIAL /
FLUXO)
7. TENTAR CLASSIFICAR AS LESÕES EM EXPANSIVAS (REDUZ
OS ESPAÇOS LÍQUIDOS / CAUSA HERNIAÇÕES) E LESÕES
RETRÁTEIS OU CICATRIZES (AUMENTA OS ESPAÇOS
LÍQUIDOS).
8. TENTAR DEFINIR SE A LESÃO ESTÁ DENTRO DO
PARÊNQUIMA (INTRA-AXIAL) OU FORA (EXTRA-AXIAL).
9. PROCURAR ÁREAS COM SINAL DIFERENTE DO PARÊNQUIMA:
T1 = MAIS ESCURA MAIS ÁGUA (EDEMA / TUMOR / INFARTO)
MAIS BRANCA (HEMORRAGIA / IMPREGNAÇÃO PELO MEIO DE
CONTRASTE) T2 = MAIS BRANCA MAIS ÁGUA (EDEMA/ TUMOR/
INFARTO); MAIS ESCURA = SANGUE / CALCIFICAÇÃO / FLUXO.
10. FAZER A LISTA DAS DOENÇAS MAIS PROVÁVEIS
TERMOS USADOS NA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
TR: tempo de repetição entre os pulsos de radiofreqüência. É
medida em milisegundos (ms).
TE: tempo após o qual o sinal vai ser captado na bobina (para
isto, é aplicado um pulso, que faz os spins inverterem seu
sentido, num tempo igual a TE/2)
T2: tempo de relaxamento 2 ou “spin-spin”. As lesões com
mais água ficam mais branca, o que o torna muito sensível
para demonstrar lesões no SNC.
T2*: tempo de relaxamento T2 sem a correção das
inomogenidades do campo, o que o torna muito mais curto que
o T2. É usado para identificar calcificações e depósitos de
sangue.
T1: tempo de relaxamento 1 ou “spin-latice” As lesões com
mais água ficam mais escuras. Mostra a anatomia com mais
detalhes, embora menos sensível para lesões. A impregnação
pelo gadolínio só aparece nas imagens baseadas em T1.
SEQÜÊNCIA: conjunto de imagens obtidas simultaneamente,
num determinado plano (axial, coronal, sagital) utilizando um
conjunto de parâmetros (TR, TE, etc) de modo a ter contraste
baseado numa das propriedades dos tecidos (T1, T2,
SINAL NA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
ÁGUA LIVRE: líquido não ligado às proteínas, como o líquor, cistos,
etc.
ÁGUA TECIDUAL: as moléculas de água que “envolvem” as proteínas
ou estão nos espaços intracelular e extravascular dos tecidos. Esta
água não é suprimida na seqüência FLAIR.
GORDURA: os hidrogênios ligados à gordura têm freqüência de
precessão pouco diferente da água. A gordura costuma ser “branca”
tanto em T1 quanto em T2 (use a gordura do subcutâneo como
referência).
OSSO CORTICAL: sempre escuro, pois não tem prótons livres. Olhar
sempre se a cortical próxima a uma lesão está íntegra ou não.
OSSO ESPONJOSO: nos adultos predomina a medula amarela
(gordura), aparecendo hiperintensa em T1 e T2.
SANGUE: o hematoma pode ser qualquer sinal. Lembre de hematoma
com lesões que tenham componentes muito escuros em T2 e
brancos em T1.
SINAL NA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
T1
ÁGUA LIVRE
ÁGUA TECIDUAL
GORDURA
OSSO CORTICAL
OSSO ESPONJOSO
SANGUE
VEIA
ARTÉRIA
T2
FLAIR