Curso de Fisioterapia Daniel Silveira França BENEFÍCIOS DA

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Curso de Fisioterapia
Daniel Silveira França
BENEFÍCIOS DA UTILIZAÇÃO DA CADEIA CINÉTICA FECHADA
PARA A REABILITAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA NA LESÃO DO
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Rio de Janeiro
2007
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DANIEL SILVEIRA FRANÇA
BENEFÍCIOS DA UTILIZAÇÃO DA CADEIA CINÉTICA FECHADA
PARA A REABILITAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA NA LESÃO DO
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Monografia de Conclusão de Curso apresentada
ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga
de Almeida, como requisito para obtenção do
título de Fisioterapeuta.
Orientador: Prof.: Nelson Marques
Rio de Janeiro
2007
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DANIEL SILVEIRA FRANÇA
BENEFÍCIOS DA UTILIZAÇÃO DA CADEIA CINÉTICA FECHADA
PARA A REABILITAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA NA LESÃO DO
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Monografia de Conclusão de Curso apresentada
ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga
de Almeida, como requisito para obtenção do
título de Fisioterapeuta.
Aprovada em: ____/____/2007.
BANCA EXAMINADORA
Prof. __________________________________________________
Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora.
Prof. __________________________________________________
Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.
Prof. __________________________________________________
Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.
3
DEDICATÓRIA
A minha namorada que muito me incentivou
e ajudou sempre que eu precisei,
que está sempre ao meu lado
nos momento bons e ruins.Te amo muito.
4
AGRADECIMENTOS
A todos que colaboraram para que eu chegasse até
aqui, principalmente meus amigos, minha família
pelo apoio, namorada pelo carinho nos momentos
mais difíceis e a meu amigo Jorge Fernandes pela
ajuda e apoio para a construção deste trabalho.
Também ao meu orientador pela colaboração no
meu trabalho e por tudo a que me foi ensinado.
5
EPÍGRAFE
“Erros são no final das contas, fundamentos da
verdade. Se um homem não sabe o que uma coisa é, já
é um avanço do conhecimento saber o que ela não é”.
(Carl Gustav Jung)
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RESUMO
O trabalho a seguir apresenta uma revisão bibliográfica da literatura a respeito da
lesão do ligamento cruzado anterior e seu tratamento. Esta revisão tem por objetivo
ressaltar a intervenção do fisioterapeuta utilizando-se de exercícios em cadeia cinética
fechada como uma forma de tratamento pós-operatório imediato em paciente que foram
submetidos a reconstrução do LCA, além de esclarecer as etapas que devem ser seguidas
pelo fisioterapeuta afim de obter uma reabilitação completa e o retorno as atividades de
vida diária do paciente. No capitulo 1 será destacada a biomecânica juntamente com o
mecanismo de lesão, e a fisiologia articular; no 2º capitulo vão ser abordados os aspectos
clínicos da lesão, ou seja, como chegar ao diagnóstico, que exames podem ser utilizados e
os tipos de cirurgia; já no capitulo 3 e 4 será abordado a atuação do fisioterapeuta na
reabilitação do LCA, definindo o conceito de cadeia cinética fechada e diferenciando de
cadeia cinética aberta, e serão vistas as formas de intervenção fisioterapeuticas e os
recursos para que se possa obter uma boa reabilitação pós-reconstrução do LCA.
Palavras chave: Ligamento Cruzado Anterior, reabilitação, treinamento, exercícios, cadeia
cinética fechada.
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ABSTRACT
This research presents an up-to-date review as literature regarding to the front
cruciate ligament injury and its treatment. The research work to follow has the objective to
stand out the physiotherapy intervention, considering exercises in the closed kinetic chain
as on of its resources in the immediate postoperative treatment in patients submitted to the
reconstruction of the crossed ligament previous, besides, clarifying the stages that must be
followed by a physiotherapist, for a complete whitewashing and the return its activities. In
the chapter 1 be de tached the biomechanics, joint physiology and injury mechanism; on the
chapter 2 will be seen the diagnosis, witch types of exams can be used, and the types of the
ciurgires can be used. On the chapter 3 and 4, will be seen the actuation of the
physiotherapist in the rehabilitation of anterior cruciate ligament, differing the closed
kinetic chain of the open kinetic chain, will be seen too the forms of intervention
physiotherapies and the recourses for can be bather rehabilitation postoperative of the
anterior cruciate ligament.
Key words: Anterior Cruciate Ligament, rehabilitation, treatment, exercises, closed kinetic
chain.
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LISTAS DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADM – Amplitude de Movimento
AVDs – Atividades de Vida diária
AEDI – Adaptação Específica as Demandas Impostas
CCA - Cadeia Cinética Aberta
CCF – Cadeia Cinética Fechada
CPM - Contimuous Passive Motion-Stryker-Leg
FNP – Facilitação Neuroproprioceptiva
LCA – Ligamento Cruzado Anterior
LCM – Ligamento Colateral Medial
PRICE - Proteção, repouso, gelo, compressão e elevação
RM – Ressonância Magnética
VMO – Vasto Medial Oblíquo
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OBJETIVOS
Objetivos gerais – Identificar os mecanismos de lesão do ligamento cruzado anterior
além de apresentar a cadeia cinética fechada como recurso no tratamento da lesão do LCA.
Objetivos específicos – Destacar o tratamento pós-cirúrgico utilizando a cadeia
cinética fechada como recurso terapêutico para a reabilitação, e o papel do fisioterapeuta
dentro do programa de tratamento destacando:
Os princípios para o tratamento da lesão;
A reabilitação específica do joelho pós-cirúrgico;
Os objetivos do tratamento.
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 11
CAPÍTULO 1 CONSIDERAÇÕES GERAIS................................................................. 12
1.1 Anatomia ...................................................................................................................... 12
1.2 Mecanismo de Lesão.................................................................................................... 15
1.3 Características Clínicas............................................................................................... 17
CAPÍTULO 2 ASPECTOS CLÍNICOS .......................................................................... 19
2.1 Diagnóstico Clínico...................................................................................................... 19
2.2 Exames Complementares............................................................................................ 21
2.3 Abordagem Cirurgica ................................................................................................. 22
CAPÍTULO 3 ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA LESÃO DO LIGAMENTO
CRUZADO ANTERIOR ENFOCANDO A REABILITAÇÃO EM CCF................... 24
3.1 Definindo Cadeia Cinética Fechada (CCF)............................................................... 24
3.2 Cadeia Cinética Fechada Versus Cadeia Cinética Aberta....................................... 23
3.3 Treinamento em Cadeia Cinética Fechada ............................................................... 27
3.3.1 Contração Muscular.................................................................................................... 27
3.3.2 Biomecânica ............................................................................................................... 28
3.3.3 Fatores Neurofisiológicos........................................................................................... 29
CAPÍTULO 4 OS BENEFÍCIOS DA CADEIA CINÉTICA FECHADA NO
TRATAMENTO DA LESÃO DO LCA .......................................................................... 31
4.1 Diretrizes Acerca de Dosagens ................................................................................... 31
4.2 Considerações Sobre as Posturas ............................................................................... 33
4.3 Contra Indicações da CCF ......................................................................................... 34
CAPÍTULO 5 PROGRAMA DE TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO .............. 36
5.1 Princípios Gerais para a Reabilitação do Joelho...................................................... 36
5.2 Reabilitação Específica do Joelho no Pós-operatório da Lesão do Ligamento
Cruzado Anterior (LCA) .................................................................................................. 38
5.3 Objetivos do Tratamento ............................................................................................ 43
CONCLUSÃO.................................................................................................................... 48
REFERÊNCIAS ................................................................................................................ 49
ANEXOS ............................................................................................................................ 52
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INTRODUÇÃO
A lesão e o tratamento do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) têm sido muito
discutidos nos últimos anos e, sem dúvida, são o destaque entre as patologias que
acometem a articulação do joelho. Este fato deve-se ao importante papel biomecânico que
este ligamento exerce sobre o joelho e de sua grande incidência de lesões. A lesão do LCA
pode alterar de forma marcante a performance do atleta ou de um indivíduo comum em
suas atividades do dia-a-dia. (Hebert, 2003).
O objetivo deste estudo é mostrar uma revisão atualizada sobre tal assunto e mostrar
os benefícios de se realizar atividades em cadeia cinética fechada para a total reabilitação
funcional do joelho, descrevendo os principais pontos de atuação fisioterapêutica e
descrever, observando-se os detalhes, os princípios básicos para a reabilitação do
Ligamento Cruzado Anterior.
O LCA é o principal restritor da translação anterior da tíbia sobre o fêmur, sendo a
sua lesão e a reconstrução associadas a mudanças neuromusculares, como por exemplo, a
diminuição da propriocepção, alteração dos reflexos musculares que são iniciados pelo
Ligamento Cruzado Anterior, diminuição de força muscular do quadríceps e alterações de
marcha e posturais. Essas alterações parecem ser decorrentes da redução das informações
sensoriais que são fornecidas pelos mecanorreceptores que estão presentes no LCA.
(Andrews, 2000).
Apesar das diferenças biológicas, os exercícios em cadeia cinética fechada acabam
por trazer inúmeros benefícios aos pacientes com o diagnóstico de lesão do LCA, quando
são aplicados de forma correta, isto é, nas fases certas, e de forma precisa, evitando a
translação anterior da tíbia. (Andrews, 2000).
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CAPÍTULO 1 CONSIDERAÇÕES GERAIS
1.1 ANATOMIA
Os ligamentos são estruturas responsáveis pela estabilização estática das
articulações, sendo estes formados por tecido conjuntivo denso e organizado. Alguns
ligamentos prendem-se primeiro ao periósteo, que então se liga ao osso. O local de falência
dessas estruturas é em função da carga que ela experimenta. Os ligamentos apresentam
maior resistência a uma carga lenta do que a uma carga rápida, assim uma carga rápida
pode produzir uma lesão intra-ligamentar enquanto que uma carga mais lenta causa lesões
ao nível ou próximo a interface osso-ligamento. (Hebert, 2003). (anexo 1, p. 44)
Segundo Rockwood et al. (1994), os ligamentos cruzados foram descobertos por
Galeno em 170 d.C., não sendo abordado acerca de sua função. O primeiro registro sobre
uma ruptura de ligamento cruzado foi descrito em 1850, juntamente com a exposição inicial
da tríade de lesão do ligamento cruzado anterior, menisco medial e ligamento colateral
medial, contribuindo desta maneira para um avanço no tratamento dos ligamentos cruzados.
O ligamento cruzado anterior mede aproximadamente 38mm de comprimento e 10 mm de
largura, originando-se na face póstero-medial do côndilo femoral lateral, inserindo-se na
interespinha da tíbia, e a maior parte do seu suprimento sangüíneo é fornecida pela artéria
genicular média e sua inervação é feita pelo nervo tibial.
Dângelo e Fattini (2000), afirmam que os ligamentos cruzados se estendem da fossa
intercondilar do fêmur à tíbia, respectivamente, anterior e posterior a eminência
intercondilar. Os ligamentos cruzados se encontram estirados em todos os movimentos,
obtendo estiramento máximo com a perna em extensão. Desta maneira, o ligamento
cruzado anterior impede o deslizamento do fêmur sobre a tíbia posteriormente, enquanto o
ligamento cruzado anterior impede o deslizamento do fêmur sobre a tíbia para frente.
A configuração óssea incongruente da articulação pouco contribui para a
estabilidade ou para a integridade da articulação. Os meniscos melhoram a estabilidade
estática porém, não têm efeito sobre o componente cinético; além disso os músculos que
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concedem movimento às articulações também pouco contribuem para a sua estabilidade.
Somente os ligamentos da articulação do joelho oferecem a estabilidade estática e cinética à
articulação. (Cailliet, 2001).
O LCA é um dos ligamentos intracapsulares e extra-capsulares do joelho. Fixa-se
medialmente na área intercondiliana anterior da tíbia e na face póstero-medial do côndilo
femoral lateral. O ligamento é constituído por dois feixes distintos, um feixe ântero-medial
menor e um feixe póstero-medial mais calibroso. Apesar de existir tensão no LCA através
de toda a amplitude de movimento tibiofemoral, o feixe ântero-medial fica mais tenso em
flexão, enquanto o feixe póstero-lateral torna-se mais tenso em extensão. (Andrews, 2000)
(anexo 2, p. 44).
O Ligamento Cruzado Anterior apresenta um comportamento mecânico
individualizado e estudos demonstraram variações de 35 a 159 kgf para sua resistência
máxima à tração. Cabe ressaltar que este ligamento é o responsável por 85% da
estabilização anterior do joelho. (Herbert, 2003).
É importante destacar a importância dos ligamentos tanto no processo mecânico de
estabilização
do
joelho,
quanto
na
propriocepção.
Os
ligamentos
apresentam
mecanorreceptores responsáveis por informar ao sistema nervoso central sobre em que
posição se encontra a perna, qual a velocidade do movimento que está sendo realizado e os
limites de tais movimentos. Além disso, são encontradas também terminações nervosas
livres, responsáveis pela informação de dor. A lesão dos ligamentos pode levar a
instabilidades que poderão ser corrigidas cirurgicamente, levando-se em conta qual o
ligamento lesado, grau de instabilidade, idade, atividade de vida diária que o paciente
exerce e o desejo do paciente em manter o mesmo grau de atividade anteriormente à lesão.
(Grinberg ,1995).
Os ligamentos funcionam para limitar o movimento articular e para guiar os ossos
dentro do movimento, em geral apresentando uma estrutura interna dupla, de maneira que
podem estabilizar a articulação nos extremos do movimento. (Herbert , 2003).
O joelho é essencialmente instável, devido a sua localização entre os dois ossos
mais longos do corpo. A estabilidade do joelho é mantida através de contenções dinâmicas
e estáticas. (Andrews, 2000).
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O LCA é composto por uma banda ântero-medial, que é tencionada com a flexão do
joelho e relaxada com a extensão, e outro feixe póstero-lateral que tensiona na extensão e
relaxa na flexão. Também se pode identificar uma banda intermediária que fica em tensão
durante todo o alcance de movimento da extensão e flexão do joelho. (Peterson e Renstrom,
2002).
As duas faixas seguem juntas e são interligadas ao longo de seu comprimento por
um material maleável, permitindo sua movimentação de forma diferente. Isto implica no
fato de que porções distintas do ligamento podem se contrair e afrouxar durante o
movimento do joelho, onde fibras deste ligamento permanecem constantemente tensas
durante tal movimento. (Calliet, 2001).
Kapanji (2000), considera três fatores sobre os ligamentos:
a espessura do
ligamento, onde quanto mais espesso mais resistente ele é, porém terá menor capacidade de
alongamento; a estrutura do ligamento, onde o recrutamento das fibras ligamentares se dá
de forma seletiva, pois leva-se em conta as suas inserções que apresentam comprimentos
diferentes; a extensão e direção das inserções, pois como a maioria das fibras não se insere
de forma paralela e sim oblíqua, faz com que fiquem torcidas sobre si mesmas,
possibilitando uma modificação na direção do movimento.
Segundo Hall, (2000), o fêmur e a tíbia apresentam grande capacidade de gerar
torque na articulação do joelho, visto que são as maiores alavancas do corpo.
O LCA está diretamente relacionado à restrição da anteriorização da tíbia em
relação ao fêmur, sendo responsável por 85% da estabilização anterior. (Camanho et al.,
1999).
Além de controlar a translação tibial anterior, o LCA exerce outras funções que
incluem o mecanismo de trava ou parafuso, o controle do estresse em valgo, varo e
hiperextensão e uma função guia durante a extensão e a flexão do joelho. (Andrews, 2000).
A importância do LCA ainda permanece controversa; existem várias opiniões onde
alguns acreditam que ele é relativamente pouco importante como um “estabilizador
essencial do joelho”, porém a maioria dos pesquisadores concorda que o LCA previne a
luxação anterior e limita a rotação tibial sobre o fêmur, além de promover a diminuição do
estresse em valgo e varo sobre o joelho. (Calliet, 2001).
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A participação cada vez maior de indivíduos em atividades desportivas nos anos
mais recentes, acabou por aumentar a incidência deste tipo de lesão no ligamento cruzado
anterior. (Whiting, 2001).
1.2 MECANISMO DE LESÃO
A lesão do ligamento cruzado anterior freqüentemente ocorre após uma
desaceleração brusca e mudança de direção ao nível do joelho. Essa lesão destrói o papel do
ligamento cruzado anterior que é o de restringir a translação anterior da tíbia sobre o fêmur,
e que gera em torno de 86% a força de resistência contra esse movimento. (Pereira , 1998).
O ligamento cruzado anterior (LCA) é o ligamento do joelho que apresenta ruptura
completa com maior freqüência, sendo responsável por 50% de todas as lesões
ligamentares. A maioria das lesões do LCA ocorre em atividades esportivas, principalmente
naquelas que envolvem movimentos de desaceleração, rotação e saltos. No caso de atletas,
após uma lesão do LCA, muitos não conseguem retornar ao esporte e aqueles que o
conseguem apresentam algumas deficiências funcionais. Estas deficiências estão
relacionadas à instabilidade e à inabilidade para a realização de determinados gestos
desportivos. (Bonfim e Paccola, 2000).
As lesões ligamentares na articulação do joelho decorrem principalmente de
colisões contra oponentes em esportes de contato, mas também sem contato corporal, como
por exemplo, correr em ziguezague entre outros movimentos. Os diversos ligamentos que
compõem a articulação do joelho cooperam de maneira a manter a estabilidade da
articulação. Dessa forma, ao ser realizado grande força sobre a articulação, maior será o
grau de envolvimento desses ligamentos. As lesões combinadas podem acontecer como
resultado de impactos violentos, sendo o tipo de lesão diretamente proporcional à força
exercida sobre a articulação. Assim, quanto maior o impacto, mais sérias e complicadas
serão as lesões. (Peterson 2002).
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Podem ocorrer lesões por avulsão óssea em LCA, ocasionadas por hiperextensão ou
hiperflexão do joelho em indivíduos em crescimento. A avulsão da inserção da tíbia é
muito comum em atletas jovens. (Renstrom, 2002).
A ruptura do LCA ocorre comumente pela lesão por torção forçada externa em
valgo. A lesão deste ligamento que ocorra por tal mecanismo está quase sempre associada
com outras lesões de outras estruturas de suporte, como ligamentos colaterais e mediais.
Pode existir uma lesão isolada do ligamento cruzado anterior devido rotação interna forçada
do fêmur, onde nesse movimento o ligamento comprimiria a face anterior de chanfradura
intercondilar o que causa a lesão do ligamento. (Calliet, 2001).
A lesão do LCA ocorre com maior freqüência em resposta a uma carga em valgo em
combinação a uma rotação externa da tíbia ou a hiperextensão com uma rotação tibial
interna. (Whiting, 1998).
O movimento excessivo da articulação, isto é, que ultrapasse a amplitude fisiológica
do movimento, ocorre às custas da resistência ligamentar. Quando esta articulação é
exposta a um trauma pode-se considerá-la “subluxada ou luxada”, dependendo da
gravidade da lesão e da resposta ao trauma. O termo “luxação” é aplicado ao deslocamento
das superfícies articulares, ou seja, ao deslocamento de uma articulação. Já o termo
“subluxação” refere-se a um grau menor de luxação, onde as superfícies articulares alteram
suas relações, mas continuam associadas em comparação a luxação total, onde as
superfícies articulares estão completamente dissociadas. (Calliet, 2001).
Expressões que foram aplicadas a essas subluxações mecânicas incluem a distensão
e a torção. Distensão significa “lesar ao fazer esforço muito forte ou uso excessivo”. Nesse
conceito, “lesar” é um verbo que indica uma ação sobre o tecido; no caso específico a
reação do tendão à subluxação ou à luxação de uma articulação. (ibidem).
A torção implica em “trauma em uma articulação causando dor e incapacidade,
dependendo do grau de lesão dos ligamentos. Na torção grave, os ligamentos podem estar
completamente rotos.” (ibidem).
O movimento articular excessivo, que resulta em uma lesão ligamentar, constitui
uma torção. A lesão, com a reação articular resultante, é a distensão; assim pode-se
considerar a distensão como uma força física imposta aos tecidos ligamentares,
provavelmente excedendo a elasticidade normal, mas sem causar ou resultar, por si só, uma
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deformação ou lesão residual dos tecidos. A recuperação normal pode ser antecipada por
uma simples distensão. (ibidem).
Torção, semanticamente, é a reação do tecido à distensão, com deformidade ou
lesão dos tecidos (articulações). A recuperação esperada neste caso era depender da
extensão da deformação estrutural, da lesão estrutural incorrida e do tratamento. (ibidem).
A lesão ligamentar do joelho pode ocorrer por mecanismo direto, onde o joelho
pode sofrer um trauma direto quanto atingido por algum objeto ou corpo externo, ou
indireto quando forças que são originadas a distancia do joelho são transmitidas a ele e
dissipadas pelos ligamentos. O segundo caso é o mais comum, onde ocorre um trauma por
torção, onde o corpo gira para o lado oposto ao pé de apoio, determinando uma rotação
externa do membro inferior com um leve valgismo do joelho. Tal movimento forçado sob
carga do corpo acaba por determinar a lesão. (Herbert, 2003).
As lesões do LCA ocorrem geralmente por mecanismos onde o estresse no
ligamento é grande o suficiente para causar uma ruptura. As lesões podem ser parciais ou
totais dependendo do movimento, força e alongamento; seu trauma pode ser direto ou
indireto. Quase sempre a lesão é dada por uma manobra de torção, e desaceleração súbita
geralmente seguida de estalos e hemartroses presente dentro de poucas horas, ou ainda
abdução com rotação externa e hiperextensão. (Rockwood, 1994).
1.3 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Uma ruptura isolada do ligamento cruzado anterior é considerada incomum, e o
aparecimento desta deve ser associado com roturas intersticiais de outras estruturas
estabilizadoras. Uma lesão mais antiga complicada através de outras lesões ligamentares ou
meniscais geralmente apresenta resíduos. (Dionísio, 1996).
O paciente pode sentir dor repentina ou ouvir um estalo, o joelho pode falsear. O
paciente pode desenvolver com o tempo “falseamento recorrente”, onde o indivíduo sente
instabilidade que faz com que ele sinta que vai cair. Isso com freqüência indica uma lesão
séria no LCA que pode ser corrigida através de cirurgia. (Peterson, 2002).
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Segundo Fatarelli (2003), no que diz respeito aos sinais e sintomas da lesão do
ligamento cruzado anterior, é demonstrado que na maioria das vezes eles são caracterizados
como dor até 24hs, edema de imediato ou até uma hora após a lesão inicial, estalido no
momento da lesão, limitação da amplitude de movimento (ADM) e dificuldade para
realizar outros tipos de atividades.
Com a melhora do quadro, o paciente pode voltar às atividades da vida diária,
podendo apresentar recidivas, habitualmente apresentadas em lesões ligamentares crônicas.
Normalmente as lesões crônicas são descritas por falseios articulares, tendo como principal
problema o comprometimento de outras estruturas não atingidas pela lesão inicial. Com o
passar do tempo o individuo, pode apresentar um agravamento do quadro e relatar
dificuldades em suas atividades de vida diária (AVDs) (ibidem).
A lesão de LCA está frequentemente associada com LCM, do menisco medial e do
menisco lateral. Qualquer alteração da cinemática normal pode produzir áreas focais de
maiores cargas impostas à cartilagem articular, gerando certas seqüelas. Pode resultar em
limitação funcional significativa e potencial incapacidade e alguns indivíduos apresentam
episódios de instabilidade. (Brody, 2001).
A dor é um sintoma importante na lesão ligamentar aguda do joelho, pois é extrema
no momento do impacto, diminuindo em seguida. É recorrente com o movimento e a
sobrecarga da articulação. Muitas vezes o indivíduo apresenta uma sensação dolorida sobre
o ligamento lesado. Quando há efusão do joelho, a articulação se apresenta edemaciada e a
instabilidade da articulação é um sintoma importante que o individuo lesionado não nota
enquanto está em fase aguda, mas que se torna aparente mais tarde, sobretudo quando a
articulação é forçada e exercitada. (Renström, 1993).
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CAPITULO 2 ASPECTOS CLÍNICOS
2.1 DIAGNÓSTICO CLÍNICO
É de grande importância um conhecimento da anatomia humana em indivíduos
normais e patológicos a fim de diagnosticar as afecções do joelho. Além disso, o exame do
joelho deve ser sempre realizado comparando o lado lesado com o lado sadio. A pesquisa
da estabilidade do joelho de um portador de lesão ligamentar crônica deve seguir os
mesmos procedimentos da fase aguda, levando-se em conta que a dor nas fases é diferente.
Esta é de maior intensidade na fase aguda, permitindo então na fase crônica um exame
adequado com total movimento do joelho limitando-se apenas pela dor do paciente e pelo
estado de relaxamento da musculatura. (Stronbel e Stedtfeld, 2000).
Deve-se inicialmente investigar sobre o movimento que causou a lesão, onde o
paciente deverá explicar na anamnese como foi o ocorrido. O aumento de volume na
articulação também deve ser investigado e se este edema não for evidente pode-se
relacionar ao fato de que não houve extravasamento deste líquido. É importante ressaltar
que a presença da hemartrose aguda é indicadora de lesão do LCA, que pode ser
confirmada por exames complementares. (Rockwood, 1994).
A inspeção visual deve ser iniciada assim que o paciente chega para ser avaliado.
Deve-se realizar uma análise cinesiológica da marcha em todas as fases, observando as
alterações, como o paciente deambula e se este apresenta todas as fases da marcha íntegras.
Deve ser investigada a presença de edema, simetria de todos os músculos, verificando se
não há existência de hipotrofias, e anormalidades na angulação denominadas de joelho em
valgo, varo e recurvato. (Hoppenfeld, 2002).
Os procedimentos do exame clínico para identificação da lesão do LCA devem ser
precisos, pois além de uma boa anamnese também deve se realizar o teste de Lachman que
continua sendo padrão de ouro para avaliar a translação tibial anterior excessiva. (Brody,
2001). (anexos 3 e 4, p. 45)
20
O teste de Lachman, já descrito em 1976 por Torg et al.(apud Cleber, Mello e
Husseman, 2003) como o mais fidedigno para diagnóstico das lesões do cruzado anterior, é
de difícil mensuração clinica. É possível sua quantificação através de dispositivos nos quais
conseguimos causar um estresse na articulação e medirmos a anteriorização da tíbia em
relação ao fêmur. Esta medida pode ser feita com o joelho em 90º de flexão, como o usado
por Kennedy e Fowler. (apud Cleber, Mello e Husseman, 2003), ou com 20º de flexão
como o método utilizado por Lerat et al. (apud Cleber, Mello e Husseman, 2003).
Um histórico cuidadoso é importante; deve-se sempre suspeitar de lesão no LCA se
houver histórico de qualquer tipo de lesão por rotação ou flexão, trauma direto, ou
desaceleração rápida. (Peterson, 2002).
A lesão do ligamento é freqüentemente observada pelo indivíduo no momento em
que ele escuta um “estalido”. Na maioria dos pacientes, isto é seguido por um derrame
agudo, incapacidade profunda intensa, além de limitação dolorosa dos movimentos do
joelho. O exame, mesmo em um estágio muito precoce, torna-se difícil e pouco informativo
devido ao derrame, o que limita o valor do teste da gaveta ou até mesmo do teste de
Lachman, embora este último seja o mais preciso. O exame sobre anestesia e após a
aspiração da hemartrose é valioso. A presença de derrame e/ou hemartrose pode escapar ao
examinador se o derrame for relativamente pequeno. (Calliet, 2001).
A confirmação da presença do derrame é obtida pelo uso do teste de abaulamento. A
pressão para baixo no espaço suprapatelar força o fluido sob a patela, produzindo um teste
do abaulamento positivo, enquanto a pressão para baixo sob a patela pode simplesmente
afastar o fluido resultando em um teste falso negativo. O derrame articular causa paresia do
quadríceps a partir de um reflexo de base neurológica e deve, por esta razão ser logo
removido ou reduzido. (ibidem)
O diagnóstico clínico de suspeita de um rompimento do ligamento cruzado anterior
foi inicialmente determinado pela obtenção de um sinal positivo da gaveta. Esse teste revela
a translação excessiva da tíbia sobre o fêmur quando o joelho está fletido em 90º. A
translação em excesso indica que a ação restritiva que o LCA apresenta está prejudicada; o
examinador, segurando firme o pé do paciente à mesa de exame, aplica uma força na tíbia
em uma direção anterior. (ibidem).
21
Calliet (2001), afirma que os resultados falso negativos para o teste do sinal de
gaveta são atribuídos aos seguintes fatos: hemartrose habitual resultante da ruptura do LCA
impede a flexão do joelho até 90º, bem como a tensão de toda a cápsula da articulação do
joelho; um espasmo protetor dos músculos isquitibiais em atletas musculosos evita
qualquer translação anterior significativa; anatomicamente, as concavidades das duas
superfícies articulares inibem a translação de 90º da flexão do joelho.
O aspecto posterior dos côndilos femorais é intensamente convexo quando
comparado à superfície articular oposta da tíbia. O menisco medial move-se com a tíbia de
modo que, executando a translação da tíbia sobre o fêmur, a largadura posterior do menisco
atua como trava-porta impedindo mecanicamente uma translação anterior. (ibidem).
Foi proposto, em 1976, por Lachman (apud Guiter et al ano), um sinal diagnóstico
mais específico, o qual foi aceito subsequentemente como seguro e preciso. O teste de
Lachman é executado da seguinte forma: o paciente é deitado na posição supina sobre a
mesa com o membro acometido pela lesão próximo ao examinador. Em seguida, segura-se
o joelho do paciente entre a extensão total e de 15º de flexão; estabiliza-se o fêmur com
uma das mãos enquanto se aplica uma pressão firme para cima contra a face posterior da
porção proximal da tíbia com a outra mão, tentando a translação anterior da tíbia. (ibidem).
Outros testes podem ser empregados para auxilio no diagnóstico como, por
exemplo, o teste da gaveta anterior, Pivot-Shift e Jerk Test. (Dionísio, 1996).
2.2 EXAMES COMPLEMENTARES
O exame radiográfico inicial é muito importante para demonstrar eventuais fraturas
ou arrancamentos ósseos. A ressonância magnética é o exame que oferece melhores
subsídios ao diagnóstico do joelho agudo, permitindo visualizar lesões ligamentares,
meniscais e fraturas. (Hebert, 2003).
As radiografias simples não demonstram lesões no ligamento, mas são feitas para
avaliar a presença de corpos livres, fragmentos osteocondrais e fratura por avulsão que
caracteriza lesão de natureza grave, como é o caso da fratura de Segond (conhecida como
22
sinal capsular lateral), onde há o arrancamento do rebordo antero-lateral da tíbia e da
cápsula lateral, caracterizando a lesão do ligamento cruzado anterior. (Hebert, 2003;
Weinstein, 2000).
Também podem ser feitas radiografias em estresse para avaliar a translação anterior
da tíbia em relação ao fêmur, o que também pode ser avaliado através do artrômetro.
(Hebert, 2003).
Uma RM pode ajudar a diagnosticar lesões combinadas e lesões ósseas,
favorecendo para um melhor planejamento de tratamento. (Peterson, 2002).
A artroscopia fornecerá o diagnóstico definitivo, principalmente quando combinada
com sondagem do LCA. No entanto, a artroscopia diagnóstica é em geral desnecessária,
uma vez que o diagnóstico pode ser confirmado no período do tratamento. (ibidem).
2.3 ABORDAGEM CIRÚRGICA
Quando o diagnóstico de lesão no LCA for confirmado, existem várias vias para o
tratamento. A intervenção cirúrgica é necessária se existir uma condição não resolvida
através da recuperação fisiológica, ou seja, há primeiro uma tentativa conservadora através
da reabilitação ativa dos músculos. Caso não haja sucesso neste tratamento conservador,
poderá ser indicado um tratamento cirúrgico. (Gould, 1993; Andrews, 2000; Corrigan e
Maitland, 2000).
Hebert (2003), alerta que para o tratamento da lesão do LCA devem ser
considerados alguns fatores como o tipo do paciente, profissão, sua atividade física, idade e
suas pretensões físicas, pois a indicação do tratamento é individualizada e tem muitas
variáveis.
Inúmeras opções de tratamento, cirúrgicas e não cirúrgicas, foram relatadas ao
longo dos anos. A tendência atual para o tratamento da instabilidade anterior parece ser a
reconstrução intra-articular do LCA, utilizando variados tipos de enxerto e sistemas de
fixação; a respeito de tantas opções, há consenso geral de que ainda se está muito longe de
se encontrar um substituto ideal para o LCA. Em contrapartida, alguns autores têm obtido
23
bons resultados com o tratamento conservador, principalmente para atletas recreacionais,
para os indivíduos que concordaram em diminuir o nível de atividade física ou mesmo
aqueles que não aceitaram procedimentos cirúrgicos. (Camanho, Pires e Cobra, 1999).
O prognóstico das rupturas do LCA dos pacientes sem cirurgia é subjetivamente
favorável, pois os estes retornam às atividades atléticas, não ficando claro em que extensão,
intensidade e duração. Com isso pode-se dizer que o tratamento indicado para atletas é o
cirúrgico, pois o que se objetiva é o retorno pleno à atividade. (Calliet, 2001; Hebert, 2003;
Carril et al, 2001; Weinstein e Buckwalter, 2000).
Dependendo da gravidade e do tipo de lesão, os tratamentos cirúrgicos podem ser:
de reparação, reinserção, ou de substituição, podendo-se realizar estas intervenções através
de artroscopia ou via aberta. A via artroscópica vem sendo muito utilizada devido ao fato
de esta ser pouco agressiva, o que acarretará em uma sintomatologia pós-cirúrgica mínima,
com conseqüente recuperação mais rápida e com melhores resultados funcionais. (Carril,
2001; Andrews, et al 2000).
Na reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior varias técnicas foram
desenvolvidas com o uso de ligamentos sintéticos, biológicos e associação de ambos.
(Cohen, 1994).
Cohen, (1994), ressalta que o uso do ligamento sintético possui a vantagem de não
utilizar estruturas nobres e de dar ao paciente a volta mais rápida a sua atividade esportiva;
no entanto, existem críticas quanto a sua durabilidade. Já o ligamento autógeno apresenta
vantagens em seu comportamento biológico, porém o retorno as atividades esportivas é
bastante prolongado.
O sucesso de uma reconstrução do LCA extrapola o ato cirúrgico, e depende
também dos procedimentos utilizados na reabilitação pós-operatória sendo, portanto, a
fisioterapia uma continuação lógica do ato cirúrgico. (Lima e Guimarães, 1999).
24
CAPITULO 3 ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA LESÃO DO LIGAMENTO
CRUZADO ANTERIOR ENFOCANDO A REABILITAÇÃO EM CCF
3.1 DEFININDO CADEIA CINÉTICA FECHADA (CCF)
O treinamento em CCF é um método de exercício no qual o segmento terminal está
fixo e “encontra considerável resistência externa, o que impede ou limita sua
movimentação livre”. Essa abordagem resulta em um padrão previsível de movimento das
articulações incluídas na cadeia (Hall e Brody, 2001).
Steindler (apud Andrews, 2000) foi o primeiro a sugerir os termos cadeia cinética
fechada (CCF) e cadeia cinética aberta (CCA) e definiu uma cadeia cinética do corpo
humano como a combinação de juntas organizadas sucessivamente, constituindo uma
unidade motora complexa. Descreveu que na CCF o segmento distal da articulação é fixo e
suporta uma considerável resistência externa, o que impede ou reduz o seu movimento
livre. (Andrews, 2000).
O conceito de cadeia cinética fechada se refere às relações anatômicas funcionais
que existem nas extremidades superiores e inferiores. Em uma posição com apoio do peso
corporal, a cadeia cinética das extremidades inferiores envolve a transmissão de forças
entre o pé, o tornozelo, a perna, o joelho, a coxa e o quadril. (Arnhein e Prentice, 2002).
3.2 CADEIA CINÉTICA FECHADA (CCF) VERSUS CADEIA CINÉTICA
ABERTA (CCA)
Quando os conceitos de cadeias cinéticas e cadeias cinemáticas foram introduzidos
na literatura de biomecânica e cinesiologia humana por Steindler e Brunnstrom,
respectivamente, tais termos foram usados para descrever como as forças ocorrem durante
o movimento humano e como os seguimentos do corpo se unem. (Kisner e Colby, 2005).
25
Em sua análise do movimento, Steindler propôs que o movimento em uma CCA
aplicava-se ao movimento completamente irrestrito no espaço de um segmento periférico
do corpo, como ao acenar com a mão ou balançar a perna. Em contraste, sugeriu que os
movimentos em CCF realizados pelos segmentos periféricos deparavam-se com
considerável resistência externa. Afirmou ainda que se o segmento terminal permanecia
fixo, a resistência encontrada movia os segmentos proximais sobre os distais estacionários.
(ibidem).
Brunnstrom, (apud Kisner e Colby, 2005) concordava, mas usava o termo “cadeia
cinemática fechada”. Ambos observaram que a ação de um músculo se modificava quando
o segmento distal está livre para se mover em comparação a quando estava fixo no lugar.
Por exemplo, o tibial posterior funciona em cadeia aberta para inverter e flexionar
plantarmente o pé e tornozelo. Na fase de apoio da marcha, quando o pé está plantado no
solo em cadeia fechada, o tibial posterior contrai-se para desacelerar a pronação da
articulação subtalar durante o inicio da sustentação de peso e para supinar o pé. Ambos os
autores salientam que em cadeia fechada o movimento em uma articulação é acompanhado
por movimentos das articulações adjacentes que ocorrem em padrões razoavelmente
previsíveis.
Na literatura atual, as descrições de cadeia cinética fechada geralmente incluem,
mas nem sempre, apoio de peso como elemento necessário em exercícios em cadeia
fechada. Kisner e Colby sugerem que todos os exercícios com apoio de peso envolvem
alguns elementos de movimentos em cadeia fechada, mas nem todos os exercícios em
cadeia fechada são realizados em posições de apoio de peso. (ibidem).
Uma cadeia cinética aberta existe quando o pé ou a mão não estão em contato com o
solo ou alguma outra superfície. Em uma cadeia cinética fechada, o pé ou a mão estão
sustentando o peso corporal. Os movimentos dos segmentos anatômicos mais proximais
são afetados pelas posições de cadeia cinética aberta e fechada. Por exemplo, os
componentes rotacionais do tornozelo, joelho e quadril invertem a direção quando se muda
de uma atividade em cadeia cinética aberta para fechada. Em uma CCF, as forças começam
no solo e agem no sentido ascendente através de cada articulação. Em uma cadeia cinética
fechada, as forças devem ser absorvidas por vários tecidos e estruturas anatômicas em vez
de serem isoladas em um único ponto. (Arnhein e Prentice, 2002).
26
O treinamento cinético aberto é um método de exercício no qual o segmento
terminal pode movimentar-se livremente. O movimento de uma articulação não resulta em
um padrão de movimento previsível de qualquer uma das outras articulações incluídas na
cadeia. Os exemplos incluem chutar uma bola ou colocar os braços para cima da cabeça
para apanhar um objeto. O objetivo do exercício em CCF consiste em usar as forças da
sustentação do peso e o efeito da gravidade para simular as atividades funcionais, o que
acaba permitindo aos pacientes o retorno às suas atividades de vida diária com total
segurança. (Hall e Brody, 2001).
Palmitier (apud Button, 2001) recomenda pensar em termos de exercício de
isolamento articular e de exercícios de cadeia cinética. Exercícios de isolamento articular
envolvem atividades desenvolvidas por uma única articulação. O movimento produzido por
esses exercícios ocorre apenas distalmente ao eixo da articulação. Esses exercícios não
levam em conta nem dependem da posição de outras articulações dentro do mesmo
membro. Entre vários exemplos pode-se incluir a flexão do joelho em decúbito ventral.
Como alternativa, os exercícios em cadeia cinética envolvem todo o segmento. O
movimento produzido pela contração muscular ocorre proximal e distalmente ao eixo do
movimento de todas as articulações que estão conectadas em série. Os agachamentos com
apoio na parede são uns exemplos de exercício em cadeia cinética. (ibidem)
Inicialmente o exercício em CCF caracterizava-se pela posição fixa do segmento
distal e com o corpo sendo sustentado pela extremidade; o exercício em CCA se
caracterizava por um segmento distal que não era fixo, com o peso corporal não sendo
apoiado, e com uma resistência externa pouco considerável. (Andrews, 2000).
Teoriza-se que as atividades promotoras de contração dos isquiostibiais e do
quadríceps minimizam a translação tibial, e essas atividades são preconizadas para as
reabilitações das lesões ligamentares do joelho. (Hebert, 2003).
É importante incluir nos programas de reabilitação do joelho tanto exercícios de
CCF quanto de CCA. Deve-se ter cuidado ao usar extensão do joelho em CCA nos ângulos
de 45º a 0º pelo estresse no LCA, pelo aumento das forças de cisalhamento e para não
irritar a articulação patelofemoral. (ibidem).
Kisner e Colby, (2005), optaram por continuar descrevendo que os exercícios
resistidos ocorrem em cadeia aberta, fechada ou em ambas.
27
3.3 TREINAMENTO EM CADEIA CINÉTICA FECHADA (CCF)
3.3.1 CONTRAÇÃO MUSCULAR
Os exercícios em CCF estimulam as contrações musculares, aproximação articular e
a congruência articular, proporcionando assim estabilização dinâmica e contenção postural
em volta da articulação. A estabilidade é aprimorada em uma posição com apoio do peso,
por exemplo, as atividades com apoio do peso reduzem o grau de cisalhamento anterior
através do LCA. Estas atividades estimulam a contração dos músculos isquiotibiais,
proporcionando estabilização dinâmica que resulta em uma melhor contenção postural e
apoio adicional para a articulação. (Hall e Brody, 2001).
Os exercícios de CCF são excelentes para proporcionar um aumento da resistência e
força dos músculos que são trabalhados e além disso, não provocam anteriorização da tíbia,
sendo por isso os mais indicados. (Nunes et al., 2005).
Há evidências substanciais de que, de fato tanto os exercícios em cadeia cinética
aberta quanto em cadeia cinética fechada são efetivos na reeducação do déficit no
desempenho muscular dos membros inferiores. (Kisner e Colby, 2005).
Em um estudo sobre a real eficácia de um programa de treinamento resistido em que
eram utilizados apenas exercícios em CCF, após reconstrução do ligamento cruzado
anterior, foi identificada uma fraqueza residual na musculatura do quadríceps femoral. Os
pesquisadores sugeriram que este déficit residual de força, que acabava por alterar a
marcha, poderia ter sido evitado com a inclusão do treinamento em cadeia cinética aberta
do quadríceps no programa de reabilitação pós-operatória. (ibidem).
28
3.3.2 BIOMECÂNICA
Os fatores biomecânicos que contribuem para a estabilidade articular, agem através
da geometria das superfícies articulares, da aproximação articular e da estimulação dos
neuroreceptores articulares. A geometria das superfícies articulares parece ajudar na
redução do deslocamento tibial anterior da articulação submetida a uma carga. As
atividades em cadeia cinética fechada fazem aumentar a aproximação da articulação do
tornozelo, aprimorando a congruência articular e contribuindo para a estabilidade articular.
(Hall e Brody, 2001).
Um apoio para o uso de exercícios em cadeia cinética fechada na reabilitação é
proporcionado pela remodelagem constante dos tecidos. A lei de Wolff estabelece que o
osso é remodelado de conformidade com os estresses que lhe são impostos. As áreas de
maior estresse resultam em deposição óssea. (ibidem).
Essa teoria foi estendida a remodelagem dos tecidos moles. As fibras colágenas se
organizam ao longo de linhas de estresse mecânico. Isto é particularmente importante na
reabilitação dos pacientes após lesões ligamentares. Uma mudança gradual no estresse
biomecanicamente consistentes podem favorecer o fortalecimento do tecido lesionado e
ajudá-lo a resistir a uma nova lesão. É importante impor um estresse mecânico gradual aos
tecidos moles em fase de cicatrização, colocando-os em uma posição funcional durante
todo o processo de reabilitação. (ibidem).
O fato de que a força do quadríceps e a área de contato mudam com os ângulos de
flexão do joelho tem implicações significativas na prescrição de diferentes tipos de
exercícios terapêuticos. Durante as atividades de reabilitação, a gravidade exerce papel
fundamental sobre a força do quadríceps. Em um exercício de extensão do joelho sentado, o
centro de gravidade será encontrado no lado tibial do joelho. Portanto, para estender o
joelho nesta posição o quadríceps terá que produzir uma quantidade de força crescente,
atingindo seu ápice quando o joelho estiver em extensão máxima. (Hebert, 2003).
Esse aumento da força também é atribuído a desvantagem mecânica do mecanismo
extensor. Além disso, ao aumentar a força do quadríceps com a extensão do joelho, a área
de contato diminui, e esta combinação resulta em aumento da pressão na articulação
29
femoropatelar em uma pequena área. Em exercícios de agachamento (CCF), a força do
quadríceps é relativamente mínima quando o joelho se apresenta em extensão e aumenta
gradualmente quando este se dirige para a flexão. Este aumento de força é distribuído
através de uma grande área de contato e essa grande área previne uma pressão excessiva
durante as atividades de flexão do joelho. (ibidem).
A aproximação articular ocorre durante o apoio de peso e está associada a niveis
mais baixos de forças de atrito, um aumento na congruência articular que, por sua vez,
contribui para a estabilidade. Como a maioria dos exercícios em cadeia fechada é feita em
posições de apoio de peso, tem-se admitido e comumente relatado que os exercícios em
cadeia cinética fechada estimulam os mecanorreceptores articulares e musculares, facilitam
a coativação dos agonistas e antagonistas (co-contração) e subsequentemente promovem a
estabilidade dinâmica. Durante um agachamento em pé, por exemplo, acredita-se que o
quadríceps e os músculos isquiotibiais se contraem ao mesmo tempo para controlar o joelho
e o quadril. (Kisner e Colby, 2005).
3.3 FATORES NEUROFISIOLÓGICOS
Após uma lesão de tecidos moles ou articulação, a propriocepção e a cinestesia são
comprometidas e alteram o controle neuromuscular. Pensa-se que o treinamento em cadeia
cinética fechada proporciona um maior feedback proprioceptivo e cinestésico do que o
realizado em cadeia aberta. Teoricamente, como múltiplos grupos musculares que cruzam
centenas de articulares são ativados durante o exercício em cadeia fechada, para controlar o
movimento são ativados mais receptores sensoriais em um número maior de músculos e
estruturas intra e extra-articulares do que durante os exercícios em cadeia aberta. (Kisner e
Colby, 2005).
A justificativa neurofisiológica para o uso das atividades em CCF na reabilitação é
proporcionada pela estimulação do sistema proprioceptivo. A propriocepção é uma forma
especializada de toque, representada pela sensação de movimento articular e de posição
articular. (Button, 2001).
30
Os receptores sensoriais consistem em mecanorreceptores e nociceptores
encontrados nos músculos, nas articulações, nas estruturas periarticulares e na pele. A
deformação e as cargas impostas aos tecidos moles que circundam uma articulação
induzem os mecanorreceptores a transformar essa energia mecânica em impulsos elétricos.
Os impulsos elétricos são transmitidos e integrados pelo sistema nervoso central (SNC) de
forma a produzir uma resposta motora. (ibidem).
As atividades executadas com o apoio do peso corporal estimulam os receptores
articulares dos tipos II e III a gerarem um sinal. As atividades em CCF utilizam a força da
gravidade para estimular esses receptores, pelo encorajamento das co-contrações
musculares, onde pode ser rompido o ciclo de lesões ligamentares repetidas. Em um
movimento de CCF, as forças indiretas dos músculos e dos segmentos adjacentes são
transferidas para e recebidas dos seguimentos contíguos. A posição de um segmento
contíguo de cadeia cinética pode ajudar com o influxo proprioceptivo, facilitado a
manutenção do equilíbrio. As atividades em CCF com enfoque no equilíbrio e no controle
postural devem constituir uma parte importante de qualquer programa de tratamento para as
extremidades inferiores. (Hall e Brody, 2001).
31
CAPITULO 4 OS BENEFÍCIOS DA CADEIA CINÉTICA FECHADA NO
TRATAMENTO DA LESÃO DO LCA
Segundo Hall e Brody, (2001) os benefícios desta abordagem terapêutica podem
ser: interdependência do movimento articular; recrutamento das contrações musculares que
são predominantemente excêntricas, com estabilização muscular dinâmica na forma de
contração; maiores forças compressivas articulares que resultem em menor cisalhamento;
estabilização proporcionada pela congruência articular; e propriocepção aprimorada em
virtude do maior número de mecanorreceptores estimulados.
Já Andrews, (2000) ainda acrescenta os seguintes: grandes resistências e baixas
forças de aceleração; exercícios funcionais; aprimoramento da capacidade do sistema
nervoso em recrutar grupos de músculos para trabalharem em conjunto; estímulo do ciclo
de alongamento e encurtamento; aumento da capacidade de funcionamento; e diminuição
das forças sobre a articulação femoropatelar.
Já Hebert, (2003) considera que: diminuem a translação tibial e diminuem a tensão
no LCA, enquanto Kisner e Colby, (2005) acrescentam que há ativação muscular em
múltiplos grupos musculares, tanto distal quanto proximalmente à articulação em
movimento; controle postural, compressão articular e congruência; e estabilização interna
por meio de ação muscular.
4.1 DIRETRIZES ACERCA DE DOSAGENS
Quando é preciso restringir o apoio de peso, uma alternativa segura aos exercícios
em cadeia aberta pode ser realizar os exercícios em cadeia fechada com o apoio de peso
parcial. As estratégias mais práticas são o uso de exercícios aquáticos ou diminuição da
porcentagem de peso corporal sustentada pelo membro inferior envolvido entre barras
paralelas. Uma boa opção é usar um sistema de suspensão no tronco para aliviar a carga dos
membros inferiores. Esse sistema possibilita ao paciente executar vários exercícios em
32
cadeia cinética fechada e começar a deambulação mais cedo na reabilitação. (Kisner e
Colby, 2005).
O treinamento em cadeia cinética fechada baseia-se no principio da especificidade
do treinamento. Os estudos que envolvem o treinamento de força evidenciaram a
especificidade dos padrões de treinamento; um maior aumento na força foi medido quando
a atividade do teste era semelhando ao exercício real de treinamento. Essa abordagem
envolve o uso do principio de adaptação especifica às demandas impostas (AEDI). (Hall
Brody, 2001).
As mudanças no sistema neuromuscular podem ser induzidas com aplicação de um
tipo específico de estresse mecânico (isto é, demandas impostas) a este sistema. Em
resposta ao estresse, o corpo faz adaptações específicas nos padrões de recrutamento
muscular. A utilização do treinamento em CCF ajuda a reproduzir as demandas impostas
das atividades de vida diária e torna possível um padrão de recrutamento mais natural de
uma contração muscular excêntrica para desacelerar ou controlar o movimento, seguida por
uma contração muscular concêntrica. (ibidem)
Ao utilizar os exercícios cinéticos em um programa de reabilitação devem ser
levadas em conta variáveis de força, velocidade, complexidade e controle de movimento,
isoladamente ou em combinação. No inicio do processo de reabilitação, a força, o controle
neuromuscular e a tolerância ao estresse do tecido são menos desenvolvidos. A força deve
ser baixa em uma postura com a gravidade eliminada ou reduzida. (ibidem).
Os exercícios em CCF devem ser executados lentamente e de forma controlada, e a
seguir, serão aumentados quando o tecido conseguir tolerar o estresse e o controle
neuromuscular melhorar. A inclusão dos exercícios em cadeia cinética fechada deve
começar em um único plano, e a seguir, progredir de forma a incluir os planos frontal e
transversal. (ibidem).
Os exercícios em cadeia cinética fechada podem ser incorporados ao programa
precocemente no pós-operatório, assim que o apoio dos membros inferiores for liberado.
Durante a execução do exercício em CCF, cada articulação é dependente entre si tanto
proximal como distalmente para ajudar no alinhamento próprio do corpo; um exemplo
disso se da quando um paciente realiza uma descida de escada ou um agachamento mínimo.
Se o quadril não estiver suficientemente forte para controlar a adução e a rotação interna, o
33
joelho irá assumir um alinhamento em valgo e uma pronação do pé. Esse padrão motor
anormal poderá levar a prejuízos tanto para a articulação tibiofemoral como patelofemoral.
Por isso a atenção na execução dos exercícios deve ser redobrada. (Hebert, 2003).
Weber e Ware (1998) sugerem uma progressão de exercícios de mini agachamentos.
(anexo 5).
4.2 CONSIDERAÇÕES SOBRE AS POSTURAS
Dentre as várias alterações comportamentais relacionadas à reconstrução do LCA, o
controle postural tem sido largamente estudado. Alguns estudos verificaram um aumento da
oscilação corporal, em apoio bipodal e em apoio monopodal sobre o membro lesado, bem
como sobre o membro não-lesado, em pacientes com instabilidade crônica do joelho
decorrente da ruptura do LCA. Além disso, a diminuição do controle postural parece
continuar mesmo após os indivíduos com lesão do LCA terem sido submetidos à cirurgia
de reconstrução, embora, após esta, ocorra alguma melhora na manutenção da postura ereta.
(Bonfim e Barela, 2004).
Em outros estudos, quando a manutenção da postura ereta foi examinada em
pacientes com joelhos com LCA reconstruído, com joelhos com deficiência crônica do
LCA e com joelhos normais, foi verificado que a performance em apoio monopodal dos
pacientes com joelho com LCA reconstruído foi diminuída, comparada à performance dos
indivíduos com joelhos normais, mas foi significativamente melhor do que a dos pacientes
com joelho com LCA deficiente. Porém, resultados diferentes foram observados em outros
estudos. (ibidem).
Harrison et al. (apud Bonfim e Barela, 2004), ao investigarem a manutenção da
postura ereta em apoio monopodal, em um grupo de pacientes submetidos à cirurgia de
reconstrução do LCA, não encontraram diferença significativa quando a posição ereta foi
mantida sobre a perna com joelho lesado e não-lesado. Em concordância, nenhuma
diferença no controle postural foi observada entre indivíduos com joelhos normais e
indivíduos submetidos à reconstrução do LCA em relação à reabilitação proprioceptiva.
34
Para aproveitar plenamente as posturas e os benefícios das atividades em CCF, são
úteis algumas diretrizes para a implementação do exercício. A escolha das atividades em
CCF inclui considerações especiais como colocação do centro de massa, posicionamento do
pé e relação entre os segmentos proximais e distais. (anexo 6, p. 46).
Ao prescrever atividades em CCF, a colocação do centro de massa pode influenciar
diretamente o recrutamento muscular. O posicionamento do pé acaba por influenciar na
eficiência da execução do exercício. (Hall e Brody, 2001). (anexo 7, p. 46).
A reabilitação da força muscular e da contração e da coordenação neuromuscular
deve levar em conta a posição e a função de toda a cadeia cinética. A posição de um
segmento adjacente afeta diretamente a contração muscular e a força aplicada em toda
região envolvida. (ibidem).
4.3 CONTRA-INDICAÇÕES DA CCF
Ao optar por treinamento em CCF como método de reabilitação, a segurança do
paciente costitui a principal preocupação no momento do tratamento. Um programa de
reabilitação deve começar com intensidade submáxima e progredir para objetivos
funcionais. Quando ocorre a substituição de outro componente na cadeia e a conexão
pretendida não consegue executar a atividade, o exercício deve ser alterado e executado em
um nível mais fácil para que se melhore a qualidade do movimento gerando conseqüente
avanço do tratamento. (Hall e Brody, 2001).
Exercícios de extensão na ADM terminal do joelho em cadeia aberta (de 60º até 0º)
com a resistência aplicada na região distal do membro inferior e agachamentos entre 60º e
90º causam aumento da translação anterior da tíbia e sobrecarga no LCA. Exercícios
usando qualquer uma dessas atividades nas amplitudes designadas não devem ser tentados
em lesões do LCA. Instruir o paciente a fazer atividades de fortalecimento em cadeia
fechada de 60º a 0º e fortalecimentos em cadeia aberta de 90º a 60º. (Kisner e Colby, 2005).
Outras precauções básicas ao utilizar os exercícios em CCF incluem dor, derrame
articular e incapacidades das articulações e a incapacidade das articulações em suportarem
35
as forças compressivas. As condições ambientais devem ser avaliadas, as atividades devem
ser realizadas sobre uma superfície plana e resistente com um calçado apropriado. (Hall e
Brody, 2001).
36
CAPITULO 5 PROGRAMA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
5.1 PRINCÍPIOS GERAIS PARA A REABILITAÇÃO DO JOELHO
A reabilitação do joelho mudou profundamente nos últimos dez anos; a maior
mudança se deu ao ser permitido um movimento controlado e o fortalecimento seletivo em
uma fase mais anterior do processo de reabilitação, o que acaba resultando em um retorno
mais rápido as atividades atléticas. (Andrews, 2000).
Embora este processo tenha sido acelerado, existem certos princípios da reabilitação
que devem ser seguidos afim de que bons resultados possam ser alcançados. A progressão
dos programas de reabilitação seguidos de uma lesão ligamentar e/ou cirúrgica deve ocorrer
em uma seqüência lógica. Frequentemente existe uma sobreposição das fases, como por
exemplo, da ênfase no reforço muscular sem que a amplitude de movimento (ADM)
completa e a flexibilidade tenham sido restauradas. (Hebert, 2003).
Os padrões temporais são importantes para se permitir que se processe uma
cicatrização adequada, porém certos objetivos devem ser alcançados antes que o paciente
possa progredir (Andrews, 2000).
O tratamento para as lesões do LCA continua sendo o assunto mais discutido na
medicina e na fisioterapia esportiva. Vários protocolos, opiniões e pesquisa estão à
disposição dos fisioterapeutas, para os que buscam se aprofundar no estudo desses tipos de
lesões. A cirurgia de escolha atual é por via artroscópica, utilizando o terço médio do
tendão patelar ou do semimembranoso ou grácil. O caminho de maior sucesso para o
tratamento fisioterapêutico é a interação entre médico e fisioterapeuta buscando sempre o
melhor planejamento para o tratamento e conseqüente reabilitação do paciente. (Hebert,
2003).
A lesão e a reconstrução do LCA têm sido associadas a mudanças neuromusculares,
como por exemplo, diminuição da propriocepção, alteração dos reflexos musculares
iniciados pelo LCA, diminuição da força muscular do quadríceps e alteração da marcha e
também diminuição da performance em tarefas da vida diária. Tais alterações na
37
performance parecem ser decorrentes da redução de informações sensoriais, fornecidas
pelos mecanorreceptores presentes no LCA, os quais são danificados pela lesão e/ou
reconstrução desse ligamento. Ocorre assim, um aumento da oscilação corporal em apoio
bipodal e em apoio monopodal sobre o membro lesado. (Bonfim e Barela, 2004).
Após sofrer lesão do LCA, deve ser dada atenção imediata a hemartrose e ao
processo inflamatório geral. O atleta deve passar a utilizar muletas, sendo instruído quanto
à sustentação parcial do peso; os exercícios de movimentação devem ser iniciados
imediatamente, concentrando-se na extensão passiva para ajudar a prevenir fibroses. Além
disso, a extensão plena também permite maior facilidade no recrutamento do quadríceps, o
que é extremamente importante após haver lesão do LCA. (Andrews, 2000).
A fase inicial de um tratamento deve promover a cicatrização dos tecidos e reduzir a
dor e o edema. Dentro de um tratamento fisioterapêutico para a reabilitação do LCA, deve
sempre existir um equilíbrio entre mobilidade e imobilidade; os tecidos em cicatrização não
devem ser sobrecarregados, contudo, a imobilização prolongada também tem seus efeitos
adversos. (Hebert e Xavier, 2003).
Diante desses fatores, saber como os tecidos evoluem é uma parte fundamental do
tratamento. O processo de cicatrização dos tecidos consiste em fase de resposta
inflamatória; fase de reparo fibroblástico; e fase de remodelação e maturação. Embora essas
fases sejam didaticamente separadas, o processo cicatricial é continuo. (ibidem)
Após o traumatismo do joelho devem ser abordados o processo de inflamação
inicial, seguido por reeducação muscular, mobilidade e proteção da patela, ganho da ADM,
fortalecimento, propriocepção e eventual retorno da função (anexo 8, p 47). Apesar de
certas áreas poderem ser abordadas ao mesmo tempo, é essencial que o atleta não avance
com rapidez excessiva. O recrutamento precoce do quadríceps é extremamente importante e
pode ser iniciado como um dos primeiros exercícios de reabilitação do joelho. Foi
demonstrado que o recrutamento do quadríceps é inibido profundamente após cirurgia ou
lesão do joelho. (Andrews, 2000). (anexo 9, p 47).
38
5.2 REABILITAÇÃO ESPECÍFICA DO JOELHO NO PÓS-OPERATÓRIO DA
LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA)
O pós-operatório das instabilidades causadas pela lesão do LCA tem sido motivo de
vários estudos. Até alguns anos, achava-se, por exemplo, que a manutenção de um flexo
residual era benéfica para o joelho. Hoje, pretende-se que após esta cirurgia o paciente volte
a ter não só a amplitude e força que tinha anteriormente, assim como a volta plena às
atividades esportivas. Vários protocolos chamados de acelerados vêm sendo desenvolvidos,
visando o retorno rápido às atividades de vida diária e mesmo às atividades esportivas.
(Grinberg, 1995).
Imediatamente após a cirurgia para reconstrução do LCA, deve ser enfatizado o
controle da inflamação, a manutenção de uma extensão passiva plena, a promoção da
mobilidade patelar e o aumento do recrutamento quadricipital. (Andrews, 2000).
Com os avanços das técnicas cirúrgicas e uma melhor compreensão da regeneração
dos tecidos, a mobilização pós-operatória e o apoio de peso precoce têm se tornado padrão
em uma reconstrução intra-articular do LCA. (Kisner e Colby, 2005).
Na primeira semana pós-cirurgia, durante a deambulação com muletas, o apoio de
peso fica limitado entre 25 e 50% . Durante a segunda e terceiras semanas, o apoio de peso
é progredido com base nos sintomas do paciente. O apoio de peso completo e a
deambulação sem muletas ao mesmo tempo usando a órtese-proteção, em geral são
possíveis com cerca de 3 a 4 semanas, caso o apoio de peso seja indolor, o paciente tenha
alcançado a extensão ativa completa do joelho e força suficiente do quadríceps para
controlar o joelho. (ibidem).
Usaram-se muitos tipos de tecido para os reparos intra-articulares do LCA, sendo
que os vários tipos de auto-enxerto possuem diferentes características de força. Hoje, a
reconstrução do LCA é feita geralmente sob orientação artroscópica, utilizando-se o terço
médio do tendão patelar com cavilhas ósseas como enxerto livre. Esse tecido proporciona
um enxerto com alta força elástica que irá compensar a falta do LCA. (Andrews, 2000).
Grood (apud Andrews, 2000), acredita que o auto-enxerto de tendão patelar possui
35% da força do LCA original após 1 ano.
39
O uso de enxertos com materiais mais fortes possibilitou uma reabilitação mais
agressiva, embora sempre redobrando a atenção para não sobrecarregar o enxerto. Estudos
demonstram que o tendão patelar irá sofrer uma “ligamentização” com o decorrer do tempo
sendo que esse processo pode levar de 12 a 18 meses. O auto enxerto do tendão patelar é
mais resistente por ocasião da implantação do que com 4 a 8 semanas após a cirurgia,
devido à necrose avascular. Nesta fase é importante que seja incentivada a mobilização
articular do joelho, à medida que ocorre a revascularização do local. O enxerto adquire
força porém sem se aproximar da força, que antes da lesão, era bem maior. (Hebert, 2003).
É bem documentado e utilizado o método universalmente conhecido como PRICE
(proteção, repouso, gelo, compressão e elevação) para lesões agudas. Essa técnica é ideal
quando utilizada até 30 minutos após a lesão ou cirurgia. O objetivo é evitar ou diminuir a
hipóxia secundaria, o edema, a dor, o metabolisamo e a temperatura. (ibidem).
O ganho de amplitude na articulação do joelho é fundamental e é o primeiro e
principal objetivo em uma reabilitação pós-cirurgica ou pós-lesão do LCA. Esperar pela
cicatrização completa do ligamento é algo que não cabe dentro de um programa de
reabilitação do joelho; estudos demonstram que o ligamento tem a sua cicatrização
completa em 18 a 24 meses. A mobilização precoce depois da cirurgia ou da lesão é de
fundamental importância para ajudar a prevenir a artrofibrose, promover a nutrição para a
cartilagem articular e estresse (tensão) controlado. Esse estresse irá ajudar no alinhamento
das fibras colágenas, mantendo uma cicatriz flexível e forte, promovendo assim um retorno
normal do mecanismo articular. (ibidem).
A mobilização precoce impõe cargas benéficas que fortalecem o enxerto, porém
precisam ser controladas cuidadosamente para evitar alongamentos do enxerto
enfraquecido, em particular durante as fases iniciais de reabilitação. (Kisner e Colby, 2005).
A marca registrada do protocolo é a mobilização precoce, enfatizando a extensão
completa. A literatura sugere uma reabilitação agressiva para o ganho de extensão final. Por
critérios de tratamento, pode-se trabalhar a ADM sempre no início do mesmo para ganho
da ADM e no final para manutenção da mesma obtida. Esses exercícios acompanham toda
as fases do tratamento, pois diminuem o desconforto articular, nutrem a cartilagem e
preparam a articulação para o trabalho muscular. (Hebert, 2003).
40
O tempo de garrote durante a cirurgia e a quantidade de efusão articular leva a uma
inibição reflexa do quadríceps, principalmente do músculo vasto medial oblíquo (VMO).
Esse fenômeno ocorre em todos os pacientes inclusive em atletas, pois não está relacionado
com o volume ou força muscular. A inibição é uma incapacidade neuromuscular de
recrutamento do quadríceps e deve ser rapidamente tratada. Não se pode iniciar nenhum
tipo de reforço muscular antes disso. (Hebert, 2003).
Segundo Hebert (2003), algumas técnicas podem ser usadas para reverter o caso,
como eletroestimulação, sinergismo ou irradiação muscular, em que se pode utilizar o
trabalho de outras musculaturas para contrair o quadríceps (efeito cross-over), e ainda a
técnica de “despertar do quadríceps” citada por Dejour (apud Herbert, 2003). A técnica tem
como objetivo trabalhar os vários tipos de fibras musculares e a ascensão superior da
patela, por meio de contrações estáticas do quadríceps.
O treinamento muscular envolve não apenas o reforço, mas também a coordenação
muscular, a capacidade e o tempo de recrutamento, a resistência e a potência, e é um dos
principais objetivos da reabilitação funcional do joelho. O objetivo principal é alcançar e
desenvolver ótimos níveis de força funcional e estabilização dinâmica do joelho. Dentro
disso, as adaptações neurais tornam-se o foco do programa de tratamento em vez do
aumento da carga de exercício, onde se pode aumentar as demandas proprioceptivas por
meio da utilização de equipamentos e exercícios multisensoriais e multiplanares. (Hebert,
2003).
Corrigan (apud Fatareli et al., 2004), analisou a habilidade dos indivíduos com LCA
lesado em detectar a posição estática e pequenas alterações na angulação articular e se
certificou de que estes apresentam redução do torque extensor em relação ao torque flexor e
maior dificuldade de detecção dos movimentos. Assim, a perda da força muscular foi
associada à perda proprioceptiva.
Barrack et al. e Borsa et al. (apud Fatareli et al., 2004), usaram o membro não
lesado como controle. Por outro lado, Corrigan et al. (apud Fatareli et al., 2004),
compararam o membro lesado e contralateral com o membro de um grupo-controle sem
história de lesão no joelho, que demonstravam perda proprioceptiva na articulação de
ambos os joelhos em pacientes com lesão unilateral do LCA. Esses dados mostram que se
deve ser cauteloso ao assumir o lado não lesado como parâmetro de normalidade para o
41
lado lesado. Por ser uma circuitaria complexa, as informações provenientes dos receptores
de um ligamento também podem se projetar, via polissináptica, nos neurônios motores que
inervam a musculatura contralateral à lesão. Assim, o lado lesado pode influenciar o lado
contralateral.
Segundo Clarete e Gonçalves (1994), a reeducação proprioceptiva do joelho tornouse imperativa nas lesões do ligamento cruzado anterior (LCA), uma vez que, após a lesão,
há necessidade de se desenvolver uma capacidade adaptativa dos numerosos
mecanorreceptores que existem no joelho, para fornecer ao sistema nervoso central
informações de posição, movimento e stress articular.
O método de aplicação da reeducação proprioceptiva nos joelhos com lesão do LCA
é baseado em quatro fatores: exercícios com estímulos especiais que usam o desequilíbrio
provocado e controlado para produzir maior número de informações proprioceptivas ao
nível do joelho. Os exercícios usam equipamentos simples para produzir os estímulos
(planos inclinados, prancha oscilante de Dotte, aparelho de Freeman, tábua de equilíbrio,
cama elástica, skates, entre outros); a progressividade e dificuldade dos exercícios que
permitem levar o paciente a um treinamento controlado, de exercícios mais simples para os
mais difíceis, com caráter repetitivo, até atingir um nível de habilidade compatível com sua
atividade; critérios de habilidade que correspondem à capacidade do paciente em fazer os
exercícios e de evoluir para exercícios de maior complexidade. Essa habilidade é dividida
em três graus de dificuldade, correspondendo ao grau I os exercícios leves, ao grau II os
exercícios moderados e ao grau III os avançados; por fim, há a avaliação proprioceptiva
onde para avaliar a propriocepção dos pacientes, foi desenvolvido um teste no qual se usa
aparelho de movimentação passiva contínua, o CPM (Contimuous Passive Motion-StrykerLeg). (Clarete e Gonçalves, 1994). (anexo 10, p. 48).
O paciente, para passar de um grau para o seguinte, deve ter desenvoltura perfeita
nos exercícios, com flexibilidade, coordenação e trofismo muscular, e não apresentar dor
e/ou derrame articular. O tempo que o paciente passa por cada um dos graus depende de
sua habilidade prévia, de sua motivação e dedicação aos exercícios, bem como do tipo e
evolução do tratamento de sua lesão. O grau I da reeducação proprioceptiva inicia-se logo
após a 4ª semana do protocolo de reabilitação do joelho pós-reconstrução do LCA. Nos
42
casos de joelhos com lesão do LCA sem reconstrução, o início é após dez sessões de
preparação muscular. (ibidem).
Bonfim e Paccola (2000), afirmam que o sucesso depois da reconstrução do LCA
pode não depender diretamente da tensão ou força da reconstrução, mas antes da qualidade
de recuperação da propriocepção. Alguns pacientes que persistem com frouxidão
ligamentar depois da reconstrução não relatam dificuldade em retornar ao esporte e outros
com reparo clínico satisfatório, boa tensão ligamentar e pontuação alta nos testes de joelho,
continuam queixando-se de instabilidade e falseio apesar de o joelho não subluxar nos
testes clínicos. Estes pacientes apresentam-se com pobre senso de posição, ou seja, falta de
propriocepção.
Segundo Andrews (2000), os protocolos de reabilitação que se concentram nos
exercícios de cadeia cinética fechada, tornaram muito mais rápido o processo de
reabilitação, sendo crucial a escolha dos exercícios que produzem menos estresse no LCA.
Os Exercícios de escolha devem preservar o enxerto, a ênfase deve ser dada no
controle muscular do quadríceps, onde a técnica chamada de “despertar do quadríceps”
proporciona excelentes resultados na fase inicial do tratamento, evoluindo para exercícios
isométricos em ângulos múltiplos e conseqüente progressão da CCF. O uso da carga é
discutível, pois se usada antes do controle muscular ideal causará estresse articular.
(Hebert, 2003).
Howell (apud Andrews, 2000), sugere que as contrações isométricas ativas com
graus de 15º, 30º, 45º e 60º não produzem mais estresse sob o LCA.
O reforço muscular por meio de padrões de facilitação neuroproprioceptiva (FNP)
que utilizem a rotação tibial também pode ser empregado no tratamento das lesões de LCA.
Esse padrão de resistência manual é essencialmente um dos únicos caminhos para
concentrar o reforço nos movimentos rotacionais do joelho, sendo essencial para a sua
função normal. (Hebert, 2003).
Em fases finais, o treinamento de força e o treinamento neuromuscular estarão
juntos, pois, se as fases anteriores não alcançaram o seu objetivo, nesta fase final não há a
necessidade de ganho de força e sim ganho de velocidade de reação para a função a ser
exercida. A potência muscular é uma força com velocidade, mas essa é uma valência que se
43
deve adquirir depois que a força estiver perfeita. A flexibilidade deve ser enfatizada em
todas as fases, principalmente de isquiostibiais para favorecer a extensão. (ibidem).
Uma vez que o controle, a resistência e a força da musculatura do membro inferior
estiverem estabelecidas, é necessário desenvolver um controle muscular para aumentar a
estabilidade dinâmica do joelho. Técnicas de treinamento sensório-motor ou neuromuscular
utilizam exercícios em cadeia cinética fechada em plataformas estáveis podendo ser usadas
a mesma progressão. Tal progressão é de atividades com velocidade lenta seguindo para
rápida, de pouca força seguindo para grandes forças e de controlável para atividades não
controláveis. (ibidem).
O trabalho após uma reconstrução do LCA deve ser em contração, em uma flexão
do joelho pertinente para o paciente e ter uma evolução progressiva atual, pois os
proprioceptores estão lesados e levam algum tempo para voltar a responder adequadamente
a estímulos. Portanto, se o processo de reabilitação for acelerado demais pode-se falhar na
parte sensório-motora. (ibidem).
5.3 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
Kisner e Colby (2005) dividem o tratamento em fases de proteção máxima, fase de
proteção moderada, fase de proteção mínima e retorno das atividades de vida diária. Na
fase de proteção máxima, os exercícios têm seu inicio um dia após a cirurgia, com a dor e o
edema sob controle convencional. Os exercícios e os objetivos a seguir são enfatizados
durante as primeiras quatro semanas após a cirurgia quando se faz necessária uma proteção
considerável das estruturas do joelho, são eles: impedir a inibição reflexa e atrofia da
musculatura do membro inferior; isométricos intermitentes suaves de quadríceps,
posteriores da coxa, adutores de quadril dentro do grau de conforto referido pelos pacientes
logo após a cirurgia; levantamentos da perna com o joelho estendido na posição de quatro
apoios, primeiro assistidos e depois progredindo para movimentação ativa do quadril com o
joelho mantido em extensão; isométricos da musculatura do joelho em múltiplos ângulos e
baixa intensidade; usar estimulação elétrica ou biofeedback para desenvolver co-contração
44
quando na posição em pé com o apoio de peso distribuído dentro do nível permitido sobre o
membro inferior envolvido. À medida que for permitido mais apoio de peso sobre o joelho,
deve se iniciar atividade de transferência de peso; recuperar a mobilidade dentro de uma
amplitude protegida e prevenir contraturas do joelho, onde o objetivo é conseguir 90º
deflexão e extensão quase completa no final da primeira semana; ADM passiva controlada
pelo fisioterapeuta ou ADM ativo assistida dentro de uma amplitude protegida (0 a 90º) e
dentro do grau de conforto do paciente; deslizamentos na parede em decúbito dorsal
assistidos pela gravidade, para aumentar a flexão do joelho;
extensão do joelho em
decúbito dorsal. Empurrar o calcanhar sob um rolo de toalha com o joelho sem suporte
relaxado; deslizamentos patelares para prevenir aderências; começar a restaurar o controle
dinâmico normal da musculatura normal do joelho e fortalecer a musculatura adjacente na
fase final de proteção máxima; sentado em um banquinho com rodas, deslizar para frente
para ativar os posteriores da coxa concentricamente em cadeia fechada; bicicleta
estacionária; agachamentos bilaterais em arco curto usando a órtese de proteção. O apoio de
peso deve ser distribuído sob o membro inferior dentro de um grau permitido. (Kisner e
Colby, 2005).
A fase de proteção moderada tem seu inicio com cerca da 4ª a 5ª semanas após a
cirurgia ou quando a dor e o edema articulares estiverem bem controlados e sem evidências
de aumento da instabilidade articular. O paciente já deve ter 110º a 125º de flexão do joelho
e extensão ativa completa. (ibidem).
A ênfase dessa fase intermediaria é alcançar ADM completa e aumentar a força no
membro inferior envolvido em preparo para atividades funcionais independentes. Os
objetivos e os exercícios são: recuperar a ADM completa do joelho e a flexibilidade
apropriada da musculatura do membro inferior, em particular dos posteriores da coxa e dos
músculos da panturrilha, com exercícios de alongamento; usar técnicas de mobilização
articular grau III para restaurar a flexão completa do joelho; em decúbito ventral, colocar
uma tornozeleira com peso no tornozelo com o pé suspenso na beira da maca de tratamento
para provocar um alongamento mantido e obter os graus finais de extensão terminal;
aumentar a força, o controle e a resistência para evitar a fadiga dos membros inferiores;
exercícios progressivos em cadeia fechada como agachamentos bilaterais, deslizamentos na
parede em pé contra resistência e agachamentos unilaterais ou passadas a frente sobre uma
45
rampa inclinada além de subidas e descidas de degraus, aumentando gradualmente a altura
dos degraus; melhorar a propriocepção, o equilíbrio e a estabilidade ficando em pé sobre
superfícies instáveis e caminhando sobre superfícies irregulares ou em torno de objetos; por
fim, recuperar o preparo cardiopulmonar com atividades de condicionamento aeróbico.
(ibidem).
Na fase de proteção mínima e retorno à atividade que tem inicio a partir da 10ª a 24ª
semanas pós-operatórias, o programa de tratamento passa a enfatizar a incorporação de
atividades que exigem uma progressão dos exercícios, como subir escadas, correr e
exercícios de agilidade. Caso o paciente tenha recuperado cerca de 75 a 80% da força
muscular do joelho, os exercícios que podem ser aplicados nessa fase são exercícios
pliométricos, saltos e pulos além de promover a reabilitação em alta velocidade dentro de
um aspecto isocinético. (Kisner e Colby, 2005).
Grinberg (1995), afirma que a partir do 7º mês, pode-se aumentar progressivamente
todas as atividades, com treinamento específico para cada esporte, como saltos, corridas em
várias direções, freadas bruscas e agachamentos, e ainda introduzir os exercícios
pliométricos em todas as direções. Apenas no 8º mês, deve-se dar início aos treinos com
equipe sem participar de coletivos e, finalmente, no 9º mês, iniciar os exercícios coletivos.
Segundo Andrews, (2000), nas duas primeiras semanas após a cirurgia a ênfase
deve se concentrar em ganhar e manter a extensão, pois a flexão aumentará com uma
redução da dor e do derrame articular. O recrutamento do quadríceps deve ser monitorizado
com atenção. Os exercícios com extensão terminal ativa do joelho podem ser iniciados logo
que a dor incisional o permitir. Historicamente, os exercícios foram limitados no inicio
devido ao estresse exercido sobre o enxerto, mas passaram a ser permitidos da 4ª a 6ª
semana após a operação. Tais exercícios ajudam a facilitar o recrutamento do quadríceps e
aumentam a mobilidade patelar.
Depois que a incisão estiver devidamente cicatrizada, poderão ser realizadas a
mobilização e a dessensibilização da cicatriz. (Andrews, 2000).
O atleta pode interromper o uso das muletas quando a extensão ativa plena for
conseguida durante a atividade de reabilitação, e se houver um bom controle da
musculatura do quadríceps. (ibidem).
46
Após a normalização da marcha, as muletas podem ser abandonadas e o
fortalecimento deverá progredir segundo um método de cadeia fechada. Os exercícios de
cadeia fechada permitem o fortalecimento de extremidade inferior sem criar estresses que
sejam prejudiciais para o enxerto. O menor estresse que se torna possível graças ao uso de
cadeia cinética fechada, é devido às forças de compressão na articulação tibiofemoral e a
co-contração de outros músculos. Um excelente exercício inicial de cadeia fechada é
representado pela extensão terminal do joelho na posição ortostática, utilizando-se de uma
faixa elástica. (ibidem).
O inicio da extensão de membro inferior com peso, e da isocinética na amplitude
terminal de extensão, varia muito com cada protocolo, porém é geralmente permitido num
período de 3 a 6 meses; o paciente poderá ser liberado para atividade atlética a partir do 4º
mês. (Andrews, 2000).
Dionísio e Pini, (1996), afirmam que um protocolo acelerado de reabilitação
encoraja o paciente a caminhar com extensão total e apoio do membro inferior operado já
na primeira semana de pós-operatório. Na segunda semana, os pacientes com flexão maior
ou igual a 100º participam de uma série de exercícios do programa de fortalecimento
muscular; na quarta semana é permitido todo o tipo de atividade de vida diária. Ao longo
do tempo uma série de biópsias do retalho obtida em vários estágios diferentes não revelou
nenhuma alteração histológica adversa.
Clarete e Gonçalves (1994), Afirmam que os exercícios usados na reeducação
proprioceptiva são predominantemente feitos em cadeia cinética fechada, que é a melhor
forma de exercícios para o joelho após a reconstrução do LCA. O uso de tubos de borracha
ou faixas elásticas é a forma de contrapor uma resistência variada aos exercícios o que
favorece o fortalecimento da musculatura.
Para o atleta de mais alto nível, é necessário um treinamento especial, porque os
exercícios de treinamento muscular simples não melhoram o tempo de resposta da reação
muscular que eles necessitam para seu desempenho. Assim, tanto os exercícios dinâmicos
controlados (Dynamic Joint Control Training), como os exercícios pliométricos,
caracterizados como exercícios de explosão muscular ou de movimento rápido e potente,
dão especificidade ao treinamento. (ibidem).
47
Em uma fase final de reabilitação onde o paciente apresenta uma contração
muscular ótima do quadríceps, amplitude completa de movimento e retorno do equilíbrio
cinestésico e postural, podem ser apresentados ao paciente exercícios em cadeia cinética
fechada como mini-agachamentos, arrancada (aceleração) para frente e para trás,
arrancadas com resistência elástica (com movimentos cruzado e diagonais), subidas de
degraus laterais extensões terminais do joelho em cadeia fechada, exercícios
cardiorespiratórios e exercícios visando o ganho de flexibilidade da musculatura posterior.
(Andrews, 2000).
48
CONCLUSÃO
As lesões ligamentares do joelho constituem um problema muito comum na prática
clínica da medicina do esporte. Vários autores demonstraram sua preocupação,
especialmente com o tratamento e o retorno às atividades esportivas na lesão do ligamento
cruzado anterior (LCA).
É importante a análise de cada caso, pois se a opção for um protocolo mais
agressivo, se faz necessário à confiança no sucesso da técnica cirúrgica. O trabalho da
equipe cirúrgica e do fisioterapeuta em conjunto é de suma importância para a qualidade da
reabilitação do paciente.
Durante esta pesquisa bibliográfica observaram-se algumas diferenças entre as
literaturas, porém pode-se observar que os exercícios em cadeia cinética fechada trazem
grandes benefícios para os pacientes com lesão do ligamento cruzado anterior, podendo
estes retornar as suas atividades de vida diária tal como era antes da lesão.
Sendo comprovado uma maior estabilidade articular, a estimulação proprioceptiva e
a precocidade na introdução do tratamento, promovem significativamente a um retorno
mais rápido as atividades funcionais além de promoverem o fortalecimento dinâmico e
global através de exercícios funcionais.
Entre os autores há um consenso geral a respeito da necessidade de ser empregados
exercícios aplicados em cadeia cinética fechada, pelo menos até os primeiros seis meses de
pós-operatório, dessa forma minimizando as forças de gaveta anterior sobre o retalho
cirúrgico.
Não existe duvida quanto a importância da mobilização precoce nos casos de
reconstrução ligamentar. A cinesioterapia se faz cada vez mais presente sobrepondo-se a
imobilização que atualmente vem ocupando um espaço mais restrito na reabilitação das
lesões ligamentares. Diante disso, é fundamental que o tratamento seja baseado no
conhecimento cientifico e respeitando as particularidades de cada caso que podem
influenciar no resultado e na evolução do tratamento.
49
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52
ANEXO 1
Anatomia do Joelho
Fonte: PETERSON, L; RESTRON, P.
Lesões do Esporte, 2002.
ANEXO 2
Ligamentos Cruzado Anterior e Posterior do Joelho
Fonte: FRANK H. NETTER, M D
Atlas de Anatomia Humana, 2003.
53
ANEXO 3
ANEXO 4
Teste de Lachman
Fonte: HEBERT, S.; XAVIER, R.
Ortopedia e traumatologia, princípios
e prática, 2003.
Teste de Lachman
Fonte: PETERSON, L; RESTRON,
P. Lesões do Esporte, 2000.
ANEXO 5
54
ANEXO 6
Alinhamento Biomecânico – Forma incorreta (A),
Forma correta (B).
Fonte: ANDREWS et al. Reabilitação Física das
Lesões Desportivas, 2000.
ANEXO 7
Alinhamento Biomecânico – Forma incorreta (A),
Forma correta (B).
Fonte: ANDREWS et al. Reabilitação Física das
Lesões Desportivas, 2000.
55
ANEXO 8
Flexão ativa do Joelho.
Fonte: ANDREWS et al. Reabilitação
Física das Lesões Desportivas, 2000.
Fortalecimento muscular com resistência
elástica em CCF.
Fonte: HEBERT, S.; XAVIER, R.
Ortopedia e traumatologia, princípios
e prática, 2003
ANEXO 9
Extensão terminal do joelho com sustentação de peso (A) e (B), extensão terminal do
joelho com sustentação de peso, steep (C) e (D).
Fonte: (A) e (B) HEBERT, S.; XAVIER, R. Ortopedia e Traumatologia, princípios e
prática, 2003. (C) e (D) ANDREWS et al. Reabilitação Física das Lesões Desportivas,
2000.
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ANEXO 10
Figs. 1 e 2 — Exercícios grau I; 3, 4 e 5 — Exercícios grau II; 6 — Exercícios graus II e III
com resistência variada; 7 e 8 — Exercícios grau III.
Fonte: CLARETE, T. S., GONÇALVES, M.S. Reeducação Proprioceptiva nas Lesões do
Ligamento Cruzado Anterior do Joelho. 1994.