INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM FRENTE ÀS REAÇÕES

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM FRENTE ÀS REAÇÕES ADVERSAS NA
TOXICIDADE GASTRINTESTINAL POR QUIMIOTERÁPICOS
Jaiana Maria Antonieta Cerqueira ∗
Cristiano Derevtsoff Santos∗
RESUMO
O diagnóstico de uma doença oncológica relaciona-se com a perspectiva da antecipação da
morte e implica, por si só uma alteração da qualidade de vida. A preocupação crescente da
sociedade em prolongar a vida com qualidade, promove a investigação dos tratamentos antineoplásicos. A utilização da quimioterapia em associação com outras abordagens terapêuticas,
tem tendência a aumentar. Existe a necessidade crescente de utilizar produtos que sejam mais
eficazes, administrados em tempo oportuno e que promovam pouco ou nenhum efeitos
colaterais(GAZZI, 2005).Os efeitos colaterais gastrointestinais da quimioterapia com mais
impacto na qualidade de vida do doente são as naúseas e vômitos, a diarréia, a constipação,
e a inapetência. É sobre estes efeitos colaterais que incidimos nossso estudo.O enfermeiro é
responsável pela educação do doente e seu cuidador sobre os vários aspectos da
quimioterapia. Os ensinos devem focar os efeitos colaterais, possível toxicidade e cuidados de
prevenção. Este estudo tem como objetivo descrever as possíveis reações gastrintestinais
imediatas que são classificadas como diagnósticos de enfermagem da NANDA, e seus sinais e
sintomas além de elaborar um plano de cuidados da equipe de enfermagem na possibilidade
de reação adversa gastrintestinais após administração dos quimioterápicos.Torna-se portanto
fundamental formalizar os conhecimentos aqui compilados e contribuir para que a
transmissão da informação sirva como base para futuros trabalhos nesta área.
Palavras- Chaves: Quimioterapia. Efeitos colaterias. Reações gastrointestinais. Intervenções
de enfermagem

Bacharel em Enfermagem, Pós graduanda em UT I
e-mail: [email protected]
∗
Bacharel em Enfermagem,Pós graduando em UTI
e-mail: [email protected]
Atualiza Pós-graduação
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1 INTRODUÇÃO
Um quimioterápico é um composto químico, utilizado no tratamento de doenças causadas por
agentes biológicos. Quando aplicada ao câncer, a quimioterapia é chamada de quimioterapia
antineoplásica ou antiblástica.O primeiro quimioterápico antineoplásico comercializável foi
desenvolvido a partir do gás mostarda, usado nas duas Guerras Mundiais como arma química.
Após, a exposição de soldados a este agente, observou-se que eles desenvolveram hipoplasia
medular e linfóide, o que levou ao seu uso no tratamento dos linfomas malignos. A partir da
publicação, em 1946, dos estudos clínicos feitos com o gás mostarda nas observações sobre os
efeitos do ácido fólico em crianças com leucemias, verificou-se avanço crescente da
quimioterapia antineoplásica. Atualmente, quimioterápicos mais ativos e menos tóxicos
encontram-se disponíveis para uso na prática clínica. Os avanços verificados nas últimas
décadas, na área da quimioterapia antineoplásica, têm facilitado consideravelmente a
aplicação de outros tipos de tratamento de câncer e permitido maior número de curas
(Instituto Nacional de Câncer-INCA,2010).
A quimioterapia tem como principal objetivo eliminar as células cancerígenas que formam o
tumor. Infelizmente, os medicamentos utilizados não são capazes de diferenciar as células
malignas das células normais. Por esse motivo, dizemos que a quimioterapia tem ação
sistêmica no organismo do ser humano, ou seja, ela atinge tanto às células que formam o
tumor quanto às células sadias. Existem dezenas de agentes quimioterápicos diferentes, cada
um deles com indicações específicas e efeitos colaterais próprios(FONSECA; ALMEIDA e
MASSUNAGA,2000).
Os efeitos colaterais da quimioterapia apesar de temporários são bastante desagradáveis e
podem ser exacerbados nos casos em que a quimioterapia e radioterapia são aplicadas
simultaneamente. Alguns desses efeitos são bastante previsíveis, variando apenas sua
intensidade de pessoa para pessoa. Outros ocorrem em conseqüência da sensibilidade
individual, manifestando-se em um pequeno número de pacientes. O conhecimento dessas
reações se faz necessário pra que se possam ter subsídios para prestar assistência de
enfermagem adequada a esses pacientes, visando a melhoria da qualidade de vida, muitas
vezes prevenindo possíveis complicações decorrente do tratamento(FONSECA; ALMEIDA e
MASSUNAGA,2000).
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Quando intensos os efeitos colaterais afetam a condição nutricional, o equilíbrio
hidroeletrolítico e a qualidade de vida do paciente.São fontes de intensa ansiedade e estresse
e não raro, contribuem para o abandono do tratamento,sendo necessário por esse motivo, que
se identifique e promova um plano de intervenção de enfermagem para as possíveis reações
gastrintestinais por quimioterápicos que são classificados como diagnósticos de enfermagem
da NANDA, tais como:
Náuseas e vômitos: que podem ocorrer durante o tratamento quimioterápicos, imediatamente
após ou ainda horas e até dias após a quimioterapia; Existem atualmente medicamentos que
ajudam a prevenir o aparecimento de náuseas e vômitos, esses medicamentos se denominam
antieméticos. É possível que o médico prescreva este tipo de medicamentos e que o paciente
tenha que tomá-los antes da quimioterapia e alguns dias após o tratamento(Hospital do Câncer
de Barretos-Clique contra o câncer, 2010).
NANDA traz como características definidoras das náuseas: normalmente precede o vômito,
mas pode ser experimentada após vomitar ou quando o vômito não ocorre; pode ser
acompanhada de palidez, pele fria e pegajosa, salivação aumentada, taquicardia, estase
gástrica e diarréia(NANDA; 2001-2002).
Diarréia: A quimioterapia pode provocar diarréia por que atua sobre as células sadias que
recobrem internamente o intestino delgado e o intestino grosso, fazendo que a eliminação das
fezes seja mais rápida. Diarréia é a eliminação freqüente das fezes e podem ter características
semi-sólidas ou líquidas. Além da quimioterapia, outros medicamentos para tratar efeitos
colaterais como obstipação ou infecções podem provocar diarréia(HOSPITAL..., 2010).
NANDA, traz como características definidoras da diarréia: pelo menos três evacuações de
fezes líquidas por dia, sons intestinais hiperativos, urgência, dor abdominal, cãibras
(NANDA; 2001-2002).
Constipação: NANDA, traz a seguinte definição de constipação: diminuição na frequência
normal de evacuação, acompanhada por dificudades ou passagem incompleta das fezes e/ou
passagem de fezes excessivamente duras e secas(NANDA; 2001-2002). Certas drogas têm
efeito tóxico sobre o sistema nervoso do aparelho digestivo causando prisão de ventre, a qual
pode ser evitada se houver uma maior ingestão de líquidos e caminhadas diárias;
Nutrição
desequilibrada:
menos
do
que
as
necessidades
corporais
(Inapetência/anorexia): que tem como definição: ingestão de nutrientes insuficiente para
satisfazer as necessidades metabólicas(NANDA; 2001-2002). Deixar de se alimentar poderá
trazer prejuízos a saúde como perda de peso, cansaço, fraqueza e diminuição de tolerância ao
tratamento(HOSPITAL..., 2010).
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A cada dia, medicamentos novos são postos à disposição dos oncologistas visando à redução
da toxicidade dos quimioterápicos. É preciso salientar, porém, que a maioria desses
medicamentos e métodos tem se mostrado inacessível à maioria dos pacientes, mais por seus
custos do que por sua disponibilidade (comercial, institucional ou de doadores de órgãos);
além do que eles também os acompanham de efeitos tardios ainda não totalmente conhecidos
nem bem controlados(INCA,2010).
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVOS GERAIS
Descrever a assistência de enfermagem na toxicidade gastrintestinal por quimioterápicos.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Descrever as possíveis reações gastrintestinais imediatas que são classificadas como
diagnósticos de enfermagem da NANDA, e seus sinais e sintomas;
Elaborar um plano de cuidados da equipe de enfermagem na possibilidade de reação adversa
gastrintestinais após administração dos quimioterápicos.
3 JUSTIFICATIVA
As reações adversas às drogas quimioterápicas sempre foram um grande desafio para os
membros da equipe de saúde. Se por um lado o paciente encontra no tratamento uma chance
cada vez maior de cura ou estabilidade da doença, os efeitos adversos das drogas utilizadas
em protocolos cada vez mais agressivos podem abalar substancialmente a aderência ao
tratamento.
È indispensável que a equipe de saúde conheça detalhadamente os efeitos adversos que cada
droga, individualmente ou associada, pode desencadear, objetivando atender, com segurança
ao paciente, orientando-o, bem como seus cuidadores,de modo a permitir que participem
ativamente da terapia.
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4.0 METODOLOGIA
O procedimento metodológico utilizado para dar embasamento a este projeto de pesquisa será
exclusivamente o de revisão literária, através de um plano de planejamento de pesquisa.
Gil (1991), nos diz que o planejamento da pesquisa pode ser definido como um processo
sistematizado, mediante o qual se pode conferir maior eficiência à investigação para em
determinado prazo alcançar o conjunto das metas estabelecidas.
A pesquisa bibliográfica, leitura e sistematização do referencial teórico é o ponto de partida
desse processo de investigação. Para este estudo foi desenvolvida uma metodologia de revisão
literária, onde estudamos periódicos nacionais e internacionais de enfermagem e medicina,
cuja periodicidade e regularidade nos permite uma visão e análise das publicações ao longo
do tempo,os impressos foram obtidos nas bases de dados Scielo e Lilacs, livros e artigos
científicos publicados. Iniciamos com a definição do tema: Intervenções de enfermagem
frente às reações gastrointestinais por quimioterápicos. A busca foi feita com o cruzamento
das seguintes palavras chaves:Quimioterapia, efeitos colaterais, reações gastrointestinais,
intervenções de enfermagem.
Estabelecemos como critério de inclusão: artigos científicos obtidos na íntegra, publicados no
período de 1999 a 2010 e que abordassem o tema de nossa escolha.Com a busca obtivemos
um total de 35 artigos científicos. Ao realizar a seleção deste resultado de busca, foram
encontrados 3 artigos que focalizavam o tema proposto. Devido ao baixo número foi realizada
uma outra pesquisa no site do inca, e em outros site oficiais,como também em livros
espécificos que abordassem o tema. Ao final foram obtidas 2 publicações, daí decidimos
analisar a luz do material compilado na primeira etapa do trabalho. Apesar do número
limitado e dos diferentes aspectos abordados, realizamos leitura minuciosa e procedente a
análise dos mesmos, afim de compreender sobre o aspecto focalizado pelos autores de cada
artigo individualmente.
Após a leitura do material selecionado os dados foram agrupados de acordo com as principais
manifestações de toxicidade gastrointestinal que são classificados como diagnósticos de
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enfermagem
da
NANDA,
a
saber:
náuseas
e
vômitos,
diarréia,
constipação,
inapetência/anorexia.
Com o levantamento bibliográfico, foi possível constatar a escassez de publicações nacionais
relacionadas a temática, demonstrando a necessidade de incrementar pesquisas essa área.
Consequentemente esta escassez de conhecimento no assunto reflete em prejuízo à assistência
de enfermagem prestada, dificultando a ação dos profissionais de saúde envolvidos em
intervir neste processo prejudicando a assistência ao paciente oncológico refletindo em sua
qualidade de vida.
Acreditamso que esta revisão bibliográfica contribuirá para obter informações sobre as
reações adversas na toxicidade gastrointestinal por quimioterápicos ; conhecer publicações
existentes sobre o tema e os aspectos que já foram abordados; descrever as possíveis reações
adversas imediatas,seus sinais e sintomas e elaborar um plano de cuidado.
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
5.1 NÁUSEAS E VÔMITOS
As naúseas e vômitos são efeitos colaterais comuns associados à quimioterapia sistêmica.
Felizmente nos últimos dez anos, ocorreram avanços na compreensão da fisiologia das
náuseas e vômitos induzidas pela quimioterapia, e em consequência, novas drogas foram
incorporadas ao arsenal antiemético, possibilitando o controle, em grande parte dos pacientes,
desse importante efeito colateral. Sabe-se que esses sintomas são controlados e intermediados
pelo sistema nervosos central por meio de diferentes mecansimos. A náusea é intermediada
pelo sistema nervoso autônomo. O vômito ocorre pela estimulação de um reflexo complexo,
coordenado pelo centro de vômito, uma estrutura localizada na formação reticular
dorsolateral da medula oblongata, próximo aos centros reflexos que controlam as funções
cardiovasculares e respiratória. Esse compartimento das vias eferentes causa os sinais e
sintomas de taquicardia, sudorese, fraqueza, e tontura que acompanham a náusea; a
bradicardia e a diminuição da pressão arterial durante o vômito e o aumento da frequência e
profundidade da respiração logo após(BONASSA,2005).
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Náuseas e vômitos devem ser avaliados separadamente, pois são eventos diferentes e têm
causas igualmente diferentes. Embora possam ocorrer separadamente, observa-se que
frequentemente incidem juntos, acompanhados de sinais e sintomas, como palidez cutânea,
taquicardia, hiperpnéia, sensação de fraqueza, tontura sudorese, dor na região da garganta e
epigástrica, contratura do diafragma e músculos abdominias e sialorréia.
Vale ressaltar a definição dessas três entidades distintas. Náusea é a sensação desagradável,
semelhante a uma onda, na parte de trás da garganta, epigástrio ou no abdomem, que pode ou
não levar ao vômito. O vômito é a expulsão forçada do conteúdo do estômago, duaodeno e/ou
jejuno proximal através da boca e nariz,acompanhado de alterações somáticas. A ânsia de
vômito é o movimento rítmico e espasmódico envolvendo o peito , diafragma e os músculos
abdominais que ocorre antes ou durante o vômito(STEFANIE, 2005).
As náuseas e os vômitos podem ser classificados como: agudos, tardios e antecipatórios.
Agudos são aqueles que ocorrem uma ou duas horas após aplicação e se resolvem em 24
horas. São determinados pelo caráter emetogênico de grande parte dos quimioterápicos e são
sensíveis ao tratamento com drogas antieméticas. As náuseas e os vômitos tardios persistem
ou desenvolvem-se em 24 horas após a administração do quimioterápico, provavelmente pela
continuidade dos efeitos dos metabólitos das drogas sobre o sistema nervoso central e
gastrintestinal. Geralmente os incômodos tardios são menos freqüentes em pacientes que
lograram um bom controle das náuseas e vômitos agudos. A náusea e o vômito antecipatórios,
ou seja, aquele que acontecem antes da aplicação da droga, têm incidência variável, porém
acredita-se que aproximadamente 25% dos pacientes desenvolvem náuseas antecipatória e
10% vômitos antecipatórios. Os fenômenos antecipatórios aparentemente resultam de
mecanismos de condicionamento inconsciente. Após exposições repetidas a esses estímulos
condicionados e incondicionados(droga, enfermeira e sala), a presença da enfermeira
isoladamente ou a visão da sala, também isoladamente, sem aplicação de drogas, podem
desencadear a resposta condicionada de naúsea e vômitos. Outros estímulos aprendidos
desencadeadores do fenômeno são: pensamentos sobre quimioterapia, sinais encontrados na
sala de aplicação ou no caminho até ela, odores presentes no setor de quimioterapia e sabores
ou gostos associados ao tratamento(BONASSA, 2005).
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O quadro 1 abaixo mostra exemplos de efeitos tóxicos dos quimioterápicos, conforme a época
em que se manifestam após a aplicação.
Precoces
(de 0 a 3
dias)
Imediatos (de
7 a 21 dias)
Náuseas
Mielossupressão
Vômitos
granulocitopenia
Mal estar
plaquetopenia
Adinamia
anemia
Artralgias
Mucosites
Agitação
Cistite
hemorrágica
Exantemas devida à
ciclofosfamida
Flebites
Imunossupressão
Potencialização
dos efeitos das
radiações devida
à actinomicina D,
à adriamicina e
ao 5-fluoruracil
Ultra-Tardios
Tardios (meses) (meses ou
anos)
Miocardiopatia
devida aos
antracícliclos e
outros
Hiperpigmentação
e esclerodermia
causadas pela
bleomicina
Alopecia
Pneumonite
devida à
bleomicina
Imunossupressão
Infertilidade
Carcinogênese
Mutagênese
Distúrbio do
crescimento
em crianças
Seqüelas no
sistema
nervoso
central
Fibrose/cirrose
Neurotoxidade
hepática
causada pela
devida ao
vincristina, pela
metotrexato
vimblastina e pela
cisplatina
Nefrotoxidade
devida à
cisplatina
Quadro1: Efeitos tóxicos dos quimioterapia
Fonte: www.inca.gov.br
Fatores a serem considerados na seleção de um regime antiemético incluem tipo do agente
quimioterápico usado e seu potencial emetogênico, potencial dos efeitos colaterais associados
com drogas antieméticas, eficácia e duração da ação, facilidade de administração e
considerações com o custo. O conhecimento desses efeitos é fundamental e indispensável à
prática de enfermagem oncológica(ASH ;CHAIR,2000).
Fatores adicionais relacionados com a droga que influem na incidência das náuseas e vômitos
são: a dose, a via de administração, a velocidade de aplicação e a combinação da droga.
Geralmente a via oral se relaciona com uma incidência maior de náuseas e vômitos do que a
via parenteral para uma mesma droga. Vale lembrar que infusões arterias ou intacavitárias são
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menos
emetogênicas
do
que
aplicações
endovenosas
das
mesmas
drogas
e
dosagens(ASH;CHAIR,2000).
Segundo Chair, apesar da importância das características farmacológicas da droga na gênese
das náuseas e vômitos, há que se considerar outros fatores que interferem na incidência das
náuseas e vômitos, tais como:
Idade: pacientes jovens experienciam mais náuseas e vômitos.
Sexo: a incidência mais alta em mulheres pode ser explicada pelo uso mais frequente de
protocolos com maior potencial emético em mulheres e pela ingestão alcoólica normalmente
menor nesse grupo.
Ingestão alcoólica: pacientes que sistematicamente mantem alta ingestão de alcoól
apresentam maior controle do fenômeno emético.
Predisposição: indivíduos que sentem enjôo em viagens, que vomitam com frequência, ou
mulheres que que tenham apresentado êmese intensa durante a gravidez são mais sensíveis
aos efeitos emetogênicos dos quimioterápicos.
Fatores emocionais: ansiedade, medo, expectativa de efeitos colaterais intensos e
esperiências anteriores desagradáveis são fatores predisponentes.
Condições orgânicas desfavoráveis: desidratação, jejum, alterações de paladar, probemas
gastrointestinais, febre, enxaquecas, síndrome de Ménière, labirintite, hipercalcemia, uremia,
hiperparatireoidismo, tumor, cerebral com aumento da pressão intracaniana e cansaço podem
agravar as naúseas e vômitos.
Ourtras drogas ou tratamentos:
digoxina, agentes hormonais, analgésicos narcóticos,
aspirina, antinflamatórios, suplementos férricos e tratamento radioterápico, especialmente em
região gastroabdominal, torácica, cabeça e pescoço também podem causar naúseas e vômitos .
Outros: números de aplicações de quimioterapia, ou seja, as náuseas e os vômitos vão se
tornando mais intensos e frequentes no decorrer do tratamento.
5.1.1 Intervenções de Enfermagem
O controle das naúseas e vômitos é imprevisível para cada paciente. Alguns indivíduos
toleram drogas altamente eméticas com ajuda de apenas um antiemético via oral. Outros caem
em um estado de naúseas e vômitos incontroláveis após aplicação de antineoplásicos
usualmente bem tolerados. Há ainda os que consideram os efeitos colaterais das medicações
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antieméticas piores do que as naúseas e vômitos. Daí a importância do tratamento
individualizado e adaptado às características e necessidades de cada paciente.
Para Bonassa(2005) os vômitos quando intensos podem comprometer o equilíbrio
hidroeletrolítico e o estado nutricional do paciente, portanto, deve-se dar atenção especial ao
balanço hídrico, sinais e sintomas de desidratação e hipoglicemia; Controlar e avaliar
sistematicamente o peso e a ingestão hídrica e calórica do paciente.
É fundamental uma avaliação clínica do paciente com o objetivo de identificar as causas e
fatores desencadeadores do fênomeno emético. O pico, a duração e a severidade da naúsea
devem ser avaliados separadamente do pico, da duração e da severidade do vômito.
A influência dos aspectos psicoemocionais no que diz respeito as náuseas e vômitos não
podem ser substimada. Fatores como ansiedade, medo, condicionantes anteriores (náuseas e
vômitos antecipatórios) e ambiente (agitação,outros pacientes vomitando, barulho) podem
desencadear ou acentuar o fenômeno emético.
Além disso o tratamento antiemético não é absolutamente eficaz em todos os pacientes,
especialmente no controle do vômito tardio e antecipatório. Por isso tem-se empregado
medidas não farmacológicas associadas à terapêutica antiemética convencional com o
objetivo de potencializar seus efeitos terapêuticos e aumentar o autocontole do paciente.
Distrair o paciente adulto com conversação informal e agradável e as crianças com jogos,
brincadeiras e televisão, por exemplo. Sugerir técnicas de relaxamento corporal, controle da
respiração e vizualização de imagens agradáveis e prazerosas. Pesquisar preconceitos e idéias
negativa em relação a doença e tratamento quimioterápicos e esclarecer essas questões,
reforçando a confiança no benefício das drogas apesar dos efeitos colaterais desagradáveis.
Habitualmente também sugerem-se modificações alimentares aos pacientes que recebem
quimioterapia. Vale lembrar que são recursos efetivos quando associados à terapêutica
antiemética adequada e quando individualizados para cada paciente. Pesquisar junto ao
paciente intervenções dietéticas que foram úteis em episódios anteriores de náuseas e vômitos
(gravidez, doença, período de estresse). O tipo de alimento ingerido durante os períodos de
náuseas podem aumentar ou diminuir os sintomas. Recomenda-se evitar alimentos muito
quentes, gordurosos, condimentados, salgado, com odores forte, frituras e doces. Dar
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preferência aos alimentos sólidos, ácidos, frios ou servidos à temperatura ambiente. Comer
quantidades menores em intervalos frequentes (a cada duas a três horas, por exemplo),
evitando distensão gástrica excessiva, e esvaziamento gástrico prolongado. Acomselha-se que
o paciente evite o preparo de alimentos durante o período de náuseas, delegando essa
atividade a outra pessoa ou servindo-se de congelados previamente congelados. Sugere-se a
não ingestão dos alimentos favoritos no dia da aplicação e nos subsequentes, enquanto
persistem os sintomas, para evitar o desenvolvimento de aversão aos mesmos, tornando ainda
mais difícil uma nutrição adequada(BONASSA,2005).
Vale lembrar que todas essas medidas acima nem sempre beneficiam todos os pacientes,
devendo, portanto, ser adequadas e adaptadas a cada indivíduo. Solicitar apoio de outros
profissionais como nutricionistas , médicos, oncologistas, se necessário.
5.2 DIARRÉIA
Diarréia é a eliminação freqüente das fezes e podem ter características semi-sólidas ou
líquidas. A quimioterapia pode provocar diarréia por que atua sobre as células sadias que
recobrem internamente o intestino delgado e o intestino grosso, fazendo que a eliminação das
fezes seja mais rápida. Pacientes que recebem drogas antineoplásicas podem apresentar esse
feito colateral e, nesses casos, a enfermeira que trabalha em quimioterapia deve estar apta a
orientar o doente e/ou familiares sobre a possibilidade e seu controle(HOSPITAL..., 2010).
Para Bonassa, a diarréia é um dos fatores que podem prejudicar a qualidade de vida do
paciente oncológico. Quando não tratada ou de difícil controle ocasiona estresse físico e
emocional importantes. Coloca o paciente sob risco de depleção fluida, desequilíbrio
eletrolítico, escoriações de pele e mucosa e até a morte. O estresse emocional refere-se
principalmente ao medo de perder fezes em público, o que pode levar o paciente ao
isolamento.
A diarréia dos pacientes com câncer pode estar relacionada com várias causas, tais como a
ansiedade, alterações alimentares, medicações (alguns antibióticos, por exemplo), infecções,
radioterapia em região pélvica ou abdominal, tumores do aparelho digestivo, suboclusão
intestinal e agentes antineoplásicos.
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O trato gastrintestinal é formado por células de rápida divisão, portanto vulneráveis à ação das
drogas quimioteráticas. Em razão dessa vulnerabilidade ocorre um descamamento de células
da mucosa, sem reposição adequada, levando à irritação, inflamação e alterações funcionais
que ocasionam a diarréia. Basicamente o que ocorre é uma desproporção entre os processos
de absorção e secreção no intestino delgado( INCA, 2010).
Segundo Bonassa( 2005 ), a diarréia relacionada com a toxicidade gastrintestinal é observada
em 75% dos pacientes que recebem quimioterapia, o que considera-se um nível de incidência
bastante elevado.Vale lembrar que a incidência da diarréia relacionada à terapêutica
oncológica depende não só da droga, mas é diretamente proporcional à dose e frequência de
aplicação.
A diarréia relacioanada à quimioterapia pode ser grave e potencialmente fatal. A diarréia
aguda é de natureza colinérgica, ocorre nas primeiras 24hs e responde a atropina (0,25 a 1mg
EV). A diarréia tardia ocorre de três a onze dias após a aplicação.
5.2.1 Intervenções de Enfermagem
O tratamento da diarreía deve ser instituido precocemente, de forma a evitar complicações
como desidratação, desequilíbrio hidroeletrolítico, fraqueza, diminuição da ingestão e
absorção calórica e perda de peso.
Caso necessário o tratamento quimioterápico deve ser interrompido temporariamente, de
forma a permitir a regeneração completa da mucosa. A dieta oferecida ao paciente deverá ser
pobre em resíduos, rica em proteínas e calorias. Deverá ser evitados os alimentos irritantes e
estimulantes do peristaltismo, tais como cereais integrais, fibras, frituras, alimentos
gordurosos, condimentados, frutas frescas e vegetais. Algumas bebidas também devem ser
evitadas: café e chocolate por conterem cafeína, e os sucos cítricos e carbonados.
A
alimentação servida ao paciente não deve estar excessivamnete quente ou fria. As porções
devem ser pequenas e oferecidas em intervalos frequentes(INCA,2010).
A hidratação necessita ser constantemente estimulada. Adultos precisam receber pelo menos
3000ml de líquidos por dia. Os pacientes internados devem ser monitorizados em sua ingestão
e eliminação, peso e dosagem de eletrólitos.Se a diarréia é severa, pode ser necessária
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hidratação endovenosa para prevenir hipovolemia, distúrbios hidroeletrolítcos e choque
(HOSPITAL.., 2010).
Vale ressaltar que os antidiarréicos são absolutamente contra indicados em pacientes com
diarréia de causa infecciosa, pois essas drogas diminuem a motilidade intestinal, prolongando
a exposição da mucosa às toxinas bacterianas. Portanto, uma avaliação mais precisa da
etiologia da diarréia através da análise bacteriológica das fezes é sempre muito importante.
As regiões perineal e perianal desses pacientes devem ser protegidas para evitar hiperemia,
lesões e assaduras que podem adquirir proporções graves graças à imunodepressão e a
mielodepressão, frequentemente associadas. Fatores psicológicos, como a ansiedade e o
estresse, podem estar associados, agarvando o quando diarréico. Nesses casos podem ser
administrados ansiolíticos, conforme recomendações médicas(INCA,2010).
A enfermagem deve supervisionar e avaliar esse cuidados quando executados pelo cliente ou
acompanhante, e, se necessário, assumir sua execução até que o doente possa fazê-lo de forma
adequada e independente(TANURRE,2008).
5.3 CONSTIPAÇÃO
A constipação, estado no qual as fezes são evacuadas com dificuldade ou a longos intervalos,
pode ocorrer com o uso de alguns quimioterápicos. Trata-se de um efeito colateral ou
toxicidade gastrintestinal, mas em geral ocorre devido a neurotoxicidade de alguns
antineoplásicos. É acompanhada frequentemente de anorexia, desconforto, dor e distensão
abdominal. Constipação prolongada pode ocasionar náuseas, vômitos e desequilíbrio
eletrolítico.
A constipação do paciente com câncer apresenta diversas etiologias, como por exemplo, a
inatividade, as alterações metabólicas (hipercalcemia,hipocalemia), obstrução mecânica,
compressão
espinhal,
síndrome
da
anorexia-caquexia,
distúrbios
psicoemocionais
(confusão,depressão), uso de contraste oral para exames radiológicos, uso abusivo de laxante,
outras doenças associadas (diabetes, hipotireoidismo, diverticulite, desordens do canal anal)
ou ação de algumas drogas. Os medicamentos não quimioterápicos mais frequentemente
envolvidos são os analgésicos opióides, os antiácidos derivados do cálcio e alumínio, os
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anticolinérgicos, os tranquilizantes , os relaxantes musculares, as fenotiazinas, os diuréticos,
os suplementos com ferro e cálcio, os anticonvulsivantes e os antidepressivos. O uso regular
de opióides é uma das principais causas de constipação em pacientes oncológicos. Essas
drogas provocam diminuição da motilidade gastrintestinal devido à sua ação tóxica sobre o
sistema nervoso do aparelho digestivo, podendo levar inclusive a
quadros de íleo
paralítico(BONASSA,2005).
Não existem registros precisos sobre a
incidência de constipação nos pacientes sob
taratamento quimioterápicos. Ela é mais frequentemente associada à vincristina e a
posssibilidade de ocorrência está relacionada coma dose e a frequência das aplicações. Fatores
associados que podem incrementar a incidência de constipação são: idade avançada,
diminuição da mobilidade e atividade, erros alimentares (dieta com baixo teor de fibras), uso
de analgésicos narcóticos e alterações psicológicas (depressão, ansiedade)(CASTRO,2005).
5.3.1 Intervenções de Enfermagem
A proteção da integridade da mucosa retal dos pacientes sob tratameto quimioterápico é
fundamental devido à mielopressão que frequentemente acompanha esses indivíduos,
predispondo-os a infecções e sangramentos. Dessa forma, é fundamental o tratamento
profilático da constipação, de forma a evita a necessidade de supositórios e enemas,
absolutamente contra indicados nessa população.
A dieta rica em fibras é o item isolado mais importante no tratamento da constipação. A
alimentação oferecida aos pacientes internados predispostos a esse problema deve ter essa
característica, porém respeitando ao máxima as preferências de cada indivíduo. Neste
particular, o nutricionista é o profissional mais indicado para atender satisfatoriamente o
paciente.
Pacientes que fazem uso regular de narcóticos ou quimioterápicos neurotóxicos, devem ser
sistematicamente avaliados em seu funcionamento intestinal, encorajados a beber líquidos
(água, suco de ameixa, café) e ingerir cereais com fibra (farelo de trigo, por exemplo)
diariamente.A enfermeira que trabalha em quimioterapia deve estar atenta a esse efeito
colateral e apta a orientar o paciente e/ou familiares sobre essa possibilidade, seu controle e
tratamento(FONSECA; ALMEIDA e MASSUNAGA,2000).
5.4 INAPETÊNCIA/ANOREXIA
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A importância da condição nutricional do paciente tem sido crescentemente enfatizada nos
últimos anos. Sabe-se que o status nutricional do indivíduo interfere no prognóstico das
moléstias, inclusive neoplásicas. Infelizmente, diversos fatores levam o paciente com câncer à
anorexia, ou seja perda do apetite, entre eles o uso de drogas antineoplásicas(INCA,2010).
A anorexia que leva a um prejuízo da ingestão alimentar, pode ser um dos fatores
relacionados à caquexia do pacinete oncológico. Algumas características da caquexia
oncológica diferem da caquexia decorrente da privaçaõ de alimentos( fome não saciada), tais
como mobilização de gordura e musculatura esquelética (em vez de mobilização preferencial
de gordura) , taxa de metabolismo basal normal ou aumentada (em vez de diminuição),
aumento da atividade metabólica e do tamanho do fígado (em vez de atrofia), turnover da
glicose normal ou acelerado (em vez de diminuido) e aumento do turnover da proteína total
do organismo( em vez de diminuição).
A perda proteíca progressiva leva ao agravamento da anemia, hipoalbuminemia,
hipotransferrinemia, perda da imunidade celular, diminuição da tolerância ao trabalho,
diminuição da habilidade de respirar profundamente, aumento do risco de pneumonia,
inabilidade para deambular e até para sentar-se corretamente. Outros sinais incluem: perda de
cabelo, descamação da pele, unhas quebradiças e úlceras de decúbito. Em geral, a morte
ocorre quando há perda de 30% a 50% das reservas protéicas( BONASSA,2005).
Diversos fatores contribuem para a anorexia dos pacientes com câncer, levando-os a diminuir
sensivelmente a ingestão de alimentos, perder peso e entrar em caquexia. Esse déficit
nutricional acentuado torna o paciente menos responsivo ao tratamento e mais susceptível às
infecções e à progressão da doença.
Alterações nos níveis hormonais e no metabolismo das gorduras e carboidratos, além das
transformações atróficas da musculatura e mucosa do estômago e intestino delgado, levam a
retardamento do processo digestivo e a alterações do apetite responsáveis pela sensação de
plenitude gástrica ocasionada com pequenas porções de alimentos. Essas alterações podem ser
desencadeadas pela própria doença ou pela ação das drogas antineoplásicas. Mudanças de
paladar, incluindo percepções aumentada ou diminuída para doces, ácidos, salgados e
amargos; perda geral do sabor dos alimentos e aversão a determinadas comidas, líquidos ou
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odores são ocorrências relacionadas com o tratamento quimioterápico que levam,
invariavelmente, à anorexia(SMELTZER, 2006).
As náuseas, os vômitos e as estomatites são também responsáveis pela anorexia. Fatores
psicológicos devem ser igualmente considerados, como a ansiedade, o estresse, a depressão e
o medo.
5.4.1 Intervenções de Enfermagem
A enfermagem deve estar atenta a esse efeito colateral, identificando os pacientes de maior
risco, avaliando-os rigorosamente do ponto de vista nutricional e instituindo as medidas
terapêuticas indicadas para cada caso.
O tratamento da anorexia visa, fundamentalmente, oferecer medidas de suporte nutricional
com objetivo de manter o paciente hígido. Deve-se encorajar a ingestão via oral de alimentos
ricos em proteínas e calorias. Um bom café da manhã é de fundamental importância, pois
frequentemente, nesse horário, a anorexia é menos intensa. O paciente deve ser
conscientizado da necessidade de comer apesar da inapetência, já que uma nutrição completa
faz parte do plano de tratamento da sua neoplasia. Se o indivíduo estar internado, a
enfermagem deve promover o contato com o serviço de nutrição do hospital, de forma a
adaptar o cardápio oferecido às suas preferências. Pequenas porções, esteticamente bem
arranjadas e atraentes, livres de odores fortes e servidas a temperatura ambiente, costumam
melhorar a aceitação(FONSECA; ALMEIDA e MASSUNAGA,2000).
A ingestão de fluidos durante as refeições deve ser evitada, pois levam a plenitude gástrica,
tornando o paciente ainda mais anorético.Exercícios físicos, adaptados à tolerância de cada
paciente, executados antes das refeições, podem incrementar o apetite. Suplementos
nutritivos, oferecem complementação de grande valia.
Casos mais severos devem ser avaliados quanto à necessidade de instituição de medidas
alternativas de alimentação através de sonda nasogástrica ou nasoenteral, gastrostomia ,
jejunostomia ou cateteres venoso (nutrição parenteral prolongada). Nesse grupo estão
incluídos os pacientes submetidos a tratamento quimioterápico agressivo, com altas doses em
intervalos curtos e regime condicionante de transplante de medula óssea.
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A deficiência nutricional leva a uma diminuição da competência imunológica, alterações no
processo de cicatrização e intolerância aos tratametos oncológicos, o que é muito grave nesse
grupo de pacientes submetidos a procedimentos intensivos que visam obter a cura definitiva.
Portanto, é fundamental que sejam instituídas medidas rápidas e eficazes que assegurem ao
paciente um excelente estado nutricional(INCA,2010).
Por outro lado, a progressiva perda de peso faz parte da biologia do processo do câncer, em
especial quando não há possibilidade de cura definitiva. A terapia nutricional não prolonga a
sobrevida se o tumor não está sob controle. No entanto muitos pacientes e familiares
acreditam que o estado nutricional é essencial, negligenciando a influência da doença de base.
E acreditando nos milagres de uma boa alimentação, a família e os amigos exercem uma
pressão massacrante sobre o paciente, obrigando-o a comer. Embora a intenção seja louvável,
essa atitude agrava a condição emocional do paciente e, portanto,deve ser totalmente evitada.
Mesmo quando o tratamento oferece ampla possibilidade de cura, vale lembrar que períodos
de anorexia são geralmente seguidos por períodos de grande apetitee, que portanto, os
familiares devem reduzir sua ansiedade, respeitar a rejeição do paciente e aguardar com
paciência o retorno do apetite para repor as perdas nutricionais(SMELTZER, 2006).
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo foi o primeiro passo para alcançar o objetivo inicial delineado para descrever a
assistência de enfermagem na toxicidade gastrintestinal por quimioterápicos. Para um
tratamento e prevenção adequados no decorrer dos ciclos de quimioterapia é importante que o
doente comunique estes efeitos ao profissional da equipe de saúde.
Os enfermeiros devem enfocar as necessidades individuais de cada paciente quando é
estabelecido o protocolo quimioterápico, para isso é importante o enfermeiro estar
familiarizado com as informações do paciente quanto sua história, exame físico, aspectos
econômicos sociais procurando sempre estabelecer um plano de cuidados individualizado. O
tratamento quimioterápico pode afetar de maneira importante a qualidade de vida do paciente,
podendo este sofrer perdas tanto nos aspectos físicos, emocionais, quanto nos aspectos
econômico-sociais. Uma estratégia adequada seria o desenvolvimento de um plano de ensino
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em reações adversas gastrointestinais para ser aplicado em pacientes e seus familiares com
risco para desenvolver tais reações. Sabe-se que quando não controlados adequadamente
podem levar a sérias complicações, portanto os enfermeiros têm um papel fundamental na
observação e avaliação dos pacientes para o ajuste de suas terapias atendendo a suas
necessidades(TANURRE,2008).
Estar permanentemente informado quanto aos protocolos quimioterápicos mais usados no
tratamento do câncer, o conhecimento quanto aos tipos de drogas antieméticas disponíveis,
suas indicações e contra-indicações; uma avaliação cuidadosa do paciente com maior
potencial de risco para reações adversas, sempre conhecendo suas necessidades individuais,
todos estes são fatores chave para propor um planejamento da assistência de enfermagem no
controle de reações adversas na toxicidade gastrointestinal.
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NURSING INTERVENTIONS TO FRONT SIDE EFFECTS IN
GASTROINTESTINAL TOXICITY OF CHEMOTHERAPEUTIC
ABSTRACT
The diagnosis of a malignant disease is related to the prospect of early death and implies in
itself an alteration of the quality of life. The growing societal concern in prolonging the life of
quality, promotes research of anticancer treatments. The use of chemotherapy in combination
with other therapeutic approaches, tends to increase. There is a growing need to use products
that are more effective, given in a timely manner and that promote little or no side effects
(Gazza, 2005). Gastrointestinal side effects of chemotherapy with more impact on quality of
life of patients are nausea and vomiting , diarrhea, constipation, and poor appetite. It's about
these side effects that affect nossso study.The nurse is responsible for educating the patient
and their caregivers on several aspects of chemotherapy. The teaching should focus on side
effects, toxicity and possible preventive care. This study aims to describe the possible
immediate gastrointestinal reactions that are classified as nursing diagnoses of NANDA, and
its signs and symptoms as well as a plan of care nursing staff in the possibility of
gastrointestinal adverse reaction after administration of quimioterápicos.Torna- is therefore
essential to formalize the knowledge compiled here and contribute to the transmission of
information serves as basis for future work in this area.
Key Words: Chemotherapy. Side-effects. Gastrointestinal reactions. Nursing interventions
20
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