Estimulação da Medula Espinhal para o Tratamento da Dor

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Original
Estimulação da Medula Espinhal para o Tratamento da Dor
Neuropática Crônica
Spinal Cord stimulation for the treatment of chronic neuropathic pain
Walter J. Fagundes1;
Sérgio Dantas2;
Bruno Veys2;
Nádia Buisset2;
Nicola Reyns2;
Serge Blond2;
SINOPSE
ABSTRACT
Objetivos: A estimulação da medula espinhal (EME) tem sido
considerada eficaz no tratamento da dor neuropática crônica.
O presente estudo tem como objetivo avaliar os resultados em
longo prazo da EME, em pacientes portadores de ciatalgia
neuropática crônica, considerando suas indicações, os
mecanismos de ação e as complicações. Casuística: Foram
estudados 308 pacientes portadores de ciatalgia neuropática
crônica rebelde ao tratamento clínico submetidos à EME,
no Serviço de Neurocirurgia do Centro Hospitalar Regional
e Universitário de Lille, França, no período de 16 anos. O
tempo médio de seguimento foi de 7,8 anos. Resultados: A
maioria dos pacientes (95%) apresentou um alívio da dor
ciática. Em 49% o resultado foi considerado excelente (alívio
completo da dor), em 28% bom (alívio superior a 70%), em
18,4% moderado (alívio entre 25% e 70%) e ruim em 4,6%
(sem melhora da dor), de acordo com escala visual analógica.
Não foram observadas complicações graves. Conclusão :
Conclui-se que a EME é um método útil no tratamento da
ciatalgia crônica de origem neuropática, com bons resultados
a longo prazo, em pacientes resistentes a outras modalidades
terapêuticas. Trata-se de terapia não-destrutiva, ajustável e
reversível.
Spinal cord stimulation has been reported to be effective for
the treatment of chronic neuropathic pain. Material and
methods: We report our experience with 308 patients treated
by spinal cord stimulation for chronic neuropathic sciatic
pain with a long term follow-up. All of them had failed to
respond to previous pain therapies. The mean follow up was
7.8 years. Results: Pain relief was observed in the majority of
the patients (95%): 49% of them experienced an excellent pain
relief (no more pain), 28% good pain relief (greater than 70%),
18.4% moderate (between 25 and 70%) and 4.6% observed no
pain relief. Conclusions: Spinal cord stimulation is a useful
therapy, with good results in a long term follow-up for patients
suffering from chronic neuropathic pain, refractory to other
modalities. It is a non-destructive, adjustable and reversible
technique.
Keywords: Spinal cord stimulation, neuropathic pain, sciatic
pain.
Palavras-chave: Estimulação da medula espinhal, dor
neuropática, ciatalgia.
1 - Neurocirurgião, Mestre em Medicina. Doutor em Neurocirurgia pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESP. Ex-fellow do Serviço de Neurocirurgia e Centro de Avaliação e
Tratamento da Dor do CHRU de Lille, França. Professo Adjunto da Faculdade de Medicina da Univix.
2 - Serviço de Neurocirurgia e Centro de Avaliação e Tratamento da Dor - CHRU de Lille, França.
Recebido em setembro 2010, aceito em setembro 2010
Fagundes WJ, Dantas S, Veys B, Buisset N, Reyns N, Blond S - Estimulação da Medula Espinhal para o Tratamento da Dor Neuropática Crônica
J Bras Neurocirurg 21 (4): 215-219, 2010
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Introdução
A estimulação elétrica do corno posterior da medula espinhal
foi introduzida por Shealy et al. em 1967, como alternativa
aos procedimentos neuroablativos, com objetivo de tratar a
dor crônica rebelde15. Desde então a estimulação da medula
espinhal (EME) tem sido utilizada em uma grande variedade
de síndromes dolorosas3.
A lombociatalgia que persiste ou reaparece no pós-operatório
da hérnia de disco lombar pode ser causada por lesões nervosas
de diferentes origens, sem que haja um conflito disco-osteoarticular evidente nos exames de imagem.
As características clínicas da ciatalgia permitem o diagnóstico
de dor neuropática crônica por desaferentação sensitiva. Em
geral, tal condição acomete pacientes que foram submetidos a
uma ou várias operações para o tratamento de hérnia de disco
lombar, com persistência da sintomatologia dolorosa, que pode
estar relacionada à fibrose do espaço periradicular1.
Todos foram avaliados e conduzidos por uma equipe
multidisciplinar contendo além do neurocirurgião, clínico,
neurologista, reumatologista, psicólogo e fisioterapeuta.
Critérios de Seleção
Quatro aspectos foram considerados na seleção dos pacientes
para EME:
1 - Clínico:
• intervenção cirúrgica prévia para hérnia de disco lombar
sem melhora da sintomatologia;
• dor crônica com características de desaferentação (tipo
queimação, mono ou pluriradicular com paroxismos,
associado à hipoestesia dolorosa, diminuição ou abolição de
reflexos osteo-articulares, alodínia, dentre outros).
2 - Anatômico:
• Ausência de conflito disco-osteo-articular, por meio
de estudos de imagem como radiografia, tomografia
computadorizada (TC) da coluna e ressonância magnética
(RM) (Fig. 1).
A ciatalgia neuropática é considerada de difícil controle,
quando não responde ao tratamento clínico conservador, que
deve incluir medicações de diferentes classes (analgésicos,
antiinflamatórios,
antidepressivos,
anticonvulsivantes,
antipsicóticos), além de fisioterapia, psicoterapia e estimulação
nervosa transcutânea (TENS da abreviatura em inglês). Nos
pacientes, cuja dor é refratária aos tratamentos conservadores
disponíveis e a dor é de caráter incapacitante, a estimulação
da medula espinhal (EME) deve ser considerada como opção
terapêutica14.
A seleção criteriosa dos pacientes, baseada em dados
clínicos, anatômicos, neurofisiológicos e psicológicos, parece
influenciar diretamente os resultados1,7,14.
No presente estudo, os resultados da EME em 308 pacientes
portadores de ciatalgia neuropática crônica são analisados, a
longo prazo.
Casuística e Métodos
População
Foram estudados retrospectivamente 308 pacientes portadores
de ciatalgia neuropática crônica, submetidos à EME, no
Serviço de Neurocirurgia funcional e Estereotaxia e Centro de
Avaliação e Tratamento da Dor do Centro Hospitalar Regional
e Universitário de Lille, França, entre 1985 e 2001. Todos os
pacientes apresentavam dor rebelde ao tratamento clínico e as
demais modalidades terapêuticas não-invasivas.
Figura 1. Ressonância Magnética mostrando fibrose peridural pós-operatória à
esquerda, sem recidiva da hérnia de disco.
3 - Neurofisiológico:
• Eletroneuromiografia evidenciando sinais de sofrimento
neurogênico.
• Potencial evocado somatosensitivo por estimulação do nervo
ciático interno e externo, considerando o grau de degeneração
lemniscal com ou sem repercussão cortical, que pode ter valor
tanto diagnóstico como prognóstico.
4 - Psicológico:
• Avaliação da intensidade da dor, bem como dos seus
diferentes componentes psíquico, afetivo e cognitivo.
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Técnica Cirúrgica.
Com o paciente em posição geno-peitoral, e sob anestesia geral,
o eletrodo foi implantado no espaço epidural posterior entre
T9 e T11 (Fig. 2A e 2B), na linha mediana ou lateralizado,
de acordo com o trajeto doloroso, se unilateral, bilateral e se
associado ou não a lombalgia.
B
Figura 3. Eletrodo Symmix (Medtronic®), com quatro contatos em forma
losângica, A. Imagem peroperatória mostrando implantação epidural do eletrodo, B.
Figura 2. Radiografia simples mostrando eletrodo quadripolar Symmix
(Medtronic®), implantado ao nível de T11.
Em 27 casos foram utilizados eletrodos Pisces (Medtronic®)
implantados por método percutâneo. No outros 281 casos,
foram utilizados eletrodos Symmix (Medtronic®), placa
contendo quatro pólos dispostos em forma losângica (Fig.
3A), que foram implantados por hemilaminotomia (Fig. 3B) e
conectado a estimulador externo.
Após a implantação do eletrodo seguiu-se um período de
estimulação-teste que variou de 3 a 5 dias. A finalidade
desse teste foi avaliar se o posicionamento do eletrodo estava
adequado e também a eficácia inicial da estimulação, antes
de se proceder a internalização e implantação do estimulador
(gerador de pulso - Itrel, Medtronic®). Durante a estimulaçãoteste o paciente deve sentir parestesias no território doloroso,
assim como alívio da dor, sem efeitos indesejáveis. Deve-se
ainda considerar nesta etapa, o comportamento do paciente
e o consumo de medicação, o que pode ajudar na avaliação.
Caso o resultado da estimulação-teste seja satisfatório, o
estimulador é implantado na região abdominal anterior e o
sistema internalizado. Caso contrário, ou seja, se o paciente
não sentir as paresetesias no território doloroso, o eletrodo
deve ser reposicionado.
Avaliação da Resposta Terapêutica
A intensidade da dor foi avaliada por meio de escala visual
analógica (EVA), do questionário de Mc Gill modificado e
do questionário de Oswestry. O resultado foi considerado
excelente quando houve alívio completo da dor; bom quando
houve alívio superior a 70%; moderado entre 25 e 70%, e ruim,
quando não houve melhora da dor.
A avaliação de controle foi realizada a três e seis meses da
intervenção e, em seguida, anualmente. Para fins de análise
considerou-se a cifra do pré-operatório e da última avaliação
pós-operatória.
O tempo médio de seguimento foi de 7,8 anos.
A
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Resultados
Discussão
A maioria dos pacientes (95%) apresentou um alívio da dor
ciática. Em 49% o resultado foi considerado excelente (alívio
completo da dor), em 28% bom (alívio superior a 70%), em
18,4% moderado (alívio entre 25% e 70%) e ruim em 4,6%
(sem melhora da dor).
Após mais de três décadas da introdução da EME, a técnica
ganhou diversos refinamentos14 e, atualmente, estima-se que
cerca de 14.000 eletrodos sejam implantados por ano em todo
mundo13. Apesar disso, seu mecanismo de ação ainda não
está completamente elucidado12,13, contudo, sabe-se que este
mecanismo está relacionado à teoria de controle de comportas11.
A EME parece atuar provocando inibição direta segmentar
dos neurônios e fibras convergentes do corno posterior da
medula, dos interneurônios inibitórios da substância gelatinosa
de Rolando e, possivelmente, de centros supraespinhais1,9,13.
Lidenroth et al. demonstraram experimentalmente que a
EME promove um aumento na concentração de serotonina e
substância P e, mais recentemente, do GABA - que tem ação
inibidora potente no corno posterior da medula. Ao mesmo
tempo parece haver diminuição na liberação de aminoácidos
excitatórios (glutamato e aspartato)13.
Quanto ao uso de medicação, a EME permitiu a redução ou
mesmo a suspensão da medicação em 58 pacientes. Nos outros
250 pacientes, a medicação foi mantida, sendo que na maioria
deles para o tratamento da lombalgia associada.
Em 121 pacientes (39%) a redução da dor após a EME,
possibilitou a volta ao trabalho. Houve redução da pontuação
no questionário de Oswestry de 55 (pré-operatório) para 36,4
(6 meses pós-operatório) e 34,8 após 12 meses, perfazendo
redução de 37%. Quanto ao questionário de Mc Gill, redução
da pontuação de 35,9 (pré-operatório) para 12,4 (6 meses pósoperatório) e 15,6 após 12 meses, perfazendo redução de 56%.
O efeito terapêutico da EME diminui ao longo do tempo,
contudo, os resultados ainda permanecem satisfatórios quanto
ao efeito analgésico (tabela 1).
Tabela 1 – Resultado cumulativo da Estimulação da Medula Espinhal
no tratamento da Ciatalgia Neuropática Crônica.
Resultados
1985-1988
59 casos
1985-1992
150 casos
1985-1992
308 casos
Excelente
60,3%
53,4%
49,0%
Bom
34,5%
25,3%
28,0%
Moderado
3,4%
17,3%
18,4%
Ruim
1,8%
4,0%
4,6%
Observou-se que em 65% pacientes houve melhora da
lombalgia associada, apesar de não ter sido a indicação
principal para a EME neste estudo.
Quanto às complicações clínicas (relacionadas à cirurgia), 15
pacientes (4.9%) apresentaram infecção da ferida operatória.
As complicações foram técnicas, quando relacionadas ao
material. Nove pacientes (2,9%) apresentaram deslocamento
do eletrodo e em 24 casos (7,8%) foi constatado fratura do
eletrodo, após diminuição súbita do efeito terapêutico.
Não houve complicações graves nem óbitos nesta série.
A vida média do estimulador foi de 42 meses.
A EME só deve ser empregada após rigorosa seleção dos
pacientes, em caráter multidisciplinar, preferencialmente em
Centro especializado na avaliação e no tratamento da dor.
A indicação deve ser baseada no quadro clínico, respaldado
por estudos eletroneurofisiológicos, exames de imagens e
avaliação psicológica.
Os resultados da EME têm melhorado com a seleção mais
precisa dos pacientes, com o desenvolvimento de novos
eletrodos, com a determinação da região específica de implante
de acordo com o território doloroso e ainda pela realização de
estimulação-teste1,7.
Os resultados aqui observados são compatíveis aos de
Lazorthes e col (8) , que observaram sucesso em 82% dos
casos a curto prazo e 56% a longo termo, numa série de 128
pacientes8. A EME mostrou-se eficaz, com efeito duradouro
(tempo de seguimento de 7,8 anos).
Em nosso meio, Teixeira (1990) em 9 doentes tratados, obteve
melhora imediata em 4 pacientes; em 2, melhora significativa
e em 3, não houve melhora.. A melhora se manteve em três
pacientes após período médio de seguimento de 11 meses(16).
A EME pode ser utilizada também no tratamento da
dor neuropática de outras origens, como lesão de nervo
periférico, dor do membro fantasma, dor pós-herpética, lesão
referente a plexo, lesões medulares, polineuropatias, dor póslaminectomia, dor de origem vascular e também na síndrome
dolorosa regional complexa1,3,7,14,15. Outras indicações como
estenose de canal vertebral, angina refratária e dor perineal são
mais controversas5.
Cameron (3) , em estudo de meta-análise, encontrou como
principais complicações da EME a infecção da ferida
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operatória (3,4%), deslocamento do eletrodo (13,2%) e fratura
do eletrodo (7,8%), cifras compatíveis com as observadas no
presente estudo.
Kumar et al. compararam os custos da EME e do tratamento
convencional da dor neuropática crônica e observaram
que apesar de inicialmente mais cara, após cinco anos de
acompanhamento, a EME torna-se mais vantajosa6. Além disso,
é importante ressaltar que 27% dos pacientes submetidos a EME
observaram melhora na qualidade de vida e 15% retornaram
ao trabalho. Já nos pacientes submetidos ao tratamento
convencional da dor neuropática, a melhora na qualidade de
vida ocorreu em 12% dos casos e nenhum paciente retornou ao
trabalho12. Blond et al. em 43 pacientes submetidos a EME para
tratamento da ciatalgia neuropática crônica observou redução
dos custos de tratamento (medicação, consultas, internações,
exames, bloqueios, etc.) de 64% por paciente/ano2. Nekhail et
al. relataram resultados semelhantes com economia de US$
17.903,00 por paciente/ano10. Apesar disso, esta técnica ainda é
subutilizada no Brasil, tendo em vista o custo inicial do sistema
de estimulação.
Conforme também observado por outros autores, o efeito
terapêutico pode diminuir em alguns casos ao longo do
tempo4,7,14.
Estudos têm sugerido que a EME também é eficaz no
tratamento da lombalgia associada2,6. A utilização de novos
eletrodos, contendo maior número de contatos pode melhorar
os resultados da EME no tratamento da lombalgia.
Conclui-se que a EME é um método que parece ser útil no
tratamento da ciatalgia crônica de origem neuropática, quando
resistente a outras modalidades terapêuticas, com resultado
satisfatório a longo prazo, sem complicações graves. Trata-se
de terapia não-destrutiva, ajustável e reversível3.
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1990.
Autor Correspondente
Instituição:
Serviço de Neurocirurgia e Centro de Avaliação e
Tratamento da Dor - Centro Hospitalar Regional
e Universitário (CHRU) de Lille, França.
Correspondência para:
Walter J. Fagundes-Pereyra
Rua Walter José Pasolini, 100.
Vitória, ES - 29.050-490.
E-mail: [email protected]
Fone/fax: (27) 33 24 38 00
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