TERAPÊUTICA DA DOR
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TERAPÊUTICA DAS INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS Infecções respiratórias FACTOS: • São a principal causa de morbilidade derivada de doença aguda nos países desenvolvidos • Uma das principais causas razões de queixa apresentada pelos doentes Prof. Doutor Bruno Miguel Sepodes [email protected] Infecções Respiratórias Infeccções do tracto respiratório superior Constipação comum Constipação comum Infecções do tracto respiratório superior Otite média Diagnóstico diferencial Faringite Sinusite Epiglotite Laringite • A constipação comum é na maior parte dos casos uma Infecção Gripe Bronquite (aguda, crónica) Infecções do tracto respiratório inferior Bronquiolite Pneumonia (Caso especial: fibrose quística) viral, por Rinovirus (30-40%) Outros: Coronavirus, vírus sincicial respiratório, Coxsackie, Echovirus, Influenza A e B, Parainfluenza e Adenovirus • O farmacêutico tem de distinguir entre infecções virais e outras patologias que apresentam a mesma sintomatologia (e.g. gripe e rinite aguda e crónica) • Questões específicas e orientadas poderão ajudar a determinar se o doente deve ou não ser referenciado para a consulta médica 1 Infeccções do tracto respiratório superior Infeccções do tracto respiratório superior Constipação comum Constipação comum Questões específicas a observar perante o doente Questões Início dos sintomas Relevância - O pico da incidência da gripe é nos meses de inverno; a constipação comum ocorre em qualquer altura do ano - Os sintomas de gripe tendem a instalar-se de forma mais abrupta que os da constipação – numa questão de horas em vez de 1 a 2 dias - As constipações de verão são comuns mas devem ser diferenciadas da rinite alérgica sazonal (febre dos fenos) - Mialgia, arrepios de frio e sensação de mal estar Natureza dos sintomas generalizado são mais proeminentes na gripe do que na constipação comum. Perda de apetite é comum na gripe. Factores precipitantes - Cefaleias/dor agravada pelo espirrar, tossir e curvar para a frente, sugere complicações ao nível dos sinusóides. Se dor do ouvido estiver presente, em especial nas crianças, é provável o envolvimento do ouvido médio. Gripe (influenza) vs Constipação comum Gripe (influenza) vs Constipação comum Apresentação Gripe Constipação Clínica Sistémica Local – nariz e gargante Início dos sintomas Súbito Gradual Febre Em geral elevada Usualmente ligeira Sintomatologia Arrepios, mialgia, mal-estar geral, tosse, garganta inflamada Sneezing, nasal congestion, sinusitis Gravidade Prostração Usualmente ligeira Curso Pode ser prolongado Usualmente ligeira Complicações Pode ser graves, e.g. pneumonia, exacerbação de outras patologias latentes Usualmente ligeiras 2 Diagnóstico diferencial Tipos de vírus influenza e influenza-like Tipos de vírus Serotipos diferentes Influenza virus 3 Parainfluenza virus 4 RSV 2 Adenovirus 33 Rhinovirus > 90 Coronavirus 4–5 Enterovirus > 70 Sumário do tratamento para a gripe sazonal 2010/2011 (incluindo pandemia H1N1, H3N2 e influenza B) 3 Sumário do tratamento para a gripe sazonal 2010/2011 (incluindo pandemia H1N1, H3N2 e influenza B) Sumário do aconselhamento para a profilaxia após exposição para a gripe sazonal 2010/2011 (incluindo pandemia H1N1, H3N2 e influenza B) Pharmacological treatment and prophylaxis of influenza January 2011 Figure 2 Choice of antiviral therapy for influenza-like illness Propriedades dos principais activirais utilizados 13 4 Pharmacological treatment and prophylaxis of influenza January 2011 Figure 3 Choice of antiviral prophylaxis following exposure Respiratory tract infections antibiotic prescribing Implementing NICE guidance 14 Recomendações: Disponibilizar uma avaliação clínica Em primeiro lugar, no contacto “cara-a-cara” os doentes que nos cuidados primários se apresentem com uma história clínica das seguintes deverá sofrer uma avaliação clínica: - Otite média aguda - Dores agudas de garganta/Faringite aguda/Amigdalite aguda - Constipação comum - Rinosinusite aguda - Tosse aguda/Bronquite aguda Recomendações: Acertar com o doente qual a estratégia para prescrição do antibiótico As preocupações e expectativas do doente ou pais do doente/prestadores de cuidados de saúde devem ser determinadas e avaliadas quando se concorda quanto ao uso das 3 estratégias de prescrição de antibióticos: - Não prescrição - Prescrição posterior - Prescrição para utilização imediata 5 Recomendações: Dar aconselhamento Para todas as estratégias de prescrição de antibióticos deverá ser fornecido ao doente: – Aconselhamento quanto à história natural da doença – Aconselhamento quanto ao tratamento sintomático, incluindo a febre Recomendações: Opções de prescrição de antibióticos Dependendo da avaliação clínica da gravidade, os doentes dos subgrupos que se seguem podem também ser considerados para prescrição imediata de antibióticos : - Crianças com idade menor que 2 anos com otite média aguda bilateral - Crianças com otorreia que têm otite média aguda - Doentes com dores agudas de garganta/faringite aguda/amigdalite aguda quando 3 ou mais critérios Centor estão presentes: presença de exsudado, linfoadenopatia ou linfadenite cervical anterior mole à palpação, história de febre e ausência de tosse. Recomendações: Opções de prescrição de antibióticos Uma estratégia de não prescrição do antibiótico ou uma estratégia de prescrição posterior do antibiótico deverá ser utilizada para a maioria dos doentes com as seguintes patologias: - Otite média aguda - Dores agudas de garganta/Faringite aguda/Amigdalite aguda - Constipação comum - Rinosinusite aguda - Tosse aguda/Bronquite aguda Recomendações: Quando não é prescrito antibiótico Oferecer aos doentes: - A segurança que os antibióticos não são necessários de imediato - Uma nova avaliação clínica se existir agravamento da patologia ou se esta se torna prolongada 6 Recomendações: Quando se concorda com a prescrição posterior Oferecer aos doentes: - A segurança que os antibióticos não são necessários de imediato - Aconselhamento sobre a prescrição posterior se os sintomas não se iniciam de acordo com o curso natural esperado - Aconselhamento sobre o regresso à consulta se existir um agravamento significativo dos sintomas apesar da medicação previamente prescrita Recomendações: Considerar a prescrição imediata de antibióticos nos doentes em risco de desenvolver complicações - Se o doente tem mais de 65 anos com tosse aguda e dois ou mais dos sintomas seguintes (ou 80 anos de idade com tosse aguda e 1 ou mais dos seguintes sintomas): • Hospitalização no ano prévio • Diabetes tipo 1 ou tipo 2 • História de insuficiência cardíaca congestiva • Utilização actual de corticosteróides Recomendações: Considerar a prescrição imediata de antibióticos nos doentes em risco de desenvolver complicações Prescrição imediata de antibiótico e/ou mais pesquisas ou outras abordagens apenas nos adultos e crianças nas seguintes situações: - Se o doente está persistentemente mal do ponto de vista sistémico - Se o doente tem sintomas e sinais de doença grave e/ou complicações - Se o doente está em elevado risco de complicações sérias devido à existência de comorbilidades préexistentes. Infecções bacterianas vs. virais Porque não funcionam os antibióticos nas infecções virais? MicrobeLibrary.org; © Jean-Yves Sgro, University of Wisconsin Polio Virus http://www.microbelibrary.org/microbelibrary/files/ccImages/A rticleimages/simonson/Images/Streptococcus%20sobrinus%20fig1.jpg Streptococcus Life Sciences-HHMI Outreach. Copyright 2008 President and Fellows of Harvard College. 7 Consegue identificar patologias causadas por bactérias e vírus? Infecções Bacterianas Infecções virais • Amigdalite bacteriana • Gripe • Gastroenterite • Constipação • Cólera • SIDA • Tuberculose • Hepatite • Envenenamento alimentar • Varicela • Botulismo • Gastroenterite • Gangrena • Sarampo • Fasceíte necrosante (Síndroma de Fournier) • Papeira Ciclo de vida do vírus • virus liga-se à célula hospedeira • virus entra na célula via endocitose Nucleo Ribosoma • degradação da cápsula • hospedeiro transcreve DNA viral • ribosomas fazem tradução do RNA viral Golgi • montagem dos novos virus Célula Hospedeira • Pneumonia • Pneumonia • Meningite Virião • Ebola • Granulomas, abcessos • Acne Propriedades dos vírus • Febre do Nilo Adapted from: http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Virus_Replication.svg#file • Cancro do cérvix • úlceras Life Sciences-HHMI Outreach. Copyright 2008 President and Fellows of Harvard College. Tratamento das Infecções Bacterianas com Antibióticos • São bactericidas ou bacteriostáticos • São produzidos naturalmente por fungos e bactérias • Produzidos em escala maior através de culturas de microrganismos protectores Porque motivo produzem os microrganismos antibióticos na natureza? Para impedir o crescimento de microrganismos competidores Staphyloccocus aureus Life Sciences-HHMI Outreach. Copyright 2008 President and Fellows of Harvard College. Mecanismo de Acção dos Antibióticos Inibição da síntese proteica bacteriana Alguns antibióticos ligam-se à subunidade maior e menor dos ribosomas bacterianos Exemplos: neomicina, estreptomicina, azitromicina, eritromicina, tetraciclina antibiotico http://en.wikipe dia.org/wiki/Image:Staphylococcus_aure us_%28AB_Test%29.jpg Life Sciences-HHMI Outreach. Copyright 2008 President and Fellows of Harvard College. Life Sciences-HHMI Outreach. Copyright 2008 President and Fellows of Harvard College. 8 Mecanismo de Acção dos Antibióticos Inibição da síntese da parede celular Alguns antibióticos inibem a síntese do peptidoglicano Exemplos: vancomicina, amoxicilina, ampicillina, penicillina Life Sciences-HHMI Outreach. Copyright 2008 President and Fellows of Harvard College. Infeccções do tracto respiratório superior Infeccções do tracto respiratório superior Constipação comum Constipação comum Entrada do vírus Replicação Lise celular Activação dos mecanismos inflamatórios de defesa Mediadores pró-inflamatórios: Cininas (bradicinina) Interleucinas (IL-1, IL-6, IL-8) Hiperémia ↑ permeabilidade vascular ↑ secreção glandular Estimulação das vias nervosas sensoriais EDEMA Congestão Rinorreia Irritação Infiltração leucocitária 9 Infeccções do tracto respiratório superior Infeccções do tracto respiratório superior Constipação comum Constipação comum PONTOS DE ALERTA para referência à consulta médica: constipação comum • Envolvimento agudo dos sinusóides • Dor do ouvido com origem no ouvido médio • Doentes com sintomas que indiquem gripe • Grupos mais vulneráveis (idosos e crianças) Terapêutica farmacológica • Analgésicos e anti-inflamatórios sistémicos • Descongestionantes sistémicos • Descongestionantes tópicos • Anti-histamínicos • Antibióticos, antissépticos e anti-inflamatórios tópicos • Essências e mentol • Vitamina C Infeccções do tracto respiratório superior Constipação comum CASCATA DO ÁCIDO ARAQUIDÓNICO MEMBRANAS CELULARES (fosfolípidos) FOSFOLIPASE A2 Anti-inflamatórios, Analgésicos e Anti-piréticos ÁCIDO ARAQUIDÓNICO CICLOOXIGENASE Indicação: febre, mal estar generalizado, cefaleias DOR VASOCONSTRIÇÃO Paracetamol* SINTETASE DO TROMBOXANO A.I.N.E. ENDOPERÓXIDOS CICLICOS PGG2 PGH2 SINTETASE DAS PROSTAGLANDINAS SINTETASE DA PROSTACICLINA Ibuprofeno TROMBOXANO A2 Naproxeno Ac. Acetilsalicílico PGE2 AGREG. PLAQUETÁRIA VASOCONSTRIÇÃO INFLAMAÇÃO PGF2 CONTRACÇÃO UTERINA VASODILATAÇÃO PROSTACICLINA PGI2 INIB. AGREG. PLAQUET. VASODILATAÇÃO *Nota: anti-pirético e analgésico 10 Febre Febre Regulação térmica Mecanismo de produção da febre Temperatura corporal média 36,6ºC – 37,5ºC Hipertermia elevação da temperatura corporal independentemente da causa Ciclo circadiano Temperatura máxima (entre as 17h e 19h) Temperatura mínima (entre as 3h e as 5h) Considera-se febre: - temperatura rectal superior a 37,6ºC - temperatura oral superior a 37,1ºC - temperatura axilar superior a 37,2ºC Estímulo Febre elevação da temperatura corporal derivada da alteração no mecanismo de regulação (“termostato”) hipotalâmico. Na febre ocorre: - aumento da temperatura corporal acima de 37ºC - aumento da sudação - vasodilatação cutânea FEBRE Objectivos terapêuticos Febre Hipotálamo regula a temperatura corporal. Mecanismos de controlo impedem que esta suba acima dos 41,1ºC Em determinadas condições (ex.: infecções bacterianas ou virais) há formação de citocinas (IL-1, TNF, etc.) que induzem a formação de PGE2 em vasos situados na região pré-óptica do hipotálamo Injecção de PGs, especialmente PGE2, directamente no hipotálamo febre Febre é efeito secundário frequente quando se administram PGs para a indução do aborto Febre induzida pela administração directa de PGs no hipotálamo não é afectada pelos AINE, ao contrário da febre induzida pela administração de IL-1 ou outras citocinas. Melhorar o estado do doente Evitar complicações A maioria dos estados febris são autolimitados e de baixo risco A utilização de MNSRM no controlo da febre só deve perdurar até 3 dias se a situação se mantiver há indicação clínica 11 Febre Febre Grupos de fármacos e fármacos capazes de induzir febre Complicações da febre Desidratação Delírios Convulsões (+ frequentes em crianças até 5 anos) Lesões neurológicas Lesões musculares + raras Coma Febre Referência ao médico (1) crianças até 2 anos de idade gravidez temperatura superior a 39ºC febre há mais de 3 dias febre contínua, ondulante ou recorrente doentes imunodeprimidos Febre Referência ao médico (2) febre associada a sinais/queixas sugestivas de doença que requer avaliação clínica (ex. vómitos, diarreia, dificuldade respiratória, exantema, petéquias, disuria, confusão mental, rigidez da nuca, desidratação e convulsão) ineficácia a todos os antipiréticos de dispensa sem receita médica quando utilizados na posologia indicada com manifestação de reacções adversas aos antipiréticos de dispensa sem receita médica com contra-indicação para a toma de antipiréticos de dispensa sem receita 12 Febre Medidas não farmacológicas (MNF) banho com água tépida Febre Indicação Farmacêutica de MNSRM para a Febre Decisão de acordo com os critérios de terapêutica (25/30ºC – indicado ao fim de 30 minutos da toma do sem prescrição médica: antipirético) • Medicamentos aprovados para automedicação (segurança e eficácia) utilização de roupa ligeira ingestão de água ou outros liquídos não alcoólicos em abundância, por forma a repor as perdas por transpiração e prevenir uma eventual desidratação • Medicamentos monofármacos (preferencialmente) • Avaliação individual das contra-indicações • Avaliação individual das precauções • Avaliação das interacções 13 Infeccções do tracto respiratório superior Infeccções do tracto respiratório superior Constipação comum Constipação comum Anti-inflamatórios, Analgésicos e Anti-piréticos Descongestionantes nasais sistémicos Adjuvantes (associações): Cafeína Codeína Grupos especiais e efeitos laterais: Grávida – paracetamol (fármaco de escolha) Pediatria – ibuprofeno e naproxeno (AAS contra-indicado) Aminas simpáticomiméticas Pseudoefedrina (+ triprolidina ACTIFED®, DINAXIL®) • agonista dos receptores adrenérgicos alfa • efeitos vasocontritores • alivia a congestão nasal • Surgem principalmente sob a forma de combinações (com paracetamol, clorofenamina, dextrametorfano, etc...) Efeitos laterais – perturbações gástricas e renais 14 Infeccções do tracto respiratório superior Infeccções do tracto respiratório superior Constipação comum Constipação comum Descongestionantes nasais sistémicos Descongestionantes nasais sistémicos Reacções adversas: - Elevação da pressão arterial - Hiperglicémia - Estimulação SNC (nervosismo, tremores, alucinações, cefaleias, insónias) reduz-se com anti-histamínicos - Estimulação cardíaca (taquicardia, palpitações) Aminas simpáticomiméticas Fenilpropanolamina Efeitos adversos Interacções • taquicardia, palpitações • IMAOs • ↑ pressão arterial • bloqueadores adrenérgicos • nervosismo, insónia, ansiedade • antidepressivos tricíclicos • podem ↑ glicémia na diaetes Tipo I • quinidina Contra-indicações: HTA, hipertiroidismo, diaetes, doença isquémica cardíaca, hipertrofia prostática, glaucoma, insuficiência renal Pseudoefedrina • ergotamina Nota: desaconselhados a idosos e doentes com perturbações do sono! • digitálicos Infeccções do tracto respiratório superior Infeccções do tracto respiratório superior Constipação comum Constipação comum Descongestionantes nasais tópicos Descongestionantes nasais tópicos Aminas simpáticomiméticas (agonistas dos receptores alfa) - Aplicação local na mucosa nasal - Actuação rápida (≈ 5 min) - Duração do efeito: variável com o fármaco - Taquifilaxia (por aplicação repetida e prolongada) - Algum efeito antagonista dos anti-hipertensores - Irritação local Aminas simpáticomiméticas aplicadas directamente na mucosa Contra-indicações: • Lactentes • Grávidas Actuação mais rápida Sem efeitos sistémicos Interacções: IMAO Anti-HTA • Doença mental grave 15 Infeccções do tracto respiratório superior Infeccções do tracto respiratório superior Constipação comum Constipação comum Descongestionantes nasais tópicos Má técnica de aplicação Reacções adversas sistémicas Possibilidade de deglutição No aconselhamento a prestar ao doente: - Gotas recomendadas para crianças (2-6 anos de idade) - Spray recomendado a partir dos 6 anos (aplicação + fácil; ↑ contaminação) - O frasco de gotas ou o spray não deverão ser partilhados - O medicamento não deverá ser utilizado mais de 3 a 5 dias - Informar sobre técnica de aplicação, e assoar antes de aplicar: Gotas – inclinar a cabeça para trás, rodar a cabeça para um lado e para o outro para espalhar a solução pela mucosa Spray – manter a cabeça direita, deixar o ar encher cá fora, lavar aplicador, deitar fora frasco após a constipação Descongestionantes nasais tópicos Duração de acção Fármacos curta 4 horas (+ codeína SEDOTUSSE®; + dextrametorfano IPESANDRINE®) efedrina fenilefrina (só uso oftálmico) nafazolina média 6 horas (+ clorofenamina + gramicidina e outras associações GRAMIXINA®, Naso-PRIEULINA®) longa 8 a 12 horas (NASAROX®, NASEX®, RINERGE®, NASORHINATIOL®, BISOLSPRAY®) oximetazolina xilometazolina (OTRIVINA®) Infeccções do tracto respiratório superior Infeccções do tracto respiratório superior Constipação comum Constipação comum Anti-histamínicos Anti-histamínicos • Pela sintomatologia da constipação ser análoga à rinite • Associam-se aos descongestionantes sistémicos e analgésicos • Reduzem a rinorreia e os espirros Anti-histamínicos de 1ª geração Etanolaminas difenidramina (BENYLIN®) Etilenodiaminas Alquilaminas Reacções adversas: Contra-indicações: tonzilamina (+ lisozima + isobenzidrina NARIZIMA®) bromofeniramina (+ ác. ascórbico + cafeína + paracetamol ILVICO®) dexbromofeniramina (CONSTIPAL®) - anticolinérgicos - sedação - sonolência - redução dos reflexos - glaucoma - hipertrofia prostática - obstipação - gravidez e aleitamento No aconselhamento a prestar ao doente: - Cuidado com a condução ou atenção - Tomar preferencialmente à noite - Teste a sua reacção ao medicamento 16 Infeccções do tracto respiratório superior Infeccções do tracto respiratório superior Constipação comum Constipação comum Anti-histamínicos Antibacterianos tópicos Anti-histamínicos de 2ªgeração - Loratadina • Usados principalmente no alívio das laringites • Não são usados sistemicamente • Sem eficácia porque a infecção é usualmente viral (CLARITINE ®, ALERTRIN®) • Tirotricina - Desloratadina (AERIUS®, AZOMYR ®) Desaconselhados! Pastilhas Spray (HYDROTRICINE®) • Gramicidina (DROPCINA® + combinações) - Baixa incidência de sedação - Baixa incidência de efeitos antimuscarínicos Origem viral • Fusafungina [ ]’s irrisórias de AB (LOCABIOSOL®) Infeccções do tracto respiratório superior Infeccções do tracto respiratório superior Constipação comum Constipação comum Antissépticos tópicos Anestésicos tópicos Alguns são virucídas; actuam em Gram + e Gram - Hexetidina Clorohexidina Álcool diclorobenzílico Compostos de amónio quaternário Benzocaína Pastilhas Spray (cetilpiridínio, dequalínio, domifeno) Reacções adversas: - alterações do paladar - reacções de hipersensibilidade retardada (DENTISPRAY® + combinações) Tetracaína (DRILL®) Oxibuprocaína Pastilhas (MEBOCAÍNA® em combinação) Contra-indicações: - hipersensibilidade Reacções adversas: - reacções de hipersensibilidade retardada Contra-indicações: - hipersensibilidade a anestésicos locais 17 Infeccções do tracto respiratório superior Infeccções do tracto respiratório superior Constipação comum Constipação comum Outros componentes das pastilhas Outros componentes das pastilhas Benzidamida: - alívio da dor e inflamação da boca e faringe (AINE) - Pode provocar dormência transitória da boca Vitamina C - Pode reduzir a sintomatologia - Grande variabilidade interindividual - Doses superiores a 5g podem ser prejudiciais - DDR: 30-60mg; DDR (fumador): 100mg Mentol, eucaliptol, cânfora e essências: Interacções: - Mentol: acção anestésica passageira e descongestionante - Eucaliptol e cânfora: acção balsâmica e expectorante - alívio da faringite - emoliente - ADRs: hipersensibilidade, apneia, colapso - Aumento da absorção de ferro - Interferência com glicosúria (interfere com testes laboratoriais) Contra-indicações: - Oxalúria - Deficiência em G6PD - Perturbações TGI Infeccções do tracto respiratório superior Infeccções do tracto respiratório superior Constipação comum Otite média Terapêutica não farmacológica - Aumento do consumo de líquidos - Chupar rebuçados com mel, essências - Soro fisiológico nasal - Descanso - Lavar as mãos frequentemente - Usar lenços descartáveis - Inflamação do ouvido médio - Diagnóstico mais comum em crianças (≠ anatomicas) - Manifestações clínicas: otalgia, perda de audição (otite média com efusão), febre, irritabilidade 18 Infeccções do tracto respiratório superior Infeccções do tracto respiratório superior Otite média Otite média Microbiologia Streptococcus pneumoniae (20-35%) Haemophilus influenzae (20-30%) Moraxella catarrhalis (20%) Outros: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, streptococci grupo B Infeccções do tracto respiratório superior Infeccções do tracto respiratório superior Otite média Otite média 1980s Problema de resistência aos AB -lactâmicos (e.g. amoxicilina) As estirpes de H. Influenzae e M. catarrhalis produtoras de lactamases triplicaram na última década: - Resistência passou de 15 a 55% para H. influenzae - Resistência passou para praticamente 100% para M. catarrhalis Objectivos gerais da terapêutica • Controlo da dor • Erradicação da infecção • Prevenção de complicações • Evitar antibioterapia desnecessária • Minimizar os efeitos adversos do tratamento % significativa de crianças curada apenas com tratamento sintomático, no entanto a antibioterapia permanece uma abordagem comum 19 Infeccções do tracto respiratório superior Infeccções do tracto respiratório superior Otite média Otite média Terapêutica não-farmacológica Terapêutica farmacológica Alívio sintomático • Na criança a aplicação de calor local alivia e conforta • No tratamento cirúrgico de episódios recorrentes: - miringotomia - inserção de tubos de timpanostomia paracetamol ibuprofeno (ou AINEs) descongestionantes anti-histamínicos corticosteróides tópicos expectorantes Alívio da dor, inflamação e mal-estar NÃO são eficazes na otite média aguda Infeccções do tracto respiratório superior Infeccções do tracto respiratório superior Otite média Otite média Terapêutica farmacológica Terapêutica farmacológica Antibioterapia Antibioterapia • Fármaco de escolha: amoxicilina (40 a 45 mg/kg/dia) 2,8g/dia • Se houver suspeita de infecção por S. pneumoniae resistente, ou doente de alto risco para infecções resistentes: - amoxicilina em doses elevadas (80 a 90mg/kg/dia) 5,6g/dia • Se falhar amoxicilina, escolhem-se fármacos contra: H. Influenzae M. catarrhalis produtores de -lactamase S. pneumoniae resistentes AmoxicilinaÁc.Clavulânico Cefuroxima Ceftriaxona i.m. Em doentes alérgicos à penicilina: • cefalosporinas (se hipersensibilidade não é do tipo imediato) • macrólidos: - azitromicina, - claritromicina, - eritromicina, - sulfisoxazol, - sulfametoxazol-trimetoprim • se identificado S. pneumoniae resistente: clindamicina 20 Infeccções do tracto respiratório superior Infeccções do tracto respiratório superior Otite média Otite média Terapêutica farmacológica Terapêutica farmacológica Antibioterapia para profilaxia de infecções recorrentes Efeitos adversos Otite média recorrente: 3 episódios em 6 meses, ou 4 episódios ou mais em 12 meses Terapêutica a iniciar no inverno ou primavera e continuada por 3 meses ou até ao aparecimento de novo episódio: • amoxicilina (20-30mg/kg/dia) 1x dia (deitar) ou 2x (12/12h) • sulfisoxazol (80-100mg/kg/dia) 1x dia • TMP/SMX (equivalente a 4mg/kg/dia de TMP) 1x dia • vacinas anti-pneumococci • vacinas anti-H.influenzae • Gastrintestinais amoxicilina maior incidência de diarreira amoxicilina-ácido clavulânico aumento diarreira, náuseas, vómitos • Cutâneos cefalosporinas • Hematológicos Infeccções do tracto respiratório superior Infeccções do tracto respiratório superior Faringite Faringite - Inflamação da garganta de início súbito, em geral autolimitada - Febres e sintomas constitucionais que melhoram em 3 a 5 dias - Manifestações clínicas: Inflamação da garganta Dor à deglutição Febre Cefaleias, náuseas, vómitos e dor abdominal (crianças) Eritema e inflamação das amígdalas e da faringe Gânglios linfáticos aumentados e doridos Úvula vermelha e edemaciada, petéquias no palato mole * Tosse, conjuntivite, diarreia, rinorreia ( infecção não é causada por estreptococos do grupo A) 21 Infeccções do tracto respiratório superior Infeccções do tracto respiratório superior Faringite Faringite Microbiologia Questões específicas a observar perante o doente Streptococcus pyogenes (-hemolítico Grupo A) 15 – 30% Questões Vírus Causam maioria das faringites agudas! rinovirus (20%) coronavirus (5%) adenovirus (5%) influenza (2%) parainfluenza (2%) Epstein-Barr (<1%) Outros: Pneumococci patogénicos (Grupos A, C, G), Corynebacterium diphtheriae, Clamydia pneumoniae, H. influenzae, Neisseria gonorrhea Idade Gânglios cervicais Presença de exsudado nas amigdalas Ulceração Relevância - A causa da inflamação da garganta é influenciada pela idade. Embora na maior parte dos casos esta infecção seja de origem viral (incluindo nos adultos), a infecção por Streptococcus é mais prevalente nas crianças em idade escolar - A febre glandular é mais prevalente nos adolescentes Os gânglios estão marcadamente aumentados nos doentes com infecção por estreptococos e febre glandular. Este aspecto é menos evidente quando a infecção é de origem viral A presença de pús nas amigdalas sugere infecção bacteriana Ter em atenção que as infecções a herpes simplex podem originar ulcerações herpéticas na zona posterior da boca podendo originar manifestações clínicas semelhantes Infeccções do tracto respiratório superior Infeccções do tracto respiratório superior Faringite Faringite PONTOS DE ALERTA para referência à consulta médica: faringite • Alguma reacção adversa a um medicamento • Rash cutâneo associado • Duração superior a 2 semanas • Disfagia • Marcada presença de exsudado nas amigdalas com febre elevada e edema gânglionar Fármacos susceptíveis de induzir agranulocitose (que se pode manifestar por dores de garganta) • captopril • carbimazole • Citotóxicos • Neurolépticos (e.g. clozapina) • penicilamina • sulfasalazina • Antibióticos contendo grupos com enxofre 22 Infeccções do tracto respiratório superior Infeccções do tracto respiratório superior Faringite Faringite Objectivos gerais da terapêutica • Melhorar os sinais e sintomas clínicos • Circunscrever e erradicar a infecção • Prevenção de complicações (e.g. febre reumática) • Evitar antibioterapia desnecessária • Minimizar os efeitos adversos do tratamento • Minimizar a transmissão a pessoas próximas Dever-se-á utilizar antibioterapia apenas em doentes com características clínicas e epidemiológicas de faringite por estreptococos do grupo A e exame laboratorial positivo Infeccções do tracto respiratório superior Infeccções do tracto respiratório superior Faringite Faringite Terapêutica farmacológica Alívio sintomático paracetamol ibuprofeno (ou AINEs) Alívio da dor, inflamação e mal-estar Antibioterapia • Penicilina é o fármaco de escolha no tratamento da faringite por estreptococos do grupo A • Em doentes alérgicos à penicilina usam-se: - macrólidos (como a eritromicina, azitromicina, claritromicina) - cefalosporina de 1ª geração (como a cefalexina) • Se via oral não é viável benzilpenicilina benzatínica i.m. 23 Infeccções do tracto respiratório superior Faringite Terapêutica farmacológica Infeccções do tracto respiratório superior Faringite Terapêutica farmacológica Antibioterapia Antibioterapia Infeccções do tracto respiratório superior Infeccções do tracto respiratório superior Faringite Sinusite Terapêutica não-farmacológica • Inflamação ou infecção da mucosa dos seios perinasais • Repouso e dieta mole • Rinossinusite (quando também envolve mucosa nasal) • Pastilhas para alívio sintomático • Maioria das infecções são de origem viral • Gargarejos com água e sal • A sinusite bacteriana pode ser aguda ou crónica • Hidratação para reposição de líquidos • Lavar as mãos várias vezes Aguda < 30 dias Crónica > 3 meses + sintomas respiratórios persistentes 24 Infeccções do tracto respiratório superior Infeccções do tracto respiratório superior Sinusite Sinusite Sinais e sintomas Agudos Adulto - Corrimento e congestão nasal - Dor nos dentes, maxilares, na face ou nos seios da face com possível irradiação (em especial unilateral), e que piora após uma melhoria inicial - Sinais e sintomas graves e persistentes (por mais de 7 dias) têm maior hipótese de ser de origem bacteriana antibioterapia Criança - Corrimento nasal e tosse por mais de 10 a 14 dias - temperatura acima de 39ºC - edema facial - dor indicação para antibioterapia Infeccções do tracto respiratório superior Infeccções do tracto respiratório superior Sinusite Sinusite aguda bacteriana Microbiologia Sinais e sintomas: Crónicos Adulto Streptococcus pneumoniae (30-40%) Haemophilus influenzae (20-30%) Moraxella catarrhalis (12-20%) - Sintomas semelhantes aos da sinusite aguda, porém menos específicos - Rinorreia associada a exacerbações agudas - Tosse crónica não produtiva, laringite, cefaleias - As infecções crónicas recorrentes ocorrem 3 a 4 vezes ao ano e não respondem ao vapor de água ou a descongestionantes Outros: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes (15-20% nas crianças), bactérias anaeróbias, vírus (15%) – rinovirus, influenza, parainfluenza, adenovirus 25 Infeccções do tracto respiratório superior Infeccções do tracto respiratório superior Sinusite Sinusite Objectivos gerais da terapêutica Terapêutica farmacológica • Alívio sintomático • Restaurar e melhorar a função dos sinusóides • Prevenção de complicações intracranianas (e.g. celulite periorbital, meningite, osteomielite facial) • Evitar antibioterapia desnecessária • Minimizar os efeitos adversos do tratamento • Prevenir a progressão da sinusite crónica • Erradicar os patogénios causadores Alívio sintomático Descongestionantes inalatórios (vasoconstritores) fenilefrina * Podem também ser utilizados descongestionantes sistémicos (via oral) oximetazolina • Irrigação cavidade nasal com soro fisiológico e inalação de vapor restaurar função mucociliar e aumentar humidade da mucosa • Mucolíticos ajudam a diminuir a viscosidade das secreções nasais Muitos dos sintomas de sinusite aguda desaparecem por si em 48 horas sem necessidade de terapêutica! • Anti-histamínicos NÃO devem ser utilizados na sinusite bacteriana aguda porque podem secar a mucosa e dificultar a drenagem de secreções a partir da mucosa Infeccções do tracto respiratório superior Infeccções do tracto respiratório superior Sinusite bacteriana aguda Sinusite bacteriana aguda Terapêutica farmacológica Terapêutica farmacológica Antibioterapia Cerca de 40% dos doentes com sinusite recuperam de forma espontânea! Amoxicilina TMP/SMX Tratamento de 1ª linha * Se houver elevada resistência ao S. pneumoniae a dosagem de amoxicilina deverá duplicar! - Pode ser ineficaz nas infecções por estreptococos do Grupo A - De 1ª linha nos doentes alérgicos à penicilina 10 a 14 dias de antibioterapia, pelo menos 7 dias, após os sinais e sintomas estarem sob controlo Antibioterapia Amoxicilina - Ác.Clavulânico Azitromicina Claritromicina Cefuroxima axetil Cefixima Cefaclor Eritromicina - Sulfisoxazole efeitos comparáveis Antibióticos -lactâmicos são tratamento de 2ª linha 1ª Geração – efeito reduzido sobre H. Influenzae 2ª Geração excelente actividade (exceptuando S. pneumoniae) 3ª Geração Flouroquinolonas – levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina activas sobre os principais m.o. patogénicos (resistentes ou não), para além de uma excelente penetração tecidular ao nível dos sinusóides 26 Terapêutica farmacológica Antibioterapia Sinusite Aguda Bacteriana Sinusite bacteriana aguda Infeccções do tracto respiratório inferior Infeccções do tracto respiratório superior Infeccções do tracto respiratório superior Infeccções do tracto respiratório superior Epiglotite Epiglotite • Epiglote uma das principais cartilagens da laringe que bloqueia a entrada para a glote durante a deglutição • Emergência ventilatória obstrução aguda das vias aéreas • Maioria das infecções causadas por Haemophilus influnzae tipo b (HIB) • Mais prevalente nas crianças com idades entre 2 a 6 anos (incidência decresceu com a vacina HIB) • Manifestações clínicas: alterações respiratórias, hipersecreção salivar, disfagia e disfonia epiglote normal epiglotite 27 Infeccções do tracto respiratório superior Infeccções do tracto respiratório superior Epiglotite Epiglotite Terapêutica não-farmacológica Terapêutica farmacológica • Restaurar a ventilação (desobstruir vias aéreas) • Evitar manipulação do doente, mantendo-o sentado • Não tentar o exame à garganta • Se a criança se apresentar com insuficiência respiratória oxigénio em atmosfera húmida Após restabelecimento das vias aéreas: cefuroxima (150mg/kg/dia, 8/8h) cefotaxima (150-225mg/kg/dia, 6/6h) ceftriaxone (80-100mg/kg/dia, 12/12h) Antibioterapia empírica dirigida a HIB *Uma vez observadas melhoras, o doente é desentubado, e inicia-se a terapêutica antibiótica por via oral (pelo menos 10 dias) Corticosteróides (dexametazona) – para redução do edema da laringe Infeccções do tracto respiratório superior Infeccções do tracto respiratório superior Laringite Laringite - Ligeira, moderada, grave -Tratamento depende do tipo de laringite Terapêutica farmacológica Adrenalina racémica (na laringite moderada a grave) Agonista adrenérgico e - causa vasoconstrição e diminui o edema subglótico (efeitos ) - causa broncodilatação e alivia a obstrução das vias aéreas (efeitos ) Corticosteróides (na laringite moderada a grave) Dexametasona, budesonido (via inalatória) Terapêutica não-farmacológica • Oxigénio húmido (se SAO2 < 90%) • Atmosfera húmida (sem evidência científica) Antibióticos Apenas utilizados quando foi feito o diagnóstico de laringo-traqueite bacteriana S. aureus Estreptococos HIB *Enterobatérias cefuroxima (1ª linha) cloxacilina + cefotaxima vancomicina + aminoglicosido Combinação é preferida quando laringite é contraida no hospital 28 Infecções Respiratórias Bronquite (aguda, crónica) Infecções do tracto respiratório inferior Bronquiolite Infeccções do tracto respiratório inferior Bronquite aguda • Doença inflamatória dos componentes maiores da árvore traqueobrônquica • O processo inflamatório não se estende até aos alvéolos Bronquite aguda é mais comum nos meses de inverno Pneumonia (Caso especial: fibrose quística) Climas frios e húmidos Poluição do ar Fumo de cigarro Precipitam crises da doença Infeccções do tracto respiratório inferior Infeccções do tracto respiratório inferior Bronquite aguda Bronquite aguda Microbiologia Objectivos gerais da terapêutica Mais comuns: vírus respiratórios – rinovirus, coronavirus, influenza, adenovirus, virus sincicial respiratório Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Bordetella pertussis • Alívio sintomático • Repouso e conforto • Evitar antibioterapia desnecessária • Minimizar os efeitos adversos do tratamento • Prevenir a desidratação associada • Prevenir o comprometimento respiratório 29 Infeccções do tracto respiratório inferior Infeccções do tracto respiratório inferior Bronquite aguda Bronquite aguda Terapêutica farmacológica Terapêutica farmacológica Alívio sintomático e de suporte • analgésicos e antipiréticos Paracetamol Adultos – Máximo 4g/dia; Crianças – 10 a 15mg/kg/dose, máximo 60mg/kg Ibuprofeno Adultos – Máximo 3,2g/dia; Crianças – 10 mg/kg/dose, máximo 40mg/kg • ingestão de líquidos e uso de nebulizador/vaporizador ajudam a diminuir a viscosidade das secreções nasais • antitússicos na tosse leve e persistente – dextrometorfano; na tosse mais acentuada – codeína intermitente • Anti-histamínicos NÃO devem ser utilizados na bronquite aguda porque podem secar a mucosa e dificultar a drenagem de secreções a partir da mucosa Antibioterapia Descontinuar o uso rotineiro de antibióticos na bronquite aguda. Só utilizar se estiver associada etiologia bacteriana: doentes com febre e sintomas respiratórios por mais de 4 a 6 dias. • Antibioterapia dirigida aos agentes patogénicos mais prováveis no tracto respiratório: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, ou contra os que cresceram em cultura da orofaringe • Se suspeita de M. pneumoniae: eritromicina (ou análogos). Em adultos pode utilizar-se uma fluoroquinolona (gatifloxacina, levofloxacina) • Em epidemias de virus influenza A: amantadina e rimantadina, minimização da sintomatologia se administradas em fases precoces da doença • Em epidemias de virus influenza A e B: zanamivir e oseltamivir, minimização da sintomatologia se administrados em fases precoces da doença Infeccções do tracto respiratório inferior Infeccções do tracto respiratório inferior Bronquite crónica Bronquite crónica Microbiologia • Doença inflamatória dos componentes maiores da árvore traqueobrônquica • O processo inflamatório não se estende até aos alvéolos Bronquite crónica é mais comum nos adultos Climas frios e húmidos Poluição do ar Poeiras Infecções bacterianas Infecções virais Fumo de cigarro Bactérias mais frequentemente isoladas em culturas de secreções de doentes vítimas de uma exacerbação aguda de bronquite crónica são: Haemophilus influenzae Haemophilus parainfluenzae Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis Klebsiella pneumoniae Serratia marcescens Neisseria meningitidis Pseudomonas aeruginosa 24 a 26% (com frequência -lactamase +) 20% 15% 15% (com frequência -lactamase+) 4% 2% 2% (com frequência -lactamase +) 2% Factores precipitantes 30 Infeccções do tracto respiratório inferior Infeccções do tracto respiratório inferior Bronquite crónica Bronquite crónica Objectivos gerais da terapêutica Terapêutica não-farmacológica • Alívio sintomático • Conforto • Melhorar as exacerbações agudas • Obter longos intervalos livres de infecção Abordagem geral do tratamento • Reduzir a exposição do doente aos agentes irritantes • Promover hábitos de higiene das vias respiratórias • No caso de exacerbações agudas determinar os microrganismos envolvidos antibioterapia dirigida • História ocupacional e ambiental completa • Humidificar o ar inspirado (utilização de mucolíticos em aerossol é de valor terapêutico duvidoso!) • Drenagem postural (promove eliminação secreções) Infeccções do tracto respiratório inferior Infeccções do tracto respiratório inferior Bronquite crónica Bronquite crónica Terapêutica farmacológica Terapêutica farmacológica Alívio sintomático Antibioterapia Broncodilatadores (orais ou em aerossol, p.ex. salbutamol) Podem ser benéficos durante as exacerbações pulmonares agudas Se existirem limitações constantes do fluxo de ar re-avaliar broncodilatadores Antibioterapia O uso de antibióticos nesta situação é controverso! A antibioterapia deve: - ser eficaz contra os patogénios mais prováveis ou concretamente isolados - apresentar o menor risco possível de interacções medicamentosas - apresentar uma posologia que facilite a adesão ao tratamento A ampicilina é muitas vezes o fármaco de escolha nas exacerbações agudas: - administração várias doses ao dia (4x/dia) - aumento das estirpes resistentes à penicilina - aumento das estirpes produtoras de -lactamase Limitam o uso deste antibiótico A azitromicina é o fármaco de escolha se for detectado Mycoplasma pneumoniae (grupo dos macrólidos) A gatifloxacina é o fármaco de escolha em doentes em que há envolvimento de bactérias negativas ao Gram ou em doentes mais graves. Muitas estirpes de S. Pneumoniae são resistentes às quinolonas mais antigas, como a ciprofloxacina (grupo das fluoroquinolonas) 31 Terapêutica farmacológica Bronquite crónica Bronquite crónica Infeccções do tracto respiratório inferior Infeccções do tracto respiratório superior Infeccções do tracto respiratório inferior Infeccções do tracto respiratório inferior Bronquiolite Bronquiolite • Infecção viral aguda afectando principalmente crianças (2-10 meses de idade) • Sazonalidade bem definida Terapêutica farmacológica (pico meses de inverno e persistência até início da primavera) • Virus sincicial respiratório causa mais frequente (45-60%) • Virus parainfluenza é a 2ª causa mais comum • Bactérias: patogénios secundários em apenas alguns casos Alívio sintomático Doença em geral autolimitada, cujo tratamento consiste em reconfortar o doente e administrar antipiréticos (excepto em crianças com hipóxia ou desidratação) Na criança gravemente doente: - oxigenoterapia - fluidos intravenosos Broncodilatadores (em aerossol, p.ex. salbutamol) Úteis em crianças com predisposição para o broncospasmo Antibióticos não devem ser administrados por rotina! As bactérias não são os agentes etiológicos primários Ribavirina, na bronquiolite por vírus sincicial respiratório Em doentes portadores de doenças pulmonares ou cardíacas subjacentes, ou com infecções agudas e graves. Administração especial (aerossol gerador de pequenas particulas). 32 Infeccções do tracto respiratório inferior Pneumonia Atinge pessoas de todas as idades Manifestações clínicas mais graves em doentes muito jovens, idoses e doentes crónicos Infeccções do tracto respiratório inferior Pneumonia Microbiologia Pneumonia bacteriana por Gram + e Gram Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila Pneumonia por anaeróbios Peptostreptococcus spp., Fusobacteria, Bacteroides melaninogenicus, Bacteroides fragilis e Peptococcus spp. Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Pneumonia viral Virus respiratórios Pneumonia nosocomial Pseudomonas aeruginosa, S. Aureus, E. Coli, Klebsiella pneumoniae 33 Infeccções do tracto respiratório inferior Pneumonia Circunstâncias particulares • Pneumonia em doentes infectados pelo HIV • Pneumonia do hospedeiro neutropénico • Pneumonia nosocomial 34 Infeccções do tracto respiratório inferior Infeccções do tracto respiratório inferior Pneumonia Pneumonia Objectivos gerais da terapêutica Terapêutica não-farmacológica • Alívio sintomático • Erradicação do microrganismo responsável • Promover a cura completa Abordagem geral do tratamento • Restaurar a hidratação (via i.v. se necessário) • Suporte nutricional • Controlo da febre • Drenagem adicional se houver retenção de secreções • Avaliar função respiratória, doença sistémica, desidratação ou colapso cardiovascular • Análises para determinação dos microrganismos causadores (excepção: pneumonia adquirida na comunidade) • Escolha adequada do antibiótico Infeccções do tracto respiratório inferior Infeccções do tracto respiratório inferior Pneumonia Pneumonia Terapêutica farmacológica Terapêutica farmacológica Alívio sintomático - oxigénio em atmosfera húmida - broncodilatadores (e.g. albuterol) - drenagem postural - antipiréticos para controlo da febre Antibioterapia Utilização empírica de um antibiótico (ou antibióticos) de espectro mais amplo, eficaz contra os microrganismos prováveis. Uma vez obtidos os resultados das culturas, dever-se-á reduzir o espectro do tratamento para cobrir patogénios específicos 35 - O sucesso do tratamento depende de concentrações de antibiótico superiores à concentração inibitória mínima (MIC) do agente patogénico nas secreções respiratórias - Não se observou um benefício consistente com o uso de antibióticos em aerossol ou por instilação endotraqueal directa Pneumonia Infeccções do tracto respiratório inferior - Vacinas contra S. pneumoniae e H. Influenzae tipo b podem prevenir a pneumonia. A amantadina pode prevenir a infecção por influenza A. Iniciar logo que possível após exposição e mantê-la por pelo menos 10 dias. Pneumonia Antibioterapia Pneumonia Terapêutica farmacológica Infeccções do tracto respiratório inferior Pneumonia Infeccções do tracto respiratório inferior Infeccções do tracto respiratório inferior Antibioterapia 36 Infeccções do tracto respiratório inferior Pneumonia Terapêutica farmacológica Antibioterapia 37
