Atuação da fisioterapia no tratamento do AVC agudo

1
Atuação da fisioterapia no tratamento do AVC agudo - Revisão
sistemática
Physiotherapy Practice in acute stroke treatment - Systematic review
Renata Alves Vaz
1 – Programa de Pós Graduação Lato
Sensu da PUC GO em Fisioterapia
Hospitalar.
2 – Graduada em Fisioterapia pelo Centro
Universitário do Triângulo - UNIT
3 – Pós Graduada em Método Pilates:
prescrição do exercício físico e saúde pela
Universidade Gama Filho.
Email: [email protected]
Orientador:
Dr. Giulliano Gardenghi
Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela
FMUSP, Coordenador Científico do Serviço de
Fisioterapia
do
Hospital
ENCORE/GO,
Coordenador Científico do CEAFI Pósgraduação/GO e Coordenador do Curso de Pósgraduação em Fisioterapia Hospitalar do
Hospital e Maternidade São Cristóvão, São
Paulo/SP – Brasil.
Email: [email protected]
2016 - Goiânia - GO
2
RESUMO
Introdução: O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é a manifestação de um quadro
súbito e insidioso, proveniente de alterações vasculares pontuais ou globais e é uma
das principais doenças que mais causam morte e incapacidade funcional no mundo.
A reabilitação destes pacientes é um processo que visa à prevenção de agravos e a
recuperação precoce dos déficits e a preparação para uma reintegração na vida em
comunidade, com o melhor resultado funcional possível, independência e qualidade
de vida. Objetivo: mostrar a importância da atuação do fisioterapeuta na fase aguda
do AVE. Metodologia: foram utilizados em uma busca da literatura por meio de
consulta nas bases de dados eletrônicos Scielo, Bireme, Lilacs, Pub Med, Google
Acadêmico, monografias, sites, revistas especializadas na área, periódicos e livros.
Analisados 85 artigos dos quais foram aproveitados apenas 31. Resultados: A
fisioterapia pode ser considerada de grande valia na reabilitação física e no auxílio
da diminuição dos riscos de complicações médicas, atuando precocemente na fase
hospitalar do AVE. Conclusão: Observa-se a relação entre a intervenção da
fisioterapia na mobilização precoce e a prevenção de complicações clínicas e
ganhos motores na realização das AVDs e na qualidade de vida.
Palavras Chaves: Acidente Vascular Cerebral, Acidente Vascular Encefálico,
Hemiparesia, Reabilitação, Plasticidade Neural.
ABSTRACT
Introduction: Encephalic Vascular Accident (EVA) is the manifestation of a sudden and
insidious symptoms, from individual or global vascular changes and is one of the
major diseases that cause death and disability in the world. The rehabilitation of these
patients is a process aimed at disease prevention and early recovery of deficits and
preparation for reintegration into community life, with the best functional outcome,
independence and quality of life. Objective: To show the importance of the therapist's
role in the acute phase of stroke. Methodology were used in a literature search
through consultation in electronic databases Scielo, Bireme, Lilacs, Pub Med, Google
Scholar, monographs, websites, journals in the area, periodicals and books. Analyzed
85 articles of which were recovered only 31. Results: Physical therapy can be
considered of great value in physical rehabilitation and in helping to decrease the risk
3
of medical complications, early acting on the stroke of hospital stay. Conclusion: It is
observed the relationship between the physical therapy intervention in early
mobilization and prevention of clinical complications and motor gains in performing
ADLs and quality of life.
Key – words: Stroke, Hemiparesis, Rehabilitation, Neural Plasticity.
INTRODUÇÂO
O Acidente Vascular Encefálico (AVE), ou Acidente Vascular Cerebral (AVC),
popularmente chamado de derrame cerebral¹, assinala-se pela manifestação de um
quadro súbito e insidioso, proveniente de alterações vasculares pontuais ou globais
por um período superior às 24h, não eventualmente ocasiona déficits neurológicos
e/ou motores², decorrente da isquemia que é uma oclusão vascular focal, causando
à interrupção do fornecimento de oxigênio e glicose ao tecido cerebral,
comprometendo subsequentemente os processos metabólicos do local afetado³ ou
por hemorragia quando ocorre o rompimento de vasos sanguíneos cerebrais 4. O
AVE pode resultar em dano neurológico e levar à incapacidade5 e morte6. Suas
manifestações comumente envolvem fraqueza muscular, espasticidade e padrões
sensoriomotores atípicos7, como dormência ou fraqueza do braço, da perna ou da
face, sobretudo de um dos lados do corpo(hemiparesia/hemiplegia)8,3; podem
apresentar também confusão ou alteração do estado mental; dificuldade em falar ou
compreender a fala, estudos demostram que quase um terço dos pacientes
apresentam afasia nas primeiras semanas após o AVE 9. Outros distúrbios
conhecidos são os visuais, cefaleia súbita, perda do equilíbrio ou tonteira, dificuldade
em deambular10, disfagia e disfunção da bexiga e do intestino11.
As doenças cardiovasculares correspondem a etiologia mais comum do AVE.
Entre elas estão doença cardíaca congênita, doença valvular, arritmias e infarto do
miocárdio. Doenças sistêmicas podem afetar a circulação cerebral devido a êmbolos
sépticos, gordurosos ou de ar. Os AVCi também podem ocorrer por uma baixa
perfusão sistêmica, resultado de perda importante de sangue com a consequente
hipotensão sistêmica ou insuficiência cardíaca. Resultando em danos ao
metabolismo celular e leva à lesão e morte dos tecidos 12, 3. A afasia está presente
em aproximadamente um terço dos pacientes que sobrevivem nas primeiras
semanas após o AVE9. É comum observar complicações clínicas após um AVE o
4
que leva a cessar o processo de reabilitação, compromete a melhora funcional,
aumenta a morbidade podendo chegar ao óbito6.
Dentre as doenças que mais causam morte e incapacidade funcional no
mundo o AVE é uma das principais13,
14
. As síndromes demenciais também estão
relacionadas às doenças vasculares encefálicas sendo classificada como sua
segunda causa15. Nos últimos dez anos, o AVE tem se mostrado cada vez mais
como uma emergência médica14. A partir dos 55 anos a incidência de sofrer um AVE
é duplica a cada década de vida. Segundo dados da SBDCV - Sociedade Brasileira
de Doenças Cerebrovasculares as estatísticas, no Brasil, demonstram que o AVE
apresenta-se como a primeira causa de óbito, chegando a mais de 90 mil óbitos/ano,
a maior taxa da América Latina, gerando sobre a saúde da população grande
impacto16, 11. (SBDCV, 2001; 2002). Anualmente 15 milhões de pessoas, em todo o
mundo, sofrem deste mal. Destes, 5 milhões ficam permanentemente incapacitados
e outros 5 milhões morrem, constituindo um ônus emocional e financeiro para a
família e comunidade17, 18. Estudos demostram que em 2030 há possibilidade de o
mundo ter 70 milhões de sobreviventes de AVE19.
Pessoas acometidas com AVC devem ser admitidas precocemente, avaliados
e tratados por um grupo multidisciplinar, e quando necessário iniciar a reabilitação 20.
Após uma lesão neurológica a reabilitação melhora o prognóstico funcional dos
pacientes, e a propensão é iniciar a reabilitação o mais rapidamente possível. Esta
consideração incide sobre o interesse da viabilidade da reabilitação muito precoce,
tendo seu inicio nas unidades de cuidados intensivos. Torna se necessário avaliar às
incapacidades e deficiências do paciente, com intenção de definir objetivos da
reabilitação. Esta será direcionada para a prevenção de complicações de decúbito,
pulmonares e a restauração da funcionalidade21, 22. Segundo estudos nesta área a
reabilitação pode ser iniciada em 24 ou até 72 horas do acometimento do AVE,
porém deve se ponderar aspectos como estabilidade clínica e emocional, a
motivação e colaboração do paciente, o lado da lesão, e a capacidade cognitiva. A
reabilitação na fase aguda pode reduzir a instauração de complicações secundárias,
favorece a capacidade funcional de realizar tarefas, auxilia com a recuperação
motora e da autonomia do paciente e eleva a autoestima2, 23.
O objetivo deste trabalho foi demonstrar através de uma revisão sistemática a
importância da intervenção fisioterápica em pacientes com AVE agudo visando à
melhora da funcionalidade motora e da qualidade de vida.
5
METODOLOGIA
Para a realização deste trabalho, foi feito um levantamento bibliográfico no
período compreendido entre março e agosto de 2016, utilizando-se uma busca da
literatura por meio de consulta nas bases de dados eletrônicos Scielo, Bireme,
Lilacs, Pub Med, Google Acadêmico, monografias, sites, revistas especializadas na
área, periódicos e livros.
TIPO DE PESQUISA
Utilizou-se como metodologia a revisão sistemática, que identifica, seleciona e
avalia criticamente pesquisas consideradas relevantes, para dar suporte teóricoprático para a classificação e análise da pesquisa bibliográfica24.
SISTEMA DE BUSCA DOS ARTIGOS
Foi realizada uma revisão de artigos publicados de 1997 a 2016, nas línguas
inglesa, espanhola, francesa e portuguesa, que abordavam a mobilização precoce
pós-acidente vascular encefálico, complicações clínicas e funcionalidade. Foram
excluídos artigos que abordavam acidente vascular cerebral na fase crônica.
Os
escritores usados para a busca foram: Acidente Vascular Cerebral, Acidente
Vascular Encefálico, hemiparesia, reabilitação, plasticidade neural.
RESULTADOS E DISCUSSÃO DAS PESQUISAS DE CAMPO
Segundo trabalho apresentado por Wijik é desconhecida a dose ideal de
terapia física no tratamento do AVC agudo. Levantaram a hipótese de que a terapia
física seria significativamente diferente entre os grupos de tratamento em um ensaio
de muito cedo e mobilização frequente (VEM) e tratamento padrão (SC), sugeriam que
os eventos adversos relacionados com a imobilidade estariam associados com a
dose terapêutica. Feito um ensaio clínico aleatório, estudo cego único, multicêntrico
com pacientes internados em uma unidade de AVC <24 horas de internação. Os
acontecimentos adversos foram registados a 3 meses. Um total de 71 pacientes (n =
33 SC, VEM n = 38) recebeu 788 sessões de terapia nas primeiras 2 semanas de
acidente vascular cerebral. A mobilização aconteceu, em média, 3 vezes por dia
naqueles VEM com a proporção de fora da cama atividade em sessão (mediana SC
42,5%, VEM 85,5%). O tratamento padrão consistiu em 17 minutos de ocupacional e
6
fisioterapia por dia e foi o mesmo entre os grupos. Número de eventos adversos
relacionados com a imobilidade 3 meses pós-AVC não foi associada com a dose
terapêutica ou frequência. O cronograma de terapia foi significativamente diferente
no grupo de intervenção, mas se este cronograma reduz complicações ou melhora o
resultado é incógnito25.
Valente conclui que a fisioterapia pode ser considerada de grande valia na
reabilitação precoce de indivíduos hemiparéticos pós-AVE. Este estudo teve o
objetivo de avaliar se a atuação da fisioterapia, em ambiente hospitalar, melhora a
função do membro superior (MS) acometido em pacientes após acidente vascular
encefálico. Participaram do estudo 8 pacientes com diagnóstico de AVE isquêmico
durante o período de internação, a fisioterapia atuando duas vezes por dia. 6
pacientes apresentaram melhora da força muscular e da função do MS, e 5 dos sete
pacientes que apresentavam alteração da sensibilidade, apresentaram melhora após
o tratamento fisioterápico. No entanto os pacientes plégicos foram os menos
beneficiados com o tratamento26.
Escarcel pondera que o processo de reabilitação do paciente hemiplégico
deve ter início ainda na fase hospitalar. Por esta razão, a participação de
fisioterapeutas na fase aguda do tratamento do hemiplégico torna-se cada vez mais
necessária27, 28. Em seu estudo avaliou o controle postural de pacientes internados
por AVC no Hospital Universitário São Francisco de Paula (HUSFP) próximo à alta
hospitalar. Foram avaliados 13 pacientes após AVC agudo com idade média de
59,54 ± 9,76 anos. Quanto ao início da fisioterapia, 23,07% dos participantes
começaram a fisioterapia no 1º dia após internação hospitalar, 46,15% no 2º dia,
15,38% no 3º dia e 15,38% não realizaram fisioterapia durante a internação. Próximo
à alta hospitalar a maioria dos pacientes apresentou bom controle postural verificado
através da EAPA (Escala de Avaliação Postural para pacientes após AVC agudo)27.
Ingeman conclui que maior qualidade dos cuidados, a mobilização precoce,
do paciente acometido por acidente vascular cerebral agudo foi associada com um
menor risco de complicações médicas. Foram identificados 11757 doentes
internados nas unidades de AVC em 2 municípios dinamarqueses em 2003 e 2008.
Ocorreu avaliação precoce por um fisioterapeuta e um terapeuta ocupacional e
mobilização precoce. Resultados globais, 25,3% (n 2.969) dos pacientes
apresentaram 1 complicações médicas durante a hospitalização. O menor risco de
complicações foi encontrado entre pacientes que receberam todos os processos
7
relevantes de cuidados em comparação com os doentes que não receberam
qualquer um dos processos (ou seja, OR ajustados variaram de 0,42 [IC 95%, 0,24 a
0,74] para a úlcera de pressão para CI 0,64 [95%, 0,44 a 0,93] por pneumonia)29.
Observa-se nas pesquisas citadas a atuação precoce da fisioterapia 30 em um
conjunto multidisciplinar em prol da recuperação do paciente pós AVE, porém as
pesquisas não mostram qualquer padronização de tratamento fisioterápico, contudo
em sua maioria corroboram com a importância da atuação da fisioterapia na fase
aguda do AVE para a diminuição de riscos adversos e melhora da qualidade de vida
do paciente31.
Os resultados dos estudos que investigaram a atuação da fisioterapia no
tratamento do AVC agudo estão sintetizados na tabela 1.
TABELA 1: ESTUDOS DE CAMPO
Autor
Wijk et al,
2011
25
Objetivo/ Amostra
Intervenção
Resultado
Objetivo - Teorizar
Intervenção - receberam
Não observou melhora nos
significativamente a
sessões de terapia nas
resultados e nem na
diferença entre os grupos de primeiras 2 semanas e 3
redução de complicações.
tratamento em um ensaio de vezes por dia.
mobilização muito precoce e
frequente.
Amostra - Um total de 71
pacientes com AVC mais
moderados / graves estavam
no grupo de intervenção
Valente et
al, 2006
26
Objetivo - Verificar os
Intervenção - durante o
Seis pacientes
efeitos da fisioterapia
período de internação duas
apresentaram melhora da
hospitalar na melhora da
vezes por dia com duração de força muscular e da função
função do MS
25 minutos.
plégico/parético após AVC.
do MS, e cinco dos sete
pacientes que apresentavam
alteração da sensibilidade,
Amostra - 8 participantes
com diagnóstico de AVC,
sendo 6 Feminino e 2
masculino com média de
idade de 62,25 anos.
apresentaram melhora após
o tratamento fisioterápico.
8
Autor
Escarcel et
al, 2010
27
Objetivo/ Amostra
Intervenção
Resultado
Objetivo Avaliar o controle Intervenção – Iniciaram a A
postural
internados
de
por
pacientes fisioterapia:
AVC
23,07%
maioria
dos apresentou
dos
pacientes
bom
controle
Hospital Universitário
no pacientes no 1º dia após postural verificado através
São internação hospitalar, 46,15% da EAPA.
Francisco de Paula (HUSFP) no 2º dia, 15,38% no 3º dia e
próximo à alta hospitalar.
15,38%
fisioterapia
Amostra - 13 pacientes
após AVC agudo com idade
média de 59,54 ± 9,76 anos.
não
realizaram
durante
a
internação. Foram avaliados
no máximo até 48 horas antes
de receber alta hospitalar.
De dezembro de 2008 a
fevereiro de 2009.
Ingeman et
al, 2011
28
Objetivo - A relação entre
Intervenção - avaliação
25,3% dos pacientes
os processos de
precoce multidisciplinar,
experimentou ≥1
atendimento e o risco de
dentre estes, por um
complicações médicas
complicações médicas em
fisioterapeuta e um terapeuta
durante a internação. Dos
pacientes com acidente
ocupacional, início
processos individuais de
vascular cerebral
mobilização precoce.
atendimento, a mobilização
precoce esteve associada
Amostra - 11757 pacientes
internados por acidente
com menor risco de
complicações.
vascular cerebral em
unidades de AVC em 2
municípios dinamarqueses
em 2003 e 2008.
CONCLUSÃO
Analisando os resultados dos estudos investigados, observamos que a
maioria apresenta relação entre a intervenção da fisioterapia na mobilização precoce
e a prevenção de complicações clínicas e ganhos motores na realização das AVD’s,
na qualidade de vida e consequentemente na independência do paciente em
pacientes internados para tratamento de acidente vascular encefálico.
Serão necessários no futuro, mais estudos, para a averiguação quanto à
resposta à reabilitação, intensidade e duração da reabilitação em curto prazo e
medidas de qualidade e padronização dos serviços de reabilitação.
9
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