Abordagem atual sobre hipertensão arterial sistêmica no

Abordagem atual sobre hipertensão arterial sistêmica no atendimento odontológico
Artigo de RevisãoSantos,
/ Review
Article
T.S.,
et al
Abordagem atual sobre hipertensão arterial sistêmica no atendimento odontológico
Current aproach on arterial sistemic hypertension in dental office
Thiago de Santana Santos*, Carla Renata Acevedo**, Marina Cordeiro Rêgo de Melo**, Edwaldo Dourado***
* Residente de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Universitário Oswaldo Cruz – HUOC/UPE
Acadêmica do último semestre da Faculdade de Odontologia de Pernambuco – FOP/UPE
***
Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela PUCRS; Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial - Universidade de
Barcelona, Espanha; Professor adjunto da disciplina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial - FOP/UPE; Membro Titular do Colégio Brasileiro
de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.
**
Descritores
Resumo
Hipertensão; Procedimentos Cirúrgicos
Ambulatórios; Ansiedade ao Tratamento
Odontológico.
A hipertensão arterial sistêmica é geralmente um distúrbio assintomático que faz parte das doenças do aparelho circulatório, sendo um importante fator de risco para doenças decorrentes de
ateroesclerose e trombose, que se exteriorizam, predominantemente, por acometimento cardíaco,
cerebral, renal e vascular periférico. O diagnóstico é basicamente estabelecido pelo encontro de
níveis tensionais acima dos limites da normalidade (120/80 mmHg), quando a pressão arterial é
determinada através de metodologia adequada e em condições apropriadas. O tratamento médico geralmente consiste no controle da dieta e na utilização de medicações anti-hipertensivas. A
importância do conhecimento da hipertensão arterial para o tratamento odontológico reside no
fato desta patologia sistêmica ser considerada um fator de risco para estes pacientes durante o
atendimento. O paciente hipertenso deve ter sua pressão monitorizada a cada consulta, devendo
ser maior o cuidado com a escolha do anestésico, devido à concentração de vasoconstrictor. É
recomendado o protocolo de redução de ansiedade, com uso de ansiolíticos, o que vai reduzir o
nível de catecolaminas circulantes. O objetivo deste trabalho é realizar revisão de literatura para
nortear a prática clínica odontológica.
Key-words
Abstract
Hypertension; Ambulatory Surgical Procedures; Dental Anxiety
The arterial systemic hypertension is usually asymptomatic commotion of circulatory system disease
and is an important risk factor for illness from atherosclerosis and thrombosis that occurs with
cardiac, neurological, renal and peripheral vascular onset. Diagnosis is essentially established with
a high pression above the normal limit (120/80 mmHg) and the arterial hypertension is measured
through an appropriate condition and methodology. The medical management generally consists
in an adequate diet and using anti-hypertensive medications. The importance of knowing arterial
hypertension in dental compartment is to avoid this risk factor during the consult. Every consult must
monitor the arterial pression of theses patients. Moreover, beware with the choice of local anesthetic
due to the vasoconstrictor type. It is recommended the reduction anxiety’s protocol, with anxyolitics.
The objective of this paper is realize a literature review to guide the clinical practice in dentistry.
105
Correspondência para / Correspondence to:
Thiago de Santana Santos
Rua Dr. Geraldo de Andrade, n. 101, apt. 801 - Espinheiro - Recife - PE - CEP: 52.021-220 / E-mail: [email protected]
INTRODUÇÃO
As doenças do aparelho circulatório constituem, há algumas décadas, as principais causas de morte da população
adulta brasileira e de internações hospitalares no âmbito do
Sistema Único de Saúde (SUS) após parto 25.
A pressão arterial alta (hipertensão) é geralmente
um distúrbio assintomático no qual a elevação anormal da
pressão nas artérias aumenta o risco de distúrbios. É definida
pela pressão sistólica média em repouso de 140 mmHg ou
mais e/ou pela pressão diastólica em repouso média de 90
mmHg ou mais. Nos casos de hipertensão arterial, é comum
tanto a pressão sistólica quanto a pressão diastólica estarem
elevadas 3.
A hipertensão arterial é o principal fator de risco modificável para tais doenças, como a doença coronariana, doenças
cerebrovasculares, insuficiência cardíaca congestiva, entre
outras 17.
O adequado controle da pressão arterial (PA) no préoperatório e a abordagem do paciente hipertenso tem sido
alvo de constantes debates nos últimos 30 anos. A decisão
de postergar ou não uma cirurgia eletiva no paciente com a
pressão arterial alterada é o motivo mais freqüente de controvérsias entre os anestesiologistas e os cirurgiões. Tendo em
vista a grande prevalência de hipertensão arterial sistêmica
na população, particularmente na população idosa, pode-se
antever a freqüência deste problema 19.
A hipertensão arterial é considerada um problema de
saúde pública por sua magnitude, risco e dificuldades no
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seu controle 22.
O objetivo desse trabalho é realizar revista da literatura e
analisar evidências que possam nortear a prática clínica.
REVISTA DA LITERATURA E DISCUSSÃO
DEFINIÇÃO
Oigman (1987) 23 e Silva (1980) 26 já definiam a pressão
arterial como sendo aquela existente no interior das artérias
e comunicada às suas paredes, podendo ser calculada pelo
produto da resistência vascular periférica total pelo débito cardíaco. Varia entre um valor máximo durante a sístole (pressão
arterial sistólica – PAS) e um mínimo na diástole (pressão arterial diastólica – PAD). As medidas de PA podem variar devido
à variação intra-individual, estímulos fisiológicos intrínsecos ou
ambientais e ainda em relação a erros de medida 18.
Tanto a Organização Mundial de Saúde (OMS) quanto o
Joint National Committee (JNC) definem a determinação da
HAS, mas de formas distintas. A primeira define como necessárias três medidas da PA em duas ocasiões diferentes para
se considerar um adulto hipertenso, já a JNC utiliza a média de
duas ou mais medidas realizadas em dois ou mais momentos.
Além disso, a OMS considera como hipertenso um indivíduo
com uma PAS = 160 mmHg e/ou PAD = 95 mmHg, enquanto
que a JNC define HAS isolada uma PAS = 140 mmHg e PAD
= 90 mmHg 28.
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ETIOLOGIA
Em mais de 90% dos casos de hipertensão nenhuma
causa é encontrada, sendo diagnosticada HAS primária ou
essencial 8. A principal dificuldade na descoberta do mecanismo ou mecanismos responsáveis pela hipertensão desses
pacientes pode ser atribuída à variedade dos sistemas que
estão envolvidos na regulação da pressão arterial, bem como a
complexidade das relações desses sistemas uns com os outros
5
. As principais causas da hipertensão primária são herança,
grupo étnico, idade, classe social, ingestão de eletrólitos na
dieta, obesidade, uso excessivo de álcool, fumo, uso de anticoncepcionais orais 18.
CLASSIFICAÇÃO
A Organização Mundial de Saúde no ano de 1978 definiu como necessárias, para se considerar um adulto como
hipertenso, três medidas de PA realizadas em duas ocasiões
diferentes: normotensos – PAS < 140 mmHg e PAD < 90
mmHg; hipertensos – PAS = 160 mmHg e/ou PAD = 95 mmHg;
hipertensos limítrofes – PAD > 90 e < 95 mmHg e/ou PAS >
140 e < 160 mm Hg 6.
O Joint National Committee on the Detection, Evaluation
and Treatment of High Blood Pressure, 2003 – JNC VI – considera as medidas da PA sem considerar outros fatores de risco,
usando a média de duas ou mais medidas feitas em duas ou
mais ocasiões. A avaliação da PA é realizada em três estágios
e define HAS isolada como a PAS = 140 mmHg e PAD = 90
mmHg. O risco para doenças cardiovasculares se inicia com PA
> 115/75 mmHg, dobrando a cada aumento de 20/10mmHg.
PAS entre 120 e 139mmHg e PAD entre 80 e 89 mmHg
considera-se como pré-hipertensos e exigem modificações no
estilo de vida para prevenir doenças cardiovasculares 19.
Ainda de acordo com os autores acima citados 19, os três
estágios da HAS são: Estágio 1 – PAS 140-159 e PAD 90-99;
Estágio 2 – PAS 160-179 e PAD 100-109; Estágio 3
PAS = 180 e PAD = 110.
A American Society of Anesthesiologists (ASA) classifica
os pacientes hipertensos, de acordo com o controle da doença,
em ASA II (HAS controlada) e ASA III (HAS não controlada) 12.
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A hipertensão secundária é responsável por 5 a 10%
dos casos de hipertensão e pode ser devido a doenças renais,
hiperaldosteronismo primário, feocromocitoma, coarctação
da aorta, uso de hormônios, doenças da tireóide, desordens
neurológicas, entre outras causas. Estenose da veia renal é a
causa mais comum de HAS secundária, presente em 1 a 2%
dos pacientes hipertensos 8.
A hipertensão maligna é uma forma rara de hipertensão
arterial particularmente grave, que, caso não seja tratada,
geralmente leva à morte em 3 ou 6 meses 3.
A medida isolada da PA não é representativa e o diagnóstico de HAS deve ser dado após duas ou mais medidas da
PA realizadas em duas ou mais consultas após a avaliação
inicial. A mensuração da PA no ambulatório ou no domicílio
por profissionais não médicos habilitados possui maior valor do
que medidas individuais, pois pode identificar casos de hipertensão de consultório e prevenir tratamentos desnecessários.
A hipertensão de consultório consiste na medida de valores
persistentemente elevados da PA no consultório médico, porém normal no dia-a-dia do paciente. Está presente em torno
de 20% dos pacientes com elevação da PA. Como pode ser
um precursor da HAS, deve ser monitorada e continuamente
avaliada 29. É importante diferenciar HAS da hipertensão de
consultório, tendo-se em mente que, às vezes, são necessárias
múltiplas medidas da PA 19.
Durante muito tempo, a PAD foi mais valorizada que a
PAS, sendo a PAS isolada considerada uma doença benigna
do idoso, já que a maioria dos pacientes hipertensos após 60
anos possui apenas aumento da PAS. Trabalhos mais recentes
demonstram que existe um risco aumentado de eventos cardiovasculares e óbito neste grupo de pacientes. Desse modo,
atualmente é reconhecido que a PAS isolada também deve ser
tratada. Entretanto, a PAS elevada é fator preditivo mais forte
para os eventos cardiovasculares que a PAD e a hipertensão
sistólica isolada. Quanto maior for o nível da hipertensão, maior
o risco de infarto do miocárdio, falência cardíaca e renal, numa
relação linear 16.
A despeito das diversas classificações existentes para
a HAS 1,13,19,27,20, a classificação da Seventh Joint National
Committee on the Detection, Evaluation and Treatment of High
Blood Pressure (JNC VII) 14, em 2004, tem sido a mais citada
nos trabalhos, e é baseada nas medidas da PA, sem considerar
outros fatores de risco.
DIAGNÓSTICO
A determinação da hipertensão arterial na população é
uma tarefa complexa, que exige a aferição da pressão arterial
e informações sobre o uso atual de medicamentos para a
mesma 14.
A avaliação do paciente hipertenso requer que a anamnese inicial, o exame físico e os testes laboratoriais sejam
dirigidos para a descoberta de formas secundarias de hipertensão passíveis de correção, estabelecimento de uma linha
básica de pré-tratamento, avaliação dos fatores que podem
influenciar o tipo de terapia ou que podem ser adversamente
modificados pela terapia, determinação da presença ou não
de lesões a órgãos-alvo e determinação da presença ou não
de outros fatores de risco para o desenvolvimento da doença
cardiovascular arteriosclerótica 5.
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Dentre os exames pré-operatórios rotineiros, especial
atenção deve ser dada a eletrocardiograma, potássio sérico,
glicemia, eritrograma, uréia e creatinina. Deve ser avaliada com
cuidado a medicação anti-hipertensiva em uso pelo paciente,
uma vez que a maioria dos hipertensos recebe algum tratamento com medicamentos e que a combinação medicamentosa é
atualmente mais comum que a monoterapia, principalmente
nos estágios 2 e 3. Deve-se avaliar a possível hipocalemia
decorrente do uso de diuréticos e considerar a impropriedade
da correção iônica rápida. Em pacientes que necessitam de
reposição de potássio, é preferível fazê-lo em dias que em
horas. Os pacientes que recebem inibidores de enzima conversoras de angiotensina podem apresentar resposta exagerada
à indução anestésica e maior hipotensão peri-operatória. É
recomendada a omissão da dose destes medicamentos na
manhã da realização do procedimento anestésico-cirúrgico
ou a suspensão no dia anterior à cirurgia. Os antagonistas da
angiotensina II também devem ser suspensos antes da cirurgia
pelo risco de hipotensão refratária. O levantamento de todas as
drogas em uso, que é feito em todo paciente cirúrgico, assume
aqui um caráter especial, visto que na população em questão,
geralmente idosa, em que é comum a presença de mais de uma
doença em tratamento, as reservas fisiológicas para respostas
a determinadas situações são mais escassas e as associações
medicamentosas podem ser mais deletérias 19.
O trabalho realizado por Blinder et al. 4 relacionou o risco
dos pacientes cardiopatas em uso da medicação Digoxina,
através do eletrocardiograma (ECG), quando submetidos à
exodontia sob anestesia local sem vasoconstritor. Obtiveram
como resultados, mudanças no ECG após duas horas de transcorrida a cirurgia. Sugeriram, portanto, que pacientes cardíacos
apresentam alto risco para complicações durante a exodontia
sob anestesia local e, sendo assim, deve ser utilizado o monitoramento cardíaco durante o procedimento cirúrgico.
Determinar a HAS é um procedimento que necessita ser
realizado desde a abordagem inicial do paciente no consultório
até visitas subseqüentes, com nova aferição da PA e atualização do prontuário odontológico acerca das drogas utilizadas.
São imprescindíveis um exame clínico bem realizado e exames
complementares, para que se possa definir o tipo de HAS e,
subseqüentemente, a melhor forma de tratamento. O profissional necessita atentar para a hipertensão de consultório, que
acontece, na maioria das vezes, por ansiedade do paciente, o
que implica em uma elevação momentânea da PA. Estudos
recentes têm demonstrado que elevações constantes da PA
em pacientes que apresentam predisposição para HAS podem
resultar no estabelecimento da mesma 11,17,19,22,24,28.
TRATAMENTO
Ao escolher um medicamento, o profissional da área
da saúde leva em consideração fatores como a idade, o sexo
e a raça do paciente; a gravidade da hipertensão; a presença
de outros distúrbios, como o diabetes ou o nível sangüíneo
de colesterol elevado; os possíveis efeitos colaterais, os quais
variam de uma droga a outra; e o custo dos medicamentos e
dos exames necessários para controlar sua segurança 3.
Embora uma proporção significativa de hipertensos permaneça sem terapêutica efetiva, a detecção, o tratamento e o
controle da HAS vêm aumentando em todo o mundo 10.
Quando não tratada adequadamente, a hipertensão
arterial pode acarretar graves conseqüências a alguns
órgãos vitais 7, e como entidade isolada está entre as mais
freqüentes morbidades do adulto 15. Segundo Lessa (1998)
15
, 50% dos hipertensos conhecidos não fazem nenhum tipo
de tratamento e dentre aqueles que o fazem, poucos têm a
pressão arterial controlada. Ressalta ainda que entre 30 e 50%
dos hipertensos interrompem o tratamento no primeiro ano e
75% depois de cinco anos.
O tratamento para o controle da hipertensão arterial
Foi na década de 50 que se tornaram disponíveis drogas
anti-hipertensivas efetivas. Nitroglicerina, nitroprussiato de sódio e fenoldopam são drogas que têm sido usadas no controle
de crise hipertensiva no intra e pós-operatório imediato 11.
Atualmente, o uso da nifedipina sublingual com este fim deve
ser totalmente desencorajado devido à dificuldade de titulação
e às complicações associadas a esta prática. O uso de betabloqueadores é particularmente benéfico nos pacientes com
HAS e em doenças coronariana. O tratamento a longo prazo
da HAS tende a restabelecer a reatividade vascular, a autoregulação da circulação encefálica e melhorar a estabilidade
hemodinâmica. Dessa forma, o tratamento pré-operatório da
hipertensão é benéfico para o paciente 19.
O uso de vasopressores a pacientes tratados com betabloqueadores não seletivos aumenta a probabilidade de elevação acentuada da pressão arterial. Esta é acompanhada de
bradicardia reflexa. Recomenda-se monitorizar os sinais vitais
pré-operatórios – especificamente pressão arterial, freqüência
e ritmos cardíacos – em todos os pacientes, principalmente nos
que recebem beta-bloqueadores e verificar novamente estes
sinais vitais 5 a 10 minutos após a administração de anestésico
local associado a vasopressor 20.
Algumas drogas anti-hipertensivas efetivas estão disponíveis no mercado, mas, em especial, a nifedipina apresenta
controvérsias quanto a sua utilização. Segundo Stocche et al.
(2002) 27 é uma droga que pode ser utilizada ainda via sublingual, no entanto, para Lorentz et al. (2005) 19 a utilização da
nifedipina sublingual com finalidade anti-hipertensiva deve ser
repensada devido à dificuladade de titulação e às complicações
associadas. Todavia, o que se constata na prática é o seu uso
amplamente difundido, sobretudo em emergências hipertensivas, graças a sua ação muito rápida e a sua administração
por via oral.
RELAÇÃO COM A ODONTOLOGIA
Pacientes com elevações leves a moderadas da pressão
arterial sistólica ou diastólica são riscos aceitáveis para tratamento odontológico, incluindo o uso de anestésicos locais com
vasopressores. Os pacientes hipertensos devem ter sua pressão
arterial monitorizada a cada consulta e devem ser tratados de
acordo com a recomendação mais recente. Devemos lembrar
que a desobediência do paciente aos regimes anti-hipertensivos
é epidêmica 20.
É preferível evitar administrar altas concentrações de vasoconstritores nos casos de doença cardiovascular significativa
(ASA III-IV), em virtude do aumento do risco de desenvolvimento
de resposta adversa. Recomenda-se a utilização de drogas
alternativas que não estejam contra-indicadas, como anestésicos locais com concentrações de adrenalina de 1:200000 ou
1:100000 ou mepivacaína a 3% ou prilocaína a 4% (bloqueio
de nervos) 20. Também são citados: Citanest 3% - Cloridrato de
prilocaína 30 mg. Octapressin 0,03 u.i. Citocaína – Cloridrato
de prilocaína 30 mg com Felipressina 0,03 u.i. 21.
Andrade (2006) 1 relata que o uso de soluções anestésicas com vasoconstritor (epinefrina 1:100000 ou 1:200000)
não é contra-indicado, entretanto, não se deve ultrapassar o
limite de dois tubetes por sessão.
A freqüência cardíaca cai imediatamente após o uso de
anestésico sem vasoconstrictor, porém mantém-se aumentada
em 2 a 10 batimentos por minuto com o uso de vasoconstrictor.
Se forem usadas doses maiores de vasoconstrictor, a freqüência cardíaca será ainda maior. A pressão arterial sistólica
aumenta discretamente durante a infiltração anestésica e volta
ao normal imediatamente depois 4.
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Embora a incidência de reações adversas para anestesia
local seja baixa, os procedimentos cirúrgicos podem causar
estresse para o sistema cardiovascular, especialmente em
pacientes com doença cardíaca estabelecida 21. Blinder et al.
(1996) 4 relataram que os níveis de pressão arterial são mais
elevados no início do procedimento que no fim.
Durante o tratamento odontológico, a resposta hemodinâmica está relacionada, além da ansiedade, à presença
ou não de dor. A dor é um potente mecanismo acionador
do sistema nervoso simpático. O tratamento realizado sem
anestesia traz efeitos hemodinâmicos mais acentuados que
aqueles realizados com anestésico e vasoconstritor, devido
à dor, que funciona como desencadeador das modificações
hemodinâmicas 13.
Segundo Aytes e Escoda (1997) 2 quando o paciente está
compensado interessa muito conhecer o tipo de tratamento que
segue, pois os hipotensores beta-bloqueadores podem produzir
crises hipertensivas severas quando a solução do anestésico
local contém um vasoconstrictor tipo catecolamina; por outro
lado, a maioria dos hipotensores atua inibindo o sistema simpático, aumentando o risco de hipotensões ortostáticas.
O uso de norepinefrina ao invés de epinefrina acentua
ainda mais as modificações hemodinâmicas, daí seu uso ter
se tornado obsoleto na odontologia. Ainda nestes pacientes,
é muito importante a redução do estresse aplicando todas as
estratégias do protocolo de redução de ansiedade, mas também complementando com uma pré-medicação ansiolítica.
O uso de diazepínicos previamente ao procedimento dentário
diminui os níveis de catecolaminas circulantes 2.
Ainda não se chegou a um consenso sobre quando se
deve suspender a cirurgia num paciente hipertenso. A American Heart Association e o Colégio Americano de Cardiologia
sugerem que a HAS estágio 3 deve ser controlada antes de um
procedimento cirúrgico eletivo 9. Outros autores sugerem que
deva ser valorizada preferencialmente a presença de lesões em
órgãos alvo ao invés dos níveis pressóricos isoladamente 13.
Os pacientes com PAS em repouso (mínimo de 5 minutos
de repouso) maior do que 200 mmHg ou diastólica superior a
115 mm Hg correm riscos significativos e não devem ser submetidos a qualquer tratamento odontológico eletivo invasivo,
até que seu problema clínico mais importante da hipertensão
arterial seja corrigido. Os pacientes com doença cardiovascular
grave (risco maior que ASA IV) podem correr grande risco no
tratamento odontológico eletivo 20.
Sendo de conhecimento que a adrenalina endógena é
mais perigosa que a exógena 20. Malamed (2005) 20; Andrade
(2006) 1 recomendam a utilização de anestésicos locais com
concentrações de adrenalina de 1:200000 ou 1:100000 ou
Mepivacaína a 3% ou Prilocaína a 4%. Já Marzola (1999) 21
recomenda o Citanest 3% (Cloridrato de
Adiar uma cirurgia por causa de hipertensão arterial
diagnosticada incidentalmente, ou não devidamente controlada
de acordo com os parâmetros acima, traz grande desconforto
ao paciente e a equipe médica, eleva os gastos hospitalares e
não diminui o risco cirúrgico.
Cirurgias eletivas em pacientes com pressão arterial
superior a 180/110 mmHg devem ser adiadas, pois há risco de
complicações intra e pós-operatórias. Nesses casos, o paciente
deverá ter alta hospitalar, pois o controle adequado da pressão
arterial pode durar semanas ou meses. Controle a curto prazo
da pressão arterial em um ou dois dias antes da cirurgia é
desaconselhado, pois não traz benefícios adicionais.
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Há muitas controvérsias, principalmente entre cirurgiões
e anestesiologistas, sobre quando adiar um procedimento cirúrgico eletivo. Alguns autores, como Eagle et al. (2002) 10, seguem
a determinação da American Heart Association e do Colégio
Americano de Cardiologia, os quais preconizam o controle da
PA antes de uma cirurgia eletiva de um paciente que se encontra com HAS em estágio 3. Enquanto outros autores, como
Gifford (1991) 13, valorizam a presença de lesões em órgãos
alvo em detrimento da aferição da PA isoladamente.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Odontologia. Clín.-Científ., Recife, 8 (2): 105-109, abr/jun., 2009
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Aceito para publicação em 24/09/2008
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www.cro-pe.org.br