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UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE – UNESC
CURSO DE FISIOTERAPIA
FRANCIELE FORMIGONI CANEVER
AVALIAÇÃO PNEUMOFUNCIONAL EM UM PACIENTE COM
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR ATRAVÉS DO INSTRUMENTO
MUSICAL ESCALETA
CRICIÚMA, JULHO DE 2009
1
FRANCIELE FORMIGONI CANEVER
AVALIAÇÃO PNEUMOFUNCIONAL EM UM PACIENTE COM
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR ATRAVÉS DO INSTRUMENTO
MUSICAL ESCALETA
Trabalho de Conclusão de Curso, apresentado para
obtenção do grau de Bacharel no curso de Fisioterapia
da Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC).
Orientadora Técnica: Profª Dra. Évelin Vicente.
Co-orientadora: Profª M.Sc. Luciana da Cunha França.
Orientadora Metodológica: Profa. M.Sc. Bárbara Lúcia
Pinto Coelho.
CRICIÚMA, JULHO DE 2009
2
FRANCIELE FORMIGONI CANEVER
AVALIAÇÃO PNEUMOFUNCIONAL EM UM PACIENTE COM TRAUMATISMO
RAQUIMEDULAR ATRAVÉS DO INSTRUMENTO MUSICAL ESCALETA
Trabalho de Conclusão de Curso aprovado
pela Banca Examinadora para obtenção do
Grau de Bacharel, no Curso de Fisioterapia da
Universidade do Extremo Sul Catarinense
(UNESC) com Linha de Pesquisa em Ciências
da Saúde e subárea em Fisioterapia.
Criciúma, 01 de julho de 2009.
BANCA EXAMINADORA
3
“Suba o primeiro degrau com fé. Não é
necessário que você veja toda a escada.
Apenas dê o primeiro passo”.
Martin Luther King Jr.
4
RESUMO
No Brasil, observa-se que a incidência de Traumatismo Raquimedular (TRM) vem
aumentando de maneira significativa e, dentre as causas mais comuns de
morbidade e mortalidade nestes pacientes na fase crônica, destaca-se a disfunção
respiratória. Este estudo teve como intuito verificar os efeitos da utilização de um
instrumento musical de sopro no controle de tronco e função ventilatória em uma
paciente portadora de TRM: M.L.L.M, 62 anos de idade, sexo feminino, branca, não
tabagista, portadora de paraplegia baixa há 35 anos (nível T7-T8). O protocolo foi
composto por dez sessões realizadas duas a três vezes por semana, com duração
de aproximadamente 60 minutos cada, como segue: aquecimento, preparação
musical, exercício musical e relaxamento final. Para a coleta de dados foi utilizada a
Escala de Comprometimento do Tronco (ECT), além de uma Avaliação
Cinesiológica-Funcional previamente validada, composta pela espirometria, pico de
fluxo expiratório (PFE), manovacuometria, cirtometria e ISO musical. Ambos os
instrumentos foram aplicados no início e final do protocolo proposto e a coleta de
dados ocorreu nos meses de março e abril de 2009. A paciente concordou participar
da pesquisa por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE), que incluía o registro e uso de imagens. Em relação ao controle de tronco,
ao final do protocolo, a paciente apresentou melhora nos escores relacionados à
posição sentada dinamicamente e coordenação do tronco, evidenciando a
importância de atividades com os MMSS que exerçam influência sobre o adequado
alinhamento postural. Sobre a avaliação pneumofuncional, foi observada melhora na
PImáx, PFE, cirtometria axilar e umbilical e nos parâmetros da espirometria (CVF,
VEF1, VEF1/CVF), além da reeducação respiratória, uma vez que a mesma
apresentou, inicialmente, uma respiração invertida e, ao final, passou a ser
diafragmática. Sugere-se a utilização de uma terapia complementar que faça uso do
instrumento musical de sopro em pacientes com paraplegia que, aliada à
Fisioterapia Convencional, possa resultar em inúmeros benefícios, dentre eles, a
melhora no controle de tronco e função ventilatória.
Palavras-chave: Fisioterapia. Música. Traumatismo Raquimedular.
5
ABSTRACT
In Brazil, the incidence of Spinal Cord Injuries (SCI) has been increasing significantly
and, among its main causes of morbidity and mortality generally in the chronic phase,
the respiratory dysfunction can be point out. This study aimed at verifying the effects
of the wind instrument practice on trunk control and pulmonary function of one patient
with SCI: M.L.L.M, a 62-year female, white, non-smoker, 35 years after injure, that
presented low paraplegia and the neurologic injury level was T7-T8. The protocol was
composed by ten sessions developed two to three times per week, during 60 minutes
each, as following: stretching, musical preparation and practice, and final relax. The
data collect used the Trunk Impairment Scale (TIS), besides one Physical Therapy
assessment previously validated, composed by spirometry, peak expiratory flow
(PEF), maximum Respiratory Pressure measurements (PImax and PEmax),
cyrtometry and musical identify. Both instruments were applied in the treatment
protocol beginning and ending. The data collect took place in 2009 March and April,
and the informed consent was obtained from the patient. About the trunk control, at
the final, the patient presented one improvement in the dynamic sitting balance and
trunk coordination scores, evidencing the importance and influence of upper limb
activities on appropriate postural adjustment. In relation to pulmonary evaluation, it
was observed one improvement in PImax, PEF, cyrtometry on axillar and abdominal
levels, and spirometry values: forced vital capacity (FVC), forced expiratory volume in
one second (FEV1) and FEV1/FVC. In addition, the results revealed a respiratory
reeducation, whereas the patient presented, at the beginning, one inverted
respiration and, at the ending, it became diaphragmatic. It can be suggested this
complement therapy practice that uses the wind instrument in patients with
paraplegia and, associated to Conventional Physical Therapy, it can result in various
benefits, among them, the trunk control and pulmonary function improvement.
Key-words: Physical Therapy. Music. Spinal Cord Injury.
6
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Escaleta Hohner ® tipo Melódica Piano 26.........................................
21
Figura 2 – Nível neurológico e músculos inspiratórios e expiratórios no TRM.....
22
Figura 3 – Inervação dos músculos respiratórios.................................................
26
Figura 5 – Instrumento musical de sopro escaleta...............................................
35
Figura 6 – Alongamento em flexão de cabeça...................................................... 37
Figura 7 – Alongamento em extensão de cabeça................................................. 37
Figura 8 – Musculatura envolvida na extensão e flexão de cabeça.....................
37
Figura 9 – Alongamento em rotação de cabeça à direita.....................................
37
Figura 10 – Alongamento em rotação de cabeça à esquerda..............................
37
Figura 11 – Musculatura envolvida no movimento de rotação de cabeça............
38
Figura 12 – Alongamento em flexão da cabeça.................................................... 38
Figura 13 – Alongamento em extensão lateral da cabeça.................................... 38
Figura 14 – Musculatura envolvida no movimento de flexão e extensão lateral... 38
Figura 15 – Alongamento dos flexores dos dedos................................................ 39
Figura 16 – Alongamento dos desviadores e extensores radiais do punho.........
39
Figura 17 – Musculatura envolvida na flexão dos dedos......................................
40
Figura 18 – Músculos desviadores e extensores radiais do punho......................
40
Figuras 19 e 20 – Alongamento de músculos extensores do tronco inferior........
41
Figura 21 – Músculos extensores da porção inferior do tronco............................
41
Figura 22 – Preparação musical com conscientização do padrão diafragmático.
42
Figura 23 – Exercício musical com o instrumento de sopro escaleta...................
43
Figura 24 – Manovacuômetro acoplado ao instrumento musical escaleta...........
44
Figura 25 – Instrumento musical de sopro com exposição das notas musicais...
44
Figura 26 – Fórmula para obtenção do IA tóraco-abdominal................................ 103
Figura 27 – Espirômetro® (Vita Trace VT130SL)...................................................... 103
Figuras 28 e 29 – Clip nasal e manovacuômetro analógico da SUPORTE®.......
104
Figura 30 – Peak-Flow da marca AIRMED® com graduação até 850 L/min........ 104
Figuras 31 e 32 –. Fita métrica e cronômetro da marca TECHNOS®..................
104
Figura 33 – Oxímetro de pulso.............................................................................. 105
Figura 34 - Estetoscópio da marca PREMIUM®................................................... 105
7
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Escore inicial, final e o parâmetro da ECT...........................................
48
Gráfico 2 – Valores do PFE no pré e pós-treinamento (expressos em L/min)........ 55
Gráfico 3 – Valor inicial e final da PImáx e PEmáx (em cmH2O)............................ 56
Gráfico 4 – Valores da CVF e VEF1 no pré e pós-treinamento (em L)................... 56
Gráfico 5 – Valores da relação VEF1/CVF no pré e pós-treinamento (em %)........ 57
Gráfico 6 – Valores iniciais e finais referentes à cirtometria axilar e IA (em cm).... 57
Gráfico 7 – Valores iniciais e finais da cirtometria xifoideana e IA (em cm)...........
58
Gráfico 8 – Valores iniciais e finais da cirtometria umbilical e IA (em cm).............. 58
8
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
% – Por cento
a.C. – Antes de Cristo
ADM – Amplitude de Movimento
AP – Ausculta Pulmonar
AVD’s – Atividades de Vida Diária
AVE – Acidente Vascular Encefálico
bpm – Batimentos por minuto
C1 – Primeira Vértebra Cervical
C3 – Terceira Vértebra Cervical
C5 – Quinta Vértebra Cervical
C6 – Sexta Vértebra Cervical
C7 – Sétima Vértebra Cervical
C8 – Oitava Vértebra Cervical
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
CINAHL – Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature
cm – centímetros
cmH2O – Centímetros de Água
cpm – Ciclos por minuto
CPT – Capacidade Pulmonar Total
CRM – Cirurgia de Revascularização do Miocárdio
CV – Capacidade Vital
CVF – Capacidade Vital Forçada
ECT – Escala de Comprometimento do Tronco
EUA – Estados Unidos da América
FC – Frequência Cardíaca
FEV1 – Forced Expiratory Volume in one second
FR – Frequência Respiratória
FVC - Forced Vital Capacity
HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica
HSJB – Hospital São João Batista
ISO – Identidade Sonora
9
L – Litros
L/min – Litros por minuto
L1 – Primeira Vértebra Lombar
mmHg – Milímetros de mercúrio
MMIS – Membros Inferiores
MMSS – Membros Superiores
MV+ – Murmúrio Vesicular Positivo
NAMT – National Association for Music Therapy (Associação Nacional de
Musicoterapia)
º – graus
O2 – Oxigênio
PA – Pressão Arterial
Pedro – Physiotherapy Evidence Database
PEmáx – Pressão Expiratória Máxima
PFE – Pico de Fluxo Expiratório
PImáx – Pressão Inspiratória Máxima
PO – Pós-Operatório
PPEF – Pressão Positiva Expiratória Final
PubMed – Publicações Médicas
S5 – Quinta Vértebra Sacral
SCI – Spinal Cord Injuries
SNC – Sistema Nervoso Central
SpO2 – Saturação parcial de Oxigênio
RA – Ruídos Adventícios
T1 – Primeira Vértebra Torácica
T11 – Décima Primeira Vértebra Torácica
T12 – Décima Segunda Vértebra Torácica
T3 – Terceira Vértebra Torácica
T6 – Sexta Vértebra Torácica
T7 – Sétima Vértebra Torácica
T8 – Oitava Vértebra Torácica
TCE – Traumatismo Crânio-Encefálico
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TIS – Trunk Impairment Scale
10
TRM – Traumatismo Raquimedular
U$ - Dólares (moeda)
UNESC – Universidade do Extremo Sul Catarinense
VA – Vias Aéreas
VEF1 - Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo
VRE – Volume de Reserva Expiratório
XI – Décimo Primeiro
11
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................12
2 REFERENCIAL TEÓRICO .....................................................................................17
2.1 Musicoterapia.....................................................................................................17
2.1.1 Efeitos da Musicoterapia ...............................................................................18
2.1.2 Instrumentos Musicais de Sopro ..................................................................20
2.2 Traumatismo Raquimedular (TRM) ..................................................................21
2.2.1 Mecanismos de lesão .....................................................................................23
2.2.2 Fisiopatologia .................................................................................................24
2.2.3 Quadro Clínico ................................................................................................25
2.2.4 Complicações Pneumofuncionais ................................................................25
2.2.5 Controle de Tronco e Funcionalidade ..........................................................27
2.2.6 Tratamento Fisioterapêutico..........................................................................28
2.2.6.1 Fisioterapia Respiratória no TRM ...............................................................29
2.3 Musicoterapia e Pacientes Neurológicos ........................................................30
3 MATERIAIS E MÉTODOS .....................................................................................33
3.1 Caracterização do estudo .................................................................................33
3.2 Local e caracterização da amostra ..................................................................33
3.3 Instrumentos para coleta de dados .................................................................34
3.4 Procedimentos para coleta de dados ..............................................................35
3.5 Procedimentos para análise dos dados ..........................................................45
4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS................................................................49
4.1 Descrição do caso .............................................................................................46
4.2 Escala de Comprometimento do Tronco (ECT) ..............................................49
4.3 Avaliação pneumofuncional .............................................................................57
5 CONCLUSÕES ......................................................................................................66
REFERÊNCIAS .........................................................................................................68
APÊNDICES ..............................................................................................................79
ANEXOS ...................................................................................................................89
12
1 INTRODUÇÃO
De acordo com Lerberman & Brown (2008), estatísticas apontam que
aproximadamente 200.000 pessoas, que vivem nos Estados Unidos da América
(EUA), sofreram um Traumatismo Raquimedular (TRM), e, a maioria dos casos
esteve associada aos acidentes de trânsito, ferimentos com armas de fogo ou outros
atos de violência, quedas, além de traumas relacionados aos esportes, sendo que
tal etiologia também é descrita por outros autores (SLUTZKY, 1997; GREVE e
ARES, 1999; ATRICE et al., 2004; MENDES e ARAÚJO, 2006).
No Brasil, observa-se que o número de casos vem aumentando de
maneira significativa, especialmente nas grandes cidades (GREVE e ARES, 1999).
Greve, em 1997, afirmava que ocorriam cerca de quarenta casos novos anuais por
milhão de habitantes, perfazendo um total de seis a oito mil casos por ano, cujo
custo aproximado era de U$ 300,000,000,00 anuais. Já em 2006, ocorriam cerca de
11.300 novos casos por ano, ou seja, 71 casos novos por milhão de habitantes
(RODRIGUES, BRITO e BARROS, 2006).
Devido ao aumento na incidência de TRM, ressalta-se que essas lesões
são caracterizadas como de alto custo econômico e social, na medida em que
exigem intensas alterações no estilo de vida do paciente (SCHAPPO, BISCARO e
SPREDEMANN, 2003), da sua família e da sociedade à qual o indivíduo está
inserido, pois geralmente ocorrem em pessoas ativas (ATRICE et al., 2004;
MENDES e ARAÚJO, 2006) e do sexo masculino (GONÇALVES et al., 2007;
CAMPOS et al., 2008).
Sendo considerada uma síndrome incapacitante que causa sequelas
muitas vezes irreversíveis e alterações neurológicas significativas (SLUTZKY, 1997;
ISRAEL e PARDO, 2000; ROWLEY et al., 2000), a lesão medular pode vir a resultar
em diversas complicações, problemas associados e limitações funcionais (GONDIM,
OLIVEIRA e ROLA, 1998; ATRICE et al., 2004; LERBERMAN e BROWN, 2008) e,
dentre as quais, citam-se os problemas respiratórios e o déficit no controle de tronco
(ATRICE et al., 2004), interferindo na qualidade de vida e funcionalidade, além de
contribuir para a morbidade destes pacientes.
Nesse contexto, aponta-se o fato que muitos desses pacientes passam
oito horas por dia em suas cadeiras de rodas após o TRM (ATRICE et al., 2004) e,
13
ainda, que a postura exerce um impacto sobre a mecânica pulmonar em tais
indivíduos (LERBERMAN e BROWN, 2008), onde o terapeuta torna-se responsável
pela otimização do alinhamento postural adequado (ATRICE et al., 2004).
Alguns dos portadores de TRM, muitas vezes necessitam realizar
atividades que antes do episódio do trauma não eram por eles realizadas, tais como
a prática da dança (ANDRADE e SANTANA, 2007), a natação adaptada (CARDOSO
et al., 2003; ALMEIDA e TONELLO, 2007), entre outras atividades artísticas,
intelectuais, esportivas, manuais e sociais (RAPOSO e LÓPEZ, 2002). Contudo, a
utilização de instrumentos musicais por tais pacientes tem sido pouco relatada pelos
estudos.
Enquanto que Baranow (1999) continua na mesma linha de raciocínio
explicando que a música é reconhecida como meio terapêutico desde a Antiguidade,
Bruscia (2000) defende que um dos objetivos da Musicoterapia seria desenvolver
habilidades áudio-motoras. De acordo com Sundin (1991, p.143), “está provado que
o treinamento musical favorece o desenvolvimento cognitivo, a atenção, a memória,
a agilidade motora e capacidades similares”.
Embora
muitos
dos
pacientes
envolvidos
nos
estudos
também
apresentassem, além dos aspectos cognitivos e comportamentais analisados,
alterações na mecânica ventilatória e no alinhamento corporal, tais aspectos têm
recebido insuficiente atenção. Além disso, não há relatos conhecidos até então
sobre a utilização de um instrumento musical de sopro exercendo uma influência
motora e, principalmente, ventilatória em pacientes neurológicos.
Com base nessas considerações, a questão problema que se apresenta
para a presente pesquisa foi assim formulada:
O instrumento musical de sopro escaleta auxilia na melhora do
controle de tronco e função ventilatória nos pacientes com TRM?
Para melhor direcionar a questão acima citada foram formuladas as
seguintes questões a investigar e, visando respondê-las temporariamente, suas
respectivas hipóteses:
a) Os volumes e as capacidades pulmonares, mensurados através da
espirometria, apresentam melhora com o uso do instrumento musical de sopro?
14
Para ser utilizado o instrumento musical de sopro necessita de uma
coordenação da inspiração e expiração, a primeira tendo sua realização incentivada
pela cavidade nasal (evitando a respiração bucal) e a última encontrando uma
resistência na medida em que o instrumento musical solicita a expulsão do ar para
que ocorra a saída do som.
Conforme Azeredo (2002), a Pressão Positiva Expiratória Final (PPEF) é
a aplicação de uma resistência na fase expiratória do ciclo respiratório, com o intuito
de manter uma pressão positiva nas vias aéreas (VA) em toda a fase, principalmente
ao final desta, com o objetivo de melhorar a oxigenação arterial. Pode-se deduzir
que o instrumento de sopro escaleta promove uma PPEF, na medida em que se
produz som; com tal afirmação acredita-se que seu uso possa trazer os benefícios
inerentes a essa terapia no que diz respeito à função ventilatória do paciente
portador de lesão medular.
b) O controle de tronco, como resultado da melhora no alinhamento
postural, pode ser influenciado pela prática do uso do instrumento musical de sopro
nos pacientes portadores de TRM?
A propulsão da cadeira de rodas usando, predominantemente, uma
extremidade superior com frequência resulta no alinhamento inadequado do tronco,
muitas vezes, em função do déficit muscular e/ou espasticidade (GREVE e ARES,
1999). O uso de um instrumento musical de sopro, ao favorecer a adequação
postural ao nível de cabeça, membros superiores (MMSS) e tronco, pode vir a
resultar em melhora do controle de tronco em pacientes que apresentam paraplegia
consequente ao TRM.
Sabbatella (s/d) diz que a utilização da música auxilia no controle motor,
melhora a coordenação motora, a manipulação e a mobilização geral dos MMSS,
beneficiando o controle postural e o equilíbrio.
Desse modo, o propósito desse estudo, em âmbito geral, foi avaliar os
efeitos do uso do instrumento musical de sopro escaleta na função ventilatória e no
controle de tronco em pacientes com TRM. Quanto aos objetivos específicos deste
estudo, estes foram assim descritos:
I. Caracterizar as principais alterações ventilatórias na fase crônica de
pacientes com TRM;
15
II. Avaliar a função ventilatória, por meio da espirometria, manovacuometria
e pico de fluxo expiratório (PFE), nos pacientes com TRM antes e após a realização
de dez sessões de Fisioterapia com o uso do instrumento musical de sopro escaleta;
III. Descrever o controle de tronco nos pacientes com TRM antes e após a
realização de dez sessões de Fisioterapia com o uso do instrumento musical de
sopro escaleta;
IV. Propor um protocolo de tratamento utilizando um instrumento musical de
sopro em pacientes neurológicos, com posterior validação.
Na sociedade atual, por meio dos diversos meios de comunicação, a
população tem constantemente sido informada sobre as consequências do aumento
da violência urbana e os crimes envolvendo armas de fogo, o que contribui para a
taxa crescente de casos de TRM entre pessoas jovens e ativas, acarretando
elevados custos econômicos e sociais.
Consequentemente, estudos recentes têm abordado o tema “qualidade de
vida no TRM”, e, também citam a música como uma atividade de lazer neste grupo
de indivíduos (RAPOSO e LÓPEZ, 2002). Em muitos desses aspectos, é possível
ressaltar a atuação da Fisioterapia, tanto no campo preventivo como na própria
reabilitação.
Nesse contexto, Hjeltnes (1998) salienta que os indivíduos portadores de
lesão medular são marcados por decréscimo importante da capacidade aeróbica.
Paolillo, Paolillo & Cliquet Júnior (2005) estudaram as respostas cardio-respiratórias
em pacientes com TRM, sendo que a maioria apresentou algumas limitações no que
se refere a essa função.
Porém, é quase inexistente a atenção dada aos aspectos relacionados ao
controle de tronco e à função ventilatória no TRM. A maior parte dos estudos se
concentra nos distúrbios ventilatórios da fase aguda e, quanto à fase crônica, estes
são pouco abordados. Ainda, perante as fontes consultadas neste estudo, nenhum
trabalho abordou a prática da Musicoterapia em pacientes com TRM.
As abordagens no TRM e acerca da utilização da música em ambiente
fisioterapêutico são divergentes e novos estudos são propostos de forma a fornecer
protocolos, uma vez que ambas as práticas devem estar baseadas em evidências
científicas.
16
A Fisioterapia, como ciência que aborda o ser humano de forma holística,
procura sempre inovar os recursos utilizados, para os mesmos benefícios já
relatados por outrem. Contudo, poucos profissionais fisioterapeutas têm se envolvido
com a Musicoterapia e, assim, aponta-se um campo distinto a ser explorado pelo
fisioterapeuta: a música nos seus mais diversos aspectos.
Este estudo encontra-se organizado em cinco capítulos: o atual,
Referencial Teórico, Materiais e Métodos, Análise e Discussão dos Dados e
Conclusões. No capítulo dois, expõe-se o Referencial Teórico que enfatiza a
Musicoterapia, o TRM e a utilização da música em pacientes neurológicos.
No capítulo três, busca-se traçar o contexto metodológico adotado para a
realização da pesquisa, onde são apresentadas a classificação da pesquisa e os
procedimentos técnicos utilizados, descrevendo os materiais e métodos que fizeram
parte do estudo.
No capítulo quatro, faz-se a Análise e Discussão dos Dados enquanto o
quinto e último capítulo refere-se às Conclusões, seguido das Referências,
Apêndices e Anexos.
17
2 REFERENCIAL TEÓRICO
Neste capítulo serão abordados os itens referentes ao embasamento
teórico do presente estudo, com o intuito de esclarecer ao leitor, as principais obras
utilizadas na elaboração da pesquisa.
Dentre os autores clássicos da Musicoterapia, destacam-se Benenzon
(1988), Fregtman (1989), Ruud (1990, 1991), Baranow (1999), Bruscia (2000) e
Sabbatella (s/d). Enquanto que Brotons & Pickett-Cooper (1996), Guimarães (1999),
Pacchetti (2000), Krakouer (2001), Aldridge (2005) e Särkämo (2008) e seus
colaboradores estão entre os primeiros a relacionar a música à reabilitação
neurológica, Atrice e cols (2004), além de Lieberman & Brown (2008) discursam
acerca das complicações pulmonares associadas ao TRM.
2.1 Musicoterapia
Conforme refere Todres (2006), o conceito de música como um remédio
para a mente e o corpo é antigo. Para Baranow (1999), este fato data desde a
Antiguidade, onde papiros egípcios (cerca de 1550 a.C.) atribuíam à música
influência sobre a fertilidade feminina.
Leão & Silva (2004) afirmam que após as grandes guerras, tendo em vista
a redução do estresse e da ansiedade, a música passou a ser utilizada em diversas
situações clínicas e no controle da dor. Relata-se que, na primeira Guerra Mundial,
os hospitais dos EUA contrataram músicos por causa do efeito relaxante e sedativo,
apontados na época, nos doentes de guerra produzidos pela audição musical
(BARANOW, 1999).
Em 1942, foi criado o primeiro Instituto de Musicoterapia em Estocolmo
(Suécia) e em 1954 Thayer Gaston é nomeado diretor em Musicoterapia da
Universidade de Kansas, criando-se o primeiro título universitário neste campo, onde
os princípios gerais da Musicoterapia foram estabelecidos (MARTÍNEZ, 2003).
Na virada do século XXI, ressurgiu o interesse na ação da música sobre a
saúde, principalmente com o objetivo de controle da dor (HATEM, LIRA & MATTOS,
18
2006). Observa-se que, ao longo da história, música e terapia têm sido dois
conceitos fortemente vinculados. Na maioria das culturas, as mães catam canções
de ninar aos seus bebês para que durmam desde os tempos imemoriais
(MARTÍNEZ, 2003).
Nesse contexto, a música consiste em uma ferramenta útil e poderosa no
estabelecimento de comunicação com crianças e adultos no apoio à aprendizagem
nas áreas intelectual, física, social, emocional e na prevenção e reabilitação. A
utilização da música em uma variedade de “espaços terapêuticos”, tanto com
indivíduos como em grupos, pode ser definida como Musicoterapia (SOCIEDADE
NEOZELANDEZA DE MUSICOTERAPIA, s/d apud BARANOW, 1999, p.73).
Para Bruscia (2000), em seu livro Definindo Musicoterapia, esta terapia
possui diversas definições. Nos EUA, a mais utilizada é àquela apresentada há
muitos anos pela National Association for Music Therapy (NAMT) – a Associação
Nacional de Musicoterapia: “Musicoterapia é a utilização da música para alcançar
objetivos terapêuticos: recuperação, manutenção e melhoria da saúde física e
mental” (NAMT, 1980 apud BRUSCIA, 2000, p.280).
Muitos aspectos estão envolvidos em sua definição, o que confere a
dificuldade para tal: como corpo de conhecimento e de práticas, ela é um híbrido
transdisciplinar de dois campos principais, música e terapia; como fusão de música e
de terapia, é ao mesmo tempo arte, ciência e processo interpessoal; como
modalidade de tratamento, demonstra sua diversidade; como tradição universal, é
influenciada por diferenças culturais; como disciplina e profissão, possui dupla
identidade e, como um campo novo, ainda está em processo de formação
(BRUSCIA, 2000).
2.1.1 Efeitos da Musicoterapia
Neste item são descritos determinados efeitos da música sobre o
organismo humano, em seus diversos sistemas. Porém, como afirmam Leão & Silva
(2004), a música tem acompanhado o homem desde os primórdios da humanidade,
e por mais que a ciência tenha avançado, a compreensão de como ela exerce
influência sobre os seres humanos constitui, ainda, um desafio.
19
Na perspectiva de Martínez (2003), a capacidade de gerar alguma
emoção é que confere à arte um valor terapêutico. A música permite comunicar as
emoções mais íntimas sem ter que utilizar definições ou falar sobre elas. Maria José
Rodrigues (1990), musicoterapeuta e educadora musical, diz que os efeitos
fisiológicos da música se englobam sob a categoria de reações sensoriais,
hormonais e fisiomotoras, dos quais se citam: as mudanças no metabolismo, a
liberação de adrenalina, a regulação de frequência respiratória (FR), a ação sobre a
pressão arterial (PA), a redução da fadiga, a alteração do tônus muscular e o
aumento do limiar de estímulos sensoriais melhorando a atenção e concentração.
Em relação ao Sistema Nervoso Central (SNC), o elemento sonoro
música age corporalmente em linguagem vibratória, uma vez que as células
possuem
esta propriedade,
funcionando
como receptores
rítmicos/sonoros,
atingindo o cérebro pela via tálamo-hipotálamo, provocando uma resposta
automática. Vários centros cerebrais (hipotálamo, tálamo e cerebelo), em adição ao
córtex cerebral, tomam parte não somente nas modificações de tom e ritmos dentro
da música, mas dão a ela um conteúdo emocional e mental, estimulando e
mobilizando o movimento para uma transformação (RODRIGUES, 1990).
Sakai, Lorenzzetti & Zanchetta (2004) relatam que toda história e
memória inscrita corporalmente ou ao nível de córtex, quando ativada por qualquer
vibração, estímulo sonoro, musical ou não, causam reações neurovegetativas,
gerando movimento interno ou externo no corpo. A música torna-se um excelente
meio para o desenvolvimento da expressão, do equilíbrio, da auto-estima e do
autoconhecimento, além de ser uma poderosa ferramenta no que diz respeito à
integração social. Na perspectiva de Luna (2006), ao mesmo tempo em que a
música estimula diversas áreas sensitivas, seu caráter relaxante pode proporcionar
uma maior absorção de informações, favorecendo a aprendizagem.
Sabe-se que, na música, de acordo com Rodrigues (1990), a circulação
cerebral é tão intensa quanto maior for a sua atividade mental. Além disso, de
acordo com Sundin (1991, p.143), “está provado que o treinamento musical favorece
o desenvolvimento cognitivo, a atenção, a memória, a agilidade motora e
capacidades similares”. Achados mais recentes sobre os efeitos fisiológicos da
música, principalmente ao nível de SNC, demonstram que a música afeta a
amplitude e a frequência das ondas cerebrais, o que pode ser mensurado através de
um eletroencefalograma (O’DONNELL, 1999).
20
2.1.2 Instrumentos Musicais de Sopro
Para Sávio Araújo (2000), um professor de flauta, em seu trabalho
intitulado Aspectos físicos da emissão sonora: a embocadura e a respiração na
qualidade do som, nos instrumentos de sopro, a produção do som dá-se a partir do
momento em que uma coluna de ar, dentro de um tubo, é colocada em movimento
através da emissão de ar por parte do executante. Para o autor, dentre as
qualidades e habilidades técnicas necessárias para uma correta produção do som,
destaca-se o controle da respiração. O padrão da respiração desenvolvido pelo
instrumentista constitui-se de uma inspiração curta seguida de uma expiração
prolongada, que não só é dependente da pressão e do fluxo de ar exigidos pelo
instrumento, mas também depende da necessidade de ventilação dos pulmões.
Já para Fuks (s/d), na performance de instrumentos de sopro e no canto,
o artista compartilha o ar metabólico vital com o instrumento de produção sonora. O
instrumentista deve, ainda, desenvolver uma significativa capacidade pulmonar, isso
para que possa trabalhar suas necessidades respiratórias a partir da porção média
de sua capacidade pulmonar, próximo ao ponto de equilíbrio entre as forças que
comandam seu sistema respiratório (ARAÚJO, 2000).
Escaleta, Melódica, Clavineta ou Pianica são os diversos nomes
atribuidos ao aerofone de palhetas livres, com funcionamento semelhante ao
acordeão e à harmônica de boca. Possui um teclado análogo ao do piano, porém
proporções reduzidas. Toca-se soprando através do orifício localizado na
extermidade do instrumento e pressionando as teclas respectivas às notas que se
deseja tocar. A extensão do instrumento varia de acordo com o modelo, estando,
usualmente, entre duas e três oitavas.
Na escaleta, o ar é dirigido diretamente dentro do instrumento (ARAÚJO,
2000) e, ao se pressionar uma tecla, é aberto o caminho para a passagem do ar
pela palheta correspondente e, assim, a palheta vibra gerando a nota (FIGURA 1).
Os principais fabricantes de escaletas são Hohner®, Yamaha®, Suzuki® e Samick®.
No Brasil, o instrumento era fabricado pela Scalla®.
21
FIGURA 1 – Escaleta Hohner® tipo Melódica Piano 26.
Fonte: Da Pesquisadora (2009).
2.2 Traumatismo Raquimedular (TRM)
A denominação TRM se refere à lesão traumática que ocorre nos
elementos neurais do canal medular e os estímulos que são enviados do cérebro
para os membros ficam impossibilitados de chegar ao seu destino (DUTRA, 2006).
Por ser uma agressão na medula resulta em mudança permanente ou temporária
nas funções motoras, sensoriais ou autonômicas (LEITE & FONTES, 2006),
ocorrendo quando a medula espinhal é danificada como resultado de um trauma,
processo de doença ou defeitos congênitos (GREVE & ARES, 1999).
Na perspectiva de Venturini, Decésaro & Marcon (2007), o TRM, apesar
de não se constituir em uma doença propriamente dita, de forma inesperada é capaz
de limitar ou mesmo anular o uso e o controle das funções orgânicas.
Consequentemente, a lesão traumática da medula espinhal é uma condição que
coloca a vida em risco, tem início súbito e pode ter importantes consequências
(ROWLEY et al., 2000).
De acordo com Tanhoffer (2004), o grau de severidade das complicações
imediatas e decorrente da lesão inicial depende do nível de lesão (paraplegia ou
tetraplegia) e do grau de extensão (completa ou incompleta) da lesão. Nas lesões
22
completas, pode-se encontrar dermátomos e miótomos parcialmente inervados em
até três segmentos caudais abaixo do nível da lesão. Quando há preservação de
função motora e/ou sensitiva mais inferior que três níveis abaixo do nível da lesão,
esta é considerada incompleta.
O termo tetraplegia é preferido à quadriplegia. Os pacientes tetraplégicos
têm deficiência ou perda de função motora e/ou sensorial nos segmentos cervicais
da medula espinhal. Os MMSS são afetados, assim como o tronco, os membros
inferiores (MMIS) e os órgãos pélvicos, porém o termo não inclui lesão no plexo
braquial ou nos nervos periféricos (AMERICAN SPINAL INJURY ASSOCIATION,
1994; ROWLEY et al., 2000; ATRICE et al., 2004). A tetraplegia compromete os
músculos respiratórios, sendo resultante das lesões da medula cervical (C1 – C7),
podendo ser dividida em, como demonstrado na Figura 2: tetraplegia alta (segmento
lesado de C1 – C5) e baixa (segmento lesado de C6 – C7) – (TANHOFFER, 2004).
FIGURA 2 – Nível neurológico e músculos inspiratórios e expiratórios no TRM.
Fonte: Schilero e cols (2009).
A designação paraplegia se refere à deficiência ou perda de função
motora e/ou sensorial nos segmentos torácico, lombar ou sacral da medula espinhal.
A função dos MMSS está preservada, porém o tronco, os MMIS e os órgãos pélvicos
23
podem ficar comprometidos (AMERICAN SPINAL INJURY ASSOCIATION, 1994;
ROWLEY et al., 2000; ATRICE et al., 2004).
Esse termo também pode descrever lesões da cauda equina e do cone
medular, porém não lesões do plexo lombossacral ou lesões de nervos periféricos
fora do canal (AMERICAN SPINAL INJURY ASSOCIATION, 1994). Sendo que as
lesões abaixo de T12 persistem com paralisia flácida (GONDIM, OLIVEIRA & ROLA,
1998; ROWLEY et
al, 2000; COHEN, 2001). A paraplegia é subdividida em:
paraplegia alta (segmento lesado de T1 – T6) e baixa (segmento lesado (T7 – S5) –
(TANHOFFER, 2004).
Quanto à incidência e etiologia do TRM, pode-se observar que o
número de portadores de TRM vem aumentando significativamente nas últimas
décadas e atualmente estima-se que de 30 a 40 pessoas/milhão/ano sofram lesão, o
que equivale, no Brasil, a aproximadamente 6000 novos casos por ano (AACD,
2006).
Há referência do predomínio de pacientes jovens, do sexo masculino e os
acidentes de trânsito constituem a principal etiologia do TRM (MENDES & ARAÚJO,
2006). Enquanto que, para Campos e cols (2008), destaca-se a faixa etária de 20 a
40 anos, e como principal etiologia as quedas, seguidas de acidentes
automobilísticos e as quedas de laje, estes são dados semelhantes aos encontrados
anteriormente (GONÇALVES et al., 2007).
2.2.1 Mecanismos de lesão
As lesões da medula espinhal podem ser classificadas de forma
biomecânica como lesões por flexão pura ou por flexão-rotação, lesões por
hiperextensão e lesões por compressão. Lesões por penetração da medula
geralmente são resultado de ferimentos por arma de fogo ou faca. A maioria delas
ocorre como resultado de trauma. O grau e tipo de força que são exercidos na
coluna no momento da lesão determinam a localização e a gravidade do dano
(ATRICE et al., 2004).
24
A localização anatômica da lesão está diretamente relacionada ao
mecanismo de trauma (DEFINO, 1999; ROWLEY et al, 2000). Cerca de 2/3 das
lesões medulares estão localizadas no segmento cervical. Lesões da medula na
região torácica ocorrem em 10% das fraturas desse segmento e em 4% das fraturas
da coluna tóraco-lombar (DEFINO, 1999).
2.2.2 Fisiopatologia
A transferência de energia cinética para a medula espinhal, o rompimento
dos axônios, a lesão das células nervosas e a rotura dos vasos sanguíneos levam à
lesão primária da medula espinhal, e, no estágio agudo da lesão (até oito horas após
o trauma), ocorre hemorragia e necrose da substância cinzenta, seguida de edema e
hemorragia. A necrose central hemorrágica pode estender-se para a substância
branca nas quatro a oito horas seguintes, como consequência de uma redução geral
do fluxo sanguíneo no local da lesão. As células inflamatórias migram para o local da
lesão e, dentro de uma a quatro semanas, ocorre a formação de tecido cicatricial e
cistos no interior da medula espinhal (DEFINO, 1999).
O choque medular é um fenômeno de cessação de toda a função do
sistema nervoso, abaixo do nível de lesão na medula espinhal, podendo ser
atribuída à perda de influências neurais descendentes. Depois de alguns segundos
ou meses, a paralisia flácida e a arreflexia são substituídas por hiperexcitabilidade,
que pode ser verificada clinicamente por hiperreflexia, espasticidade e espasmos
(ROWLEY et
al, 2000). Já para Slutzky (1997), essa fase, reconhecida como
choque medular, tende a desaparecer entre três e seis semanas.
O reflexo bulbocavernoso é de grande importância na avaliação dos
pacientes com TRM, que apresentam choque medular, uma vez que seu retorno,
que pode ser obtido por meio da estimulação do pênis ou clitóris, provocando
contração do esfíncter anal, indica o término do choque medular, permitindo, assim,
a determinação do déficit neurológico após a lesão (DEFINO, 1999).
25
2.2.3 Quadro Clínico
As manifestações clínicas do TRM apresentam variações a depender da
extensão e localização do dano à medula espinhal (ATRICE et al., 2004). Como uma
síndrome incapacitante, ocasiona sequelas muitas vezes irreversíveis e importantes
alterações neurológicas (ISRAEL & PARDO, 2000; ROWLEY et
al, 2000),
compromete a coordenação motora e sensorial, e resulta em diversas alterações
autonômicas, reflexas e viscerais (GONDIM, OLIVEIRA & ROLA, 1998; KUMAGAI &
ZONTA, 1998; ROWLEY et
al, 2000; NOGUEIRA, CALIRI & HAAS, 2006;
CARVALHO, CARVALHO & CLIQUET JÚNIOR, 2001; CASTRO & GREVE, 2003;
CÓPIA & PAVANI, 2003; RODRIGUES & HERRERA, 2004; ISHIBASHI, OLIVIERI &
COSTA, 2005; NASCIMENTO, 2006), além do aspecto psicológico e social, uma vez
que o TRM apresenta predomínio em pessoas ativas e independentes (ROWLEY et
al, 2000; GONÇALVES et al., 2007).
2.2.4 Complicações Pneumofuncionais
Os músculos abdominais (inervados pelos nervos espinhais T6-T12) são
essenciais para a expiração forçada e para a tosse produtiva, estabilizam as
costelas inferiores e auxiliam a função do diafragma. Enquanto que os músculos
intercostais
(inervados
pelos
nervos
espinhais
T1-T11)
têm
função
predominantemente inspiratória, como estabilizadores primários e fixadores do
diafragma. Esses grupos de músculos compreendem cerca de 40% do esforço
motor respiratório (ROWLEY et al, 2000).
Ainda, segundo Rowley e cols (2000), o diafragma (inervado pelos nervos
frênicos C3-C5) é o principal músculo inspiratório enquanto que os músculos
acessórios (inervados pelos nervos C1-C8 e pelo XI par craniano) compreendem o
trapézio, esternomastóideo, levantador da escápula e escalenos, como pode ser
observado na Figura 3. Se o diafragma ficar paralisado estes músculos não são
capazes de manter a ventilação não-assistida.
26
FIGURA 3 – Inervação dos músculos respiratórios.
Fonte: Sheel e cols (2006).
Nesse contexto, observa-se que os pacientes com TRM apresentam
diminuição da capacidade vital, fluxo respiratório forçado, aumento do trabalho
respiratório e acúmulo de secreções (SARTORI & MELO, 2002), bem como volumes
e fluxos pulmonares reduzidos como resultado da fraqueza muscular respiratória
(BAYDUR et al., 2001). Os que apresentam lesões em T1 e acima perdem cerca de
40-50% da função respiratória (ROWLEY et
al, 2000), sendo que na lesão da
coluna alta, a causa principal de morte, no período de internação hospitalar, é a
insuficiência respiratória (SARTORI & MELO, 2002).
Para Rowley e cols (2000), o comprometimento ventilatório extremo na
lesão medular é ocasionado por um ou mais dos fatores que seguem: paralisia dos
músculos inspiratórios e expiratórios, levando à diminuição do volume pulmonar;
perda da tosse produtiva; diminuição da mobilidade da parede torácica;
complacência pulmonar reduzida; maior gasto energético na respiração e movimento
paradoxal da parede torácica.
A atelectasia é comum nos pacientes com lesões de medula espinhal. A
infecção e a pneumonia subsequentes ainda são responsáveis por uma morbidade
considerável e certa mortalidade em tetraplégicos. A contusão nos pulmões ou
pneumotórax é comum nos pacientes com lesões torácicas, frequentemente
27
associadas ao impacto no volante do automóvel nos acidentes com veículos
(ROWLEY et al, 2000).
2.2.5 Controle de Tronco e Funcionalidade
Os músculos abdominais são responsáveis pelo controle de tronco e
MMSS, o que exerce influência sobre a independência total na cadeira de rodas,
refletindo na funcionalidade dos pacientes portadores de TRM (ROWLEY et al.,
2000). Verheyden e cols (2006b) explicam que o tronco desempenha um papel
essencial na organização das reações posturais, onde seus músculos estão
relacionados com o movimento próprio deste, com os movimentos dos membros e
com a realização das Atividades de Vida Diária (AVD’s), (CIRTEA & LEVIN, 2000;
HSIEH et al., 2002).
Nesse contexto, a função dos músculos do tronco torna-se essencial para
o equilíbrio e transferências (KARATAS et al., 2004), sendo que, o tronco
proporciona, ao mesmo tempo, estabilidade e mobilidade para que os indivíduos
possam realizar suas atividades cotidianas (FERNANDES & CORDEIRO, 2005;
AGUIAR, ROCHA & OLIVEIRA, 2008).
A postura do tronco inteiro, incluindo a pelve, afeta a escápula e a
clavícula, as quais exercem efeito tanto muscular quanto biomecânico em todos os
movimentos da extremidade superior. Consequentemente, os movimentos dos
MMSS são altamente dependentes do controle e da postura do tronco (MOHR, 1990
apud AGUIAR, ROCHA & OLIVEIRA, 2008).
Fazendo uma analogia com base no autor acima citado, pode-se apontar
o fato que, no paciente portador de TRM, mesmo que este tenha um retorno motor e
uma sensação normal do membro superior, no caso da tetraplegia, este paciente
não terá um movimento normal se o tronco não for capaz de realizar o controle
funcional necessário.
Uma vez que, na execução das AVD’s, a funcionalidade adequada do
tronco depende de uma variedade de fatores, tais como o grau de dano, a redução
da força muscular ou um aumento ou diminuição no tônus muscular, que podem
refletir no desempenho funcional do tronco (BOHANNON, CASSIDY & WALSH,
28
1995), acrescenta-se o fato que, no TRM, quanto mais alto o nível e maior a
extensão da lesão, menor será a massa muscular disponível para a atividade física e
menor serão a aptidão física e a independência funcional (RIBERTO et al., 2005).
2.2.6 Tratamento Fisioterapêutico
O tratamento clínico no TRM inclui a conduta nos casos de trauma na
fase aguda e na reabilitação, que é vitalícia (ROWLEY et al, 2000). As intervenções
no campo da reabilitação têm como premissas a aplicação de técnicas terapêuticas
específicas para restaurar ou adquirir o melhor nível de realização das AVD’s
mesmo que haja incapacidades residuais (RIBERTO et al., 2005), reinserindo o
indivíduo à sociedade e melhorando sua qualidade de vida (VALL, BRAGA &
ALMEIDA, 2006).
Um dos recursos utilizados na Fisioterapia é a cinesioterapia, que
preconiza a utilização de exercícios através do movimento a fim de melhorar
determinados aspectos do paciente que ficaram deficitários após a lesão (LEITE &
FONTES, 2006). Na, fase aguda, definida como a fase inicial logo após a lesão, a
Fisioterapia visa, principalmente, a prevenção de complicações respiratórias e
circulatórias, e as orientações quanto às áreas de pressão (ROWLEY et al, 2000).
Assim, a reabilitação inicial no TRM inclui todas as intervenções
terapêuticas durante os estágios crítico e agudo da reabilitação, enfatizando-se a
redução dos efeitos adversos do neurotrauma e da imobilização. Essa fase pode
durar alguns dias a diversas semanas, dependendo da gravidade e do nível de lesão
e de outras lesões associadas (ATRICE et al., 2004).
Observa-se que os objetivos do tratamento na fase aguda, de acordo com
Rowley e cols (2000), incluem: instituir um esquema profilático e tratar as eventuais
complicações; atingir o estado respiratório independente quando possível; manter a
Amplitude de Movimento (ADM) total de todas as articulações, dentro da limitação
determinada pela fratura; monitorar o estado neurológico e instituir tratamento
adequado; envolver/instruir o paciente, seus cuidadores e a equipe; além de
manter/fortalecer todos os grupos musculares inervados.
29
Uma vez que as complicações secundárias estejam controladas e o
paciente seja capaz de tolerar atividades fora do leito, a reabilitação mais enérgica
começa, de acordo com uma progressão funcional (ATRICE et al., 2004). Na fase de
reabilitação até o momento da alta, de acordo com Rowley e cols (2000), as metas
seriam: estabelecer um processo interdisciplinar que seja centrado no paciente,
abrangente e coordenado; intervir imediatamente para se evitar complicações;
atingir independência funcional (física ou verbal), adequada ao nível de lesão e
atingir e manter a reintegração bem sucedida na comunidade.
Leite & Fontes (2006) estudaram os efeitos da cinesioterapia na
funcionalidade de pacientes com TRM com mais de seis meses de lesão. A amostra
foi composta por cinco voluntários do sexo masculino, com idades entre 19 e 40
anos. Foram utilizadas para avaliar a funcionalidade a Medida de Independência na
Lesão Medular – The Spinal Cord Independence Measure – e a Escala de
Graduação de Lesão Medular de Frankel, sendo que o protocolo contou com 12
semanas de tratamento. Ao final, os autores verificaram efeitos positivos da
cinesioterapia nas atividades funcionais: trocas posturais, mobilidade, locomoção,
higiene pessoal e vestuário em pacientes com TRM na fase crônica.
Chiumento e cols (2008) avaliaram a influência do Watsu e das
propriedades físicas da água na adequação do tônus muscular, melhora da ADM e
funcionalidade em pacientes com TRM, com lesão em nível cervical e torácico, além
da espasticidade em MMIS. Foram utilizados a Escala de Ashworth e o Índice de
Barthel Modificado. A amostra foi composta por três sujeitos do sexo masculino, com
idades entre 33 e 42 anos. Por meio de um protocolo de dez atendimentos, verificouse uma adequação do tônus, aumento da ADM em quadril e joelho e redução dos
espasmos em todos os pacientes. O escore de funcionalidade não se alterou, porém
67% da amostra relataram que o Watsu interferiu de forma positiva em suas AVD’s.
2.2.6.1 Fisioterapia Respiratória no TRM
As complicações respiratórias são a principal causa de morte nos
pacientes portadores de TRM (BACH & GONÇALVES, 2006; ZIMMER et al., 2007),
30
onde a insuficiência respiratória e o acúmulo de secreção nas VA são complicações
comuns e podem levar à falência respiratória tanto na fase aguda quanto crônica.
Na fase aguda, as opções de manejo invasivo tais como a intubação
orotraqueal, traqueostomia e respiração eletrofrênica têm sido utilizadas para
gerenciar essas complicações sendo os objetivos fisioterapêuticos, nesta fase, os
seguintes: a higiene brônquica e a manutenção da complacência torácica, com
assistência aos músculos inspiratórios e, por meio de tosse técnica, a assistência
aos músculos expiratórios (BACH & GONÇALVES, 2006).
Para Zimmer e cols (2007), o treinamento muscular respiratório pode
melhorar a função inspiratória após o TRM, sendo utilizado para o diafragma e os
músculos acessórios que estão enfraquecidos por paralisia parcial, desuso por
ventilação artificial ou repouso prolongado no leito (ATRICE et al., 2004). Este
treinamento parece melhorar a ventilação, reduzir a dispnéia e melhorar a função
respiratória diária, melhorando a força e desempenho respiratório, porém estudos
adicionais são sugeridos (SHEEL et al., 2006).
Dessa forma, as técnicas destinadas à melhora da função respiratória em
portadores de lesão medular apresentam seus prós e contras, mas as várias opções
de
tratamento/reabilitação
disponíveis
permitem
ao
terapeuta
realizar
um
atendimento individualizado, resultando em melhor assistência ao paciente
(ZIMMER et al., 2007). Segundo Sheel e cols (2006), sobre o treinamento aeróbio,
para que este resulte na melhora da função respiratória nos pacientes com TRM, a
intensidade deve ser relativamente alta (70-80% da frequência cardíaca máxima)
realizado três vezes por semana durante seis semanas.
2.3 Musicoterapia e Pacientes Neurológicos
Estudos têm demonstrado os benefícios provenientes da utilização da
música de forma terapêutica em pacientes saudáveis e com condições clínicas tais
como a fibromialgia (LEÃO & SILVA, 2004), no Pós-Operatório (PO) de cirurgia
cardíaca (HATEM, LIRA & MATTOS, 2006), em unidades pediátricas (WEBER et al.,
2003), nos cuidados paliativos (GONÇALVES, 2001), na Síndrome de Down
31
(AUGUSTO, 2003), na Esclerose Múltipla (ALDRIDGE et al., 2005), e outras
condições neurológicas já citadas (KRAKOUER et al., 2001; TALWAR et al., 2006).
Robledo (2004), ao comentar sobre a utilização da música no processo de
reabilitação, diz que, no tratamento fisioterapêutico, a música é incluída segundo os
movimentos a desenvolver. Bruscia (2000) explica que os objetivos da Musicoterapia
na reabilitação têm mais características de recuperação que educacionais ou do
desenvolvimento e apresentam um escopo e uma profundidade maiores que a
terapia com atividade porque se dirige tanto às necessidades de adaptação quanto
às emocionais.
Talwar e cols (2006) examinaram a viabilidade de um ensaio randomizado
de Musicoterapia para pacientes com Esquizofrenia e exploraram seus efeitos
sobre a saúde mental. O protocolo contou com 12 semanas de Musicoterapia
individual mais o tratamento padrão versus somente o tratamento padrão. Nas
sessões semanais, de 45 minutos cada, os pacientes tinham acesso a uma
variedade de instrumentos musicais e eram estimulados a usá-los para se
expressarem. Para os autores, esse foi o primeiro estudo envolvendo Musicoterapia
e pacientes com psicose aguda. Como principal achado, as reduções a curto prazo
nos sintomas negativos globais relativos à esquizofrenia.
Guimarães e cols (1999) verificaram a efetividade de cantigas folclóricas
infantis no tratamento de crianças portadoras de Paralisia Cerebral Espástica. A
amostra foi composta por três crianças e o protocolo contou com sessões semanais
de 50 minutos durante seis meses. O tratamento baseou-se no método
Neuroevolutivo Bobath, para uma criança somente esta técnica e para os outros dois
sujeitos este método mais a utilização de cantigas de acordo com os movimentos a
serem alcançados. Os autores observaram que tal associação favoreceu a evolução
dessas crianças e estas mostravam maior entusiasmo pela terapia proposta.
Aldridge e cols (2005) verificaram quais os componentes da Esclerose
Múltipla são responsivos à mudança quando os pacientes são tratados com
Musicoterapia em contraste a um grupo controle que recebeu somente o tratamento
clínico clássico. A amostra foi composta por 20 pacientes portadores de esclerose
múltipla (14 feminino, 6 masculino) com idades entre 29 e 47 anos. Os autores
concluíram que um conceito terapêutico para a esclerose múltipla, que incluía a
Musicoterapia, fornece uma melhora no humor, fadiga e auto-aceitação. Quando a
32
Musicoterapia foi removida, os escores pioraram e isso parece demonstrar que a
Musicoterapia exerceu influência sobre tal aspecto.
Outro estudo, realizado por Wiens, Reimer e Guyn (1999), demonstrou
um efeito potencial de fortalecimento da Musicoterapia – com foco na respiração e
linguagem – sobre a musculatura respiratória de pacientes portadores de esclerose
múltipla, uma vez que a fraqueza muscular respiratória é característica destes
indivíduos com a doença em estágio avançado, podendo resultar em infecções
pulmonares de repetição.
Porém, diante das fontes consultadas, nenhum estudo abordou a
Musicoterapia na melhora da função ventilatória e funcionalidade, em pacientes com
TRM, o que compõe o tema deste estudo.
33
3 MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 Caracterização do estudo
Baseada em Wagner (2005) esta pesquisa é caracterizada como
experimental, de seguimento e levantamento de dados.
3.2 Local e caracterização da amostra
O estudo foi realizado na Clínica de Fisioterapia da Universidade do
Extremo Sul Catarinense (UNESC) no período de 18 de março a 23 de abril de
2009.
A amostra foi caracterizada como intencional, sendo que os pacientes
apresentavam diagnóstico clínico de TRM. Como critérios de inclusão: pacientes
adultos portadores de TRM, apresentando nível funcional de lesão torácico, lombar
e/ou sacral. Foram excluídos os pacientes tabagistas, com aspecto cognitivo
alterado, que apresentassem falta de condições de adaptar na comissura labial o
bocal do instrumento musical de sopro escaleta e os que possuíam processos
patológicos em VA superiores e/ou inferiores em atividade. Raça, sexo, faixa etária e
incontinência urinária e/ou fecal foram consideradas variáveis independentes.
Através de contato com o Grupo de Lesado Medular do Hospital São José
– Vida Ativa – uma paciente aceitou participar do projeto. Além disso, num primeiro
momento, a amostra contou com cinco pacientes com diagnóstico clínico de TRM.
Por motivos pessoais, quatro pacientes desistiram de participar da pesquisa,
permanecendo apenas uma paciente.
34
3.3 Instrumentos para coleta de dados
Para a coleta de dados foi utilizada uma versão da Escala de
Comprometimento do Tronco (ECT), desenvolvida por Verheyden e cols (2004), que
foi traduzida para a língua portuguesa (RODRIGUES, 2007) – (ANEXO I). Além de
uma Avaliação Cinesiológica-Funcional previamente elaborada (APÊNDICE A) e
validada por docentes do Curso de Fisioterapia da UNESC (APÊNDICE B), para
descrever a amostra e esta foi direcionada aos dados de identificação, à história
clínica, ao exame físico e ao ISO musical (Identidade Sonora). Ambos os
instrumentos foram aplicados no início e final do protocolo proposto.
O ISO musical está relacionado ao som ou conjunto de sons ou
fenômenos sonoros internos que caracteriza as pessoas e as individualiza, pode ser
estudado através do questionamento direto sobre os ritmos que o paciente tem
preferência, quais músicas tem o hábito de ouvir ou que marcaram a infância ou a
adolescência de forma positiva (BENENZON, 1988).
A Escala de Comprometimento do Tronco foi originalmente desenvolvida
para verificar o dano motor após o Acidente Vascular Encefálico (AVE)
(VERHEYDEN et al., 2004), porém já foi utilizada em outros estudos (PETRONILHO,
2005; VERHEYDEN et al., 2005; VERHEYDEN et al., 2006b; VERHEYDEN et al.,
2007c; RODRIGUES, 2007; AGUIAR, ROCHA & OLIVEIRA, 2008) para quantificar a
funcionalidade do tronco. Os parâmetros para avaliar essa função são subdivididos
em três etapas. O primeiro avalia o paciente sentado estaticamente (escore 7), a
segunda também na posição sentada, avalia de forma dinâmica (escore 10) e a
última avalia a coordenação do paciente (escore 6), totalizando um escore de 23
(VERHEYDEN et al., 2004).
Para a aplicação do protocolo proposto, foi utilizado o instrumento de
sopro escaleta, da marca Hohner® tipo Melódica Piano 26, importada da Alemanha,
onde o bucal foi removido com fins de esterilização (FIGURA 5). Vale ressaltar que a
acadêmica já possui formação musical específica para prática deste instrumento
musical de sopro.
Por fim, também foi utilizada a cada sessão uma Ficha de Atendimento
(APÊNDICE C) constando de dados referentes aos sinais vitais e à oximetria
verificados no início e final de cada sessão, totalizando 10 sessões ativas.
35
FIGURA 5 – Instrumento musical de sopro escaleta.
Fonte: Da Pesquisadora (2009).
3.4 Procedimentos para coleta de dados
O projeto de pesquisa foi devidamente submetido e aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa (CEP) da UNESC sob parecer 307/2008 (ANEXO II). Após, a
pesquisadora realizou contato com a Coordenação da Clínica de Fisioterapia da
UNESC e, para a utilização do local, equipamentos e materiais da Clínica, foi obtido
um Termo de Autorização com a Coordenação da Clínica de Fisioterapia da UNESC
(ANEXO III). A coleta de dados ocorreu nos meses de março e abril de 2009.
Após receber a autorização, a acadêmica pesquisadora em contato com a
paciente explicou a pesquisa e fez a leitura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) – (APÊNDICE D), o qual possuía informações acerca do objetivo
do estudo, a metodologia e o protocolo a ser empregado, incluindo o registro e uso
de imagens. Após a assinatura, a paciente ficou de posse de uma das duas vias.
Quando a paciente não tinha condições de vir até à UNESC, a
pesquisadora ia até seu domicílio, sendo, dessa forma, obtida uma autorização para
retirada dos materiais da Clínica de Fisioterapia da UNESC (ANEXO IV). A
Avaliação Cinesiológica-Funcional incluiu a realização da espirometria, PFE,
manovacuometria e cirtometria, conforme descrito previamente (ANEXO V).
Em relação à Musicoterapia, estudou-se o ISO musical da paciente, este
se refere, segundo Benenzon (1988), ao som ou conjunto de sons ou fenômenos
36
sonoros internos que caracteriza as pessoas e as individualiza. O ISO resume os
arquétipos sonoros, as vivências sonoras intra-uterinas, influências culturais e
étnicas, do nascimento e na infância até o presente momento, reunindo a percepção
passada e atual.
Neste estudo, o ISO pôde ser estudado através do questionamento direto
sobre os ritmos que a paciente tinha preferência, quais músicas tinha o hábito de
ouvir ou que marcaram a infância ou a adolescência de forma positiva. Este item foi
avaliado porque muitos estudos em Musicoterapia costumam utilizar no protocolo as
músicas que o paciente tem preferência, alegando melhores resultados. Porém,
neste trabalho, esta abordagem pretende apenas caracterizar o ISO da paciente,
uma vez que a partitura utilizada foi de fácil compreensão, pois a meta incluía a
melhora da função ventilatória e do controle de tronco nesta paciente com TRM com
um protocolo breve e não a longo prazo fazendo uso de diversos instrumentos
musicais.
O protocolo de tratamento, validado por docentes do Curso de
Fisioterapia da UNESC, foi composto por 12 sessões, contando com somente dez
sessões ativas, uma vez que a primeira e a décima segunda foram para a realização
da avaliação e reavaliação, respectivamente. Essas sessões foram realizadas duas
a três vezes por semana individualmente, com duração de aproximadamente 60
minutos cada.
O protocolo de atendimento previamente elaborado e validado foi realizado
da seguinte forma:
a) Aquecimento (10 minutos): a paciente permaneceu na cadeira de
rodas, onde foram realizados alongamentos de musculatura acessória, antebraço e
extensores de tronco, com tempo de manutenção de 30 segundos bilateralmente
sendo três repetições para cada lado, sendo cada exercício descrito na sequência.
Quanto à técnica realizada no aquecimento para os músculos do
pescoço, foi realizada passivamente a extensão e flexão de cabeça (FIGURAS 6,7
e 8), seguidas pela rotação à direita e à esquerda (FIGURA 9, 10 e 11), flexão e
extensão lateral (FIGURAS 12, 13 e 14), mantendo cada alongamento por 30
segundos, sendo três repetições para cada lado (3 minutos).
37
FIGURAS 6 e 7 – Alongamento em flexão e extensão de cabeça.
Fonte: Da Pesquisadora (2009).
FIGURA 8 – Musculatura envolvida na extensão e flexão de cabeça.
Fonte: Nelson & Kokkonen (2007).
FIGURAS 9 e 10 – Alongamento em rotação de cabeça à direita e à esquerda.
Fonte: Da Pesquisadora (2009).
38
FIGURA 11 – Musculatura envolvida no movimento de rotação de cabeça.
Fonte: Nelson & Kokkonen (2007).
FIGURAS 12 e 13 – Alongamento em flexão e extensão lateral da cabeça.
Fonte: Da Pesquisadora (2009).
FIGURA 14– Musculatura envolvida no movimento de flexão e extensão lateral.
Fonte: Nelson & Kokkonen (2007).
39
Considera-se que Trelha e cols (2004) verificaram a frequência de
sintomas músculo-esqueléticos em músicos de uma orquestra sinfônica, observando
um maior predomínio de sintomatologia em músicos que tocam corda e sopro,
sendo as regiões anatômicas mais acometidas os ombros, coluna cervical, coluna
dorsal, punhos e mãos. Além disso, os clarinetistas, artistas que utilizam a escaleta
ou clariveta, como pode também ser denominada, realizam uma sustentação
contínua do peso do instrumento sobre os músculos entre o polegar e o indicador, o
que pode provocar o acometimento dessas articulações (PETRUS, 2005).
Nesse contexto, sobre o aquecimento de antebraço, a paciente
encontrava-se sentada, onde realizava a flexão de cotovelo a 90º, unia os
metacarpos e pressionava-os com força. As palmas das mãos estavam ligeiramente
afastadas. A paciente elevava os cotovelos para fora e para cima, com os braços na
frente do tórax (FIGURA 15). Quando relatava que sentia o alongamento na parte
interna do antebraço, permanecia nesta posição durante 30 segundos por três
repetições, alongando-se assim o flexor longo do polegar (1 minuto e 30 segundos)
(FIGURA 17).
Em seguida, a paciente foi solicitada a colocar os dorsos das mãos em
contato, os dedos deviam estar voltados para o tórax mantendo durante 30
segundos por três repetições, realizando o alongamento dos desviadores e
extensores radiais do punho (FIGURAS 16 e 18), os quais, no momento de
sustentação do instrumento musical, realizarão uma provável contração isométrica
(1 minuto e 30 segundos).
FIGURAS 15 e 16 – Alongamento dos flexores dos dedos, desviadores e extensores
radiais do punho.
Fonte: Da Pesquisadora (2009).
40
FIGURA 17 – Musculatura envolvida na flexão dos dedos.
Fonte: Nelson & Kokkonen (2007).
FIGURA 18 – Músculos desviadores e extensores radiais do punho.
Fonte: Nelson & Kokkonen (2007).
Em relação ao aquecimento dos músculos extensores da parte
inferior do tronco, a técnica consistia na paciente com o tronco ereto na cadeira de
rodas com as pernas afastadas. A terapeuta solicitava para que inclinasse o corpo
lentamente para frente, mantendo as costas “arredondadas”. A paciente continuava
flexionando o corpo na altura da cintura e inclinava inferiormente a cabeça e o
abdome entre as pernas e abaixo das coxas (FIGURAS 19 e 20).
Neste exercício, segundo Nelson & Kokkonen (2007), os músculos mais
alongados foram o iliocostal do lombo e multífidos, enquanto que a musculatura
menos alongada constituía-se de interespinhais, rotadores e espinal do tórax
(FIGURA 21).
41
FIGURAS 19 e 20 – Alongamento de músculos extensores do tronco inferior.
Fonte: Nelson & Kokkonen (2007).
Fonte: Da Pesquisadora (2009).
FIGURA 21 – Músculos extensores da porção inferior do tronco.
Fonte: Nelson & Kokkonen (2007).
b) Preparação musical (5 minutos): paciente encontrava-se posicionada
adequadamente na cadeira de rodas, quando foram realizados exercícios
respiratórios associados à conscientização do padrão ventilatório diafragmático.
Para Kisner e Colby (1998), a respiração diafragmática pode ser
ensinada por meio da conscientização desse padrão e, consequentemente,
42
incorporada ao cotidiano do paciente. Com base nesses autores, os exercícios para
a preparação musical foram os seguintes, como ilustrado na Figura 22:
• Com paciente em uma posição relaxada e confortável, foi demonstrado
pela terapeuta o método correto de respiração diafragmática.
• A terapeuta colocou as mãos no reto abdominal logo abaixo da
margem costal anterior e solicitou à paciente para que inspirasse lenta, mas
profundamente, pelo nariz. A paciente manteve os ombros relaxados e o tórax
superior imóvel, permitindo que o abdômen se elevasse.
• A pesquisadora disse à paciente para lentamente deixar sair o ar,
usando expiração controlada. A paciente repetiu este exercício de três a quatro
vezes, e então descansou, evitando-se a hiperventilação.
• A paciente colocou sua própria mão na margem costal anterior e sentiu
o movimento. A mão da paciente se elevou durante a inspiração e baixou durante a
expiração. Ao colocar a mão sobre o abdome, foi possível, sentir sua própria
contração dos músculos abdominais que ocorre durante a expiração controlada.
• Após, a paciente entender e ser capaz de respirar usando um padrão
diafragmático, sugeriu-se a inspiração nasal e a expiração oral fazendo uso do
instrumento musical de sopro escaleta.
FIGURA 22 – Preparação musical com conscientização do padrão diafragmático.
Fonte: Da Pesquisadora (2009).
Este exercício foi proposto uma vez que, os seres humanos nascem com
a habilidade de respirar de maneira saudável, porém, na idade adulta, perde-se o
hábito natural de respirar sem esforço, ocorrendo uma inversão dos movimentos
43
com contração da musculatura abdominal durante a inspiração e a elevação dos
ombros com grande tensão cervical. Este procedimento dificulta a “soltura”
progressiva do ar, a qual é fundamental na execução de um instrumento de sopro
(OLIVEIRA, 2000). Além disso, sabe-se que o diafragma controla a respiração em
nível involuntário, porém um paciente pode ser ensinado a controlar a respiração
pelo uso correto do diafragma e relaxamento dos músculos acessórios (KISNER &
COLBY, 1998).
c) Exercício musical (30 minutos): paciente posicionada adequadamente
na cadeira de rodas, uma vez que o diafragma apresenta sua melhor excursão
quando na posição sentada, resultando em maiores benefícios no que diz respeito
aos aspectos pneumofuncionais.
Após o posicionamento adequado, a paciente iniciava o uso do
instrumento musical de sopro escaleta, com a orientação da acadêmica
pesquisadora, que também possui conhecimento suficiente nesta prática musical
(FIGURA 23). O manovacuômetro, responsável pela graduação da carga
empregada neste instrumento musical, encontrou-se inicialmente acoplado a tal
instrumento para verificação dessa carga na produção do som e sua posterior
análise, não sendo utilizada em todos os atendimentos tal adequação (FIGURA 24).
FIGURA 23 – Exercício musical com o instrumento de sopro escaleta.
Fonte: Da Pesquisadora (2009).
44
FIGURA 24 – Manovacuômetro acoplado ao instrumento musical escaleta.
Fonte: Da Pesquisadora (2009).
Para a aplicação do exercício musical foi utilizado o instrumento de sopro
escaleta e a música utilizada foi de grau de dificuldade fácil (“Coelhinho da Páscoa”)
– (ANEXO VI) para que as notas fossem gravadas mentalmente (FIGURA 25). Este
é um instrumento que exige muito desempenho respiratório, e o posicionamento
também traz muita tensão muscular, podendo resultar em dores no pescoço e nas
costas (PETRUS, 2005), justificando os alongamentos iniciais aqui propostos. Essa
porção do protocolo teve duração de 30 minutos, com intervalos de dois minutos
conforme feedback da paciente.
FIGURA 25 – Instrumento musical de sopro com exposição das notas musicais.
Fonte: Da Pesquisadora (2009).
45
d) Relaxamento final (10 minutos): paciente na cadeira de rodas, onde
foram realizados alongamentos de musculatura acessória, antebraço e extensores
de tronco, como descritos no item a (Aquecimento), sendo de uma a duas
repetições mantidas por dois minutos cada. Desse modo, a sessão aqui descrita
teve duração total aproximada de 60 minutos.
3.5 Procedimentos para análise dos dados
Após a organização dos dados estes foram tabulados e, no Excel 2007
para Windows XP®, foi feita a comparação antes e após as dez sessões ativas.
Após a sua análise, os dados foram expostos na forma de gráficos para um melhor
entendimento por parte do leitor, assim como foram discutidos e confrontados com a
literatura existente.
46
4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS
Este capítulo expressa os dados obtidos, sua análise e discussão,
incluindo a descrição do caso estudado com suas principais características, os
resultados a respeito da aplicação da ECT e a avaliação pneumofuncional antes e
após o protocolo que fez uso do instrumento musical de sopro escaleta.
4.1 Descrição do caso
M.L.L.M., sexo feminino, 62 anos de idade, casada, costureira, com
dominância destra, portadora de paraplegia baixa (nível T7-T8), há 36 anos (idade de
ocorrência da lesão: 26 anos), de etiologia tumoral. Relata Hipertensão Arterial
Sistêmica (HAS), nega complicações respiratórias no período de internação
hospitalar e atualmente. Apresentou como complicações do TRM, escara na região
de maléolo medial direito e incontinência urinária.
No exame físico inicial e final, apresentou sinais vitais estáveis.
Inicialmente, foi observada respiração torácica ou costal, não fazia uso de
musculatura acessória e apresentava tiragem supraclavicular; tórax normal e
ausculta pulmonar (AP) com MV+ sem RA, porém reduzido em bases. Ao final das
dez sessões com uso do instrumento musical de sopro escaleta, a paciente
apresentou uma respiração abdominal ou diafragmática e na AP: MV+ sem RA.
No decorrer dos atendimentos, os sinais vitais, que incluíram a FR, PA,
saturação parcial de oxigênio (SpO2) e frequência cardíaca (FC), permaneceram
estáveis. Como ISO musical, relatou preferência pelos estilos samba e sertanejo.
4.2 Escala de Comprometimento do Tronco (ECT)
A ECT foi originalmente desenvolvida por Verheyden e cols (2004) para
avaliar o dano motor após o AVE, porém já foi utilizada em diversos outros estudos
47
para quantificar a funcionalidade do tronco (PETRONILHO, 2005; VERHEYDEN et
al., 2005; VERHEYDEN et al., 2006b; VERHEYDEN et al., 2006c; VERHEYDEN et
al., 2007a; VERHEYDEN et al., 2007c; RODRIGUES, 2007; AGUIAR, ROCHA &
OLIVEIRA, 2008; LIMA et al., 2008; VERHEYDEN et al., 2009). Os autores
avaliaram 28 indivíduos (14 mulheres, 14 homens) com AVE, com idade média de
63 anos, sendo que destes, onze apresentavam hemiplegia à direita; quinze à
esquerda e dois, bilateral. Oito pacientes haviam sofrido um AVE hemorrágico e 20
um evento isquêmico. Ao avaliar o equilíbrio na posição sentada estática e
dinamicamente e a coordenação do movimento do tronco, Verheyden e cols (2004)
afirmaram que a ECT constitui uma ferramenta confiável, que apresenta coerência
interna e validade suficiente para a utilização na prática clínica, quando comparada a
outros instrumentos – Índice de Barthel e Teste de Controle do Tronco.
Subsequentemente, outros estudos foram realizados por esses autores,
sendo, em sua maioria, relacionados ao controle de tronco nos pacientes com AVE
(VERHEYDEN et al., 2005; VERHEYDEN et al., 2006c; VERHEYDEN et al., 2007a;
VERHEYDEN et al., 2009). Em uma revisão sistemática, Verheyden e cols (2007b)
abordaram as escalas clínicas de mensuração do controle de tronco após o AVE,
por meio de uma pesquisa nas bases de dados CINAHL, Cochrane, Pedro e
PubMed fazendo uso dos descritores “sitting balance” (equilíbrio na posição
sentada) mais “stroke” (AVE) e “trunk” (tronco) mais “stroke” mencionados no título
ou resumo do artigo, no período de criação da base de dados até janeiro de 2006.
Foram eleitos 32 artigos que preenchiam os critérios de inclusão e três instrumentos
clínicos para a avaliação específica do controle de tronco após o AVE foram
encontrados: um Teste de Controle de Tronco e duas ECT. Os autores sugerem um
estudo comparativo que avalie as características psicométricas desses instrumentos,
determinando assim qual deles se tornaria o “padrão-ouro” na avaliação do controle
de tronco após o AVE.
Além disso, estudos prognósticos têm mostrado que o equilíbrio na
posição sentada é um fator válido no que diz respeito ao prognóstico funcional de
pacientes com Traumatismo Crânio-Encefálico – TCE, (BLACK et al., 2000) e AVE
(SANDIN & SMITH, 1990; MORGAN, 1994; DEAN & SHEPHERD, 1997;
VERHEYDEN et al., 2006b; VERHEYDEN et al., 2007a), uma vez que a força da
musculatura
responsável
pelo
controle
de
tronco
está
danificada
48
multidirecionalmente nos pacientes com AVE, a funcionalidade pode ser afetada
(BOHANNON, CASSIDY & WALSH, 1995).
Nesse contexto, pode-se afirmar que o controle de tronco é uma
habilidade motora básica indispensável à execução de muitas tarefas funcionais,
sendo necessário para o equilíbrio, função dos membros, respiração e linguagem
(DAVIES,1990 apud VERHEYDEN et al., 2006a). Embora um instrumento acurado e
confiável de avaliação da função do tronco seja necessário para se definir as metas
apropriadas da reabilitação há poucos, se algum, instrumentos para a avaliação do
controle de tronco especificamente desenvolvidos para os portadores de TRM.
No presente estudo, a funcionalidade do tronco foi avaliada pela ECT
antes e após a aplicação de um protocolo que fez uso do instrumento musical de
sopro escaleta, observando-se, ao final das dez sessões, uma melhora nos itens
relacionados
à
posição
sentada
dinamicamente
e
coordenação
e,
consequentemente, o escore total da ECT se modificou de 13 para 17, como
demonstrado no Gráfico 1.
GRÁFICO 1 – Escore inicial, final e o parâmetro da ECT.
Fonte: Dados da Pesquisadora (2009).
As porcentagens indicam melhora dos escores finais em relação aos
escores iniciais quando comparados aos valores de referênca nas subescalas
49
sentada dinamicamente, coordenação do tronco e escore total da ECT através do
protocolo com uso do instrumento musical de sopro escaleta.
A ECT é um instrumento de avaliação que consiste de três subescalas:
(1) equilíbrio na posição sentada estática e (2) dinamicamente, além de (3)
coordenação. Cada subescala contém entre três (3) e dez (10) itens. A primeira
etapa avalia o paciente sentado estaticamente (escore 7), a segunda também na
posição sentada, avalia de forma dinâmica (escore 10) e a última avalia a
coordenação do tronco (escore 6), totalizando um escore final de 23 (VERHEYDEN
et al., 2004).
Em relação à subescala sentada estaticamente, no presente caso, o
escore não se modificou apenas se manteve, uma vez que a paciente obteve escore
zero (0) no item “cruzar os pés ativamente”, pois se tratava de uma paciente
portadora de paraplegia, não sendo possível a realização da atividade proposta.
A respeito da posição sentada dinamicamente, a paciente apresentou
melhora de 20% em relação ao escore inicial (de 8 para 10), alcançando o
parâmetro nesta subescala, onde a mesma foi capaz de realizar as atividades
propostas inicialmente compensando com o uso da extremidade superior e, ao final,
a atividade foi realizada bilateralmente sem compensações.
Sobre a coordenação do tronco, a paciente também obteve melhora de
33% em relação ao escore inicial (de 1 para 3), apresentando, ao final, uma maior
simetria na rotação de tronco, porém não alcançando o parâmetro, uma vez que a
atividade proposta incluía a movimentação ativa do joelho, sendo esperado que a
paciente, portadora de paraplegia, obtivesse escore zero (0) neste item.
Observando-se os escores obtidos nas subescalas relacionadas à
posição sentada dinamicamente e coordenação do tronco, foi possível verificar uma
melhora de 23% no que diz respeito ao escore total ao se comparar o valor inicial e
final da aplicação deste protocolo ao parâmetro da ECT. Considera-se que as
atividades em que a paciente obteve escore zero (0) incluíam a movimentação ativa
dos MMIS e, quanto aos outros itens, a mesma apresentou manutenção ou melhora
quando comparados os valores iniciais e finais da ECT.
Chen e cols (2003) compararam os fatores determinantes da estabilidade
na posição sentada em pacientes portadores de lesão medular crônica a nível
torácico alto e baixo, relacionando ao nível de lesão e desempenho funcional. Foram
avaliados 30 adultos com diagnóstico clínico de lesão torácica completa (3 mulheres,
50
27 homens) com idade média de 33,97 ± 10,7 anos e nível de lesão de T3 a T12. Os
indivíduos com lesão torácica baixa apresentaram uma melhor estabilidade na
posição sentada dinamicamente quando comparados aos que apresentavam lesão
torácica alta. Os autores encontraram que, ao contrário do que esperavam
inicialmente, o nível de lesão e o comprimento do tronco, e não a força de flexão ou
extensão do tronco se relacionaram a uma melhor estabilidade dinâmica na posição
sentada, porém os autores sugerem estudos adicionais que permitam uma relação
concreta da força do tronco e estabilidade na posição sentada em indivíduos
portadores de paraplegia.
A melhora na estabilidade do tronco pode aprimorar as habilidades em
coordenar as sequências de movimentos do tronco e membros (RYERSON et al.,
2008), sendo considerada um pré-requisito funcional para aquisição dos movimentos
de MMSS realizados na posição sentada (KAMINSKI et al., 1995), fundamental para
o bom desempenho das AVD’s (DEAN & SHEPHERD, 1997; CHEN et al., 2003;
RYERSON et al., 2008).
A estabilidade dinâmica é a habilidade em transferir o peso dentro de uma
base de suporte. O controle dos movimentos intencionais do centro de massa
corporal depende da estabilidade em se movimentar os segmentos corporais dentro
de posições desejadas. O deslocamento do segmento do tronco sem a perda do
equilíbrio é fundamental para a realização das tarefas funcionais (TOPP, MIKESKY
& THOMPSON, 1998 apud LANZETTA et al., 2004).
Nos indivíduos com paraplegia, a estabilidade e mobilidade do tronco
estão diretamente relacionadas à habilidade do paciente em realizar as atividades
funcionais, tais como alimentar-se, vestir-se, e realizar transferências, sendo estas,
em sua maioria, realizadas a partir da posição sentada (CHEN et al., 2003),
destacando-se a importância de se avaliar a estabilidade estática e dinâmica nesta
posição envolvendo atividades funcionais (LANZETTA et al., 2004).
Sabe-se que a habilidade funcional, embora não avaliada neste estudo
que envolveu uma paciente de 62 anos de idade, sofre declínio com o
envelhecimento. Porém, para Topp, Mikesky & Thompson (1998), que estudaram 28
idosos na realização de atividades funcionais, o controle postural dinâmico e as
mensurações da capacidade física apresentam maior importância no prognóstico da
funcionalidade que a idade cronológica na população estudada.
51
A estabilidade dinâmica do tronco requer flexibilidade, força muscular,
controle
neural,
e
propriocepção
adequada
(CHOLEWICKI,
PANJABI
&
KHACHATRYAN, 1997; RYERSON et al., 2008), sua manutenção é um processo
complexo que envolve ações coordenadas de componentes biomecânicos,
sensoriais, motores e do SNC (HORAK & SHUMWAY-COOK, 1990 apud CHEN et
al., 2003).
Em indivíduos com lesão medular que não possuem bom controle dos
músculos eretores da espinha ou abdominais, observa-se a redução da velocidade
na habilidade funcional de alcance, estabelecida pela diferença de coordenação
entre tronco, escápula e membro superior e na cinemática do movimento de alcance
(REFT e HASAN, 2002).
O movimento de rotação axial envolve a contração do músculo reto
abdominal, oblíquo interno e externo, grande dorsal, iliocostal lombar e multífido,
sendo que os músculos abdominais e posteriores não apenas produzem o torque,
como também mantêm a postura espinhal e a estabilidade durante a rotação axial
(NG et al., 2001). Considera-se que a paciente em estudo, com lesão em T7-T8, de
acordo com Sheel e cols (2006), tem interrompida a inervação dos músculos
intercostais (T1-T11) e músculos abdominais, especialmente transverso abdominal
(T7-L1), o que poderia indicar um comprometimento de seu controle de tronco.
Porém, sabe-se que enquanto a musculatura do tronco fornece certa
estabilização espinhal, sem o adequado senso de posição, o tronco não poderá ser
estável (HODGES & RICHARDSON, 1997 apud RYERSON et al., 2008).
Teoricamente, tem sido sugerido que o senso de posição é um componente da
propriocepção e é um dos elementos essenciais do controle postural (PETERKA,
2002; MERGNER, MAUER & PETERKA, 2003).
Além disso, poucos estudos sobre o controle postural na posição sentada
dos pacientes com paraplegia têm enfatizado as atividades musculares posturais
compensatórias e modificações na programação motora postural durante as tarefas
de alcance. Estudos têm mostrado que os pacientes com lesão medular a nível
torácico tentam compensar a perda da função muscular postural do eretor da
espinha através de um aumento na utilização de diferentes músculos não-posturais
(SEELEN & VUURMAN, 1991; SEELEN et al., 1998 apud CHEN et al., 2003).
Em 2008, Verheyden e cols compararam o tempo de curso da
recuperação do tronco com os padrões de recuperação do membro superior e
52
inferior, e a habilidade funcional em 32 pacientes avaliados há uma semana, um
mês, três e seis meses após o AVE por meio da ECT, a Escala de Fugl-Meyer e o
Índice de Barthel. As análises dos padrões de recuperação motora e funcional após
o AVE confirmaram a importância do primeiro mês de recuperação e, ao contrário do
que se acreditava inicialmente, o tempo de curso da recuperação do tronco é similar
à recuperação do membro superior e inferior, e habilidade funcional.
Transferindo tal conceito à paciente portadora de paraplegia do presente
estudo, sugere-se que a utilização do instrumento musical de sopro escaleta, em
que predomina a ação dos MMSS, poderia estar relacionada à melhora encontrada
por meio dos escores da ECT no que diz respeito ao controle de tronco na posição
sentada dinamicamente e sua coordenação. Os autores ainda afirmam que a
utilização dos padrões de recuperação fornece informações úteis a respeito do
potencial de recuperação física no decorrer do tempo e o cenário de objetivos
realistas para os programas de reabilitação (VERHEYDEN et al., 2008).
Nesse contexto, quando comparados aos sujeitos normais, os indivíduos
portadores de paraplegia apresentam uma elevação de 5% do centro de gravidade,
podendo este fato levar à perda da estabilidade na posição sentada e contribuir na
modificação do limite dessa estabilidade (DUVAL-BEAUPERE & ROBAIN, 1997),
sendo este deslocamento utilizado como forma compensatória de melhorar o
equilíbrio dinâmico (AISSAOUI et al., 2001).
De acordo com Lanzetta e cols (2004), na posição sentada, o corpo, sem
o apoio do tronco, se torna instável e sua configuração deve ser controlada através
de atividade muscular: quando o peso é deslocado em qualquer plano, o tronco
responde com um movimento que neutraliza a modificação no centro de gravidade.
Na posição sentada, sem o apoio dos MMIS, a pelve pode servir como uma base
corporal rígida sobre um eixo mediolateral. O eixo é formado pelo contato dos ossos
isquiáticos com a superfície de apoio. O controle dos movimentos pélvicos no plano
sagital é importante, pois assegura uma base estável para o tronco.
Para Chen e cols (2003), nos pacientes portadores de lesão medular, a
função motora pode estar danificada devido à fraqueza muscular e distúrbios no
input somatossensorial, resultando em dano da estabilidade postural, até mesmo na
posição sentada. A respeito da coordenação entre o tronco e MMSS, o primeiro não
somente age como um estabilizar postural durante as atividades de alcance, como
também se torna um componente integral no posicionamento da mão próximo ao
53
alvo (KAMINSKI, BOCK & GENTILE, 1995). Nesse contexto, pode-se destacar o
posicionamento adequado da paciente durante os atendimentos realizados com uso
do instrumento musical escaleta.
A estabilidade do tronco está envolvida com a correta percepção da
atitude corporal e com o desenvolvimento de respostas musculares adequadas. A
atitude corporal é constantemente modificada sobre uma base de informações
fornecida pelo sistema visual e vestibular e por meio de informações derivadas dos
receptores somatossensoriais; quando modificada, as respostas musculares são
recrutadas (MASSION, 1992 apud LANZETTA et al., 2004).
O equilíbrio na posição sentada e a habilidade em realizar movimentos
seletivos do tronco são fatores prognósticos importantes da funcionalidade após o
AVE (VERHEYDEN et al., 2007a; VERHEYDEN et al., 2009). Enquanto que, no
TRM, a recuperação do controle postural na posição sentada é o principal objetivo
na reabilitação dos pacientes com paraplegia (FARMER, 1986; NIXON, 1985 apud
CHEN et al., 2003), há poucos estudos que avaliem o efeito de exercícios
específicos que tenham como objetivo a melhora do controle de tronco.
Verheyden e cols (2009) examinaram o efeito de exercícios seletivos
sobre o controle do tronco após o AVE. Através de um estudo cego, controlado e
randomizado, 33 pacientes foram divididos em dois grupos: experimental (n = 17) e
controle (n = 16). Além da Fisioterapia convencional, o grupo experimental foi
submetido a dez horas de exercícios de tronco individuais e supervisionados (30
minutos, 4 vezes por semana, durante 5 semanas). Ao final do protocolo, o controle
do tronco, avaliado pela ECT, demonstrou uma melhora maior no que diz respeito à
subescala da posição sentada dinamicamente no grupo experimental quando
comparado ao grupo controle. Os autores sugerem que, associados à terapia
convencional, os exercícios de tronco, que têm como foco a melhora do equilíbrio na
posição sentada e movimentos seletivos de tronco, possuem um efeito benéfico
sobre a performance da flexão lateral de tronco nos pacientes com AVE.
No âmbito da Fisioterapia Cardiorrespiratória, Rodrigues (2007) propôs a
inclusão da ECT na avaliação respiratória de pacientes coronariopatas submetidos à
Cirurgia de Revascularização do Miocárdio (CRM), uma vez que tais sujeitos
apresentam como limitação inicial o quadro álgico relacionado à esternotomia e ao
local de retirada da safena. A amostra contou com dez indivíduos submetidos à
CRM (3 mulheres, 7 homens), com idade média de 56,6 ± 10,65 anos, no período de
54
junho a agosto de 2007, internados no Hospital São João Batista (HSJB), Criciúma,
SC. Em seu trabalho, a autora comparou o controle do tronco dos pacientes no préoperatório e no quinto dia de PO de cirurgia cardíaca, constatando, ao final, a
presença de redução da mobilidade nos itens relacionados à posição sentada
dinamicamente e coordenação, sendo este fato relacionado, pela autora, ao quadro
álgico relatado pela maioria dos pacientes no PO.
Verheyden e cols (2007a) afirmam que são necessários estudos
adicionais que tenham como foco a evolução do controle de tronco e a avaliação das
intervenções de tratamento direcionadas à melhora deste controle. Na prática
clínica, os terapeutas deveriam ter em mente que o treinamento do senso de
posição do tronco pode se tornar uma importante estratégia de intervenção na
melhora da estabilidade do tronco como precursora do equilíbrio e atividades
funcionais (RYERSON et al., 2008).
4.3 Avaliação pneumofuncional
A paciente em estudo (M.L.L.M.), de 62 anos de idade e não fumante
apresentou, no decorrer dos dez atendimentos que fizeram parte do protocolo com
uso do instrumento musical escaleta, sinais vitais estáveis, os quais foram
verificados no início e final de cada sessão, sendo obtidas as seguintes médias: FC
(81 ± 6 bpm), SpO2 (96 ± 1 %), FR (20 ± 1 cpm) e PA média (21 ± 1 mmHg).
Em relação à Avaliação Pneumofuncional, inicialmente, a paciente em
estudo apresentou um PFE, avaliado por meio do Peak-Flow, igual a 250 L/min e, ao
final do treinamento, 320 L/min. De acordo com Leiner e cols (1963), o PFE previsto
dentro da normalidade para um sujeito do sexo feminino, de 60 anos de idade e
1,70m de estatura, seria 424 L/min. Neste caso, ao se comparar o valor inicial e final
encontrado, pode-se observar uma melhora de 16% no PFE em relação ao previsto.
Observou-se que a paciente em estudo apresentou inicialmente 59% do esperado e,
após o treinamento, 75% (GRÁFICO 2).
55
GRÁFICO 2 – Valores do PFE no pré e pós-treinamento (em L/min).
Fonte: Dados da Pesquisadora (2009).
Ao se utilizar o Peak-Flow, tem-se como objetivo avaliar o PFE do
indivíduo, a fim de definir, principalmente a presença ou ausência de obstrução das
VA (PRESTO & PRESTO, 2007). Porém, neste estudo, mesmo a paciente não
apresentando sinais de obstrução, optou-se por realizar esta medida com o intuito
de verificar a velocidade do fluxo aéreo.
A respeito da manovacuometria, a paciente apresentou, inicialmente
uma Pressão Inspiratória Máxima (PImáx) de – 80 cmH2O e, ao final do treinamento
– 90 cmH2O; enquanto que a Pressão Expiratória Máxima (PEmáx) manteve seu
valor inicial (+ 60 cmH2O).
Com base nas equações de Neder e colaboradores (PRESTO &
PRESTO, 2007 apud FARIAS, 2008), a PImáx prevista neste caso, considerando-se
a idade e o sexo da paciente, é de – 72,38 cmH2O, estando portanto dentro da
normalidade a força muscular inspiratória da paciente; ao final do treinamento, a
mesma apresentou um incremento de 14%;
enquanto a PEmáx, segundo os
mesmos autores, seria de + 79,14 cmH2O, obteve-se + 60 cmH2O, correspondendo
a 75% da normalidade em sua avaliação inicial e final (GRÁFICO 3).
56
GRÁFICO 3 – Valor inicial e final da PImáx e PEmáx (em cmH2O).
Fonte: Dados da Pesquisadora (2009).
Na realização da espirometria, a paciente apresentou, inicialmente, uma
Capacidade Vital Forçada (CVF) de 1,74 L e, ao final, 1,81 L. O Volume Expiratório
Forçado no primeiro Segundo (VEF1) passou de um valor inicial igual a 1,32 L para
1,39 L, como pode ser observado no Gráfico 4.
GRÁFICO 4 – Valores da CVF e VEF1 no pré e pós-treinamento (em L).
Fonte: Dados da Pesquisadora (2009).
De acordo com os valores preditos por Pereira (2002), a paciente
apresentou no pré-treinamento uma CVF de 61,6% do previsto (1,74 L) e no póstreinamento alcançou 64% (1,81 L), sendo a melhora observada de 2,4%. Em
relação ao VEF1, a mesma apresentou inicialmente um valor de 1,32 L (37%) e após
o treinamento alcançou 1,39 L (39%), revelando uma melhora de 2% em relação ao
57
valor previsto. Sobre a relação VEF1/CVF, esta passou de 75,9% para 76,7%, como
demonstrado no Gráfico 5, observando-se uma melhora de 2% quando comparados
os valores iniciais e finais em relação ao valor previsto considerando a idade e sexo
da paciente em estudo (50%).
GRÁFICO 5 – Valores da relação VEF1/CVF no pré e pós-treinamento (em %).
Fonte: Dados da Pesquisadora (2009).
A cirtometria foi realizada em três níveis: axilar, xifoideano e umbilical.
Após, foi possível obter o Índice de Amplitude (IA) tóraco-abdominal como
previamente descrito por Jamami e cols (1999), sendo que os valores encontrados
estão expostos nos Gráficos 6, 7 e 8.
GRÁFICO 6 – Valores iniciais e finais referentes à cirtometria axilar e IA (em cm).
Fonte: Dados da Pesquisadora (2009).
58
GRÁFICO 7 – Valores iniciais e finais da cirtometria xifoideana e IA (em cm).
Fonte: Dados da Pesquisadora (2009).
Em relação ao Gráfico 7, observou-se que a paciente em estudo
apresentou, na comparação dos valores iniciais e finais da cirtometria xifoideana, um
aumento na expiração de 1 cm, denotando uma inconsistência na realização do
teste tendo ela realizado uma respiração com assimetria tóraco-abdominal,
provavelmente relacionada ao nível de lesão medular apresentado pela mesma.
GRÁFICO 8 – Valores iniciais e finais da cirtometria umbilical e IA (em cm).
Fonte: Dados da Pesquisadora (2009).
Em relação ao Gráfico 8, na paciente em estudo, com lesão em T7-T8,
inicialmente foi possível observar uma respiração invertida, com movimento
paradoxal da parede torácica, o que já foi nos pacientes com TRM (ROWLEY et al.,
59
2000). No decorrer da aplicação do protocolo, por volta da quarta (4ª) sessão, a
mesma adquiriu uma respiração predominantemente abdominal, como pode ser
observado pela inversão do IA que passou de –3 para 3,5. Sugere-se a realização
de estudos que façam uso da eletromiografia de superfície a fim de mensurar a
atividade muscular recrutada por meio do uso do instrumento musical nos
portadores de paraplegia.
Referente aos achados da expansibilidade torácica mensurada por meio
da cirtometria, acredita-se que os baixos valores encontrados no nível axilar, e a
incoerência no xifoideano, possa ter relação com o nível da lesão da paciente em
estudo (T7-T8), onde os músculos intercostais (inervados pelos nervos espinhais T1T11) e abdominais (inervados pelos nervos espinhais T6-T12) não estão íntegros;
diferente do diafragma (inervado pelos nervos frênicos C3-C5)
que mantém-se
funcionalmente ativo (ROWLEY et al., 2000; SHEEL et al., 2006).
Quando os músculos abdominais contraem, aumentam a pressão intraabdominal e pleural promovendo uma redução no volume pulmonar, sendo que
também podem facilitar a inspiração, prevenindo o encurtamento do diafragma
(MACHADO, 2002). Além disso, segundo Groah (s/d) em lesões entre T1-T11 a
função dos músculos intercostais encontra-se danificada resultando em inspiração a
baixos volumes pulmonares e distúrbio ventilatório restritivo com redução em todos
os volumes pulmonares.
Em relação à cirtometria umbilical, Schwebel (2000), ao discursar sobre a
correta respiração na utilização de um instrumento de sopro, relata que a pressão
que muitos pensam ser exercida pelo diafragma ao se expandir o abdome para fora
é, na verdade, feita em sinergia pelos músculos abdominais.
Nesse contexto, a provável ausência de contração ativa dos músculos
abdominais na respectiva paciente poderiam explicar a manutenção da PEmáx,
mensurada pela manovacuometria, uma vez que tais estruturas musculares são
essenciais para a expiração forçada e para a tosse produtiva, estabilizam as
costelas inferiores e auxiliam a função do diafragma (ROWLEY et al, 2000). De
acordo com Slutzky (1997, p.84), “o comprometimento torácico e lombar tem efeito
direto na capacidade da tosse, uma vez que a paralisia ou a fraqueza dos músculos
influem diretamente na sua eficácia”.
Enquanto que os músculos intercostais têm função predominantemente
inspiratória, como estabilizadores primários e fixadores do diafragma (ROWLEY et
60
al, 2000). Para Machado (2002), os músculos intercostais têm um papel importante
na estabilização da caixa torácica, prevenindo o movimento paradoxal e a distorção
desta durante a inspiração diafragmática.
O diafragma é considerado o principal músculo inspiratório; na paciente
em estudo a preservação da inervação do diafragma poderia explicar o aumento da
PImáx (14%) quando comparado o seu valor inicial e final, uma vez que tal músculo
responde por 70% da inspiração. Verificou-se que o instrumento musical, acoplado
ao manovacuômetro, exerce, na expiração ativa, uma PEmáx de 15 cmH2O
(FIGURA 24). Segundo Eckley (2000 apud RUCKHABER & KOCK, 2007) ao se
tocar um instrumento de sopro, seja ele qual for, necessariamente se trabalha o
controle da respiração o que leva ao fortalecimento da musculatura respiratória.
A expiração normal em repouso é um processo passivo propiciado pelas
propriedades elásticas dos pulmões e tórax; nas lesões no nível de T12 e acima, a
expiração torna-se cada vez mais ativa e eventualmente cansativa, isso pode ser
atribuído
a
dois
fatores:
primeiramente
os
músculos
abdominais
são
progressivamente perdidos à medida que o nível da lesão sobe, e eles deixam de
sustentar as vísceras empurrando o diafragma. O diafragma então assume uma
posição anormal baixa durante o repouso ou posição relaxada dentro da cavidade
torácica, reduzindo o Volume de Reserva Expiratório (VRE) no portador de lesão
medular (TANHOFFER, 2004). O segundo fator considera a perda dos intercostais
internos, cujo papel na expiração é a depressão da caixa torácica; a habilidade do
TRM para forçar o ar dos pulmões durante a respiração fica comprometida (WANG
et al., 2002; WHEELER et al., 2002; JACOBS et al., 2003 apud TANHOFFER, 2004).
Tem sido relatado que qualquer doença que afete a função de fole da
parede torácica ou a distensibilidade do tecido pulmonar tende a reduzir a CVF,
sendo que as doenças neuromusculares ou deformidades da parede torácica podem
limitar esta mobilidade. Segundo o Pereira (2002), a obesidade e gravidez são
causas comuns de CVF reduzida, uma vez que interferem com a movimentação do
diafragma e a excursão da parede torácica. Neste estudo, a paciente não possui
bom suporte para a zona de aposição do diafragma, pois não possui a contração
ativa dos músculos abdominais, porém mantém íntegra a excursão da musculatura
diafragmática.
O VEF1 pode estar reduzido além da presença de obstrução das VA, o
que não é o caso da paciente em estudo, mas também na redução da retração
61
elástica das VA. Além disso, o PFE pode ser utilizado como um índice da
capacidade de tossir ou, indiretamente, da força expiratória (PEREIRA, 2002).
A respeito da espirometria, observa-se que os pacientes com TRM
apresentam diminuição da Capacidade Vital (CV), VEF1, aumento do trabalho
respiratório e acúmulo de secreções (SARTORI & MELO, 2002), bem como volumes
e fluxos pulmonares reduzidos como resultado da fraqueza muscular respiratória
(BAYDUR et al., 2001).
Pata Baydur e cols (2001) as modificações nas medidas espirométricas
na lesão medular são dependentes do nível de lesão e postura. Almenoff e cols
(1995) encontraram que a CVF, o VEF1 e o PFE foram inversamente proporcionais
ao nível de lesão, isto é, quanto mais elevado o nível de lesão, menores os
parâmetros, além disso, não foram encontradas diferenças significativas nos valores
da função pulmonar entre as lesões completas e incompletas. O grau de paralisia
muscular na lesão medular é determinado pela extensão do dano neurológico,
quanto mais elevado o nível de lesão e mais completa a lesão, maior a probabilidade
da disfunção muscular respiratória.
A contribuição da duração da lesão, os sintomas respiratórios, e o
tabagismo também têm sido avaliados em outros estudos (LINN et al., 2001;
SPUNGEN et al., 2002; LINN et al., 2003 apud JAIN et al., 2006), mas outros fatores
como a força muscular respiratória e as condições médicas coexistentes à função
pulmonar não têm sido considerados (FUGL-MEYER, 1971; FUGL-MEYER &
GRIMBY, 1971; KOKKOLA, MOLLER & LEHTONEN, 1975; OHRY, MOLHO &
ROZIN, 1975; ALMENOFF et al., 1995; LINN et al., 2000; LINN et al., 2001;
SPUNGEN et al., 2002; LINN et al., 2003 apud JAIN et al., 2006).
Para Jain e cols (2006) o tabagismo, dispnéia persistente, obesidade, e
PImáx, além do nível e a extensão da lesão, são determinantes significativos da
função pulmonar. Nos resultados por eles encontrados, o VEF1, CVF e VEF1/CVF
foram menos sensíveis aos fatores associados à modificação no tamanho da VA e
não detectaram de modo confiável a severidade de sua obstrução.
Chen, Lien & Wu (1990) avaliaram a função ventilatória de 31 portadores
de lesão medular crônica (19 paraplégicos, 12 tetraplégicos) e 22 controles em
diferentes posturas, concluindo que ocorre dano respiratório na lesão medular e os
pacientes possuem uma CVF danificada, além disso, o grau de comprometimento
depende do nível de lesão e da postura. A relação VEF1/CVF dos lesados
62
medulares encontrada no estudo foi normal; as CVFs dos paraplégicos durante
todas as posturas estavam em torno de 80% dos valores previstos; os resultados
obtidos mostram um padrão típico de distúrbio pulmonar restritivo.
Comenta-se que neste estudo como a paciente apresenta déficit na
função respiratória e esta pode ser incrementada com o uso de um instrumento de
sopro com fins terapêuticos, assim como, baseado nos relatos de Lee e Nantais
(1996), os quais escrevem que pouca atenção tem sido dada à utilização da música
nos pacientes com TRM. Os mesmos encontraram em seu estudo que um programa
de música eletrônica onde os pacientes portadores de lesão medular formavam
bandas musicais e tocavam canções enquanto realizavam exercícios terapêuticos
pôde melhorar a motivação dos pacientes em um programa de reabilitação física
enquanto promovia a auto-estima, a expressão emocional e o apoio social.
Já, conforme Smith e cols (1990), estudos prévios têm falhado em
demonstrar diferenças consistentes na função pulmonar entre músicos de
instrumentos de sopro e controles; em sua pesquisa com tocadores profissionais de
instrumento de sopro e controles, foi encontrado que os músicos envolvidos com
instrumento de sopro parecem apresentar algumas diferenças inerentes ou
adquiridas na percepção respiratória e controle neuromuscular ventilatório quando
comparados aos outros sujeitos normais.
63
5 CONCLUSÕES
É possível observar uma incidência crescente dos casos de TRM,
principalmente nos grandes centros urbanos. Sobre o impacto que essa lesão causa
na vida de indivíduos adultos, profissionalmente ativos e, na maioria das vezes, do
sexo masculino, diferentemente deste caso, a lesão medular crônica tem
apresentado a disfunção respiratória entre as causas mais comuns de morbidade e
mortalidade.
Inicialmente, este estudo questionava se o instrumento musical de sopro
poderia auxiliar na melhora do controle de tronco e função ventilatória do portador de
TRM. Por meio dos resultados obtidos, avaliados pela ECT, verificou-se uma
melhora nos escores, no que diz respeito à posição sentada dinamicamente e
coordenação do tronco. A paciente, no início do protocolo, compensava nas
atividades propostas com uso dos MMSS e, ao final, foi observado um melhor
alinhamento postural sem compensações.
A manutenção de determinados escores pode ser atribuída, na maioria
das atividades propostas, à ausência de movimentação ativa dos MMIS. Nesse
contexto, pode-se sugerir que a atividade realizada predominantemente com os
MMSS, ao se utilizar um instrumento de sopro, melhora a coordenação dinâmica do
tronco, essencial para a adequada execução das AVD’s. No campo da reabilitação,
a recuperação do controle postural na posição sentada é o principal objetivo nos
pacientes com paraplegia.
Em relação à função ventilatória, a melhora observada no PFE, PImáx,
cirtometria axilar e umbilical e parâmetros da espirometria (CVF, VEF1, VEF1/CVF),
fez com que se tornasse possível responder à segunda questão deste estudo, onde
os volumes e as capacidades pulmonares foram influenciados positivamente através
do protocolo com uso do instrumento musical de sopro.
Quanto à PEmáx, esta manteve seu valor inicial, uma vez que se
relaciona à contração ativa dos abdominais, a qual, pelo nível de lesão (T7-T8),
provavelmente estava ausente nesta paciente. Considera-se que a capacidade
tossígea da mesma se encontra prejudicada e, levando em conta a principal causa
de morbidade e mortalidade nos pacientes com TRM – a disfunção ventilatória –
64
ressalta-se a importância de métodos alternativos de reeducação diafragmática.
Associado a isso, no início do protocolo, foi observada uma respiração invertida e,
somente após a quarta sessão com uso do instrumento musical, a paciente foi capaz
de exercer controle sobre tal padrão. Quando na sua utilização, o instrumento
musical de sopro necessita de uma coordenação da inspiração e expiração. A
inspiração é realizada pela cavidade nasal e a expiração encontra uma resistência
na medida em que o instrumento musical solicita a expulsão do ar para que ocorra a
produção sonora.
A partir desse estudo piloto, perante os resultados aqui relatados, o caso
estudado apresenta determinadas características que, de acordo com a literatura,
podem apresentar certo grau de generalização. Considera-se que as alterações
pneumofuncionais encontradas nesta paciente são similares às de estudos prévios
e, consequentemente, o protocolo utilizado e a melhora observada através do uso
do instrumento musical de sopro fazem com que os benefícios possam se estender
aos portadores de paraplegia.
A Fisioterapia encontra aí um recurso complementar para sua atuação no
âmbito da Neurologia, Cardiorrespiratória e Musicoterapia, onde o estudo de apenas
uma paciente revelou sua extrema importância, pois a atenção exclusiva dispensada
na aplicação do protocolo provavelmente tornou os resultados mais fidedignos.
Porém,
são
sugeridos
estudos
adicionais,
os
quais
utilizem
a
eletromiografia de superfície para se avaliar a atividade elétrica muscular de
abdominais (oblíquos, transverso e reto abdominal) e paravertebrais lombares, entre
outras estruturas, durante o exercício musical, evidenciando a importância dessa
musculatura tanto no controle de tronco como função ventilatória, principalmente a
longo prazo.
65
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76
APÊNDICES
77
APÊNDICE A
AVALIAÇÃO CINESIOLÓGICA-FUNCIONAL
78
AVALIAÇÃO CINESIOLÓGICA-FUNCIONAL EM PACIENTES COM TRM
Data: ___/___/___
I. IDENTIFICAÇÃO
Nome: ____________________________________________
Idade: ______________
Sexo: ________________Cor: _________________ Estado Civil: _____________________
Naturalidade: ______________ Profissão:______________ Telefone:__________________
Dominância:_______________
Médico responsável: _________________________________________________________
Diagnóstico clínico: __________________________________________________________
Diagnóstico cinesiológico-funcional: ____________________________________________
II. HISTÓRIA CLÍNICA
1) Queixa Principal:___________________________________
2) História da Doença Atual:_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Lesão: Idade de ocorrência: ________ Tempo:________ Nível: ________
Etiologia (GREVE & ARES, 1999; ATRICE et al., 2004):
( ) Acidente automobilístico
( ) Ferimentos por arma branca
( ) Ferimentos por arma de fogo
( ) Queda
( ) Acidente por mergulho
( ) Outra Especificar:_______________________
3) Complicações respiratórias no período hospitalar (ROWLEY et al., 2000):
( ) Sim
( ) Não
Especificar:
( ) Atelectasia
( ) Pneumonia
( ) Contusão pulmonar
( ) Pneumotórax
( ) Outra. Qual: __________________
III. EXAME FÍSICO
AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA
Sinais Vitais:
F.C.: __ bpm
F.R.: __ cpm
SpO2: __%
P.A.: __ x __ mmHg
79
Frequência respiratória (PRESTO & PRESTO, 2007)
( ) normal (12 a 20 cpm)
( ) taquipnéia (↑20 cpm)
( ) bradipnéia (↓12 cpm)
Tipo de respiração
( ) normal
( ) torácica ou costal
( ) abdominal ou diafragmática
Uso de Musculatura Acessória: ( ) Não
( ) mista
( ) apical
( ) Sim / Grau:___
Tiragem (inspiração)
( ) supraclavicular
( ) infraclavicular
( ) epigástrica
( ) diafragmática
( ) intercostal
Tórax
( ) Normal
( ) Pectus carinatum
( ) Pectus escavatum
( ) Tonel
( ) Cifoescoliótico
Ausculta Pulmonar
Murmúrio vesicular
( ) normal.
( ) reduzido. Local:_________ ( ) aumentado. Local:_________
Ruídos adventícios
( ) ausentes. Local:_________
( ) presentes
( ) roncos. Local:_________
( ) sibilos. Local:_________
( ) estertores finos. Local:_________
( ) estertores grossos. Local:_________
( ) atrito pleural. Local:_________
Espirometria (PEREIRA, 2002):
CVF: _______________
VEF1: _______________
VEF1/CVF: ___________
Resultado: ___________
Peak-Flow (LEINER et al., 1963):
Pico de Fluxo Expiratório: _______ L/min
Manovacuometria
PImáx: – ____ cmH2O
PEmáx: + ____ cmH2O
80
Cirtometria
Axilar
Inspiração: ___ cm
Expiração: ___ cm
Xifoideana
Inspiração: ___ cm
Expiração: ___ cm
Umbilical
Inspiração: ___ cm
Expiração: ___ cm
ISO MUSICAL
Ritmos
( ) rock
( ) pop
( ) dance/funk
( ) jazz
( ) valsa
( ) tango
( ) bolero
( ) samba
( ) bossa nova
( ) gospel
( ) country
( ) salsa
( ) reggae
81
APÊNDICE B
Validação do instrumento de pesquisa (Avaliação)
82
FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE CRICIÚMA - FUCRI
UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE - UNESC
CURSO DE FISIOTERAPIA DISCIPLINA DE SEMINÁRIO II – 2008/2
VALIDAÇÃO DO INSTRUMENTO DE PESQUISA
Eu, Franciele Formigoni Canever, acadêmica da 9ª fase do curso de
Fisioterapia UNESC, aluna da disciplina de Seminário II, venho através deste,
solicitar a vossa colaboração para análise deste instrumento com vistas à validação
do mesmo. Este instrumento faz parte do meu Trabalho de Conclusão de Curso
(TCC) intitulado: AVALIAÇÃO PNEUMOFUNCIONAL EM PACIENTES COM
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR ATRAVÉS DO INSTRUMENTO MUSICAL
ESCALETA.
Este instrumento será aplicado à pacientes portadores de Traumatismo
Raquimedular (TRM), antes e ao término do protocolo proposto. Esta Avaliação
Cinesiológica-Funcional tem como objetivo descrever a amostra, estando
direcionada aos dados de identificação, à história clínica, ao exame físico e ao ISO
musical (Identidade Sonora).
O Trabalho será realizado na Clínica de Fisioterapia da Universidade do
Extremo Sul Catarinense – UNESC. Será avaliada a função ventilatória, por meio da
espirometria e o controle de tronco, através da Escala de Comprometimento do
Tronco em pacientes portadores de TRM submetidos à aplicação de um instrumento
musical de sopro.
Agradeço antecipadamente,
Acadêmica: Franciele Formigoni Canever
Professora Orientadora: Dra. Évelin Vicente
Telefone: (048) 3436-9348 ou (048) 9976-4361
83
APÊNDICE C
Ficha de atendimento
84
FICHA DE ATENDIMENTO
INÍCIO
Sinais vitais:
Frequência Cardíaca (FC): ____ bpm
Frequência Respiratória (FR): ____ cpm
Pressão Arterial (PA): ____ mmHg
Saturação parcial de O2 (SpO2): ____ %
FINAL
Sinais vitais:
Frequência Cardíaca (FC): ____ bpm
Frequência Respiratória (FR): ____ cpm
Pressão Arterial (PA): ____ mmHg
Saturação parcial de O2 (SpO2): ____ %
85
APÊNDICE D
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
86
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
Você está sendo convidado (a) para participar, como voluntário (a) em
uma pesquisa. Após ser esclarecido (a) sobre as informações a seguir, no caso de
aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas
vias. Uma delas é sua e a outra da pesquisadora responsável.
Título: “Avaliação Pneumofuncional em pacientes com traumatismo raquimedular
através do instrumento musical escaleta”.
O objetivo deste estudo é analisar os efeitos do uso do instrumento
musical escaleta no controle do tronco e função ventilatória em pacientes com lesão
de medula. A pesquisadora irá aplicar um protocolo e estará à disposição para
qualquer esclarecimento sobre a pesquisa. As imagens serão registradas e
utilizadas, porém com uma tarja preta na face, evitando-se sua identificação. Você
não será identificado em nenhum momento do estudo.
Pela sua participação no estudo, você não recebe qualquer valor em
dinheiro, mas tem a garantia de que todas as despesas necessárias para a
realização da pesquisa não são de sua responsabilidade. Você pode deixar de
participar da pesquisa a qualquer momento.
Consentimento da participação da pessoa como sujeito
Eu,
______________________________________,
RG/CPF
nº
__________________,
concordo
em
participar
do
estudo
“Avaliação
Pneumofuncional em pacientes com traumatismo raquimedular através do
instrumento musical escaleta” e autorizo o registro e uso de imagens.
Criciúma, ___/___/___.
Nome e Assinatura: __________________________________________________.
Acadêmica Responsável: Franciele Formigoni Canever.
Fisioterapeuta responsável: Prof. Dra. Évelin Vicente.
Telefone para contato: (048) 9976-4361 ou (048) 3436-9348.
87
APÊNDICE E
Validação do instrumento de pesquisa (Protocolo)
88
FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE CRICIÚMA - FUCRI
UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE - UNESC
CURSO DE FISIOTERAPIA
DISCIPLINA DE SEMINÁRIO II – 2008/2
VALIDAÇÃO DO INSTRUMENTO DE PESQUISA
Eu, Franciele Formigoni Canever, acadêmica da 9ª fase do curso de
Fisioterapia UNESC, aluna da disciplina de Seminário II, venho através deste,
solicitar a vossa colaboração para análise deste instrumento com vistas à validação
do mesmo. Este instrumento faz parte do meu Trabalho de Conclusão de Curso
(TCC) intitulado: AVALIAÇÃO PNEUMOFUNCIONAL EM PACIENTES COM
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR ATRAVÉS DO INSTRUMENTO MUSICAL
ESCALETA.
Este instrumento será aplicado à pacientes portadores de Traumatismo
Raquimedular (TRM). O protocolo de tratamento é composto por 12 sessões,
contando com somente 10 sessões ativas, uma vez que a primeira e a décima
segunda serão para a realização da avaliação e reavaliação, respectivamente.
Essas sessões serão realizadas 2 vezes por semana individualmente, com duração
de 45 minutos cada.
O Trabalho será realizado na Clínica de Fisioterapia da Universidade do
Extremo Sul Catarinense – UNESC. Será avaliada, antes a ao término do protocolo,
a função ventilatória, por meio da espirometria e o controle de tronco, através da
Escala de Comprometimento do Tronco em pacientes portadores de TRM
submetidos à aplicação de um instrumento musical de sopro.
Agradeço antecipadamente,
Acadêmica: Franciele Formigoni Canever
Professora Orientadora: Dra. Évelin Vicente
Telefone: (048) 3436-9348 ou (048) 9976-4361
89
ANEXOS
90
ANEXO I
Versão traduzida da Trunk Impairment Scale (TIS)
(Escala de Comprometimento do Tronco – ECT)
91
ESCALA DE COMPROMETIMENTO DO TRONCO (ECT) – (RODRIGUES, 2007)
Posição Sentada Estaticamente
Escore
( )0
Paciente cai ou não consegue se manter na
posição por dez (10) segundos sem
1. Posição Inicial:
sustentação do braço.
Paciente sentado
Paciente pode se manter na posição inicial por
( )2
dez (10) segundos.
Se o escore for igual a zero (0), então o escore total da
ECT = 0.
( )0
Paciente cai ou não pode se manter sentado
por dez (10) segundos sem sustentação do
2. Terapeuta cruza um
braço.
pé do paciente sobre o
outro
O paciente pode se manter na posição por dez
( )2
(10) segundos.
Paciente cai.
( )0
O paciente não pode cruzar os pés sem
( )1
sustentação do braço.
3. O paciente cruza os
O paciente cruza os pés, mas desloca o tronco
( )2
pés
mais de 10 cm para trás ou ajuda a cruzar as
mãos.
O paciente cruza os pés sem deslocamento do
( )3
tronco, auxílio de assistência ou
compensações.
Escore total na posição sentada estaticamente = 7
Posição sentada dinamicamente
1. Posição inicial:
Paciente cai, necessidade de uma
Paciente é instruído a tocar na extremidade de sustentação superior ou
cama com o cotovelo direito
cotovelo não toca na cama.
(encurtando o lado direito e
O paciente move-se ativamente sem
alongando o lado esquerdo) e ajuda, cotovelo toca na cama.
retornar à posição inicial.
Se escore = 0, então itens 2 e 3 = 0.
Paciente não demonstra encurta/alonga
2. Repetir item 1
Paciente demonstra apropriadamente
encurta/alonga.
Se escore = 0, o item 3 = 0.
O paciente compensa. As possibilidades
3. Repetir item 1
de compensações são: 1 - uso da
extremidade superior; 2 - abdução
contralateral do quadril; 3 - flexão do
quadril; 4 - flexão do joelho; 5 deslizamento dos pés.
O paciente move-se sem compensações
Escore
( )0
( )1
( )0
( )1
( )0
( )1
92
4. Posição inicial:
Paciente é instruído a tocar na
cama com o cotovelo
esquerdo (encurtando o lado
esquerdo e alongando o lado
direito) e retornar à posição
inicial.
5. Repetir item 4
6. Repetir item 4
7. Posição inicial:
Paciente é instruído a levantar
a pelve da cama no lado
direito (encurtando o lado
direito e alongando o lado
esquerdo) e retornar à posição
inicial.
8. Repetir item 7
9. Posição inicial:
Paciente é instruído a levantar
a pelve da cama no lado
esquerdo (encurtando o lado
esquerdo e alongando o lado
direito) e retornar à posição
inicial.
Paciente cai, necessidade de uma
( )0
extremidade de sustentação superior ou
cotovelo não toca na cama.
O paciente move-se ativamente sem
( )1
ajuda, cotovelo toca na cama.
Se escore = 0, itens 5 e 6 possuem escore = 0.
Paciente não demonstra encurta/alonga
Paciente demonstra apropriadamente
encurta/alonga.
Se escore = 0, o item 6 escore = 0.
O paciente compensa. As possibilidades
de compensações são: 1 - uso da
extremidade superior; 2 - abdução
contralateral do quadril; 3 - flexão do
quadril; 4 - flexão do joelho; 5 deslizamento dos pés.
O paciente move-se sem compensações
Paciente não demonstra encurta/alonga
Paciente demonstra apropriadamente
encurta/alonga.
Se escore = 0, o item 8 escore = 0.
( )0
( )1
O paciente compensa. As possibilidades
de compensações são: 1 - uso da
extremidade superior; 2 - empurrar para
fora o pé ipsilateral (perde contato com o
chão).
O paciente move-se sem compensações
Paciente não demonstra encurta/alonga
Paciente demonstra apropriadamente
encurta/alonga.
Se escore = 0, o item 10 possui escore = 0.
( )0
O paciente compensa. As possibilidades
de compensações são: 1 - uso da
extremidade superior; 2 - empurrar para
fora o pé ipsilateral (perde contato com o
chão).
O paciente move-se sem compensações
Escore total na posição sentada dinamicamente = 10
( )0
( )1
( )0
( )1
( )1
( )0
( )1
( )0
10. Repetir item 9
( )1
93
Coordenação
1. Posição inicial:
O paciente é instruído a girar o tronco
na parte superior seis (6) vezes (cada
ombro deve ser movido para frente
três vezes), a cabeça deve
permanecer fixada.
2. Repetir item um (1) com seis (6)
segundos
3. Posição inicial:
O paciente é instruído a girar o tronco
na porção superior seis (6) vezes
(cada ombro deve ser movido para
frente três vezes), o tronco superior
deve permanecer fixado.
4. Repetir item três (3) com seis (6)
segundos
Escore total na coordenação = 6
Escore total da ECT = 23
Um dos lados não é movido três
(3) vezes.
A rotação é assimétrica.
A rotação é simétrica.
Se escore = 0, o item 2 possui
escore = 0.
A rotação é assimétrica.
A rotação é simétrica.
Um dos lados não é movido três
(3) vezes.
A rotação é assimétrica.
A rotação é simétrica.
Se escore = 0, o item 4 possui
escore = 0.
A rotação é assimétrica.
A rotação é simétrica.
Escore
( )0
( )1
( )2
( )0
( )1
( )0
( )1
( )2
( )0
( )1
94
ANEXO II
Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da UNESC
95
Universidade do Extremo Sul Catarinense UNESC
Comitê de Ética em Pesquisa- CEP
Resolução
Comitê de Ética em Pesquisa, reconhecido pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa
(CONEP)/Ministério da Saúde analisou o projeto abaixo.
Projeto 307/2008
Pesquisador:
Evelin Vicente
Franciele Canever
Título: “Avaliação pneumofuncional em pacientes com traumatismo raquimedular através do
instrumento musical escaleta”.
Este projeto foi Aprovado em seus aspectos éticos e metodológicos, de acordo com as Diretrizes e
Normas Internacionais e Nacionais. Toda e qualquer alteração do Projeto deverá ser comunicado ao
CEP. Os membros do CEP não participaram do processo de avaliação dos projetos onde constam
como pesquisadores
Criciúma, 31 de outubro de 2008.
Mágada T. Schwalm
Coordenadora do CEP
96
ANEXO III
Termo de Autorização para o Uso das Dependências da Clínica de Fisioterapia
da UNESC
97
98
ANEXO IV
Termo de Autorização para Retirada de Materiais da Clínica de Fisioterapia da
UNESC
99
100
ANEXO V
Procedimentos da Avaliação Pneumofuncional – Espirometria, PFE,
Manovacuometria e Cirtometria
101
Procedimentos da Avaliação Pneumofuncional – Exame Físico
Para a realização da Espirometria, algumas instruções ou observações
foram feitas, conforme previamente recomendado (PEREIRA, 2002; PINTO, 2006) –
(FIGURA 27):
a) Jejum não foi necessário. Café e chá não foram ingeridos nas últimas
seis (6) horas, por efeito broncodilatador.
c) Álcool não foi ingerido nas últimas quatro (4) horas. Refeições
volumosas foram evitadas uma (1) hora antes do teste.
d) A paciente repousou de cinco (5) a dez (10) minutos antes do teste.
e) Evitou-se o uso de vestimentas muito justas.
Para a realização da manobra de Capacidade Vital Forçada (CVF) a
paciente, posicionada em frente ao aparelho e fazendo uso de clip nasal (FIGURA
28), realizou uma inspiração profunda máxima seguida de expiração rápida e
sustentada, sendo mantida por, no mínimo, seis segundos, até que a terapeuta
ordenasse a interrupção.
Sobre a aceitação das curvas, o software escolheu a melhor delas e os
seguintes critérios foram adotados, conforme Pereira (2002) obedecendo à
graduação da qualidade do teste:
A = Pelo menos duas (2) manobras aceitáveis (de no máximo oito
tentativas) com os dois (2) maiores valores de CVF e Volume Expiratório Forçado no
primeiro Segundo (VEF1) ≤ 0,15L e Capacidade Pulmonar Total (CPT) < que 10% ou
0,5 L (o que for maior);
B - Pelo menos duas (2) manobras aceitáveis com os dois (2) maiores
valores de CVF e VEF1 entre 0,15 e 0,20L ou CPT > que 15%;
C - Apenas uma manobra aceitável, ou mais do que uma manobra
aceitável, mas com valores de VEF1 com variação acima de 0,20L;
D - Nenhum teste aceitável (sem interpretação).
O Peak-Flow é o aparelho que avaliou o Pico de Fluxo Expiratório (PFE)
da paciente, a fim de definir a presença ou ausência de obstrução das Vias Aéreas
(VA), sendo que o aparelho utilizado neste estudo possuía capacidade de graduação
das medidas até 850L/min (FIGURA 30).
102
A paciente permaneceu sentada e realizou uma inspiração profunda e,
em seguida, uma expiração no aparelho de forma mais rápida e forte possível. As
fossas nasais foram ocluídas com um clip nasal para evitar uma possível perda de
fluxo por elas durante a expiração, como no estudo de Souza (2007). Foram
realizadas três (3) repetições da aplicação da técnica e comparando os resultados,
foi selecionado o maior deles. Como valores de referência, aqueles expostos por
Leiner e cols (1963), considerando sexo, estatura e idade.
A manovacuometria foi realizada para determinar a força muscular, onde
foram avaliadas a Pressão Inspiratória Máxima (PImáx) e a Pressão Expiratória
Máxima (PEmáx) (ABREU et al., 2000; PRESTO & PRESTO, 2007). Para tal
procedimento, os equipamentos utilizados foram o manovacuômetro analógico da
marca SUPORTE® com medidas de pressão variando de –150 a +150 cmH2O, além
do clip nasal e bucal apropriado e previamente esterilizado (FIGURA 29).
A paciente permaneceu sentada confortavelmente e com o tórax ereto, o
que favoreceu a mecânica da contração do diafragma e o resultado obtido nessa
posição tende a ser mais fidedigno, sendo instruída a realizar três (3) inspirações
máximas, onde o maior valor foi registrado, porém se um valor máximo fora obtido
na terceira inspiração máxima, uma quarta inspiração foi realizada (ABREU et al.,
2000). Após, a paciente realizou uma expiração forçada máxima três (3) vezes e o
maior valor foi registrado e, após o cálculo, levando em consideração o sexo e
idade, teve como parâmetro as equações de Neder e colaboradores (PRESTO &
PRESTO, 2007 apud FARIAS, 2008).
A cirtometria foi realizada em nível axilar, xifoideano e umbilical fazendo
uso da fita métrica (FIGURA 31). A paciente encontrava-se sentada e foi instruída a
realizar uma inspiração profunda acompanhada de uma expiração máxima, sendo
através de sua diferença calculado o Índice de Amplitude (IA) tóraco-abdominal
como descrito por Jamami e cols (1999) e já utilizado por Chiari e cols (2007). A
partir das medidas da cirtometria, foi possível obter o IA tóraco-abdominal através da
seguinte fórmula:
103
FIGURA 26 – Fórmula para obtenção do IA tóraco-abdominal.
Fonte: Jamami e cols (1999).
Em que, INS = valor da cirtometria durante a inspiração máxima e EXP =
valor da cirtometria durante a expiração máxima, permitindo avaliar, através de um
valor ponderado, a expansibilidade tóraco-abdominal, além de comparados os
valores iniciais e finais obtidos.
Os materiais utilizados neste estudo são apresentados nas figuras a
seguir, a oximetria foi verificada no início e término de cada sessão (FIGURA 33), o
cronômetro foi utilizado na aplicação da ECT (FIGURA 32), e o estetoscópio na
ausculta pulmonar (AP) – (FIGURA 34). A pressão arterial (PA) foi aferida por meio
de um monitor de pressão arterial de pulso da marca TEXTEL® da própria paciente.
FIGURA 27 – Espirômetro® (Vita Trace VT130SL).
Fonte: Da Pesquisadora (2009).
104
FIGURAS 28 e 29 – Clip nasal e manovacuômetro analógico da marca SUPORTE®.
Fonte: Da Pesquisadora (2009).
FIGURA 30 – Peak-Flow da marca AIRMED® com graduação até 850 L/min.
Fonte: Da Pesquisadora (2009).
FIGURAS 31 e 32 – Fita métrica e cronômetro da marca TECHNOS®.
Fonte: Da Pesquisadora (2009).
105
FIGURA 33 – Oxímetro de pulso.
Fonte: Da Pesquisadora (2009).
FIGURA 34 – Estetoscópio da marca PREMIUM®.
Fonte: Da Pesquisadora (2009).
106
ANEXO VI
PARTITURA – “Coelhinho da Páscoa”
107
108
NOTAS MUSICAIS – “Coelhinho da Páscoa”
SOL
SOL
MI
FA
SOL
MI
SOL
DO
SI
LA
FA
SOL
FA
MI
FA
MI
RE
MI
FA
SOL SOL
FA
SOL
FA
MI
FA
MI
RE
MI
RE
DO
DO
SOL
SOL