Surto de febre hemorrágica pelo vírus Ebola

Surto de febre hemorrágica pelo
vírus Ebola
África Ocidental,
2014 – 2016
Disciplina: IMT-2005- Mecanismos de Transmissão e Patogenia de
Organismos Patógenos Aplicados à Saúde Pública
Curso de Graduação em Saúde Publica – 2º ano, 2016
FEBRES HEMORRÁGICAS CAUSADAS PELOS VÍRUS
EBOLA E MARBURG
 Filovírus: 5 subtipos de Ebola: Zaire, Sudan, Taï
Forest, Bundibugyo, Reston.
 1 subtipo de Marburg.
 Vírus RNA envelopado.
 Estável à 20º C e à dessecação
 Inativado a 60º C (30 minutos).
 Sensível a ultravioleta, solventes lipídicos,
hipoclorito, fenóis, e quaternários de amônia.
 Nível de biossegurança 4.
 Período de incubação:
 5 a 7 dias (2 a 21 dias)
 Sinais e sintomas:
 início: febre abrupta, fraqueza, dor muscular, cefaleia,
dor garganta;
 náuseas, vômitos, dor abdominal, diarreia, tosse, rash
cutâneo, conjuntivite, aumento de gânglios;
 5º. dia: icterícia, sangramentos, insuficiência renal e
hepática, CIVD;
 7º. - 16º. dia: choque, coma, morte.
 Letalidade:





Ebola Sudan: 50%
Ebola Zaire: 80-90%
Ebola Bundibugyo: ~30% (?)
Marburg: 25 – 90%
Reston: só em animais (?)
 Diagnóstico:
 detecção de anticorpos: ELISA,
imunofluorescência;
 detecção de antígenos: rt-PCR;
 cultura de vírus.
 Tratamento:
 suporte clínico;
 Antivirais: em desenvolvimento.
 Controle:
 vacinas: em desenvolvimento;
 isolamento do doente;
 uso de EPI;
 vigilância e quarentena de contatos.
 Reservatório:
 Zoonose primária de morcegos
frugívoros da família Pteropodi
(Hypsignathus monstrosus, Epomops
franqueti e Myonycteris torquata;
Marburg: Rousettus aegyptiacus).
 Hospedeiros:
 primatas não humanos e outros
animais;
 humanos;
 suínos e macacos: Ebola Reston.
 África: infecção em humanos
documentada mediante o contato com
chimpanzés, gorilas, morcegos
frugívaros, macacos, antílopes, porcosespinho (doentes ou mortos).
MODOS DE TRANSMISSÃO:
 Pessoa-a-pessoa: contato direto com sangue,
secreções e excreções de pessoas infectadas, por
solução de continuidade da pele, ou mucosas (contato
com sangue, urina, vômitos, escarro, suor, sêmen, leite
materno, órgãos).
 Profissionais de saúde: idem + acidentes pérfurocortantes.
 Possíveis:
• contato com superfícies contaminadas;
• contato com cadáveres
(cerimônias de funeral).
Ebola Hemorrhagic Fever Transmission and Risk Factors of
Contacts, Uganda: Paolo Francesconi et al, Emerging Infectious
Disease, nov/ 2003, CDC:
 Uganda / 2000-1: 425 casos (224 mortes)
 Associação forte:
•
contato direto com o doente por familiares ou profissionais da saúde;
•
o risco aumenta nas fases finais da doença.
 Associação fraca ou possível:
•
transmissão por objetos ou superfícies contaminadas: dormir junto,
compartilhar roupas e alimentos, lavar roupas de doente, contato com
pessoas mortas (funeral).
 Não houve geração de casos fora da área afetada.
 O simples contato físico com o doente parece não ser suficiente.
Transmissão: revisão CDC:
 Não ocorre transmissão durante o período de incubação.
 Nenhuma transmissão ocorreu antes do início da febre.
 Risco de transmissão é baixo nas fases iniciais da doença e
aumenta nas fases finais da doença.
 A infecção subclínica é incomum;
 Não há evidências de transmissão por assintomáticos.
 Transmissão post-mortem pode ocorrer.
 Não ocorreu nenhuma transmissão sem contato direto.
 Não foi documentada nenhuma transmissão por aerossóis.
 Não ocorre transmissão por mosquitos ou outros vetores.
 Não foi registrado nenhum caso durante viagens internacionais de
longa distância (porém, pode ocorrer pela duração do período de
incubação).
Síntese histórica:
• Ebola:
• 27 surtos com casos humanos até 2013.
• 4 episódios de transmissão entre macacos em
instituições de pesquisa e/ou de
importação/exportação de animais, sem
transmissão à humanos (todos do Ebola subtipo
Reston).
• Total de 2.354 casos humanos e 1.544 óbitos
(letalidade de 65,6%).
• Apenas um surto de maior proporção em área
urbana, em Kikwit (RDC), em 1995.
Surtos – Vírus Marburg
• Vírus identificado em 1967, em profissionais de
laboratório que trabalhavam com chimpanzés, em
Marburg, Alemanha, e Belgrado, Iugoslávia. 31 Casos e
7 óbitos. Outra contaminação de profissional de
laboratório, relatada na Rússia em 1990 (1 caso/óbito).
• 5 pequenos surtos em Uganda e África do Sul (1975,
1980, 1987, 2007 e 2008), com 11 casos e 4 óbitos.
• 2 surtos de maiores proporções: em 1998 na RDC (154
casos e 128 óbitos), e em Uíge, Angola, em 2005 (374
casos e 328 óbitos), único surto em área urbana.
• Total de 12 surtos com casos humanos, sendo 3 em
profissionais de laboratório e 5 episódios em viajantes.
África
Distribuição
geográfica dos
surtos de doença
pelo vírus Ebola,
1976 – 2014
Fonte: Pigott DM et al,
2015 Trans R Soc Trop
Med Hyg 109:366-78
Distribuição geográfica dos surtos de doença humana pelo vírus Marburg e detecção
de infecção em animais, 1976 – 2014
Caverna Kitum, Quênia, local provável de exposição de 3 turistas ao vírus Marburg
Epidemia de febre hemorrágica pelo
vírus Ebola na África Ocidental
• Observada ocorrência de casos de febre hemorrágica
na região sudoeste da Guiné, a partir de fevereiro de
2014.
• Confirmada a etiologia (vírus Ebola) em 22/03/2014.
• Nessa mesma semana identificados casos na capital da
Guiné (Conakry) e casos suspeitos nos dois países
vizinhos – Serra Leoa e Libéria.
• Agente etiológico foi subtipado como Ebola Zaire.
• Investigação identifica o provável paciente zero – um
menino de 2 anos de idade Emile Ouamouno, na vila
de Meliandou, Guiné, óbito em 06/12/2013
Localização da vila de Meliandou, distrito de Guaékedou, Guiné,
local provável de ocorrência do 1º caso da epidemia de doença
pelo vírus Ebola na África Ocidental, em dezembro de 2013
Meliandou
Epidemia de febre hemorrágica pelo vírus
Ebola na África Ocidental
• A partir de 15/05/2014 a OMS passou a divulgar boletins de
atualização do número de casos. Nessa semana são confirmados os
primeiros casos em Serra Leoa, e na semana seguinte, na Libéria.
• Em 1/07/2014 a OMS promove a 1ª reunião dos ministros da saúde
dos países envolvidos. Naquele momento haviam 750 casos
notificados, e a ocorrência de casos nas capitais da Guiné e Libéria.
• Em 22/07/2014 identificado caso em viajante internacional, na
Nigéria. O paciente, originário da Libéria, viajava para os EUA, com
conexão na Nigéria.
• Em 08/08/2014 a OMS declara a ocorrência uma Emergência em
Saúde Pública de Interesse Internacional (ESPII).
• Empresas aéreas restringem voos para os países
afetados. OMS recomenda o “screening”
de viajantes na saída dos países afetados.
Epidemia de febre hemorrágica pelo vírus
Ebola na África Ocidental
• Médico e missionária norte-americanos são removidos para os EUA
para tratamento, e se recuperam. Uso da droga experimental
Zmapp (anticorpos monoclonais). Missionário espanhol morre após
ser removido para a Espanha.
• Em 26/08/2014 é notificado um surto de Ebola não relacionado à
ocorrência da África Ocidental, na República Democrática do Congo
(RDC).
• Em 30/09/2014 um viajante internacional procedente da Libéria é
diagnosticado com EVD em Dallas, EUA.
• Em 29/09/2014 – 1º caso de transmissão na Europa, em enfermeira
que atendeu o paciente espanhol.
• Na duas primeiras semanas de outubro, duas enfermeiras em Dallas
tem o diagnóstico de EVD. Ambas haviam atendido o paciente
procedente da África.
Epidemia de febre hemorrágica pelo
vírus Ebola na África Ocidental
• Em 17/10/2014 o Senegal foi declarado livre do
Ebola (42 dias sem ocorrência de casos). O único
caso no país foi de um viajante procedente da
Guiné, em 29/08/2014.
• Em 24/10/2014 mais um país notifica casos, o
Mali, a partir de um viajante procedente da
Guiné.
• Nigéria controla transmissão (19 outubro 2014).
Total de 20 casos e 8 óbitos.
• Mali interrompe transmissão (24/01/2015)
Epidemia de febre hemorrágica pelo
vírus Ebola na África Ocidental
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Objetivo da investigação:
Controlar a transmissão
Intervenções:
Aprimoramento da vigilância epidemiológica, e da
vigilância de contatos.
Aprimoramento do diagnóstico laboratorial.
Ampliação da capacidade de atenção médica aos casos
Aprimoramento da biossegurança.
Educação em saúde e mobilização social.
Coordenação do trabalho entre as distintas agências e
parceiros.
Distribuição do número acumulado de casos *, óbitos,
incidência** e letalidade, segundo país.
Epidemia de doença hemorrágica pelo vírus Ebola. África
Ocidental, 2014 – 2016
No casos
Incidência
Fim da
transmissão
No óbitos
Letalidade
Guiné
3.804
32,7
29/12/2015
2.536
66,6%
Libéria
10.675
237,1
14/01/2016
4.809
45,0%
Serra Leoa
14.123
228,1
14/01/2016
3.956
28,0%
Total
28.602
-
-
11.301
39,5%
País
* Casos confirmados, prováveis e suspeitos
** incidência por 100.000 habitantes
Fonte: OMS http://apps.who.int/ebola/en/ebola-situation-report/situation-reports
Distribuição dos casos de EVD segundo país, sexo e faixa etária,
África Ocidental, 2014 - 2016
Epidemia de febre hemorrágica pelo
vírus Ebola na África Ocidental
• Pesquisas em andamento:
• Virologia :
– Sequenciamento, evolução.
• Epidemiologia & Controle:
– Dinâmica de transmissão
– Estudo dos reservatórios
– Avaliação de intervenções
• Clínica:
– Testes para diagnóstico
– Ensaios clínicos
• Vacinas
• Medicamentos antivirais
Risco de infecção em profissionais de
saúde
• Profissionais de saúde:
• Até 01/11/2015, 881 profissionais de saúde na África Ocidental contraíram
a doença pelo vírus Ebola, com 513 óbitos (58,2%).
• Casos fora da África:
• Espanha – dois religiosos que trabalhavam no setor saúde na África foram
infectados e transferidos para a Espanha. Ocorrência de um caso
secundário em profissional de enfermagem, o primeiro episódio de
transmissão do Ebola fora da África.
• Estados Unidos – um médico e uma voluntária leiga se infectaram na
África e foram transferidos para os EUA. Ocorrência de um caso em
viajante procedente da Libéria e dois casos secundários a este, em
profissionais de enfermagem.
• Alemanha – médico senegalês trabalhando para a OMS em Serra Leoa foi
transferido para a Alemanha para tratamento da doença pelo vírus Ebola.
• Reino Unido – uma enfermeira escocesa, trabalhando em Serra Leoa foi
infectada e transferida para Glascow em dezembro de 2014.
Estudos de transmissão
• Persistência do vírus no sêmen:
• Estudo realizado com 93 homens sobreviventes da
doença pelo EBV.
• 2 a 3 meses depois da doença: n = 9, 100% com PCR
positivo.
• 4 a 6 meses depois da doença: n = 40, sendo 26 com
PCR positivo (65%).
• 7 a 9 meses depois da doença: n = 43, sendo 11 com
PCR positivo (26%).
• > 10 meses depois da doença: n = 1, com resultado da
PCR indeterminado.
Deen GF et al. New Engl J Med, Oct 14, 2015
Estudos clínicos
• Terapêuticas experimentais:
• Uso de plasma ou sangue de convalescentes.
• Medicamentos experimentais:
– Zmapp – imunoterápico contendo 3 anticorpos monoclonais. Usado em dois
pacientes com Ebola.
– TKM-Ebola – contém três pequenas sequências de RNA que agem sobre três
das sete proteínas do vírus. Já submetido à avaliação em ensaio clínico fase 1.
• Ambos receberam autorização especial da FDA para uso no surto da África
Ocidental.
• Vacinas:
• Dois produtos candidatos à vacina em ensaios em fase 2/3 na África
Ocidental:
– ChAd3-ZEBOV – da farmacêutica GSK e NIH – usa um adenovírus derivado de
chimpanzé, com um gene do Ebola.
– VSV-ZEBOV – da PHA – Canadá – usa o vírus da estomatite vesicular atenuado
como vetor de uma proteína do Ebola.
Situação atual
• 12/01/2016 – OMS declara fim do surto na África
Ocidental.
• No mesmo dia foi notificado mais um caso foi registrado na
cidade de Magburaka, região central de Serra Leoa.
• Em 20/01 registrado o 2º caso, em uma familiar do caso
anterior.
• Nesse dia haviam sido identificados aproximadamente 200
contatos do caso índice, e 109 estavam em quarentena. 12
contatos foram considerados de alto risco, e cerca de 50
haviam desaparecido.
• A vacina VSV-EBOV está sendo usada no controle do surto.
• Entre Janeiro e Abril de 2016 mais 14 casos novos foram
registrados nos três países, com 9 óbitos.
Repercussão social – Promedmail em 05/10/2016
Francisco Vanin Pascalicchio