Processo de Enfermagem

UNIDADE DE ONCO- HEMATOLOGIA
Processo de Enfermagem: um
conjunto de ferramentas cruciais
para o sucesso de uma assistência
de enfermagem
Enfermeiras Oncologistas:
Luciana Moreira da Fonseca
Raquel Bessa Ribeiro Rosalino
Enfermeira Coordenadora:
Silvana Assis Machado Pedrosa
Processo de Enfermagem
Regulamentado pelo Conselho Federal de
Enfermagem/COFEN:
-
Resolução COFEN 272/2002;
Resolução COFEN 311/2007 e
Resolução COFEN 358/2009.
Etapas do Processo de Enfermagem
Anamnese
Coleta de dados/ Investigação
Exame físico
Diagnóstico de Enfermagem
Prescrição de Enfermagem (Planejamento)
Implementação e Avaliação (Evolução).
ESTUDO DE CASO E O PROCESSO DE ENFERMAGEM
Coleta de dados na admissão:
1) ANAMNESE
a) Identificação: CCSR, sexo feminino, 52 anos,
branca, casada, odontóloga, natural de
Sacramento--MG e residente em UberabaSacramento
Uberaba-MG.
b) Queixa principal: febre há 03 dias e
diagnóstico de LLA tipo B há 04 dias.
c) História
istória da doença atual:
1ª internação (em facultativo): dor lombolombo-sacral dimorf;
2ª internação: dor abdominal, diagnóstico de Colecistite
Aguda. Uso de Rocefin e Clindamicina por 7 dias.
HMG: anemia, leucocitose com linfoblastos e
plaquetopenia.
Mielograma: Leucose Aguda.
Imunofenotipagem de MO: LLA CALLA.
Cariótipo em andamento;
3ª internação: febre (38,4º), mialgia, prostração e dor
esternal intensa. Uso de Cefepime e Vancomicina por
3 dias .
Rx de tórax: imagem de consolidação em base pulmonar
D.
* Em consulta com Ginecologista, em
maio/2014: Hemograma normal.
d) História pregressa
CoCo-morbidades: diagnóstico recente DM tipo II.
Alergias: nega.
Cirurgias: cesárias (02), amidalectomia aos 6
anos, histerectomia transvaginal aos 42 anos
Medicamentos: Metformina 500 mg 1x/dia
Nega tabagismo e uso de bebida alcoólica.
e) História familiar: tio materno com LNH,
falecido.
f) Diagnósticos médico: LLA tipo B comum,
Neutropenia Febril e PMN em tratamento
Hb= 6.73/Leuco= 55.100/ Neut= 04% / Linfo=
09%/ Linfoblastos= 80%/ Plaq= 47.000
g) Resultado de imunofenotipagem: Leucemia
Linfoblástica B comum
h) Resultado de cariótipo: Ph+, ou seja, t(9,22)
2) EXAME FÍSICO:
Geral: BEG, auto e aloalo-orientada, acianótica,
anictérica, afebril, contactua e deambula. Pupilas
isocóricas e fotorreagentes. Mucosas conjuntivais
e oral descoradas +2/+4. Faz uso de óculos para
correção visual, ausência de alterações na audição
e VAS, linfonodos normopalpáveis. Pele
descorada +3/+4 e desidratada +1/+4, nevus em
região cervical e tórax.
Peso= 72,0 Kgs. Altura: 1,61 m. IMC= 27,77.
C. abdominal= 93,5 cm.
Nega perda de peso.
Respiratório: MV+ preservados, sem RA.
Respiratório:
RA.
FR= 20
20irpm
irpm .
Cardíaco: ritmo regular; PA= 120x80mmHg, FC=
92 bpm.
Abdôme: RHA+ normais, plano, flácido,
normotenso e indolor à palpação.
Membros: hematomas em MMSS
Diagnósticos de enfermagem na admissão:
a) Ansiedade,
Caracterizado pelo relato de ansiedade e
apreensão, relacionado à ameaça ao estado
de saúde, ao início do tratamento
quimioterápico e às mudanças no status de
seu papel.
*Prescrição de enfermagem/ansiedade:
I.
Oferecer apoio emocional/dialogar com o
paciente contínuo e familiar S/N.
II. Fornecer e manter repouso em um ambiente
tranquilo e livre de ruídos.
III. Observar e comunicar expressão ou relato
de dor e medicar cpm.
IV. Solicitar e apoiar a participação da Terapia
Ocupacional e da Psicologia durante a
internação.
b) Risco para Infecção,
Relacionado à exposição ambiental a patógenos
aumentada, aos procedimentos invasivos, aos
agentes farmacêuticos, à imunossupressão, e a
doença de base.
*Prescrição de enfermagem/risco de infecção:
I. Realizar controle de sinais vitais e curva
térmica de 6/6 h e S/N
S/N..
II
II.. Observar condições da mucosa oral, pele e
tecidos..
tecidos
III.
III. Observar acesso venoso e comunicar presença
de sinais flogísticos
flogísticos..
IV
IV.. Orientar e supervisionar higiene oral após as
refeições..
refeições
VI. Realizar curativo em AVP com álcool á 70% e ocluir
com micropore após o banho e S/N.
VII. Realizar troca de equipo parenteral, extensor, tree
way a cada 72 horas após o banho e identicar.
VIII. Trocar equipo parenteral de administração
intermitente a cada 24 horas e realizar flush com
20ml de SF 0,9% entre uma medicação e outra.
IX. Realizar limpeza concorrente da unidade 1x/turno e
S/N.
c) Risco para Sangramento,
Relacionado à coagulopatia inerente
(plaquetopenia) e aos efeitos secundários ao
tratamento quimioterápico.
*Prescrição de enfermagem/risco para
sangramento:
I.
Observar e comunicar presença de
sangramentos.
I.
Realizar controle de diurese e anotar aspecto.
I.
Observar e anotar presença de eliminação
intestinal e suas características.
I.
Cortar unhas com o devido cuidado.
I.
Orientar a não depilar.
20º DIA DE INTERNAÇÃO
Diagnósticos médico : LLA - B comum com
Ph1+, Monilíase oral e PNM em tratamento ,
Herpes Zoster facial (?) em tratamento, DM2
prévio descompensada pós QT, Parasitose
intestinal tratada e Paresia de músculo reto lateral
de OE à esclarecer.
Hemograma: Hb= 7,9/Leuco= 1170/Plaq= 58.000.
CT de Crânio: Normal.
20º DIA DE INTERNAÇÃO
Exame físico/enfermagem:
Paciente auto e aloalo-orientada, mucosa oral
descorada +3/+4 com presença de lesões erosivas
no palato duro à E com queixa de dormência
local; estrabismo em OE + diplopia; ouvidos,
nariz e pescoço sem anormalidades. Pele
descorada +3/+4. Faz revezamento de tampão
ocular, segundo orientacão da Oftalmo.
Acianótica, anictérica, afebril. Queixa dor
periorbital à E com intensidade 4 (0(0-10) e
parestesia em hemiface E. Queixa tontura e
fraqueza intensa. Nega náuseas e/ou vômitos.
Apresenta aceitação regular da alimentação.
Diurese espontânea com coloração laranja escura
com odor característico. Eliminação intestinal
com presença de Áscaris lumbricóides.
lumbricóides. Discreta
alopecia. CVC por monolúmen em VJD, curativo
oclusivo com gaze e tegaderme íntegro, sítio sem
sinais flogísticos.
Peso= 67,0 Kgs; Alt= 1,61; IMC= 25,86 (no peso
ideal) e c. abdominal= 90,5cm.
Perda de 05Kgs/20 dias.
Respiratório:: MV+ diminuídos em bases bilateral
Respiratório
com estertores crepitantes finos
finos.. FR= 12 irpm .
Cardíaco:: PA= 118
Cardíaco
118x
x60 mmHg e FC= 92 bpm
bpm..
Abdôme:: RHA+ normais, plano e normotenso,
Abdôme
indolor à palpáção
palpáção..
Membros:: Equimoses e hematomas em MMSS;
Membros
MMSS;
Sensibilidade preservada
preservada..
Diagnósticos de enfermagem no 20º DI
a) Ansiedade:
*Prescrição de enfermagem:
I. Oferecer apoio emocional/dialogar com o
paciente contínuo e familiar S/N.
II. Fornecer e manter repouso num ambiente
tranqüilo e livre de ruídos.
III. Observar e comunicar expressão ou relato de
dor e medicar conforme prescrição médica.
IV. Apoiar a participação da Terapia Ocupacional
e da Psicologia durante a internação (atenção
multidisciplinar);
Diagnósticos de enfermagem no 20º DI
b) Dor aguda:
Caracterizada pela agitação, pelo distúrbio do
sono, pela expressão facial abatida, ás
alterações na FR e ao relato verbal de dor,
relacionada a agentes lesivos biológicos.
*Prescrição de enfermagem:
I. Observar e comunicar expressão ou relato de
dor e mcp. Mensurar intensidade de dor (0-10).
II. Evitar iluminacão excessiva.
Diagnósticos de enfermagem no 20º DI
c) Membrana da mucosa oral alterada:
Caracterizado por placas brancacentas,
hiperemia, palidez da mucosa, úlceras orais
em tecidos moles. Relacionado ao
comprometimento imunológico, diminuição
da salivação, aos efeitos colaterais de
medicamentos, à imunossupressão e à
quimioterapia.
Diagnósticos de enfermagem no 20º DI
*Prescrição de enfermagem/membrana da mucosa
oral alterada :
I. Observar condições da mucosa oral, pele e tecidos.
II. Orientar e supervisionar higiene oral após as
refeições.
III. Incentivar a ingesta de alimentos frios e pastosos.
Diagnósticos de enfermagem no 20º DI
d) Padrão de sono prejudicado:
Caracterizado por relato verbal de
dificultade para dormir. Relacionado à
presença de ruídos e interrupções (por
motivos terapêuticos, monitoramento
clínico, aos exames laboratoriais).
*Prescrição de enfermagem:
I. Fornecer e manter repouso em um ambiente
tranquilo e livre de ruídos.
II. Observar e comunicar expressão ou relato de
dor e medicar cpm.
Diagnósticos de enfermagem no 20º DI
d) Risco de Infecção:
:
I
*Prescrição de enfermagem:
I. Realizar controle de sinais vitais de 6/6h e curva
térmica 6/6h e S/N.
II. Observar acesso venoso e comunicar presença de
sinais flogísticos.
III. Realizar curativo em CVC com clorexidine
alcoólica 0,5% e ocluir com tegaderme a cada 72
horas, após o banho e S/N.
IV. Realizar troca de equipo parenteral, extensor,
tree way a cada 72 horas.
Diagnósticos de enfermagem no 20º DI
V. Trocar equipo parenteral de administração
intermitente a cada 24 horas e realizar flush
com 20ml de SF 0,9% entre uma medicação e
outra.
VI. Higienizar os olhos com SF 0,9% pré colírio.
VII. Realizar rodízio nos locais de aplicação de
insulina.
VIII. Realizar limpeza concorrente da unidade
1x/turno e S/N.
b) Risco para Sangramento:
*Prescrição de enfermagem:
I. Observar e comunicar presença de
sangramento.
II. Realizar controle de diurese e anotar aspecto.
III. Observar e anotar presença de eliminação
intestinal e suas características.
IV. Observar e anotar presença de vômitos e suas
características.
V. Cortar unhas com o devido cuidado e orientar
a não depilar.
RESUMO DE INTERNAÇÃO
Tempo de internação: 32 dias.
Diagnósticos médicos: LLA + Pneumonia+ Monilíase
oral+ DM tipo II+ Herpes zoster+ Parasitose+ AVE
isquêmico .
Resultado de Hematimetria:
Hb= 7.7 Leucócitos= 1.090 Paquetas= 256.000
Conduta multidisciplinar no dia da alta hospitalar:
Realizado orientações gerais e entregue folhetos
informativos.
Programado retorno médico na Central de
Quimioterapia para a próxima semana.
RESUMO DE INTERNAÇÃO
Hemotransfusões:
Concentrado de Hemácias: 07 bolsas;
Plasma fresco congelado: 06 bolsas.
Crioprecipitado: 07 bolsas.
Concentrado de Plaquetas: 36 bolsas, sendo 01
aférese;
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM NO 32º DI
I. ANSIEDADE:
ANSIEDADE: houve uma evolução de melhorado a mantido
durante toda a internação
internação..
II
II.. RISCO DE INFECÇÃO
INFECÇÃO:: permaneceu mantido durante toda a
internação..
internação
III
III.. RISCO DE SANGRAMENTO
SANGRAMENTO:: mantido á melhorado durante a
internação, porém resolvido no dia da alta.
alta.
IV
IV.. PADRÃO DO SONO PREJUDICADO
PREJUDICADO:: oscilou entre mantido à
melhorado durante toda a internação.
internação.
V. MEMBRANA DA MUCOSA ORAL ALTERADA permaneceu
em mantida à melhorada
melhorada,, porém resolvida 5 dias antes da alta
alta..
VI.. MOBILIDADE FÍSICA PREJUDICADA mantido na alta
VI
alta..
VII.. DOR AGUDA
VII
AGUDA:: oscilou entre mantido, melhorado a resolvido
durante toda a internação
internação.. Sem queixas de dor na alta
alta..
INDICADORES DE QUALIDADE
ADMISSÃO
Classificação de pacientes/Modelo Fugulin: 16 pontos
(cuidados mínimos).
Escala de BRADEN: 19 pontos (sem risco para UPP).
Escala de MORSE: 35 pontos (risco moderado para
queda).
ALTA
Classificação de pacientes/Modelo Fugulin: 22 pontos
(cuidados intermediários).
Escala de BRADEN: 13 pontos (risco moderado para
UPP).
Escala de MORSE: 60 pontos (risco elevado para queda).
Referências
ALMEIDA, M. A. [et al.]. Processo de Enfermagem na prática clínica: estudos clínicos realizados no Hospital
de Clínicas de Porto Alegre. Porto Alegre: Artmed. 2011. 311p.
² COLTURATO, Vergílio; ZANICHELLI, Maria Aparecida; CHIATTONE, Carlos Sérgio. Transplante de
Células-Tronco Hematopoéticas para Leucemia Linfóide Aguda. In: Transplante de Células-Tronco
Hematopoéticas/editor Julio C. Voltarelli; co-editores Ricardo Pasquin, Euza Ortega. São Paulo: Editora Atheneu.
2009. Cap. 13. p. 279-282.
FUGULIN, F. M. T.; GAIDZINSKI, R. R.; KURCGANT, P.. Sistema de classificação de pacientes: identificação
do perfil assistencial dos pacientes das unidades de internação do HU-USP. Revista Latino-Americana de
Enfermagem. 2005. jan-fev; 13(1):72-8. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v13n1/v13n1a12.pdf
Acesso em: 01.08.2014.
³ ORGANIZAÇÃO MUNCIAL DE SAÚDE. In: Diretrizes Diagnóstica e Terapêutica no Tratamento de
Leucemia Linfoblástica Agudas Philadelphia Positiva em crianças e adolescentes com mesilato de imatinibe
(ANEXO). Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2012/anexo/anexo_prt0115_10_02_2012.pdf Acesso em
02.08.2014.
¹SCHAFFEL, R.; SIMÕES, P. Leucemia Linfoblástica Aguda Filadélfia Positiva. Revista Brasileira de
Hematologia e Hemoterapia. 2008; 30(Supl. 1): 52-58. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-84842008000700013&lng=pt Acesso em:
01.08.2014.
“A maioria das
pessoas não
planeja fracassar,
fracassa por não
planejar.”
(John L. Beckley)
OBRIGADA!