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1 INTRODUÇÃO
A Fibromialgia é definida como uma síndrome dolorosa crônica, caracterizada por dor
difusa em músculos, tendões e ossos que, ao exame físico, apresenta pontos extremamente
dolorosos à palpação, denominados pontos dolorosos ou Tender Points (WEINSTEIN &
BUCKWALTER, 2000). O autor relata que, clinicamente, além da dor difusa e dos pontos
dolorosos, os pacientes podem apresentar fadiga e sono não restaurador, assim como outros
sintomas como parestesias, edema, rigidez matinal, tonturas, taquicardia (palpitações), fenômeno
de Reynaud, boca seca, cefaléia, cólon irritável e distúrbios da afetividade, como depressão e
ansiedade. O paciente fibromiálgico tem distúrbio do sono e humor, sente-se desvitalizado e
incapaz de realizar tarefas cotidianas, o que repercute em sua disposição e capacidade para o
trabalho.
De acordo com HAUN (2001), a Fibromialgia é uma enfermidade muito freqüente, que
embora não cause alteração orgânica, causa sofrimento e diminuição importante da qualidade de
vida dos pacientes e, provavelmente, dos seus familiares. Os pacientes geralmente ficam
apreensivos com a possibilidade de doença grave, pois apesar de apresentarem muitas queixas,
não têm um diagnóstico definido.
Os dados epidemiológicos referentes à prevalência da Fibromialgia são variáveis, de
acordo com os diferentes estudos, dependendo da população avaliada, dos autores e da
metodologia aplicada (BENNETT, 1998). Para este autor, existe forte predominância do sexo
feminino (80% a 90% dos casos), com um pico de incidência entre os 30 e 50 anos de idade,
podendo manifestar-se em crianças, adolescentes e indivíduos mais idosos.
Fazendo uma análise comparativa entre os sexos, GASHU & MARQUES (1997),
comentam que as mulheres são, em geral, mais acometidas que os homens. BENNETT et al.,
(1989) complementam que também pode afetar ambos os sexos em qualquer idade.
De acordo com vários estudos epidemiológicos, a Fibromialgia constitui uma grande
causa de morbidade e incapacidade, sendo considerada um dos diagnósticos mais comuns nas
1
clínicas de reumatologia. É estimado que essa síndrome abranja cerca de 15% a 20% dos casos
reumatológicos dos pacientes tratados, sendo que de 92% a 98% são da raça branca
(WEINSTEIN & BUCKWALTER, 2000).
CATHEY et al., (1986); BENNET (1996) acrescentam que a Fibromialgia acomete mais
freqüentemente pessoas de melhor nível social e educacional.
CHAITOW (2001) esclarece que as mudanças ocorridas no tecido envolvido no
aparecimento da Fibromialgia parecem ser iniciadas através de um predomínio simpático
localizado, associado às alterações na concentração do íon de hidrogênio e do equilíbrio de
cálcio e sódio nos fluídos teciduais. Essas mudanças associam-se à vasoconstrição e conseqüente
hipóxia/isquemia. Para este autor, a dor surge quando tais alterações afetam os sensores e
proprioceptores da dor. Através de um espasmo muscular e concentrações tetânicas localizadas,
nodulares dos feixes musculares, além de uma estimulação vasomotora e musculomotora, as
quais se reforçam mutuamente, cria-se um círculo vicioso de impulsos autoperpetuadores.
Segundo POLLAK (1999), a fisiopatologia da Fibromialgia ainda é desconhecida. A
teoria mais aceita, integra uma disfunção do sistema nervoso central em regular a sensibilidade
dolorosa com aumento dos estímulos nocioceptivos oriundos de músculos, ligamentos e
articulações. Assim, em indivíduos geneticamente predispostos, diversos fatores de estresse
(infecções, trauma físico, trauma psicológico, esforços repetitivos, distúrbios do sono) poderiam
causar uma alteração nos centros moduladores de dor em nível medular e cerebral, traduzidos
pela diminuição da serotonina e o aumento da substância P. Estas alterações de neuromediadores
trazem consigo um aumento da sensibilidade dolorosa, alodínia, alteração de sono e fadiga.
Além disso, foi constatado que pacientes com Fibromialgia têm níveis e atividades
reduzidos de células exterminadoras naturais quando comparados com o grupo de controle, o que
indica que estes pacientes talvez sejam portadores de algum tipo de disfunção imunológica
(BATES & HANSON, 1998).
2
Por sua vez, NERY (1999), relata que apesar desta síndrome dolorosa crônica ser muito
antiga, sua etiologia ainda é desconhecida.
MARQUES et al., (1994); GASHU & MARQUES (1997) comentam sobre o quadro
clínico do paciente fibromiálgico e ressaltam que este se apresenta por dores difusas associadas à
fadiga, rigidez matinal, distúrbios de sono e presença de tender points.
Em relação aos distúrbios do sono, existem estudos mostrando ocorrências em até 100%
dos pacientes, sendo bastante variáveis: em alguns, manifesta-se como dificuldade de conciliar o
sono; em outros, predomina uma insônia terminal. Muitos relatam que têm sono "leve",
despertando ao mínimo ruído no ambiente, mas certos pacientes dizem que têm "bom sono" e
dormem toda à noite, embora acordem mais cansados do que antes de se deitar (CARVALHO,
1998).
MOLDOFSKY (1989) observaram através de estudo eletroencefalográfico do sono, um
padrão anormal no traçado das ondas cerebrais (intrusão de ondas alfa nas ondas delta, durante
os estágios 2, 3 e 4 do sono não-REM) em pacientes com Fibromialgia.
A dor é o principal sintoma dos fibromiálgicos, e após meses ou anos, esta se torna
crônica, podendo levar o indivíduo a adotar atitudes antálgicas, necessitando, portanto, de ações
que restabeleçam o equilíbrio e o bem estar perdidos (GASHU & MARQUES, 1997).
A dor músculo esquelética, a rigidez e a fadiga sintomática na Fibromialgia, podem ser
resultado de microtrauma muscular. A união músculo-tendão tem a maior concentração de
receptores da dor e corresponde a muitos dos pontos sensíveis característicos da Fibromialgia.
As fibras envolvidas na transmissão e sensação de dor nos músculos esqueléticos, têm um limiar
relativamente alto ao estímulo normal. Na presença de neurotransmissores, como a serotonina,
estas fibras tornam-se hipersensíveis a estímulos repetitivos ou nocivos e, conseqüentemente,
transmitem dor a um baixo nível de esforço (BATES & HANSON, 1998).
3
SCOTTON & FRAGA (2000) relatam que as queixas dos pacientes em relação aos
sintomas dolorosos são expressas com palavras do tipo: pontada, queimação, sensação de peso,
entre outras. A localização da dor é geralmente relatada de forma desencontrada, e o paciente
apresenta dificuldade na localização precisa do processo doloroso. As localizações mais comuns
são: a coluna vertebral, cinturas escapular e pélvica, podendo, também, ocorrer em nível de
parede anterior do tórax (fato que com relativa freqüência leva o paciente aos serviços de
urgência cardiológica). Uma grande parte destes pacientes se queixa de dor difusa, referindo-se à
dor com expressões do tipo: "dói o corpo todo" ou "dói tudo doutor", quando interrogados sobre
a sua localização. Os autores relatam que os pacientes fibromiálgicos apresentam quadro de dor
tão intensa que, em diversos trabalhos, foi superior a dor da artrite reumatóide, quando utilizadas
as escalas analógicas de dor.
BATES & HANSON (1998) argumentam que indivíduos portadores de uma dor
debilitante ou limitação crônica, freqüentemente, sentem depressão e ansiedade e,
conseqüentemente, mais dor. Entretanto, não está claro se a dor é causa ou conseqüência dessa
patologia. Estudos sugerem que, embora fatores psiquiátricos possam ocasionar alguns casos de
Fibromialgia, é pouco provável que sejam a principal causa da doença. Na realidade, as
características psicológicas associadas à dor crônica, tendem a normalizar-se após o
desaparecimento da dor.
Segundo SCOTTON & FRAGA (2000), o diagnóstico deve ser feito através de uma boa
anamnese e um detalhado exame físico. Enquanto os exames laboratoriais de rotina são em geral
normais, assumindo um papel de exclusão de doenças que podem simular um quadro de
Fibromialgia, os estudos mostram que estes exames estão alterados na mesma proporção da
população saudável.
A combinação de dor difusa pelo corpo associada a pelo menos 11 dos 18 tender points,
proporciona uma sensibilidade de 88,4% e uma especificidade de 81,1%. Deve-se considerar
que, alguns pacientes fibromiálgicos, apresentam menos de 11 "tender points" ou dor em outros
4
pontos, além dos especificados pelo Comitê do Colégio Americano de Reumatologia, sempre
excluindo doença sistêmica ou localizada. Após 1990, a partir da definição de critérios de
classificação estabelecidos por estudo Multicêntrico do American College of Rheumatology,
muitos casos de dor crônica puderam ser diagnosticados como Fibromialgia (FM), a partir de
dados exclusivamente clínicos (WOLFE et al., 1990).
No exame clínico, deve-se investigar os 18 tender points (simétricos) elaborados pelo
Colégio Americano de Reumatologia para facilitar o diagnóstico da Fibromialgia, representados
no Figura I e descritos no Quadro II.
FIGURA I - Classificação dos 18 Tender Points (pontos sensíveis)
Fonte: SCOTTON & FRAGA (2000).
5
QUADRO II - Descrição dos 18 Tender Points (pontos sensíveis)
A) Subocciptal - Na inserção do
músculo subocciptal.
B) Cervical baixo - Posteriormente ao
1/3
inferior
esternocleidomastóideo,
do
músculo
correspondendo
ao
ligamento intertransverso de C5-C7.
C) Trapézio - Ponto médio da borda
superior.
D) Supra-espinhoso
-
Acima da
espinha da escápula e próximo à borda medial,
na origem do músculo supra-espinhoso.
E) 2ª junção costo-condral, lateral à
F) Epicôndilo lateral - 2 a 5 cm distal
junção - Na origem do músculo grande peitoral. ao epicôndilo.
G) Glúteo - no quadrante superior
H)
Trocantérico
-
posterior
à
externo da nádega, na porção anterior do proeminência do trocanter
músculo glúteo médio.
I) Joelho - no coxim gorduroso, na linha medial do joelho.
Fonte: SCOTTON & FRAGA (2000).
De acordo com BATES E HANSON (1998), o perfil psicológico do paciente
fibromiálgico deve ser conhecido, para isso, alguns testes psicológicos e escalas de avaliação têm
sido utilizados na tentativa de estabelecer um padrão psiquiátrico em pacientes com
Fibromialgia. Os autores relatam que foram encontrados como resultados algumas características
psicológicas comuns nesses pacientes, como depressão, ansiedade, dor crônica, insônia,
irritabilidade, dor de cabeça, dificuldade de concentração, perda de interesse e preocupação com
as funções corporais.
ANTÔNIO (2001) considera a Fibromialgia como um diagnóstico de exclusão, devido à
multiplicidade de queixas na grande maioria dos pacientes e de sua apresentação proteiforme. O
autor descarta outras condições reumáticas e não reumáticas que podem minimizar os aspectos
clínicos desta entidade ou mesmo se apresentarem de maneira concomitante. O diagnóstico
diferencial de algumas doenças reumatológicas nas suas formas iniciais, podem apresentar
6
características semelhantes. O diagnóstico da Fibromialgia é feito ao longo da sua evolução e por
testes sorológicos que apresentam alterações específicas, como na artrite reumatóide, lúpus
eritematoso sistêmico, síndrome de Sjögren, entre outros. As tendinites e tenossinovites podem
ser confundidas com a Fibromialgia, diferindo-se por serem localizadas em um ou poucos
pontos.
GALLINARO (1998) comenta que muitos pacientes com o diagnóstico de lesão de
esforço repetitivo (LER) e distúrbio osteomuscular relacionado ao trabalho (DORT), apresentam
quadro de Fibromialgia preenchendo os critérios conforme atestam vários trabalhos na literatura
médica; porém, por interesses variados, tanto de pacientes, médicos, quanto de advogados
inescrupulosos, que buscam compensações financeiras por possíveis danos "ditos" irreversíveis a
estes pacientes, têm seus diagnósticos atrasados ou confundidos, ocasionando prejuízos às
empresas e cofres públicos, além do próprio paciente que não tem a sua doença efetivamente
diagnosticada e tratada.
A terapêutica medicamentosa proposta para o tratamento da Fibromialgia, é basicamente
corticosteróides, antiinflamatórios não esteroidais e penicilina. As aminas terciárias como a
amitriptilina, imipramina, clomipramina e doxepina, têm sido utilizadas pela sua capacidade de
inibir a reutilização da serotonina, promovendo uma melhora do quadro geral do paciente. A
ciclobenzaprina, outro agente tricíclico, tem mostrado resultados promissores no tratamento da
Fibromialgia quando comparada ao placebo; e inferiores, quando comparada à amitriptilina. A
fluoxetina vem sendo também utilizada nestes pacientes, porém, com resultados mais modestos.
Os derivados benzodiazepínicos mostram eficácia mínima, ficando seu uso indicado por curtos
períodos e em casos de ansiedade extrema (SCOTTON & FRAGA, 2000).
Porém, segundo SKINNER & THOMSON (1985); BATES & HANSON (1998) há
tratamentos alternativos para aliviar os sintomas da Fibromialgia. A hidrocinesioterapia exerce
um papel importante no alívio da sintomatologia, pois o calor da água (33º a 35º graus) na qual o
paciente está imerso, ajuda a aliviar a dor, reduzir espasmos musculares, induzir relaxamento,
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assim o paciente é aquecido durante todo o tratamento, levando à redução da sintomatologia
dolorosa.
FIORELLI et al., (2002) relata que vários recursos fisioterapêuticos foram elaborados
para o tratamento de diversas patologias e, dentre eles, destaca-se a hidrocinesioterapia que,
segundo MAZZARINI & BELLENZANI (1986), consiste na aplicação externa da água para fins
terapêuticos, utilizando-se das propriedades físicas como agentes da terapia.
De acordo com CAMPION (2000), os principais efeitos terapêuticos da água são:
fortalecimento dos músculos, alívio da pressão sobre as articulações, alívio de dores crônicas,
melhoria do condicionamento físico e desenvolvimento da coordenação motora.
Os efeitos da hidroterapia devem aproveitar ao máximo os princípios da física da água, a
fim de favorecer sua racional aplicabilidade implícita em técnicas efetivas. A utilização da água
como método terapêutico é um processo favorável, uma vez que a água desempenha parte do
papel do fisioterapeuta, favorecendo a realização de posicionamentos e atividades que
proporcionarão a evolução do quadro clínico dos pacientes (MAGALHÃES & MOREIRA,
2002).
Considerando os estudos experimentais voltados aos efeitos dos exercícios, métodos e
técnicas no solo para pacientes com Fibromialgia, esta pesquisa tem como objetivo analisar o
efeito da hidrocinesioterapia como um tratamento para o alívio da sintomatologia dolorosa em
pacientes fibromiálgicos.
2 RELATO DE CASOS
CASO (1)
Paciente com idade de 41 anos, sexo feminino, cor negra, 74 kg, com altura de 1,62 m,
exercendo profissão de lavadeira, casada, com grau de escolaridade de Ensino Fundamental,
com diagnóstico clínico de Fibromialgia e diagnóstico fisioterapêutico de quadro álgico difuso,
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apresentando rigidez matinal, fadiga e encurtamento muscular. A queixa principal relatada pela
paciente foi algia difusa.
Durante a anamnese, a paciente relatou que há dois anos e seis meses começaram as
dores difusas, devido ao esforço físico e trabalhos repetitivos. Geralmente, ocorre piora dos
sintomas dez dias antes do ciclo menstrual. A deambulação também leva à piora da
sintomatologia, e para a melhora dos sintomas, somente o repouso tem efeito.
Dorme aproximadamente seis horas por dia e, quando apresenta dores, não consegue
repousar. O colchão e travesseiro são semi-ortopédicos.
A paciente realizou tratamento fisioterapêutico convencional durante dois meses, porém,
não obteve melhora.
Durante a primeira avaliação, a paciente, Na Escala Analógica da Dor, apresentou
pontuação 7 cm; e no Diagrama Custo de Oxigênio, 5. Os tender points ativados foram 16.
Os testes de flexibilidade tiveram como resultados 9 cm do lado direito; 5,5 cm do lado
esquerdo para o teste Stibor; e 22 cm para o Teste Terceiro dedo-chão.
CASO (2)
Paciente com idade de 50 anos, sexo feminino, cor branca, 74 kg, com altura de 1,63 m,
exercendo profissão de vendedora, casada, com grau de escolaridade de Ensino Fundamental,
com diagnóstico clínico de Fibromialgia e fisioterapêutico de quadro álgico difuso, fadiga e
encurtamento muscular. A queixa principal relatada pela paciente (2) foi algia difusa.
Durante a anamnese, a paciente relatou que os sintomas iniciaram há aproximadamente
oito anos, e logo após, iniciou tratamento reumatológico. Começou, então, a fazer fisioterapia e
relatou melhora com a hidroterapia, porém, interrompeu o tratamento há seis meses por
problemas dermatológicos.
Os sintomas acentuam-se com a atividade física de baixa intensidade e estão presentes
todo o período do dia. A sintomatologia melhora somente com o uso de medicamentos. Dorme
9
aproximadamente seis horas por dia, mas o sono é interrompido freqüentemente. Faz uso de
travesseiro e colchão ortopédico.
Na Escala Analógica da Dor, durante a primeira avaliação, a apciente apresentou
pontuação de 7,5 cm; e no Diagrama Custo de Oxigênio, apresentou 3. Os tender points ativados
foram 16.
Os testes de flexibilidade muscular tiveram como resultados 9 cm para o lado direito;
14,5 cm do lado esquerdo para o teste Stibor; e 34,5 cm para o Teste Terceiro dedo-chão.
3 METODOLOGIA
 Casuística
Foram avaliados dois (2) pacientes do sexo feminino com idades variadas, encaminhados
à Clínica de Fisioterapia da Universidade Paranaense - UNIPAR de Umuarama no Setor de
Hidroterapia com diagnóstico clínico de Fibromialgia.
Todos os pacientes foram informados das características deste estudo e aceitaram
participar voluntariamente do mesmo.
Os critérios de inclusão foram os seguintes:

Pacientes com diagnóstico de Fibromialgia;

Exame dermatológico.
Os critérios de exclusão foram os seguintes:

Paciente que não adaptado ao meio hídrico;

Submetido à terapia medicamentosa;

Submetido a tratamento fisioterapêutico tradicional ou terapias
alternativas.
 Métodos
O programa de Hidrocinesioterapia foi composto por quatro (4) estágios. No primeiro
estágio, utilizou-se aquecimento durante 10 minutos; no segundo, alongamento muscular durante
10
15 minutos; no terceiro, fortalecimento muscular durante 15 minutos; e, no quarto, estágio,
relaxamento muscular durante 10 minutos.
Os pacientes estudados foram submetidos a duas sessões semanais de fisioterapia com
duração de 50 minutos cada, totalizando 15 sessões.
 Parâmetros de Avaliação
Todos os pacientes estudados foram submetidos a um protocolo de avaliação embasados
no estudo de MARQUES et al., (1994); GASHU & MARQUES (1997) em (Anexo I) constando
de dados pessoais, história e testes de flexibilidade (Stibor e Terceiro dedo-chão).
Utilizou-se também de um Questionário do Impacto da Fibromialgia (FIQ) descrito por
DIAS et al., (2003) em (Anexo II) Escala Analógica da Dor, descrita por VIEL (2001) em
(Anexo III), Diagrama Custo de Oxigênio em (Anexo IV), fita métrica, piscina terapêutica na
temperatura de 34ºC à 35ºC, aparatos da hidroterapia, e avaliação de Dolorimetria do Limiar de
Dor dos Tender Points, descrita por GASHU & MARQUES (1997) em (Anexo V) antes e após
cada sessão, sempre pelo mesmo examinador.
Os pacientes fibromiálgicos encaminhados à fisioterapia receberam atendimento em
grupo. O atendimento individual foi feito somente na primeira e décima quinta sessões, onde
foram feitas as avaliações e reavaliações no início e fim do tratamento.
 Análise Estatística
Optou-se pela análise estatística (Teste Student) para verificar se após a utilização da
hidrocinesioterapia, houve alterações significativas ou não na diminuição da dor (Escala
Analógica da Dor e Dolorimetria do Limiar de Dor dos Tender Points); no ganho de
flexibilidade (Stibor e Terceiro dedo-chão); e na melhora da qualidade de vida dos pacientes
(Diagrama Custo de Oxigênio e Questionário do Impacto da Fibromialgia).
 Detalhamento do Tratamento
O tratamento hidrocinesioterapêutico constituiu de 15 sessões de 50 minutos cada, sendo
10 minutos de aquecimento realizando caminhadas em torno da piscina com passos largos,
11
saltitos, corridas em zig-zag, corridas de costas e com passos laterais. Em seguida, realizou-se 15
minutos de auto-alongamentos das cadeias musculares anterior, laterais e posterior de tronco,
membros inferiores e membros superiores utilizando apenas degraus e barras da piscina por 40
segundos cada grupo muscular. Posteriormente, foi realizado fortalecimento muscular por 15
minutos de membros superiores e inferiores com halteres, aquatubs (macarrão), palmares e
luvas. Utilizou-se, também, do método Bad Ragaz com padrões de tronco, membros inferiores e
superiores. E, por fim, realizou-se o relaxamento muscular com o uso do Watsu por 10 minutos.
4 RESULTADOS
Com relação à Escala Analógica da Dor representada no Gráfico I, observa-se que no
início do tratamento a paciente (1) apresentou 7,5 (cm); e, ao final, apresentou 4 (cm). A
paciente (2) apresentou 7 (cm) no início do tratamento, e, ao final, 3 (cm). O tratamento
hidrocinesioterapêutico influencia na diminuição da sintomatologia dos pacientes portadores de
fibromialgia. Observou-se que as diferenças encontradas são estatisticamente significativas (p <
0,05).
GRÁFICO I – Avaliação de Pacientes Portadores de Fibromialgia através da Escala
Analógica da Dor, tratados na Clínica de Fisioterapia da UNIPAR, Campus Sede,
Umuarama – PR, 2003
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
P1
P2
Início
Final
Fonte: As autoras
12
No Diagrama Custo de Oxigênio, como demonstrado no Gráfico II, utilizando uma escala
de 10 – 0, a paciente (1) apresentou no início do tratamento um valor 5 (carregar compras leves),
e no final do tratamento apresentou 6 (caminhando a passo médio). A paciente (2) no início do
tratamento apresentou valor 3 (caminhando a passo lento no plano), e ao final, valor 10 ( subindo
ladeira depressa). Observou-se que o tratamento hidroterapêutico não influencia no custo de
oxigênio dos pacientes portadores de Fibromialgia. As diferenças encontradas não são
estatisticamente significativas (p > 0,05).
GRÁFICO II – Avaliação de Pacientes Portadores de Fibromialgia através do Diagrama
Custo de Oxigênio, tratados na Clínica de Fisioterapia da UNIPAR, Campus Sede,
Umuarama – PR, 2003.
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
P1
P2
Início
Final
Fonte: As autoras
Os resultados referentes à Dolorimetria do Limiar de Dor dos Tender Points, revelaram
que houve melhora da sintomatologia dolorosa ao final de cada sessão, perfazendo uma média de
13,46 para a paciente (1) no início das sessões e, ao final, de 5,6; e para a paciente (2), a média
no início das sessões foi de 14,3; e, ao final das sessões, 7,4 como demonstrado na Tabela III.
Observou-se que o tratamento hidrocinesioterapêutico influencia na diminuição da
sintomatologia dos pacientes portadores de Fibromialgia, pois as diferenças encontradas são
estatisticamente significativas (p < 0,05).
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TABELA III – Avaliação de Pacientes Portadores de Fibromialgia através da Dolorimetria
do Limiar de Dor dos Tender Points, tratados na Clínica de Fisioterapia da UNIPAR,
Campus Sede, Umuarama – PR, 2003
Sessão
Paciente 1
Antes
Após
1ª
2ª
3ª
4ª
5ª
6ª
7ª
8ª
9ª 10ª 11ª 12ª 13ª 14ª 15ª
16
6
16
11
13 15
8 3
16
8
15
7
15
7
14
6
12
3
1ª
2ª
3ª
4ª
5ª
6ª
7ª
8ª
9ª 10ª 11ª 12ª 13ª 14ª 15ª
16
7
15
8
18 12
5 9
16
11
14
8
15
8
14
9
16
7
12
4
11
5
11
4
12
4
13
5
11
3
Sessão
Paciente 2
Antes
Após
12
6
13
9
11
6
14
6
14
6
15
6
Fonte: As autoras
O parâmetro da flexibilidade foi avaliado através dos testes Terceiro Dedo-Chão (cm) e
Stibor (cm). Os valores referentes ao teste de flexibilidade estão representados nos Gráfico IV e
V. Para o teste Terceiro Dedo-Chão, a paciente (1) no início do tratamento, apresentou 22 cm.
Após a reavaliação realizada na décima quinta sessão, apresentou 12 cm. A paciente (2) no início
do tratamento, apresentou 34,5 cm, e na reavaliação 26 cm conforme dados do Gráfico IV.
Observa-se que o tratamento hidrocinesioterapêutico não influencia na flexibilidade dos
pacientes portadores de Fibromialgia, pois as diferenças encontradas não são estatisticamente
significativas (p > 0,05).
Os valores referentes ao teste de Stibor estão representados no Gráfico V. Os dados
indicam que paciente (1) no início do tratamento, apresentou para o lado direito 9 cm e para o
lado esquerdo 5,5 cm. Após a reavaliação realizada na décima quinta sessão, apresentou para o
lado direito 12 cm e para o lado esquerdo 8 cm. Já a paciente (2), no início do tratamento,
apresentou para o lado direito 9 cm e para o lado esquerdo 14,5 cm, e na reavaliação para o lado
direito apresentou 13,5 cm e para o lado esquerdo 14,5 cm. Observa-se que o tratamento
hidrocinesioterapêutico não influencia na flexibilidade dos pacientes portadores de Fibromialgia,
pois as diferenças encontradas não são estatisticamente significativas (p > 0,05).
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GRÁFICO IV – Avaliação da Flexibilidade através do Teste Terceiro Dedo-Chão (cm) em
Pacientes Portadores de Fibromialgia, tratados na Clínica de Fisioterapia da UNIPAR,
Campus Sede, Umuarama – PR, 2003
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
P1
P2
Início
Final
Fonte: As autoras
GRÁFICO V – Avaliação da Flexibilidade através do Teste Stibor (cm) em Pacientes
Portadores de Fibromialgia, tratados na Clínica de Fisioterapia da UNIPAR, Campus
Sede, Umuarama – PR, 2003
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
P1 D
P1 E
Início
P2 D
P2 E
Final
Fonte: As autoras
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A tabela VI mostra o impacto da Fibromialgia medida pelo Questionário do Impacto da
Fibromialgia (FIQ) no início e final do tratamento. Houve melhora estatisticamente significante
nos aspectos: número de dias que se sentiu bem, dor, fadiga, rigidez e ansiedade. O tratamento
hidrocinesioterapêutico influencia na qualidade de vida dos pacientes portadores de fibromialgia.
Observou-se que as diferenças encontradas são estatisticamente significativas (p < 0,05).
TABELA VI – Avaliação da Qualidade de Vida através do Questionário do Impacto da
Fibromialgia (FIQ) em Pacientes Fibromiálgicos, tratados na Clínica de Fisioterapia da
UNIPAR, Campus Sede, Umuarama – PR, 2003
MEDIDAS
INÍCIO
FINAL
P
Função Física
13,90
11,80
0,17
Sentiu Bem (dias/semana)
1,25
3,00
0,008
Dias do Trabalho Perdidos
1,05
0,60
0,3
Dificuldade no Trabalho (cm)
6,50
6,15
0,7
Dor (cm)
8,08
6,09
0,004
Fadiga (cm)
8,50
6,82
0,03
Acorda Cansado (cm)
7,34
6,03
0,25
Rigidez (cm)
8,12
5,74
0,007
Ansiedade (cm)
8,09
6,82
0,05
Depressão (cm)
6,70
6,10
0,3
Fonte: As Autoras
5 DISCUSSÃO
O objetivo do presente estudo foi avaliar o efeito de uma proposta de tratamento
hidrocinesioterapêutico para pacientes com Fibromialgia no alívio da dor, ganho de flexibilidade
e melhora da qualidade de vida dos mesmos, pois qualidade de vida relacionada à saúde
representa o efeito dos fatores individuais e ambientais na função e no estado de saúde de um
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indivíduo. GASHU et al. (2001), utilizando o Questionário do Impacto da Fibromialgia (FIQ)
em seu estudo, relatam que a Fibromialgia causa um impacto negativo na qualidade de vida de
pacientes em idade produtiva de trabalho. Isto porque, além da dor, os sintomas de fadiga e
fraqueza subjetiva causam perda da função, levando à incapacidade para a realização de
atividades de vida diária, refletindo, assim, na qualidade de vida dessas pessoas.
Um dos objetivos do tratamento fisioterapêutico é promover o alívio dos sintomas,
principalmente da dor. Assim, o paciente com Fibromialgia torna-se mais apto a realizar as
atividades de vida diária, proporcionando-lhe melhor qualidade de vida. A diminuição do
sintoma de dor difusa e o aumento dos escores de qualidade de vida foram os aspectos mais
importantes do tratamento das pacientes no presente estudo. As pacientes com Fibromialgia
obtiveram melhora significativa no alívio da dor difusa, medida pela Escala Analógica da Dor e
pela Dolorimetria do Limiar de Dor dos Tender Points, quando comparada às situações antes e
após o tratamento. Esta melhora global da dor pode ser atribuída aos exercícios de alongamento,
fortalecimento e relaxamento, realizados através da hidrocinesioterapia.
Segundo SCOTTON & FRAGA (2000), a localização da dor é geralmente relatada de
forma desencontrada, pois o paciente apresenta dificuldade na localização precisa e na
quantificação do processo doloroso. Portanto, a Escala Analógica da Dor pode quantificar a
sintomatologia, a Dolorimetria do Limiar de Dor dos Tender Points pode, de maneira precisa,
localizar o processo doloroso.
GASHU et al., (2001) relatam que tem sido descrita na literatura, a melhora da qualidade
de vida a partir da realização de programas de atividade física. Neste estudo, foi avaliado o
impacto da Fibromialgia na qualidade de vida das pacientes antes e após o tratamento, medido
através do Questionário do Impacto da Fibromialgia. Os resultados mostraram melhora
significativa dos aspectos “bem-estar geral”, “dor”, “fadiga”, “rigidez” e “ansiedade”.
BERNARD et al., (2000) avaliaram a qualidade de vida de 275 pacientes com Fibromialgia,
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através de um questionário com diversas questões sobre os sintomas, aspectos pessoais e
profissionais. Os resultados mostraram uma diminuição na qualidade de vida dos pacientes, não
somente pela dor, mas também por depressão, ansiedade, fadiga. JANAL et al., (1984); HAUN
et al., (2001) confirmam a existência de distúrbios emocionais em pacientes fibromiálgicos,
porém o exercício físico é capaz de interferir positivamente no estado mental, melhorando a
auto-estima, depressão e a qualidade de vida. SKINNER & THOMSON (1985) relatam que o
calor da água na qual o paciente está imerso ajuda a aliviar a dor, reduzir espasmos musculares,
induzir relaxamento, assim o paciente é aquecido durante todo o tratamento, levando à redução
da sintomatologia dolorosa.
Quanto ao alongamento muscular, os resultados mostraram melhora, porém não
estatisticamente significativa, mas conforme GASHU & MARQUES (1997), o alongamento
muscular é um importante componente de um programa de condicionamento físico; um músculo
encurtado pode causar desequilíbrio ou instabilidade nas articulações, e um alinhamento postural
incorreto pode levar à lesões e disfunções articulares. O alongamento permite que o músculo
recupere seu comprimento necessário para manter um alinhamento postural correto, manter a
estabilidade articular e, principalmente, garantir a integridade muscular, para que estes, quando
requisitados, possam cumprir sua função eficazmente.
O alongamento ajuda a manter ou melhorar a flexibilidade, relaxar os músculos que estão
contraídos e rígidos, diminuindo a dor. CAMPIOM (2000) complementa que, do ponto de vista
psicológico, existem muitas recomendações para as atividades no meio hídrico. A
hidrocinesioterapia quando bem aplicada, ajuda na melhora do sono e diminuição da dor, que
parece ser a queixa principal nos pacientes fibromiálgicos.
SKINNER & THOMSON (1985); BATES & HANSON (1998) relatam que a
hidrocinesioterapia promove a diminuição do tônus muscular, aumento do suprimento sangüíneo
para os músculos propiciando o alívio da dor, diminuição do espasmo, relaxamento muscular,
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aumento da amplitude de movimento, melhora nos padrões de marcha, equilíbrio e
fortalecimento muscular. Os movimentos passivos podem ser administrados em maior amplitude
e com menos desconforto para o paciente, podendo, assim, ganhar um bom alongamento
muscular.
Também, foi incluído no protocolo de tratamento, o fortalecimento muscular, pois
conforme KOURY (2000), o fortalecimento muscular visa melhorar a força e o
condicionamento, corrigindo desequilíbrios musculares.
FIORELLI et al., (2002) relatam que o método de Bad Ragaz pode ser empregado para o
desenvolvimento de força muscular, melhora das amplitudes de movimento e condicionamento
físico adequado aos pacientes. O Bad Ragaz incorpora alguns princípios da Facilitação
Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) diferindo no item referente à resistência ao movimento,
que é obtida pela turbulência e não pelo terapeuta. Os padrões podem ser direcionados para
contrações musculares isométricas ou isotônicas. Este método exige uma posição de mãos e
manipulação adequada do fisioterapeuta para surtir o efeito desejado.
O exercício na água fortalece a musculatura enfraquecida, desenvolvendo força e
resistência, permitindo, ainda, maior amplitude de movimento das articulações, relatam (BATES
& HANSON 1998).
POLLAK (1999) enfatiza que, embora a Fibromialgia seja a doença suscetível a "todos os
tipos de terapêutica", poucas terapêuticas não medicamentosas foram estudadas em trabalhos
sérios com métodos apropriados. Em trabalhos que avaliam o condicionamento físico, os
pacientes que participam do grupo ativo tendem a melhorar mais do que os que fazem apenas
alongamento muscular, quanto à sensação de bem-estar e fadiga, mas não há diferença
significante quanto à intensidade da dor. Para este autor, os exercícios de baixa intensidade de
relaxamento e alongamento são melhores do que não realizar qualquer atividade física. O
mecanismo pelo qual o exercício beneficia estes pacientes ainda é controverso. Há uma melhora
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da oxigenação muscular, assim como dos índices de compostos de alta energia e, também,
promove maior analgesia mediada pelo aumento dos níveis de endorfinas e cortisol.
Para KOURY (2000), o tratamento para pacientes com dor crônica deve focalizar a
melhora da função e o aumento da atividade física. O autor acrescenta que a flutuação age contra
a gravidade e alivia o peso do corpo, reduzindo as forças de compressão nas articulações,
permitindo o relaxamento.
A hidrocinesioterapia pode ser um método seguro para o aumento da resistência muscular
e cardiovascular em paciente com doença reumática. A realização de exercício na água pode ser
mais bem tolerado do que exercício em terra. O relaxamento muscular também é um importante
componente para o tratamento de pacientes fibromiálgicos e, portanto, foi realizado através do
método WATSU que é uma das técnicas que promovem o relaxamento muscular e o alongamento
de musculaturas encurtadas, melhorando as amplitudes de movimento e trazendo bem-estar geral
ao paciente (MORRIS, 2000).
O método Watsu como recurso hidroterapêutico em pacientes portadores de Fibromialgia,
oferece estratégias para ajudar no tratamento dos mesmos, pois a água aquecida é um meio ideal
para o relaxamento do corpo. O método é utilizado com o paciente deixando-se flutuar nos
braços do terapeuta, imerso na água que, suavemente o levanta a cada inspiração. O calor
penetrante dissolve a tensão do corpo do paciente, que atinge níveis cada vez mais profundos de
relaxamento à medida que o corpo se alonga de uma forma cada vez mais livre, fluindo, assim,
para um estado de consciência no qual a tensão acumulada nega o acesso (DULL, 2001). Para
este autor, o tratamento é dirigido de acordo com sinais e sintomas do paciente para atingir os
objetivos como: relaxamento global que é importante para a função física do paciente; alívio da
dor; melhora dos padrões de sono através do relaxamento promovido pelo método; e melhoria
postural para corrigir adaptações em longo prazo secundárias à dor.
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Conforme BATES & HANSON (1998), a melhor perfusão tecidual leva ao aumento da
sensibilidade nas terminações nervosas, com melhora na condução de estímulos e na
propriocepção. Isto, aliado aos efeitos antigravitários da água, proporciona melhor tônus
muscular e conseqüente adequação e eficiência na execução de exercícios com menor risco de
lesão. Portanto, ao contrário do que se acredita, o alívio de dores promovido pela água aquecida,
não se deve à diminuição de sensibilidade, mas à adequação do tônus músculo-tendinoso;
também, não é verdade que a água aquecida provoca a flacidez (que ocorreria por destruição de
fibras elásticas); e ,sim, um relaxamento resultante da adequação do tônus.
DULL (2001) relata que os exercícios no meio líquido, oferecem oportunidades de
executar livremente os mais diferentes movimentos, graças à flutuabilidade do corpo, pois a
pressão diminuída nas articulações resulta numa adequada mobilidade articular e numa melhora
da elasticidade muscular. Por sua vez, a água proporciona nova amplitude de movimento,
melhorando o tônus muscular. Assim, coordenação, flexibilidade, resistência física e melhor
equilíbrio, são conseqüências sensíveis na prática aquática.
O mesmo autor ainda afirma que a água aquecida (calor) melhora a perfusão tecidual
facilitadora do relaxamento e adequação de tônus muscular. A respiração aquática leva a um
aumento da capacidade ventilatória, resultando numa melhor troca gasosa. As propriedades
físicas e terapêuticas da água também colaboram na adequação do metabolismo, melhorando da
função dos tecidos.
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6 CONCLUSÃO
Conclui-se que a hidrocinesioterapia exerce um papel importante no alívio da
sintomatologia, pois o calor da água na qual o paciente é imerso, ajuda a aliviar a dor, reduzir
espasmos musculares e induzir o relaxamento, levando à redução da sintomatologia dolorosa.
De acordo com as características oferecidas pelo ambiente aquático, observa-se que a
hidrocinesioterapia pode ter muitas vantagens na aplicação para o indivíduo com Fibromialgia.
Para tanto, faz-se necessário que o fisioterapeuta conheça com exatidão todos os seus aspectos
para direcionar o tratamento adequadamente.
As propriedades que a água possui, e que não estão disponíveis em solo, devem ser
aproveitadas completamente para a valorização do tratamento hidroterapêutico. Um ambiente
ricamente dinâmico pode oferecer condições para otimizar as metas traçadas no tratamento
podendo, assim, promover o bem-estar e um sentimento de auto-estima ao paciente, melhorando
sua qualidade de vida.
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