TUMORES CEREBRAIS
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TUMORES CEREBRAIS – DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Gustavo Rassier Isolan Os tumores que acometem o Sistema Nervoso Central (SNC) correspondem a um grupo altamente heterogêneo de diferentes entidades patológicas que têm origem em diferentes estruturas dos sistemas nervosos central e periférico e que acometem pacientes em diferentes faixas etárias (DE ANGELIS, 2001; MCKINNEY, 2004). Sabe-se que mutações gênicas que ativem oncogenes ou inativem genes supressores de tumores, sendo o gene TP53 o principal exemplo deste último grupo, são eventos fundamentais na carcinogênese das neoplasias do SNC (ISOLAN et al., 2005 A e B; ISOLAN et al., 2007 A e B). Entretanto, os fatores físicos, químicos ou infecciosos que causam estas mutações não estão ainda bem definidos em neoplasias do SNC, contrastando com alguns modelos de carcinogênese em outras partes do corpo humano. Embora algumas síndromes genéticas (Gardner, esclerose tuberosa, Von-Hippel Lindau, neurofibromatose, Li-Fraumeni, Turcot , Maffuci, Ollier e neoplasia endócrina múltipla) sejam um fator independente claramente associado ao desenvolvimento de alguns tipos de tumores cerebrais, não existe em geral uma etiologia definida nas neoplasias do SNC. Uma associação genética e familial esta presente em 5% dos pacientes com tumores do SNC. Epidemiologia Estima-se que a incidência de tumores cerebrais nos Estados Unidos seja de 7 a 19 casos por 100.000 habitantes, sendo que mais de 100.000 2 pacientes naquele país vão à óbito portando metástases cerebrais. Acreditase que a incidência nos demais países, incluindo Brasil, seja semelhante. Clínica Os achados clínicos clássicos de pacientes com tumores no SNC são cefaleia, convulsões, déficits neurológicos focais e alterações cognitivas e de personalidade inespecíficas. No âmbito da medicina geral, deve-se ressaltar que estes sinais e sintomas podem estar presentes em várias doenças neurológicas, metabólicas ou psiquiátricas, tendo os achados clínicos em si baixa especificidade para se estabelecer o diagnóstico de uma neoplasia cerebral e que, embora os sinais focais possam em alguns casos definir a localização topográfica da lesão, não têm acurácia para definir o tipo específico de tumor. Os sinais e sintomas relacionados a neoplasias do SNC são devidos à invasão ou compressão do tecido cerebral pelo tumor. Tumores de crescimento lento (meningeomas, gliomas de baixo grau) geralmente apresentam grande volume quando diagnosticados devido à acomodação do tecido cerebral dentro da caixa craniana em um determinado período de tempo. Tumores de crescimento rápido e que desencadeiem edema cerebral, por outro lado, podem desenvolver achados clínicos mesmo com pequeno volume tumoral. Evidentemente, independente do padrão de crescimento tumoral, tumores que comprimam ou invadam “áreas eloquentes” do SNC podem desencadear déficits neurológicos focais com pequeno volume tumoral, algumas vezes como único sintoma. Como o parênquima cerebral não possui terminações nervosas que captem estímulos dolorosos, a cefaleia causada pelas neoplasias do SNC se deve à invasão ou compressão de estruturas com terminações nervosas livres (dura-máter, periósteo, parede arterial), aumento da pressão intracraniana (hidrocefalia, efeito de massa causado pelo tumor, edema peritumoral ou hemorragia tumoral), dificuldade de visão (acometimento dos nervos ópticos, óculo-motor, trocear ou abducente) ou psicogênica. A cefaleia está presente em 1/3 dos pacientes com tumores cerebrais na época do diagnóstico e 70% dos pacientes irão desenvolver cefaleia em algum 3 momento no curso da doença. A cefaléia relacionada à neoplasia cerebral é inespecífica, tendo um padrão de cefaléia tensional em 77% e de enxaqueca em 8%. Suspeita-se de neoplasia cerebral em paciente com cefaleia nas seguintes situações: piora da cefaléia ao tossir, despertar noturno pela cefaleia, novo padrão de cefaléia em paciente com cefaléia crônica prévia, náuseas, vômitos e déficits neurológicos focais. Quadro clínico de cefaléia, náusea, vômitos e diminuição do nível de consciência deve levantar a suspeita de hipertensão Intracraniana (HIC), que é uma situação de urgência. Além da HIC, os vômitos menos comumente são causados por compressão ou invasão tumoral do “centro do vômito” no tronco encefálico. Alterações de comportamento, memória ou diminuição do nível de consciência estão presentes em 10-20% dos pacientes, devendo-se a comprometimento do córtex cerebral (principalmente o frontal) ou HIC. As convulsões, parciais ou generalizadas, estão presentes em 1/3 dos pacientes com tumores cerebrais e são geralmente devidas a comprometimento do córtex cerebral. Episódio de crises convulsivas que têm início na idade adulta deve ser sempre investigado com Ressonância Nuclear Magnética (RNM). Os sinais neurológicos causados por tumores em diferentes áreas do encéfalo e estruturas adjacentes estão apresentados no Quadro 1. 4 Quadro 1. Achados neurológicos associados a tumores cerebrais em diferentes topografias. Localização Achados clínicos Lobo frontal Alterações de personalidade (abulia, quadro demencial, afeto inapropriado, desinibição). Hemiparesia contralateral Apraxia, afasia Reflexos primitivos Crises convulsivas Lobo temporal Convulsões Diminuição de memória Afasia Quadrantopsia superior contralateral Halucinações olfativas e auditivas, Déja vu Lobo parietal Alterações de sensibilidade contra-lateral Afasia Negligência do hemicorpo contra-lateral Síndrome de Gerstmann (agrafia sem alexia, acalculia, agnosia digital, confusão direita-esquerda) Apraxia ideomotora. Lobo occipital Hemianopsia homônima Alexia Tronco cerebral Neuropatia dos nervos cranianos Hemiparesia, hemiplegia Alterações sensibilidade Vertigem, náuseas e vômitos Hidrocefalia Região pineal Hidrocefalia Síndrome de Parinaud Terceiro ventrículo Hidrocefalia Disfunção hipotalâmica Alteração de memória Cerebelo Base do crânio Cefaleia occipital, vertigem Ataxia, dismetria, tremor de intenção Hemiparesia, hemiplegia Hidrocefalia Comprometimento dos nervos cranianos I a XII dependendo da localização do tumor (fossas anterior, média ou posterior). 5 Deve-se atentar para os chamados “falsos sinais de localização”, que são achados neurológicos que não correspondem topograficamente ao local onde está localizada a doença neurológica. Os mais comuns são paralisia uni ou bilateral do VI nervo craniano devido ao aumento da HIC (hidrocefalia, por exemplo); ataxia, hemianopsia bitemporal e alterações endocrinológicas devido à hidrocefalia; hemiparesia ipsilateral ao lado comprometido pelo tumor devido a compressão do mesencéfalo na incisura da tenda do cerebelo contralateral ao tumor por hérnia de úncus (“herniação uncal transtentorial”); e paralisia do III nervo craniano ipsilateral devido à hérnia de uncus. Por motivos didáticos achamos pertinente descrever separadamente os tumores cerebrais primários, metastáticos, da coluna e medula espinhal e da base do crânio, pois são grupos heterogêneos com características próprias. Descrições mais detalhadas destes diferentes grupos de tumores são encontradas nos capítulos 43, 44 e 45. 1 TUMORES CEREBRAIS PRIMÁRIOS Os Quadros 2 e 3 descrevem, respectivamente, os tipos de tumores cerebrais primários e a localização destes nas diferentes partes do SNC. Quadro 2. Principais tumores cerebrais primários Tipo Celular de Origem Tumor Glial Astrocitoma Astrocitoma Benigno Astrocitoma Pilocítico Astrocitoma Anaplásico Glioblastoma Multiforme Oligodendroglioma Tumor ependimal Ependioma Celular Ependioma Anaplásico Ependioma Mixopapilar Tumor do plexo coróide Papiloma do Plexo Coróide Carcinoma do Plexo Coróide 6 Tipo Celular de Origem Tumor Não glial Origem neural progenitor Tumor mesenquimal ou meníngeo Adenoma pituitário Outros tipos de tecido Neuroblastoma Tumor Primitivo do Neuroectoderma Pineocitoma, pineoblastoma Gaglioneuroma Meningioma Hemangioblastoma Hemangiopericitoma Microadenoma Macroadenoma Craniofanringioma Hamartoma, teratoma. Tumor de células germinativas Cisto epidermoide ou dermatoide Linfoma do sistema nervoso central Hemangioblastoma,, pericitoma Mal formação vascular Mal formação cavernosa Quadro 3. Localização dos principais tumores primários Localização Cerebral (supratentorial) Cerebelo e Tronco (infratentorial) Ventrículos laterais Terceiro Ventrículo Tumor Astrocitoma Meningioma Oligodendroglioma Lesão metastática Linfoma Schwanoma Meningioma Tumor Primitivo do Neuroectoderma (PNET) Tumor de células germinativas (germinoma, teratoma) Astrocitoma Meningioma Cisto Pineal Astrocitoma Ependioma Neurocitoma central Astrocitoma Cisto coloide Neurocitoma central 7 Localização Quarto Ventrículo Ângulo cerebelo-pontino Região selar Tumor Glioma no trono PNET Ependioma Hemangioblastoma Schwanoma do acústico Meningioma Tumor epidermoide Microadenoma e macroadenoma Meningioma Craniofanringioma Glioma (glioma pilocítico do nervo óptico) Aneurisma Astrocitomas Os astrocitomas representam 60% das neoplasias primárias do SNC. Eles são classificados baseados em critérios histológicos em graus I a IV. Os graus I e II, também chamados astrocitomas de baixo grau de malignidade têm um comportamento biológico menos agressivo enquanto os graus III (anaplásico) e IV (glioblastoma multiforme - GBM), também chamados astrocitomas de alto grau de malignidade, têm uma evolução mais acelerada. Na maioria dos casos, o GBM é o resultado de uma cascata alterações celulares de um astrocitoma de menor grau. Os astrocitomas de baixo grau são um grupo heterogêneo, alguns permanecendo estáveis por muitos anos enquanto outros progredindo para um maior grau de malignidade, vindo a se tornarem graus III ou IV (GILBERT; LOGHIN, 2005). Os astrocitomas de baixo grau geralmente acometem crianças e adultos jovens enquanto os astrocitomas de alto grau acometem pacientes de uma faixa etária mais elevada, normalmente com mais de 50 anos de idade. As células tumorais astrocitárias invadem o parênquima tumoral, sendo que nos astrocitomas de alto grau existem células tumorais distantes vários centímetros da lesão visualizada macroscopicamente. Nos exames de imagem os astrocitomas de baixo grau são hipodensos na Tomografia Computadorizada (TC) e hipo ou isointensos na Ressonância 8 Nuclear Magnética (RNM) e não captam contraste na grande maioria dos casos. A presença de edema cerebral associado é pouco comum e calcificações podem ser visualizadas em 10-20% dos casos, sendo a TC melhor que a RNM para visualiza-las. Os astrocitomas de alto grau captam contraste e, nos casos dos glioblastomas, geralmente existe uma área central hipodensa (TC) ou hipointensa (RNM) que corresponde à necrose. Edema peritumoral está presente em quase todos os casos. Embora os achados dos exames de imagem possam sugerir em alguns casos o grau de malignidade do tumor, o diagnóstico definitivo é dado pela patologia. A amostra tumoral provém de ressecção tumoral por craniotomia ou através de fragmentos do tumor mediante biópsia extereotáxica. O tratamento das neoplasias astrocitárias varia de acordo com o grau de malignidade tumoral (GREEN,1983). Nos astrocitomas de alto grau (anaplásico e glioblastoma) o tratamento consiste de ressecção tumoral agressiva, radioterapia e quimioterapia (capítulo 43). A ressecção tumoral agressiva deve ser realizada mediante técnica microcirúrgica e conhecimento anatômico preciso pelo neurocirurgião que correlacione o local exato da lesão visualizada nos exames de imagem com a anatomia microcirúrgica transoperatória. A ressecção tumoral agressiva, entretanto, deve ser considerada com parcimônia em pacientes em mal estado geral (avaliada pelo índice de Karnofsky), tumores infiltrativos envolvendo o encéfalo bilateralmente (padrão de “asa de borboleta”) ou tumores em áreas eloquentes (área motora, área da fala) em pacientes sem alterações no exame neurológico relacionados a estas áreas. A radioterapia aumenta a sobrevida em até 9 meses para pacientes com GBM. A quimioterapia aumenta a sobrevida 2 meses em média, sendo uma opção a ser individualizada dependendo do caso. A sobrevida dos pacientes com astrocitoma anaplásico e GBM é, respectivamente 2-3 anos e 1 ano, embora hajam relatos isolados de maior tempo de sobrevida relacionados principalmente a ressecção macroscópica tumoral. Os astrocitomas de baixo grau têm como principal alternativa de tratamento a cirurgia. Radioterapia deve ser individualizada e não há indicação de quimioterapia para tratar estes tumores. Em pacientes com menos de 40 anos de idade com uma lesão assintomática, sem efeito de 9 massa, hipointensa e que não capte contraste uma alternativa à cirurgia é fazer somente o segmento com RNM seriadas (a cada 6 meses). A sobrevida destes tumores em 5 anos chega a 50%, correspondendo a 85% nos astrocitomas pilocíticos na população pediátrica. No Hospital de Clínicas de Porto Alegre temos rotineiramente estudado o marcador de proliferação celular Ki67 e outros marcadares imunohistoquímicos de carcinogênese a procura de fatores prognósticos que possam guiar nossa conduta em casos individualizados, principalmente em gliomas de baixo grau (Isolan et al, 2005 a e b; 2007 a e b). Discussão multidisciplicar com patologista, radiologista, entre outras especialidades também é realizado rotineiramente. Avaliação neuropsicológica é realizada em casos selecionados. Os fatores que comprovadamente melhoram o prognóstico dos pacientes portadores de neoplasias astrocitárias são idade menor de 40 anos, ressecção cirúrgica agressiva, tumor de baixo grau de malignidade e bom estado funcional do paciente. Figura 1. a esquerda: RNM axial em T1 com contraste evidenciando processo expansivo hipointenso sem impregnação pelo contraste em topografia de insula com extensão frontotemporal. Este paciente apresentava epilepsia do lobo temporal refratária ao tratamento clínico e foi submetido a resseção tumoral microcirúrgica com ressecção tumoral completa (a direita). 10 Oligodendrogliomas Os oligodendrogliomas correspondem a 2-4% dos tumores cerebrais primários. Crises convulsivas estão presentes em 50-80% dos casos. Os outros achados clínicos são aqueles comuns aos outros tipos histológicos. Os oligodendrogliomas podem ser divididos em dois subgrupos histológicos: baixo grau e anaplásico. Nos exames de imagem o baixo grau geralmente não impregna pelo contraste, diferentemente do anaplásico. Noventa por cento apresentam calcificações na TC, sendo este achado considerado por alguns um fator de bom prognóstico. O tratamento dos oligodendrogliomas é cirurgia seguida por quimioterapia. Nos anaplásicos radioterapia pode ser associada. Análise genética deve ser realizada visto que tumores com perda do alelo do cromossomo 1p ou 1p e 19q são altamente responsivos a quimioterapia. Pacientes com tumores de baixo grau têm uma sobrevida de 75% em 5 anos. Ependimoma Os ependimomas têm origem das células ependimárias que revestem os ventrículos e o canal central da medula, sendo que em 70% dos casos a localização tumoral é no IV ventrículo, porém também podem ter origem no parênquima cerebral. Eles são os tumores neuroepiteliais que mais acometem a medula espinhal. Metastatizam através do líquor em 11% dos casos, sendo necessário RNM da medula espinhal e análise do líqüor por punção lombar (não havendo contraindicação) em todos os casos. Os sintomas devem-se geralmente à hidrocefalia. Histologicamente, é classificado em baixo grau ou anaplásico, sendo o primeiro grupo subdividido em papilar (mais comum), mixopapilar (restrito ao filamento terminal da medula espinhal) e subependimoma (menos comum e mais benigno). O tratamento consiste de ressecção cirúrgica (total nem sempre possível devido à sua natureza infiltativa) seguida por radioterapia. Esta última sendo aplicada (em menor dose) na medula espinhal se líquor positivo para células tumorais ou implantes tumorais observados na RNM de 11 medula. Quimioterapia pode ser reservada para recidiva tumoral em casos individualizados. Tumor Neuroectodérmico Primitivo (Meduloblastoma) Embora meduloblastoma, retinoblastoma e pineoblastoma sejam tumores neuroectodérmicos primitivos, abordaremos o meduloblastoma, que é o protótipo deste grupo. O meduloblastoma é o segundo tumor cerebral mais frequente em crianças, após os astrocitomas, tendo freqüentemente o teto do IV ventrículo como sua origem (verme do cerebelo). Hidrocefalia é um sinal precoce. Dez a 35% dos pacientes têm metástases no neuroeixo na época do diagnóstico, sendo necessário RNM com contraste da medula espinhal em todos os pacientes. A RNM revela lesão mediana ou paramediana na fossa posterior com realce intenso pelo contraste. O tratamento consiste de cirurgia seguida por radioterapia em todos os casos. Radioterapia do neuroeixo é frequentemente indicada. Quimioterapia é reservada comumente para recidivas, pacientes com pior prognóstico ou pacientes menores de 3 anos de idade não submetidos a radioterapia. Derivação ventrículo-peritoneal após ressecção tumoral é necessária em 30-40% dos pacientes. Pacientes sem tumor residual na RNM após cirurgia e com investigação do neuroeixo (líqüor e RNM) negativa têm sobrevida de 75% em 5 anos, o contrário acarreta sobrevida em 5 anos de 35-50%, sendo estes pacientes considerados com pior prognóstico. Meningeoma Meningeomas são os tumores benignos mais comuns do SNC e correspondem à 20% de todos tumores cerebrais primários. Eles são mais frequentes em mulheres (3:1). Os meningeomas originam-se das células aracnoides e raramente invadem o parênquima cerebral, o que ocorre mais frequentemente nas variantes atípica ou anaplásica (raro). Em geral os meningeomas têm crescimento lento e são bastante volumosos em alguns casos na época do diagnóstico. Estes tumores podem se originar após altas doses de radioterapia, usadas nos tumores de cabeça e pescoço. Os locais 12 mais comuns são ao longo da foice do cérebro, convexidade cerebral, assoalho da fossa anterior da base do crânio e osso esfenóide. Na TC, são lesões bem delimitadas iso ou hiperdensas e que impregam pelo contraste homogeneamente. Calcificações, erosão e hiperostose óssea são achados comuns melhores visualizados na CT do que na RNM. Esta última mostra tipicamente um processo expansivo isointenso ao parênquima cerebral que contrasta fortemente. Maior impregnação de contraste na região de origem do tumor com espessamento desta (dural tail) é um achado comum. Angiografia para avaliar a nutrição tumoral (geralmente por ramos da artéria carótida externa) pode ser necessária previamente à cirurgia em volumosos tumores. O tratamento dos meningeomas é cirúrgico. Embolização préoperatória em volumosos tumores é uma alternativa. As meninges onde o tumor está implantado devem ser ressecadas, bem como as alterações ósseas adjacentes (ressecção completa). A taxa de recidiva após ressecção completa é de 7% em 5 anos, sendo maior em resseções incompletas. Radioterapia após cirurgia é reservada para a variante maligna. Para tumores menores do que 3 cm em pacientes com pobres condições clínicas a radiocirurgia estereotáxica pode ser uma alternativa, o mesmo é válido para tumores parcialmente ressecados, porém cada caso deve ser individualizado. OS meningeomas da base de crânio, embora localizando-se em locais de anatomia mais complexa, são passíveis de ressecção (ISOLAN, ROWE, ALMEFTY, 2007; ISOLAN, KRAYENBUHL, DE OLIVEIRA, AL-MEFTY, 2007) Adenoma pituitários (Estão descritos no capítulo 44) Linfoma do SNC Os linfomas que acometem o SNC são divididos em primário e secundário, estando o último presente comumente em estágios avançados de linfomas sistêmicos. O Linfoma primário do SNC tem se tornado um dos mais frequentes tumores diagnosticados devido ao aumento de casos de pacientes imunossuprimidos (infectados pelo HIV – capítulo 34 - e 13 transplantados). Patologicamente não há diferença entre o linfoma primário e o secundário (MCKINNEY, 2004) Assim como a maioria dos tumores primários, a apresentação dos sintomas está relacionada à localização do tumor no SNC, sendo muito variada nos linfomas devido às diferentes localizações que o tumor pode ter. Entretanto, compressão epidural da medula espinhal e meningite carcinomatosa são apresentações comuns (paralisias múltiplas de nervos cranianos). Alteração dos níveis de consciência está presente em aproximadamente 30% dos casos. Algumas síndromes características, embora não tenham grande acurácia para diagnosticar linfomas sugerem o diagnóstico. Entre elas estão desaparecimento da lesão no exame de imagem com o uso de corticoides (“ghost-cell tumor”), uveociclíte (precede linfoma em 11% dos casos) e encefalite subaguda com infiltrado subependimário. A Neuroimagem (TC e RNM) pode revelar uma ou múltiplas lesões que realçam com contraste e são associados a edema. A ressecção cirúrgica total ou parcial não altera o prognóstico dos pacientes, sendo a biópsia estereotáxica o procedimento frequentemente usado para diagnosticar este tipo de tumor. O tratamento geralmente consiste em radioterapia e quimioterapia associados. Apesar de ser uma terapia agressiva, a média de sobrevivência dos pacientes com linfoma primário do SNC é de aproximadamente 13 meses. A sobrevivência dos pacientes com linfoma metastático (secundário) é primariamente dependente do estágio em que se encontra a doença sistêmica. Cordoma Os cordomas são responsáveis por menos de 1% dos tumores intracranianos, estando frequentemente localizados na região do clivus e sacrococcígea. Caracterizam-se por crescimento lento, invasão local e recorrência após ressecção cirúrgica. Os achados clínicos são inespecíficos, porém paralisia de nervos cranianos e déficits neurológicos resultantes de compressão do tronco cerebral sugerem um acometimento da base do crânio com a progressão da doença. O pico de incidência é na quinta e sexta 14 décadas de vida. A TC geralmente revela uma lesão lítica com calcificações e que capta contraste. A RNM define a relação do tumor com as estruturas adjacentes. A Ressecção cirúrgica completa é o tratamento de escolha uma vez que estes tumores são pouco responsivos à radioterapia. O tratamento para tumores recorrentes ou tumores residuais é reintervenção cirúrgica associada a radiocirurgia ou radioterapia com partículas pesadas (“proton beam”) A sobrevida livre do tumor em cinco anos após completa ressecção cirúrgica varia de 30-70%. Schwanoma Schwanoma na maioria das vezes tem origem na porção vestibular do VIII nervo (schwanoma do acústico) e menos comumente do V, IX, X ou XII nervos , sendo responsável por 10% de todos os tumores cerebrais primários. Descreveremos o schwanoma do nervo vestibular superior, também conhecido como neurinoma do acústico devido a sua alta incidência em relação aos demais schwanomas. Em 95% dos casos estes tumores são unilaterais e nos restantes 5%, bilaterais, quando então estão associados com neurofibromatose tipo 2. Algum grau de hipoacusia está presente em quase todos os pacientes com Schwanoma do acústico, podendo entretanto não ser o sintoma principal. Vertigem, zumbido, paresia facial ou dormência devido à compressão do VIII ou V nervo cranianos podem estar presentes. Tumores volumosos causam compressão do tronco cerebral e cerebelo resultando em hidrocefalia, hemiparesia, ataxia e alteração da consciência. A RNM revela uma lesão expansiva hipointensa em T1 e hipertensa em T2, o que é um achado inespecífico pois está presente na maioria dos tumores do SNC, porém a topografia do tumor (cisterna do ângulo pontocerebelar) deve sugerir o diagnóstico de schwanoma do VIII nervo (vestibular superior). Estes tumores realçam intensamente pelo contraste. A audiometria demonstra perda auditiva neurossensorial e diminuição da discriminação de 15 voz em quase todos os pacientes, enquanto que o potencial evocado auditivo de tronco cerebral pode demonstrar a compressão do nervo auditivo. A ressecção microcirurgica com monitorização neurofisiológica no nervo facial é frequentemente curativa, com baixa morbidade e quase nenhuma mortalidade. Paralisia facial é a principal complicação associada à cirurgia do neurinoma do acústico e está diretamente relacionada ao volume tumoral. Radiocirurgia estereotáxica para lesões menores que 3 cm é uma alternativa, especialmente em pacientes idosos com alto risco cirúrgico. Tumores da região pineal Tumores localizados nesta topografia correspondem a 1% de todos os tumores cerebrais. Os tumores primários desta região crescem das células do parênquima pineal, produzindo pineocitomas ou pineoblastomas. Outros tumores comuns incluem germinomas, teratomas, coriocarcinomas e carcinomas embrionários. Menos comumente meningiomas, astrocitomas, ependiomomas, gangliogliomas, tumor epidermóide, cisto dermoide e cisto pineal podem acometer a região pineal Os tumores da pineal normalmente causam hidrocefalia e compressão do tronco cerebral. Hidrocefalia pode resultar em ataxia, depressão do nível da consciência e disfunção vesical. Compressão do tronco cerebral pode causar a Síndrome de Parinaud e diminuição do nível de consciência e ataxia. O aumento dos níveis séricos de β - gonadotrofina humana coriônica α-fetoproteína ou ambos são patognomônicos para a presença de tumores de células germinativas e devem ser pesquisados em todos os pacientes com tumores na região pineal. A TC e RNM são essencias para o diagnóstico, pois cada tipo de tumor da pineal demonstra achados característicos na neuroimagem, embora nenhuma deles seja patognomônico para dado tipo tumoral. A RNM deve ser solicitada porque muitos desses tumores podem disseminar-se pelo líquido cefalorraquidiano (LCR). O tratamento requer o estabelecimento do diagnóstico histológico, porque uma variedade de tipos de tumores pode ser encontrada nessa 16 região. Biopsia cirúrgica aberta é preferida, e o histopatológico intraoperatório é útil para determinar se uma ressecção agressiva é necessária. A biópsia estereotáxica tem menor acurácia diagnóstica do que biópsia cirúrgica aberta porque alguns tumores podem ser heterogêneos, contendo mais de um tipo tumoral, além disso, a morbidade do procedimento estereotáxico é maior, uma vez que a região pineal tem vários vasos de importante calibre. Aproximadamente um terço desses tumores são benignos e podem ser curados somente por ressecção. Germinomas são os tumores mais comuns da região pineal e são altamente sensíveis à radioterapia. Quimioterapia pode ser associada. Radioterapia pós-operatória é oferecida para todos os pacientes com tumor maligno da pineal. A taxa de sobrevivência em 5 anos para pacientes com tumor maligno do parênquima pineal é de 50%, para aqueles com germinoma em 5 anos a sobrevida é de 80%, entretanto outros tipos de tumores malignos de células germinativas tem um prognóstico menos favorável. Craniofaringeomas Responsável por aproximadamente 2% de todos os tumores cerebrais primários, o craniofaringioma é mais frequentemente diagnosticado em crianças menores que 10 anos de idade, todavia eles podem ocorrer em adultos. Eles crescem de remanescentes de células epiteliais do endoderma e sofrem progressivo crescimento. Classicamente localizados na região supra selar, eles são histologicamente tumores benignos, entretanto frequentemente são recorrentes após ressecção e podem causar distúrbios hipotalâmicos, visuais e hidrocefaia. Ressecção cirúrgica completa é o tratamento de escolha e radioterapia adjuvante indicado para tumores residuais e recorrentes. Hemangioblastoma Hemangioblastoma é o tumor benigno intra-axial mais comum da fossa posterior em adultos. Vinte por cento dos casos estão associados com a doença de Von Hippel-lindau, uma doença rara caracterizada frequentemente 17 por história familiar, angiomas de retina, hemangioblastomas cerebrais e da medula espinhal, carcinoma de células renais, cisto ou carcinoma pancreático, feocromocitomas e policitemia. Nestes pacientes o aparecimento do hemangioblastoma é mais precoce. Carcinoma e papiloma do plexo coroide Tumores da coroide são incomuns e mais de 90% desses tumores são papilomas. Eles são mais comuns em crianças menores que 5 anos de idade e crescem do plexo coroide dentro do ventrículo lateral posterior. Quando ocorrem em adultos, eles frequentemente envolvem o quarto ventrículo. Os sintomas são resultado da hidrocefalia e inclui cefaleia, ataxia, alteração do estado mental. Massas, ocasionalmente calcificadas, com aspecto de folha larga com muitas divisões são vistas em imagem do ventrículo. O tratamento é ressecção cirúrgica total e em longo prazo a taxa de sobrevida é diretamente relacionada à classificação patológica. A ressecção de papiloma pode ser curativa. Ganglioglioma Gangliogliomas são tumores raros compostos por neurônios e células gliais que apresentam crescimento lento e têm tendência à calcificar. Ocorre predominantemente em crianças e adultos jovens. Convulsões são o sintoma mais comum, muitas vezes sendo refratárias ao tratamento medicamentoso. O tratamento ideal consiste de ressecção cirúrgica radical do tumor, não havendo necessidade de radio ou quimioterapia adjuvantes. A taxa de sobrevida em 10 anos é de 84%. Cisto coloide Tumor benigno de crescimento lento que corresponde a menos de 1% dos tumores cerebrais. Localiza-se predominantemente no terceiro ventrículo, bloqueando o forame de Monro e causando hidrocefalia. Manifesta-se como hipertensão intracraniana intermitente ou hidrocefalia. Muitas vezes é um 18 achado casual. O tratamento é ressecção cirúrgica por craniotomia com abordagem através do corpo caloso ou esvaziamento do cisto com ou sem remoção deste por neuroendoscopia. Derivação ventrículo-peritoneal sem abordagem cirúrgica do tumor é uma opção, porém se deve levar em conta as possíveis complicações do sistema de drenagem a longo prazo e a possibilidade de progressão tumoral. Neurocitoma central Tumor benigno raro, podendo esporadicamente ter variante maligna. Localiza-se nos ventrículos laterais ou no septo pelúcido. O tratamento é ressecção cirúrgica radical. Tumor dermoide, epidermoide e paraganglioma (Descritos no capítulo 44) 2 METÁSTASES CEREBRAIS Tumores cerebrais metastáticos ocorrem em aproximadamente 2030% de todos pacientes com câncer sistêmico. Consequentemente, aproximadamente 50.000 -100.000 pacientes por ano desenvolvem esses tumores nos Estados Unidos. Em 40% das lesões metastáticas sintomáticas, o sítio primário é o pulmão e em 20% é a mama. Melanoma, câncer gastrointestinal e o câncer renal também metastatizam para o cérebro. A maioria das metástases (80%) são supratentoriais; o cerebelo é o sítio em 10-15% dos pacientes e o tronco cerebral em 3-5%. Entretanto, paciente adulto ou idoso com tumor no cerebelo, até prove em contrário, considera-se metástase. Metade das lesões metastáticas tem apresentação única e metade são múltiplas. Aproximadamente 10% dos pacientes tem mais de cinco lesões e dentro deste subgrupo a neoplasia primária mais prevalente é o câncer de pulmão e o melanoma. Tumores cerebrais metastáticos são raros em crianças e são mais diagnosticados em adultos com mais de 40 anos de idade (LASSMAN; DEANGELIS, 2001) . 19 Os achados clínicos dos tumores cerebrais metastáticos são muito similares aos tumores cerebrais primários. A presença de sintomas neurológicos e uma lesão vista na RNM é quase diagnóstico de tumor cerebral metastático nos pacientes com neoplasia sistêmica diagnosticada, embora muitas vezes a lesão cerebral possa ser primária ou mesmo infecciosa, o que torna necessário buscar um diagnóstico histopatológico. Paciente com lesão única no cérebro e sem evidência de câncer sistêmico, existe uma probabilidade de 15% dessa lesão representar uma doença metastática. Aproximadamente um terço dos pacientes com tumores cerebrais metastáticos não tem história prévia de câncer. Os pacientes com suspeita (múltiplas lesões, lesões em fossa posterior) ou conhecida lesão cerebral metastática e nenhum diagnóstico sistêmico, requerem investigação que inclua TC do Tórax e abdômen, exame de sangue oculto nas fezes e exame de sangue para vários marcadores de câncer. Cefaleia é o sintoma predominante, seguida por alterações no estado mental e déficits neurológico focais. Assim como tumores cerebrais primários, os sinais clínicos estão relacionados com a localização, tamanho e efeitos secundários da lesão. Os sintomas mais observados são hemiparesia, distúrbio sensorial, afasia e ataxia. Convulsões ocorrem em aproximadamente 10% dos pacientes e hemorragia em cerca de 15%, especialmente naqueles com melanoma, coriocarcinoma, carcinoma de células renais, câncer da tireoide e câncer de pulmão. O tempo do diagnóstico sistêmico de câncer até o aparecimento de lesões metastáticas no cérebro varia de acordo com o tipo de tumor, porém a média é usualmente de 2-3 anos. O câncer de pulmão é uma exceção, produzindo doença metastática em 6-9 meses. A RNM e a TC tipicamente revelam múltiplas lesões, frequentemente na junção da substância branca e cinzenta. As lesões realçam com o contraste (algumas vezes “anelar”) e exibem edema peritumoral. Os principais diagnósticos diferenciais incluem gliomas malignos, linfomas primários do SNC, abscesso, e necrose radioativa. Em geral, pacientes com metástases para o cérebro tem um prognóstico ruim. A finalidade de toda a intervenção é prolongar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida do paciente. Em situações de emergência, 20 tais como diminuição do nível de consciência causada por hérnia cerebral devido ao aumento da pressão intracraniana ou hemorragia tumoral, requerem altas doses de corticosteroides, diuréticos osmóticos ( manitol) e em casos selecionados descompressão cirúrgica de urgência. Em muitos dos casos, a decisão terapêutica é baseada no tipo de tumor (se conhecido), categoria da doença sistêmica, prognóstico global e número e localização das lesões. Ressecção cirúrgica deve ser considerada se existem lesões de fácil acesso cirúrgico, se o tumor é insensível à quimioterapia ou radioterapia e se as lesões estão causando significativos sintomas neurológicos e podem ser removidas sem maior morbidade. Em situações onde não há origem sistêmica identificada após completa avaliação, biópsia com agulha estereotática ou ressecção cirúrgica aberta deve ser executada. Em pacientes com conhecido ou recente diagnóstico de câncer sistêmico, a primeira consideração a ser feita é a possibilidade do sucesso da resposta à quimioterapia ou radioterapia. Certos tipos de câncer (Tumores de células germinativas e linfomas, por exemplo) são tratados efetivamente com quimioterapia e radioterapia. A ressecção cirúrgica melhora a sobrevida e a qualidade de vida em pacientes com lesão metastática única no cérebro. Um resultado similar favorável pode seguir da remoção de lesões metastáticas múltiplas. Lesão única e volumosa em fossa posterior deve ser removida cirurgicamente. O prognóstico desses pacientes está diretamente relacionado com o estágio da doença sistêmica . 3 TUMORES DO CRÂNIO Tumores benignos e malignos do crânio criam sintomas devido à compressão e destruição do tecido cerebral. Tomografia computadorizada e RNM são essenciais para o diagnóstico e para o planejamento do tratamento. A ressecção cirúrgica geralmente é o tratamento de escolha. A Quadro 4 descreve os principais tumores do crânio 21 Quadro 4 – Tumores do crânio Tumor Localização Osteoma Calvária, seio paranasal, órbita Condroma Base do crânio, sino paranasal Hemangioma Achados Clínicos Assintomático, sinusite, proptose. Imagem – lesão circunscrita com densidade óssea. Assintomático, paralisia de nervo craniano. Coluna vertebral, Assintomático, cefaleia. Calvária Imagem – densidade diminuída, trabeculado ou hexagonal. Calvarium, sinos, Assintomático Cisto Dermoide órbita, base do ou epidermoide crânio Condrosarcoma Base do crânio Osteossarcoma Base do crânio, Calvarium Imagem – Lesão lítica arredondada, margens escleróticas pontiagudas. Paralisia de nervo craniano, dor, sinusite, proptose. Imagem – Lesão lítica com margem pontiaguda, invasão óssea. Assintomático, paralisia de nervo craniano, dor. Imagem - Lesão lítica com margem pontiaguda, invasão óssea. Assintomático, cefaleia. Fibrossarcoma Por todo o crânio Tratamento Imagem – Lesão lítica com margem pontiaguda, invasão óssea. Cirurgia Cirurgia Cirurgia Raramente indicada cirurgia. Cirurgia com grande margem; radioterapia ineficaz. Cirurgia com grande margem; radioterapia ineficaz. Cirurgia com grande margem; radioterapia ineficaz 4 TUMORES MEDULARES Os tumores medulares estão descritos em detalhes no capítulo 45. Esses tumores afetam principalmente jovens e adultos de meia idade, são encontrados por toda a medula espinhal em uma distribuição que é proporcional a extensão de cada segmento. A incidência de tumores da 22 medula espinhal é aproximadamente um quarto da dos tumores cerebrais. Os tumores medulares são classificados em intramedulares (gliomas e ependimomas são os mais comuns), extramedular intradural (neurofibromas e meningeomas são os mais comuns) e extramedular extradural (metástases são os mais comuns). Os tumores metastáticos mais comuns localizam-se nos corpos vertebrais e espaço epidural e são principalmente os cânceres de pulmão, mama, próstata e gastrointestinal. Melanomas e linfomas são menos frequentes. Compressão epidural da medula espinhal ocorre em aproximadamente 5-10% dos pacientes. O diagnóstico dessas lesões baseia-se nos achados da história clínica, exame físico e estudo de imagens. Os tumores extramedulares causam sintomas diretamente através da compressão do tecido nervoso, enquanto que os tumores intramedulares afetam diretamente o parênquima neuronal. Tumores extramedulares afetam tipicamente um segmento focal da medula espinhal e estão associada as raízes nervosas, produzindo sintomas referidos ao nível da lesão. Inicialmente os sintomas podem ser dores radiculares, parestesias, dormência e fraqueza distribuída pelas raízes nervosas afetadas. Com a continuação da compressão as vias ascendentes e descendentes são comprometidas, resultando em paresia espástica, dormência abaixo da lesão, hiperreflexiam e disfunção vesical e intestinal. Tumores intramedulares possuem uma apresentação mais variável, pois eles podem envolver apenas um pequeno segmento ou estender-se por toda medula espinhal. Os sintomas dependem da área específica afetada. Se as lesões são restritas a somente um ou dois segmentos, os sintomas e sinais indicam tumor extramedular. Perda sensorial dissociada é sugestivo de siringomielia. 5 TUMORES DA BASE DO CRÂNIO Devido à cirurgia da base do crânio ser um campo relativamente novo e desafiador da medicina moderna optamos por abordar os tumores desta região separadamente dos tumores cerebrais discutidos acima. Uma descrição mais detalhada, no entanto, pode ser encontrada no capítulo 44. 23 CONCLUSÃO Os tumores cerebrais compreendem um grupo amplamente heterogêneo de tipos histológicos com tratamento e prognósticos próprios. A individualização de cada caso levando em conta não somente o tipo tumoral e seu tratamento específico, mas o estado clínico geral, faixa etária, fatores sociais e perspectivas do paciente e seus familiares em relação ao tratamento e prognóstico é imperativo. Após estabelecido o diagnóstico, equipe multidisciplinar composta por neurologista, neurocirurgião, neuropatologista, neuroradiologista e oncologista, bem como psicólogo e psiquiatra (quando necessário) e otorrinolaringologista, cirurgião plástico e cirurgião de cabeça e pescoço ( para casos selecionados de tumores da base do crânio) deve ser estabelecida. Quando indicado e optado por cirurgia, o emprego de técnica microcirúrgica, conhecimento microanatômico preciso da região a ser abordada e cuidadoso pré e pós-operatórios devem ser realizados visando ressecção tumoral total e segura (sem ocasionar déficits ao paciente) e o manejo rápido e preciso de eventuais complicações pósoperatórias. O conhecimento preciso por parte do cirurgião das abordagens cirúrgicas para a base do crânio (transpetrosa, crânio-órbito-zigomática, transfacial, transcondilar, entre outras) é essencial para tumores localizados nesta região. Em casos selecionados devem ser utilizados no armamentarium cirúrgico monitorização eletrofisiológica transoperatória, potencial evocado neuroendoscopia e somatosensorial e motor, neuronavegação. Os aspectos eletrocorticografia, relacionados à radioterapia e quimioterapia devem ser considerados em bases individuais e a equipe deve estar pronta para reconhecer e manejar as complicações destes procedimentos. Todos os possíveis diagnósticos diferenciais devem ser considerados em detalhe em um paciente que apresente um “processo expansivo cerebral” nos exames de imagem, tais como doenças infecciosas (abscesso, encefalite – capítulo 24), inflamatórias (doenças desmielinizantes – capítulos 25 e 26 - , vasculites), vasculares (aneurismas, acidente vascular cerebral – capítulos 7,8, e 9), entre outras: anamnese e exame físico 24 minuciosos muitas vezes orientam para a etiologia. Finalmente, ao depararse com um paciente com neoplasia maligna cerebral avançada com prognóstico sabidamente reservado, as condutas devem ser tomadas não somente baseadas em paradigmas científicos, mas também se levando em conta as expectativas e desejos do paciente e seus familiares, pois aspetos culturais, sociais, filosóficos e religiosos variam entre membros de uma mesma sociedade. Referências McKinney PA. Brain tumours: incidence, survival, and aetiology. J Neurol Neurosurg Psychiatry. Jun 2004;75 Suppl 2:ii12-7. 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