Avaliação da influência genética na reabsorção radicular externa

INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA DE CRUZEIRO
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA
AVALIAÇÃO DA INFLUÊNCIA GENÉTICA NA REABSORÇÃO
RADICULAR EXTERNA INDUZIDA ORTODONTICAMENTE
FERNANDA DE OLIVEIRA E SILVA
Monografia apresentada ao Instituto de Ensino
e Pesquisa de Cruzeiro, como parte dos
requisitos
para
obtenção
Especialista em Ortodontia.
Cruzeiro
2009
do
título
de
INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA DE CRUZEIRO
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA
AVALIAÇÃO DA INFLUÊNCIA GENÉTICA NA REABSORÇÃO
RADICULAR EXTERNA INDUZIDA ORTODONTIC AMKNTE
FERNANDA DE OLIVEIRA E SILVA
Monografia apresentada ao Instituto de Ensino
e Pesquisa de Cruzeiro como parte dos
requisitos
para
obtenção
Especialista em Ortodontia.
Orientador: Eduardo César Werneck
Cruzeiro
2009
do
título
de
F O L H A DE APROVAÇÃO
Silva, FO. Avaliação da influência genética na reabsorção radicular externa
induzida ortodonticamente. Cruzeiro: Instituto de Ensino e Pesquisa de Cruzeiro;
2009.
Cruzeiro, 20 / 11 / 2009.
Banca Examinadora
1) Prof(a). Dr(a).:
Julgamento:
Assinatura:
2) Prof(a). Dr(a).:
Julgamento:
Assinatura:
3) Proíba). Dr(a).:
Julgamento:
Assinatura:
Agradecimentos
Agradeço à t o d a a e q u i p e do I . E . P . C .
Silva, FO. Avaliação da influência genética na reabsorção radicular externa induzida
ortodonticamente. Cruzeiro: Instituto de Ensino e Pesquisa de Cruzeiro; 2009.
RESUMO
A reabsorção radicular é uma consequência indesejável, entretanto, relativamente
comum no tratamento ortodôntico " apresentando uma prevalência de dez por cento dos
1
6
pacientes submetidos à terapia ortodôntica . Os resultados de estudos mais recentes vêm
10
demonstrando que existem outros fatores além da quantidade de força aplicada ao dente e
formato das raízes que influenciam no desenvolvimento da OIIRR. Dentre os principais
fatores de risco encontra-se a susceptibilidade individual com base genética. Diversos autores
vêm propondo um componente genético ou hereditário para a reabsorção radicular
1 15 l ó
.
Recentemente uma ligação foi estabelecida entre o gene interleucina um beta ( I L - i p ) e a
OIIRR sugerindo um papel para esta citocina na patogênese da reabsorção radicular, e no
mecanismo de proteção do cemento contra a reabsorção radicular . Assim, o objetivo deste
3
trabalho foi verificar, através de um levantamento bibliográfico, a influência genética no
processo de formação das reabsorções radiculares externas associadas ao tratamento
ortodôntico. Muitas controvérsias foram encontradas sobre esta questão. Conclui-se que mais
estudos ainda são necessários para que haja uma maior compreensão dos fatores genéticos que
influenciam o desenvolvimento da OIIRR para que se possa realizar uma prevenção
adequada.
Palavras-chaves: reabsorção da raiz, genética, movimentação dentaria
Silva, FO. Evaluation of genetic influence on external orthodontically induced rooth
resorption. Cruzeiro: Instituto de Ensino e Pesquisa de Cruzeiro; 2009
ABSTRACT
The root resorption is an undesirable consequence, however, relatively common in
orthodontic treatment " with a prevalence of ten percent in patients submitted to the
1
6
orthodontic therapy . The results of recent studies have shown that there are other factors
10
besides the amount of applied force on the teeth and shape of roots that influence the
development of OIIRR. The individual genetic susceptibility is proposed to be one of the
main risk factors. Several authors have proposed a genetic or hereditary component to the root
resorption . Recently a link was established between the gene interleukin 1 beta (11 .-1 f3) and
115
OIIRR suggesting a role for this cytokine in the pathogenesis of root resorption and the
mechanism of protection against the cement resorption root . The objective of this study was
3
to verify, through a literature review, the genetic influence in the process of formation of
external root resorption associated with orthodontic treatment. Many controversies have been
found on this issue. It was concluded that more studies are still necessary to a better
understanding of the genetic factors associated with the development of the OIIRR, so
adequate prevention can be made.
Key-words: root resorption, genetics, tooth movement
LISTA DE ABREVIATURAS
OIIRR : reabsorção radicular inflamatória induzida ortodonticamente
IL-1 : interleucina um
I L - l a : interleucina um alfa
IL-1P : interleucina um beta
mm : milímetros
% : por cento
DNA : ácido desoxirribonucleico
g / c m : gramas por c e n t í m e t r o quadrado
2
TN Fa : fator de necrose tumoral alfa
TNFRSF1 IA : membro 1 IA da superfamília do receptor do fator de necrose tumoral
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA
01
2
REVISÃO DE LITERATURA
05
2.1
Reabsorção radicular
05
2.2
Genética
10
3
PROPOSIÇÃO
15
4
MATERIAL E MÉTODO
17
5
DISCUSSÃO
19
6
CONCLUSÃO
24
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
26
1
INTRODUÇÃO
Introdução 1
1. Introdução e Justificativa
A reabsorção radicular é uma consequência indesejável, entretanto, relativamente
comum no tratamento ortodôntico . Caracteriza-se por uma resposta inflamatória que leva a
16
uma necrose isquêmica localizada no ligamento periodontal quando a força ortodôntica
aplicada no ápice é maior que a habilidade de resistência e reparação dos tecidos periapicais .
1
A região mais afetada é a apical, primariamente os dentes maxilares anteriores em vários
graus de incidência e severidade , diminuindo o comprimento dentário e reduzindo o suporte
5
periodontal . O terço apical representa a parte radicular com menor superfície periodontal, por
1
isso, sua redução implica em uma pequena perda de inserção radicular .
2
Na população ocidental, as reabsorções radiculares externas apresentam uma
prevalência de sete a dez por cento em pessoas que nunca se submeteram a qualquer
tratamento ortodôntico . Dentre as causas das reabsorções dentárias, a movimentação
7
ortodôntica representa o fator etiológico mais frequente. A reabsorção causada por
movimentação ortodôntica é distinta dos outros tipos, e conhecida como reabsorção radicular
inflamatória
patológico
induzida ortodonticamente
28 9 1 0
(OIIRR),
sendo
considerada
um
processo
. Mais de um terço dos pacientes possuem reabsorção de aproximadamente
três milímetros (mm), sendo que de 2% a 5% da população apresenta uma forma mais severa
(maior que 5 mm) e 10% das pessoas submetidas ao tratamento ortodôntico .
11
10
Para que a OIIRR ocorra é necessário que haja a eliminação dos cementoblastos da
raiz dentária e exposição desta raiz a outras células e mediadores. Este processo pode ocorrer
devido a aplicação de forças, interação com agentes químicos, instrumentação cirúrgica, calor
em excesso, ou, contato com toxinas e enzimas bacterianas. Os cementoblastos não possuem
receptores para os mediadores químicos indutores da reabsorção óssea ou dentária, e os
clastos, osteoblastos e macrófagos atuam na superfície radicular quando ocorre a remoção
destes cementoblastos .
12
O início, progressão e severidade da reabsorção radicular são afetados por vários
fatores de risco associados à susceptibilidade individual do paciente, e ao plano de tratamento
para determinada maloclusão, devendo-se considerar a duração do tratamento, magnitude da
força aplicada, direção de movimentação do dente, método de aplicação de forças (contínua
ou intermitente), e o tipo de movimento ortodôntico .
1
Dentre os principais fatores de risco estão doenças sistêmicas , maloclusão severa
1
morfologia radicular (forma, comprimento e angulação entre coroa e raiz)
1,10
11,13
, anomalias de
forma, taurodontismo, invaginação, erupção ectópica , morfologia óssea (altura, espessura e
11
,
Introdução 2
forma da crista alveolar , trauma dental ' , tratamento endodôntico prévio', deficiência
1,10
hormonal
8,911
1
3
, e susceptibilidade individual com base g e n é t i c a ' '
1
3
5,11
'
14,15
"
16,17
.
Newman em 1975 foi o primeiro a formalmente propor uma base genética para a
15
OIIRR. O autor relacionou as reabsorções radiculares com a hereditariedade e considerou
possível um componente genético ou hereditário, mas não conseguiu total embasamento em
sua pesquisa. Harris, Kineret & Tolley em 1997 explorou a hipótese da influência genética
16
na OIIRR relatando possível e importante predisposição genética para este fator.
Por muitos anos o reconhecimento de uma tendência familiar da OIIRR foi sugerido
como possível existência de um gene. ou, genes de maior efeito . Essas observações, no
15
entanto não puderam descartar a possibilidade de que alguns componentes do ambiente
familiar como nutrição, hábitos orais, e outros fatores comuns que afetam a maloclusão,
deveriam explicar essa condição entre membros de uma mesma família .
Diversos
OIIRR
estudos
1 3 5 1 1 1 4 1 5 1 6 1 7
vêm
verificando
a
hipótese
da
influência
genética
na
. Recentemente uma ligação foi estabelecida entre o gene interleucina um
beta ( I L - i p ) e a OIIRR sugerindo um papel para esta citocina na patogênese da reabsorção
radicular e no mecanismo de proteção do cemento contra a reabsorção radicular. A presença
do alelo 1 do gene da IL-1 (3 está associado com alto risco de O I I R R
314
. O alelo 1 causa
relativamente menor catabolização óssea resultando em stress prolongado concentrado na raiz
do dente, que causará uma cascata de eventos fatigantes levando a reabsorção radicular .
314
Al-Qawasmi et a l . em 2003 descreveu um marcador genético que identifica pessoas
3
que são susceptíveis a OIIRR antes do início do tratamento ortodôntico. A implicação clínica
é que os pacientes poderiam ser rastreados para verificação do genótipo IL-1 P por análise do
DNA por uma simples coleta de saliva tirada no exame inicial para identificar quem carrega
as duas cópias do alelo de alto risco (alelo 1 da IL-1 P), sendo possível aconselhar o paciente a
respeito de suas predisposições antes do início do tratamento monitorando o mesmo com
radiografias constantes .
314
Considerações sobre estes fatores genéticos associados ao risco de OIIRR em
pacientes que possuem um grande trespasse horizontal, e necessidade de extrações dentárias
devem ser observadas no planejamento do tratamento . A prevenção através do controle dos
516
fatores de risco (controle da magnitude e natureza da força e duração do tratamento) associada
a tomadas radiográficas periódicas durante o tratamento deve ser feita com grande cautela
para a identificação de injúrias a raiz precocemente a fim de se realizar, se necessária, uma
reavaliação dos objetivos e do plano de tratamento.
Introdução 3
A presença de fatores causais não é suficiente sozinha para produzir a OIIRR. Fatores
de predisposição são necessários para deixar a raiz mais vulnerável para o desenvolvimento
da reabsorção quando forças ortodônticas são aplicadas. No entanto, o conhecimento dos
fatores de risco associados ao tratamento e ao paciente, possibilita a prevenção ou redução a
um grau mínimo da ocorrência da OIIRR em todas as fases do tratamento ortodôntico .
1
Assim, o objetivo deste trabalho é verificar, através de uma revisão de literatura, a
influência de fatores genéticos no processo de formação das reabsorções radiculares externas
associadas ao tratamento ortodôntico.
2
REVISÃO DE LITERATURA
Revisão de l i t e r a t u r a 5
2. Revisão de literatura
2.1.
Reabsorção Radicular
A reabsorção radicular apical externa é uma seqüela indesejável do tratamento
ortodôntico que resulta em perda permanente da estrutura da raiz dentária. Suas manifestações
clínicas entre pacientes têm grande variabilidade ocorrendo primariamente nos dentes
maxilares anteriores em vários graus de incidência e severidade ' \
3 5 91
As fases iniciais da movimentação dentária ortodôntica envolvem uma resposta
inflamatória caracterizada por vasodilatação periodontal e migração dos leucócitos para fora
dos capilares. Essas células migratórias produzem várias citocinas, sinais moleculares
bioquímicos locais que interagem direta ou indiretamente, com a população de células da
região do ligamento periodontal, permitindo a síntese e secreção de numerosas substâncias
tais como prostaglandinas, fatores de crescimento e outras citocinas. Esta fase está associada a
sensação de dor e função mastigatória reduzida, persistindo por aproximadamente dois dias,
sendo substituída pela fase crônica, com proliferação de fibroblastos, células endoteliais,
osteoblastos, e células medulares do osso alveolar. Durante este período os leucócitos
continuam a migrar para os tecidos paradentais modulando o processo inflamatório. A
inflamação crônica persiste até a próxima visita ao consultório quando o ortodontista reativa o
processo de tratamento .
6
Os eventos patológicos que influenciam o início e a formação da OIIRR não são
completamente conhecidos. Sabe-se que para o início da reabsorção radicular é necessária a
ação de uma injúria na superfície externa da raiz, que estimula as células multinucleadas
danificando os cementoblastos e os tecidos não mineralizados que cobrem a superfície externa
da raiz (pré-cemento), ou, a superfície interna do canal radicular (pré-dentina) quando a
injúria é maior .
18
Os cementoblastos não possuem receptores para os mediadores químicos indutores da
reabsorção óssea e assim, não comandam unidades de reabsorção garantindo a integridade da
raiz dentária. A reabsorção radicular ocorre quando os cementoblastos são eliminados da
superfície do cemento .
10
Na movimentação dentária induzida, os cementoblastos podem ser eliminados quando
a força aplicada sobre o dente comprimir de tal forma os vasos do ligamento periodontal
naquela região que suas células migram ou entram em necrose. Dessa forma, a superfície
radicular, desprotegida pela ausência dos cementoblastos, pode ser ocupada por células
multinucleadas que migram no intuito de remover o tecido necrótico causado pela necrose
Revisão de l i t e r a t u r a 6
isquêmica , e por osteoblastos advindos do osso vizinho que se organizam em unidades
osteorremodeladoras dando início
à reabsorção radicular associada ao movimento
ortodôntico .
10
A eliminação inicial das áreas necróticas dá-se na periferia da zona hialina. Durante a
remoção desta zona hialina a superfície externa da raiz, que é composta por cemento, pode ser
injuriada. A atividade dos macrófagos e células multinucleadas continua até que nenhum
tecido hialino esteja presente, e/ou, o nível de força decline. Se a força persistir as células
multinucleadas iniciam a reabsorção do cemento desnudando áreas mineralizadas de dentina .
Nesta fase a OIIRR ainda é considerada um processo reversível e se o fator etiológico
for removido (a força ortodôntica), será possível a iniciação do processo de reparo com
cemento secundário. Essa reabsorção radicular, chamada reabsorção superficial ou reabsorção
inflamatória transitória é localizada na superfície externa e não visível radiograficamente .
18
O reparo do cemento ocorre de duas a três semanas se a superfície danificada não for
muito extensa. No entanto, se o agente agressor persistir, a resposta inflamatória da raiz
atingida continuará através da ativação de células osteoclásticas envolvendo áreas radiculares
mais profundas (dentina), com uma reabsorção tridimensional e irreversível ocorrendo, sendo
visível radiograficamente. Este processo normalmente ocorre no terço apical da raiz onde a
8 18
força ortodôntica é aplicada
Burstone sugeriu uma divisão da movimentação dentária em três fases. A primeira, é
19
a fase inicial caracterizada pelo movimento imediatamente após a aplicação da força no dente
quando ocorre o deslocamento deste no espaço periodontal, devido a reações teciduais e
celulares. A compressão e tensão no ligamento periodontal leva ao recrutamento de
osteoclastos, osteoblastos e células inflamatórias para a região da movimentação. A segunda,
é a fase tardia caracterizada por pequena quantidade de deslocamento dentário e
desenvolvimento de áreas de hialinização. Somente após a remoção do tecido necrosado e
reabsorção óssea dos espaços medulares adjacentes (reabsorção indireta), na direção do
ligamento periodontal viável (reabsorção minante) é que se permite o reatamento do
movimento dentário. A terceira fase, é a pós-tardia em que uma maior quantidade de
movimento dentário ocorre.
Três diferentes tipos de OIIRR podem ser distinguidos de acordo com o
desenvolvimento e severidade :
Revisão de l i t e r a t u r a 7
a reabsorção superficial ou reabsorção de cemento em que somente as
camadas mais superficiais foram reabsorvidas, e pode ser regenerada ou
remodelada quando o fator etiológico é removido,
reabsorção profunda ou de dentina em que o cemento e outras camadas
superficiais de dentina foram reabsorvidas e serão reparadas com alteração
na morfologia.
e a reabsorção apical circunferencial em que reabsorção tridimensional dos
componentes do tecido duro do ápice radicular ocorre resultando em
encurtamento de raiz evidente. Quando a raiz perde material apical abaixo
do cemento e nenhuma regeneração é possível sendo a reabsorção
8 9
irreversível ".
Reações teciduais na movimentação dentária ortodôntica dependem principalmente da
distribuição de força e stress nos tecidos paradentais. Diferentes tipos de movimentações
dentárias geram diferentes distribuições de forças e, assim, diferentes tipos de reações
teciduais. Vários estudos que avaliam as reações teciduais por métodos radiológicos e
histológicos têm detectado seqüelas iatrogênicas causadas pela força ortodôntica. Esses
efeitos incluem gengivites, perda óssea, reações pulpares e reabsorção radicular .
6
O desenvolvimento de áreas de hialinização tem uma relação bem definida com a
magnitude da força, mas não tem relação com a quantidade de movimentação dentária. Este
achado conclui que uma vez que o dente é movimentado após a segunda fase, a remodelação
óssea ocorre independente da magnitude da força .
20
Schwarz
21
correlacionou a resposta tecidual à magnitude da força aplicada com a
pressão capilar sanguínea (20-25 g/cm de superfície radicular). Se a força exceder essa
2
pressão, a compressão dos tecidos pode causar necrose tecidual por hipoxia no periodonto. A
aplicação de níveis de força adequados resulta em contato físico entre dente e osso gerando
reabsorção em áreas de pressão e reabsorção ou hialinização nos espaços medulares
adjacentes.
Segundo Brezniak & Wasserstein , não há força segura para os tecidos periodontais,
9
mas é recomendável não submeter o dente a forças pesadas. De fato. estas forças tendem a
aumentar o dano as áreas do ligamento periodontal e levar à extensiva OIIRR. Forças
descontínuas produzem a mesma quantidade de movimento dentário e causam menor
reabsorção radicular.
Revisão de l i t e r a t u r a 8
Os fatores etiológicos das reabsorções radiculares são locais e dependem de uma
anamnese, de uma avaliação prévia minuciosa das condições morfológicas ósseas e dentárias,
de um controle individualizado de forças e de outros aspectos inerentes a técnica ortodôntica .
1
Dentre os principais fatores de risco estão doenças sistêmicas , maloclusão severa",
1
tracionamento de canino incluso , morfologia radicular (forma, comprimento e angulação
22
entre coroa e r a i z
110
, anomalias de forma, taurodontismo, invaginação, erupção ectópica",
110
morfologia óssea (altura, espessura e forma da crista alveolar)
tratamento endodôntico
prévio ,
1
1 22
, trauma dental
detecção de reabsorções pré-tratamento , deficiência
22
hormonal , uso de álcool, corticosteróides e susceptibilidade individual com base
911
„
6
1.3.5.11.14,15.16,17
genética
.
Dentes anteriores e superiores possuem maior susceptibilidade a reabsorção
9 11
sendo o
incisivo lateral superior o dente mais vulnerável devido a maior associação com anomalias
dentárias e morfologia radicular anormal. Além disso, a raiz do incisivo lateral serve de guia
para a erupção do canino que muitas vezes pode causar danos em sua erupção influenciando o
processo da O I I R R
1 32 3
. Os incisivos superiores são os mais vulneráveis seguidos pelos
molares e caninos superiores. No arco inferior os incisivos inferiores são os mais
vulneráveis . Comparando tratamentos com e sem extração, existe uma correlação entre
22
tratamento com extrações e reabsorção radicular. Nos possíveis movimentos dentários, a
intrusão e o torque deixam a raiz mais susceptível ao processo de reabsorção .
23
Dentre as doenças sistêmicas associadas à patogênese da OIIRR encontram-se a asma
crônica e alergias, relatado recentemente por Brezniak & Wasserstein . Os pacientes que
9
possuem estas doenças têm um aumento na incidência de OIIRR em molares superiores
devido à proximidade das raízes destes dentes com os seios maxilares inflamados contendo
grande quantidade de mediadores da inflamação.
A presença de anomalias de forma é outro fator relacionado à etiologia da OIIRR.
Raízes dilaceradas ou muito pontiagudas reabsorvem mais facilmente do que aquelas com
formato n o r m a l
11,2223
. Quanto mais curta é a raiz, maior a previsibilidade de reabsorção
dentária no prognóstico de um tratamento ortodôntico. Dentes com taurodontismo,
invaginação, erupção ectópica possuem maior risco de reabsorção radicular". Raiz curta,
triangular, dilacerada ou em forma de pipeta são características morfológicas que predispõe e
favorecem uma maior concentração da força ortodôntica provocando
a morte de
cementoblastos e as reabsorções. Dentes com raízes triangulares tendem a concentrar as
forças no terço inferior apical e lesar mais freqüentemente a camada de cementoblastos que
Revisão de l i t e r a t u r a 9
protege a estrutura dentária da reabsorção. O mesmo ocorre em dentes com cristas ósseas
alveolares retangulares, pois apresentam maior deflexão aumentando a intensidade da força
sobre o ligamento periodontal. Raízes mais rombóides ou retangulares, distribuem melhor as
forças ortodônticas no ligamento periodontal ao longo da superfície para estimular a
remodelação do osso alveolar permitindo o movimento dentário sem lesar a camada
cementoblástica e sem provocar reabsorções . Dentes traumatizados podem ser
10
movimentados com risco mínimo de reabsorção desde que não tenham sofrido um trauma
severo como luxação ou avulsão. Assim, se um dente traumatizado foi reabsorvido pelo
trauma, existe grande chance de que o tratamento ortodôntico aumente o processo de
reabsorção .
Dentes transplantados reagem a forças ortodônticas similarmente ao dente normal se a
força for aplicada três meses após o transplante .
9
Pacientes com fraturas radiculares devem passar por um acompanhamento de dois
anos antes que se comece o tratamento ortodôntico e alguns cuidados para a movimentação
destes dentes devem ser tomados como a utilização de forças leves, uso de dispositivos
removíveis, e tempo de tratamento o mais breve quanto possível .
24
Dentes tratados endodonticamente possuem alta freqüência de reabsorção radicular.
No entanto, têm sido demonstrado que o tratamento endodôntico não representa um fator de
risco para a OIIRR considerando que dente tratado endodonticamente exibe menor propensão
para a OIIRR durante a movimentação dentária ortodôntica .
9
Têm-se sugerido que bifosfanatos (potentes inibidores de reabsorção óssea para tratar
osteoporose) e calcitonina possuem alguma importância na etiologia na O I I R R
911
. Alguns
estudos demonstraram que o hormônio da tireóide promove um efeito proteção da superfície
radicular durante a movimentação ortodôntica .
25
Radiografias periapicais e panorâmicas são úteis para a identificação precoce da
^2 23
reabsorção"
. Durante o período do tratamento ortodôntico, é recomendado a realização de
tomadas radiográficas a cada 4 a 6 meses, para que haja um controle adequado e prevenção da
OIIRR .
923
Mcfadden et a l .
indicaram que o erro de mensuração sobre as telerradiografias
laterais ou cefalométricas foi de aproximadamente 2,5 vezes maior quando comparado as
radiografias periapicais. A utilização de raio-x panorâmico para a mensuração de reabsorção
radicular
pode
ocasionar
superestimativas
da
quantidade
de
perda
radicular
em
aproximadamente 20% ou mais, sendo o raio-x periapical o mais confiável para diagnóstico
Revisão de l i t e r a t u r a 10
precoce e controle da extensão da OIIRR.
Se constatado a ocorrência de mínima OIIRR o tratamento deve ficar passivo de dois a
três meses. Já quando a mesma for severa, o plano de tratamento deve ser revisto com o
paciente. Alternativas como próteses para fechamento de espaços liberando os dentes dos
arcos ativos, desgastes interproximais ao invés de exodontias e fixação do dente reabsorvido é
recomendável para evitar que o trauma oclusal piore a OIIRR .
9
Se a OIIRR severa for notada somente ao remover o aparelho, normalmente o cemento
se regenera, e caso isto não ocorra, tratamento endodôntico com terapia com hidróxido de
cálcio e obturação com guta percha após o cessamento da reabsorção radicular é
recomendado . Em alguns dentes pode ocorrer mobilidade se 9 mm ou mais de inserção
9
radicular foi reabsorvido . O contorno original da raiz e comprimento nunca são
24
reestabelecidas mas a função do dente usualmente não é severamente afetada pela perda de
comprimento da raiz .
10
Bialy estudou o efeito de ultrasom de baixa intensidade na reparação de zonas com
reabsorção radicular ortodôntica. Os resultados demonstraram redução de reabsorção e
aceleração do reparo de raízes com cemento reabsorvidos durante quatro semanas da
aplicação de ultra-som pulsado em baixa densidade.
A reabsorção radicular compromete os resultados e sucesso do tratamento ortodôntico.
Maiores conhecimentos são necessários para determinação dos fatores de risco que associam
novos dispositivos e reabsorção radicular. Devido aos dispositivos termoplásticos serem
removíveis, há a hipótese que a movimentação dentária é realizada com menor dano a raiz
que com dispositivos fixos .
2.2.
Genética
A OIIRR é uma seqüela indesejável do tratamento ortodôntico, no entanto
relativamente comum. Apesar de rigorosa investigação, nenhum fator singular ou grupo de
fatores que causam diretamente este tipo de reabsorção foi identificado , embora haja relatos
17
de que a OIIRR possua um fator substancial g e n é t i c o
314
.
As pesquisas de reabsorção radicular procuram identificar genes envolvidos no
processo e sua significância clínica, no entanto, têm sido demonstrado que os fatores
genéticos que influenciam a OIIRR são heterogêneos e possuem diferentes mecanismos em
pessoas afetadas ou mesmo, respostas específicas de certos locais na mesma pessoa ' ' .
3 5 14
Revisão de l i t e r a t u r a 11
Newman
15
em
1975
propôs
a
existência
de
uma
influência
genética
no
desenvolvimento da OIIRR, relacionando-a com a hereditariedade e considerou possível um
componente genético ou hereditário, mas não conseguiu total embasamento em sua pesquisa.
Harris, Kineret & Tolley
16
em 1997 explorou a hipótese da influência genética na
OIIRR relatando possível e importante predisposição genética para este fator, embora
estimativas de hereditariedade não forneçam informação sobre o número de genes que possam
possivelmente contribuir com a OIIRR.
Recentemente foi demonstrado que o polimorfismo dos genes da 1L-1 e membro 1 IA
da superfamília do receptor do fator de necrose tumoral (TNFRSF11 A) foram associados com
aumento do risco de OIIRR durante o tratamento ortodôntico
3 5 1 4
. Lages et a l .
1 4
descreveu um
marcador genético que identifica pacientes susceptíveis a OIIRR antes do início do tratamento
ortodôntico. Segundo este autor, a associação entre a OIIRR e o polimorfismo da I L - i p
sugere a participação desta citocina na etiopatogenia da OIIRR sendo que pacientes com alelo
1 são mais predispostos ao desenvolvimento da OIIRR e aqueles homozigotos para o alelo 2
são mais protegidos contra a OIIRR.
Nenhuma hipótese oferece conclusões evidentes da natureza detalhada do mecanismo
biológico da movimentação dentária .
6
Muitos fenômenos
físicos e biológicos estão
envolvidos. Quando forças mecânicas são aplicadas, células e matriz extracelular do
ligamento periodontal e osso alveolar respondem concomitantemente resultando em
remodelação tecidual . Durante as fases iniciais da movimentação dentária os fluidos do
10
ligamento periodontal são deslocados produzindo distorções de células e matriz e interações
entre os elementos destes tecidos. Em resposta a esses eventos fisioquimicos e interações;
citocinas, fatores de crescimento, fatores de estimulação de colônias e neurotransmissores
vasoativos são liberados iniciando e sustentando a atividade remodeladora que facilita a
movimentação dentária .
6
As fases iniciais da movimentação dentária envolvem uma resposta inflamatória aguda
caracterizada por vasodilatação periodontal e migração dos leucócitos para fora dos capilares.
Essas células migratórias produzem várias citocinas que interagem direta ou indiretamente
com as células locais . As citocinas são proteínas sinalizadoras extracelulares que agem nas
6
células alvo próximas, em baixas concentrações, de forma autócrina ou parácrina na
comunicação célula-célula. As citocinas que afetam o metabolismo ósseo são interleucina 1
(IL-1), interleucina 2, interleucina 3, interleucina 6, interleucina 8, fator de necrose tumoral
alfa (TNFa), interferon gama e fator de diferenciação osteoclástica. O mais potentes deles é a
Revisão de l i t e r a t u r a 12
IL-1 que estimula diretamente a função osteoclástica pelos receptores expressos nos
osteoclastos.
A
secreção
de IL-1
é desencadeada por vários estímulos incluindo
neurotransmissores, produtos bacterianos, forças mecânicas e outras citocinas .
29
A IL-1 possui duas formas: alfa (IL-1 a) e beta (IL-1 (3) que codificam diferentes genes.
Essas interleucinas apresentam respostas biológicas similares sistêmicas e locais. As ações
incluem atração de leucócitos, estimulação de fibroblastos, células endoteliais, osteoclastos e
30
osteoblastos para promover reabsorção e formação óssea .
A variação do nível de IL-1 entre pacientes submetidos a tratamento ortodôntico é bem
documentada. A presença desta interleucina no tecido periodontal durante a movimentação
3 ^ 14
dentária sugere a participação deste mediador na reabsorção tecidual
Altos níveis de IL-1 P são associados às manifestações clínicas da O I I R R ' . Dados
3 3
4
indicam que o alelo 1 do gene IL-1 P decresce a produção da citocina IL-1 e aumenta
significantemente o risco de OIIRR. Esse achado está consistente com a interpretação de que
a OIIRR é uma condição complexa influenciada por muitos fatores com o gene IL-lp*
contribuindo para uma importante predisposição para este problema, sendo que o
polimorfismo I L - i p ocorre em 15% da variação total de OIIRR dos incisivos superiores.
Definir as contribuições genéticas para a OIIRR é um importante fator para entender a
contribuição de fatores ambientais assim como hábitos e biomecânica terapêutica .
3
Como a IL-1 (3 é um potente estimulador da reabsorção óssea e do recrutamento de
células osteoclástica durante o tratamento ortodôntico, baixos níveis de IL-1 p devem resultar
em relativo menos reabsorção óssea sugerindo que uma deficiência na IL-1 (3 inibe a resposta
reabsortiva na movimentação ortodôntica. A diminuição da reabsorção óssea resulta em stress
prolongado concentrado na raiz do dente desencadeando uma cascata de eventos de fadiga na
raiz que levam a reabsorção radicular .
31
Dados adicionais são necessários para esclarecer a natureza da associação relatada da
OIIRR e o gene da IL-1 (3 e para identificar conclusivamente a variação específica de DNA
associada ao risco de OIIRR. No entanto, sabe-se que a variação genética da IL -1P não atua
como um fator singular e para que a OIIRR ocorra, um mecanismo complexo está envolvido
sendo que a variação genética do IL-1 (3 contribui como um importante, mas não exclusivo
influenciador em pacientes de risco ' " .
3 5
14
A predisposição à reabsorção radicular também está relacionada com a morfologia
radicular (forma, comprimento e angulação entre coroa e raiz) e morfologia óssea (altura,
espessura e forma da crista alveolar) . A forma das raízes e cristas ósseas e a morfologia dos
10
Revisão de l i t e r a t u r a 13
maxilares têm influência em uma melhor distribuição de forças durante a movimentação
ortodôntica
12
e é fortemente influenciada, mas não exclusivamente determinada pela
hereditariedade, pois também sofre influências de fatores ambientais .
3
PROPOSIÇÃO
Proposição 15
3.
Proposição
O objetivo deste trabalho é verificar, através de uma revisão de literatura, a influência
dos fatores genéticos no processo de formação das reabsorções radiculares externas
associadas ao tratamento ortodôntico.
MATERIAL E MÉTODO
Material e método 17
4.
Material e Método
A primeira fase dessa revisão sistemática foi a formulação da questão a ser respondida.
Dentro do tema abrangente "influência genética na reabsorção radicular", definiu-se uma
questão específica: investigar na literatura se a genética pode influenciar no processo de
formação das reabsorções radiculares induzidas ortodonticamente. Para tanto, buscou-se
estudos primários relacionados ao tema e foi realizada a seleção dos trabalhos de acordo com
seus objetivos, seleção de amostras e metodologia empregada. A fonte utilizada como
ferramenta para a realização desta etapa foi a internet através do site da Biblioteca Nacional
de Medicina dos Estados Unidos (www.pubmed.gov).
Foram utilizadas as palavras-chave " root resorption genetic" e a busca apresentou 27
trabalhos relacionados dos quais 8 foram selecionados de acordo com a associação com a
questão específica estabelecida. Após obtenção e leitura destes trabalhos, outros novos foram
obtidos com base nas referências as quais as citações foram interessantes para o tema
proposto. Foi realizada uma síntese descritiva dos trabalhos com a finalidade de facilitai- a
compreensão dos resultados adquiridos na revisão e então o projeto foi desenvolvido.
DISCUSSÃO
Discussão 19
5.
Discussão
Por muitos anos o reconhecimento de uma tendência familiar da OIIRR foi sugerido
como possível existência de um gene ou mais genes de maior efeito . Essas observações, no
15
entanto não puderam descartar a possibilidade de que alguns componentes do ambiente
familiar como nutrição, hábitos orais e outros fatores comuns que afetam a malocusão.
pudessem explicar esta condição entre membros de uma mesma família .
3
O fato de uma doença se manifestar em vários membros de uma mesma família pode
ser explicado pela exposição destes aos mesmos fatores ambientais desfavoráveis.
Reabsorções semelhantes observadas em indivíduos de um mesmo grupo familiar podem
ocorrer devido à semelhança da forma e tamanho das raízes, tipo de maloclusão, técnica
ortodôntica realizada, morfologia facial , hábitos bucais, nutrição e outros fatores comuns ao
12
meio ambiente afetando a severidade da má oclusão, o que explicaria essa condição entre
membros familiares .
3
Harris, Kineret & Tolley afirmam que no mesmo tipo de maloclusão, tratada com o
16
mesmo aparelho e pelo mesmo ortodontista pode determinar diferentes manifestações de
OIIRR entre pacientes. Newman
15
verificou maior reabsorção no sexo feminino
diferentemente de Harris, Robinson & Woods que constataram que nenhuma diferença foi
7
encontrada entre os gêneros.
Nos dias de hoje procura-se atribuir à genética e à hereditariedade como sendo causa
primária das reabsorções dentárias na prática o r t o d ô n t i c a
31415 lD
. Diversos estudos vêm sendo
realizados com o intuito de esclarecer os eventos associados à OIIRR e verificar a influência
de uma hipótese genética nesta alteração radicular
35 1 1 1 4 1 5 1 6 1 1
_
Sabe-se que para que a OIIRR ocorra é necessário que haja a eliminação dos
cementoblastos da raiz dentária e exposição desta raiz a outras células e mediadores,
fenômeno típico dos traumatismos e da movimentação ortodôntica. Durante a movimentação
a concentração de forças no ápice pode implicar em destruição dos cementoblastos pela
compressão dos vasos do ligamento periodontal e da própria célula . Dessa forma, a
12
superfície radicular, desprotegida pela ausência dos cementoblastos, pode ser ocupada por
células multinucleadas e por osteoblastos que se organizam em unidades osteorremodel adoras
dando início à OIIRR .
10
Sem a remoção dos cementoblastos os mediadores presentes não conseguiriam
mobilizar as células para atuarem na raiz dentária, pois estas céiulas não interagem com os
mediadores da remodelação óssea, ou seja, não apresentam receptores de superfície para esses
Discussão 20
mediadores e por isso protegem a raiz dentária da remodelação óssea . Assim, para
12
Consolaro et a l .
12
(2005), o desencadeamento da reabsorção depende da destruição celular e
cementoblástica causada por fatores locais como compressão do ligamento periodontal, morte
por ação bacteriana ou química, ou ainda, da manipulação cirúrgica da área; e não de fatores
genéticos.
Consolaro & Consolaro et a l . , afirmam que a predisposição à reabsorção radicular
10
n
está relacionada com a morfologia radicular (forma, comprimento e angulação entre coroa e
raiz) e morfologia óssea (altura, espessura e forma da crista alveolar) que influenciam através
da forma de distribuição de forças durante a movimentação ortodôntica
10 1 2
. No entanto, Al
Qawasmi et a l . , afirma que a contribuição genética para a OIIRR é um importante fator para
3
entender a contribuição de fatores ambientais assim como hábitos e biomecânica terapêutica.
Harris, Kineret & Tolley
16
em 1997 explorou a hipótese da influência genética na
OIIRR relatando possível e importante predisposição genética para este fator, embora
estimativas de hereditariedade não forneçam informação sobre o número de genes que possam
efetivamente contribuir com a OIIRR. Al-Qawasmi et a l . . Al-Qawasmi et a/. , Hartsfield,
3
5
Everett & Al-Qawasmi", Lages et a/. , Newman , Harris, Kineret & Tolley , Al-Qawasmi
14
et a l }
1
15
16
também relataram a hipótese da influência genética na susceptibilidade ou na
resistência a OIIRR.
3
14
Al-Qawasmi et a l . & Lages et a l . verificaram que o gene II-1 beta contribui como
um importante fator de predisposição para a OIIRR. Os autores relataram a identificação de
pacientes susceptíveis a OIIRR antes do início do tratamento ortodôntico sugerindo que o
gene da IL-1 beta possui um importante papel na patogênese da OIIRR, e no mecanismo de
proteção do cemento contra a reabsorção radicular. A implicação clínica seria que os
pacientes com potencial para desenvolvimento da reabsorção possam ser rastreados para
verificação do genótipo IL-1 beta por análise do DNA através de uma coleta de saliva no
exame inicial para identificar aqueles que carregam o alelo de alto risco.
A presença de IL-1 é um mediador celular presente nos tecidos com intensa atividade
celular . A ligação e associação entre polimorfismos dos genes da IL-1 (IL-1 a e IL-1 P) foram
10
analisados por Al-Qawasmi et a l . & Lages et a l
3
1
4
que verificaram que o alelo 1 do gene I L -
1P decresce a produção da citocina I L - 1 , e aumenta significantemente o risco de OIIRR. Além
disso, constataram que a OIIRR é uma condição complexa influenciada por muitos fatores
com o gene IL-1 (3 contribuindo para uma importante predisposição para este problema.
Discussão 21
Dados adicionais são necessários para esclarecer a natureza da associação relatada da
OIIRR e o gene da IL-lp\ e para identificar conclusivamente a variação específica de DNA
associada ao risco de OIIRR. No entanto, sabe-se que a variação genética da IL-1B não atua
como um fator singular e para que a OIIRR ocorra, um mecanismo complexo está envolvido
sendo que a variação genética do I L - i p contribui como um importante, mas não exclusivo
influenciador em pacientes de risco ' ' .
3 5 14
Atualmente, não se conhece nenhuma doença em que o paciente não apresente
receptores aos mediadores da reabsorção dentária e óssea, e não existe doença sistêmica em
que ocorra eliminação dos cementoblastos das r a í z e s ' . Assim, segundo Consolaro &
10
12
10
Consolaro et a i ) não é possível atribuir à influência de fatores sistêmicos às reabsorções.
1
Para este autor, os mediadores sintetizados e liberados nas áreas de reabsorção dentária, bem
como, as células que executam a reabsorção, ainda, as enzimas liberadas, e todo o fenômeno é
determinado por genes que comandam as funções celulares, e não por um gene específico
12
voltado para as reabsorções dentárias .
No entanto, Lages et a i .
1 4
verificou diferenças estatisticamente significantes entre a
freqüência dos alelos e genótipos do polimosfismo do gene da IL-1 (3 sugerindo que o alelo 1
predispõe a OIIRR. Al-Qawasmi et a l
x l
utilizou camundongos para testar a hipótese que o
genótipo pode influenciar a suscetibilidade ou a resistência do desenvolvimento de OIIRR em
força ortodôntica de curto prazo e concluiu que a suscetibilidade ou resistência da OIIRR
associada com força ortodôntica é influenciada pelo perfil genético.
Têm sido proposto que se a força que induz a movimentação ortodôntica for maior que
a pressão parcial dos capilares periodontias (26g/cm ), haverá isquemia periodontal levando a
2
reabsorção radicular. A magnitude da força é diretamente correlacionada com a severidade da
OIIRR. . Barbagallo, Jones, Petocz & Darendeliler
32
28
realizaram um estudo 3D, tendo
verificado diferenças estatisticamente significantes no volume de reabsorção radicular criada
entre os grupos controle, força leve, e força pesada; concordantes com outros estudos 3D "
1
realizados que relatam que a magnitude da força está diretamente relacionada a severidade da
OIIRR. Os autores concluíram que o dente fica vulnerável em ordem crescente: forças leves,
forças com dispositivos termoplásticos e forças pesadas, e que a reabsorção ocorre mais na
região de pressão gerada pelo movimento basculante.
Sabe-se que ao remover a força traumática do dente, o processo reparatório acontece e
a reabsorção cessa, ou seja, ao remover a causa remove-se o efeito caracterizando um
Discussão 22
processo inflamatório. Logo, não haveria uma conotação hereditária para as reabsorções
12
dentárias . Entretanto, este conceito de magnitude e duração da força não esclarece
totalmente as diferenças na severidade da OIIRR, pois variações individuais utilizando-se
3 I7
estas mesmas propriedades físicas já estão sendo relatadas
Existem muitas controvérsias sobre o papel da genética e hereditariedade sobre o
fenômeno das reabsorções radiculares induzidas por movimentações ortodônticas. Os
resultados de estudos mais recentes vêm demonstrando que existem fatores individuais, além
da quantidade de força aplicada ao dente e formato das raízes, que influenciam no
desenvolvimento da OIIRR. A genética vem sendo cada vez mais estudada em várias áreas
das ciências da saúde contribuindo para o entendimento de alguns aspectos não antes
esclarecidos. Mais estudos nesta área ainda são necessários para que haja uma maior
compreensão dos fatores de risco associados a cada paciente e se possa realizar uma
prevenção desta intercorrência associada ao tratamento ortodôntico.
CONCLUSÃO
t
Conclusão 24
6. Conclusão
Após a realização deste trabalho, pôde-se concluir que mais estudos são necessários
para que haja total compreensão sobre os fatores genéticos que influenciam o
desenvolvimento das reabsorções radiculares inflamatórias induzidas ortodonticamente para
que se possa confirmar a influência dos polimorfismos genéticos e que uma prevenção
adequada possa ser realizada antes do início do tratamento.
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