Manejo Clínico Precauções Terapia Intensiva (PDF 2.825KB)
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Luís Márcio Araújo j Ramos Presidente Alcy Moreira dos Santos Pereira Diretor Assistencial Francisco Carlos Sousa Presidente da Comissão Central de Protocolos Clínicos Adriana Carla de Miranda Magalhães S Supervisão i ã d de Vigilância Vi ilâ i Hospitalar H it l Manejo Clínico e Precauções em Terapia Intensiva em Pacientes Terapia Intensiva em Pacientes Adultos com Infecção por Influenza ç p A/H1N1 Reunião de Validação do anexo IX do Protocolo/FHEMIG O41 Validadores : SOCIEDADE MINEIRA DE INFECTOLOGIA Validadores : SOCIEDADE MINEIRA DE INFECTOLOGIA SOCIEDADE MINEIRA DE TERAPIA INTENSIVA Autoria/Apresentação: Adriana CM Magalhães 23 de julho de 2009 23 de julho de 2009 Tópicos da apresentação Tópicos da apresentação • • • • • • Antecedentes Agente etiológico, vias de transmissão Agente etiológico, vias de transmissão Atualização epidemiológica Relatos de casos hospitalizados Proposta de manejo clínico Proposta de manejo clínico Biossegurança e precauções em terapia intensiva Antecedentes • 11 11 abril 2009: OMS questiona sobre surto em b il 2009 OMS ti b t Perote, Vera Cruz • 17 abril 2009: México emite alerta 17 abril 2009 México emite alerta epidemiológico aumento de casos de “influenza sazonal” e pneumonia atípica grave. Envia sazonal e pneumonia atípica grave Envia amostras para Canadá • 18 de abril: OMS alerta sobre identificação de 18 de abril: OMS alerta sobre identificação de novo vírus A/H1N1 na Califórnia • 22 de abril:Busca ativa de DRAG • 23 de abril: México é notificado sobre o novo p g vírus e seu mapa genômico 62% dos 45 pacientes NÃO APRESENTAVAM CO‐MORBIDADES !!! Antecedentes • 29 de abril: Alerta pandêmico 5 • 11 de junho: Alerta pandêmico 6 11 de junho: Alerta pandêmico 6 • 01 a 03 de julho: Conferência México, Canadá, EUA Pacientes jovens, sem co‐morbidades EUA – P i j bid d como novo grupo de risco. Atenção ao inverno e progressão da pandemia no hemisfério sul • 16 de julho: OMS declara impossibilidade de 16 de julho: OMS declara impossibilidade de conter a progressão pandêmica entre países, fi d fim de estatísticas caso a caso. t tí ti Níveis de Alerta ‐ OMS, 2005 Níveis de Alerta OMS, 2005 MÉXICO SITUAÇÃO ATÉ 25 JUNHO 2009 MÉXICO, SITUAÇÃO ATÉ 25 JUNHO 2009 2, 35 M passageiros do México 1.018 cidades em 164 países Situação Mundial Situação Mundial Brasil •1.175 casos •1 175 casos (15/07/2009) •29 óbitos •29 (23/07/2009) •Evidência de •Evidência de transmissão sustentada: sustentada: RS,SP, RJ Contexto atual Contexto atual • Início de inverno no país, com pico de g Influenza sazonal em agosto • Circulação autóctone do vírus A/H1N1 com dimensão desconhecida no Estado e no País dimensão desconhecida no Estado e no País • Restrição de recursos diagnósticos e terapêuticos a casos graves ou com fatores de risco conhecidos para complicações risco conhecidos para complicações • Formas graves da doença no país, em pessoas previamente hígidas i t hí id Novo Protocolo de Vigilância Integrada de Influenza/MS • P Priorização da assistência i i ã d i ê i aos casos graves: • Detecção e investigação Detecção e investigação etiológica em DRAG • Síndrome gripal com Síndrome gripal com fatores de risco • Centralização no SUS Centralização no SUS • Vi Vigilância epidemiológica ilâ i id i ló i integrada de influenza sazonal e A/H1N1: / • DRAG • Surtos de síndrome gripal • Internações e mortalidade por influenza/pneumonia: 192 unidades NHE id d NHE • Vigilância sentinela de influenza: 62 unidades em influenza: 62 unidades em todos os Estados e DF Brasil Minas Gerais Minas Gerais • Mi Minas Gerais tem em 23/07/09, 296 casos suspeitos e 151 G i t 23/07/09 296 it 151 casos confirmados de Influenza A. Há 271 descartados. • 72% dos casos ocorreram na região Metropolitana de Belo g p Horizonte • Minas tem hoje 15 pacientes em isolamento hospitalar, sendo 07 no Hospital das Clínicas (HC) e 08 no Hospital sendo 07 no Hospital das Clínicas (HC) e 08 no Hospital Eduardo de Menezes • Apesar das hipóteses, não existe confirmação p p ç epidemiológica de transmissão sustentada no Estado. • Organização da atenção em sistema regionalizado e hierarquizado na RMBH com ambulatórios e hospitais‐ hierarquizado na RMBH com ambulatórios e hospitais‐ referência (HEM/Fhemig e HC/UFMG) Minas Gerais Minas Gerais Considerações iniciais: sobre o agente Considerações iniciais: sobre o agente • Vírus Influenza A H1N1: Vírus RNA segmentado Vírus RNA segmentado • Família Orthomyxaviridae • Rearranjo genético de vírus de influenza humana, suína e aviária Considerações iniciais: sobre o agente Considerações iniciais: sobre o agente • Período de incubação (?): 1 a 4 dias • Período de transmissibilidade: 1 dia antes até 7 dias após início dos sintomas • Taxa de ataque Taxa de ataque secundário maior que vírus da Influenza Sazonal (22 ‐33%) Vias de transmissão principais Vias de transmissão principais • Gotículas (espirros, tosse) • Contato indireto (mãos em superfícies contaminadas levadas às mucosas faciais) • 24 abril a 24 março 2009 24 b il 24 2009 • Série de casos de 98 pacientes hospitalizados por pneumonia de DRAG no por pneumonia de DRAG no INDR na Cidade do México • 18 casos confirmados de infecção por S‐OIV infecção por S‐OIV • Mais de 50% entre 13‐47 anos • 55% sem co 55% sem co‐morbidades morbidades • até 7 dias de contato com os casos, 22 /190 (12%) desenvolveram síndrome gripal e foram tratados precocemente com oseltamivir – nenhum desenvolveu forma grave • 30 hospitalizações em 553 casos confirmados casos confirmados • Diagnóstico inicial: pneumonia e desidratação pneumonia e desidratação • 64% com co‐morbidades • nenhum óbito nenhum óbito • Alguns casos com doença grave e prolongada l d • Recomendação de antiviral para todos os ti i l t d casos hospitalizados, mesmo após 48 h início mesmo após 48 h início sintomas MMWR 58; 19: 536‐541 • Transmissão Transmissão sustentada, sustentada • VM: alta freqüência ou com 655 casos até 18/06 altas pressões (pressão • Sé Série de 10 casos com e de 0 casos co média 32‐55 média 32 55 cmH cmH2O) internação em CTI • 2 pctes. ECMO • 9 pcts. Obesos (IMC>30)• 6 pctes. Hemodiálise p • 5 com TEP, 2 com • 9 choque séptico hipercoagubilidade • 10 traqueostomias • 9 DMO 9 DMO • RX:infiltrados bilaterais • 3 óbitos (pneumonite difusos hemorrágica + embolia) g ) • Tto: Oseltamivir Tt O lt i i 5 – 5 12 12 dias, 150 mg bid, correção IRnA MMWR 58; 27: 749 ‐ 752 MMWR 58; 27: 749 ‐ 752 •Sumário de casos hospitalizados no Canadá, EUA, México e Chile •Amplo espectro clínico. Grande maioria com formas leves. •Mortalidade global rapidamente superará mortalidade acumulada l d por H5N1 d desde d 2003 2003. 460 óbit óbitos em apenas 3 meses (até 9 jul/09) •Pacientes hospitalizados: maioria entre15 – 42 anos •Causa: Causa: pneumonia viral primária – invasão tecidual •Pneumonia bacteriana secundária infrequente •PAV em ventilação mecânica prolongada •Embolia pulmonar múltipla em casos de SDRA graves • Formas refratárias às medidas convencionais de ventilação mecânica •Aspirado Aspirado traqueal superior a ANF nestes casos • Co-morbidades: Canadá , presença em 37% dos casos:asma, d. cardíacas, d. renal, imunossupressão e gravidez, 63% pct. hosp.SEM COCO MORB EUA: co-morb em 70% hosp e 80% dos óbitos. Obesidade • Canadá: 2 perfis de pacientes em terapia intensiva – 1 pacientes jovens 1. jovens, sem co-morbidades co morbidades , com pneumonite rapidamente progressiva e requerendo altas FiO2 , estratégias ventilatórias especiais 2. Pacientes mais velhos, com co-morbidades co morbidades associadas a complicações em influenza sazonal, com curso mais benigno • Advertência de não se retardar início de antivirais em pacientes com sinais de acometimento respiratório p p Anexo IX: manejo clínico e precauções • Principais indicações de terapia intensiva Principais indicações de terapia intensiva Critérios de pneumonia comunitária grave (CURB‐65) indicação de ventilação mecânica i di ã d til ã â i choque séptico comprometimento radiológico multilobar ti t di ló i ltil b com PaO2/FiO2 ≤ 250 mmHg P O2/FiO2 ≤ 250 H hipotensão Deterioração do quadro à avaliação clínica D t i ã d d à li ã lí i Descompensação de co‐morbidades pré‐existentes com risco de vida Isolamento e precauções Isolamento e precauções • Risco aumentado de exposição • Maior carga viral, eliminação por períodos Maior carga viral, eliminação por períodos mais prolongados em pacientes críticos • Local preferencial: box isolado privativo com L l f i l b i l d i i ante‐câmara – fechado durante procedimentos geradores de aerossol • Profissionais capacitados nas normas de Profissionais capacitados nas normas de biossegurança • Antecipação de necessidade de ventilação mecânica Isolamento e precauções Isolamento e precauções • Redução de pessoas no local durante manejo de vias aéreas • Evitar VNI durante período de transmissibilidade Sistemas de aspiração fechado, sistemas de filtros • Sistemas de aspiração fechado, sistemas de filtros acoplados aos circuitos • Rotina de checagem de conexões e fixação TOT Rotina de checagem de conexões e fixação TOT • Prevenção de PAV: cabeceira elevada, protocolo de sedação e desmame profilaxia LAMGD profilaxia de sedação e desmame, profilaxia LAMGD, profilaxia de TVP Isolamento e precauções: Respirador e óculos em procedimentos geradores de aerossóis em todo paciente em CTI!! Além dos demais EPI! Teste de ajuste obrigatório!! Verificar entrada ou escape de ar ao soprar ou inspirar Diagnóstico laboratorial Diagnóstico laboratorial • Aspirado traqueal preferencialmente ao ANF p para pacientes submetidos à IOT p • Hemoculturas (2) • Diagnósticos diferenciais com demais agentes Di ó i dif i i d i • Todos os exames etiológicos específicos encontram‐se sob responsabilidade dos t b bilid d d órgãos públicos ‐ em MG FUNED será referência Suporte ventilatório avançado Suporte ventilatório avançado • EEstratégias de ventilação protetora preconizadas para t té i d til ã t t i d SDRA: Parâmetros iniciais Modo ventilatório Modo ventilatório controlado por volume ou limitado controlado por volume ou limitado por pressão Volume corrente: 6 ml/Kg peso ideal gp PEEP inicial: 5 – 10 cmH20 Freqüência respiratória: 12 ‐20 Fluxo: 40 – 60 lpm. Tempo inspiratório < 33% Relação Inspiração:Expiração = 1:1,5 a 1:3 • Manutenção PaO2 ≥ 60 mmHg Terapêutica • Corticoterapia não recomendada para p tratamento específico • Antivirais precoces para todos os casos A i i i d • Antibioticoterapia até exclusão de infecção b t i bacteriana associada i d Monitoramento e complicações Monitoramento e complicações • Função hepática, renal, rabdomiólise • Desenvolvimento de pneumonia em ventilação mecânica (Clinical Pulmonary il ã â i (Cli i l P l Infection Score) • Alt Alta suspeição TEP em quadros de difícil i ã TEP d d difí il ventilação Acesse protocolo clínico em: www.fhemig.mg.gov.br
