ii curso internacional sobre infecções oportunistas no paciente hiv

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PROJETO DE COOPERAÇÃO TÉCNICA INTERNACIONAL
TREINAMENTO PARA TERCEIROS PAÍSES
II CURSO INTERNACIONAL SOBRE INFECÇÕES OPORTUNISTAS
NO PACIENTE HIV/AIDS
Disciplina de Infectologia
Faculdade de Ciências Médicas
Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP
Agência Brasileira de Cooperação - ABC
Ministério das Relações Exteriores / Brasil
JICA
Japan International Cooperation Agency
2
SUMÁRIO
Apresentação ............................................................................................................ 3
1. Identificação do Projeto ......................................................................................... 4
2. Justificativa ........................................................................................................... 4
3. Objetivos e Resultados .......................................................................................... 7
4. Plano de Trabalho.................................................................................................. 8
6. Informações para o candidato............................................................................. 11
7. Formulários do candidato .................................................................................... 15
3
APRESENTAÇÃO
CREDENCIAIS TECNICAS DA UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS –
UNICAMP
Nome completo da instituição: Universidade Estadual de Campinas
Endereço: Cidade Universitária Zeferino Vaz.
Distrito de Barão Geraldo, Campinas, São Paulo
Natureza Jurídica da instituição executora: autarquia estadual
CNPJ: 46068425.0001/33
Equipe técnica de nível superior (área de Medicina)
Disciplina de Infectologia
Departamento de Clinica Médica, Faculdade de Ciências Médicas
Área de atuação: Disciplina de Infectologia
Área física ocupada pelas instalações onde vai ser realizado o curso:
Em torno de 1500m2
Orçamento anual da Unicamp:
U$ 291 milhões /ano do governo do Estado de São Paulo e
U$ 94 milhões/ ano de instituições privadas
Principais áreas de atuação: Ensino, Pesquisa, Assistência à Saúde,
Extensão universitária
PROJETO DE COOPERAÇÃO TÉCNICA INTERNACIONAL BRASIL-JAPÃO
Modalidade TCTP
4
1. Identificação do Projeto
1.1
Título do projeto
INFECÇÕES OPORTUNÍSTAS NO PACIENTE COM INFECÇÃO PELO VÍRUS DA
IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA
1.2
Data do curso em 2007
03 a 28 de setembro
1.3.
Numero de vagas – 18 vagas para médicos (15 vagas para os países convidados e 3 vagas
para o Brasil)
1.4
Idioma do curso
O curso será ministrado em português
1.5. Fonte Externa
Japan International Cooperation Agency – JICA
1.6 Entidade responsável pelo curso
Universidade Estadual de Campinas -UNICAMP
Disciplina de Infectologia- FCM UNICAMP
Rua Vital Brasil, 251 CEP 13.083-970 Campinas, São Paulo, Brasil
Telefone : 19-3788-7342 / 3788-7745- 3788-7093 Fax: 19-3289- 4107
[email protected] ;
Dra. Maria Luiza Moretti / Dr. Francisco Hideo Aoki
[email protected]
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2. Justificativa
Diagnóstico de Situação
As doenças infecciosas são a segunda causa de morte no mundo, depois das doenças
cardiovasculares. Entre os óbitos, 40% ocorreram na África e globalmente, 63% foram em crianças
menores de 5 anos (WHO, 1999). No Brasil, os dados do Ministério da Saúde de 1998, apontaram as
doenças infecciosas como responsáveis por 5,3% das mortes.
A epidemia de Aids tem sido um dos maiores problemas de saúde no mundo. A organização mundial
da saúde tem estimado que 34,3 milhões de pessoas no mundo vivem com o vírus da imunodeficiência
adquirida (HIV)/Aids, e que 95% desta população infectada vivem em paises em desenvolvimento, onde a
pobreza, as desigualdades sociais e a falta de infraestrutura de saúde facilitam a disseminação do vírus.
Mesmo nos países desenvolvidos, a população mais atingida pelo HIV é a população mais pobre.
No Brasil, de acordo com os dados do Ministério da Saúde/Programa Nacional de DST/Aids, de 1998 a
março de 2001, mais de 210.000 casos foram notificados e anualmente são registrados 20.000 casos novos
de Aids (Ministério da Saúde, fevereiro de 2001. O Brasil e os países da América Latina e Caribe
correspondem a 4 % da Aids no mundo.
A cidade de Campinas é o 9o. município com maior número de casos de Aids no Brasil, apresentando
um total de 2961 casos notificados acumulados de 1980 a 30/6/2001 (Boletim Epidemiológico de Aids,
2001). Esses dados representam 1,4% dos casos de Aids no Brasil, com uma incidência de 20,2 / 100.000
habitantes.
A Disciplina de Infectologia da UNICAMP tem registrado o atendimento de mais de 97% dos casos de
Aids em Campinas e região desde 1989 a 2001. Anualmente, em torno de 1.500 pacientes, estão em
seguimento (Núcleo de Vigilância Epidemiológica do Hospital das Clinicas/UNICAMP). Possui um setor
especialmente dedicado ao atendimento ambulatorial e hospitalar exclusivo para esses pacientes, visto que,
os pacientes com HIV/Aids representam mais de 70% dos pacientes assistidos pelo serviço.
6
O problema da Aids e das infecções oportunistas que decorrem da imunodeficiência causada pelo HIV
não pode ser considerado como de âmbito regional, mas sim, nacional e internacional. Muitas das doenças
oportunistas, associadas, à Aids têm impacto nacional e internacional, como por exemplo, a tuberculose.
A mortalidade nos pacientes com Aids está diretamente associada às doenças oportunistas. O
conhecimento, o diagnóstico precoce e a terapêutica, dessas infecções têm fundamental importância no
combate a Aids e da disseminação de doenças infecciosas oportunistas e transmissíveis pessoa-pessoa.
Descrição do Projeto
Objetivos: Esse projeto tem como objetivo principal oferecer treinamento para profissionais da área
médica, em infecções oportunistas nos pacientes com HIV/Aids. O treinamento visa a capacitação desses
profissionais para implementar o diagnóstico clínico e a terapêutica das doenças oportunistas associadas ao
HIV/Aids, bem como, implantar procedimentos laboratoriais diagnósticos que permitam a melhoria do
atendimento dos pacientes com HIV/Aids, em seus países de origem.
Público alvo: Profissionais da área médica que atuam no atendimento de pacientes com infecção
pelo HIV/Aids, e que residam em países africanos de língua portuguesa (Angola, Cabo Verde, Guiné Bissau,
Moçambique, São Tomé e Príncipe).
Tipo de Treinamento: O treinamento oferecido consistirá em: fundamentos teóricos; aulas práticas
em laboratórios especializados de pesquisa e acompanhamento supervisionado do atendimento aos
pacientes com infecção pelo HIV/Aids.
Quadro institucional
O Curso será realizado pela Disciplina de Doenças Transmissíveis da Faculdade de Ciências
Médicas da Universidade Estadual de Campinas-UNICAMP. A Disciplina de Doenças Transmissíveis foi
criada em 1973 e conta, atualmente, com 08 docentes, sendo 7 em período integral e 01 em período parcial;
10 médicos contratados em período parcial, profissionais para apoio e prestação de atividades assistenciais
(enfermagem especializada; psicólogas; nutricionistas, farmacêuticos, etc) e apoio técnico-administrativo.
Oferece curso regular na graduação do curso de Medicina, Residentes do 1o., 2o. e 3o. anos do
Departamento de Clinica Médica e pós graduação (mestrado e doutorado).
7
Infraestrutura:
O curso contará com as seguintes infraestruturas:
1. GPD: grupo de pesquisa em Aids
a. Anfiteatro: aulas teóricas;
b. Ambulatórios especializados de pacientes com infecção pelo HIV/Aids;
2. Leito dia de Aids e enfermaria de doenças infecciosas;
a. Treinamento supervisionado do atendimento assistencial
3.
Ambulatórios gerais e especializados;
a.Treinamento supervisionado do atendimento assistencial
4. Laboratório de epidemiologia molecular e fungos; laboratório de pesquisa em Aids;
a. Treinamento de técnicas laboratoriais aplicadas às infecções oportunistas no pacientes com
HIV/Aids.
5.
Laboratório especial de pesquisa em HIV/Aids;
6. Laboratório de Micobactérias
a. Identificação e treinamento laboratorial em M.tuberculosis e outras micobacterioses.
7.
Centro de referência em imunobiológicos especiais;
a. Vacinas e imunobiológicos especiais no paciente HIV
8. Núcleo de vigilância epidemiológica;
a. Banco de dados e notificação de HIV/Aids e das infecções oportunistas.
3. Objetivos e Resultados
Objetivos: Esse projeto tem como objetivo principal oferecer treinamento para profissionais da área
médica, em infecções oportunistas em pacientes com HIV/Aids. O treinamento visa a capacitação desses
profissionais para implementar o diagnóstico clínico e a terapêutica das doenças oportunistas associadas ao
HIV/Aids, bem como, implantar procedimentos laboratoriais diagnósticos que permitam a melhoria do
atendimento dos pacientes com HIV/Aids, em seus países de origem.
Objetivo Imediato
Capacitação dos profissionais médicos de identificar e diagnosticar precocemente as doenças
oportunistas associadas aos pacientes com HIV/Aids e promover aumento da sobrevida dos pacientes.
8
4. Plano de Trabalho
Plano de trabalho
O curso de treinamento será de quatro semanas, em período integral, e dividido em três módulos:
atividades teóricas, módulo de atividades assistenciais supervisionadas, módulo de práticas laboratoriais.
Módulo teórico
Consenso sobre tratamento de pacientes HIV/Aids
Modelos assistenciais
Genotipagem
Bases fisiopatogenicas da infecção pelo HIV
Imunopatogenia
Mecanismo de ação das drogas Antiretroavirail
Infecções oportunistas no paciente com HIV/Aids
1. Infecções fúngicas e o paciente com HIV/Aids
2. Infecções por protozoários
3. Infecção por vírus
4. Infecção por micobactérias
5. Vacinas e imunobiológicos especiais no paciente com HIV/Aids
6. Hepatite B e C. Diagnóstico, seguimento e tratamento.
7. Principais síndromes neurológicas no paciente HIV
8. Profilaxia
Módulo prático - Atividades assistenciais supervisionadas
1. Ambulatórios especializados de HIV/Aids
2. Enfermaria de doenças infecciosas e Aids
3. Leito-dia
4. Núcleo de vigilância epidemiológica
a. Banco de dados
b. Vacinas e imunobiológicos especiais
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Módulo laboratorial
1. Laboratório de epidemiologia molecular e fungos
a. Técnicas laboratoriais de investigação e diagnóstico das infecções fúngicas.
2. Laboratório de pesquisa em Aids
a. Técnicas para diagnóstico de HIV e seguimento do paciente com HIV/Aids
3. Laboratório de micobactérias
a. Técnicas para diagnóstico de tuberculose e outras micobacterioses.
b. Métodos moleculares de tipagem de micobactérias
Situação esperada ao término do projeto
O projeto tem como objetivo atualizar e capacitar profissionais médicos que prestam atendimento
aos pacientes com infecção pelo HIV e Aids, com ênfase nas doenças oportunistas que acometem estes
pacientes.
Ao término do projeto, os participantes do projeto deverão estar aptos a conhecer:
A epidemiologia, o quadro clínico, os métodos diagnósticos e a terapêutica das infecções
oportunistas nos pacientes com Aids. Os itens citados acima deverão ser atualizados e de aplicabilidade,
pelos participantes, nos países de origem.
É esperado que os participantes promovam mudanças e melhorias em seus lugares de trabalho nos
países de origem, a saber:
1- Implementar novas técnicas laboratoriais para diagnóstico das infecções oportunistas;
2- Escrever protocolos atualizados de tratamento da infecção pelo HIV e das doenças oportunistas;
3- Identificar e diagnosticar precocemente as infecções oportunistas;
4- Reduzir a transmissão das doenças oportunistas, passíveis de contágio pessoa-pessoa;
5- Promover e difundir o conhecimento adquirido no curso;
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Pessoal
A equipe que estará participando do projeto de treinamento contará com profissionais de nível
universitário, médicos e professores; técnicos de nível superior (enfermeiros, biólogos); auxiliares de
laboratório e administrativo .
Coordenação e Organização
Coordenação Geral dos Professores
Maria Luiza Moretti – Coordenadora
Rogério de Jesus Pedro
Francisco Hideo Aoki
Corpo docente
Fernando Lopes Gonçales Jr.
Dinaida Tereza Monteiro
Ana Lucia Krsezinski
Luiz Jacinto da Silva
Mariana Carvalho Silva de Carvalho
Augusto César Penalva de Oliveira
Maria Estela Fornazieri
Marcelo de Carvalho Ramos
Angélica Zaninelli Schreiber
Plínio Trabasso
Mônica Jacques de Moraes
Willian Barros de Abreu
Mariângela Riberio Rezende
Marluce Villela
Marcos Nolasco
Eliana Amaral
Cristina Ilário
Maria Clara Padoveze
Rogério Kuboyana
Orlando Bratfich
Avaliação
¾ Avaliação do Participante
No início do Curso será avaliado o nível de conhecimento, e ao seu término será realizada avaliação
de desempenho dos participantes .
¾ Avaliação Geral do Curso
Ao final do Curso os participantes preencherão um questionário de avaliação do curso .
¾ Certificado de Participação
Será concedido certificado de participação pela UNICAMP/ABC/JICA aos participantes que
concluirem o curso com êxito.
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6. INFORMAÇÕES PARA O CANDIDATO
Número de Vagas no Programa
O programa conta com 18 vagas, 15 vagas para os países da África e 3 vagas para o Brasil.
Países Participantes
Poderão inscrever-se candidatos dos seguintes países africanos de língua portuguesa: Angola, Cabo Verde,
Guiné Bissau, Moçambique, São Tomé e Príncipe.
Qualificação do Candidato
Os candidatos deverão atender aos seguintes requisitos:
ƒ ser indicado pelo seu respectivo Governo, de acordo com os procedimentos estipulados no item 4;
ƒ ter diploma de médico
ƒ estar atualmente trabalhando na área médica como clinico, infectologista ou estar prestando
atendimento a pacientes com infecção pelo HIV
ƒ dominar suficientemente a língua portuguesa (conversação e leitura).
ƒ estar em boas condições de saúde física e mental, a ser comprovada por atestado médico.
ƒ Estar atuando na área médica no atendimento a pacientes com infecção delo HIV por mais de 3
anos
ƒ Não estar no serviço militar
Procedimentos para a Solicitação
a) o candidato ao treinamento, indicado pelo Governo de seu país, deverá providenciar os seguintes
documentos:
ƒ ficha de inscrição (Anexo 1), em cinco vias, sendo necessária a colocação de uma fotografia
tamanho 3x4 em cada uma das vias;
Observação: as fotos devem ser coloridas com fundo branco.
ƒ formulário de auto-avaliação (Anexo 2), em três vias;
ƒ atestado médico;
ƒ cópia do diploma universitário.
b) o candidato deverá encaminhar os documentos da seguinte forma:
ƒ quatro vias do Anexo 1, duas vias do Anexo 2 e o atestado médico para a Embaixada do Brasil
ou outra representação diplomática do Brasil no seu país;
ƒ os candidatos deverão enviar os formulários de inscrição, por fax ou Email, para a CORI –
UNICAMP. Email - [email protected]
ƒ O candidato brasileiro deverá preencher os mesmos formulários de inscrição e entregar
diretamente para a CORI-Unicamp, respeitando o mesmo prazo de entrega.
ƒ O candidato brasileiro deverá ser indicado pela instituição empregadora.
ƒ A aprovação do candidato brasileiro será feita pela UNICAMP
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c) a Embaixada ou representação diplomática responsabilizar-se-á pelo envio dos documentos à
Agência Brasileira de Cooperação - ABC, e uma cópia a Unicamp até 03 de julho de 2007.
d) o resultado da seleção será comunicado pela ABC à Embaixada ou representação diplomática no
respectivo país, o qual informará o candidato selecionado, até 03 de agosto de 2007.
Relatório do candidato
•
•
Os participantes/candidatos deverão preparar um relatório da situação atual da doença no
país, conforme o roteiro constante no Anexo III. Além dos ítens constantes os candidatos
poderão incluir informações que julgarem interessantes.
Durante a realização do curso, o participante será convidado a realizar uma exposição oral
para ser compartilhado com os demais participantes e orientadores, sobre a situação atual
da infecção pelo HIV no seu país.
SUBSÍDIOS E DESPESAS
A UNICAMP e a JICA custearão as seguintes despesas para os participantes internacionais:
a) passagem aérea internacional (ida e volta) na classe econômica normal entre o aeroporto internacional
designado e o aeroporto Internacional de Cumbica, em São Paulo;
b) taxa de embarque de retorno ao país participante;
c) translado aeroporto-hotel-aeroporto no Brasil
d) acomodações em hotel designado pela UNICAMP/JICA
e) seguro de vida e assistência médica, desde a chegada ao Brasil até a partida para o país de origem;
f) diárias em reais equivalente no valor de US$25,00 para alimentação; material para o desenvolvimento
das atividades práticas durante o treinamento.
Observações
ƒ Quaisquer outras despesas, como por exemplo, taxas de embarque no país de origem, impostos, taxas
governamentais, taxas para a regularização do visto no Brasil, excesso de bagagem, etc. serão da
responsabilidade dos participantes.
¾ Importante: Para os participantes brasileiros, a Unicamp e a Jica garantirão apenas a
gratuidade do curso, o fornecimento de material didático e o transporte durante as aulas e
visitas técnicas, não se responsabilizando por passagens aéreas, acomodações,
alimentação, seguro de vida e assistência médica.
ACOMODAÇÕES
A UNICAMP/JICA designará, em local próximo ao Centro, o hotel para acomodação dos participantes, onde
estará incluído o café da manhã.
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REGULAMENTO
Os participantes deverão observar as seguintes condições:
1.
2.
3.
4.
cumprir estritamente a agenda e o conteúdo curricular do treinamento;
não prolongar o período de treinamento;
não vir acompanhado de qualquer membro de sua família ou outra pessoa;
retornar ao país de origem assim que terminar o treinamento, de acordo com a agenda de viagem
designada pelo UNICAMP/JICA;
5. aceitar as condições e orientações estipuladas pelo seu Governo e os Governos do Brasil e do Japão,
em relação ao treinamento;
6. seguir as regras e os regulamentos definidos pelo instituição/empresa onde for empreendido treinamento,
estudo ou visita;
7. não se envolver em atividades políticas ou de trabalho visando ganho ou benefícios;
8. comportar-se e vestir-se adequadamente dentro e fora da UNICAMP utilizando equipamento de
segurança, quando for o caso;
9. interromper o treinamento apenas em caso de doença grave que determine incapacidade de sua
continuidade;
10. elaborar relatório final definido pelo UNICAMP/JICA.
OUTRAS INFORMAÇÕES
Instruções Preliminares
Os participantes devem procurar a representação diplomática brasileira ou o escritório da JICA em seu país,
a fim de efetuarem os procedimentos necessários e obterem as devidas instruções antes de sua partida.
Visto
Antes da partida, os candidatos selecionados deverão solicitar o visto de entrada no Brasil como “Visto
Temporário 1 (VITEM I)” - pelo prazo de 90 dias - junto à representação diplomática brasileira em seu país.
Atenção:
• a obtenção do visto “Visto Temporário 1 (VITEM I)” é obrigatória, não sendo aceitos outros tipos de
visto;
• o candidato deverá cuidar para que, em toda a documentação, seu nome e os dos seus pais, sejam
registrados por extenso - sem qualquer abreviatura;
• ao chegar ao Brasil, os participantes deverão regularizar o visto junto à Polícia Federal. Para isso é
imprescindível:
- 2 fotos 3x4, coloridas e com fundo branco;
- pedido de visto original (lembramos que os nomes não podem ser abreviados);
- pagamento de taxa - aproximadamente US$100.00.
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Observação: a existência de nomes abreviados na documentação original do bolsista implicará em
procedimentos de regularização junto ao consulado/embaixada e, consequentemente, pagamento de
taxas adicionais por conta do bolsista.
Passagem Aérea
Os bolsistas deverão chegar e partir do Brasil nas datas designadas pela UNICAMP/JICA, que serão
confirmadas com o envio da passagem aérea. A passagem aérea será remetida via PTA (autorização para
emissão de passagem aérea).
Aeroporto
Uma vez cumpridas as exigências da Imigração e Alfândega Brasileira, o bolsista deverá aguardar na área
de desembarque internacional o contato de pessoa credenciada pela UNICAMP, a qual o acompanhará até
o hotel.
Quaisquer informações adicionais poderão ser solicitadas às Embaixadas Brasileiras nos respectivos países
ou através das instituições abaixo.
Disciplina de Infectologia
Faculdade de Ciências Médicas UNICAMP
Universidade Estadual de Campinas –UNICAMP
Rua Vital Brasil, 251 CEP 13.083-970 Campinas, São Paulo, Brasil
Telefone : 55-19-3521-9073 55-19-3521-7342 55-19-3521-7745 Fax: 55-19-3289- 4107
[email protected] ;
- ABC - Agência Brasileira de Cooperação
Ministério das Relações Exteriores
Anexo 1 - 8° andar
70.170-900 - Brasília - DF - Brasil
Tel.: 55 - 61 3411-6885 e 3411-6088
Fax: 55 - 61 3411-6894
[email protected]
- JICA BRAZIL
SCS. Qd. 01 Bl. F Edifício Camargo Corrêa 12° andar
70397-900 - Brasília - DF - Brasil
Tel. 55 –61 3321-6465
FAX: 55 -61-3321-7565
[email protected]
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7. Formulários do candidato
Anexo I - INFORMAÇÕES DO CANDIDATO (Preencher com Letra de Forma).
1- Dados Pessoais
Nome Completo:
Nacionalidade:
Nome completo do pai: _____________________________________________________
Nome completo da mãe: _______________________________________________
Nascimento: Dia: ___ Mês: ___ Ano: ___ Cidade:____________________________
Estado: _____________________ País: __________________________________
Sexo: ________________________Estado Civil: ___________________________
Nome do Cônjuge: ___________________________________________________
Endereço:___________________________________________________________
Bairro: _____________________Cidade: __________________País: ___________
Código do País: ____________________Código da Cidade: __________________
Telefone: _________________________ Fax: _____________________________
E-mail: _____________________________________________________________
Documentação
Número do passaporte: ____________________ Data da emissão: ____/____/____
Emitido em (cidade, país): __________________Data de validade: ____/____/____
Tipo de sangue: ______________________________ Fator RH _______________
Pessoa a ser notificada no caso de emergência:
Nome completo: __________________________________________________________________
Parentesco: _________________________________________________________
Endereço: __________________________________________________________
Bairro: _____________________Cidade: ________________País: _____________
Código da Cidade:_____________________Código do País:__________________
Telefone:________________________Fax:_
______________________________
E-mail: ___________________________________________________________
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2- Dados da Escolaridade
Formação universitária
Cursos
Período
Instituição
Período
Instituição
Residência Médica e Cursos de
Aperfeiçoamento:
Residência Especialidade
Títulos acadêmicos (mestrado, doutorado, etc.):
Títulos
Período
Instituição
Viagens ao exterior por motivo de estudo ou trabalho:
País
Objetivo
Período
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3- Dados da Experiência Profissional
Experiência Atual:
Cargo:
Tempo no cargo:
Local de
trabalho
Endereço:
Cidade/País:
Suas atividades são relacionadas a (indique a porcentagem de atuação):
pesquisa :____%
assistência___%
ensino:____%
administração:_____%
projeto/planejamento:__________________________%
outras (especificar):_________________________________________________%
Descreva sucintamente suas atividades atuais:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Pessoa do local de serviço a a ser contatada durante e depois do programa de treinamento:
Nome:_____________________________________________________________
Cargo: _____________________________________________________________
Endereço: __________________________________________________________
Cidade: __________________________________País: ______________________
Código da Cidade:____________________Código do País: ___________________
Telefone: ________________Fax: _______________ E-mail:__________________
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Experiências Anteriores:
Descreva sucintamente suas atividades em empregos anteriores:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Cargo:
Tempo no cargo:
Local
Atividade Principal da organização
Suas atividades eram relacionadas a (indique a porcentagem de atuação):
pesquisa :____%
assistência : ___%
ensino:____%
projeto/planejamento:
outras (especificar):_______________%
%
administração:___%
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Dados do Histórico Médico ( a ser preenchido pelo candidato)
Nome do Candidato:
Nascimento: Dia: _____Mês:_______Ano:_____Nacionalidade:__________________
Sexo:
Estado Civil:
Endereço para contato: _
Bairro: _
Cidade:
Telefone
Nome do Programa:
Período do Programa
Notificação Importante:
Após o preenchimento do questionário de Histórico Médico, você será notificado que:
O tratamento médico de um quadro clínico, quando resultante de uma condição de saúde preexistente e
não revelada, não será coberto financeiramente pela JICA e poderá resultar na interrupção de seu
programa.
Compreendo e acolho os termos desta notificação.
( ) Sim
( )Não
Assinatura: __________________________
Marque, com X, sim ou não e explique:
Sim
Não
Explicação
a
Você já teve alguma doença ou seqüela
significativa ou séria (se hospitalizado, indique
data e local)
b
Você já foi operado ou teve alguma
perspectiva de sê-lo? (especifique data e
local)
c
Você já fez uso de alguma medicação para
algum tratamento? (especifique nome do
remédio e dosagem)
d
Já fez algum tratamento psiquiátrico ou foi
internado em sanatório para tratamento de
distúrbio mental? (especifique local e data)
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Marque, com X, sim ou não para cada condição de saúde listada abaixo:
Sim
Não
Condição
a
Asma, efisema ou outra doença pulmonar
b
Tuberculose ou vive com alguém que tem tuberculose
c
Pressão alta ou doença cardíaca
d
Doença estomacal, hepática ou vesicular
e
Doença renal ou vesícular, pedra ou sangue na urina
f
Diabetes
g
Depressão, preocupação excessiva, tentativa de suicídio ou outro sintoma
psicológico
h
AIDS - Síndrome de Imuno Deficiência Adquirida
i
Tumor, formação anormal, cisto ou câncer
j
Hemorragias, doenças sangüíneas (anemia)
Certifico que li as instruções acima e respondi todas as questões, completa e verdadeiramente, para
melhor conhecimento de minha pessoa.
Nome do candidato:__________________________________________________
(em letra de forma)
Data: ____/____/____
Assinatura: ____________________________________
21
Anexo II - DADOS DA ORGANIZAÇÃO A QUE PERTENCE O CANDIDATO
(a ser preenchido pelo responsável da organização)
Nome da Instituição
Endereço (onde trabalha): Rua
N o.
Bairro
Telefone: (DDI) (código da cidade) numero do telefone
Cidade:
País
Atividade principal da instituição
Departamento em que trabalha:
Endereço comercial
Cidade
País
Pessoa a ser contatada durante e depois do treinamento:
Nome:
Cargo
Endereço
Telefone: (Código do país / Código da cidade / n°)
Fax: (Código do país / Código da cidade / n°)
E-mail:
Descreva o que a sua instituição espera do candidato após o retorno do programa de treinamento.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Descreva como o programa de treinamento poderá beneficiar o seu local de trabalho
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
22
Nome e Cargo ______________________________________________________
23
Anexo III - DECLARAÇÃO
Eu, _______________________________________________________________
(nome do candidato)
de ________________________________________________________________,
(país de origem)
declaro que todas as informações aqui prestadas são verdadeiras, corretas e completas, se aceito
como participante do CURSO INTERNACIONAL SOBRE INFECÇÕES OPORTUNISTAS NO PACIENTE
HIV/AIDS promovido pela UNICAMP/ JICA no ano de 2007.
1234-
cumprir estritamente a agenda e o conteúdo curricular do programa;
não prolongar o período de treinamento;
não vir acompanhado de qualquer membro de minha família ou outra pessoa;
retornar ao meu país assim que terminar o treinamento, de acordo com a agenda de viagem designada
pela UNICAMP/JICA;
5- aceitar as condições e orientações estipuladas pelo meu Governo e os Governos do Brasil e do Japão,
em relação ao treinamento;
6- seguir as regras e os regulamentos definidos pelo Centro onde for empreendido treinamento, estudo ou
visita;
7- não me envolver em atividades políticas ou de trabalho visando ganho ou benefícios;
8- comportar-me e vestir-me adequadamente dentro e fora do Centro, utilizando equipamento de segurança
quando for o caso;
9- interromper o treinamento apenas em caso de doença grave que determine incapacidade de sua
continuidade;
10-elaborar relatório final definido pela coordenação sobre a situação da infecção pelo HIV no seu pais de
origem.
Roteiro para Relatório (Country Report)
•
•
•
•
•
•
•
•
Nome do país
Nome do participante
Nome da organização em que atua
Realidade do país
Informações gerais da doença no país
Dificuldades que o país ou a instituição enfrenta
Ações executadas
Outras informações
____________________, ____ de _________________de 20__.
_______________________________________
Assinatura do Candidato