apresentação atípica de dengue: colecistite alitiásica

APRESENTAÇÃO ATÍPICA DE DENGUE: COLECISTITE ALITIÁSICA – RELATO DE CASO Autores: Luciana Costa DiamanAno*; Thabata Glenda Fenili Amorim*; Bruna Polonio Teixeira* * Residentes de Clínica Médica do Hospital Universitário Ciências Médicas da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (HUCM – FCMMG) Introdução: Dengue é uma doença febril aguda de e3ologia viral, transmi3da pelo mosquito Aedes aegyp3. São conhecidos atualmente quatro soro3pos: DEN-­‐1, DEN-­‐2, DEN-­‐3 e DEN-­‐4, sendo que a infecção por um dos soro3pos não confere proteção cruzada. Apresenta-­‐se como cons3tuindo um problema de saúde pública do mundo, principalmente dos países tropicais. A Organização Mundial de Saúde (OMS) classifica o dengue de duas formas: o dengue clássico, com os seguintes sintomas: febre alta, cefaléia, dor retroorbitária, mialgia, artralgia, exantema, dor abdominal e fenômenos hemorrágicos leves; e afebre hemorrágica do dengue, que se inicia com o quadro clássico, mas evolui rapidamente para manifestações hemorrágicas, derrames cavitários, instabilidade hemodinâmica e/ou choque. Algumas manifestações aWpicas são raras, como encefalopa3a, encefalte, convulsões, hepa3te, cardiomiopa3a, síndrome Guillain-­‐Barre, rabdomiólise e colecis3te ali3ásica. ObjeAvos: Relatar um caso de apresentação clínica aWpica de Dengue em paciente evoluindo com quadro de dor abdominal significa3va. Delineamento e Métodos: As informações para o relato de caso foram ob3das por meio da revisão de prontuário, além do registro dos exames laboratoriais e propedêu3ca complementar realizada durante internação hospitalar. Descrição do Caso: Paciente do sexo feminino, 32 anos, com quadro de há 3 dias mal estar e febre não termometrada, evoluindo com mialgia, dor abdominal, náuseas, vômitos, cefaléia e adinamia, tendo procurado atendimento médico. História prévia de cirurgia de laqueadura tubária, sem comorbidades. Ao exame apresentava-­‐se desidratada, febril, corada, anictérica, com rash máculo-­‐papular em tronco e membros. Pulsos finos, simétricos, boa perfusão capilar. Abdome plano, normotenso, doloroso a palpação difusa, mais proeminente em hipocôndrio direito e epigastro, sinal de Murphy posi3vo, ruído hidroaéreo presente. Os exames constataram linfopenia, anemia microcí3ca hipocrômica, plaquetopenia. A paciente evoluiu com piora da dor em hipocôndrio direito, piora da plaquetopenia e aumento das enzimas amilase e lipase. Realizado ultrassonografia abdominal que iden3ficou: vesícula biliar com paredes difusamente espessadas, medindo 9,9mm (VR até 3,0 mm), estra3ficadas e com captação de fluxo ao Doppler, sem evidências de liWase em seu interior; ductos biliares intra-­‐hepá3cos sem alterações; hepatocolédoco de calibre normal; cgado com aumento de volume, forma anatômica, bordas finas e contornos regulares, parênquima homogêneo e ecogenicidade normal; baço de dimensões aumentadas, forma, contorno e parênquima normais; presença de discreta quan3dade de líquido livre na cavidade peritoneal, localizados em espaço de Morrison e em fossa ilíaca direita. A paciente apresentou normalização dos exames. Realizou-­‐se sorologia para Dengue IgM reagente. A paciente evoluiu com melhora clínica, sendo realizado tratamento conservador para Dengue com hidratação vigorosa e sintomá3cos. Discussão: A e3ologia de colecis3te ali3ásica aguda é mul3fatorial, podendo ser causada por lesão de isquemia-­‐reperfusão, como em choque hipovolêmico, cirurgias de grande porte, trauma3smo múl3plo e choque sép3co, por resposta inflamatória sistêmica, por estase biliar e por doenças infecciosas, como Salmonela, Escherichia coli, Mycoplasma pneumoniae, leptospirose, brucelose, febre maculosa, Streptococcus do grupo A, sepse por Staphylococcus aureus (1). No caso do Dengue, a fisiopatologia da colecis3te ali3ásica ainda não está bem definida, sendo sugerida a invasão direta do vírus, mas não foi possível ser comprovada com pesquisa do agente e3ológico na avaliação histopatológica das peças cirúrgicas (2). Figuras 1 e 2 – US de abdome demonstrando espessamento da parede da vesícula biliar e presença de captação de fluxo ao doppler. Figuras 3 e 4 – US de abdome demonstrando hepatomegalia (principalmente as custas do lobo direito). Outra possibilidade seria colestase e aumento da viscosidade biliar devido a isquemia por hipovolemia. A principal alteração fisiopatológica no Dengue seria a elevada permeabilidade vascular, causando extravasamento plasmá3co com alto teor de proteínas, que poderia induzir ao espessamento da parede da vesícula biliar(2). Um trabalho no Memorial Hospital de Taiwan demonstrou uma incidência de 7,6% de colecis3te ali3ásica em paciente diagnos3cados com dengue (3), demonstrando não ser uma manifestação tão rara. Outro estudo ultrassonográfico iden3ficou como achados mais comuns no dengue espessamento difuso da parede da vesícula biliar (47,4%), líquido livre na cavidade abdominal ou pélvica (31,6%), esplenomegalia (28,9%) e hepatomegalia (26,3%), evidenciando a importância desse exame de imagem na iden3ficação de casos graves e auxiliar no diagnós3co diferencial (4). Diferentemente de outras causas de colecis3te ali3ásica, o dengue apresenta resolução espontânea com tratamento supor3vo na maioria do casos. Contudo, existem casos isolados que evoluem para necrose e perfuração da vesícula biliar com peritonite, que necessitam intervenção cirúrgica (5,6). No caso apresentado, a paciente evoluiu com melhora clínica com tratamento supor3vo para dengue, sem necessitar intervenção cirúrgica. Conclusões/Considerações Finais: O caso relatado suscita a discussão sobre a apresentação clínica aWpica de uma paciente com Dengue evoluindo com dor abdominal significa3va, necessitando de internação hospitalar e a importância da definição radiológica para definição de tratamento. Bibliografia: 1.  SIQUEIRA, Valdirene S. et al. Colecis3te ali3ásica aguda: revisão de literatura. Rev Med Minas Gerais, 2012; 22 (Supl 5): S59-­‐S62. 2.  NASIM, Asma. Dengue fever presen3ng as acute acalculous cholecys33s. Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan, 2009, Vol. 19 (8): 531-­‐533. 3.  WU, Keng-­‐Liang. et al. Dengue fever with acute acalculous cholecys33s. Am J Trop Med Hyg., 68 (6), 2003, pp 657-­‐660. 4.  VABO, Karen A. et al. Achados ultra-­‐sonográficos abdominais em pacientes com dengue. Radiol Bras 2004; 37 (3): 159-­‐162. 5.  NIMMAGADDA, Satya S. et al. Atypical Manifesta3ons of dengue fever (DF) – where do we stand today? Journal of Clinical and DiagnosAc Research. 2014 Jan, Vol – 8 (1): 71-­‐73. 6.  SOUZA, Luiz J. et al. Colecis3te ali3ásica por dengue. Relato de casos. Rev Bras Clin Med, 2009; 7: 56-­‐59. 7.  BERRINGTON, William R; HITTI, Jane; CASPER, Corey. A case report of dengue virus infec3on and acalculous cholecys33s in a pregnant returning traveler. Travel Med Infec Dis. 2007 July; 5 (4): 251-­‐253. Contato eletrônico: [email protected]