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Clínica
Técnicas avançadas de diagnóstico periodontal
As técnicas avançadas de diagnóstico têm por finalidade a detecção precoce dos sítios/pacientes susceptíveis a episódios futuros de destruição periodontal
previamente às suas manifestações clínicas. Revisão feita pela Dra. Célia Alves.
A
placa bacteriana pode ser definida como uma película não calcificada, fortemente aderida às superfícies dentárias, resistindo à presença do fluxo salivar
e crevicular. O termo biofilme é usado para designar uma
comunidade microbiana encapsulada num polímero que se
acumula numa superfície e que também a protege contra
colonização de patógenos exógenos. O biofilme é constituído por depósitos bacterianos e constituintes salivares com
um crescimento contínuo, sendo considerado a principal
causa de patologias como a doença periodontal.
O biofilme supragengival é frequentemente caracterizado
por uma zona de bactérias Gram negativas e/ou espécies
móveis localizadas adjacentemente ao revestimento epitelial
da bolsa periodontal, enquanto bastonetes e cocos Gram
positivos parecem formar uma camada de organismos firmemente aderidos sobre o esmalte e superfície radicular.
As bactérias que colonizam inicialmente a superfície do
dente são predominantemente microrganismos facultativos
Gram-positivos, tais como Actinomyces viscosus e Streptococcus sanguis. Na colonização secundária, as diferentes
espécies de microrganismos (Prevotella intermedia, Prevotella loescheii, espécies de Capnocytophaga, Fusobacterium
nucleatum, Porphyromonas gingivalis) aderem às bactérias
pré-existentes na placa bacteriana. Os factores de virulência
da placa bacteriana dependem da presença ou aumento destes microrganismos específicos, que produzem substâncias
que medeiam a destruição dos tecidos do hospedeiro. Essa
destruição pode ser condicionada por uma maior expressão
genética de mediadores inflamatórios, nomeadamente IL-1,
que caracteriza alguns pacientes (pacientes com susceptibilidade genética para a doença periodontal).
Dra. Célia Coutinho Alves.
Licenciada em Medicina Dentária
pela FMDUP – 2000. Pós-graduação
em Periodontologia
pela FMDUP – 2001. Residência
clínica 2004-Pericop. P.C. Dr. Myron Nevins,
Boston, EUA. Curso de cirurgia mucogengival em
Harvard 2004-Boston-USA. ITI Fellow. Professora
Convidada dos mestrados de Periodontologia do
ISCSN, Porto, Portugal e Universidade de Santiago
de Compostela, Espanha. Aluna de doutoramento
da Universidade de Santiago de Compostela.
Prática de Periodontologia na Clínica Medicina
Dentária Dr. Manuel Neves.
Figura 1: Complexos de periodontopatógenos detectados
pelos testes microbiológicos utilizando a técnica de PCR
(Polimerase Chain Reaction)
Figuras 2 e 3: Exemplo de um teste microbiológico utilizado
no consultório para pesquisa de periodontopatógenos
em pacientes com patologia periodontal – esquema
exemplificativo da colheita do biofilme bacteriano através de
cones de papel introduzidos na bolsa periodontal
Figuras 4 e 5: Colheita de biofilme subgengival através
da inserção de cones de papel estéreis nas quatro bolsas
periodontais mais profundas durante 30s e posterior reserva
em tubos de plástico para posterior análise microbiológica
pela técnica de PCR
Figura 6: Resultados de teste microbiológico com informação
das espécies periodontopatogénicas presentes e da sua
carga (quantidade)
Testes microbiológicos
Figura 7a: Teste de susceptibilidade genética à doença
periodontal
b) Zaragatoa para
colheita de células epiteliais
da mucosa jugal
c) Sequência exemplificativa
da colheita
Os procedimentos tradicionais utilizados para o diagnóstico
da doença periodontal, tais como profundidade de sondagem, nível de inserção e a avaliação radiográfica fornecem
a informação da actividade passada da doença, mas não da
presente actividade sítio-específica, nem da possibilidade
de futura perda de inserção. Contudo, técnicas avançadas
de diagnóstico têm por finalidade a detecção precoce dos sítios/pacientes susceptíveis a episódios futuros de destruição
periodontal previamente às suas manifestações clínicas. Os
testes microbiológicos (testes relacionados com a flora oral)
e os testes de susceptibilidade genética (testes relacionados
com a resposta do hospedeiro) podem permitir isso mesmo
Figura 8:
Resultado positivo do teste de
susceptibilidade
genética para
a doença periodontal (PST+)
e devem ser encarados segundo as seguintes perspectivas:
• Fazer o screening duma população relacionados com um
paciente específico:
1. sítios activos/inactivos
2. prognóstico da doença
3. monotorização da terapia
• Responder a questões de investigação
Dentre os testes microbiológicos disponíveis, podem ser
destacados: a cultura bacteriana, a microscopia de contraste de fase e de campo escuro, métodos enzimáticos, testes
imunológicos e técnicas de biologia molecular.
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Cultura bacteriana
O método de cultura, ou seja, o cultivo, isolamento e a
identificação das espécies periodontopatogénicas é considerado como método padrão quando comparado às outras
metodologias. Neste método, a placa bacteriana é semeada
num meio seletivo ou não-seletivo, e a microbiota cultivável
predominante é identificada. Considerado o único método
existente capaz de identificar novas espécies, consegue ainda detectar múltiplas espécies bacterianas simultaneamente. A sua grande vantagem é a possibilidade de verificar a
sensibilidade microbiana aos antibióticos.
Contudo, é de pouca praticidade por se tratar de um processo demorado, além de muito oneroso para ser utilizado
rotineiramente. Outra desvantagem é a limitação técnica
pela dificuldade de cultivar espécies quando estas estão
em número reduzido. Além disso, o teste de cultura nem
sempre pode revelar a real população microbiana, já que
algumas bactérias na bolsa periodontal não são viáveis in
vitro. Algumas bactérias importantes encontradas no biofilme subgengival, como Treponema sp., C. rectus e Tannerella forsythensis, que requerem condições estritas de
crescimento, como condições de anaerobiose, são difíceis
de serem detectadas por meio de cultura.
Técnicas de biologia molecular
As técnicas de análise de DNA e RNA baseiam-se na capacidade de hibridização do DNA com sequências complementares de DNA ou RNA. Devido à alta sensibilidade e
especificidade, estes testes são importantes na detecção de
patógenos de difícil cultivo, de microrganismos que compõem uma microbiota mista ou ainda daqueles presentes
em números reduzidos. Algumas técnicas de hibridização
são capazes de fornecer um acesso simultâneo a mais de 40
espécies bacterianas.
A Reação de Polimerase em Cadeia (PCR) é uma amplificação in vitro de sequências de nucleotídeos (primer) de DNA
ou RNA por meio de repetidos ciclos de desnaturação, anelamento e extensão dos mesmos por meio da polimerase
do DNA. A sensibilidade e a especificidade extremas desta
técnica permitem a detecção de cerca de 10 patógenos entre
uma amostra da ordem de 100 bactérias.
O PCR é teoricamente capaz de detectar um único microrganismo numa amostra clínica pela sua habilidade de
transformar um único segmento de DNA em milhares de
cópias idênticas. A tecnologia padrão do PCR apresenta,
no entanto, limitação quanto à quantificação do microrganismo. O advento recente do real-time PCR com primers
espécie-específicos fornece um método altamente sensível
e específico para a detecção precisa do micro-organismoalvo e, ao mesmo tempo, permite a quantificação de espécies bacterianas individualmente. O teste mostra-se capaz
de distinguir diferentes espécies de espiroquetas. Há casos
em que a sonda é dispensada, reduzindo os preparos e o
custo da técnica. O real-time PCR é mais preciso e menos
laborioso que os métodos de PCR quantitativos anteriores.
Além disso, não necessita de manejamento manual posterior, prevenindo uma potencial contaminação do produto
no transporte. A técnica de PCR apresenta vantagem em
relação às outras técnicas microbiológicas, pela extrema
sensibilidade e especificidade e mostra-se extremamente
prática para ser usada no consultório dentário.
Nos casos de periodontite agressiva ou periodontite crónica
progressiva (se há perda de inserção de ≥ 2mm em ≥ 4
dentes entre reexaminações anuais) poderemos considerar
a hipótese de proceder a testes microbiológicos que nos oferecem, hoje em dia, grande valor preditivo negativo e que
cada vez mais se tornam efectivos na previsão da progressão
da doença periodontal. Os testes microbiológicos executados pela técnica de PCR (Polimerase Chain Reaction) são
extremamente práticos e fáceis de realizar, apresentando
algumas vantagens importantes:
• Grande sensibilidade – detecta pequenas quantidades de
DNA bacteriano.
• Alta especificidade – primers específicos
• Resultados reprodutíveis
• Tempo de análise curto
• Detecta bactérias de difícil crescimento (espiroquetas)
Os testes avançados de diagnóstico periodontal, nomeadamente os microbiológicos, têm como principais indicações:
• Bolsas > 4 mm de profundidade com BOP (apesar da excelente higiene oral)
• Periodontites resistentes à terapia
• Infecções agudas e/ou progressivas
• Infecções em implantes osteointegrados
Permitindo, assim, uma análise quantitativa do agente patogénico é um marcador altamente sensível e específico de
forma a optimizar as decisões terapêuticas e intervalos de
follow-up;
# permite a escolha de antibióticos adequados melhorando
a taxa de sucesso terapêutico; # permite a monitorização
do sucesso terapêutico, o diagnóstico precoce de recidiva
durante o tratamento e a avaliação do risco de fracasso dos
implantes prévia a uma reabilitação protética extensa.
Este tipo de testes apresenta como principais desvantagens
o facto de não permitir a elaboração de testes de sensibilidade a antibacterianos e de apenas encontrarmos as espécies
bacterianas para as quais temos os primers específicos. A
colheita é feita através da inserção de cones de papel estéreis nas quatro bolsas periodontais mais profundas durante
30s, fazendo um pool para uma análise das quatro amostras
como um todo ou constituindo cada cone uma análise individual, sendo o resultado obtido separadamente para as
quatro amostras.
A análise de agentes patogénicos fornece dados sobre a qualidade e quantidade de cinco e 11 espécies periodontopatogénicas, bem como a sua afiliação nos chamados “complexos bacterianos”. O resultado obtido permite-nos saber não
só quais as espécies bacterianas presentes, bem como a carga (quantidade) em que se encontram numa dada amostra.
Face aos resultados dos testes microbiológicos podemos
direccionar muito mais eficazmente a terapia antibiótica:
se a carga bacteriana mais elevada for de Porphyromonas
gingivalis podemos apenas recorrer à amoxicilina / ác. clavulânico 3x/500mg/dia durante sete dias, mas se por outro
lado for a Tannerella forsythensis a espécie predominante,
uma terapia com metronidazol será por si só eficaz e se se
tratar duma infecção maioritariamente por Aggregatibacter
actinomycetemcomitans, então a terapia combinada da associação amoxicilina / ác. clavulânico + metronidazol está
mais indicada.
A antibioticoterapia sistémica e a terapia cirúrgica às quais
podemos recorrer se a terapia inicial não-cirúrgica não for
totalmente eficaz no sentido de travar a progressão da doença, poderão constituir uma mais-valia numa segunda fase
de tratamento, uma vez que assim mais facilmente se promove a remoção do tecido infectado da parede das bolsas e
furcas, há uma maior redução da PS e uma diminuição da
carga bacteriana com capacidade invasora do tecido conjuntivo (A.a. e espiroquetas).
Testes de susceptibilidade genética
Factores genéticos e ambientais estão associados à susceptibilidade do paciente à Periodontite Agressiva. Alguns polimorfismos têm sido relacionados com a intensidade da resposta do hospedeiro ao biofilme bacteriano. A interleucina
(IL)-1 é uma citocina pró-inflamatória que tem relação com
a severidade da doença periodontal, a destruição óssea e de
tecido conjuntivo. A expressão de IL-1α e IL-1β é regulada pelos genes IL-1A e IL-1B, respectivamente. Além disso,
pacientes com Periodontite Agressiva contêm níveis elevados de leucócitos periféricos e globulina sérica, enquanto a
albumina sérica e a razão albumina/globulina estão diminuídas. Há também aumento na concentração de anticorpos
reactivos com um número limitado de periodontopatógenos, na concentração serosa de imunoglobulina G (IgG),
principalmente de IgG2, e de proteína C-reativa.
A agregação familiar é uma ocorrência comum na Periodontite Agressiva. A explicação para essa agregação seria a
transmissão de polimorfismos genéticos que alteram a susceptibilidade do hospedeiro à doença, exacerbando a resposta inflamatória.
Os testes de susceptibilidade genética (PST) para a doença
periodontal permitem optimizar os intervalos de follow-up
para cada paciente, motivá-lo para o tratamento e monotorizar o risco perante uma reabilitação protética extensa.
É muito simples de fazer no consultório, uma vez que apenas necessita da recolha de algumas células epiteliais da
mucosa jugal do paciente fazendo passar uma zaragatoa várias vezes em contacto directo com a mucosa. A zaragatoa
é depois reservada num tubo de plástico e enviada para o
laboratório de análises genéticas. O resultado virá expresso
pela positividade para a IL- 1 β (PST+) determinando que
o respectivo paciente é mais susceptível à destruição periodontal ou, pelo contrário, pela sua negatividade (PST-).
Os resultados destes testes avançados representam a base
ideal para a concepção de terapia individual, o que permite
aumentar significativamente a taxa de sucesso da terapia,
enquanto a taxa de recidiva pode mais facilmente ser reduzida. Devido às variações individuais na composição da
placa sub-gingival e susceptibilidade genética, uma terapia
alvo só será possível através da análise da carga bacteriana
individual. Conhecer a composição e a concentração da carga bacteriana permite a criação de uma estratégia de terapia
individual com uso mínimo de antibióticos. Conhecer a
susceptibilidade genética de cada paciente permite motiválo e direcionar melhor as consultas de terapia periodontal
de suporte de forma a minimizar as recidivas. n
Os artigos da autoria da Dr.ª Célia Alves não têm cariz científico, mas pretendem apelar para a importância dos temas relacionados com a Periodontologia.