Cirurgia neonatal: Manuseio com base na prática e evidência

Cirurgia neonatal: Manuseio com base na prática e evidência
Realizado por Larissa Radd, Acadêmica da Faculdade de Medicina da
Universidade Católica de Brasília
Introdução
A investigação clínica ativa forma base para a prática e gestão baseada em evidência de
condições cirúrgicas neonatais. O objetivo principal das pesquisas clinicas é melhorar os
resultados dos pacientes através da aquisição de informação sobre os mecanismos
fisiopatológicos das doenças e sua gestão. No entanto, a própria natureza da cirurgia pediátrica
e neonatal torna à pesquisa associada desafiadora de muitas maneiras. Esses desafios incluem
raridades e pequenos números da maioria dos distúrbios cirúrgicos e pacientes, resultando em
uma experiência limitada entre cirurgiões individuais e centros. Variando recursos financeiros e
profissionais, bem como os sistemas de saúde podem modificar consideravelmente o
tratamento e seguimento de protocolos entre diferentes instituições e países. Intervenções em
recém nascidos frágeis devem ser planejadas com controle especial, para não mencionar fetos
não nascidos e suas mães. Muitas das desordens congênitas cirúrgicas ocorrem em conjunto
com outras anomalias e doenças associadas, dificultando sua avaliação individual de forma
confiável. A fisiologia dos diferentes sistemas de órgãos como a função pulmonar ou intestinal
continuam a amadurecer durante o crescimento, e a fase final de maturação desse
funcionamento, não pode ser avaliado antes da idade adulta após o término de crescimento.
Alguns distúrbios e seus tratamentos cirúrgicos produzem profundas alterações
fisiopatológicas, levando inteiramente a uma nova extensão de problemas de saúde e doenças
tais como atresia de esôfago associado a refluxo gastroesofágico e risco de câncer e nutrição
parenteral associada a lesão hepática em uma falência intestinal. Claramente, avaliação e
tratamento dos distúrbios cirúrgicos neonatais deve ser baseada em evidências o tanto quanto
possível, o que não é possível sem a realização de pesquisa cirúrgica pediátrica. Na pesquisa
clínica, melhor evidência significa um maior número de pacientes e melhoria da qualidade de
projetos de estudo. Um pequeno número de pacientes podem ser superado por uma
combinação de experiência em estudos multicêntricos, redes de investigação ou de registros de
pacientes. Cada estudo deve ser concebido individualmente, dependendo da natureza do
problema em questão e as características dos resultados medidos. Números maiores também
permitem uma melhor qualidade em termos de ensaios clínicos randomizados. Eles estão entre
os melhores ao comparar 2 modalidades de tratamento diferentes, que não são eminentemente
dependentes da técnica pessoal de um único cirurgião. Estudos de acompanhamento
prospectivo fornecem informações confiáveis sobre resultados a longo prazo e são
especialmente úteis em descrever a " história natural" de diferentes transtornos cirúrgicos. No
entanto, um importante pré- requisito para toda a investigação clínica de sucesso na cirurgia
neonatal e pediátrica encontra-se em protocolos de tratamento padronizados e um
acompanhamento de perto desses doentes, permitindo um contínuo controle da qualidade e
geração de relevantes pesquisas de hipóteses, identificando pontos de melhoria na gestão do
paciente.
Pesquisa cirúrgica neonatal - Qual é a evidência?
A maioria das investigações sobre cirurgia neonatal é baseado numa série de casos e tem
sido um estudo mais retrospectivo e observacional. A principal razão para isso é o fato de que a
maioria das condições cirúrgicas neonatais são incomuns com incidências tipicamente variando
de 1:1000 a 1:20.000 nascidos vivos. A maioria das séries de caso são institucionais e foram
coletados durante um período relativamente longo de tempo. Séries de casos retrospectivos da
cirurgia neonatal tipicamente descrevem um resultado imediato de condições cirúrgicas
neonatais. Tipicamente fatores de resultado incluem a incidência, mortalidade, complicações, e
hoje também questões econômicas de saúde. No entanto, grande casuística institucional tem
tido um impacto significativo sobre o conhecimento geral da incidência, classificação, e
fisiopatologia das condições cirúrgicas neonatais. As séries de caso também tem sido
fundamentais no desenvolvimento da cirurgia pediátrica, assim como também tem definido o
campo prático da cirurgia pediátrica.
Série de casos institucionais de cirurgia neonatal têm valor definitivo se certos prérequisitos sejam cumpridos. As série de casos precisam incluir todos os casos, também a aqueles
em que não forem oferecidos tratamento ou morreram sem tratamento necessitam ser incluídos
na série. Idealmente, série de casos também são de base populacional. Infelizmente, estudos de
série verdadeiramente abrangentes são raros, embora em cirurgia pediátrica, as séries de caso
componham a grande maioria das provas clínicas.
Em pesquisa cirúrgica neonatal, estudos de coorte retrospectivo são utilizados pra
comparar os resultados de 2 (ou mais) grupos de pacientes que tenham sido submetidos a
diferentes tratamentos, tipicamente uma operação para uma determinada condição. Um
exemplo típico são os estudos institucionais retrospectivos comparando diferentes métodos
cirúrgicos para tratar a doença de Hirschsprung. Estudos de coorte retrospectivo geralmente
têm usado controles históricos, ou seja, pacientes operados durante certo tempo com uma
determinada técnica são comparados com uma outra coorte que já tenha sido objeto de uma
operação diferente. Estudos utilizando controles simultâneos são muito mais incomuns na
literatura da cirurgia neonatal.
Neste tipo de cenário de estudo, há muitas limitações óbvias. Em estudos de coorte usando
os controles simultâneos não há garantia de que os pacientes nos respectivos grupos seriam
semelhantes ou teriam uma completa correspondência das características clínicas. Com os
controles históricos, há muitos fatores de confusão e uma possibilidade de viés entre os coortes.
Os cirurgiões em diferentes períodos de tempo, talvez tenha sido diferentes, o tempo da
cirurgia deve ter sido diferente, e o cuidado global dos pacientes, incluindo instalações de
cuidados intensivos e o espectro de antibióticos disponíveis podem ter sido diferentes apenas
para gravar alguns fatores.
Em estudos de coorte retrospectivo, os dados dos pacientes são recuperados de notas de
caso. É de conhecimento geral que esses dados sejam imprecisos e comumente incompletos. Os
dados em notas de caso têm sido criadas apenas para as necessidades clínicas e pode faltar
alguma informação importante no contexto de investigação clínica. Por outro lado, quando
comparado com série de casos, os estudos de coorte são potencialmente mais poderosos no
alívio de diferenças dos resultados e típico padrão de eventos adversos associado
comparativamente com as modalidades de tratamento.
A limitação na investigação cirúrgica neonatal é novamente a raridade das condições de
índice. Em uma única instituição, os números são provavelmente pequenos para revelarem
diferenças significativas em um prazo razoável. Além disso, muitas dessas condições tem
apresentação heterogênea que pode exigir decisões cirúrgicas variadas que podem ser afetadas
pela experiência da operação do cirurgião. A principal limitação é que estudos prospectivos
não tem randomização. Para ser bem sucedido, estudos prospectivos em cirurgia neonatal
requerem um envolvimento multi- institucional que pode ser difícil para se organizar e pode
sair caro. Potencialmente, estudos prospectivos em cirurgia neonatal podem ser muito valiosos.
Em muitos casos, estudos randomizados não são viáveis em condições cirúrgicas neonatais.
Estudos de coorte prospectivos podem ainda fornecer informações sobre complicações e os
resultados após procedimentos cirúrgicos. Além disso, os dados podem ser úteis para a
concepção de ensaios clínicos randomizados.
Os estudos transversais são comumente usados para estudar os resultados de condições
cirúrgicas neonatais, tipicamente resultados a longo prazo. Variáveis de resultados típicos são a
função de um sistema de órgãos, por exemplo, a função intestinal, qualidade de vida e a
ocorrência de outros sintomas relacionados com a condição, por exemplo, asma depois do
reparo de uma atresia do esôfago. Os estudos transversais, como tal, não são muito valiosos; no
entanto, um valor significativo é adicionado se os controles são usados. Estudos de casocontrole transversais que usam controles de saúde que são pareados por idade, sexo e municípo
podem dar informações valiosas sobre a carga de morbidade que é associada a uma população
de pacientes com uma condição cirúrgica neonatal. Estudos de caso-controle transversais são
difíceis de planejar e também não é muito caro para realizar. Esses estudos podem utilizar
muitas variáveis de resultados diferentes. Portanto, modelos de regressão logística podem ser
usados para avaliar o efeito de uma variável para os resultados.
O projeto de estudo de caso controle transversal é passível de algum viés importante
especialmente na definição dos resultados a longo prazo. Pode ser difícil de recrutar todos os
pacientes afetados com o estudo, e os respondentes podem ter um resultado diferente do que os
não- respondentes, apesar de uma clínica semelhante e um fundo demográfico. Tipicamente
fêmeas respondem com mais boa vontade que os machos com base em um questionário para
estudos transversais. Há também viés de memória que significa que os pacientes afetados pela
doença são mais conscientes dos sintomas em potencial e fatores de risco do que os controles
saudáveis.
Ensaios clínicos randomizados (RCT)são o padrão ouro quando resultados após
modalidades de tratamento são comparados. Em RCT, a condição que é estudada e a população
de estudo são claramente definidos. Os tamanhos de amostra em RCT bem planejados devem
ser calculados para serem devidamente alimentados. Infelizmente, o tamanho da amostra nem
sempre são relatados. Na literatura de cirurgia neonatal, há apenas alguns RCT bem planejados
e executados. Mais uma vez, o principal problema é a raridade das condições cirúrgicas
neonatais. Condições cirúrgicas neonatais que foram apropriadamente estudadas com RCT
incluem enterocolite necrosante (NEC) e estenose hipertrófica do piloro.
Há 2 estudos recentes de RCT bem planejados para NEC, Net trial e NECSTEPS, que
comparam a laparotomia e a drenagem peritoneal como uma terapia cirúrgica inicial para NEC
perfurada. O ponto principal nesses estudos foram a sobrevida dos pacientes. Ambos os
estudos descobriram que as taxas de sobrevida para a drenagem peritoneal e laparotomia não
foram estatisticamente diferentes. Uma revisão da Cochrane combinou os resultados desses
estudos e concluíram que não há nenhum benefício ou prejuízo da drenagem peritoneal sobre a
laparotomia. Ambos os estudos bem planejados e realizados não conseguiram alcançar o pleno
acréscimo de pacientes que foram calculados no poder de análise. Isso reflete a complexidade
dos RCT em um ambiente cirúrgico neonatal. O grande problema era a escolha de pacientes
para o estudo que foi influenciada pela disposição dos cirurgiões e neonatologistas e
dificuldades no processo de consentimento.
O tratamento cirúrgico de estenose hipertrófica do piloro é uma questão que foi
recentemente estudada por RCT cegos. Técnica aberta clássica tem sido comparada com a
abordagem laparoscópica. Os resultados têm sido muito semelhantes após ambas as
abordagens e apenas pequenas diferenças foram detectadas. Houve apenas pequenas diferenças
na incidência global de complicações entre os grupos de estudo. O tempo de permanência
hospitalar tem favorecido a operação laparoscópica. Uma recente meta- análise não encontrou
nenhum benefício claro da operação laparoscópica sobre a abordagem clássica aberta em termos
de complicações. A diferença de significância estatística encontrada para dieta enteral plena
favorecendo a abordagem laparoscópica foi medido em horas que não tem verdadeiro
significado prático ou clínico.
Meta-análise combina resultados de vários ensaios clínicos para agregar datas. Idealmente,
meta- análise acumula e analiza dados de RCT. Em pesquisa cirúrgica neonatal e pediátrica,
RCT são uma raridade; portanto, a maioria das meta- análises utilizam dados provenientes de
outras fontes como série de casos observacionais ou coortes. A qualidade da meta- análise está
diretamente relacionada com a qualidade dos dados que foram inclusos na análise. No entanto,
a meta- análise pode ser um importante instrumento para ganhar uma visão mais ampla das
modalidades de gestão , uma vez que incorpora dados de múltiplas fontes. Um bom exemplo
de poderosa meta-análise que foi baseada num RCT bem elaborado são as revisões Cochrane,
acima mencionado, sobre a laparotomia versus a drenagem peritoneal para NEC e do relatório
de Oonen et al. no reparo aberto ou reparo laparoscópico de hipertrofia congênita da estenose
do piloro. Muito menos poderosa, as meta- análises sobre o reparo aberto ou endocirúrgico de
hérnia diafragmática congênita foram publicados por Lansdale et al. e Vijfhuize et al. Os
relatórios incluídos em ambas as meta-análises têm significativas falhas metodológicas, como o
uso de dados retrospectivos e controles históricos. No entanto, estas análises demonstram a
viabilidade e segurança, em termos de resultados operacionais imediatos e complicações, de
uma abordagem endoscópica para hérnia diafragmática.
Mais informação válida
Provavelmente o problema mais importante em pesquisa cirúrgica pediátrica é a raridade
da maioria das desordens e pacientes cirúrgicos neonatais e pediátricos. Por conseguinte, a
partir de um ponto de vista estatístico, a maior parte das investigações clínicas publicadas não
apresentam suficiente poder. O valor real de investigações clínicas de fraca repercussão, apesar
de alcançar valores de p estatisticamente significativas entre os 2 grupos de tratamento,
continua a ser, pelo menos, questionável, requerendo uma avaliação crítica. Por outro lado,
alguns achados verdadeiros e importantes podem ser negligenciados, porque eles não
conseguem ter uma significância estatística devido ao pequeno número de pacientes. Para
superar estas deficiências, aumentando o número de indivíduos estudados, grupos de estudo
de oncologia pediátrica têm uma longa história de utilização de investigações multicêntricas
multinacionais. Esforços comparáveis foram cada vez mais aplicadas também a cirurgia
neonatal e outras áreas da cirurgia pediátrica. Idealmente, cada criança que nasce com uma
doença congênita cirúrgica deve ser incluída em um ensaio clínico, que não apenas ajude a
fornecer dados de uma investigação de melhor qualidade, mas também que melhore ainda mais
os tratamentos por meio da padronização do gerenciamento de pacientes. Quando esta
abordagem é combinada com banco biológico de amostras de tecido obtidas durante a cirurgia
e acompanhamento, o que já está sendo feito em alguns centros cirúrgicos pediátricos, nossas
possibilidades para desvendar os mecanismos moleculares de diversas doenças congênitas
aumentam tremendamente. Alguns dos problemas em questão são tão raros que a combinação
de um número substancial de pacientes é necessário para filtrar o efeito da população geral. Por
exemplo, o risco de esôgafo de Barrett na população normal é de cerca de 1,6 %, enquanto a
incidência estimada de adenocarcinoma em indivíduos com esôfago de Barrett é de 0,5% por
ano. Isto significa que são necessários esforços multinacionais de cooperação em larga escala, a
fim de descobrir o real risco de câncer de esôfago após o reparo de atresia de esôfago e o quanto
este risco difere do da população geral.
Estudos de boa qualidade comparando as diferentes modalidades de tratamento ou
operacionais ainda são muito poucas em cirurgia pediátrica. Apesar de ser o padrão ouro, RCT
não são a única solução para essa fraqueza. Em algumas ocasiões, eles são muito difíceis, isso se
não impossíveis, para realizar especialmente como empreendimentos de único centro. Por
exemplo, seria extremamente complicado para randomizar um paciente com doença de
Hirschsprung a diferentes procedimentos inovadores, porque a maioria dos cirurgiões preferem
uma única técnica operatória. Mais realista seria comparar prospectivamente os resultados em 2
diferentes centros ou cirurgiões realizando procedimentos inovadores de uma maneira
controlada com a seleção crítica e gravação cuidadosa das medidas de resultados mais
relevantes. Muitas vezes, um pesquisador só fica com controles históricos. Cuidadosa
combinação de características relevantes do paciente e de doenças bem como momentos do
estudo após a intervenção aumenta o valor de comparações com um histórico ou um grupo
controle não randomizado. A este respeito, a importância da padronização e tratamentos bem
documentados e protocolos de acompanhamento não podem ser supervalorizados.
Como melhorar a qualidade dos ensaios controlados randomizados
Como aumentar o n° de pacientes na pesquisa, afim de melhorar a
qualidade de estudo?
Temas comuns de pesquisa cirúrgica pediátrica são doenças raras com número pequeno e
lento acúmulo de pacientes. A fim de provar as vantagens de uma modalidade de tratamento
único com suficiente poder estatístico, o número de pacientes necessários para serem recrutados
em um estudo controlado randomizado ou em um outro tipo de ensaio é difícil em um único
centro.
Ensaios clínicos multicêntricos (MCCT)têm a vantagem de coletar um grande número de
sujeitos de pesquisa durante um período relativamente curto de tempo. Além disso, MCCT
obtém uma amostra mais heterogênea de assuntos. Isso fortalece a generalização do estudo.
Como os MCCT exigem grandes esforços para a garantia da qualidade em matéria de inclusão,
tratamento, e acompanhamento, um centro de coordenação altamente desenvolvido é
necessário. As questões de diferenças culturais e políticas, aprovação ética, consentimento
informado, e armazenamento de dados sensíveis têm de ser resolvidos. Se um MCCT é para ser
interpretado de forma significativa e extrapolado, em seguida, o modo em que o protocolo é
aplicado deve ser claro e semelhante em todos os centros. Porque a contribuição de algum
centro participante pode incluir apenas um pequeno número de pacientes, é necessário estar
atento a fim de recrutar o maior número de pacientes elegíveis possível. Um balanceamento dos
"membros de estudo" requer um processo de estratificação ou "minimização" no recrutamento
de pacientes. Um exemplo de um MCCT internacional foi um RCT em laparotomia ou
drenagem peritoneal para NEC perfurada de 2008.
Uma vez que o número de pacientes em RCT tendem a ser pequenos, os pacientes de
diversos estudos podem ser combinados para realizar uma meta-análise. Em uma meta-análise,
uma série de pacientes de diferentes fontes podem ser agregados para incluir pacientes
suficientes afim de alcançar diferença estatística significativa como em uma meta-análise em
pacientes com hérnia diafragmática congênita, que mostrou a associação entre fígado
intratorácico e a diminuição de sobrevida. Uma meta-análise pode sofrer por um tamanho
muito pequeno da amostra e não chegar a razão de risco estatisticamente significativa, mas
pode dar um forte indício caso os resultados sejam consistentes, ou seja, a totalidade ou a
maioria dos estudos avaliados têm um risco aumentado. Mais ensaios poderiam ser inclusos na
meta-análise, se um estilo padronizado no relato dos resultados pudesse ser respeitado.
A utilização de vários registros nacionais ou de rede oferecem um meio eficaz de aumentar
o número de sujeitos de pesquisa em estudos epidemiológicos. Dados de pesquisa clínica
acumulados podem ser ajuntados com os dados de registros de câncer e arquivos de registro de
óbito resultando em uma importante análise do risco de câncer de atresia de esôfago e doença
de Hirschsprung. Em estudos comparativos, um grande número de pacientes nos registros
podem dar força estatística, mas por causa do tamanho e composição das populações
comparadas, que não podem ser balanceadas retrospectivamente, os resultados nem sempre
levarão a confirmar as conclusões. Um estudo comparando drenagem peritoneal e ressecção
intestinal de uma NEC utilizando a combinação de Amostra Nacional de Internação (NIS) e
Banco de Dados de Internação de Crianças (KID) nos EUA, foi capaz de avaliar um número
impressionante de 4657 lactentes. Verificou-se que 4238 lactentes foram submetidos a cirurgia
de ressecção intestinal para NEC e enterostomia, 286 tiveram uma drenagem peritoneal
somente, e 133 para ambos os procedimentos. Embora os autores relataram uma morbidade 5,7
x maior em coorte para drenagem peritoneal, eles concluíram que um estudo mais detalhado
foi necessário para determinar se o resultado foi atribuído aos procedimentos ou para as
diferentes populações de pacientes entre os procedimentos.
Na pesquisa de doenças raras, redes especializadas permitem a combinação da experiência
de múltiplos centros. A rede cirúrgica pediátrica do Canadá providenciou estudos que
fornecem informação de alta qualidade de fatores que predizem o resultado de gastrosquise e
hérnia diafragmática congênita.
Melhorar a qualidade dos estudos observacionais retrospectivos e modelos de estudos préteste/pós-teste
Estudos observacionais retrospectivos são tipicamente realizadas em sujeitos de pesquisa
para o qual conjuntos de dados existentes estão disponíveis e randomizados para uma ensaio
que não é possível. Estudo retrospectivo tem as vantagens de custo e de velocidade de
execução. Uma doença congênita rara, um objeto comum em pesquisa cirúrgica pediátrica, é
adequada para estudo retrospectivo porque a exposição já ocorreu antes do nascimento.
Avaliação retrospectiva de dados recolhidos sistematicamente entre uma população
homogênea, por exemplo, dados de um programa de acompanhamento em pacientes com
atresia de esôfago e hérnia diafragmática congênita podem fornecer informação clínica valiosa.
As desvantagens de um estudo retrospectivo são as variações substanciais na quantidade de
dados coletados de uma exposição temporal entre os sujeitos de pesquisa.
Um único grupo de estudo observacional pré e pós-teste é útil em estudar populações em
que a randomização, por não oferecer tratamento a um "membro do estudo", não é uma opção
ou é antiético. Um estudo de incontinência fecal antes e após o uso de enema colônico é um
projeto típico de pré-teste e pós-teste em que os sujeitos servem como seu próprio controle,
porque a obtenção de um grupo de controle adequado é pouco prático.
Um estudo observacional , seja retrospectivo ou um projeto pré- teste ou pós-teste , devem
possuir uma descrição clara e especificação das populações , tratamentos, intervenções e
resultados para inferir as relações causais. O impacto do estudo melhora se os sujeitos de
pesquisa deixados de fora para a análise são definidos e descritos , bem como aqueles incluídos
num estudo . O conhecimento para a construção sistemática de um estudo observacional pode
ser obtido a partir de orientações dadas por revistas médicas ou de outras fontes de estudo, tais
como o reforço do Relatório de Estudos observacionais em Epidemiologia (SROBE) e da
Sociedade Internacional de Farmacoeconomia e Resultados de Pesquisa (ISPOR).
Estudos de acompanhamento transversais e prospectivos
Modelos de estudo observacionais , incluindo estudos de acompanhamento transversal e
prospectivo, são ferramentas úteis na definição de consequências de distúrbios neonatais e o
tratamento cirúrgico da saúde de seus pacientes durante o crescimento e na idade adulta.
Estudos transversais são relativamente fáceis e rápidos de se executar, enquanto estudos de
acompanhamento prospectivo são mais demorados. Uma limitação inerente aos estudos
transversais de cirurgia pediátrica incluem uma gama de pacientes, o que é levado em conta ao
avaliar os resultados. Pela análise estatística de relações entre as complicações observadas
durante o acompanhamento e tratamento, bem como as características do paciente e da doença,
informações clinicamente relevantes sobre diferentes fatores de risco de complicações e
preditores de resultado podem ser obtidos.
Valor preditivo de estudos observacionais é largamente dependente da integralidade de
identificação do paciente e de inscrição. Quanto mais completa é a cobertura do paciente, mais
confiável é a configuração do estudo. A fim de prosseguir com tudo incluído e a correta
identificação do paciente, o cruzamento de dados de múltiplas fontes, incluindo registros de
pacientes do hospital e de registros de autoridades nacionais de saúde é aconselhável. Se todos
os pacientes tratados durante um determinado período de tempo e área definidos puderem ser
identificados, os sujeitos incluídos formam um grupo de coorte de doentes de base
populacional, melhorando ainda mais o valor clínico do estudo. Os resultados de um estudo de
base populacional podem ser extrapolados para outras coortes e pacientes individuais com o
mesmo diagnóstico. Hoje em dia, uma taxa de atividade superior a 70% pode ser considerado
como excelente. No entanto, todos os pacientes excluídos, incluindo os não participantes e os
perdidos para seguimento, são cuidadosamente analisados juntamente com sujeitos incluídos.
A análise dos excluídos deve ser realizada comparando características essenciais do paciente e
da doença entre os pacientes incluídos e excluídos, a fim de avaliar se um viés de seleção
ocorreu. Por exemplo, se em um estudo sobre pacientes com a doença de Hirschsprung, a
maioria dos pacientes incluídos têm um segmento curto de aganglionose do retosigmóide em
oposição a pacientes excluídos com alta frequência de aganglionose colônica total, há um viés
de seleção em direção a doença do retosigmóide e os resultados não podem ser extrapolados
para todos os pacientes com a doença de Hirschsprung, como tal.
Uma parte importante dos estudos observacionais é a análise das relações entre os
resultados observados e as características iniciais do paciente e da doença. Potencialmente, isso
permite a identificação de fatores de risco para os resultados adversos, que podem ser
utilizados na prática clínica para a estratificação de protocolos de acompanhamento. Por
exemplo, pacientes com atresia de esôfago com complicações anastomóticas estão cada vez mais
propensos a desenvolver alterações metaplásicas na mucosa, o que pode impedir seguimento
endoscópico intensivo.
Outra forma de melhorar o valor científico de um estudo observacional é incluíndo
controles. A inclusão de controles pareados saudáveis que representam uma população normal
é extremamente valioso, quando os resultados de saúde de uma doença cirúrgica neonatal são
avaliados. Caso contrário, a interpretação significativa dos resultados obtidos é muito mais
difícil, porque a normalidade não é necessariamente tão simples como pensamos. Por exemplo,
35% das crianças e adolescentes saudáveis, com idade entre 4-26 anos, relatam coloração fecal
de roupa interior. Esta é, naturalmente, a informação relevante quando os resultados de função
intestinal de distúrbios congênitos anorretais são investigados. A demografia dos controles
deve ser o mais semelhante ao dos pacientes quanto possível. Quando os controles saudáveis
são utilizados, eles devem ser pareados por idade, sexo e municípios de residência, a fim de
minimizar os seus efeitos de confusão para os resultados. Vários controles podem ser
combinados para cada paciente, a fim de aumentar o poder estatístico das comparações. A taxa
de resposta ao questionário geral normalmente permanece abaixo de 40% na população normal,
enquanto isso, as fêmeas respondem levemente mais frequentemente do que os homens.
(TABELA 1).
Melhorar a qualidade de ensaios clínicos randomizados
Um estudo controlado randomizado alcança melhores resultados quando 2 diferentes
métodos de tratamento de uma condição médica significativa, métodos A e B, são comparados
e há uma verdadeira diferença em opiniões de especialistas se o método A melhora os
resultados em comparação com um método B já clinicamente experimentado.
Um estudo controlado randomizado deve ser construído de forma metódica, com o objetivo
da pesquisa primária e ponto final primário como os principais pontos de foco. Na construção
do ensaio, um Padrão DE Consolidação de Relato de Ensaio (CONSORT) fez um check -list de
25 itens em conjunto com a Explicação e Elaboração CONSORT para esclarecimentos
importantes sobre todos os itens da lista de verificação que devem ser usados. Alguns dos
itens mais importantes estão listados em TABELA 2. A estratificação ou "minimização" serve
para equilibrar os "braços do estudo" no momento do recrutamento dos pacientes.
A validade da mensagem de um RCT depende da qualidade dos relatórios e conclusões. A
comunicação dos resultados deve incluir um diagrama de fluxo de paciente e análise da
intenção de tratar do Padrão Consolidado de Relato de Ensaio ( CONSORT) com os pacientes
excluídos totalmente contabilizados. Isto é especialmente verdadeiro em ensaios em que a
comparação entre os modos conservadores e agressivos de tratamento for efetuado.
Normalmente mais pacientes são excluídos do "braço de estudo" com a modalidade de
tratamento agressivo devido à tendência dos clínicos em favorecer o método considerado
como o mais seguro. A diferença estatisticamente significativa entre os "braços do estudo"
pode ser enganosa, porque o resultado no "braço do estudo' agressivo é artificialmente
melhorado através da exclusão de grande número de pacientes.
A conduta no estudo com intenção de tratar implica na utilização de dados de cada paciente
na análise independentemente da retirada do paciente do tratamento ou desvio de protocolo.
Exige-se que os dados devem continuar a serem coletados em pacientes após eles entrarem no
estudo, independentemente do resultado ou cessação do protocolo de tratamento. Como os
pacientes da pesquisa que desistem do estudo são muitas vezes aqueles que fizeram mal ou
não puderam tolerar o tratamento, a análise da intenção de tratar invariavelmente termina
com as conclusões conservadoras da análise.
O registro de RCT é recomendado para uma pesquisa mais transparente e para sustentar a
validade e disponibilidade dos dados. O registro de RCT não é obrigatório, mas exigida por
alguns periódicos (TABELA 2).
Questões éticas na pesquisa cirúrgica pediátrica
As questões éticas representam grandes demandas na condução de um estudo de pesquisa.
Toda a investigação em crianças deve seguir os princípios internacionalmente aceitos de
pesquisa médica, incluindo o uso de consentimento informado dos sujeitos da pesquisa em
perspectiva ou seus representantes substitutos e proteção da confidencialidade de informações
privadas. Em 2010, os 437 artigos originais em três periódicos cirúrgicos pediátricos relataram
aprovação ética em 54% e consentimento informado em 16%.
Tanto a equipe de pesquisa quanto a do conselho de ética devem estar cientes de que um
ensaio mal concebido, mal conduzido e pouco relatado é uma violação aos direitos das pessoas
que deram consentimento para participar do estudo. Investigação de doenças congênitas raras é
frequentemente assolada por pequeno número de pacientes e deve-se considerar se um estudo
observacional, RCT, ou outro tipo de estudo é o uso mais adequado dos recursos.
Em um RCT bem projetado deve haver verdadeira incerteza ou diferença na opinião de
especialistas sobre qual dos "braços do ensaio" é mais provável de beneficiar o paciente. A fim
de produzir resultados clinicamente adaptáveis o estudo deve focar nesta incerteza e não em
pontos finais irrelevantes. Conclusões de um estudo podem afetar decisões clínicas futuras de
forma significativa e um bom código de ética inclui que as conclusões são imparciais e
conservadoras. Um RCT que compara um novo modelo de tratamento com um tratamento mais
conservador, mas eficaz, pode detectar nenhum benefício para o novo tratamento, mas sim
fazer uma conclusão tendenciosa que o novo tratamento é "viável" ou "mais estudos são
necessários."
Estudos em que a coleta de dados exige procedimentos não terapêuticos invasivos, como
das biópsias, os riscos para o paciente de pesquisa pediátrico devem ser minimizados e que seja
razoável em relação ao conhecimento a ser adquirido.