UNISALESIANO Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium

UNISALESIANO
Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium
Curso de Pós Graduação “Lato Sensu” em Terapia Ocupacional: Uma Visão
Dinâmica em Neurologia
JOICE CARLA PAULO THOMAZ
INSTRUMENTOS AVALIATIVOS DE FUNCIONALIDADE E ACIDENTE
VASCULAR CEREBRAL: REVISÃO CRÍTICA DA LITERATURA
Lins – SP
2012
JOICE CARLA PAULO THOMAZ
INSTRUMENTOS AVALIATIVOS DE FUNCIONALIDADE E ACIDENTE
VASCULAR CEREBRAL: REVISÃO CRÍTICA DA LITERATURA
Monografia
apresentada
à
Banca
Examinadora do Centro Universitário
Católico Salesiano Auxilium, como
requisito parcial para obtenção do título
de especialista em Terapia Ocupacional:
Uma Visão Dinâmica em Neurologia sob a
orientação da Professora Mestre Maria
Madalena Moraes Sant’Anna.
Lins – SP
2012
Thomaz, Joice Carla Paulo
Instrumentos avaliativos de funcionalidade e acidente vascular
cerebral: revisão crítica da literatura / Joice Carla Paulo Thomaz. – – Lins,
2012.
76p. il. 31cm.
Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano
Auxilium – UNISALESIANO, Lins-SP, para Pós-graduação em Terapia
Ocupacional: Uma Visão Dinâmica em Neurologia, 2012.
Orientadora: Maria Madalena Moraes Sant'Anna
1. Acidente Vascular Cerebral. 2. Avaliação da Deficiência. 3. Terapia
Ocupacional. I Título.
CDU 615.851.3
JOICE CARLA PAULO THOMAZ
INSTRUMENTOS AVALIATIVOS DE FUNCIONALIDADE E ACIDENTE
VASCULAR CEREBRAL: REVISÃO CRÍTICA DA LITERATURA
Monografia apresentada ao Centro Universitário ao Centro Universitário
Católico Salesiano Auxilium, para obtenção do título de especialista em Terapia
Ocupacional: Uma Visão Dinâmica em Neurologia.
Aprovada em: ____/____/_______.
Banca Examinadora:
Profª. Mestre Maria Madalena Moraes Sant’Anna
Terapeuta Ocupacional, Mestre em Distúrbios do Desenvolvimento pela
Universidade Presbiteriana Mackenzie, SP.
__________________________
Profª. Mestre Solange Aparecida Tedesco
Terapeuta Ocupacional, Mestre em Saúde Mental pela Universidade Estadual
de São Paulo, UNIFESP, SP.
__________________________
Lins – SP
2012
AGRADECIMENTOS
A Professora Mestre Maria Madalena Moraes Sant’Anna, por compartilhar
conhecimentos e dispensar atenção e apoio no auxílio à realização desse
trabalho.
Ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, pelo oferecimento de um
curso de pós-graduação em Terapia Ocupacional de qualidade.
As coordenadoras do Curso de Pós Graduação Maria Madalena Moraes
Sant’Anna e Rosana Maria Silvestre Garcia de Oliveira, pela dedicação e
empenho para que obtivéssemos conhecimentos atuais e de extrema
relevância à prática da Terapia Ocupacional.
A bibliotecária do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, Sandra,
pelo auxílio na obtenção dos artigos selecionados e atenção dispensada.
Aos meus pais, pelo apoio, incentivo, confiança e pelo infinito amor dedicado.
As amigas: Daniela, Marina e Larissa, pela companhia e imensa amizade, por
ocuparem um lugar sempre construtivo em minha vida pessoal e profissional.
RESUMO
Atualmente, o Acidente Vascular Cerebral é uma das principais causas de óbito
no Brasil e a principal doença que leva um grande número de pessoas aos
programas de reabilitação. As seqüelas podem ser de origem motora,
cognitiva, sensorial e/ou perceptiva, o que influencia diretamente o
desempenho e a capacidade funcional nas atividades cotidianas e,
consequentemente, a participação social do sujeito e sua qualidade de vida. Os
objetivos deste estudo foram identificar os instrumentos utilizados na avaliação
da funcionalidade em pacientes pós-AVC e quais deles são mais utilizados por
terapeutas ocupacionais no processo avaliativo. Uma busca foi realizada nas
bases de dados Bireme, Medline e OT Seeker, na Revista Baiana de Terapia
Ocupacional, nos Cadernos de Terapia Ocupacional da Universidade Federal
de São Carlos (UFSCar) e na Revista de Terapia Ocupacional da Universidade
de São Paulo (USP), no período entre 2007 e 2011. Foram utilizados os
descritores em português acidente vascular cerebral, avaliação da deficiência e
terapia ocupacional e na língua inglesa stroke, disability evaluation e
occupational therapy. Dez artigos foram incluídos nessa revisão de acordo com
os critérios de inclusão. Foram encontrados 12 diferentes instrumentos
avaliativos. O mais frequente foi o Protocolo de Desempenho Físico de FuglMeyer, presente em 5 dos artigos selecionados, seguido da Medida de
Independência Funcional e o Wolf Motor Function Test, ambos utilizados em 4
estudos. Observou-se a necessidade de publicações de estudos escritos por
terapeutas ocupacionais brasileiros, já que dos 10 artigos analisados, apenas 1
é na língua portuguesa e realizado no Brasil. Espera-se que os achados desse
estudo tenham contribuído para que os profissionais percebam que os
instrumentos de avaliação devem ser mais divulgados e aplicados na prática
clínica para direcionamento do tratamento e atualização constante dos
objetivos de acordo com o quadro clínico do paciente, preocupando-se com a
capacidade funcional como importante ferramenta no desempenho
ocupacional, independência e qualidade de vida.
Palavras-chave: Acidente Vascular Cerebral. Avaliação da Deficiência.
Terapia Ocupacional.
ABSTRACT
Currently, stroke is a major cause of death in Brazil and the main disease that
takes many people to rehabilitation programs. The sequels can be motor,
cognitive, sensory and / or perceptual, which directly influences the
performance and functional capacity in daily activities and, consequently, the
individuals' social participation and quality of life. The objectives of this study
were to identify the instruments used in the evaluation of functionality in poststroke patients and which ones are most commonly used by occupational
therapists in the evaluation process. A search was conducted in Bireme,
Medline and OT Seeker databases, Bahia Journal of Occupational Therapy,
Occupational Therapy Jounal of the Universidade Federal de São Carlos
(UFSCar) and the University of São Paulo (USP) Journal of Occupational
Therapy, in the period between 2007 and 2011. Descriptors in Portuguese were
stroke, disability evaluation and occupational therapy. In English language,
stroke, disability evaluation and occupational therapy. Ten articles were
included in this review according to inclusion criteria. We found 12 different
types of evaluative instruments. The most common protocol was Fugl-Meyer
Motor Assessement, present in 5 of the articles, followed by the Functional
Independence Measure and the Wolf Motor Function Test, both in four studies.
There is a need to study publications written by occupational therapists in Brazil
since among the 10 articles analyzed, only one is in Portuguese and held in
Brazil. It is hoped that the findings of this study have contributed the
professionals realize that evaluation tools should be further disseminated and
applied in clinical practice for guiding the treatment and constant updating of
objectives according to the patient's condition, caring for functional capacity as
an important tool in occupational performance, independence and quality of life.
Keywords: Stroke. Disability Evaluation. Occupational Therapy.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AIVD: Atividades Instrumentais da Vida Diária
AMAT: Arm Motor Ability Test
AOTA: Associação Americana de Terapia Ocupacional
ARAT: Action Research Arm Test
AVC: Acidente Vascular Cerebral
AVDs: Atividades da vida diária
AVE: Acidente Vascular Encefálico
AVP: Atividades da Vida Prática
BIT: Behavioural Inattention Test
CAHAI: Chedoke Arm And Hand Activity Inventory
CDT: The Clock Drawing Task
CIF: Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde
COPM: Medida Canadense de Desempenho Ocupacional
EAPA: Escala de Avaliação Postural
ECT: Escala de Comprometimento de Tronco
EDT: Escala de Deficiências de Tronco
EMTR: Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva
ETCC: Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua
EQVE-AVE: Escala de Qualidade de Vida para Acidente Vascular Encefálico
ES: Extremidade superior
EXCITE: Extremity Constraint-Induced Therapy Evaluation)
FAM: Functional Assessment Measure
FMA: Avaliaçaõ de Fugl-Meyer
HM: Hand Mentor
MAL: Motor Activity Log
MAS: Motor Assessement Scale
MEEM: Mini Exame do Estado Mental
MIF: Medida de Independência Funcional
NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale
OMS: Organização Mundial da Saúde
OT-APST: Occupational Therapy Adult Perceptual Screening Test
QV: Qualidade de Vida
QVRS: Qualidade de Vida Relacionada à Saúde
RMI: Rivermead Mobility Index
RTP: Tarefa Repetitiva Prática
SF-36: Medical Outcomes Study 36 – Item Short-Form Health Survey
SIS: Stroke Impact Scale
SMAF: Sistema de Mensuração de Autonomia Funcional
SSQOL: Questionário Específico de Avaliação da Qualidade de Vida para
Doença Cerebrovascular
TCI: Terapia de Contenção Induzida
TEMPA: Test d'Évaluation des Membres Supérieurs de Personnes Âgées
THMMS: Teste e Habilidade Motora do Membro Superior
TMIM: Terapia de Movimento Induzido modificado
TMRI: Terapia de Movimento por Restrição Induzida
UFSCar: Universidade Federal de São Carlos
USP: Universidade de São Paulo
WMFT: Wolf Motor Function Test
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1: Síntese dos artigos selecionados
.......................................27
QUADRO 2: Instrumentos avaliativos utilizados
.......................................50
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...............................................................................................9
2 OBJETIVOS .................................................................................................23
3 MÉTODO.......................................................................................................24
3.1 Critérios de inclusão................................................................................24
3.2 Critérios de exclusão...............................................................................25
3.3 Critérios de busca e seleção...................................................................25
4 ANÁLISE DOS RESULTADOS .................................................................. 26
5 DISCUSSÃO ............................................................................................... 49
CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................... 55
REFERÊNCIAS .............................................................................................. 57
1. INTRODUÇÃO
Atualmente no Brasil, a principal doença que leva pessoas com
incapacidades aos programas de reabilitação e se constitui em uma das
causas mais frequentes de óbitos é o Acidente Vascular Cerebral (AVC),
também conhecido como Acidente Vascular Encefálico (AVE) ou popularmente
como derrame (ARES, 2003; DELBONI; MALENGO; SCHIMIDT, 2010; FÁBIO;
MASSARO, 2009; VOOS; VALLE, 2008).
Gagliardi (2010) discute em seu trabalho a utilização das nomenclaturas
AVC, AVE e derrame, este último mais conhecido popularmente e que deve ser
citado ao se dirigir ao público leigo. A diferença entre o AVE e o AVC seria que
o primeiro englobaria não apenas o cérebro, mas outras estruturas que
constituem o encéfalo. O autor debate sobre o emprego dos termos citados e
conclui que o termo AVC é mais conhecido tanto no meio médico como na
população em geral e não causa dúvidas em relação à doença a qual faz
referência. Por isso, ao longo deste trabalho utilizaremos o termo AVC para
designar tal doença.
O AVC é descrito como “um déficit neurológico de início súbito causado
por um distúrbio vascular que acarreta a interrupção do fluxo sanguíneo para
uma área específica, podendo ser isquêmico ou hemorrágico” (FARIA 2007, p.
188). O AVC isquêmico compreende cerca de 80% de todos os casos e pode
ser causado por hipoperfusão sistêmica, trombose ou embolismo. Já o
hemorrágico, abrange 20% dos casos e envolve a ruptura de uma parede
vascular anormal ou danificada (FARIA, 2007; FERREIRA et al, 2007).
Soriano e Baraldi (2010) também fazem referência à taxa de mortalidade
que no Brasil situam-se entre a primeira e terceira causas, alem de ser um dos
principais motivos de hospitalizações e incapacidades.
Os autores Ares, (2003), Fábio e Massaro (2009), Faria (2007) e Ferreira
et al (2007) relatam em seus estudos sobre os fatores de risco e os classificam
como não modificáveis e modificáveis. Eles concordam que dentre os não
modificáveis estão a idade, hereditariedade, sexo masculino, raça negra e AVC
prévio. Logo, os que podem ser alterados ou controlados para prevenir o
evento incluem a hipertensão arterial sistêmica, diabetes, tabagismo, consumo
de álcool e drogas, obesidade, sedentarismo, uso de contraceptivos orais e
doenças cardíacas.
O AVC pode ocorrer em qualquer idade, porém, sua incidência aumenta
com o envelhecimento, sendo a faixa etária mais acometida após os 65 anos. A
doença já se tornou uma das maiores causas de aposentadoria por invalidez,
levando o sujeito a enfrentar alterações em suas relações, em sua participação
nas atividades cotidianas e sociais decorrentes das desordens de origem física
e/ou cognitivas (DELBONI; MALENGO; SCHIMIDT, 2010; SCALZO et al, 2010;
TSUKAMOTO et al, 2010).
Scalzo et al (2010) apontam que 90% dos sobreviventes apresentam
algum tipo de deficiência e referem que dentre as manifestações clínicas mais
frequentes após o episódio destacam-se as alterações nas funções sensitivas,
motoras, de equilíbrio e de marcha, além do déficit cognitivo e de linguagem. O
prejuízo motor mais comum apresenta-se como hemiplegia, que compreende a
alteração da força muscular no lado contrário à lesão cerebral, como
concordam Tsukamoto et al (2010).
Os déficits neuromusculares que surgem após o AVC dificultam ou até
mesmo tornam impossível a realização de algumas atividades do dia a dia. O
uso funcional do membro superior fica bastante comprometido dependendo da
lesão, o que compromete a realização das Atividades da Vida Diária (AVDs) e,
consequentemente, a qualidade de vida e participação social (SCALZO et al,
2010).
As atividades desempenhadas por uma pessoa são descritas dentro de
sete grandes áreas de abrangência, ou ocupação, que são: atividades da vida
diária (AVD), atividades instrumentais da vida diária (AIVD), educação,
trabalho, brincar, lazer e participação social. Incluídas na área das AVDs que
geralmente é a mais atingida no indivíduo após o AVC estão as atividades:
arrumar-se, higiene oral, banho, higiene no vaso sanitário, cuidados com
aparelhos pessoais, vestir-se, alimentação e refeição, rotina de medicação,
manutenção da saúde, socialização, comunicação funcional, mobilidade
funcional e na comunidade, resposta a emergência e expressão (AOTA, 2002).
Apesar dos maiores déficits se concentrarem nas AVD, os quadros se
apresentam bastante diversos, bem como os prognósticos. Isso se explica pelo
variado número de causas, a natureza do AVC e sua localização. Porém, em
todos os casos é imprescindível observar o grau de comprometimento e
incapacidade do paciente. Quanto mais precoce for iniciado o tratamento,
melhor recuperação funcional poderá ser alcançada devido ao potencial de
plasticidade cerebral até os seis meses após a lesão (ARES, 2003; FARIA
2007).
Esta afirmação corrobora com as opiniões de Cecatto e Almeida (2010)
quando descrevem que a melhora funcional das incapacidades apresentadas
nos pacientes acontece, geralmente, nos primeiros meses após o evento,
independente da etiologia do AVC. Após esse período, os autores destacam
que a evolução está intimamente relacionada à idade do paciente, à etiologia e
local da lesão e às comorbidades associadas. Desta forma, a reabilitação visa
manter e/ou melhorar os ganhos funcionais e adquirir novas habilidades para o
desempenho das atividades diárias.
Além disso, o programa de reabilitação para uma pessoa incapacitada
consiste no esforço para aumentar a funcionalidade, prevenir deformidades e
aumentar a qualidade de vida (THAME et al 2010). Para que isso seja possível,
este programa deve ser realizado por uma equipe interdisciplinar objetivando
desenvolver, ao mesmo tempo, as áreas motoras, cognitivas, emocionais,
sociais e familiares (CECATTO; ALMEIDA, 2010). Ferreira et al (2007, p. 174175) acrescentam aos objetivos de tratamento “promover a saúde e a
independência, poupar energia, proporcionar prazer, qualidade de vida e
reintegração na sociedade”.
A equipe deve ser composta basicamente pelo médico fisiatra,
fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psicólogo, enfermeiro, nutricionista e
fonoaudiólogo. Desde o início, faz-se necessário o estabelecimento das metas
e métodos do programa de reabilitação e das estratégias de intervenção de
cada especialidade (CECATTO; ALMEIDA, 2010).
O terapeuta ocupacional como integrante da equipe atua como
facilitador da participação do indivíduo em suas ocupações nos diversos
contextos de seu dia a dia (NEISTADT; CREPEAU, 2002), tendo na
capacidade funcional o foco do seu trabalho. Cassiano (2008, p. 141) define
capacidade
funcional
como
a
“habilidade
independentemente, atividades da vida cotidiana”.
para
desempenhar,
Como no paciente que sofreu um AVC as AVDs estão entre as
ocupações mais prejudicadas, o papel do terapeuta ocupacional vem se
firmando ao prezar por elas e pelo ótimo desempenho do sujeito em sua
manutenção pessoal, objetivando melhorar a saúde e a qualidade de vida do
sujeito e promover sua (re) inclusão efetiva na sociedade (CRUZ, 2010;
ROGRIGUES; CAVALCANTI; GALVÃO, 2007).
Mello et al (2004) propõem que o sucesso das intervenções aplicadas
por terapeutas ocupacionais depende de como os profissionais definem os
problemas relacionados à capacidade funcional e realizam o planejamento das
intervenções. Por isso, é preciso compreender o sujeito que procura a
reabilitação, sua história de vida, expectativas e avaliá-lo de forma a obter
informações precisas sobre suas necessidades e possibilidades.
Se pensarmos no vigente conceito de saúde que privilegia a função e
não considera apenas a doença (FERREIRA et al, 2007) e no papel
desempenhado pelo terapeuta ocupacional no processo de reabilitação do
paciente após o AVC, como acima descrito, as avaliações voltadas à
funcionalidade numa visão biopsicossocial, como proposto pela Classificação
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF, 2004) são de
extrema relevância na prática deste profissional.
À luz do modelo da CIF, o processo de avaliação deve se constituir no
conceito ampliado de saúde, no qual a incapacidade está relacionada a uma
determinada situação que abrange o ambiente, as estruturas e funções do
corpo e o contexto pessoal do sujeito em questão, com influência direta no
desempenho das atividades e na participação social (CIF, 2004).
Pensando no conjunto de etapas que constituem o processo de reabilitação, a
avaliação é realizada para analisar o desempenho nas atividades significativas
para a pessoa em condições ambientais naturais e nos vários contextos em
que vive (MAGALHÃES, 1997; NEISTADT, 2002).
Mello et al (2004) e Neistadt (2002) concordam que a avaliação em
terapia ocupacional visa estabelecer as prioridades da pessoa diante de seu
quadro clínico e seus papéis ocupacionais para então descrever quais as
dificuldades no desempenho ocupacional e em seus componentes de
desempenho (musculoesquelético, neurológico, cardiopulmonar, simbólico,
entre outros) relevantes para as queixas apontadas pelo paciente. Segundo a
AOTA (2002), o desempenho ocupacional é definido como a capacidade para
realizar as atividades do cotidiano, o qual depende da relação contínua e
dinâmica entre os fatores pessoais, o contexto e a atividade.
Geralmente, as avaliações são realizadas logo no início do tratamento,
durante o processo de intervenção e ao término do mesmo. Este processo
contínuo de avaliação auxilia o profissional a manter as prioridades do paciente
sempre à frente do tratamento; atualizar dados e avaliar os progressos;
modificar os objetivos, se necessário; documentar os ganhos, as necessidades
de auxílio, os encaminhamentos indispensáveis e os procedimentos clínicos
realizados durante todo o processo (NEISTADT, 2002).
Para López (2001) existem diferentes métodos de avaliação que variam
desde avaliações específicas de uma função até baterias de procedimentos
para avaliação de diversas habilidades, incluindo instrumentos para verificação
da funcionalidade nas áreas de desempenho. Stewart (2005) atribui ao
terapeuta ocupacional a capacidade e responsabilidade de selecionar entre os
diversos métodos avaliativos àquele mais apropriado as particularidades do
indivíduo, considerando o propósito da avaliação e posterior intervenção, além
de ser capaz de combinar métodos avaliativos diferentes que forneçam
informações complementares. De um modo geral, encontram-se na literatura
os seguintes métodos de avaliação: entrevista, observações clínicas,
inventários
e
escalas,
avaliações
do
modelo
ecológico,
avaliações
transdiciplinares, baterias, avaliações não padronizadas e padronizadas.
A entrevista é tida como parte importante do processo de avaliação, pois
é o contato inicial com o paciente e sua família, início da construção da relação
terapêutica. O terapeuta poderá reunir informações das percepções do
paciente sobre suas dificuldades e prioridades, assim como da família e dos
cuidadores. Geralmente é mais eficaz quando combinada a outros métodos
avaliativos (LÓPEZ, 2001).
Para este mesmo autor, as observações clínicas são utilizadas para
reunir informações tão importantes quanto as avaliações padronizadas, além
da obtenção de dados complementares quanto ao perfil do paciente, áreas de
ocupação deficitárias e habilidades de desempenho. Hagedorn (2003) cita que
as observações podem ser estruturadas, como em atividades determinadas e
simulações, ou não estruturadas, que ocorrem nos contextos naturais.
Os inventários e escalas são descritos, por Stewart (2005), como
utilizados para reunir informações sobre o desenvolvimento do sujeito,
desempenho funcional, interação com a família nos diversos contextos,
entretanto poucos são padronizados e normatizados. Para Urbina (2007), os
inventários são instrumentos não avaliados por escores, assim como
questionários, levantamentos e lista de verificações. Já as escalas são
instrumentos que possuem itens referentes à uma mesma habilidade, em
ordem crescente de dificuldade, ou instrumentos que possuem diversos itens
dentro de um tema de maior abrangência, que recebem valores mensuráveis.
As avaliações do modelo ecológico são aquelas que focam a
interação entre as habilidades físicas, mentais e psicossociais da pessoa com o
ambiente, reunindo informações relevantes sobre o desempenho nos
contextos. São avaliações que consideram a influência cultural e os valores da
família, as demandas da tarefa e as expectativas de desempenho do indivíduo
no ambiente (STEWART, 2005). As baterias são descritas como a reunião de
diversos testes aplicados com um mesmo objetivo, que geram informações
complementares (URBINA, 2007).
As avaliações não padronizadas e padronizadas são apresentadas, por
López (2001), como os procedimentos formais de avaliação. Estes são
complementos da entrevista e observação, que direcionam a investigação do
desempenho ocupacional, a maior responsabilidade da Terapia Ocupacional.
As avaliações não padronizadas são descritas como subjetivas, sem instruções
para aplicação ou interpretação de resultados, que ficam vulneráveis à
experiência e julgamento do examinador. Os testes padronizados são àqueles
que apresentam normas de aplicação, pontuação e interpretação de
resultados, além da investigação estatística das propriedades psicométricas,
que são definidas em relação à construção, confiabilidade e validade dos
testes, assim como a adequação cultural.
Os instrumentos de avaliação padronizados são destacados na literatura
por fornecerem informações e resultados confiáveis e válidos, que irão
complementar as demais informações obtidas durante todo o processo
avaliativo (STEWART, 2005). Na literatura, observa-se o emprego de termos
como “instrumento”, “medição”, “mensuração”, “avaliação”, “investigação”, para
designar os métodos de avaliação padronizados (POLGAR, 2002).
Segundo Urbina (2007, p.12), “o objetivo da padronização dos
procedimentos é tornar tão uniformes quanto possíveis todas as variáveis que
estão sob o controle do examinador”, o que inclui anular o máximo dos fatores
externos influenciadores e fornecer informações quanto a administração, o
contexto, avaliação e interpretação dos resultados, tornando o instrumento
preciso no processo de testagem e uniformemente aplicado por diferentes
examinadores em diferentes pacientes. A padronização também engloba o uso
de padrões para a análise dos resultados, padrões estes advindos dos
resultados obtidos na aplicação do instrumento na fase de desenvolvimento em
um grupo de indivíduo, que servirão como referência para os resultados das
testagens após finalizada sua padronização.
Já a confiabilidade de um teste auxilia na seleção do instrumento mais
apropriado à população alvo; determina os fatores potenciais para erro da
testagem, principalmente para àqueles que possuem itens subjetivos; mostrase adequado para analisar a evolução do tratamento e revisão dos dados da
avaliação inicial (URBINA, 2007).
A validade determina o grau de eficácia com a qual o instrumento avalia
o que se propõe a avaliar. O julgamento da validade centra-se na relação entre
o que os escores medem e o que os examinadores esperam avaliar com o seu
uso, sendo fundamental para a interpretação e compreensão dos escores do
teste e das inferências realizadas com base nestes, a partir de fundamentos
teóricos e empíricos do teste. Ser confiável não é sinônimo de ser válido, ou
seja, o teste pode estar livre dos erros de mensuração, porém não ser
adequado para realização de inferências com base nos escores (URBINA,
2007).
A adequação cultural dos instrumentos de avaliação é necessária
quando o examinador deseja aplicá-lo em uma população diferente para a qual
foi desenvolvido. Considera-se que a seleção de conteúdo relevante do teste,
sua construção e testagem das propriedades psicométricas são efetuadas em
uma população específica, sendo que a utilização em indivíduos de diferentes
culturas ameaça o processo de padronização. Isto ocorre devido à variação
das expectativas comportamentais e de desempenho, que são moldadas pela
cultura local, interferindo no escore e validade do teste, assim como na
relevância de conteúdo dos mesmos (POLGAR, 2002).
A escolha da avaliação utilizada depende do tipo do problema
apresentado pelo sujeito e do treinamento do profissional (NEISTADT, 2002).
Silva e Martinez (2002) completam que a utilização de ferramentas específicas
para avaliação relaciona-se também com o setting terapêutico e com a linha
teórica empregada pelo profissional.
Como os profissionais de terapia ocupacional preocupam-se com o
desempenho ocupacional de seus pacientes, ou seja, a capacidade de realizar
satisfatoriamente as atividades de autocuidado, trabalho e lazer, faz-se
necessário utilizar protocolos de avaliação que sugiram medir a função de
forma a maximizar o desempenho ocupacional nos contextos vivenciados pelo
sujeito (NEISTADT, 2002).
Como já descrito acima, o quadro clínico do paciente que sofreu um
AVC geralmente envolve algum tipo de comprometimento dos membros
superiores e/ou inferiores, na linguagem, percepção, desordens sensoriais e
cognitivas. Como estes déficits afetam diretamente a funcionalidade, o
desempenho ocupacional nas atividades cotidianas e a participação social, é
imprescindível o emprego dos procedimentos específicos de avaliação
(GILLEN, 2005; MELLO et al, 2004).
Neste aspecto, os argumentos de Magalhães (1997) corroboram com os
apontados por Mello et al (2004). As autoras concordam que as avaliações
cientificamente fundamentadas facilitam a congruência do que se avalia e do
que se define como objetivo da terapia ocupacional, além de promover a
comunicação efetiva do terapeuta ocupacional com a equipe multiprofissional,
consolidar os procedimentos específicos da profissão e documentar a eficácia
da prática.
Neistadt (2002) complementa a ideia ao citar que os objetivos traçados
para o tratamento devem ser sempre mensuráveis e vinculados ao
desempenho ocupacional. Para tanto, para lançar mão destes protocolos de
avaliação é importante verificar o propósito de uso, sua aplicabilidade e
propriedades psicométricas citadas acima (MELLO et al, 2004).
Alguns critérios para utilização dos protocolos são considerados pela
autora, como: praticidade; apresentação de propriedades psicométricas
adequadas; avaliação dos aspectos necessários à população a qual se destina;
ser sensível o suficiente para permitir que as alterações no desempenho sejam
documentadas; incluir a natureza das dificuldades do indivíduo para a função
nas atividades de vida diária (AVD) e atividades da vida prática (AVP); medir a
capacidade de desempenho na realização das atividades.
Infelizmente, na terapia ocupacional há poucos instrumentos adequados
aos propósitos e especificidades da profissão (MELLO et al, 2004). Tedesco
(2002) acresce a afirmativa ao expor que, no Brasil, os terapeutas ocupacionais
não têm utilizado os instrumentos de avaliação padronizados para avaliar
resultados, nem se engajado no desenvolvimento de instrumentos específicos
de desempenho ocupacional.
Contudo, os profissionais utilizam geralmente testes desenvolvidos por
outras áreas, o que pode ofuscar o diferencial da terapia ocupacional e
dificultar a medida dos ganhos com o tratamento (MELLO et al, 2004).
Cecatto e Almeida (2010) exploram em seu estudo os principais
instrumentos de avaliação utilizados com pacientes pós- AVC e ressaltam que
cada um deles deve ser selecionado de acordo com as características
individuais do paciente e da etiologia da lesão.
Dentre os instrumentos apontados pelas autoras, o National Institute of
Health Stroke Scale (NIHSS), utilizado para classificação da gravidade do AVC
na fase aguda é considerado por elas como instrumento de avaliação
quantitativa da deficiência (CECATTO; ALMEIDA, 2010).
Esta escala avalia o estado neurológico de pacientes com AVC e
permite uma avaliação quantitativa dos déficits neurológicos, sendo utilizada na
valorização do seu caráter agudo, determinação do tratamento mais apropriado
e previsão do prognóstico. Apresenta 11 itens: nível de consciência, linguagem,
fala, somatognosia, campo visual, movimentação ocular, força, coordenação e
sensibilidade. É traduzida e adaptada para o português e apresenta boa
confiabilidade e aplicabilidade (SORIANO; BARALDI, 2010).
Cecatto de Almeida (2010) ainda ressaltam que os instrumentos
unificados de avaliação funcional das incapacidades usados pela equipe de
reabilitação devem incluir a Medida de Independência Funcional (MIF) ou o
Índice de Barthel, que se propõem a avaliar o grau de independência nas
AVDs; a Fulg-Meyer Motor Scale, usada para avaliar quantitativa e
qualitativamente as funções sensitivomotoras; Medical Outcomes Study 36 –
Item Short-Form Health Survey - (SF-36), usada para avaliar a qualidade de
vida; a Functional Assessment Measure (FAM), que avalia o grau de
independência
nas
AVDs
relacionadas
às
funções
cognitivas
e
comportamentais como atenção e memória.
A MIF foi desenvolvida com o objetivo de medir o grau de solicitação de
cuidados de terceiros que o sujeito exige para o desempenho de 18 tarefas
motoras e cognitivas, divididas em subescalas: autocuidado, controle
esfincteriano, transferências, locomoção, comunicação e cognição social. A
pontuação varia de 0 a 7 (dependência total – independência) e é validada,
traduzida e adaptada para o português (RIBERTO et al, 2001).
Já Caneda et al (2006) afirmam em seu estudo que as escalas mais
utilizadas para avaliar comprometimento após o AVC são o Índice de Barthel, o
NIHSS e a Escala de Rankin. O primeiro é amplamente usado para avaliação
da independência funcional e mobilidade, especificamente no cuidado pessoal,
mobilidade, locomoção e eliminação, com pontuação de 0 a 100 com intervalos
de 5 pontos (quanto maior a pontuação, maior a independência) (MINOSSO et
al, 2010).
A escala de Rankin visa avaliar o grau de independência em tarefas
específicas no paciente com AVC. Foram incorporadas adaptações mentais e
físicas aos déficits neurológicos e a pontuação proporciona saber se o paciente
consegue cuidar de si próprio na vida cotidiana. Foi traduzida e adaptada por
Guimarães e Guimarães em 2004 e sua aplicabilidade e confiabilidade foram
testadas mostrando ser um instrumento válido e aceitável clinicamente
(SORIANO; BARALDI, 2010).
O Protocolo de Desempenho Físico de Fugl-Meyer ou Avaliação de
Fugl-Meyer (FMA), avalia cinco dimensões do comprometimento, incluindo três
aspectos do controle motor como a amplitude de movimento articular, dor,
sensibilidade, comprometimento motor da extremidade superior e inferior, e
equilíbrio. Os dados são pontuados em uma escala ordinal de 3 (0 = não pode
ser realizado; 1= realizado parcialmente; 2 = realizado completamente)
aplicada para cada item, totalizando 226 pontos. (CACHO; MELO; OLIVEIRA,
2004; CAVACO; ALOUCHE, 2010; MAKI, et al, 2006).
Outros estudos apontam protocolos de avaliação utilizados com
pacientes após o AVC, como os de estudos de tradução e adaptação para a
cultura brasileira: Stroke Especific Quality os Life Scale (SSQOL), desenvolvido
para medir a qualidade de vida de indivíduos com sequelas de AVC, contendo
49 itens distribuídos em 12 domínios (energia, papel familiar, linguagem,
mobilidade, humor, personalidade, autocuidado, papel social, raciocínio, função
de membro superior, visão e trabalho/produtividade) (LIMA, R. et al, 2008). A
escala foi validada por Santos (2007).
Yoneyama et al (2008) também apresentam um estudo de validação
para a versão brasileira da Escala de Avaliação Postural para pacientes após o
AVC (EAPA). A escala avalia o controle postural partindo das posturas deitado,
sentado e em pé e é derivada dos domínios equilíbrio e mobilidade do
Protocolo de Desempenho Físico de Fugl-Meyer, mas se diferencia pela
ausência dos itens de reação de proteção.
Da mesma forma, Lima, M. et al (2008) traduzem para o português e
validam a Escala de Comprometimento de Tronco (ECT), que propõe mensurar
os aspectos quantitativos do comprometimento do tronco do paciente
hemiplégico ou hemiparético pós AVC. Verifica sete itens: força muscular
abdominal e verticalidade, percepção de verticalidade do tronco, força de
rotação dos músculos do tronco para o lado afetado e não afetado, além das
reações de endireitamento de ambos os lados.
Castelassi et al (2009) traduzem e validam a Escala de Deficiências de
Tronco (EDT), que é composta por 17 itens agrupados em 3 subescalas:
equilíbrio estático (3 itens), dinâmico (10 itens) e coordenação na postura
sentada (4 itens). Os pacientes têm três tentativas para realização de cada
tarefa e as pontuações das subescalas são, respectivamente, 7, 10 e 6. A
pontuação total varia de zero (pior função de tronco) a 23 (melhor função de
tronco).
O instrumento Rivermead Mobility Index (RMI), validado e adaptado
transculturalmente para a língua portuguesa e para o contexto cultural
brasileiro por Pavan et al (2009), quantifica a incapacidade funcional após o
AVC,
avaliando
habilidades
funcionais
como
marcha,
equilíbrio
e
transferências.
A Motor Assessment Scale (MAS) objetiva designar a função motora de
pacientes pós AVC por meio de 8 tarefas motoras: passar de supino para
decúbito lateral, supino para sentado, equilíbrio sentado, sentado para
ortostase, marcha, função de membros superiores, movimentos das mãos e
atividades manuais avançadas. Conte et al (2009) avaliaram a confiabilidade
da MAS na versão em português com resultados positivos.
Para avaliação dos membros superiores em pacientes que sofreram
AVC, Saliba et al (2008) propõe o uso do Motor Activity Log (MAL), para avaliar
a habilidade motora do membro superior afetado no dia a dia do indivíduo. Este
instrumento não é encontrado na língua portuguesa, mas os estudos das
autoras acima citadas descrevem que a avaliação tem propriedades
adequadas à população brasileira.
Além desta avaliação, o Wolf Motor Function Test (WMFT), avalia o
membro superior de adultos com hemiparesia combinando medidas de tempo e
qualidade de movimento em movimentos isolados e em atividades funcionais,
17 tarefas em sequencia, como descreve Pereira et al (2011) em seu estudo de
confiabilidade da versão brasileira. As autoras se referem ainda ao Test
d'Évaluation des Membres Supérieurs de Personnes Âgées (TEMPA), que
avalia a função focal do membro superior pelo tempo, escore funcional e
análise da tarefa pontuada por observação do desempenho e inclui 4 tarefas
unilaterais e 4 bilaterais de AVDs para avaliar as limitações nas atividades.
Ferreiro, Santos e Conforto (2010) apresentam um estudo de avaliação
das propriedades psicométricas da versão em português do teste de JebsenTaylor para adultos com hemiparesia leve para o uso funcional da mão em
algumas atividades cotidianas. O teste é composto por 7 subtestes, incluindo
escrita, virar cartas, pegar pequenos objetos, simulação de alimentação,
empilhar blocos, pegar objetos leves e pegar objetos pesados. A pontuação é
definida pelo tempo de execução das tarefas.
Outros instrumentos são apontados no estudo de Cavaco e Alouche
(2010), como o Action Research Arm Test (ARAT) - Teste de Pesquisa-Ação
do Braço, o qual contém 19 itens subdividos em 4 subescalas, sendo que 6
itens avaliam a capacidade de apertar objetos, 4 itens a capacidade de
segurar, 6 itens avaliam a pinça e os 3 itens restantes avaliam a motricidade
ampla. O escore varia de 0 a 57 pontos e quanto maior a pontuação, melhor o
desempenho do indivíduo. Esta escala é validade na língua inglesa e ainda não
foi traduzida ou validada para o português.
Estas autoras ainda revelam outros instrumentos utilizados para
avaliação do membro superior após o AVC, como o Chedoke arm and hand
activity inventory (CAHAI) - Inventário de Atividade de Braço de Chedoke; a
Arm motor ability test (AMAT) e o Functional Autonomy Measurement System
(SMAF) - Sistema de Mensuração de Autonomia Funcional.
O CAHAI avalia a extremidade superior e mão em tarefas funcionais de
indivíduos com AVC, porém não é validade para o português. Sua
confiabilidade, validade e sensibilidade foram confirmadas, de forma que é apta
a discriminar e mensurar o comprometimento motor, bem como distinguir
possíveis mudanças ocorridas ao longo do tratamento. Consiste na realização
de 13 tarefas funcionais que incluem atividades unilaterais e bilatérias, pinça e
preensão. O escore varia de 13 a 91 pontos e quanto maior a pontuação, maior
a independência (CAVACO; ALOUCHE, 2010).
O AMAT foi traduzido para o português como THMMS em 2006 (Teste e
Habilidade Motora do Membro Superior) e mensura aspectos quantitativos e
qualitativos das AVDs que envolvem o membro superior em indivíduos que
sofreram AVC. É composto por 13 tarefas que reproduzem atividades
cotidianas, avaliadas em uma escala de zero a 5, nos itens: habilidade
funcional (capacidade de executar uma meta); qualidade do movimento (quão
bem o movimento da tarefa foi executado). O tempo é cronometrado, sendo o
limite para atividades unilaterais de 1 minuto e 2 minutos para as bilaterais.
Caso ultrapasse o tempo limite, apenas a qualidade do movimento é
considerada (CAVACO; ALOUCHE, 2010).
O SMAF avalia a autonomia do indivíduo e é composta por 29 itens
divididos em 5 subitens: atividades de vida diária, mobilidade, comunicação,
função mental e atividades instrumentais de vida diária. O escore varia de zero
a 87, sendo que quanto maior o escore, mais dependente é o paciente. É um
instrumento confiável, porém não há tradução e validação dessa escala para o
português do Brasil (CAVACO; ALOUCHE, 2010).
Soriano e Baraldi (2010) citam ainda outros instrumentos que podem ser
usados em pacientes que sofreram AVC, como a Escala de Equilíbrio de Berg,
a Canadian Neurological Scale, a Dynamic Gait Índex, a European Stroke
Scale, a Frenchay Activities Index, a Hemispheric Stroke Scale, a Motricity
Index, a Timed up and go e Trunk Control Test. Essas avaliações ainda não
são traduzidas, validadas e adaptadas para a população brasileira, com
exceção da Escala de Equilíbrio de Berg.
Destes instrumentos avaliativos acima citados, os que são validados,
adaptados e tem sua aplicabilidade na população brasileira são: NIHSS, MIF,
Índice de Barthel, Fugl-Meyer, Escala de Rankin, EAPA, ECT, TEMPA,
THMMS, Escala de Equilíbrio de Berg e EDT. Destes 11 instrumentos, 5 são
escalas genéricas e 6 são específicos para aplicação em indivíduos com AVC:
Fugl-Meyer, THMMS, NIHSS, ER, EAPA e ECT (SORIANO; BARALDI, 2010).
Como o foco da terapia ocupacional é o desempenho e a capacidade
funcional do indivíduo nas atividades cotidianas e já que isto está prejudicado
na maioria dos pacientes pós-AVC, a proposta deste trabalho fundamenta-se
no processo avaliativo que embasa o processo de reabilitação para esta
população. Para tanto, a proposta consiste em realizar uma revisão crítica da
literatura para identificar quais os instrumentos de avaliação podem ser usados
com esta clientela e identificar quais deles são atualmente mais aplicados por
terapeutas ocupacionais em estudos publicados.
A busca por estas publicações pode indicar, além dos instrumentos mais
utilizados no processo avaliativo por terapeutas ocupacionais, os resultados
quantitativos e/ou qualitativos indicados por tais instrumentos após as
intervenções realizadas, podendo ou não favorecer efetivamente os objetivos
do tratamento de terapia ocupacional e o direcionamento do processo
terapêutico.
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Identificar quais os instrumentos de avaliação de funcionalidade são
utilizados por terapeutas ocupacionais com pacientes adultos que sofreram
AVC.
2.2 Objetivos Específicos
o Conhecer os instrumentos usados para avaliação funcional de pacientes
pós-AVC;
o Verificar a especificidade dos instrumentos de avaliação utilizados na
prática do terapeuta ocupacional no atendimento de pacientes pós-AVC.
3 MÉTODO
O método empregado no desenvolvimento deste estudo consiste em
revisão crítica da literatura sobre os instrumentos de avaliação utilizados por
terapeutas ocupacionais no tratamento de pacientes pós-AVC.
A pesquisa bibliográfica, segundo Gil (1999) tem por objetivo obter
novos conhecimentos sobre determinado assunto através de procedimentos
científicos. Alves-Mazzoti (2004), complementa que a revisão de literatura é de
fundamental importância para a análise do que já há escrito sobre o mesmo
tema da pesquisa e para a realização de discussões sobre o referencial teórico
encontrado. Ela possibilita que o pesquisador contextualize o problema,
selecione e discuta os dados que considera relevante para seu estudo.
Mancini e Sampaio (2006) descrevem a revisão de literatura como uma
síntese e análise de informações contidas em publicações e estudos sobre um
tema específico. Complementam citando a revisão crítica de literatura como
uma das formas de revisão, na qual o objetivo é que o autor resuma, analise e
sintetize as informações sobre o assunto de interesse disponível na literatura.
3.1 Critérios de busca e seleção
A busca para revisão de literatura foi realizada nas bases de dados
eletrônicas Bireme, Medline e OT Seeker, na Revista Baiana de Terapia
Ocupacional, nos Cadernos de Terapia Ocupacional da Universidade Federal
de São Carlos (UFSCar) e na Revista de Terapia Ocupacional da Universidade
de São Paulo (USP), no período entre 2007 e 2011.
Nas bases de dados eletrônicas Bireme e Medline buscaram-se
publicações em português e inglês com os seguintes descritores: Acidente
Cerebrovascular, Avaliação da Deficiência e Terapia Ocupacional e Stroke,
Disability Evaluation e Occupational Therapy resultando em 5 artigos na Bireme
e 21 na Medline, selecionados após análise, respectivamente, 0 (nenhum) e 7
artigos. Ainda na base de dados Bireme, realizou-se nova busca para englobar
todas as possibilidades para localização de estudos, utilizando os descritores:
Acidente Cerebrovascular, Avaliação e Terapia Ocupacional e na língua inglesa
Stroke, Evaluation e Occupational Therapy resultando 15 artigos dos quais
foram selecionados apenas um.
Foi realizada também busca na base de dados OT Seeeker, específica
de Terapia Ocupacional. Utilizou-se o descritor Stroke e foi excluído da busca
publicações de revisão de literatura. Dos 6 artigos encontrados de estudos
randomizados, foi selecionado 1 artigo.
Nas revistas de Terapia Ocupacional acima citadas, a busca foi
realizada também nas edições entre 2007 a 2011, porém foi selecionado
apenas 1 artigo da Revista de Terapia Ocupacional da Universidade de São
Paulo, de acordo com os critérios estabelecidos. Na pesquisa, foram
encontrados, ao todo, 10 artigos científicos para análise e discussão,
apresentados a seguir.
3.1 Critérios de inclusão
Para este estudo utilizamos estudos randomizados, transversais, pré e
pós teste e estudos de caso que contemplavam o tema de interesse, contendo
relatos acerca da utilização de determinados instrumentos de avaliação no
tratamento de reabilitação da Terapia Ocupacional com pacientes adultos pósAVC, explicitando pelo menos um instrumento avaliativo no resumo do artigo.
3.2 Critérios de exclusão
Foram excluídos os estudos de revisão de literatura, estudos de
tradução e adaptação de instrumentos e de padronização e validade, bem
como estudos de avaliação de confiabilidade e avaliação das propriedades
psicométricas pela utilização dos mesmos na primeira parte do trabalho que
consistiu no levantamento bibliográfico sobre o tema.
4 ANÁLISE DOS RESULTADOS
Foram realizadas leitura e análise dos artigos selecionados para
comparação entre as publicações e exame do conteúdo de cada estudo. Todos
eles têm relação ao tema proposto e citam, pelo menos, um instrumento de
avaliação na intervenção realizada junto ao paciente com AVC.
Os 10 artigos selecionados para este estudo foram expostos em síntese
no quadro 1 a seguir, com apresentação do nome dos autores, objetivos do
trabalho, método utilizado e resultados encontrados.
O quadro 1 procura favorecer o conhecimento dos assuntos abordados
em cada artigo selecionado para posterior discussão, destacando os
instrumentos de avaliação encontrados em cada um dos estudos, sendo eles:
Avaliação de Fugl-Meyer, Wolf Motor Function Test, Medida de Independência
Funcional, Índice de Barthel, Mini Exame do Estado Mental, Medida
Canadense de Desempenho Ocupacional, Motor Activity Log, Behavioural
Inattention Test, Escala de Aswhorth Modificada, Teste da Caixa de Blocos e
Stroke Impact Scale.
Quadro 1 – Síntese dos Artigos Selecionados
AUTOR
OBJETIVO
MÉTODO
RESULTADOS
CONCLUSÃO
Kakuda
W; Abo
M;
Kobayash
i K;
Takagishi
T;
Momosak
i R; Yokoi
A;
Fukuda
A; Ito H;
Tominaga
A
Esclarecer se
a eficácia da
combinação
de baixa
freqüência de
estimulação
magnética
transcraniana
repetitiva
(EMTr) e
terapia
ocupacional
intensiva
(TO)
depende da
Estudo
comparativo
retrospectivo,
realizado com
cinqüenta e
dois pacientes
com AVC com
hemiparesia
de membro
superior. Com
base na fase
Brunnstrom
para mãodedos na
admissão, os
A pontuação da
avaliação FuglMeyer aumentou
significativamente
em todos os
pacientes, mas o
aumento da
pontuação foi
significativamente
maior no grupo
Fase 4 de
Brunnstrom do
que nos outros
dois. Do mesmo
modo, o tempo
O protocolo de
15 dias de
baixa
freqüência
EMTr e a TO
intensiva é
potencialment
e promissora
na melhora da
função motora
do membro
superior
acometido. A
extensão da
melhoria
(2011)
gravidade da
hemiparesia
de membro
superior após
acidente
vascular
cerebral
(tradução
nossa).
pacientes
foram divididos
em grupos.
Durante uma
internação de
15 dias, cada
paciente foi
submetido a
22 sessões de
20 minutos a
EMTr de baixa
freqüência que
foi aplicado
para o
hemisfério
não-lesional e
120 minutos
de TO
intensiva. A
função motora
do membro
superior
afetado foi
avaliada com a
avaliação de
Fugl-Meyer e o
Wolf Motor
Function Test
(WMFT) nos
dias de
admissão e
descarga
(tradução
nossa).
de desempenho
WMFT diminuiu
significativamente
em todos os
pacientes, mas a
diferença de
extensão da
redução foi
significativa entre
Fase 3 e 4 e
entre Fase 3 e
Fase 5 (tradução
nossa).
motora através
da intervenção
pareceu ser
influenciada
pela gravidade
da
hemiparesia
do membro
superior à
entrada do
estudo
(tradução
nossa).
Horn SD;
Deutsche
r D;
Smout
RJ;
DeJong
G;
Putman K
Descrever
diferenças
raciais entre
negros e
brancos em
características
do paciente,
terapias
auxiliares,
fisioterapia,
terapia
ocupacional, e
os resultados
Estudo
multicêntrico
observacional
prospectivo de
reabilitação
pós-AVC. Seis
centros de
reabilitação de
internação dos
Estados
Unidos
subdividiram
pacientes
Significativas
diferenças entre
negros e brancos
fora identificadas
em várias
características
dos pacientes e
da intensidade de
cuidados de
reabilitação. Para
pacientes com
acidente vascular
cerebral
As razões das
diferenças nos
cuidados de
reabilitação
entre
indivíduos
negros e
brancos
devem ser
investigadas
para entender
a escolha dos
clínicos no
(2010)
Kim DY;
Lim JY;
Kang EK;
You DS;
Oh MK;
funcionais no
momento da
alta na
reabilitação do
acidente
vascular
cerebral
(tradução
nossa).
negros e
brancos
(n=732) em
subgrupos
104-107 para
cursos
moderados (n
= 397), e 108
a 114 para
cursos graves
(n = 335).
Principais
medidas de
resultado:
Medida de
Independência
Funcional –
FIM (tradução
nossa).
moderada, os
indivíduos negros
eram mais
jovens, tinham
maior
probabilidade de
ser mulheres, e
tiveram mais
hipertensão e
obesidade. Para
pacientes com
acidente vascular
cerebral grave, os
indivíduos negros
eram menos
doentes e tiveram
escores mais
elevados de
admissão da MIF.
Indivíduos
brancos
receberam mais
tempo por dia de
terapia
ocupacional,
embora os
indivíduos negros
tinham
fisioterapia
significativamente
maior que a
duração da
sessão de terapia
ocupacional. Não
houve diferenças
entre negros e
brancos em
resultados não
ajustados de
reabilitação pós
AVC (tradução
nossa).
tratamento por
raça. No
entanto, não
encontramos
diferenças
entre negros e
brancos em
resultados não
ajustados de
reabilitação
pós- AVC
(tradução
nossa).
Testar a
hipótese de que
10 sessões de
estimulação
transcraniana
Dezoito
pacientes com
AVC subagudo
com
deficiência
Os escores
basais da
Avaliação FuglMeyer e Índice de
Barthel
Nossos
resultados
sugerem um
efeito
potencialment
Oh BM;
Paik NJ
(2010)
Cooke
DM;
Gustafss
on L;
por corrente
contínua
combinada com
a terapia
ocupacional
obtem melhora
da função
motora do
membro
superior
parético através
da simulação da
estimulação em
pacientes com
acidente
cerebrovascular
subagudo
(tradução
nossa).
motora da mão
foram
aleatoriamente
designados
para uma das
três sessões
de 10 dias de
(a)
estimulação
transcraniana
por corrente
contínua sobre
o córtex motor
afetado, (b)
estimulação
transcraniana
por corrente
sobre o córtex
motor não
afetado, ou (c)
estimulação
placebo. O
comprometime
nto motor dos
membros
superiores e o
estado
funcional
global foram
avaliados com
a Avaliação de
Fugl-Meyer e o
Índice de
Barthel
modificado no
início do
estudo, um dia
após a
estimulação, e
6 meses após
a estimulação
(tradução
nossa).
Modificado foram
comparáveis em
todos os grupos.
Em 6 meses de
seguimento, a
estimulação
catódica
transcraniana por
corrente levou a
uma melhoria da
Avaliação FuglMeyer do que o
procedimento
simulado
(tradução nossa).
e benéfico da
estimulação
cortical nãoinvasiva
durante o
treinamento
motor de
reabilitação de
pacientes que
sofreram
acidentes
vasculares
cerebrais
subagudos
(tradução
nossa).
O objetivo
deste estudo foi
explorar as
relações da
197 pessoas
com AVC
foram
recrutadas de
O MEEM
correlacionou-se
significativamente
com o Teste do
A capacidade
de um cliente
no CDT
podem ser
Tardiani
DL (2010)
habilidade para
o teste do
desenho do
relógio e as
principais
variáveis
clínicas,
incluindo a
cognição,
independência
funcional, tipo e
lado da lesão, o
curso de
educação e
idade (tradução
nossa).
12 hospitais de
reabilitação. O
Mini Exame do
Estado Mental
(MEEM) e a
Medida de
Independencia
Funcional
(MIF) foram
utilizadas pelo
terapeuta
ocupacional no
tratamento
(tradução
nossa).
Desenho do
Relógio. Na
análise
multivariada, uma
relação
significativa foi
encontrada com a
idade, Medida de
Independência
Funcional - motor
e do lado do
acidente vascular
cerebral. A idade
demonstrou a
correlação mais
forte com a
capacidade do
teste do desenho
do relógio e maior
declínio foi de
cerca de 70 anos
de idade
(tradução nossa).
afetados pela
insuficiência
resultante a
partir do
acidente
vascular
cerebral em si,
mas a
contribuição
do
envelheciment
o normal e o
declinio das
capacidades
cognitivas
deve ser
também
considerado.
Os resultados
demonstram
que o CDT
pode ser um
útil para
demonstrar
limitações
cognitivas e
funcionais e
que pode ser
usado para
guiar avaliação
mais completa
após o AVC
(tradução
nossa).
Hayner K;
Gibson
G; Giles
GM
Os autores
compararam a
eficácia da
terapia de
movimento por
restrição
induzida (TMRI)
com o
tratamento
bilateral de igual
intensidade para
a disfunção das
extremidades
Estudo de
intervenção
randomizado
com
estratificação
por gravidade
da disfunção
do membro
superior. Doze
adultos foram
tratados com 6
horas de
terapia
Melhorias
significativas
foram
encontradas nas
pontuações da
WMFT e COPM
ao longo do
tempo em ambos
os grupos.
Nenhuma
diferença
significativa
A intensidade
da terapia
ocupacional
com uma
TMRI ou uma
abordagem
bilateral pode
melhorar a
função do
membro
superior em
pessoas com
disfunção
(2010)
Pereira, N
D;
Menezes,
I M;
Anjos, S
M (2010)
superior crônica
causada por
AVC (tradução
nossa).
ocupacional
em 10 dias
mais prática
adicional em
casa. Seis
participantes
usavam uma
luva no
membro
superior
intacto, e 6
participantes
foram levados
a usar ambos
o membros
superiores. O
Wolf Motor
Function Test
(WMFT) e a
Medida
Canadense de
Desempenho
Ocupacional
(COPM) foram
administrados
antes e depois
do tratamento
e em 6 meses
de seguimento
(tradução
nossa).
entre grupos
foram
encontradas
Avaliar a
capacidade da
Terapia por
Contensão Induzida
(TCI) em ampliar a
capacidade
funcional de um
indivíduo com
sequela de
hemiparesia crônica
após AVE quando
comparados
àqueles que
receberam
tratamento
convencional, com
protocolos
modificados.
Estudo de caso
único.
Sugerem que os
aspectos
comportamentais
pertencentes à
técnica têm grande
influência nos bons
resultados e a TCI
pode ter maior ação
nas atividades de
vida diária de
pacientes com
hemiplegia quando
aplicados todos os
três tipos de
intervenção em que
consiste.
O paciente foi
avaliado pela
Motor Activity Log
(MAL) e pelo Wolf
Motor Function
Test (WMFT).
na WMFT
(tradução nossa).
crônica após o
AVC.
Intensidade do
tratamento ao
invés de
restrição pode
ser o fator
crítico
terapêutico
(tradução
nossa).
Espera-se que
a técnica seja
divulgada na
íntegra no
Brasil para que
possa dar
continuidade
ao trabalho de
modo que os
resultados
obtidos sejam
compatíveis
aos da
literatura
mundial pela
equivalência
da intervenção
proposta.
Tsang
MH; Sze
KH; Fong
KN (2010)
Analisar a
técnica eyepatching em
olho direto, para
comprovação da
eficácia na
redução da
negligência
unilateral e
melhora da
capacidade
funcional,
buscando
investigar a
eficácia da
terapia
ocupacional
associada à
técnica no
tratamento de
pacientes com
negligência
unilateral pós
AVC (tradução
nossa).
Ensaio
randomizados
controlado.
Método
exploratório e
pesquisa
quantitativa
com 35
pacientes
recrutados em
grupos de
intervenção e
controle. O
estudo foi
realizado
durante 4
semanas,
onde o grupo
de intervenção
recebeu
tratamento da
terapia
ocupacional
convencional
mais a técnica
de eyepatching e o
grupo controle
recebeu
apenas
tratamento
convencional.
Foram
realizados os
testes de
Behavioural
Inattention
Test (BIT) e a
Medida de
Independência
Funcional
(MIF) na
admissão e
alta (tradução
Foi verificada
melhora maior no
teste BIT no
grupo de
intervenção,
porém, quanto à
MIF não houve
diferença
significativa entre
os dois grupos
(tradução nossa).
A técnica eyepatching
auxilia na
redução da
negligência,
porém não foi
confirmada
melhora
significativa na
função
(tradução
nossa).
nossa).
Rosenstei
n L;
Ridgel
AL; Thota
A;
Samame
B; Alberts
JL (2008)
Descreve o
efeito de um
dispositivo
robótico
combinado com
tarefas
repetitivas
práticas (RTP)
na extremidade
superior em um
paciente com
acidente
vascular
cerebral crônico
(tradução
nossa).
O cliente: uma
mulher de 32
anos, 11
meses após o
AVC, com
movimentos
de punho
mínimos e
movimento
dos dedos. Ela
recebeu cerca
de 48 horas de
intervenção
dividida
igualmente
entre um
dispositivo
robótico e RTP
durante 3
semanas. As
medidas
avaliativas
adotadas
incluem o Wolf
Motor Function
Test (WMFT),
a porção de
extremidadesuperior da
Fugl-Meyer
Motor
Assessment
(FMA), e a
Escala
Modificada de
Ashworth.
(tradução
nossa).
Os escores
favoráveis no
WMFT foram
observados.
Amplitude de
movimento ativa,
do pré ao pósintervenção,
aumentou em 35
graus no ombro,
65 graus no
punho, e 70
graus no polegar.
Análise cinética
de uma tarefa
bimanual de
destreza indicou
melhor
especificação de
captar forças
para ambos os
membros
(tradução nossa).
A
utilização
combinada de
RTP
e
dispositivo
robótico
foi
eficaz
para
ganho
funcional
de movimento
da
extremidade
superior mais
afetada como
observado por
melhorias nas
medidas
de
ombro e testes
de
destreza
bimanual.
(tradução
nossa).
Carmeli
E; Peleg
S; Bartur
G; Elbo
E; Vatine
JJ
Avaliou o
benefício
potencial
terapêutico do
uso de
HandTutor em
combinação
Estudo piloto
randomizado e
controlado,
com um
avaliador
cego. 31
pacientes com
Após 15 sessões
de tratamento
consecutivas,
uma significativa
melhora foi
observada no
grupo
Os resultados
desta
investigação
piloto sugere
um estudo
mais
aprofundado
(2011)
com a
reabilitação
tradicional em
população pósAVC sub-agudo.
O estudo
compara o
grupo
experimental
recebendo
terapia
tradicional
combinada com
o tratamento
HandTutorTM,
contra um grupo
controle,
recebendo
apenas a
terapia
tradicional
(radução
nossa).
AVC na fase
sub-aguda,
foram
aleatoriamente
distribuídos a
um dos dois
grupos
(experimental
ou de controle)
em conjuntos
de três. O
grupo
experimental
(n = 16) foram
submetidos a
um programa
de reabilitação
da mão
usando o
HandTutorTM
combinada
com a terapia
tradicional. O
grupo controle
(n = 15)
receberam
apenas a
terapia
tradicional. Os
esquemas de
tratamento
para ambos os
grupos eram
de igual
duração e
frequência.
Foram
avaliados
utilizando três
indicadores:
Teste
Brunnstrom,
Fugl-Meyer
Assessement,
(FM), teste da
caixa de
blocos e de
experimental
(95%) em
comparação com
o grupo controle
(tradução nossa).
da utilização
do
HandTutorTM
em
combinação
com terapia
ocupacional
tradicional e
fisioterapia
durante a
reabilitação
funcional do
acidente
vascular
cerebral
(tradução
nossa).
melhoria, tal
como
determinado
pelo software
HandTutorTM
(tradução
nossa).
Wu CY,
Chen CL,
Tsai WC,
Lin KC,
Chou SH
(2007)
Analisar os
benefícios da
terapia de
movimento por
restrição
induzida
modificado
(TMRI) sobre a
função motora,
função diária,
qualidade de
vida relacionada
a saúde (QV)
em idosos
sobreviventes
de AVC
(tradução
nossa).
Dois grupos
randomizados
controlados,
com medidas
pré e póstratamento.
realizado em
clínicas de
reabilitação.
Vinte e seis
pacientes
idosos com
AVC com 0,5 a
31 meses pós
acidente
vascular
(primeiro
evento),
receberam a
reabilitação
TMRI
(restrição do
membro
afetado
combinado
com o
treinamento
intensivo do
membro
afetado) ou
tradicional por
um período de
3 semanas
(tradução
nossa).
Medidas de
desfecho
incluíram a
Avaliação de
Fugl-Meyer
(FMA), Medida de
Independência
Funcional (MIF),
Motor Activity Log
(MAL), e Stroke
Impact Scale
(SIS). O FMA
avaliado a
gravidade do
comprometimento
motor; o
instrumento MIF
e MAL relatou
função diária, eo
SIS detectou
QVRS (tradução
nossa).
O grupo TMRI
apresentou
melhora
significativame
nte maior na
função motora
e na função
(tradução
nossa).
No estudo de Pereira, Menezes e Anjos (2010), o paciente foi submetido
à avaliação pelo MAL, descrito como uma entrevista estruturada que avalia em
escalas de 5 pontos a quantidade e a qualidade com que o paciente usa seu
membro superior mais afetado fora do ambiente terapêutico em 30 atividades
do seu dia a dia. Foi avaliado também pelo WMFT, que tem como objetivo
avaliar a habilidade motora dos membros superiores de pacientes com
hemiparesia. Esta última avaliação contêm 17 tarefas sendo duas delas de
força, por isso neste estudo foram realizadas 15 tarefas que são
cronometradas. O paciente foi reavaliado no final da segunda semana, um e
três meses após o término do protocolo de Terapia de Contenção Induzida
(TCI) para acompanhamento dos resultados.
As autoras sugerem que pelo aumento do resultado encontrado na MAL
é possível afirmar que houve um maior uso do membro superior mais afetado
durante a realização das AVDs. Elas ainda comparam essas alterações da
MAL aos resultados publicados no projeto multicêntrico EXCITE (Extremity
Constraint-Induced Therapy Evaluation), que visa a melhora funcional dos
membros superiores de pacientes com sequelas de hemiparesia após AVE
subagudos e crônicos. Uma relação entre o aumento do uso mantido após a
TCI e uma reorganização cortical uso dependente tem sido relatada em artigos
que associaram a aplicação da MAL com técnicas de representação cortical
(PEREIRA; MENEZES; ANJOS, 2010).
A diminuição discreta do tempo médio de execução das tarefas da
WMFT pode ser devido à melhora na qualidade de execução das tarefas após
TCI, já que alguns pacientes já realizavam as tarefas em tempo razoável. Outra
hipótese é que o aumento do uso do membro superior mais afetado não se dá
pelo aumento de velocidade de execução de alguns movimentos, mas pela
participação intensa mais AVDs durante a TCI (PEREIRA; MENEZES; ANJOS,
2010).
Kim et al (2010) realizam um estudo sobre os efeitos da estimulação
trancraniana por corrente contínua (ETCC) na função dos membros superiores
após o AVC. ETCC é uma técnica não invasiva de estimulação cortical que é
indolor, de baixo custo, não tem maiores efeitos adversos e usa um
instrumento simples e portátil. Dependendo da polaridade da estimulação,
ETCC pode aumentar ou diminuir a excitabilidade cortical (anódica ou
catódica).
Neste estudo, os autores investigam a hipótese de que as sessões
repetidas de ETCC anódica ou catódica em pacientes com acidente
cerebrovascular subagudo pode provocar maior melhora na função motora do
membro superior parético a longo prazo de seguimento.
Estudo prospectivo, randomizado e controlado com avaliação cega na
linha de base (pré), 1 dia após a intervenção (pós 1), e 6 meses após a
intervenção (pós 2). Todos os pacientes tiveram AVC isquêmico na área
cortical ou subcortical nos últimos dois meses com déficits motores leves a
moderados e foram aleatoriamente atribuídos a um dos três grupos (anódica,
catódica, ou tratamento simulado). Cada tratamento consistiu em 10 sessões (5
vezes por semana por 2 semanas) e de estimulação anódica ou catódica ou o
tratamento simulado que foi administrado durante 20 minutos durante as
sessões convencionais de terapia ocupacional.
A Terapia Ocupacional consistiu de um protocolo padronizado de
exercícios, que foi projetado para melhorar a função da mão parética. Vinte e
oito atividades com base no WMFT e MAL foram pré-definidos como parte da
terapia ocupacional convencional, e o terapeuta aplicou a cada paciente de
acordo com as necessidades. Níveis de dificuldade dessas atividades foram
aumentadas com base em aumentos de força e coordenação da mão
paralisada. Todos os indivíduos receberam terapia ocupacional 30 minutos, e
ETCC foi aplicado no início em 20 minutos e em seguida terapia ocupacional
continuou para o restante 10 min (KIM et al, 2010).
A função motora do membro superior foi avaliada utilizando a FMA, que
examina a presença de movimento sinérgico e padrões isolados e capacidade
de agarrar. A função global foi avaliada usando o Índice de Barthel modificado,
que avalia a independência em atividades ligadas à vida diária (KIM, et al,
2010).
Dezoito pacientes completaram o estudo e foram avaliados no
seguimento de 6 meses. Foi avaliado o efeito da ETCC em FMA do membro
superior parético. Interações em tempo foram significativas, mas o efeito da
intervenção por si só não era significativa. A pontuação FMA após ETCC
catódica foi significativamente mais elevada do que após estimulação
convencional, avaliados a cada 6 meses. Análise não revelou diferenças
significativas nos escores de MBI entre os três grupos nos 6 meses de
seguimento (KIM et al, 2010).
Para os 11 pacientes de estimulação anódica e catódica a FMA
melhorou após 6 meses e foi negativamente correlacionada com escore basal
FMA da parte parética do membro superior, indicando que os pacientes mais
gravemente afetados se beneficiaram mais do que pacientes menos
severamente afetados. A melhoria na MBI mostrou semelhante correlação com
base no Índice de Barthel Modificado. No entanto, a melhoria da FMA e Índice
de Barthel Modificado após 6 meses não se correlacionou com os valores
basais do grupo convencional (KIM et al, 2010).
O estudo mostrou que o tratamento de pacientes com acidente
cerebrovascular subagudo com 10 sessões de ETCC combinada com a terapia
ocupacional convencional provocou melhoria da função do membro superior
parético do que o tratamento placebo com terapia ocupacional, quando
avaliada 6 meses após o tratamento. Para melhor conhecimento, este é o
primeiro estudo a demonstrar um efeito benéfico a longo prazo de várias
sessões de ETCC na recuperação motora da mão parética em pacientes com
AVC subagudo (KIM et al, 2010).
Kakuda et al (2011), com base em alguns estudos, realizaram um
protocolo de 6 dias e 15 dias de estimulação magnética transcraniana repetitiva
(EMTR) de baixa freqüência e aplicação de terapia ocupacional intensiva para
o tratamento de pacientes com hemiparesia de membro superior. O objetivo
deste estudo foi o de esclarecer o significado da clínica nas alterações
induzidas pela aplicação de 15 dias de baixa frequência EMTR e terapia
ocupacional intensiva, e para determinar se a extensão da melhoria motora em
relação ao membro superior afetado pela intervenção é influenciada pela
gravidade da hemiparesia.
Foram 52 sujeitos com hemiparesia após AVC que durante o período
entre 01 de abril de 2009, e 31 de julho de 2010, internados durante 15 dias
para receber intervenção com EMTR de baixa frequência e terapia ocupacional
intensiva ao longo de 15 dias. Na admissão, o Teste de Brunnstrom de mãodedos foi determinada por um médico do departamento de como uma linha de
base de severidade da negligência unilateral do membro superior. As principais
medidas de desfecho para a função motora do membro superior afetado incluiu
a FMA e o WMFT, que foram realizados no dia da admissão e no dia da alta
(KAKUDA et al, 2011).
FMA é um instrumento de medida quantitativa baseada no desempenho
para a avaliação de várias deficiências em pacientes que sofreram derrame. O
FMA inclui 33 itens para a avaliação da função motora do membro superior.
Como cada item é avaliado em uma pontuação de 3 (0 não pode executar, 1
pode executar parcialmente, e 2 pode realizar plenamente), a pontuação
máxima para o desempenho motor do membro superior foi de 66 pontos. O
WMFT inclui 15 tarefas cronometradas para a avaliação do ensino da função
motora dos membros superiores. O tempo de desempenho de cada tarefa
cronometrada foi gravada, e a soma do tempo de desempenho de 15 tarefas
temporizadas foi calculado como o tempo total. Quando a tarefa não foi
concluída dentro de 120 segundos, o desempenho de tempo da tarefa foi
registada como 120 segundos (KAKUDA et al, 2011).
Para todos os pacientes a pontuação FMA aumentou significativamente
e o desempenho WMFT de tempo diminuiu significativamente. O Brunnstrom
de mão-dedos na admissão foi de 3 em 13 pacientes (grupo Fase 3), 4 em
cada 20 pacientes (grupo Fase 4) e 5 em 19 pacientes (grupo Fase 5). A
intervenção aumentou a pontuação do FMA em todos os 3 grupos. Para o
tempo do WMFT, reduções significativas foram registados nos grupos de Fase
4 e a Fase 5, mas não no grupo de Fase 3 (KAKUDA et al, 2011).
O
protocolo de 15 dias de EMTR de baixa freqüência e terapia
ocupacional intensa é seguro e tem o potencial para melhorar a função motora
do membro superior acometido em pacientes que tenham sofrido um acidente
vascular cerebral. A extensão da melhoria parece ser influenciado pela
gravidade da hemiparesia do membro superior. Os resultados sugerem que
pacientes com estágio Brunnstrom 4 ou 5 com hemiparesia do membro
superior são os mais adequados para este protocolo (KAKUDA et al, 2011).
Tsang, Sze e Fong (2010), em seu estudo propõem formular uma
abordagem de tratamento baseada em melhorar o desempenho funcional em
pacientes com negligência unilateral após AVC utilizando a técnica eyepatching, que consiste na oclusão parcial da visão utilizando um óculos de fácil
uso e baixo custo com um hemicampo bloqueado por uma lente de luz. Essa
técnica concentra a atenção do paciente no espaço contralesional bloqueando
o lado ipsilesional da visão. Utilizam para avaliar as melhorias o Behavioural
Inattention Test (BIT), que avalia a negligência visual unilateral e que pode
demonstrar a eficácia da técnica de eye-patching e a MIF, para avaliar melhora
funcional na abordagem de tratamento. O estudo testa a hipótese de que existe
um maior ganho de BIT para pacientes com AVC tratados com tratamento de
terapia ocupacional convencional com eye-patching do que para aqueles
tratados com o tratamento convencional apenas, e que existe uma maior ganho
para a MIF em pacientes com AVC tratados com eye-patching do que para
aqueles tratados com o tratamento convencional. O estudo foi realizado com 34
pacientes em um período de 6 meses em grupos relativamente homogêneos
(TSANG; SZE; FONG, 2010).
O subteste BIT convencional e a MIF foram avaliados na admissão e no
término por assessores que eram cegos para o propósito do experimento. Os
pacientes pertencentes ao grupo controle foram submetidos a 4 semanas de
terapia ocupacional tradicional, enquanto que aqueles no grupo experimental
foram submetidos a tratamento de terapia ocupacional por 4 semanas com
óculos especiais que bloqueiam a metade direita campo visual (TSANG; SZE;
FONG, 2010).
O subteste BIT utilizado é pouco convencional e foi utilizado como
ferramenta para medir o resultado do tratamento e para classificar os sujeitos
em com negligência unilateral ou sem. A MIF foi utilizado para medir o grau de
independência e de assistência necessária. A MIF é composta por 18 itens que
avaliam uma ampla gama de atividades: 13 itens motores (por exemplo,
transferência de cama, ir ao banheiro, e curativo) e cinco itens cognitivos (por
exemplo, compreensão, expressão, e interação social). As características de
linha de base, tais como cronológica idade, sexo, local da lesão, grau de
escolaridade, comorbidade, e escores basais de Mini-Exame do Estado Mental
(MEEM), e MIF, foram comparados entre os grupos controle e de intervenção
(TSANG; SZE; FONG, 2010).
Segundo os autores, os resultados revelaram que o tratamento
convencional com eyepatching foi eficaz na redução da negligência do lado
esquerdo, porém o estudo falhou em demonstrar uma melhora na capacidade
funcional em pacientes do grupo de intervenção em relação ao grupo controle.
Apenas três itens da MIF mostraram uma diferença significativa entre os
grupos controle e intervenção. As ferramentas escolhidas para medidas de
resultado no presente estudo foram BIT e MIF. BIT fornece uma indicação útil
de alterações subjacentes à deficiência, mas não revelam muito sobre o
capacidade da pessoa para realizar atividades complexas a cada dia. O
instrumento MIF é uma medida da incapacidade, não compromisso. A MIF
inclui uma escala de sete níveis que designa grande gradações de
comportamento, da dependência à independência. Esta escala permite a
classificação de pacientes, por sua capacidade de realizar uma atividade
independente, versus sua necessidade de assistência de outra pessoa ou um
dispositivo. No entanto, as medidas atualmente disponíveis de deficiência pode
ser demasiado insensível para detectar mudanças. O modo diferente de
configurar cada tipo de avaliação pode contribuir para a conclusão negativa no
teste da MIF. Os benefícios a longo prazo de eyepatching para sanar
deficiências negligência no acidente vascular cerebral pacientes permanecem
não comprovadas. Pode ser útil para estudos futuros de negligência o
tratamento com maiores tamanhos de amostras, e do efeito do tratamento ao
longo do tempo pode ser medido no follow-ups (TSANG; SZE; FONG, 2010).
Cooke, Gustafsson e Tardiani (2010) colocam como propósito de seu
estudo examinar as relações entre a capacidade de pacientes após o AVC para
desenhar um relógio, e um número de fatores clínicos, incluindo características
pessoais, cognitivas, capacidade de estado funcional e do tipo de acidente
vascular cerebral. O The Clock Drawing Task (CDT) do Occupational Therapy
Adult Perceptual Screening Test (OT-APST) envolve o desenho corretamente e
colocando as mãos e números em um relógio para uma hora indicada. Ao
relógio é dada uma pontuação de três com base no número de elementos
essenciais que estão presentes e colocada corretamente de acordo com os
critérios de pontuação. Há um ponto atribuído para um relógio circular com
fechamento ou muito próximo encerramento (um relógio quadrado é aceito),
um ponto para a presença dos números 1-12 (números romanos pode ser
usado), e um ponto para o simétrico e colocação exata dos números (COOKE
et al, 2005). Uma pontuação de três é indicativo de qualquer deficiência, uma
pontuação de menos do que três é indicativo de insuficiência no CDT. Foram
recrutados participantes que haviam sofrido primeiro AVC e capacidade para
fornecer o consentimento informado.
O MEEM e a MIF foram utilizadas neste tempo pelo terapeuta
ocupacional no tratamento. Os terapeutas ocupacionais foram obrigados a
utilizar o padrão de instruções e os manuais de pontuação para as avaliações.
O CDT utilizado nesta pesquisa foi obtido a partir da OT-APST. O OT-APST é
uma ferramenta projetada para triagem de deficiência na percepção visual e
prática em adultos após AVC e outras formas de lesão cerebral adquirida. Ele
contém 25 itens em sete subtestes que incluem agnosias (cinco itens), visuoespaciais relações, incluindo esquema corporal e negligência unilateral (cinco
itens), as habilidades de construção (três itens), apraxia (seis itens), acalculia
(um item) e habilidades funcionais (cinco itens). Ele tem um alto nível de
confiabilidade entre avaliadores, intra-examinadores e teste-reteste para todos
os itens. O CDT é uma medida padronizada breve de 30 pontos, do estado
cognitivo do adulto que avalia seis áreas da função cognitiva, incluindo
orientação, recordação atenção, imediata de curto prazo, linguagem e a
capacidade de seguir ordens simples verbais e escritos. A independência
funcional dos participantes foi avaliado usando a MIF ou o Índice de Barthel
Modificado. A MIF é uma escala de 18 itens ordinal com 13 do motor e cinco
itens cognitivos. O itens motores são divididos em quatro domínios incluindo de
auto-atendimento, controle de esfíncteres, transferências e locomoção. O
Índice de Barthel Modificado é uma medida padronizada de capacidade de um
indivíduo para realizar 10 tarefas pessoais de auto-atendimento. Como
resultado, na MIF os escores motores de todos os participantes foram usados
para representar o nível de independência funcional (COOKE; GUSTAFSSON;
TARDIANI, 2010).
O desempenho no The Clock Drawing Task foi demonstrado
como
tendo uma forte associação com a capacidade cognitiva como medido pelo
MEEM. Idade, MIF motora e o lado do AVC também demonstraram uma
significativa relação com o CDT. A capacidade de um cliente no CDT podem
ser afetados pela insuficiência resultante a partir do acidente vascular cerebral
em si, mas a contribuição do envelhecimento normal e o declínio das
capacidades cognitivas deve também deve ser considerado exigidas (COOKE;
GUSTAFSSON; TARDIANI, 2010).
Os resultados demonstram que o CDT pode ser útil para demonstrar
limitações cognitivas e funcionais e que pode ser usado para guiar avaliação
mais completa após o AVC. No entanto, é preconizado que esta é apenas uma
estratégia que podem ser utilizados para determinar se uma ou mais
avaliações abrangentes das habilidades da pessoa são exigidas (COOKE;
GUSTAFSSON; TARDIANI, 2010).
Rosenstein et al (2008) tem em seu estudo o objetivo da descrever os
efeitos de uma intervenção combinada. Utilizou-se tarefa repetitiva prática
(RTP) e o apoio repetitivo de um dispositivo de movimento robótico chamado
Hand Mentor (HM) para aumentar a função da extremidade superior em um
paciente com AVC crônico com no mínimo movimentos de dedo e do punho. O
HM está focado em melhorar a amplitude de movimento ativa na flexão do
punho e extensão, o controle do punho, e iniciar o movimento distal. Quando
todo o movimento é iniciado proximalmente, pode resultar em um padrão de
sinergia com a maioria dos movimentos ativos que ocorrem com o ombro,
deixando a porção distal do membro com mínimo de controle. Quando os
pacientes são encorajados a se concentrar em iniciar e fortalecer os
movimentos distalmente (após estabilização proximalmente), eles podem ter
maior potencial para isolar e variar movimentos.
Para testar esta técnica, foi realizada entao uma pesquisa com uma
paciente do sexo feminino, 32 anos e 11 meses após ter sofrido o AVC. Antes
da intervenção ela não usava o membro superior direito nas tarefas funcionais,
nem como apoio para o membro superior esquerdo (ROSENSTEIN et al,
2008).
Na avaliação do tônus com a Escala Modificada de Ashworth ela marcou
1+ para flexores de punho. RTP é uma prática reunida em que o paciente
realiza atividades funcionais repetitivamente durante pelo menos 15 a 30 min.
Pode ser uma atividade completa ou foco em componentes de movimento,
eventualmente combinando os componentes. Apenas o membro superior mais
afetado é usado para executar as tarefas. Estas atividades são gradualmente
aumentadas em dificuldade, e o selecionadas atividades escolhidas pelo
paciente . Usando RTP, a dificuldade da tarefa foi gradualmente aumentada
com as exigências para uma maior precisão e diminuição do tempo
(ROSENSTEIN et al, 2008).
As medidas avaliativas adotadas incluem o WMFT, a porção de
extremidade-superior da FMA, e a Escala Modificada de Ashworth. O WMFT
usa 15 testes cronometrados para um máximo de 120 s em cada item; avalia a
extremidade superior em movimentos relativos para tarefas funcionais. O FMA
mede a função motora dentro e fora de padrões de sinergia, coordenação e
testes de reflexo. A pontuação varia de 0 a 2 para todos os itens: 0 = não foi
possível realizar o movimento, 1 = parcialmente capaz de realizar o movimento,
e 2 = totalmente capaz de realizar o movimento. A pontuação máxima é 66. A
Escala de Ashworth Modificada, avalia, especificamente, a espasticidade por
meio de uma resposta rápida ao estiramento, utiliza uma escala de
classificação variando a partir de 0, indicando que não há aumento do tônus
muscular, a 5, o que indica a rigidez (ROSENSTEIN et al, 2008).
Os autores relatam que a utilização combinada de RTP e HM foi eficaz
para ganho funcional de movimento da extremidade superior mais afetada
como observado por melhorias nas medidas de ombro e testes de destreza
bimanual.
Embora ela pudesse executar as tarefas funcionais recém-adquiridas
lentamente, ela voltou a padrões anormais de movimento quando demandas
foram colocadas sobre ela durante o WMFT. Este achado pode explicar porque
alguns dos testes no WMFT aumentou com o tempo. Ela não mostrou
alterações nas áreas que exigiam compreensão e liberação e controle motor
fino, como levantar uma lata, lápis ou clipe de papel e dobrar uma toalha. Ela
foi inicialmente incapaz de realizar estes itens e não foi esperado para melhorar
estas seções. Portanto, o RTP centrou-se principalmente no controle distal em
relação ao pulso estabilidade e aderência resultante. No WMFT, o mais
substancial mudança foi a elevação de um cesto (ponderada). Ela era
inicialmente incapaz de executar esta tarefa, mas no final da intervenção, ela
foi capaz de realizá-la em 8 s. Este achado indica que ela tinha aumentado o
controle proximal, bem como o controle distal para a extensão do punho e
flexão dos dedos. A Escala Modificada de Ashworth não mostrou alterações no
punho. Este teste avalia a espasticidade por meio de uma resposta rápida a um
estiramento por ser a espasticidade velocidade dependente. Embora a
pontuação não se alterou para espasticidade do punho, a paciente foi capaz de
controlar seu tônus flexor do punho,
pela capacidade para estendê-lo
lentamente e manter pelo menos extensão do punho neutro e a estabilidade
durante tarefas funcionais (ROSENSTEIN et al, 2008).
Wu et al (2007), propõem examinar os benefícios da Terapia de
Movimento Induzido modificado (TMIM) em diferentes aspectos da saúde em
idosos sobreviventes de AVC, usando a FMA para refletir a melhoria da função
motora, a MIF e a MAL para objetivamente e subjetivamente representar a
função diária, e Stroke Impact Scale (SIS) para refletir qualidade de vida
relacionada à saúde (QVRS).
Esta pesquisa utilizou um estudo randomizado controlado com a
hipótese de que os pacientes que recebessem 3 semanas de TMIM iriam
apresentar um desempenho substancialmente melhor em suas extremidades
superiores afetadas refletida por estas 4 medidas que doentes que receberam
reabilitação tradicionais (WU et al, 2007).
Foram recrutados 26 idosos com AVC (15 homens, 11 mulheres; média
de idade, 71.69) Os sujeitos eram destros antes de acidente vascular cerebral.
Os critérios de inclusão incluíram, dentre outros: sem déficits cognitivos graves
(escore 63 MEEM, não uso considerável do membro afetado (uma quantidade
de uso pontuação 2,5 na MAL); que não tivesse espasticidade excessiva em
qualquer das articulações do membro superior afetado (ombro, cotovelo,
punho, dedos) (pontuação MAS
2 em qualquer articulação). Usamos FMA
(pontuação máxima, 66) para avaliar várias dimensões de deficiências motoras
usando uma escala ordinal de 3 pontos (0, não é possível executar; 1, pode
realizar parcialmente; 2, pode realizar plenamente). O instrumento MIF foi
usado para medir objetivamente mudanças no desempenho da atividade
através da observação do desempenho, e a MAL foi usada para medir
subjetivamente as mudanças no desempenho de atividade através de autorelato (WU et al, 2007).
O instrumento MIF (máximo pontuação, 126) é composto por 18 itens
agrupados em 6 subescalas de medição auto-cuidado, controle esfincteriano,
transferências, locomoção, comunicação, e cognição social. Cada item é
classificado com uma contagem de 1 a 7 (1, a assistência completa para
executar atividades básicas da vida diária; 2, assistência máxima; Assistência,
3 moderado, 4, o mínimo de ajuda; 5, supervisão, 6, independência modificada,
7, total independência na realização de AVD básicas) (WU et al, 2007).
O MAL é uma entrevista semi-estruturada que obteve informações sobre
como os pacientes usam seus membros afetados durante 30 AVDs
importantes. Os pacientes utilizaram uma escala de 6 pontos (escore intervalo,
0 - 5) para classificar quanto o braço está sendo utilizado em uma escala de 6
pontos e a qualidade do movimento (faixa de pontuação, 0 - 5) para avaliar o
quão bem eles estão usando o membro superior afetado (WU et al, 2007).
O SIS é uma medida abrangente dos resultados de saúde em
populações. A avaliação do SIS envolve uma participação da pessoa nas
atividades que a pessoa geralmente faz em sua situação de vida e habilidades
relevantes, tais como comunicação, memória, mobilidade e para a participação
de atividades pessoais. SIS foi, portanto, apropriado para ser usado para medir
as mudanças na QVRS e desempenho na participação através de auto-relato.
O SIS, versão 2, contém 64 itens da escala de auto-relato desenvolvido para
avaliar
8
domínios
funcionais,
incluindo
força,
memória,
emoções,
comunicação, AVD, AIVDs e mobilidade da função da mão, e participação. A
pontuação do maior significa melhor performance (WU et al, 2007).
Para ambos os grupos, o tratamento do estudo ocorreu durante sessões
regulares de terapia ocupacional. Os pacientes melhoraram em diferentes
aspectos da função motora, função diária, e participação como refletido pelos
padrões de movimento do membro superior, independência em AVDs, e alguns
aspectos da QV. A maior melhora nos escores da FMA e da MIF foi observada
no grupo de TMIM do que na reabilitação tradicional. O melhoramento
substancial no movimento anormal padrões, refletidos por FMA, no grupo TMIM
sugeriu que TMIM reverte prejuízos ao invés de simplesmente ajudar os
pacientes a se adaptarem às deficiências residuais. Por conseguinte, em
grande parte a melhora da função diária, refletida pela MIF, na TMIM grupo
pode resultar das deficiências motoras reduzidas ao invés de desenvolver
novas estratégias compensatórias. As mudanças na pontuação na MIF foram
apoiadas pela melhoria relatada para a AVD e AIVD domínio do SIS. Os
pacientes do grupo TMIM subjetivamente relataram maiores melhorias na
utilização e função do membro superior afetado, como medidos pelos MAL, do
que aqueles no grupo de reabilitação tradicional (WU et al, 2007).
Horn et al (2010) afirmam em seu trabalho que indivíduos de raça negra
em comparação com indivíduos brancos são mais propensos a ter uma saúde
ruim, menos probabilidade de receber uma gama de serviços e procedimentos,
e mais propensos a receber tratamento discriminatório em ambientes de
cuidados. Por isso este estudo visou descrever e comparar pacientes negros e
brancos que receberam reabilitação hospitalar após AVC, em termos de (1)
demografia e carcterísticas de saúde; uso de terapias auxiliares, atividades de
fisioterapia e terapia ocupacional, e (3) uso de intervenções do fisioterapia e
terapia ocupacional como atividades terapêuticas distintas.
Para tanto, realizou-se um estudo multicêntrico observacional prospectivo com
732 pacientes. O principal objetivo foi avaliar as diferenças entre negros e
brancos em características do paciente e prestação de reabilitação com
fisioterapia e terapia ocupacional. Foram examinados os cuidados destas duas
profissões ao nível das atividades em terapia e das intervenções previstas no
âmbito destas atividades e comparadas as características demográficas dos
pacientes (HORN et al, 2010).
Os resultados de diferenças aparentes no estado funcional na alta (isto
é, parte motora MIF) sugere que nenhuma prática de disparidades raciais
existe nos resultados. Significativas diferenças raciais na intensidade da
reabilitação foram identificados, com os pacientes brancos geralmente ficando
mais em terapia intensa do que os pacientes negros (em terapia ocupacional).
As razões para estas diferenças devem ser investigadas para compreender
melhor o raciocínio da clínica que leva os médicos na escolha de tratamentos.
No entanto, não foram encontradas diferenças raciais não ajustadas aos
resultados de reabilitação motora de AVC, aumentando a possibilidade de
indivíduos brancos ou negros receberem terapias mais intensas associadas a
melhores resultados. Isto sugere que é preciso estudar associações de
cuidados de fisioterapia e terapia ocupacional com com resultados funcionais
aos ajuste para as características do paciente, para permitir a otimização de
opções de tratamento para todos os pacientes que freqüentam a reabilitação
(HORN et al, 2010).
No estudo de Hayner, Gibson e Giles (2010) os autores compararam a
eficácia da Terapia de Movimento por Restrição Induzida (TMRI) com o
tratamento bilateral de igual intensidade para a disfunção das extremidades
superiores crônica causada por AVC. Foi realizado um estudo de intervenção
randomizado com estratificação por gravidade da disfunção da extremidade
superior com dois grupos. Os participantes foram classificados como com mais
ou menos disfunção em membros superiores como determinado pelo
desempenho no WMFT e depois aleatoriamente enviados a qualquer grupo.
Para assegurar que a intervenção foi realmente da mesma intensidade e para
evitar confusão organizacionais, todos os participantes foram tratados
simultaneamente, no mesmo local, e pelos mesmos terapeutas.
Para doze adultos residentes na comunidade foram fornecidas 6 horas
de terapia ocupacional por 10 dias mais a prática em casa adicional. Seis
participantes usavam uma luva na ES intacta, e 6 participantes foram levados a
usar ambas as extremidades superiores. O WMFT e a Medida Canadense de
Desempenho Ocupacional (COPM) foram administrados antes e depois do
tratamento e em 6 meses de seguimento. Quanto aos resultados, melhorias
significativas foram encontradas nas pontuações do WMFT e da COPM ao
longo do tempo em ambos os grupos. Nenhuma diferença significativa entre os
grupos foram encontradas no WMFT. A intensidade da terapia ocupacional
com uma TMRI ou uma abordagem bilateral pode melhorar a função da
extremidade superior em pessoas com disfunção crônica após o AVC.
Intensidade do tratamento ao invés de restrição pode ser o fator crítico
terapêutico (HAYNER; GIBSON; GILES, 2010).
O WMFT é a medida mais usada em pesquisa para avaliar função
motora com TMRI. O WMFT mede as habilidades motoras finas e grossas
determinadas pela qualidade do movimento e a velocidade de movimento em
15 tarefas (mais 2 testes de força). Confiabilidade excelente para o WMFT
quando usado com as pessoas após AVC com disfunção de extremidade
superior subseqüente. A COPM é uma avaliação clínica estruturada que
permite aos participantes auto-identificar objetivos da terapia nas categorias de
auto-cuidado, produtividade e lazer. Os objetivos são classificados em duas
escalas de 10 pontos que descrevem o desempenho e a satisfação com o
desempenho (HAYNER; GIBSON; GILES, 2010).
O estudo de Carmeli et al (2011) avaliou o potencial terapêutico benéfico
do uso de HandTutor em combinação com a reabilitação tradicional na
população pós-AVC subagudo. O estudo compara o grupo experimental
recebendo terapia tradicional combinada com o tratamento HandTutor, contra
um grupo controle, recebendo apenas a terapia tradicional.
Estudo piloto randomizado e controlado, com um avaliador cego,
realizado na unidade de reabilitação Reuth em Israel. Trinta e um pacientes
com derrame na fase sub-aguda foram aleatoriamente atribuídos a um dos dois
grupos (experimental ou de controle) em conjuntos de três. O grupo
experimental (n = 16) foi submetido a um programa de reabilitação da mão
usando o HandTutor combinado com a terapia tradicional. O grupo controle (n
= 15) receberam apenas a terapia tradicional. Os esquemas de tratamento para
ambos os grupos eram de igual duração e frequência. Melhorias foram
avaliadas utilizando três indicadores: 1) a FMA 2) Teste da Caixa de Blocos 3)
de melhoria, tal como determinado pelo software HandTutor (CARMELI et al,
2011).
Após 15 sessões de tratamento consecutivas, uma significativa melhora
foi observada no grupo experimental em comparação com o grupo controle. Os
resultados desta investigação sugerem um estudo mais aprofundado da
utilização do HandTutor em combinação com terapia ocupacional tradicional e
fisioterapia durante a reabilitação da função da mão após acidente vascular
cerebral (CARMELI et al, 2011).
Desta forma, discutiremos a seguir a relação entre os instrumentos de
avaliação encontrados em cada um dos estudos analisados, focando a
funcionalidade e a especificidade de cada um deles na prática do terapeuta
ocupacional. Os instrumentos encontrados para discussão comtemplam a
Avaliação de Fugl-Meyer, o Wolf Motor Function Test, a Medida de
Independência Funcional, o Índice de Barthel Modificado, o Mini Exame do
Estado Mental, a Medida Canadense de Desempenho Ocupacional, o Motor
Activity Log, o Behavioural Inattention Test, a Escala de Aswhorth Modificada, o
Teste da Caixa de Blocos e Stroke Impact Scale.
5 DISCUSSÃO
No estudo de Pereira, Menezes e Anjos (2010), os autores relatam que a
hemiparesia é o déficit mais comum após a ocorrência de um AVC, afetando
agudamente 80% das pessoas e, cronicamente, 40%, como concordam Scalzo
et al (2010) e Tsukamoto et al (2010).
Pereira, Menezes e Anjos (2010) relatam ainda que as técnicas de
reabilitação têm tido maior sucesso em restaurar a função dos membros
inferiores do que dos membros superiores, porém, o que dá mais
independência ao indivíduo nas AVDs, bem como maior autoestima é a função
do membro superior. Kim et al (2010) acrescentam à afirmação que a melhoria
nos membros superiores é mais limitada do que a recuperação da marcha,
mesmo com neuroreabilitação. Por isso, os autores concordam que
abordagens terapêuticas adicionais são necessárias para melhorar a
recuperação da função do membro superior após o acidente vascular cerebral.
Pereira, Menezes e Anjos (2010) ressaltam no estudo a importância da
assiduidade do paciente no tratamento para a obtenção de bons resultados,
bem como a colaboração da família no processo assim como encontrado na
literatura nos escritos de Ferreira et al (2007), Mello et al (2004) e Neitadt e
Crepeau (2002).
A maioria dos estudos encontrados combinam as sessões de terapia
ocupacional com alguma técnica para somar à reabilitação do paciente pósAVC, principalmente para a reabilitação dos membros superiores por ser um
dos principais motivos de déficits nas AVDs e, consequentemente, a
capacidade funcional do indíviduo, como descrito na literatura por Cecatto e
Almeida (2010), Cruz (2010), Ferreira et al (2007), Gillen (2005), Mello et al
(2004), Rodrigues, Cavalcanti e Galvão (2007) e Scalzo et al (2010).
No processo avaliativo descrito nos artigos pesquisados, a avaliação
ocorre no início do tratamento com reavaliações seguintes após a intervenção
para medida de resultados, como exposto por Neistadt (2002).
Apesar dos maiores déficits se concentrarem nas AVDs, os quadros se
apresentam diversos, assim como os prognósticos. Isso se explica pelo variado
número de causas, a natureza do AVC e sua localização (ARES, 2003; FARIA
2007). Isso pode ser confirmado em todos os estudos encontrados, já que
neles há critérios de inclusão e exclusão para a participação das propostas de
cada estudo por ser esta população com características muito diversas,
podendo apresentar déficits tanto nas áreas motora, cognitiva, sensorial e
perceptual. Além disso, as conseqüências na área social são de extrema
relevância ao restringir a participação do sujeito em atividades desempenhadas
anteriormente à lesão (CECATTO; ALMEIDA, 2010; CRUZ, 2010; FERREIRA
et al, 2007; GILLEN, 2005; MAGALHÃES, 1997; MELLO et al, 2004;
NEISTADT, 2002; NEISTADT; CREPEAU, 2002; ROGRIGUES; CAVALCANTI;
GALVÃO, 2007; SCALZO et al, 2010).
Todos os estudos apresentam pelo menos um instrumento de avaliação de
funcionalidade. No entanto, foi possível observar no decorrer deste trabalho
divergências entre as definições de avaliação funcional. Alguns autores apontam
avaliações funcionais como aquelas que englobam atividades da vida cotidiana
(AVDs) (CACHO; MELO; OLIVEIRA, 2004; CAVACO; ALOUCHE, 2010; MAKI, et al,
2006; RIBERTO et al, 2001; SORIANO; BARALDI, 2010), outros incluem no rol de
avaliações funcionais instrumentos de medida de força, sensibilidade, tônus, equilíbrio,
qualidade de vida entre outras (CECATTO; ALMEIDA, 2010; COOKE; GUSTAFSSON;
TARDIANI, 2010; ROSESNTEIN et al, 2008). Isso pode ser explicado pelo fato de
componentes como estes afetarem diretamente o desempenho do indivíduo nas
atividades cotidianas.
No quadro 2 a seguir estão dispostas as avaliações utilizadas em cada
estudo selecionado.
QUADRO 2: Instrumentos avaliativos utilizados
AUTOR
INSTRUMENTOS AVALIATIVOS
Kakuda W; Abo M; Kobayashi K;
Takagishi T; Momosaki R; Yokoi A;
Fukuda A; Ito H; Tominaga A (2011)
- Avaliação de Fulg-Meyer
Horn SD; Deutscher D; Smout RJ;
DeJong G; Putman K (2010)
-Medida
- Wolf Motor Function Test (WMFT)
(MIF)
de
Independência
Funcional
Kim DY; Lim JY; Kang EK; You DS; Oh
MK; Oh BM; Paik NJ (2010)
- Avaliação de Fulg-Meyer
Cooke DM; Gustafsson L; Tardiani DL
(2010)
- Mini Exame do Estado Mental (MEEM)
- Índice de Barthel
-Medida
de
Independência
Funcional
(MIF)
Hayner K; Gibson G; Giles GM
- Wolf Motor Function Test (WMFT)
(2010)
-Medida
Canadense
de
Desempenho
Ocupacional (COPM)
Pereira, N. D; Menezes, I. S; Anjos, S. M.
(2010)
- Motor Activity Log (MAL)
Tsang MH; Sze KH; Fong KN (2010)
- Behavioural Inattention Test (BIT)
- Wolf Motor Function Test (WMFT)
-Medida
de
Independência
Funcional
(MIF)
Rosenstein L; Ridgel AL; Thota A;
Samame B; Alberts JL (2008)
- Wolf Motor Function Test (WMFT)
- Avaliação de Fugl-Meyer
- Escala de Aswhorth Modificada
Carmeli E; Peleg S; Bartur G; Elbo E;
Vatine JJ
- Avaliação de Fugl-Meyer
- Teste da caixa de blocos
(2011)
Wu CY, Chen CL, Tsai WC, Lin KC,
Chou SH (2007)
- Avaliação de Fugl-Meyer
-Medida
de
Independência
Funcional
(MIF)
- Motor Activity Log (MAL)
- Stroke Impact Scale (SIS).
O instrumento avaliativo mais utilizado foi a FMA, presente em 5 dos 10
artigos selecionados, como ilustrado no quadro acima. Em seguida, a MIF e o
WMFT aparecem em 4 estudos, seguido do MAL em 2 artigos. Os demais
artigos são utilizados em apenas 1 dos 10 artigos, sendo o Índice de Barthel, a
COPM, a Escala de Aswhorth Modificada, o BIT, SIS, o Teste da Caixa de
Blocos e o MEEM.
Estes resultados confirmam a descrição de Cecatto e Almeida (2010)
sobre as avaliações mais utilizadas na reabilitação de pacientes pós-AVC, que
inclui a FMA, a MIF e o Índice de Barthel, além da SF-36 e FAM não descritas
em nenhum estudo da revisão de literatura.
A FMA avalia cinco dimensões do comprometimento, incluindo três
aspectos do controle motor como a amplitude de movimento articular, dor,
sensibilidade, comprometimento motor da extremidade superior e inferior, e
equilíbrio. Os dados são pontuados em uma escala ordinal de 3 (0 = não pode
ser realizado; 1= realizado parcialmente; 2 = realizado completamente)
aplicada para cada item, totalizando 226 pontos. (CACHO; MELO; OLIVEIRA,
2004; CAVACO; ALOUCHE, 2010; MAKI et al, 2006). Nos estudos de Carmeli
et al (2011), Kakuda et al (2011), Kim et al (2010), Rosenstein et al (2008) e
Wu et al (2007) este instrumento é utilizado para avaliar a função motora do
membro superior demonstra através dos resultados ser um instrumento válido
e de grande confiabilidade para pesquisas e também em intervenções clínicas.
A MIF é descrita nos estudos de Cooke, Gustafsson e Tardiani (2010),
Horn et al (2010), Tsang, Sze e Fong (2010) e Wu et al (2007) como um
instrumento de grande relevância para a pesquisa e o conhecimento das
limitações do paciente após o AVC, já que engloba atividades específicas da
vida diária. Podemos verificar que a MIF é bastante citada em estudos
brasileiros como visto na realização do levantamento bibliográfico como
também em publicações na língua inglesa, como as descritas acima.
Pereira, Menezes e Anjos (2010) utilizam em seu estudo o WMFT, que
objetiva avaliar a habilidade motora dos membros superiores de pacientes com
hemiparesia. Esta última avaliação contêm 17 tarefas sendo duas delas de
força, como concordam Pereira et al (2011).
Por isso neste estudo foram
realizadas 15 tarefas que são cronometradas. As autoras afirmam que a WMFT
mostrou resultados positivos após a intervenção indo ao encontro dos
resultados encontrados por Pereira et al (2011) em seu estudo de
confiabilidade da versão brasileira do WMFT.
Rosesntein et al (2008) e Kakuda et al (2011) apresentam o WMFT
como um instrumento que utiliza 15 testes cronometrados para um máximo de
120 s em cada item e avalia a extremidade superior em movimentos relativos
para tarefas funcionais. Assim como no estudo de Pereira, Menezes e Anjos (
2010), nestes estudos também utilizam apenas 15 das 17 tarefas propostas,
por 2 delas serem de força.
Na pesquisa de Rosesntein et al (2008), o WMFT demonstrou alterações
em algumas tarefas específicas de coordenação motora ampla e não nas
tarefas de coordenação motora fina, o que corresponde com a evolução da
paciente em ganhos de movimentos que favoreciam tais atividades. Para
Kakuda et al (2011), o WMFT mostrou resultados positivos e negativos em
grupos diferentes de intervenção, o que comprova sua eficácia em medir a
melhora da função motora do membro superior.
Hayner, Gibson e Giles (2010) também utilizam o WMFT para avaliar o
comprometimento da função motora dos membros superiores antes e depois
da intervenção e comprovam que não houve diferenças entre os grupos de
terapia por contensão induzida e de intervenção bilateral. Eles afirmam que o
WMFT é a medida mais usada em pesquisa para avaliar função motora quando
utilizada terapia por contenção com excalente confiabilidade para uso com
pessoas após AVC com disfunção de membro superior.
Pereira, Menezes e Anjos (2010) também descrevem em seu estudo a
utilização do MAL como uma entrevista estruturada que avalia em escalas de 5
pontos a quantidade e a qualidade com que o paciente usa seu membro
superior mais afetado fora do ambiente terapêutico em 30 atividades do seu dia
a dia, como também descrevem WU et al (2007) em sua pesquisa ao também
inserir este instrumento no processo avaliativo.
Pereira, Menezes e Anjos (2010) sugerem que pelo aumento do
resultado encontrado no MAL em seu estudo, é possível afirmar que houve um
maior uso do membro superior mais afetado durante a realização das AVDs,
confirmando sua eficácia. No estudo de Wu et al (2007) também foi possível
observar melhorias na utilização e função do membro superior afetado após a
intervenção.
O MAL não é encontrado na língua portuguesa, mas como afirmado
pelas autoras Saliba et al (2008), a avaliação tem propriedades adequadas à
população brasileira. Isso se confirma com o artigo de Pereira, Menezes e
Anjos (2010), já que é a única pesquisa escrita na língua portuguesa realizada
no Brasil entre os 10 artigos selecionados para análise.
No estudo de Kim et al (2010), tanto o MAL quanto o WMFT foram
utilizados para basear o protocolo de intervenção utilizado, com vinte e oito de
suas atividades pré-definidas como parte da terapia ocupacional convencional,
não como medidas de avaliação pré e pós intervenção.
O MEEM, por ser um instrumento que avalia a função cognitiva é
bastante utilizado nos artigos como parte dos procedimentos de triagem para
inclusão dos participantes nas pesquisas, não especificamente para avaliar
função após as intervenções realizadas, já que elas avaliam o desempenho
funcional em atividades cotidianas ou função motora.
As demais avaliações descritas apresentam nos estudos medidas
satisfatórias para as propostas dos mesmos e confirmação de suas
propriedades psicométricas.
Das três avaliações mais utilizadas nas publicações (MIF, o WMFT e
FMA), todas são validadas, adaptadas e tem sua aplicabilidade para a
população brasileira. Destas, a única escala específica para aplicação em
indivíduos com AVC é o FMA, sendo os demais instrumentos genéricos
(SORIANO; BARALDI, 2010).
Dos 10 artigos selecionados para análise e discussão, apenas 1 é um
estudo na língua portuguesa e realizado no Brasil. Isso expõe a carência de
publicações das intervenções da terapia ocupacional com a população em
questão. Foi possível verificar que há instrumentos válidos e confiáveis para a
realização de estudos com a população brasileira, porém são poucos
adequados a especificidade da terapia ocupacional, como afirma Tedesco
(2002). De acordo com a autora e pelos resultados aqui descritos, verifica-se a
necessidade em desenvolver instrumentos específicos de desempenho
ocupacional para destacar o diferencial da terapia ocupacional e medir o
sucesso das intervenções (MELLO et al, 2004).
Pelos resultados aqui descritos, verifica-se a necessidade de apoderarse dos instrumentos específicos de desempenho ocupacional para apresentar
e mensurar os procedimentos de intervenção em terapia ocupacional.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão crítica de literatura sobre
os instrumentos de avaliação de funcionalidade utilizados com pacientes pósAVC e quais deles atualmente são empregados em estudos publicados por
terapeutas ocupacionais.
A relevância deste estudo se deve aos déficits apresentados pelos
pacientes após o AVC, que podem ser motores, cognitivos, perceptivos e/ou
sensoriais. Na maioria dos casos as sequelas afetam diretamente o
desempenho
nas
atividades
diárias
e
a
capacidade
funcional,
com
consequências negativas na participação social e qualidade de vida.
A abrangência e os impactos das limitações na vida do sujeito após o
AVC devem ser levados em conta pelo terapeuta ocupacional no processo de
reabilitação para o sucesso das intervenções. Para tanto, a etapa de avaliação
se mostra de extrema importância para direcionar o tratamento de acordo com
as possibilidades e necessidades da pessoa.
A revisão de literatura para a busca das publicações indicou que, na
maiora das vezes, os déficits após o AVC encontram-se nas atividades de vida
diária, por isso utilizam nos estudos avaliações que comtemplam tarefas
específicas, bem como movimentos específicos para a realização das mesmas,
principalmente dos membros superiores. O componente motor aparece como
tendo maior enfoque nas pesquisas, todavia, a cognição é levada em conta
para a inclusão dos participantes no estudo.
A definição de capacidade funcional engloba o desempenho do indivíduo
nas atividades cotidianas, porém, tanto no levantamento bibliográfico como na
revisão de literatura é possível observar na descrição de diversos autores
sobre avaliações de componentes como força, tônus, equilíbrio e sensibilidade
como parte do rol de avaliações funcionais. Isso se deve ao variado números
de sequelas que podem estar presentes após a lesão, que interferem no
desempenho das atividades cotidianas.
Os estudos levantam doze instrumentos avaliativos, destes, três são
mais utilizados nas intervenções descritas por terapeutas ocupacionais, sendo
elas a Medida de Independência Funcional, o Protocolo de Desempenho Físico
de Fugl-Meyer e o Wolf Motor Fuction Test. Apesar dos estudos serem grande
parte escritos na língua inglesa (9 dos 10), essas três avaliações mais
utilizadas são validadas, adaptadas e aplicáveis à população brasileira. O
Protocolo de Desempenho Físico de Fugl-Meyer e o WMFT são específicos
para aplicação em pacientes pós-AVC.
Esses achados nos indicam a escassez de artigos brasileiros, fazendose necessária a realização e publicação de mais estudos para a divulgação e
caracterização da profissão como parte da equipe de reabilitação do paciente
pós-AVC, bem como para registro, medidas e direcionamento das intervenções
com foco na especificidade da terapia ocupacional.
Espera-se ainda que os aspectos levantados nesse estudo contribuam
para que os profissionais percebam que os instrumentos de avaliação devem
ser mais divulgados e aplicados na prática clínica para direcionamento do
tratamento e atualização constante dos objetivos de acordo com o quadro
clínico do paciente. Além disso, devem visualizar a capacidade funcional como
uma importante ferramenta para o desempenho ocupacional, independência e
qualidade de vida para que se mantenha o foco da terapia ocupacional mesmo
com a utilização de instrumentos de avaliação multidisciplinares.
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