Modelo de Sinalização das Entidades de Primeira Linha à C.P.C.J.
Propaganda
Modelo de Sinalização das Entidades de Primeira Linha à C.P.C.J. de São Pedro do Sul Identificação da Entidade Nome: _______________________________________________________________________ Morada: ______________________________________________________________________ Contactos: ____________________________________________________________________ Identificação do Profissional Nome: _______________________________________________________________________ Cargo: _______________________________________________________________________ Contactos: ____________________________________________________________________ Identificação da Criança/Jovem e Família Criança/jovem Nome: _______________________________________________________________________ D.N.: ____________________________ Cartão de Cidadão: __________________________ Nacionalidade: _____________________ Naturalidade: _______________________________ Morada: ______________________________________________________________________ Contactos: ____________________________________________________________________ Mãe Nome: _______________________________________________________________________ D.N.: __________________________ Cartão de Cidadão: __________________________ Nacionalidade: _____________________ Naturalidade: _______________________________ Morada: ______________________________________________________________________ Escolaridade: _____________________ Profissão: _________________________________ Estado Civil: _____________________ Contactos: _________________________________ _________________________ Rua Serpa Pinto Edifício Jardim, Fração B 3660 S. P. Sul Tel./Fax 232 723210 [email protected] Pai Nome: _______________________________________________________________________ D.N.: __________________________ Cartão de Cidadão: __________________________ Nacionalidade: _____________________ Naturalidade: _______________________________ Morada: ______________________________________________________________________ Escolaridade: _____________________ Profissão: _________________________________ Estado Civil: _____________________ Contactos: _________________________________ Composição e estrutura do núcleo familiar Agregado familiar: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Principal cuidador: _____________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Situação socioeconómica: _______________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Breve história familiar (antecedentes de perigo, dinâmica e funcionamento familiar, características pessoais relevantes, entre outros): _____________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _________________________ Rua Serpa Pinto Edifício Jardim, Fração B 3660 S. P. Sul Tel./Fax 232 723210 [email protected] Situação escolar da criança/jovem Estabelecimento de ensino que frequenta: ___________________________________________ Ano: _________________ Turma: ________________ Encarregado de Educação: _______________________________________________________ Diretor(a) de Turma: ____________________________ Contactos: ______________________ Apoios educativos: _____________________________________________________________ Motivo da sinalização Descrição da situação de perigo e identificação dos fatores de risco/perigo: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Diligências prévias realizadas ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Outras considerações relevantes para a apreciação da situação ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _________________________ Rua Serpa Pinto Edifício Jardim, Fração B 3660 S. P. Sul Tel./Fax 232 723210 [email protected]
