Meningoencefalites nao infecciosas 2016 tratamento.pptx
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Meningoencefalites não-infecciosas / de causa desconhecida - Tratamento Ronaldo Casimiro da Costa, MV, MSc, PhD Diplomado, American College of Veterinary Internal Medicine - ACVIM – Neurologia Plano Tratamento meningoencefalites nãoinfecciosas/de causa desconhecida Discutir as principais medicações Trabalhos recentes Casos The Ohio State University Meningoencefalites Infecciosas Não-infecciosas Meningoencefalite granulomatosa Encefalites necrosantes • Meningoencefalite necrosante • Leucoencefalite necrosante Encefalites necrosantes – Dez 2015 Jacob, Yorkie, 6 anos Meatball Meatball, Buldogue Francês, 1 ano 1 Jacob Uma paciente especial!! Practical Guide to Canine and Feline Neurology3rd Edition Curtis W. Dewey • Ronaldo C. da Costa RM - Dottie LCE – Leucócitos – 260/µL (N <5) 77% linfócitos, 20% mono, 3% N Proteina – 99.5 mg/dL 2 Qual é a classe de medicação que todo mundo usaria??? CORTICOSTEROIDES/ GLUCOCORTICOIDES Qual? Por qual via? Como a dexametasona se compara com a prednisona? Comparação Corticosteróides Droga Anti-infl. Mineral. Dose eq. Meia-vida Hidrocort. 1.0 1.0 20 8-12 Cortisona 0.8 0.8 25 8-12 Prednisona 4.0 0.3 5 12-36 Prednisol. 4.0 0.3 5 12-36 Metilpredn. 5.0 0 4 12-36 Dexamet. 30.0 0 0.75 36-54 Katzung, 2002 Mecanismo de Ação GCs Inibição fosfolipase A2 Inibição cicloxigenase 2 Bloqueio liberação IL-1 Bloqueio liberação TNF-α Bloqueio ação e liberação IL-2 Inbição ação IFN-γ Antiinflamatória Imunomoduladora Interfere c migração leucócitos p SNC Protege oligodendrócitos lise e apoptose Eficácia GCs Efeitos colaterais Poliúria, polidipsia Polifagia Gastrintestinais Músculares, cutâneos, ligamentares Alterações comportamentais HIperadrenocorticismo iatrogênico Insuficiência adrenocortical iatrogênica Predisposição à infecções Imunossupressores Várias classes – Quimioterápicos Antiproliferativos Ciclosfosfamida, lomustina, procarbazina Antimetabólitos Inibidores síntese Purina Azatioprina, micofenolato mofetil Inibidores síntese Pirimidina Citosina (citarabina), leflunomida GCs como tratamento único em cães com sinais leves e estáveis Inibidores calcineurina / linfócitos T Ciclosporina 3 Antiproliferativos Lomustina Nitrouréia Alta penetração SNC Atividade contra células T e B Dose – 60 mg/m2 – 6/6 semanas Efeitos colaterais Hepatotoxicidade Mielossupressão Flegel et al 2008 – EN 208 dias/ MEG 335 dias Antimetabólitos - Purina Azatioprina Atividade contra células T e B Atividade maior contra imunidade humoral Dose – 2 mg/kg q24 h por 2 semanas, depois a cada 48 horas 8-12 semanas p começar funcionar Efeitos colaterais Hepatotoxicidade Mielossupressão Wong et al 2010 – TMS – 1834 dias!!! Antimetabólitos - Pirimidina Citosina arabinosida / Citarabina Alta penetração SNC Específica fase S do ciclo celular Dose – 2 protocolos 50 mg/m2 – 4 doses a cada 12 horas 200 a 300 mg/m2 – infusão contínua 6 a 24 hs Repete a cada 3 semanas Efeitos colaterais Mielossupressão Hepatotoxicidade Vários trabalhos – TMS 280 a 530 dias Antiproliferativos Procarbazina Metabolizada forma ativa figado Atividade específica contra células T Boa penetração SNC Dose – 25-50 mg/m2 q 24h Efeitos colaterais Gastrintestinais – vômito, diarréia, GEH Mielossupressão Coates et al 2007 – tempo mediano sobrevida (TMS) 420 dias Antimetabólitos - Purina Micofenolato Atividade contra células T e B Dose – 20 mg/kg q 12h Efeitos colaterais Gastrintestinais – vômito, diarréia, GEH Mielossupressão Anorexia Zeira et al 2016 – TMS – 250 dias Antimetabólitos - Pirimidina Leflunomida Metabolizada p forma ativa no TGI Específica fase S do ciclo celular Atividade contra células T e B Dose – 1.5-4 mg/kg PO q24h Niveis séricos – 20-40 ug/mL Efeitos colaterais Anorexia, vómito, diarréia Hepatoxicidade? Aumento enzimas Só 1 estudo, Gregory et al 1998 – 5 cães, sobrevida longa 4 Inibidor calcineurina / linfócitos T Ciclosporina Ciclosporina - Sobrevida Impede ativação células T Inibe produção citocinas – ppte IL-2 Impede proliferação linfócitos B e T Específica p/ linfócitos – não mielotóxico Dose – 10 (3-15) mg/kg q12h OU 5-12 mg/kg q24h com cetoconazole 8 mg/kg Níveis séricos – 200-400 ng/mL Hiperplasia gengival / hipertricose /queda pêlo Citarabina - Sobrevida Somente dois estudos prospectivos 5 Chewy, SRD, 3 anos, FS Chewy – RM follow up Andar em círculos, vestibular Diagnosticado – 28/3/2011 17 tratamentos Citarabina – parou outubro 2012 Ainda vivo – 5 anos e meio - > 2.000 dias 6 Diamond Gem LCE – Leucócitos – 6/µL (N <5) 80% linfócitos, 20% mono - Proteína – 28 mg/dL Morreu agosto 2013 – sobrevida >1.300 dias Tratamento – Pred, leflunomida e ciclosporina Peanut SRD, 1 ano e meio 10/7/2011 Início agudo crises epilépticas generalizadas Andar em círculos Tramadol e prednisona 7 Tomo não tem nada claro, e agora? O que tem que ser feito??? Colheita e análise de LCS 260 leucócitos, 90% linfócitos, prot. 60 mg/dL Diagnóstico – meningoencefalite IM Prednisona 2 mg/kg/ q24h Fenobarbital – 2,5 mg/kg q12h Citarabina – 9 tratamentos – último julho 2012 Voltou para reavaliação outubro 2015 porque estava coçando ouvido… Ainda vivo – > 1900 dias… “Back to” Dottie!! Realidade Brasileira! TODOS os dados que mostrei pra vocês representam outras realidades… Tratamento - Dottie Dexametasona (0,25 mg/kg) logo depois colheita LCE Citosina 250 mg/m2 – infusão contínua por 6 horas Evolução - Dottie Tudo bem por 6 meses Setembro 2013 Redução dose de prednisona e da citosina DESGRAÇA!!! 30 dias - Reconsulta para 2a dose Citosina Ceratite ulcerativa fúngica Ceratectomia e enxerto conjuntival Repeti LCE – Leucócitos 8, proteína 8.2 Outubro de 2013 a Maio de 2014 Nenhuma resposta a leflunomida, ciclosporina, azatioprina e micofenolato Azatioprina causou lesão hepática Desacorçoado… 8 RM - 12 junho 2014 LCE – 18 leucócitos Dottie 2015 Enzimas hepáticas MUITO altas Biópsia Hepática – Set 2014– 4a colheita LCE – 5 leucócitos! Dottie - 2016 Dottie – 20 setembro 2016 Aumento volume abdominal progressivo Maio – Ultrassom Massa hepática – “Desgraça pouca é bobagem”… AAF - Carcinoma hepatocelular Email 2 Outubro Segunda-feira – dia 3/10/2016 O dia que eu temi por 3 anos e meio chegou... Sobrevida – 1307 dias 9 Conclusões Meningoencefalites IM são muito comuns – vamos pensar além da Cinomose... Pacientes com sinais leves e estáveis – somente corticosteróides Pacientes c/ sinais severos e piorando rapidamente – GCs c/ outro imunossupressor MUITO OBRIGADO!!! Ronaldo Casimiro da Costa, MV, MSc, PhD Diplomado ACVIM – Neurology The Ohio State University [email protected] neuronaldo.com.br / abnv.com.br Anais - revistaclinicaveterinaria.com.br Citarabina infusão contínua Lembre das classes, se não puder/não quiser usar citarabina, leflunomida é uma boa opção Monitore e saiba os efeitos colaterais 10
