INTERFACE MATERNO-INFANTIL DAS INFECÇÕES POR ZIKA E

INTERFACE MATERNO-INFANTIL DAS INFECÇÕES
POR ZIKA E CHIKUNGUNYA VÍRUS
SITUANDO O PROBLEMA – UM BREVE HISTÓRICO
The Zika Forest, near Entebbe, Uganda.
Image courtesy of AP Photo/Stephen
Wandera
1947 Identificação de
novo vírus na
Floresta Zika
Uganda
1952 - Publicação
dos primeiros
estudos: Arbovírus
RNA, da família
Flaviviridae
Lancet Infect Dis 2016; 16: e119–26
OMS, 2016
1954 - Primeiro
relato de doença
em humanos
Nigéria
1964 Pesquisador se
infecta com o ZIKV
1947 a 2007– 14
casos esporádicos
de doenças na
África e Ásia e
detecção em várias
espécies animais
WHO/D. Henrioud. A nurse takes a blood
sample from a man in a rural village in
Africa. Approximate image date 1964
United States
Air Force
SITUANDO O PROBLEMA – UM BREVE HISTÓRICO
2007 – Surto na
Ilha Yap Micronésia com
49 casos
confirmados.
Cerca de 73% da
população
afetada
2013 - Surtos na
Polinésia francesa e sul
do Pacífico – 11% da
população afetada.
Relatos de Síndrome de
Guillain-Barré e de
transmissão perinatal
2014 - Casos no Japão,
França, Noruega,
Austrália e Alemanha e
Ilha de Páscoa
(linhagem asiática) território das Américas
2014 a 2015 – Análise
retrospectiva de 17
casos com
malformações do SNC
em fetos e RNs e
encontro de ZIKV em 4
amostras de LA
armazenado
Yap Island (Micronesia)
Image from iStock
Lancet Infect Dis 2016; 16: e119–26, Am J Public
Health. 2016;106(4):601-605, Lancet 2016; 387: 2125–32 , OMS, 2016
COMO ACONTECEU EM PERNAMBUCO
Exantemática a
esclarecer
Notificação de
Pernambuco para o
Ministério da Saúde
(MS). Nota técnica
instituindo notificação Protocolo clínicoimediata e compulsória Epidemiológico
(1 versão)
de microcefalia
MARÇO
2015
Percepção do
aumento de casos
de microcefalia por
médicos da rede de
saúde
AGOSTO
2015
OUTUBRO
2015
Reunião
OPAS/MS/SES
Investigação
de Campo
EPISUS
Monitoramento
semanal com o
Governador
NOVEMBRO
2015
Organização da
rede de referência
Protocolo clínicoEpidemiológico
(2 versão)
DEZEMBRO
2015
Notificação
Gestante com
exatema
Busca Ativa
dos casos de
Microcefalia
JANEIRO 2016
Ministério da Saúde
confirma a relação
do vírus ZIKA e o
surto de microcefalia
com base no
resultado de exames
realizados em um
bebê, nascido no
Ceará.
Ações
Intersetoriais
FEVEREIRO
2016
ABRIL
2016
Mutirões
Novembro 2015 – MS declara situação de Emergência na Saúde Pública de
Importância Nacional (ESPIN) – primeiro boletim referindo 399 casos suspeitos no NE
Fonte: CIEVS/GIEVE/DGIAEVE/SEVS
VIVENCIANDO O PROBLEMA – UM BREVE HISTÓRICO
Fonte: NEPI, IMIP
SITUANDO O PROBLEMA – UM BREVE HISTÓRICO
Dezembro 2015 - MS lança Plano
Nacional de Enfrentamento à
Microcefalia e a OPAS lança alerta
epidemiológico aos Estados
Membros
Fevereiro de 2016 - Notificação de
casos pelo ZIKV passa a ser
obrigatória no Brasil
Brasil recebe a visita da diretora
geral da OMS, da OPAS e do
Ministro da Saúde
Fevereiro de 2016 – OMS declara
situação de Emergência de Saúde
Pública Internacional considerando
a possível associação dos casos de
Microcefalia e Guillain-Barré
Março de 2016 – por sugestão da
OMS o MS adota ponto de corte do
diâmetro do PC ≤ 31,5cm para
meninas e 31,9cm para meninos e
RNPT curvas InterGrowth
(International Fetal and Newborn
Growth Consortium for the 21st
Century)
Coordenação Centralizada com esforços globais e uso de definições padronizadas e pesquisas intensificadas
SITUANDO O PROBLEMA – UM BREVE HISTÓRICO
Por que se pensou em ZIKV?
1. Cerca de 70% das mães descreviam rash compatível com
doença exantemática no primeiro trimestre da gestação
2. Neutotropismo já relatado em relação pelo ZIKV maior que
de outras arboviroses
3. Apresentação clínica e exames de imagem sugerindo
Infecção Congênita
4. Pesquisas para Infecções Congênitas (TORCHS) negativas
5. Relação temporal e geoespacial entre o surto de ZIKV e o
nascimento do RNs com microcefalia
6. Distribuição com característica de dispersão X concentração
Emerg Infect Dis. 2015;21(10): 1885–1886
Lancet Infect Dis 2016; 16: e119–26
MMW Report. 2016;65(9):242-247
Novembro de 2015 - Instituto Evandro Chagas (IEC), do Ministério da Saúde
- isolado o ZIKV do cérebro e detecção desse vírus no LCR, cérebro e nos
fragmentos de várias vísceras (coração, pulmão, fígado, baço e rim) de um
recém-nascido que evoluiu a óbito logo após o nascimento (CE).
Bull World Health Organ. E-pub: 9 Feb 2016
Novembro de 2015 - Identificação do ZIKV no líquido amniótico de duas
gestantes da Paraíba com histórico de doença exantemática e fetos com
microcefalia detectados na ultrassografia fetal. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016;47:6-7.
Janeiro de 2016 – Detecção de RT-PCR para ZIKV em dois natimortos e dois
RN com malformações do SNC em Natal
Eslovênia – gestante infectada no Brasil com 29 semanas e RN com
microcefalia severa/gestação interrompida e achado de partículas virais no
cérebro
Confirmadas pelo CDC a presença do vírus por RT PCR e imuno-histoquímica
no tecido cerebral de quatro recém-nascidos com microcefalia e/ou
malformações graves cerebrais que evoluíram para o óbito após o
nascimento e nas placentas de fetos abortados na 12ª semana de gestação.
MMWR. 2016;65:159---60.
ESTABELECENDO O NEXO CAUSAL
88 gestantes com rash (5 – 38 sem IG), testadas para PCR ZIKV
OMS/OPAS,2016
Set 2015 a Fev 2016
16 gestantes
ZIKV 72 gestantes
ZIKV +
42 USG fetal
CDC Concludes Zika Causes Microcephaly
and Other Birth Defects. Abril, 2016
12 USG
alteradas
(29%)
30 USG
normal (71%)
7 RN afetados
Malformações
SNC
2 mortes fetais
IG 36 e 38s
De Araújo,TVB, Rodrigues, LC, Ximenes, RAA, et al.
▪ Estudo Prospectivo caso-controle
▪ Resultados preliminares
Evidência de forte associação entre
microcefalia e a confirmação laboratorial
por RT-PCR ou IgM ELISA no sangue ou LCR
MICROCEFALIA
 BRASIL 2010 5,7/100.000 NASCIDOS VIVOS
 EUA
5,8/100.000 NASCIDOS VIVOS
 EUROPA
18,7/100.000 NASCIDOS VIVOS
 POLINÉSIA FRANCESA
2015
99/100.000 NASCIDOS VIVOS
(SINASC)
(NATIMORTOS E ABORTAMENTOS)
95/10.000 MULHERES INFECTADAS NO PRIMEIRO TRIMESTRE = RISCO DE 1% (50X)
Critério diagnóstico
< 37 semanas (Intergrowth): Menos que
2 DP para a IG e sexo
≥ 37 semanas (OMS): Meninas ≤ 31,5cm
Meninos ≤ 31,9cm
Microcefalia severa: Menos que 3 DP
para a IG e sexo
Brasil, MS, 2016
Lancet 2016; 387: 2125–32
MMW Report. 2016;65(9):242-247
Foto: exame.abril.com.br
FORMAS DE TRANSMISSÃO
MOSQUITOS – Aedes aegypti
e albopictus
TRANSMISSÃO SEXUAL –
12 países com transmissão
pessoa-pessoa (provavelmente
sexual)
HEMOCOMPONENTES
LABORATÓRIO
TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS
TRANSMISSÃO PERINATAL
▪ Gestação Gemelar: Menino com IgM para Zika
negativo no LCR, Menina com IgM para Zika
positivo no LCR
Foto cedida por Meneses, J
SÍNDROME DA ZIKA CONGÊNITA
SÍNDROME CLÍNICA ASSOCIADA A MICROCEFALIA
Aspectos
Clínicos
Descrição
1. Geral
Maioria RNT e 60% sexo feminino
2. Condições de
nascimento
Boas
3. Peso ao nascer
30% de baixo peso (<2500g)
4. Microcefalia
80% severa (PC< 3 DP que a média para IG
e sexo)
PC 27-29 cm
Atrofia cerebral severa com fontanelas
fechadas, desproporção craniofacial e de
outras partes do corpo, calcificações
corticais e subcorticais
Redundância de pele do couro cabeludo
5. Exame
neurológico
Hipertonia e espasticidade
Irritabilidade, reflexos exaltados, tremores
Convulsões pós-alta (38,7%), disfagia
Fotos cedidas por Meneses, J
SÍNDROME DA ZIKA CONGÊNITA
SÍNDROME CLÍNICA ASSOCIADA A MICROCEFALIA
Aspectos
Clínicos
Descrição
6. Alterações
visuais
Microftalmia, catarata e calcificações
intraoculares, atrofia corrioretiniana,
depósito pigmentar na área macular e
hipoplasia do disco óptico, palidez e
escavação papilar, deslocamento do
cristalino, atrofia de nervo óptico, 30% de
alterações na oftalmoscopia indireta
7. Alterações
auditivas
provável surdez central
8. Avaliações
cardíacas
Não encontradas alterações significativas
9. Malformações
associadas
Artrogripose de quadril e membros (17%),
pés tortos congênitos, paralisia
diafragmática unilateral (3,4%),hipoplasia
pulmonar, hemangioma
10. Alterações
hematológicas
Não encontradas
BMJ 2016;354:i3899
MICROCEFALIA DE PROVÁVEL ASSOCIAÇÃO À INFECÇÃO PELO ZIKV
Tipo de estudo: Transversal
Período: Outubro de 2015 a Março de
2016
Local: Unidade Neonatal do IMIP
87 casos
Definição de Microcefalia:
▪ ≥2 DP abaixo da média de PC para sexo
e IG, (OMS para RNT e Fenton para RNPT e
Intergrowth-21ST) ou USG fetal com
evidência de microcefalia
▪ Alteração em exame de imagem
Slides cedidos por Meneses, J
SÍNDROME DA ZIKA CONGÊNITA
70% das mães na primeira gestação
USG obstétrica alteradas 91%
Percentual
▪ Genitoras Sintomáticas = 77%
Reanimação em SP: 22%
Média IG:
38,5 sem ± 2,0
Média Peso ao nascer:
2575g ± 496
n=87
SÍNDROME DA ZIKA CONGÊNITA
Perímetro Cefálico
▪ Microcefalia severa (≥3DP) = 83%
Média: 28,1cm ± 1,9
(Mín. 22cm e máx. 33cm)
Percentual
TC crânio  80 realizadas  100% alteradas
n=87
INVESTIGAÇÃO EM GESTANTE COM EXANTEMA: PRIORIDADE
▪ FEBRASGO: Casos de
zika confirmada na
gestação - realização
de exames
ultrassonográficos
mensais
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL RN
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
▪ Ultrassonografia obstétrica
▪ Ultrassonografia
transfontanela
CLINICAL FEATURES AND NEUROIMAGING (CT AND MRI) FINDINGS IN
PRESUMED ZIKA VIRUS RELATED CONGENITAL INFECTION AND
MICROCEPHALY: RETROSPECTIVE CASE SERIES STUDY
▪ TAC (23 RN)
▪ Calcificações (100%)
▪ Malformações do desenvolvimento
cortical (95%) lobo frontal
▪ Tomografia de crânio
▪ Ventriculomegalia (86%)
▪ Ressonância magnética de
crânio
▪ Hipoplasia cerebelar (50%)
▪ RM (7 RN)
▪ Calcificações (90%)
▪ Malformações do desenvolvimento
cortical (100%) lobo frontal
▪ Ventriculomegalia (100%)
▪ Anormalidades do corpo caloso (75%)
▪ Padrão giral simplificado(75%)
▪ Hipoplasia cerebelar (38%)
▪ Cisterna magna aumentada(88%)
▪ Mielinização retardada (88%)
N Engl J Med, 2016. BMJ 2016;353:i1901
OMS/OPAS, H RUIZ, 2016
SEGUIMENTO
Casos de Crianças de Microcefalia Notificados no
IMIP
Casos
Internos Externos
Total
Notificados
214
100
314
Confirmados
85
61
146
Descartados
101
32
133
Investigação
10
4
14
Óbitos
15
15
Outro
3
3
6
Neonatologista
Fisioterapeuta
Ortopedista
Puericultura
Fonoaudiólogo
Oftalmologista
ORL
Psicólogo
Gastroenterologista
Neurologista
Neurocirurgião
SÍNDROME DA ZIKA CONGÊNITA E AMAMENTAÇÃO
Dificuldades
Culpa: “eu não sei dar o peito por isso ele
chora tanto”
Profissional despreparado: “Dê o peito que
ele se acalma”
Estudos realizados na Polinésia
Francesa não identificaram a
replicação do vírus em amostras do
leite, indicando a presença de
fragmentos do vírus que não seriam
capazes de produzir doença.
ASPECTOS SOCIOECONÔMICOS E EMOCIONAIS
O momento do diagnóstico:
SUSTO
Fantasias
Tristeza
Cansaço
OMS/OPAS, 2016
Irritação
Dificuldades financeiras
Abandono do trabalho
Peso do “olhar” dos outros
Família doente
UMA
SITUAÇÃO ATUAL
NO MUNDO
 Transmissão vetorial autóctone
em 73 países desde 2007 - 64%
nas Américas e 15,3% no Brasil
 Relatos de Microcefalia ou
Malformações no SNC associadas
ao ZIKV em 23 países ou
territórios
 12 países com relatos de
transmissão pessoa-pessoa
 5 países nas Américas
reportaram transmissão sexual
OMS, 2016
BRASIL
SITUAÇÃO ATUAL



79,9% dos casos
confirmados no NE
18,9% dos casos
confirmados em PE
De 490 óbitos
óbitos fetais ou
neonatais 35%
confirmados
A HISTÓRIA CONTINUA....
PARTE DOIS
Distribuição dos casos notificados de dengue, zika vírus e chikungunya por data do início dos sintomas e de microcefalia por mês
MICROCEFALIA
X ARBOVIROSES
de nascimento. Pernambuco,
2015 – 2016
Tríplice Epidemia
Notificação conjunta Dengue / Zika
Casos de Microcefalia
Fonte: Planilha de Acompanhamento Semanal Dengue (GCDFA/DGCDA//SEVS/SES–PE)/Sinan Online.Plataforma Cievs.
NOVEMBRO DE 2015 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
DO IMIP E DO HUOC EM RECIFE - PERNAMBUCO
MESES SEGUINTES.....
PROCURANDO RESPOSTAS....
CHIKUNGUNYA VÍRUS – UM BREVE HISTÓRICO
Arbovirose
Gênero:
Alphavírus
Tanzânia
(1952/53)
Família:
Togaviridae
Entre 1950 a 2000
Transmissão:
Aedes aegypti e
Aedes albopictus
Epidemias
África, Ásia e
Pacífico
Relatos 1780
Relato de casos EUA - 1827
2004 –2006 Quênia
Ilhas Comoros, Seychelles
2013 - Chega às
Américas
Ilhas Reunião
2005-2006
Ilha de San
Martín
Brasil
Primeiros relatos de
casos fatais e de
transmissão vertical
Casos
autóctones no
Caribe
Amapá e
Bahia
2014
Am J Trop Med Hyg.2015 Dec;93(6):1325-9
Acta pediatr Mex.2016,37(2)
FEBRE DE CHIKUNGUNYA







Tempo de Incubação no mosquito:
10 dias
Tempo de Incubação no homem: 3
a 7 dias (1-12 dias)
Infecções sintomáticas: 70%
Quadros agudos, subagudos e
crônicos
Transmissão: Transplacentária
Primeiro trimestre: abortamentos
Não existem evidências de
transmissão pelo leite materno
QUADRO CLÍNICO NAS CRIANÇAS:





LESÕES CUTÂNEAS
FEBRE E IRRITABILIDADE
QUADRO ÁLGICO EXUBERANTE
LESÕES ARTICULARES
CHOQUE
COMPLICAÇÕES









Dor articular crônica em crianças
Articulações – artrite e artralgia
Pulmonares – pneumonia
Fígado - hepatite
Renais – nefrite
Músculos e Pele - cicatrizes
Olhos – conjuntivite, uveíte, iridociclite, retinite,
neurite retrobulbar, atrofia óptica, cegueira
SNC - Encefalite, convulsões, Síndrome de
Guillain-Barré, paralisia flácida, paralisia cerebral,
ataxia, Microcefalia
Cardíacas – arritmias, enfarto, miocardite,
pericardite, miocardiopatia dilatada
Outras – Hemorragias, CIVD, Pancreatite,Diarreia
e Depressão
 Dificuldades de avaliação
 Impacto negativo no desempenho
escolar
 Prejuízo nas relações sociais
 Distúrbios funcionais e ansiedade
Makonde= aquele que se dobra
Simon F, et al. French guidelines for the management of chikungunya (acute and persistent presentations). November 2014. Med Mal Infect (2015)
Faixa etária
Notificados
Confirmados
< 1 ano
1193
421
1 a 4 anos
2079
706
5 a 9 anos
3111
1196
10 a 19 anos
7421
3059
Total
13804
5382
Total no Estado
56527
24749
Total Brasil
236287
-
RN COM CHIKUNGUNYA CONFIRMADA
TRANSMISSÃO VERTICAL
TRANSMISSÃO VERTICAL CHIKUNGUNYA
Prevalência entre parturientes inicia em < 5%
passa para 27,5% e 0,4% ao final da epidemia
Avaliação prospectiva de 22
meses durante epidemia
7504 gestantes (7629 RN)
Taxa de transmissão vertical
48,7% (19/39)
Plos Medicine, 2008; vol 5 e60
TRANSMISSÃO VERTICAL CHIKUNGUNYA
Início dos sintomas 4 dias (3-7)
Principais sinais e sintomas
90% formas graves
%
Febre, recusa alimentar e dor
100
Edema articulações distais
78,9
Plaquetopenia
89,4
Linfopenia
68,4
Encefalopatia (edema citotóxico e
vasogênico, isquemia, cavitação
e atrofia cortical, prostração)
52,6
Exantema
52,6
Petéquias
47,3
Dos 10 casos com encefalopatia 9 colheram LCR em 5 RT-PCR positiva
8 necessitaram de VM
6 casos evoluíram com choque por hipovolemia
Follow-up: paralisia cerebral, ataxia e cegueira
Presse Med.2006 May;35(5 Pt 1):785-8. Pediatr Infect Dis J.
2007 Sep;26(9):811-5. Plos Medicine, 2008; vol 5 e60
CONGENITAL AND PERINATAL COMPLICATIONS OF
CHIKUNGUNYA FEVER- A LATIN AMERICAN EXPERIENCE
(REPUBLICA DOMINICANA, EL SALVADOR E COLOMBIA)
191 gestantes
53 RNs
TV 27,7%
205 gestantes
99 RNs
TV 48,29%
Letalidade 5,1%
169 casos: 114 suspeitos e 55 confirmados
Ausência de defeitos congênitos
JR. Torres International Jour of Infect Dis 51 (2016) 85–8
CHIKUNGUNYA CONGÊNITA E NEONATAL
Relato de surto na Colômbia 2014-2015
Outros sinais clínicos descritos
Sete gestantes com infecção
comprovada e oito RNs
Sinais clínicos graves simulando
sepse
Miocardite, meningoencefalite,
lesões bolhosas
Enterocolite necrosante 38%
Letalidade 37,5%
Febre, lesões cutâneas,
choro excessivo, síndrome
hiperálgica, apneia, edema
alterações articulares,
trombocitopenia
Ausência de
hepatoesplenomegalia,
Choque
Chiku o quê?!
Mais essa agora!
Chikungunya
Congênita e
Perinatal
Chikungunya
Neonatal
Pediatr Infect Dis J. 2007 Sep;26(9):811-5
Arch Pediatr. 2008 Mar;15(3):253-62
Ceylon Med J. 2009 Jun;54(2):47-50
Indian Pediatr. 2012 Mar;49(3):238-40
PLoS Negl Trop Dis. 2014 Jul 17;8(7):e2996
Pediatr. (Asunción), Vol. 42; N° 2; Agosto 2015
J Trop Pediatr.2015 Oct;61(5):386-92
NEUROCOGNITIVE OUTCOME OF CHILDREN EXPOSED TO PERINATAL
MOTHER-TO-CHILD CHIKUNGUNYA VIRUS INFECTION: THE CHIMERE
COHORT STUDY ON REUNION ISLAND
75% dos RNs com encefalopatia desenvolveram RDNPM
38% dos RNs com prostração desenvolveram RDNPM
PLOS Neglected Tropical Diseases 2014 Vol 8 (7)e2996
 Aumento da temperatura global
 Urbanização desordenada
 Falta de água potável
(abastecimento irregular)
 Lixo
 Aumento da migração (globalização)
 Mutação Vírus - Adaptação
SITUANDO O PROBLEMA – REFLETINDO....
INTERFACE MATERNO-INFANTIL DAS INFECÇÕES POR ZIKA E
CHIKUNGUNYA VÍRUS