Parecer 23/2 013 - coren-sp

PARECER COREN-SP 023 /2013 – CT
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Ementa: Procedimento de aspiração de secreção
por cânula de traqueostomia.
1. Do fato
Auxiliar de Enfermagem questiona se pode realizar aspiração em paciente com
cânula de traqueostomia ou se apenas Técnico de Enfermagem, Enfermeiro ou
Fisioterapeuta podem executar este procedimento. Enfermeira solicita parecer
informando se cuidadores podem ser orientados a realizar aspiração de cânula de
traqueostomia no domicílio. Enfermeira solicita orientação sobre qual profissional deve
fazer a aspiração traqueal, qual lei estabelece esta atribuição e como proceder caso o
Auxiliar de Enfermagem se recuse a realizar a aspiração traqueal. Enfermeira questiona
se o Auxiliar e Técnico de Enfermagem podem realizar o procedimento de aspiração de
traqueostomia com Soro Fisiológico a 0,9% a fim de umidificar a via e fluidificar a
secreção.
2. Da fundamentação e análise
A aspiração endotraqueal é um recurso mecânico utilizado em pacientes
submetidos ou não à ventilação mecânica, que não conseguem expelir secreção
voluntariamente. Seu objetivo é remover a secreção pulmonar para manter uma via
aérea pérvia, e assim, facilitar a ventilação e a oxigenação. Este procedimento envolve a
inserção de um cateter de sucção dentro da traqueia e a aplicação de uma pressão
negativa para remoção de secreções. Considerando a sua complexidade, uma avaliação
prévia da necessidade de aspiração é indispensável, pois se trata de procedimento
invasivo que pode trazer agravos ao paciente se não for realizada com critério (AARC,
1993; 2010; COSTA, 1999; RUIZ, et al., 1999; EID, et al., 2006).
As possíveis complicações relacionadas à aspiração endotraqueal são:
diminuição da complacência pulmonar dinâmica e capacidade residual funcional,
broncoespasmo, atelectasia, lesão da mucosa traqueal, alterações hemodinâmicas e nos
gases sanguíneos, colonização microbiana das vias aéreas baixas e infecção nosocomial,
alteração no fluxo sanguíneo cerebral e aumento da pressão intracraniana, ansiedade,
dor e desconforto (COSTA, 1999; AARC, 2010).
Segundo Costa (1999) e Porto (2001), a instilação de soro fisiológico (até 5 ml)
por via intrabronquica é indicada para promover a fluidificação, mobilizar as secreções
e estimular a tosse quando ocorre a formação de rolhas. Outros autores afirmam que a
adequada umidificação dos gases inspirados e a hidratação do paciente, evitam a
formação de rolha de secreção (PASSOS et al., 2000; DREYER et al., 2003;
GONZÁLES et al., 2004).
A técnica para aspiração de orofaringe, nasofaringe e endotraqueal, consta na
grade curricular dos Cursos Técnicos de Nível Médio para formação de Auxiliares e
Técnicos de Enfermagem, assim como nos Cursos de Graduação em Enfermagem. A
competência técnica para a execução destes procedimentos reside na formação e
qualificação profissional e o respaldo profissional está estabelecido na Lei do Exercício
Profissional de Enfermagem.
A Lei nº 7.498 de 26 de junho de 1986, regulamentada pelo Decreto 94.406 de
08 de junho de 1987 dispõe sobre o exercício profissional da Enfermagem, delega as
competências legais e os atos realizados pelos profissionais de enfermagem (BRASIL,
1986; 1987):
[...]
Art. 11 - O Enfermeiro exerce todas as atividades de Enfermagem, cabendolhe:
I - privativamente:
[...]
j) prescrição da assistência de Enfermagem;
l) cuidados diretos de Enfermagem a pacientes graves com risco de vida;
m) cuidados de Enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam
conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas.
[...]
Art. 12 - O Técnico de Enfermagem exerce atividade de nível médio,
envolvendo orientação e acompanhamento do trabalho de Enfermagem em
grau auxiliar, e participação no planejamento da assistência de Enfermagem,
cabendo-lhe especialmente:
a) participar da programação da assistência de Enfermagem;
b) executar ações assistenciais de Enfermagem, exceto as privativas do
Enfermeiro, observado o disposto no Parágrafo único do Art. 11 desta Lei;
[...]
Art. 13 - O Auxiliar de Enfermagem exerce atividades de nível médio, de
natureza repetitiva, envolvendo serviços auxiliares de Enfermagem sob
supervisão, bem como a participação em nível de execução simples, em
processos de tratamento, cabendo-lhe especialmente:
a) observar, reconhecer e descrever sinais e sintomas;
b) executar ações de tratamento simples;
c) prestar cuidados de higiene e conforto ao paciente;
[...]
Art. 15 - As atividades referidas nos arts. 12 e 13 desta Lei, quando exercidas
em instituições de saúde, públicas e privadas, e em programas de saúde,
somente podem ser desempenhadas sob orientação e supervisão de
Enfermeiro [...] (BRASIL, 1986).
Ao Enfermeiro, a quem compete privativamente a prescrição da assistência de
Enfermagem, incumbe a liderança na execução e avaliação do Processo de
Enfermagem, de modo a alcançar os resultados de enfermagem esperados, delegando ao
Auxiliar e Técnico sua execução, sob sua supervisão e orientação (Artigos 4º e 5º da
Resolução COFEN nº 358/2009).
A recusa por parte do Auxiliar ou Técnico de Enfermagem na execução da
prescrição da assistência de Enfermagem está prevista no Código de Ética dos
Profissionais de Enfermagem que trata no Capítulo I, Seção I, Das Relações com a
Pessoa Família e Comunidade:
[...]
DIREITOS
Art. 10 - Recusar-se a executar atividades que não sejam de sua competência
técnica, científica, ética e legal ou que não ofereçam segurança ao
profissional, à pessoa, família e coletividade.
RESPONSABILIDADES E DEVERES
Art. 12 - Assegurar à pessoa, família e coletividade assistência de
enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência ou
imprudência.
[...](CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2007).
Assim sendo, ao Enfermeiro compete a avaliação do conhecimento teórico e
habilidade técnica daquele a quem será delegada a atribuição, assim como a capacitação
para a Equipe de Enfermagem, evitando assim a situação de recusa do procedimento.
Encontramos Pareceres de Conselhos Regionais de Enfermagem quanto à
competência do Auxiliar e do Técnico de Enfermagem na realização de aspiração de
orofaringe, nasofaringe, orotraqueal, nasotraqueal e de traqueostomia:
O Parecer COREN-AL nº 002/09, que trata da realização de aspiração
endotraqueal/traqueostomia por Auxiliar e Técnico de Enfermagem, concluiu:
[...]
opinamos por ser de competência do auxiliar e do técnico de enfermagem a
realização de aspiração endotraqueal e traqueostomia, desde que o
procedimento não seja realizado em paciente considerado em estado grave
que envolva possível risco de morte, quando então deverá ser realizado o
procedimento pelo enfermeiro. [...] (CONSELHO REGIONAL DE
ENFERMAGEM DE ALAGOAS, 2009).
O Parecer COREN-DF n° 005/2009, sobre a responsabilidade da equipe de
enfermagem pela aspiração orotraqueal, concluiu:
[...]
Sou de parecer que é dever do Auxiliar de Enfermagem, apenas preparar o
material e auxiliar o Técnico e o Enfermeiro na execução dos procedimentos
de aspiração de orofaringe, nasofaringe, orotraqueal e da Traqueostomia.
Estes procedimentos deverão ser executados apenas por enfermeiros e
Técnicos de Enfermagem, devidamente capacitados e habilitados para
executar com segurança este procedimento. O Enfermeiro é o responsável
pela supervisão do procedimento executado pelo Técnico de Enfermagem,
cabendo-lhe proporcionar cursos de capacitação para que o técnico de
enfermagem execute o procedimento, sem colocar em risco a vida do
paciente [...] (CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DO
DISTRITO FEDERAL, 2009).
E ainda, o Parecer COREN-RO n° 012/2012, sobre a aspiração de pacientes
internados em hospitais e de quem é a competência e responsabilidade, concluiu:
[...]
Considerando o grau de formação teórica-científica e técnica dos
profissionais de enfermagem no âmbito da Equipe de Enfermagem somos
de parecer que compete a realização do procedimento de aspiração de
pacientes internados em hospitais e congêneres ser de competência do
Enfermeiro, do Técnico de Enfermagem e do Auxiliar de Enfermagem, de
acordo com suas qualificações técnicas e o grau de complexidade desse
atendimento, organizado mediante a Sistematização da Assistência de
Enfermagem (SAE) e a prescrição de Enfermagem. Em caso de paciente
considerado grave, com iminente risco de morte, este ato é de competência
do profissional Enfermeiro salvo em situações que cofigurem caráter de
urgência ou emergência. Quando esse procedimento de aspiração de
paciente internado em hospital é realizado pela equipe de enfermagem a
responsabilidade pela prescrição da assistência, acompanhamento e
supervisão da atividade é ato privativo do Enfermeiro [...] (CONSELHO
REGIONAL DE ENFERMAGEM DE RONDÔNIA, 2012).
O Parecer COREN-SP nº 034/2012, em resposta ao questionamento sobre a
realização de aspiração nasotraqueal por cuidador, descreveu que esta técnica não é
isenta de riscos e concluiu que o cuidador não poderá desenvolver tal atividade pelos
riscos inerentes ao próprio procedimento, bem como a carência de instrução técnica
científica e respaldo legal para tal (CONSELHO REGONAL DE SÃO PAULO, 2012).
O Parecer COREN-SP nº 036/2012, em resposta ao questionamento sobre a
realização de sondagem vesical intermitente por cuidador, fundamentou que o cuidador
familiar não remunerado, realiza os cuidados em razão da própria missão que tem de
auxiliar um ente querido, o qual necessita de sua colaboração e poderá, em tese, realizar
função além de sua condição técnica inicial. Assim, pais, mães, filhos, irmãos, bem
como pessoas conhecidas de pacientes com limitações, recebem treinamento por meio
de programas educacionais para a realização domiciliar de diversas tarefas, dentre estas
a sondagem vesical intermitente, devendo o processo de treinamento destes cuidadores,
ser prerrogativa do Enfermeiro (CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE
SÃO PAULO, 2012).
Por analogia, o paciente portador de estoma traqueal ou cânula de traqueostomia
definitiva que necessita de aspiração eventual se enquadraria nesta possibilidade de
capacitação do cuidador familiar não remunerado, pelo Enfermeiro.
De acordo com o Guia Prático do Cuidador, dentre as atividades que fazem parte
da rotina do cuidador estão incluídas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008):
[...]
• Atuar como elo entre a pessoa cuidada, a família e a equipe de saúde;
• Escutar, estar atento e ser solidário com a pessoa cuidada;
• Ajudar nos cuidados de higiene;
• Estimular e ajudar na alimentação;
• Ajudar na locomoção e atividades físicas, tais como andar, tomar sol e
exercícios físicos;
• Estimular atividades de lazer e ocupacionais;
• Realizar mudanças de posição na cama e na cadeira, e massagens de
conforto;
• Administrar as medicações, conforme a prescrição e orientação da equipe
de saúde;
• Comunicar à equipe as mudanças no estado de saúde da pessoa cuidada;
• Outras situações que se fizerem necessárias para a melhoria da qualidade
de vida e recuperação da saúde dessa pessoa [...](MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2008, “grifo nosso”).
Ainda, de acordo com o referido guia, a qualificação dos cuidadores pelas
equipes deve voltar-se para desenvolver e aprimorar habilidades para realizar funções
específicas quanto aos cuidados diários dos pacientes e a fazer somente pela pessoa as
atividades que ela não consiga fazer sozinha, ressaltando que não fazem parte da rotina
do cuidador as técnicas e procedimentos identificados com profissões legalmente
estabelecidas, particularmente, na área de Enfermagem. Tanto as equipes de atenção
básica quanto as de atenção domiciliar devem orientar e supervisionar quanto à
qualificação daqueles que estão cuidando dos indivíduos no domicílio. Para tanto, eles
devem ser capacitados para essa atenção. O vínculo entre os profissionais e a
família/cuidadores é fundamental. Estes devem ser reconhecidos como parceiros para os
cuidados em saúde e precisam do apoio dos profissionais, capacitação e respaldo
sempre que necessário [...](BRASIL, 2008).
3. Da Conclusão
Ao Auxiliar ou Técnico de Enfermagem devidamente capacitado e
supervisionado pelo Enfermeiro, poderá ser delegada a realização de aspiração
endotraqueal através de cânula de entubação ou cânula traqueal, em pacientes sob
ventilação mecânica ou não, considerados estáveis. Pacientes graves e com risco de
morte devem ser assistidos pelo Enfermeiro, portanto, somente este profissional poderá
realizar a aspiração, excetuando-se situações de urgência e emergência.
A utilização de Soro Fisiológico a 0,9% para umidificar a via e fluidificar a
secreção poderá ser prescrita pelo Enfermeiro após avaliação da necessidade do
procedimento.
A recusa na realização de um procedimento atribuído a Auxiliares ou Técnicos
de Enfermagem pode configurar infração ética, desde que comprovada a sua
capacitação técnica, mediante prescrição e sob orientação/supervisão do Enfermeiro.
O cuidador familiar não remunerado, poderá ser capacitado pelo Enfermeiro
para realização de aspiração de secreção do estoma traqueal ou da cânula de
traqueostomia definitiva no ambiente domiciliar, ressaltando que receberá o
acompanhamento sistemático e supervisão do Enfermeiro na execução dos
procedimentos citados.
É o parecer.
Referências
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______. Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987. Regulamenta a Lei nº 7.498, de 25
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Câmara Técnica de Atenção à Saúde
Relatora
Revisor
Simone Oliveira Sierra
Alessandro Lopes Andrighetto
Enfermeira
Enfermeiro e Advogado
COREN-SP 55.603
COREN-SP 73.104
Aprovado em 17 de abril de 2013 na 24ª Reunião da Câmara Técnica.
Homologado pelo Plenário do COREN-SP na 836ª Reunião Ordinária de Plenária.