Doença Meningococcica - Dirección de Vigilancia de la Salud

Doença Meningococcica
Kleber Luz - [email protected] , [email protected]
Una historia….
http://www.cooperativa.cl/noticias/pais/salud/denuncias-denegligencias/negligencia-medica-amputacion-y-desamparo-la-historia-dechristian/2014-09-14/153652.html
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La Defensoría Ciudadana del Partido Progresista (PRO) hizo pública este domingo la historia de
Christian Madariaga Dallez, un joven de 29 años que, tras ser víctima de una negligencia médica y
sobrevivir a una enfermedad mortal, se encuentra en total "desamparo" al tener que rehabilitarse
sin la ayuda de un adecuado sistema público de salud.
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Hace tres meses Madariaga enfermó de meningococcemia, pero al acudir al Centro de Salud
Familiar (Cesfam) Salvador Bustos de Ñuñoa este mal no le fue diagnosticado.
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"El 4 de junio, por un mal diagnóstico médico, me derivaron a la casa sin tener síntomas claros de
lo que correspondía a una meningococcemia", relató hoy el joven en un punto de prensa junto a
representantes del Partido Progresista.
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"Tenía somnolencia, fiebre que no se podía tratar con medicamentos antifebriles, en la noche
(estaba) con náuseas y adormecimiento de las extremidades, frío y dolor fuertísimo en los pies",
contó Madariaga, quien subrayó que su "púrpura fulminante" no fue detectada por el médico que
lo trató.
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"No la tomaron como rango característico y me derivaron a la casa", recordó.
Objetivos:
• Melhorar o diagnóstico da enfermidade.
• Otimizar o tratamento da doença meningococcica
para reduzir a letalidade e as sequelas.
• Mejorar el diagnóstico de la enfermedad.
• Optimizar el tratamiento de la enfermedad
meningocócica para reducir la mortalidad y las
secuelas.
Por que esta enfermidade é
importante? ¿Por qué esta enfermedad es importante?
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Mata jovens!
Mata pessoas saudáveis!
Pode progredir em horas para a morte!
Mata jóvenes!
Mata a las personas sanas!
Puede progresar a tiempo para la muerte!
Microbiologia e patobiologia.
Microbiología y patobiología
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A doença foi descrita pela primeira vez em 1805*.
O agente foi descrito somente em 1882.
1890 se comprova o fato do portador na nasofaringe.
Importância nas atividades militares.
La enfermedad fue descrita por primera vez en 1805*.
El agente fue descrito en 1882 solamente.
1890, demuestra el portador de hecho en la
nasofaringe.
• Importancia de las actividades militares.
*Dr. Gaspard Vieusseux
História.
En 1911 el Dr. Rupert Waterhouse, y posteriormente
el Dr. Carl Friderichsen en una revisión más amplia,
describe la necrosis hemorrágica de las glándulas
suprarrenales en el curso de una enfermedad
infecciosa grave.
Neisseria meningitidis es el agente etiológico
más frecuentemente involucrado en el desarrollo
de este síndrome, aunque otros agentes
pueden también provocarlo.
Comportamento epidemiológico.
Comportamiento epidemiológico.
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Pode ter um comportamento endêmico.
Pode ter um comportamento epidêmico.
Es posible que tenga un comportamiento endémico.
Es posible que tenga un comportamiento epidémico.
Comportamento na população.
Comportamiento en la población.
• Predomina em crianças menores que dois anos.
• Não tem predominância por sexo.
• O sorogrupo B predomina em crianças com idade
menor que 5 anos.
• Predomina en niños menores de dos años.
• No tiene un predominio de sexo.
• El serogrupo B predomina en niños menores de 5
años.
Risco para aquisição da infecção.
• O estado de portador é o mais importante.
• Contato íntimo com portadores.
Deficiência de complemento.
• Pode ser deficiência dos fatores iniciais ou
terminais da cadeia do complemento.
• Em geral a gravidade e letalidade é menor.
• Deficiência do C3.
Uso do Eculizumab
• Inibidor monoclonal de complemento,
utilizado para tratamento da hemoglobinúria
paroxística noturna.
• Tem que vacinar o potencial usuário cerca de
15 antes de iniciar o tratamento.
• Deve-se vigiar a ocorrência da enfermidade
meningoccocia.
Infecção pelo HIV.
• Embora discutível, a infecção pode ser um
fator de risco associado.
Outros fatores de risco:
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História de doença prévia.
Beijar múltiplos parceiros.
Ser estudante universitário.
Recem-nascido pré-termo.
Tabagismo.
Trabalhar em bares.
Determinantes genéticos
Fatores de proteção.
• Ser religioso.
• Ter usado vacina anti-meningococo.
Microbiologia.
Microbiologia.
• É um diplococo gram negativo.
• É aeróbico e anaeróbico facultativo.
• É dividido em 13 sorogrupos – A, B, C, X, Y, Z,
W135, L e outros.
• É um agente fastidioso.
• É muito sensível ao frio, Ph alto, dessecação,
portanto deve ser processado rapidamente.
Microbiologia.
• Tem a capacidade de se ligar a superficie da
mucosa da nasofaringe e invadir os tecidos.
• Poucos tem a capacidade invasiva.
• Os fatores de virulência são: Pili, proteínas
opacificadoras, lipopolissacárides, a cápsula
polissacarídea e o fator H de ligação protéica.
Epidemiologia.
Meningitis bacteriana.
• La meningitis bacteriana es una infección de la superficie del
cerebro (meninges) por las bacterias.
• En niños y jóvenes de 3 meses o más, las causas más frecuentes de
meningitis
bacteriana
incluyen
Neisseria
meningitidis
(meningococo), Streptococcus pneumoniae (neumococo) y
Haemophilus influenzae tipo b (Hib).
• Estos organismos ocurren normalmente en las vías respiratorias
superiores y pueden causar enfermedad invasiva cuando son
adquiridos por una persona susceptible.
• En los recién nacidos (niños menores de 28 días), los organismos
causales más comunes son Streptococcus agalactiae (estreptococo
del grupo B), Escherichia coli, S pneumoniae y Listeria
monocytogenes.
Aspectos generales.
• La mayoría de las colonizaciones de N meningitidis son
asintomáticas, pero el organismo invade el torrente
sanguíneo para causar la enfermedad.
• Enfermedad meningocócica más comúnmente se
presenta como meningitis bacteriana (15% de los
casos) o
• Septicemia (25% de los casos), o como una
combinación de los dos síndromes (60% de los casos).
• La enfermedad meningocócica es la principal causa
infecciosa de muerte en la primera infancia, haciendo
de su control una prioridad para el manejo, como
tambien la vigilancia y control de la salud pública).
1) La Punción Lumbar (PL) para análisis citoquímico y bacteriológico del LCR, es fundamental
para confirmar el diagnóstico, determinar el agente causal y analizar factores pronósticos.
Si bien en ocasiones puede estar contraindicada, es necesario utilizar el criterio
clínico y NO la TAC para decidir si es seguro o no realizar la PL.
2) NO debe retrasarse el inicio del tratamiento por realizar TAC
3) Ver sección Eje IV: Diagnóstico y vigilancia de laboratorio para información sobre
Toma de muestras
4) LUEGO DE ESTABILIZADO EL PACIENTE, NOTIFICAR A LA AUTORIDAD SANITARIA
CORRESPONDIENTE (Enfermedad de Denuncia Obligatoria en las primeras 24 hs, lo
antes posible.)
Patogenia.
Princípios gerais.
• É a principal causa de meningite e sepse no
mundo.
• Os humanos são o único reservatório da
bactéria.
• Coloniza a nasofaringe.
• 10% dos adultos poderão estar colonizados.
• 24% dos adolescentes poderão estar
colonizados.
Princípios gerais da doença invasiva
pelo meningococo.
• O mais importante é a suspeita clínica e o
início imediato do tratamento.
• Quando se inicia imediatamente a letalidade
é de 10%.
• Quando se inicia tardiamente a letalidade é de
até 50%.
Princípios básicos da doença.
• Deve-se entender os sinais clínicos da doença.
• Administrar prontamente os antibióticos.
• Reconhecer prontamente e tratar as
complicações incluindo o shock e a
hipertensão intracraniana.
Aspectos clínicos da doença invasiva.
• Sinais inespecíficos, podem surgir antes dos
sinais clássicos da enfermidade:
• Febre
• Calafrios.
• Mialgias.
• Náuseas.
• Vômitos.
Clássicos sinais de meningite:
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Cefaléia.
Rigidez de nuca.
Fotofobia.
Alteração do estado mental.
Menos de 1/3 dos pacientes tem
apresentação típica da doença.
Evolução rápida…
• 40-70% dos pacientes pode ocorrer uma
progressão dos sinais inespecíficos para
sepse menigococica com insuficiência
circulatória, choque e o rash patognomônico.
Aspectos clínicos.
• Meningite x menigococcemia.
• São as principais manifestações clínicas e
podem ocorrer de forma independente ou
conjuntas.
• A presença de um rash que não desaparece a
digitopressão é patognomônico da doença
invasiva e é indicativo de coagulopatia.
Detalhes do Rash.
• Pode surgir em qualquer parte do corpo.
• Se ocorre junto com a febre é altamente
indicativo de doeça meningococcica.
• Muitas vezes só estará presente no final da
doença.
• Poderá estar ausente em um significante
proporção de casos.
O choque por menigococo.
• Sempre é indicativo de menigococcemia.
• Ocorre em virtude de um processo
fisiopatológico múltiplo:
• Disfunção endotelial;
• Disfunção miocárdica;
• Alteração do tônus vasomotor;
• Dano ao metabolismo celular.
Na fase inicial do choque o paciente
apresentará:
• Extremidades frias;
• Retardo do enchimento capilar;
• Oligúria.
• Nas crianças a pressão arterial poderá estar
mantida até o avançar do choque.
• Nos casos graves poderá ocorrer isquemia da
pele ou dos rins.
• Isquemia dos membros inferiores.
A alteração da consciência:
• O nível de consciência estará preservado até
fases avançadas da doença.
• A quda do nível de consciência marcara a
perda do fluxo cerebral ou da autoregulação.
O paciente o familiares:
• Poderá referir que esta é a sua pior doença.
• Os pais estarão preocupados desde o início da
enfermidade.
Qual a razão de não se fazer o
diagnóstico de forma adequada?
• Durante uma carreira médica, em especial
médicos da atenção básica, veem poucos
casos em sua vida profissional.
Atitude do médico:
• Deverá sempre estar atento a suspeita clínica.
Marcadores clínicos de gravidade:
• Dores nas pernas.
• Mãos e pés frios.
• Anormalidades na cor da pele (palidez ou pele
mosqueada).
Exame físico.
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Medir os sinais vitais;
Baixa da presão arterial e elevação do pulso.
Haverá hipotensão postural.
Diaforese.
A infusão de líquidos poderá desencadear
uma melhora rápida e retardar a introdução
de antimicrobuianos e a infusão mais
agressiva dos líquidos.
Exame físico.
•
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Deverá ser cuidadoso;
Buscar de forma insistente por rash petequial.
Retirar toda a roupa do paciente.
Áreas que sofrem pressão causada por
cinturão, alças fazem surgir primeiro o rash
petequial.
• Fazer sempre a pesquisa de sinais meníngeos (
poderão estar ausentes).
Rash.
• Começa como petéquias de 1 – 2 mm em
geral no tronco ou membros inferiores.
• Pode haver petéquias em palato.
• Em geral coalescem e se transformam em
lesões ecmóticas ou purpúricas.
• As lesões cutâneas guardam relação com a
plaquetopenia e coagulopatia.
Particularidade do rash:
• Poderá haver um rash inicial maculo-papular
semelhante ao visto nas doenças virais, como
na rubéola, mas não persiste mais que dois
dias e em geral desaparece após a primeira
observação clínica.
Choque.
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Em geral domina o quadro clínico.
A vasoconstricção é intensa e há cianose.
O paciente é pouco responsivo.
A acidose percebida pale gasometria com
PaO2 abaixo de 70mmHg.
• A síndrome de Waterhouse-Friderichsen
contribui para a hipotensão.
CIVD.
• É a mais dramática consequência da infecção
pelo meningococo.
CIVD.
• Está relacionada aos altos níveis de partículas
circulantes que se originam das plaquetas e
dos granulócitos e que tem atividade
procoagulante.
• Geram grande quantidade de trombina.
• Haverá sangramento subcutâneo, gástrico e
de gengiva.
• Exudação de locais de venopunção.
Proteína C.
• Em especial em crianças haverá um baixo nível
de proteína C, que é uma proteína
anticoagulante e modifica a inflamação.
• Redução no endotélio da expressão de
receptores para proteína C e da
trombomodulina endotelial.
Púrpura fulminante.
• É uma complicação grave da menigococcemia.
• Ocorre em 15 – 25% dos casos.
• Início agudo de hemorrgia cutânea e necrose devido a
trombose vascular e CIVD.
• Se não sofrer alteração em seu curso evoluirá para uma
lesão endurecida, bem demarcada que evoluirá para
pápulas purpúricas com bordos eritematosos.
• Pode evoluir para bolhas e vesículas.
• A gangrena pode se extender até músculos ou ossos.
Manifestações neurológicas.
• Comparando com a meningite por Hib e
pneumococo os sinais focais e convulsões são
menos frequentes.
• Os sinais de irritação meníngea poderão estar
ausentes em crianças muito pequenas e em
idosos.
• A cayusa da morte poderá estar relacionada a
toxinas , tipo LPS que produzirá edema
cerebral em centros vitais do mesencéfalo.
Envolvimento miocárdico.
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Insuficiência cardíaca com edema pulmonar.
Pressão venosa central alta.
Má perfusão periférica.
O tratamento da ICC pode melhorar o quadro
clínico.
• > 50% dos pacientes tem miocardite.
• A endocardite atualmente é muito rara.
Complicações.
• Podem surgir no início da enfermidade ou
tardiamente.
• Complicação associada a deposição de
complexos imunes: artrite, pleuris, vasculite, e
pericardite.
• Pode haver epiglotite, síndrome do cone
medular, disfunção de pares cranianos,
especialmente do 6, 7 & 8.
Importância do LPS.
• Está alto no soro e LCR.
• É produzido pelo próprio menigococo.
Dra. Renata Vieira/Brazil
Dra. Renata Vieira/Brazil
Dra. Renata
Vieira/Brazil
Dra. Renata
Vieira/Brazil
FOTOS DO DR. ANDRA LUCIANO PRUDENTE
FOTOS DO DR. ANDRA LUCIANO PRUDENTE
FOTOS DO DR. ANDRA LUCIANO PRUDENTE
FOTOS DO DR. ANDRA LUCIANO PRUDENTE
Dra. Renata Vieira/Brazil
Dra. Renata Vieira/Brazil
Dra. Renata
Vieira/Brazil
Dra. Renata
Vieira/Brazil
Mortalidade.
• Situa-se de 10 a 15%.
• Apesar do tratamento.
• É maior nos < 25 anos.
Meningococemia crônica.
• É semelhante a gonococcemia.
• Envolvimento articular, tenosinovite e lesões
cutâneas.
Artrite.
• É rara.
• Em geral é monoarticular.
• Ao contrário da artrite por imunocomplexo
que é poliarticular.
• O tratamento é feito com antimicrobiano.
Pericardite.
• A pericardite purulenta é rara.
• Pode ter patogenia por deposição de
imunocomplexos ou ser de origem purulenta.
• Independente da patogenia será sempre grave
e pode evoluir com tamponamento.
Pneumonia e faringite.
• A pneumonia é rara.
• A faringite pode preceder o caso de
meningite.
Uretrite e infecção ascendente.
• É indistinguivel da uretrite gonococcica.
• Pode complicar com epididimite ou doença
inflamatória pélvica.
Doença por complexo imune.
• Pode ter início de 4 a 10 dias depois do início
da doença.
• É responsável pelo recrudescimento da febre.
Bacteriemia oculta.
• Raramente ocorre sem a presença da sepse.
• Em geral o nível de bacteriemia é baixo.
Diagnóstico.
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Epidemiológico.
Clínico.
Laboratorial.
Diagnóstico diferencial.
Diagnóstico laboratorial.
• É importante para o diagnóstico etiológico e
também para quese faça os testes de
sensibilidade.
• Tem ocorrido um aumento da resistência a
penicilinas, cloranfenicol e cefalosporinas.
Culturas.
• Hemoculturas - em geral é positiva em 50 a
60%.
• LCR – positiva em cerca de 80 a 90% dos
casos, mesmo sem sinais meníngeos.
• As vezes se retarda a coleta do LCR, mas as
hemoculturas deverão ser coletadas
prontamente.
Exame do LCR.
• Glicorraquia abaixo de 45mg/dL.
• Proteinorraquia acima de 500mg/dL.
• Celularidade acima de 1000 cc/mm3.
• Mas pode haver variações do clássico.
Biópsia de pele.
• É uma opção para o diagnóstico.
• Pode-se realizar biópsia com a realização do
gram e da cultura.
• Os dois métodos aumentam a chance do
diagnóstico.
Exames específicos no LCR.
• Teste de aglutinação pelo látex – é capaz de
detectar o tipos: A,B, C, Y & W135.
• A sensibilidade para o B é baixa.
• Resultados falso positivos podem ocorrer.
Reação em cadeia da polimerase.
• Tem alta sensibilidade.
• Os resultados são mais rápidos.
• Não sofre influência direta dos
antimicrobianos.
• Não substitui os testes da microbiologia.
• Pode haver resultados falso negativos.
Testes de detecção rápida
• Pode detectar o tipos A & W 135.
• Também pode detectar o C & Y.
Tratamento.
• Tratar o choque.
• Tratar com antibióticos: penicilina ou
ceftriaxone.
Tratamento.
Definiciones de caso sospechoso:
Definición de Caso sospechoso de Meningitis: toda
persona con fiebre, cefalea intensa y al menos uno de
los siguientes síntomas: vómitos en proyectil, rigidez
de nuca, señales de irritación meníngea (Kernig,
Brudzinski), convulsiones o petequias.
En lactantes: inactividad, irritabilidad, inapetencia,
somnolencia, vómitos y abombamiento de fontanela.
Caso sospechoso de Enfermedad meningocóccica:
Fiebre y erupción petequial acompañado o no de
signos meníngeos.
Definiciones de caso probable:
Caso probable de meningitis
bacteriana:
todo caso sospechoso donde
el examen del LCR presenta
dos o más de las siguientes
características:
 Leucocitos aumentados
(>de 100/mm3),
 elevación de proteínas
(> 100 mg/dl) o,
 disminución de la glucosa
(<40 mg/dl).
Caso
probable
meningitis/encefalitis viral:
de
todo caso sospechoso donde el
examen del LCR presenta alguna
de las siguientes características:
 pleocitosis (por lo regular
mononuclear, pero puede ser
polimorfonuclear en las etapas
incipientes),
 aumento de proteínas,
 nivel de glucosa normal y,
Definiciones de caso Confirmado:
• Caso confirmado de meningitis bacteriana: todo caso en el
que se haya identificado el agente por aislamiento
bacteriológico o por PCR, o en su defecto por algunas pruebas
de aglutinación.
• Caso confirmado de Enfermedad meningocóccica: Todo caso
en el
que se haya identificado N. meningitidis por
aislamiento bacteriológico o por PCR, o en su defecto por
algunas pruebas de aglutinación.
• Caso confirmado de meningitis/encefalitis viral: todo caso
sospechoso o probable con confirmación etiológica de
laboratorio por alguna de las técnicas disponibles.
Gracias!