Tabela 1. Recomendações para tratamento das
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Tabela 1. Recomendações para tratamento das principais doenças oportunistas em pacientes adolescentes e adultos infectados pelo HIV ou com aids Doença Tratamento 1ª escolha Angiomatose bacilar Candidíase Esofageana Orofaríngea Citomegalovirose, retinite Coccidioidomicose Pulmonar e/ou extrapulmonar Meningite Criptococcose Observações Alternativas • Eritromicina 500 mg VO QID; ou • Doxiciclina 100 mg VO BID • Claritromicina VO 500 mg BID; ou • Azitromicina VO 250 mg UID; ou • Ciprofloxacina 500-750 mg VO BID • Fluconazol 200 mg VO UID no 1º dia, depois 100 mg VO UID por 14 dias • Itraconazol cápsula 100 mg VO BID por 14 dias • Nistatina solução 500.000 unidades – gargarejar 5-5 vezes ao dia (casos leves); ou • Cetoconazol 400 mg VO UID por 14 dias; ou • Fluconazol 200 mg VO UID no 1º dia, depois 100 mg VO UID por 14 dias; ou • Ganciclovir 5,0 mg/kg/dose IV BID (correr em 1 hora) por 14 a 21 dias • Itraconazol cápsula 100 mg VO BID por 14 dias • Foscarnet 90 mg/kg/dose IV BID (correr em 2 horas) por 14 a 21 dias; • Ganciclovir (implante intraocular) mais ganciclovir 5,0 mg/kg/dose IV BID (correr em 1 hora) por 14 a 21 dias A dose de foscarnet deve ser ajustada em caso de insuficiência renal Iniciar profilaxia secundária ao término do tratamento • Fluconazol 400-800 mg VO UID por no mínimo 9 meses • Itraconazol 200 mg VO UID por no mínimo 9 meses; ou • Anfotericina B 0,5-1,0 mg/kg/dia (Dmáx 50 mg/dia) IV UID por 7 dias, depois 0,8 mg/kg/dia IV UID até dose total acumulada 2,5 g • Anfotericina B 0,5-1,0 mg/kg/dia (Dmáx 50 mg/dia) IV UID por 7 dias, depois 0,8 mg/kg/dia IV UID até dose total acumulada 2,5 g • Fluconazol 200 mg IV BID até remissão da febre, cefaléia, náusea e vômitos. Depois fluconazol 400 mg VO UID até completar 8-10 semanas; ou • Anfotericina B 0,7-1,0 mg/kg/dia (Dmáx 50 mg/dia) IV UID até dose total acumulada de 1-2 g Iniciar profilaxia secundária ao término do tratamento • Fluconazol 400-800 mg VO UID por no mínimo 9 meses • Tratamento combinado com anfotericina B e fluconazol: • Iniciar com anfotericina B 0,7-1,0 mg/kg/dia (Dmáx 50 mg/dia) IV UID até remissão da febre, cefaléia, náusea e vômitos; • Iniciar o fluconazol 400 mg VO UID antes da suspensão da anfotericina B e manter fluconazol até completar 8-10 semanas 1 Em casos refratários (considerar profilaxia secundária): • Fluconazol 400-800 mg VO UID ou BID; ou • Itraconazol solução 100-200 mg VO BID; ou • Anfotericina B 0,3-0,6 mg/kg (Dmáx 50 mg/dia) IV UID Em casos refratários (considerar profilaxia secundária): • Fluconazol 400-800 mg VO UID ou BID; ou • Itraconazol solução 100-200 mg VO BID; ou • Anfotericina B 0,3-0,6 mg/kg (Dmáx 50 mg/dia) IV UID Iniciar profilaxia secundária ao término do tratamento Iniciar profilaxia secundária ao término do tratamento Tabela 1. continuação Hepatite B crônica Sem indicação de terapia antiretroviral (TARV) Com indicação de TARV Hepatite C crônica Herpes simples Mucocutâneo • Interferon alfa2a ou alfa2b convencional 5 milhões de unidades SC por 6 meses; ou • Interferon alfa2a ou alfa2b convencional 10 milhões de unidades SC 3 vezes por semana por seis meses • Lamivudina 150 mg VO BID como parte interante da TARV por no mínimo 12 meses • Caso não seja possível manter a lamivudina como parte integrante da TARV, manter a medicação na dose recomendada para hepatite B (100 mg VO UID) • Interferon alfa2a ou alfa2b convencional 3 milhões de unidades SC 3 vezes por semana mais ribavirina 11-15 mg/kg/dia (600-1.200 mg/dia) dividido em duas doses por 12 meses independentemente do genótipo • Interferon alfa2a ou alfa2b convencional 5 milhões de unidades SC UID por 6 meses; ou • Interferon convencional alfa2a ou alfa2b 10 milhões de unidades SC 3 vezes por semana por seis meses • Aciclovir 400 mg VO TID por 5-10 dias • Famciclovir 250 mg VO TID por 5-10 dias; ou • Valaciclovir 1 g VO TID por 5-10 dias • Foscarnet 40 mg/kg/dose IV TID (correr em 2 horas) por 21 dias; ou • Ganciclovir 5,0 mg/kg/dose IV BID (correr em 1 hora) por 5 a 10 dias • Foscarnet 40 mg/kg/dose IV BID (correr em 1 horas em bomba de infusão) por 21 dias; ou • Ganciclovir 5,0 mg/kg/dose IV BID (correr em 1 hora) por 5 a 10 dias Disseminado • Aciclovir 5,0 mg/kg/dose IV TID por 5-10 dias Encefalite • Aciclovir 10,0 mg/kg/dose IV TID por 10 dias Herpes zoster Leve Grave (> 1 dermátomo, nervo trigêmeo ou disseminada) Histoplasmose Isosporíase ------- • Aciclovir 800 mg VO 5 vezes ao dia por 7 dias • Aciclovir 10-12 mg/kg/dose IV TID (correr em 1 hora) por 7-14 dias • Anfotericina B 0,5-1,0 mg/kg/dia (Dmáx 50 mg/dia) IV UID por 7 dias, depois 0,8 mg/kg/dia IV UID ou 3 vezes por semana até dose total acumulada de 10-15 mg/kg ou esterilização do líquor em caso de meningite • Sulfametoxazol-trimetropima (SMX-TMP) 800+160 mg VO QID por 10 dias • Não existem trabalhos que demonstrem diferença de eficácia entre o interferon convencional e o peguilado em pacientes coinfectados • Famciclovir 500 mg VO TID por 7 dias; ou • Valaciclovir 1 g VO TID por 7 dias • Foscarnet 40 mg/kg/dose IV TID (correr em 2 horas) ou 60 mg/kg/dose BID por 14-26 dias • Itraconazol 300 mg VO BID por 3 dias, depois 200 mg VO BID ou 400 mg VO UID até completar 12 semanas; ou • Fluconazol 800 mg VO UID ou 400 mg VO BID por 12 semanas • Pirimetamina 75 mg/dia VO UID mais ácido folínico 10 mg VO UID por 14 dias 2 A lamivudina não deve ser utilizada nestes casos devido ao risco de indução de resistência pelo HIV Para indicação do tratamento da hepatite B em pacientes co-infectados e outros detalhes ver Recomendações para tratamento da co-infecção entre HIV e hepatites virais Para indicação do tratamento da hepatite B em pacientes co-infectados e outros detalhes ver Recomendações para tratamento da co-infecção entre HIV e hepatites virais A resposta ao tratamento está fortemente relacionada à contagem de linfócitos T-CD4+. Caso ela esteja 3 abaixo de 200 céls/mm dar preferência ao início da TARV em relação ao tratamento da hepatite C Para indicação do tratamento da hepatite C em pacientes co-infectados e outros detalhes ver Recomendações para tratamento da co-infecção entre HIV e hepatites virais Iniciar profilaxia secundária ao término do tratamento Supressão crônica: • SMX-TMP 800+160 mg VO 3 vezes por semana; ou • Pirimetamina 25 mg/dia VO UID mais ácido folínico 5 mg VO UID Tabela 1. continuação Mycobacterium avium disseminado Pneumonia por Pneumocyistis carinii Leve e moderada Grave (PaO2 < 70 mmHg) Sarcoma de Kaposi Toxoplasmose, encefalite Tuberculose Virgem de tratamento para tuberculose, sem contagem de TCD4+ e sem carga viral (CV) Virgem de tratamento para tuberculose e com T-CD4+ > 350 3 céls/mm Virgem de tratamento para tuberculose e com T-CD4+ entre 3 200 e 350 céls/mm e CV < 100.000 cópias/ml • Claritromicina 500 mg VO BID ou azitromicina 500-600 mg VO UID mais etambutol 15-25 mg/kg/dia VO UID Esquema anterior associadoa a: • Ciprofloxacina 500-750 mg VO BID; ou • Levofloxacina 500-750 mg VO UID; ou • Rifabutina 300 mg VO UID; ou • Amicacina 7,5-15 mg/kg IV UID Taxa de resposta é muito baixa. A negativação da bacterima com claritromicina mais etambutol é de 85,7% na 16ª semana e de 37,5% com azitromicina mais etambutol. Caso o paciente não responda em 2 a 4 semanas acrescentar nova droga ao esquema inicial. • SMX-TMP 800+160 mg 2 comprimidos VO TID por 14-21 dias. Se necessário ajustar dose de acordo com peso do paciente (75 mg/kg/dia de SMX ou 15 mg/kg/dia de TMP) • Prednisona 40 mg VO BID por 5 dias, seguido de 40 mg VO UID por 5 dias, seguido de 20 mg VO UID por 10 dias. Iniciar preferencialmente 15-30 minutos antes do início do SMX-TMP e no máximo 72 horas após • SMX-TMP (75 mg/kg/dia de SMX ou 15 mg/kg/dia de TMP) VO ou IV dividido em 3 ou 4 doses por 21 dias • Vincristina 2 mg/semana IV alternando com vimblastina 0,05-0,1 mg/kg/semana IV • Clindamicina 300-450 mg VO (ou 600 mg IV) TID mais primaquina 15 mg VO por 21 dias; ou • Dapsona 100 mg VO UID mais TMP 15 mg/kg/dia VO dividido em 3 ou 4 doses por 21 dias • Prednisona, como descrito anteriormente, associado à: • Clindamicina 900 mg IV TID mais primaquina 15 mg VO por 21 dias; ou • Pentamidina 4 mg/kg/dia IV UID por 21 dias Iniciar profilaxia secundária ao término do tratamento • Pirimetamina 200 mg VO UID 1º dia, depois de 75-100 mg VO UID mais sulfadiazina 100 mg/kg/dia (Dmáx 6 g/dia) VO dividida em 4 doses mais ácido folínico 10-15 mg VO UID por 3-6 semanas • Pirazinamida 25-35 mg/kg/dia (Dmáx 2 g) VO UID por dois meses mais isoniazida 10 mg/kg/dia (Dmáx 400 mg) VO UID e rifampicina 10 mg/kg/dia (Dmáx 600 mg) VO UID por seis meses • Pirazinamida 25-35 mg/kg/dia (Dmáx 2 g) VO UID por dois meses mais isoniazida 10 mg/kg/dia (Dmáx 400 mg) VO UID e rifampicina 10 mg/kg/dia (Dmáx 600 mg) VO UID por seis meses • Pirazinamida 25-35 mg/kg/dia (Dmáx 2 g) VO UID por dois meses mais isoniazida 10 mg/kg/dia (Dmáx 400 mg) VO UID e rifampicina 10 mg/kg/dia (Dmáx 600 mg) VO UID por seis meses A prednisona pode ser substituído pela metilprednisolona IV em doses equivalentes (75% da dose de prednisona) Iniciar profilaxia secundária ao término do tratamento • Vincristina 2 mg IV mais bleomicina 10 mg/m IV a cada 14 dias; ou 2 • Vincristina 2 mg IV mais bleomicina 10 mg/m 2 mais doxorrubicina 10-20 mg/m a cada 14 dias; Iniciar profilaxia secundária ao término do tratamento Substituir sulfadiazina por um dos medicamentos abaixo, mantendo a duração do tratamento e a pirimetamina e sulfadiazina nas mesmas: • Clindamicina 600 mg IV QID; ou • Claritromicina 1 g VO BID; ou • Azitromicina 1,2-1,5 g VO UID; ou • Dapsona 100 mg VO UID 2 Ajustar dose dos medicamentos contra tuberculose de acordo com peso do paciente. Em pacientes com menos de 60 kg as dose máximas são, respectivamente, 1,5 g, 300 mg e 450 mg Ajustar dose dos medicamentos contra tuberculose de acordo com peso do paciente. Em pacientes com menos de 60 kg as dose máximas são, respectivamente, 1,5 g, 300 mg e 450 mg Ajustar dose dos medicamentos contra tuberculose de acordo com peso do paciente. Em pacientes com menos de 60 kg as dose máximas são, respectivamente, 1,5 g, 300 mg e 450 mg 3 Aguardar estabilidade clínica da tuberculose para solicitar contagem de linfócitos T-CD4+ e carga viral para avaliar necessidade de TARV Não iniciar TARV. Reavaliar quadro clínico, imunológico e virológico (contagem de linfócitos TCD4+ e carga viral) de 30 a 60 dias após início do tratamento da tuberculose para definição da necessidade de TARV Iniciar ou substituir TARV por esquema compatível com o uso concomitante da rifampicina: • ZDV + 3TC + ABC; ou • 2 ITRN + EFZ; ou • 2 ITRN + SQV/RTV Tabela 1. continuação Virgem de tratamento para tuberculose e com T-CD4+ entre 3 200 e 350 céls/mm e CV > 100.000 cópias/ml Virgem de tratamento para tuberculose e com T-CD4+ < 200 3 céls/mm Meningoencefalite tuberculosa Retratamento da tuberculose Falha do tratamento Tuberculose multidroga-resistente • Pirazinamida 25-35 mg/kg/dia (Dmáx 2 g) VO UID por dois meses mais isoniazida 10 mg/kg/dia (Dmáx 400 mg) VO UID e rifampicina 10 mg/kg/dia (Dmáx 600 mg) VO UID por seis meses • Pirazinamida 25-35 mg/kg/dia (Dmáx 2 g) VO UID por dois meses mais isoniazida 10 mg/kg/dia (Dmáx 400 mg) VO UID e rifampicina 10 mg/kg/dia (Dmáx 600 mg) VO UID por seis meses • Pirazinamida 25-35 mg/kg/dia (Dmáx 2 g) VO UID por dois meses mais isoniazida 20 mg/kg/dia (Dmáx 400 mg) VO UID e rifampicina 20 mg/kg/dia (Dmáx 600 mg) VO UID por nove meses • Pirazinamida 25-35 mg/kg/dia (Dmáx 2 g) VO UID por dois meses mais isoniazida 10 mg/kg/dia (Dmáx 400 mg) VO UID, rifampicina 10 mg/kg/dia (Dmáx 600 mg) VO UID e etambutol 25mg/kg/dia (Dmáx 1.200 mg) VO UID por seis meses • Estreptomicina 20 mg/kg/dia (Dmáx 1 g) IM UID e pirazinamida 25-35 mg/kg/dia (Dmáx 2 g) VO UID por três meses mais etambutol 25 mg/kg/dia (Dmáx 1.200 mg) VO UID e etionamida 12 mg/kg/dia (Dmáx 750 mg) VO UID por 12 meses • Tratamento deve ser realizado de acordo com perfil de sensibilidade do bacilo, preferencialmente em Centro de Referência Ajustar dose dos medicamentos contra tuberculose de acordo com peso do paciente. Em pacientes com menos de 60 kg as dose máximas são, respectivamente, 1,5 g, 300 mg e 450 mg Ajustar dose dos medicamentos contra tuberculose de acordo com peso do paciente. Em pacientes com menos de 60 kg as dose máximas são, respectivamente, 1,5 g, 300 mg e 450 mg Utilizar dose máxima de isoniazida (400 mg) e rifampicina (600 mg) mesmo que o paciente tenha menos de 60 kg Iniciar ou substituir TARV por esquema compatível com o uso concomitante da rifampicina: • 2 ITRN + EFZ; ou • 2 ITRN + SQV/RTV Ajustar dose dos medicamentos contra tuberculose de acordo com peso do paciente. Em pacientes com menos de 60 kg as dose máximas são, respectivamente, 1,5 g, 300 mg, 450 mg e 800 mg Iniciar ou substituir TARV por esquema compatível com o uso concomitante da rifampicina, de acordo com a contagem de T-CD4+ e a carga viral, conforme descrito anteriormente Ajustar dose dos medicamentos contra tuberculose de acordo com peso do paciente. Em pacientes com menos de 60 kg as dose máximas são, respectivamente, 1 g, 1,5 g, 800 mg e 500 mg Utilizar o esquema TARV mais adequado aos parâmetros clínicos, imunológicos e virológicos do paciente Iniciar ou substituir TARV por esquema compatível com o uso concomitante da rifampicina: • 2 ITRN + EFZ; ou • 2 ITRN + SQV/RTV Iniciar ou substituir TARV por esquema compatível com o uso concomitante da rifampicina, de acordo com a contagem de T-CD4+ e a carga viral, conforme descrito anteriormente Utilizar esquema TARV mais adequado aos parâmetros clínicos, imunológicos e virológicos do paciente, de acordo com esquema de tratamento da tuberculose 4 Tabela 2. Recomendações para profilaxia primária de doenças oportunistas em adolescentes e adultos infectados pelo HIV Doença Indicação Tratamento 1ª escolha 1. Profilaxias fortemente recomendadas no acompanhamento de pacientes infectados pelo HIV 1 3 Mycobacterium avium Contagem de linfócitos T-CD4+ <50 céls/mm Pneumonia por 2 Pneumocystis carinii Contagem de linfócitos T-CD4+ <200 céls/mm ou candidíase orofaríngea Toxoplasmose, encefalite 3 3 Tuberculose 4 Sensível à isoniazida Resistente à isoniazida Multidroga-resistente (isoniazida e rifampicina) • Azitromicina 1.200 mg VO uma vez por semana; ou • Claritromicina 500 mg VO BID • SMX-TMP 800+160 mg 1 comprimido VO UID; ou • SMX-TMP 400+80 mg 1 comprimido VO UID Alternativas • Rifabutina 300 mg VO UID; ou • Azitromicina 1.200 mg VO UID mais rifabutina 300 mg VO UID • Dapsona 50 mg VO BID ou 100 mg VO UID; • Dapsona 50 mg VO UID mais pirimetamina 50 mg VO uma vez por semana mais ácido folínico 25 mg VO uma vez por semana; • Dapsona 200 mg VO uma vez por semana mais pirimetamina 75 mg VO uma vez por semana mais ácido folínico 25 mg VO uma vez por semana; • Pentamidina via aerossol, 300 mg uma vez ao mês com Respirgard II®; ou • SMX-TMP 800+160 mg 1 comprimido VO três vezes uma vez por semana • SMX-TMP 400+80 mg 1 comprimido VO UID; ou • Dapsona 50 mg VO UID mais pirimetamina 50 mg VO uma vez por semana mais ácido folínico 25 mg VO uma vez por semana; ou • Dapsona 200 mg VO uma vez por semana mais pirimetamina 75 mg VO uma vez por semana mais ácido folínico 25 mg VO uma vez por semana IgG anti-Toxoplasma positivo e contagem de 3 linfócitos T-CD4+ <100 céls/mm • SMX-TMP 800+160 mg 1 comprimido VO UID PPD >5 mm; ou história prévia de PPD positivo sem tratamento; ou contato com pessoa com tuberculose ativa independentemente do resultado do PPD; ou radiografia de tórax com lesão cicatricial sugestiva de tuberculose sem tratamento prévio e afastada a possibilidade de doença ativa Mesmo que o anterior mais exposição potencial a bacilo resistente a isoniazida Mesmo que o anterior mais exposição potencial a bacilo multidroga-resistente • Isoniazida 300 mg VO UID mais piridoxina 50 mg VO UID por 6 meses ------- • Rifampicina 600 mg VO UID mais pirazinamida 2.000 mg VO UID por 2 meses • O esquema profilático dependerá do perfil de sensibilidade do bacilo do paciente fonte. O paciente deve ser avaliado preferencialmente em serviço de referência ------- • Vacina contra hepatite A duas doses (0 e 6 meses) ------- • Vacina contra hepatite B: dobro da dose recomendada pelo fabricante em 4 tomadas (0, 1, 2 e 6 ou 12 meses) ------- ------- 2. Profilaxias recomendadas Hepatite A 5,6 Hepatite B 5,6 Todos os indivíduos susceptíveis a hepatite A (anti-HAV negativo) portadores de hepatopatia crônica, incluindo portadores crônicos do vírus da hepatite B e/ou C Todos os indivíduos susceptíveis a hepatite B (anti-HBc negativo) 5 Tabela 2. continuação Streptococcus pneumoniae 5,8 Influenza 7 Contagem de linfócitos T-CD4+ >200 céls/mm Todos os indivíduos (anualmente, antes do período de influenza) 3 • Vacina PS 23-valente, 1 dose IM • Vacina inativada trivalente contra o vírus influenza: uma dose anual (0,5 ml) IM ------• Oseltamivir 75 mg VO UID (influenza A ou B); ou • Rimantadina 100 mg VO BID; ou • Amantadina 100 mg VO BID (influenza A apenas) 3. Profilaxias não indicadas rotineiramente, mas com evidências de eficácia 9 3 Contagem de linfócitos T-CD4+ <50 céls/mm e ------• Ganciclovir oral 1 g VO TID anticorpo anti-CMV positivo 3 Criptococcose Contagem de linfócitos T-CD4+ <50 céls/mm • Fluconazol 100-200 mg VO UID • Itraconazol cápsula 200 mg VO UID 10 ------Histoplasmose Residente em área endêmica e com contagem de • Itraconazol cápsula 200 mg VO UID 3 linfócitos T-CD4+ <100 céls/mm Notas: 1 Durante a gravidez dar preferência à azitromicina devido aos efeitos teratogênicos da claritromicina em animais. A claritromicina deve ser associada com cautela a rifabutina devido a interações medicamentosas que diminuem os níveis séricos da claritromicina 2 A profilaxia também deve ser avaliada em indivíduos com o percentual de linfócitos T-CD4+ <14%, em indivíduos com diagnóstico prévio de aids, e possivelmente para aqueles com a contagem 3 3 de linfócitos T-CD4+ >200 céls/mm e <250 céls/mm . SMX-TMP também reduz a freqüência de toxoplasmose e de algumas infecções bacterianas. Pacientes em uso de dapsona devem ser testados para deficiência de glicose-6 fosfato desidrogenase. A dose de dapsona de 50 mg UID é provavelmente menos eficaz que a de 100 mg UID. A eficácia da pentamidina IV (p.ex. 4 mg/kg/mês) não está comprovada. O Fansidar® (sulfadoxina-pirimetamina) é pouco utilizado devido às reações severas de hiperssensibilidade. Indivíduos que estão em tratamento de toxoplasmose com sulfadiazina e pirimetamina estão protegidos contra a pneumonia por Pneumocystis carinii (PPC) e não necessitam de profilaxia adicional contra PPC. 3 A proteção contra a toxoplasmose é alcançada com o uso de SMX-TMP e dapsona mais pirimetamina. A pirimetamina isolada provavelmente não confere nenhuma proteção. A pirimetamina associada a sulfadiazina confere proteção contra a PPC e a toxoplasmose. A clindamicina associada a pirimetamina não protege contra PPC 4 Esquemas com isoniazida devem incluir a piridoxina para prevenção da neuropatia periférica. Se a rifampicina for administrada concomitantemente com inibidores de protease ou inibidores da transcriptase reversa não-análogos nucleotídeos, deve-se avaliar cuidadosamente as possíveis interações farmacocinéticas, ver manual de Atualização das recomendações para tratamento da co-infecção HIV/tuberculose. Existem relatos de casos fatais de insuficiência hepática associados ao tratamento da tuberculose em indivíduos não infectados pelo HIV tratados com rifampicina e pirazinamida por 2 meses. Portanto, a utilização de regimes sem pirazinamida em indivíduos infectados pelo HIV nos quais não se pode assegurar a adesão ao tratamento parece ser prudente. A exposição a bacilo multidroga-resistente pode exigir o uso de duas drogas, possivelmente pirazinamida e etambutol ou fluoroquinolona. Estes indivíduos devem ser avaliados preferencialmente em serviços de referência. 5 Apesar de existirem dados que confirmem o benefício clínico dessas vacina em indivíduos infectados pelo HIV, acredita-se que aqueles pacientes que desenvolverem anticorpos terão certo grau de proteção. Alguns autores acreditam que a vacinação pode estimular a replicação do HIV, apesar de um estudo observacional de vacinação contra influenza em indivíduos infectados pelo HIV não ter identificado nenhum efeito adverso desta vacina na sobrevivência das pessoas, inclusive com o uso de múltiplas doses (comunicação pessoal, John W. Ward, M.D., CDC). Esta possível replicação induzida pela vacinação deve ser menos relevante na vigência da TARV. Entretanto, devido a esta possibilidade teórica de aumento do HIV circulante após a vacinação, o risco de transmissão durante a gravidez pode estar aumentado e a vacinação deve ser adiada até o início da TARV. 6 A vacina contra hepatite B no Brasil é recomendada para recém-nascidos, pessoas menores de 20 anos de idade e para todos os adultos com risco acrescido para hepatite B. Deve-se evitar o uso da vacina conjugada (hepatite A e B) devido à diferença de dose da vacina contra hepatite B. 3 7 A vacinação pode ser oferecida para pacientes que tenham a contagem de linfócitos T-CD4+ <200 céls/mm , apesar da eficácia ser possivelmente menor. A revacinação 5 anos após a primeira 3 dose é considerada opcional, assim como a revacinação em intervalos menores de tempo quanto a contagem de linfócitos T-CD4+ no momento da primeira dose for <200 céls/mm e depois elevar3 se acima de 200 céls/mm devido à TARV. Alguns autores acreditam que a vacinação possa aumentar a replicação do HIV. 8 O uso do oseltamivir é mais indicado durante surtos de influenza A ou B. A rimantadina ou a amantadina são indicadas durante surtos de influenza. As duas drogas não devem ser usadas durante a gravidez. A redução da dose da profilaxia antiviral contra influenza em casos de diminuição da função renal ou hepática e para pessoas com epilepsia. Deve-se consultar as recomendações do fabricante para maiores informações sobre efeitos adversos e ajustes de dose. 9 O aciclovir não oferece proteção contra o CMV. O valaciclovir não é recomendado devido ao aumento inexplicado da mortalidade observado em pacientes com aids que receberam a droga para prevenção do CMV. 10 Em um número limitado de casos de exposição ocupacional e outras situações especiais e profilaxia deve ser avaliada. Um especialista deve ser consultado. Citomegalovirose, retinite 6 Tabela 3. Recomendações para profilaxia secundária de doenças oportunistas em adolescentes e adultos infectados pelo HIV Doença Indicação 1ª escolha 1. Profilaxias fortemente recomendadas no acompanhamento de pacientes infectados pelo HIV Citomegalovirose, retinite História prévia comprovada da doença • Ganciclovir 5,0 mg/kg/dia IV por 5-7 dias por semana ou 1.000 mg VO TID Coccidioidomicose História prévia comprovada da doença • Fluconazol 400 mg VO UID Criptococcose História prévia comprovada da doença • Fluconazol 200 mg VO UID Histoplasmose História prévia comprovada da doença • Itraconazol cápsula 200 mg VO BID História comprovada de doença disseminada História prévia de pneumonia por P. carinii (PPC) • Azitromicina 1.200 mg VO uma vez por semana; ou • Claritromicina 500 mg VO BID • SMX-TMP 800+160 mg 1 comprimido VO UID; ou • SMX-TMP 400+80 mg 1 comprimido VO UID Bacteremia • História prévia de neurotoxoplasmose • Mycobacterium avium disseminado 1 Pneumonia por Pneumocystis carinii 2 Salmonelose (não typhi) Toxoplasmose, encefalite 3 Ciprofloxacina 500 mg VO BID por mais de 2 meses Sulfadiazina 500-1.000 mg VO QID mais pirimetamina 25-50 mg VO UID mais ácido folínico 10-25 mg VO UID 2. Profilaxias recomendadas apenas em caso de episódios recorrentes ou graves Candidíase Recorrência freqüente ou grave • Fluconazol 100-200 mg VO UID Herpes simples Recorrência freqüente ou grave • Aciclovir 200 mg VO três vezes UID ou Alternativas • • Foscarnet 90-120 mg/kg IV UID; ou Implante de liberação lenta de ganciclovir a cada 6-9 meses mais ganciclovir 1,0–1,5 g VO BID • Anfotericina B 1,0 mg/kg (Dmáx 50 mg/dia) IV uma vez por semana; ou • Itraconazol cápsula 200 mg VO BID • Anfotericina B 0,6–1,0 mg/kg (Dmáx 50 mg/dia) IV 1-3 vezes por semana; ou • Itraconazol cápsula 200 mg VO UID • Anfotericina B 1,0 mg/kg (Dmáx 50 mg/dia) IV uma vez por semana • Rifabutina 300 mg VO UID; ou • Azitromicina 1.200 mg VO UID mais rifabutina 300 mg VO UID • Dapsona 50 mg VO BID ou 100 mg VO UID; • Dapsona 50 mg VO UID mais pirimetamina 50 mg VO uma vez por semana mais ácido folínico 25 mg VO uma vez por semana; ou • Dapsona 200 mg VO uma vez por semana mais pirimetamina 75 mg VO uma vez por semana mais ácido folínico 25 mg VO uma vez por semana; ou • Pentamidina via aerossol 300 mg uma vez ao mês com Respirgard II®; ou • SMX-TMP 800+160 mg 1 comprimido VO três vezes uma vez por semana • Profilaxia com outro antimicrobiano ativo contra o agente • • • • Clindamicina 300-450 mg VO TID ou QID mais pirimetamina 25-50 mg VO UID mais ácido folínico 10-25 mg VO UID Itraconazol cápsula 200 mg VO UID Famciclovir 250 mg VO BID; ou Valaciclovir 500 mg VO BID Notas: 1 Durante a gravidez dar preferência à azitromicina devido aos efeitos teratogênicos da claritromicina em animais. A claritromicina deve ser associada com cautela a rifabutina devido a interações medicamentosas que diminuem os níveis séricos da claritromicina 2 Apenas a ciprofloxacina apresenta comprovadamente capacidade de erradicar a Salmonella 3 A proteção contra a toxoplasmose é alcançada com o uso de SMX-TMP e dapsona mais pirimetamina. A pirimetamina isolada provavelmente não confere nenhuma proteção. A pirimetamina associada a sulfadiazina confere proteção contra a PPC e a toxoplasmose. A clindamicina associada a pirimetamina não protege contra PPC 400 mg VO BID 7 Tabela 4. Recomendações para início, suspensão e reinício de profilaxias de doenças oportunistas em adolescentes e adultos infectados pelo HIV Doença oportunista Citomegalovirose, retinite Critério para início da profilaxia primária — Critério para suspensão da profilaxia primária Sem indicação Critério para reinício da profilaxia primária Sem indicação Critério para início da profilaxia secundária História prévia comprovada História prévia comprovada História prévia comprovada Coccidioidomicose — Sem indicação Sem indicação Criptococcose — Sem indicação Sem indicação Histoplasmose — Sem indicação Sem indicação Mycobacterium avium disseminado Contagem de linfócitos T3 CD4+ <50 céls/mm Contagem de linfócitos T3 CD4+ >100 céls/mm por >3 meses Contagem de linfócitos T3 CD4+ <50-100 céls/mm História prévia comprovada História comprovada de doença disseminada Pneumonia por Pneumocystis carinii Contagem de linfócitos T3 CD4+ <200 céls/mm ou candidíase orofaríngea IgG anti-Toxoplasma positivo e contagem de linfócitos T-CD4+ <100 3 céls/mm Contagem de linfócitos T3 CD4+ >200 céls/mm por >3 meses Contagem de linfócitos T3 CD4+ >200 céls/mm por >3 meses Contagem de linfócitos T3 CD4+ <200 céls/mm História prévia de pneumonia por P. carinii Contagem de linfócitos T3 CD4+ <100-200 céls/mm História prévia de neurotoxoplasmose Toxoplasmose, encefalite 8 Critério para suspensão da profilaxia secundária Contagem de linfócitos TCD4+ >100-150 3 céls/mm por >6 meses e ausência de evidência de doença ativa (exame oftalmológico constante) Não deve ser interrompida Contagem de linfócitos TCD4+ >100-200 3 céls/mm por >6 meses e tratamento inicial completo e ausência de sintomas relacionados à criptococcose Não deve ser interrompida Contagem de linfócitos T3 CD4+ >100 céls/mm por >6 meses e fim do tratamento inicial de MAC há pelo menos 12 meses e ausência de sintomas relacionados à MAC Contagem de linfócitos T3 CD4+ >200 céls/mm por >3 meses Contagem de linfócitos T3 CD4+ >200 céls/mm por >6 meses e tratamento inicial completo e ausência de sintomas relacionados à toxoplasmose Critério para reinício da profilaxia secundária Contagem de linfócitos T3 CD4+ <100-150 céls/mm Não se aplica Contagem de linfócitos TCD4+ <100-200 3 céls/mm Não se aplica Contagem de linfócitos T3 CD4+ <100 céls/mm Contagem de linfócitos T3 CD4+ <200 céls/mm Contagem de linfócitos T3 CD4+ <200 céls/mm Abreviaturas BID – duas vezes ao dia CMV – citomegalovirus IM – intramuscular PPC – pneumonia por Pneumocystis carinii PPD – teste tuberculínico QID – quatro vezes ao dia SC – subcutâneo SMX-TMP – sulfametoxazol-trimetropima TARV – terapia anti-retroviral TID – três vezes ao dia UID – uma vez ao dia VO – via oral Referências Bibliográficas 1. Bartlett JG, Gallant JE. Management of opportunistic infections and other complicatios of HIV infection. In Bartlett JG, Gallant JE. 2002-2003 Medical Management of HIV Infection. Baltimore:Johns Hopkins University, 2003 2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Guia de condutas clínicas em DST/AIDS Adulto. Brasília: Ministério da Saúde, 1994 3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas da Saúde. Coordenação Nacional de DST e Aids. Atualização das recomendações para tratamento da co-infecção HIV/tuberculose. Brasília: Ministério da Saúde, 2001 4. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas da Saúde. Coordenação Nacional de DST e Aids. Recomendações para imunização de pessoas infectadas pelo HIV. Brasília: Ministério da Saúde, 2002 5. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas da Saúde. Coordenação Nacional de DST e Aids. Recomendações para tratamento da co-infecção entre HIV e hepatites virais. 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