Tabela 1. Recomendações para tratamento das

Tabela 1. Recomendações para tratamento das principais doenças oportunistas em pacientes adolescentes e adultos infectados
pelo HIV ou com aids
Doença
Tratamento
1ª escolha
Angiomatose bacilar
Candidíase
Esofageana
Orofaríngea
Citomegalovirose, retinite
Coccidioidomicose
Pulmonar e/ou extrapulmonar
Meningite
Criptococcose
Observações
Alternativas
• Eritromicina 500 mg VO QID; ou
• Doxiciclina 100 mg VO BID
• Claritromicina VO 500 mg BID; ou
• Azitromicina VO 250 mg UID; ou
• Ciprofloxacina 500-750 mg VO BID
• Fluconazol 200 mg VO UID no 1º dia,
depois 100 mg VO UID por 14 dias
• Itraconazol cápsula 100 mg VO BID por 14 dias
• Nistatina solução 500.000 unidades –
gargarejar 5-5 vezes ao dia (casos leves);
ou
• Cetoconazol 400 mg VO UID por 14 dias;
ou
• Fluconazol 200 mg VO UID no 1º dia,
depois 100 mg VO UID por 14 dias; ou
• Ganciclovir 5,0 mg/kg/dose IV BID (correr
em 1 hora) por 14 a 21 dias
• Itraconazol cápsula 100 mg VO BID por 14 dias
• Foscarnet 90 mg/kg/dose IV BID (correr em 2
horas) por 14 a 21 dias;
• Ganciclovir (implante intraocular) mais
ganciclovir 5,0 mg/kg/dose IV BID (correr em 1
hora) por 14 a 21 dias
A dose de foscarnet deve ser ajustada em caso de
insuficiência renal
Iniciar profilaxia secundária ao término do tratamento
• Fluconazol 400-800 mg VO UID por no
mínimo 9 meses
• Itraconazol 200 mg VO UID por no mínimo 9
meses; ou
• Anfotericina B 0,5-1,0 mg/kg/dia (Dmáx 50
mg/dia) IV UID por 7 dias, depois 0,8 mg/kg/dia
IV UID até dose total acumulada 2,5 g
• Anfotericina B 0,5-1,0 mg/kg/dia (Dmáx 50
mg/dia) IV UID por 7 dias, depois 0,8 mg/kg/dia
IV UID até dose total acumulada 2,5 g
• Fluconazol 200 mg IV BID até remissão da
febre, cefaléia, náusea e vômitos. Depois
fluconazol 400 mg VO UID até completar 8-10
semanas; ou
• Anfotericina B 0,7-1,0 mg/kg/dia (Dmáx 50
mg/dia) IV UID até dose total acumulada de 1-2
g
Iniciar profilaxia secundária ao término do tratamento
• Fluconazol 400-800 mg VO UID por no
mínimo 9 meses
• Tratamento combinado com anfotericina B
e fluconazol:
• Iniciar com anfotericina B 0,7-1,0
mg/kg/dia (Dmáx 50 mg/dia) IV UID até
remissão da febre, cefaléia, náusea e
vômitos;
• Iniciar o fluconazol 400 mg VO UID antes
da suspensão da anfotericina B e manter
fluconazol até completar 8-10 semanas
1
Em casos refratários (considerar profilaxia
secundária):
• Fluconazol 400-800 mg VO UID ou BID; ou
• Itraconazol solução 100-200 mg VO BID; ou
• Anfotericina B 0,3-0,6 mg/kg (Dmáx 50 mg/dia) IV UID
Em casos refratários (considerar profilaxia
secundária):
• Fluconazol 400-800 mg VO UID ou BID; ou
• Itraconazol solução 100-200 mg VO BID; ou
• Anfotericina B 0,3-0,6 mg/kg (Dmáx 50 mg/dia) IV UID
Iniciar profilaxia secundária ao término do tratamento
Iniciar profilaxia secundária ao término do tratamento
Tabela 1. continuação
Hepatite B crônica
Sem indicação de terapia antiretroviral (TARV)
Com indicação de TARV
Hepatite C crônica
Herpes simples
Mucocutâneo
• Interferon alfa2a ou alfa2b convencional 5
milhões de unidades SC por 6 meses; ou
• Interferon alfa2a ou alfa2b convencional
10 milhões de unidades SC 3 vezes por
semana por seis meses
• Lamivudina 150 mg VO BID como parte
interante da TARV por no mínimo 12
meses
• Caso não seja possível manter a
lamivudina como parte integrante da
TARV, manter a medicação na dose
recomendada para hepatite B (100 mg VO
UID)
• Interferon alfa2a ou alfa2b convencional 3
milhões de unidades SC 3 vezes por
semana mais ribavirina 11-15 mg/kg/dia
(600-1.200 mg/dia) dividido em duas
doses por 12 meses independentemente
do genótipo
• Interferon alfa2a ou alfa2b convencional 5
milhões de unidades SC UID por 6 meses; ou
• Interferon convencional alfa2a ou alfa2b 10
milhões de unidades SC 3 vezes por semana
por seis meses
• Aciclovir 400 mg VO TID por 5-10 dias
• Famciclovir 250 mg VO TID por 5-10 dias; ou
• Valaciclovir 1 g VO TID por 5-10 dias
• Foscarnet 40 mg/kg/dose IV TID (correr em 2
horas) por 21 dias; ou
• Ganciclovir 5,0 mg/kg/dose IV BID (correr em 1
hora) por 5 a 10 dias
• Foscarnet 40 mg/kg/dose IV BID (correr em 1
horas em bomba de infusão) por 21 dias; ou
• Ganciclovir 5,0 mg/kg/dose IV BID (correr em 1
hora) por 5 a 10 dias
Disseminado
• Aciclovir 5,0 mg/kg/dose IV TID por 5-10
dias
Encefalite
• Aciclovir 10,0 mg/kg/dose IV TID por 10
dias
Herpes zoster
Leve
Grave (> 1 dermátomo, nervo
trigêmeo ou disseminada)
Histoplasmose
Isosporíase
-------
• Aciclovir 800 mg VO 5 vezes ao dia por 7
dias
• Aciclovir 10-12 mg/kg/dose IV TID (correr
em 1 hora) por 7-14 dias
• Anfotericina B 0,5-1,0 mg/kg/dia (Dmáx 50
mg/dia) IV UID por 7 dias, depois 0,8
mg/kg/dia IV UID ou 3 vezes por semana
até dose total acumulada de 10-15 mg/kg
ou esterilização do líquor em caso de
meningite
• Sulfametoxazol-trimetropima (SMX-TMP)
800+160 mg VO QID por 10 dias
• Não existem trabalhos que demonstrem
diferença de eficácia entre o interferon
convencional e o peguilado em pacientes coinfectados
• Famciclovir 500 mg VO TID por 7 dias; ou
• Valaciclovir 1 g VO TID por 7 dias
• Foscarnet 40 mg/kg/dose IV TID (correr em 2
horas) ou 60 mg/kg/dose BID por 14-26 dias
• Itraconazol 300 mg VO BID por 3 dias, depois
200 mg VO BID ou 400 mg VO UID até
completar 12 semanas; ou
• Fluconazol 800 mg VO UID ou 400 mg VO BID
por 12 semanas
• Pirimetamina 75 mg/dia VO UID mais ácido
folínico 10 mg VO UID por 14 dias
2
A lamivudina não deve ser utilizada nestes casos
devido ao risco de indução de resistência pelo HIV
Para indicação do tratamento da hepatite B em
pacientes co-infectados e outros detalhes ver
Recomendações para tratamento da co-infecção
entre HIV e hepatites virais
Para indicação do tratamento da hepatite B em
pacientes co-infectados e outros detalhes ver
Recomendações para tratamento da co-infecção
entre HIV e hepatites virais
A resposta ao tratamento está fortemente relacionada
à contagem de linfócitos T-CD4+. Caso ela esteja
3
abaixo de 200 céls/mm dar preferência ao início da
TARV em relação ao tratamento da hepatite C
Para indicação do tratamento da hepatite C em
pacientes co-infectados e outros detalhes ver
Recomendações para tratamento da co-infecção
entre HIV e hepatites virais
Iniciar profilaxia secundária ao término do tratamento
Supressão crônica:
• SMX-TMP 800+160 mg VO 3 vezes por semana; ou
• Pirimetamina 25 mg/dia VO UID mais ácido folínico
5 mg VO UID
Tabela 1. continuação
Mycobacterium avium disseminado
Pneumonia por Pneumocyistis carinii
Leve e moderada
Grave (PaO2 < 70 mmHg)
Sarcoma de Kaposi
Toxoplasmose, encefalite
Tuberculose
Virgem de tratamento para
tuberculose, sem contagem de TCD4+ e sem carga viral (CV)
Virgem de tratamento para
tuberculose e com T-CD4+ > 350
3
céls/mm
Virgem de tratamento para
tuberculose e com T-CD4+ entre
3
200 e 350 céls/mm e CV <
100.000 cópias/ml
• Claritromicina 500 mg VO BID ou
azitromicina 500-600 mg VO UID mais
etambutol 15-25 mg/kg/dia VO UID
Esquema anterior associadoa a:
• Ciprofloxacina 500-750 mg VO BID; ou
• Levofloxacina 500-750 mg VO UID; ou
• Rifabutina 300 mg VO UID; ou
• Amicacina 7,5-15 mg/kg IV UID
Taxa de resposta é muito baixa. A negativação da
bacterima com claritromicina mais etambutol é de
85,7% na 16ª semana e de 37,5% com azitromicina
mais etambutol. Caso o paciente não responda em 2 a
4 semanas acrescentar nova droga ao esquema
inicial.
• SMX-TMP 800+160 mg 2 comprimidos
VO TID por 14-21 dias. Se necessário
ajustar dose de acordo com peso do
paciente (75 mg/kg/dia de SMX ou 15
mg/kg/dia de TMP)
• Prednisona 40 mg VO BID por 5 dias,
seguido de 40 mg VO UID por 5 dias,
seguido de 20 mg VO UID por 10 dias.
Iniciar preferencialmente 15-30 minutos
antes do início do SMX-TMP e no máximo
72 horas após
• SMX-TMP (75 mg/kg/dia de SMX ou 15
mg/kg/dia de TMP) VO ou IV dividido em
3 ou 4 doses por 21 dias
• Vincristina 2 mg/semana IV alternando
com vimblastina 0,05-0,1 mg/kg/semana
IV
• Clindamicina 300-450 mg VO (ou 600 mg IV)
TID mais primaquina 15 mg VO por 21 dias; ou
• Dapsona 100 mg VO UID mais TMP 15
mg/kg/dia VO dividido em 3 ou 4 doses por 21
dias
• Prednisona, como descrito anteriormente,
associado à:
• Clindamicina 900 mg IV TID mais primaquina 15
mg VO por 21 dias; ou
• Pentamidina 4 mg/kg/dia IV UID por 21 dias
Iniciar profilaxia secundária ao término do tratamento
• Pirimetamina 200 mg VO UID 1º dia,
depois de 75-100 mg VO UID mais
sulfadiazina 100 mg/kg/dia (Dmáx 6 g/dia)
VO dividida em 4 doses mais ácido
folínico 10-15 mg VO UID por 3-6
semanas
• Pirazinamida 25-35 mg/kg/dia (Dmáx 2 g)
VO UID por dois meses mais isoniazida
10 mg/kg/dia (Dmáx 400 mg) VO UID e
rifampicina 10 mg/kg/dia (Dmáx 600 mg)
VO UID por seis meses
• Pirazinamida 25-35 mg/kg/dia (Dmáx 2 g)
VO UID por dois meses mais isoniazida
10 mg/kg/dia (Dmáx 400 mg) VO UID e
rifampicina 10 mg/kg/dia (Dmáx 600 mg)
VO UID por seis meses
• Pirazinamida 25-35 mg/kg/dia (Dmáx 2 g)
VO UID por dois meses mais isoniazida
10 mg/kg/dia (Dmáx 400 mg) VO UID e
rifampicina 10 mg/kg/dia (Dmáx 600 mg)
VO UID por seis meses
A prednisona pode ser substituído pela
metilprednisolona IV em doses equivalentes (75% da
dose de prednisona)
Iniciar profilaxia secundária ao término do tratamento
• Vincristina 2 mg IV mais bleomicina 10 mg/m
IV a cada 14 dias; ou
2
• Vincristina 2 mg IV mais bleomicina 10 mg/m
2
mais doxorrubicina 10-20 mg/m a cada 14 dias;
Iniciar profilaxia secundária ao término do tratamento
Substituir sulfadiazina por um dos medicamentos
abaixo, mantendo a duração do tratamento e a
pirimetamina e sulfadiazina nas mesmas:
• Clindamicina 600 mg IV QID; ou
• Claritromicina 1 g VO BID; ou
• Azitromicina 1,2-1,5 g VO UID; ou
• Dapsona 100 mg VO UID
2
Ajustar dose dos medicamentos contra
tuberculose de acordo com peso do paciente.
Em pacientes com menos de 60 kg as dose
máximas são, respectivamente, 1,5 g, 300 mg e
450 mg
Ajustar dose dos medicamentos contra
tuberculose de acordo com peso do paciente.
Em pacientes com menos de 60 kg as dose
máximas são, respectivamente, 1,5 g, 300 mg e
450 mg
Ajustar dose dos medicamentos contra
tuberculose de acordo com peso do paciente.
Em pacientes com menos de 60 kg as dose
máximas são, respectivamente, 1,5 g, 300 mg e
450 mg
3
Aguardar estabilidade clínica da tuberculose para
solicitar contagem de linfócitos T-CD4+ e carga viral
para avaliar necessidade de TARV
Não iniciar TARV. Reavaliar quadro clínico,
imunológico e virológico (contagem de linfócitos TCD4+ e carga viral) de 30 a 60 dias após início do
tratamento da tuberculose para definição da
necessidade de TARV
Iniciar ou substituir TARV por esquema compatível
com o uso concomitante da rifampicina:
• ZDV + 3TC + ABC; ou
• 2 ITRN + EFZ; ou
• 2 ITRN + SQV/RTV
Tabela 1. continuação
Virgem de tratamento para
tuberculose e com T-CD4+ entre
3
200 e 350 céls/mm e CV >
100.000 cópias/ml
Virgem de tratamento para
tuberculose e com T-CD4+ < 200
3
céls/mm
Meningoencefalite tuberculosa
Retratamento da tuberculose
Falha do tratamento
Tuberculose multidroga-resistente
• Pirazinamida 25-35 mg/kg/dia (Dmáx 2 g)
VO UID por dois meses mais isoniazida
10 mg/kg/dia (Dmáx 400 mg) VO UID e
rifampicina 10 mg/kg/dia (Dmáx 600 mg)
VO UID por seis meses
• Pirazinamida 25-35 mg/kg/dia (Dmáx 2 g)
VO UID por dois meses mais isoniazida
10 mg/kg/dia (Dmáx 400 mg) VO UID e
rifampicina 10 mg/kg/dia (Dmáx 600 mg)
VO UID por seis meses
• Pirazinamida 25-35 mg/kg/dia (Dmáx 2 g)
VO UID por dois meses mais isoniazida
20 mg/kg/dia (Dmáx 400 mg) VO UID e
rifampicina 20 mg/kg/dia (Dmáx 600 mg)
VO UID por nove meses
• Pirazinamida 25-35 mg/kg/dia (Dmáx 2 g)
VO UID por dois meses mais isoniazida
10 mg/kg/dia (Dmáx 400 mg) VO UID,
rifampicina 10 mg/kg/dia (Dmáx 600 mg)
VO UID e etambutol 25mg/kg/dia (Dmáx
1.200 mg) VO UID por seis meses
• Estreptomicina 20 mg/kg/dia (Dmáx 1 g) IM
UID e pirazinamida 25-35 mg/kg/dia (Dmáx
2 g) VO UID por três meses mais
etambutol 25 mg/kg/dia (Dmáx 1.200 mg)
VO UID e etionamida 12 mg/kg/dia (Dmáx
750 mg) VO UID por 12 meses
• Tratamento deve ser realizado de acordo
com perfil de sensibilidade do bacilo,
preferencialmente em Centro de
Referência
Ajustar dose dos medicamentos contra
tuberculose de acordo com peso do paciente.
Em pacientes com menos de 60 kg as dose
máximas são, respectivamente, 1,5 g, 300 mg e
450 mg
Ajustar dose dos medicamentos contra
tuberculose de acordo com peso do paciente.
Em pacientes com menos de 60 kg as dose
máximas são, respectivamente, 1,5 g, 300 mg e
450 mg
Utilizar dose máxima de isoniazida (400 mg) e
rifampicina (600 mg) mesmo que o paciente tenha
menos de 60 kg
Iniciar ou substituir TARV por esquema compatível
com o uso concomitante da rifampicina:
• 2 ITRN + EFZ; ou
• 2 ITRN + SQV/RTV
Ajustar dose dos medicamentos contra
tuberculose de acordo com peso do paciente.
Em pacientes com menos de 60 kg as dose
máximas são, respectivamente, 1,5 g, 300 mg, 450
mg e 800 mg
Iniciar ou substituir TARV por esquema compatível
com o uso concomitante da rifampicina, de acordo
com a contagem de T-CD4+ e a carga viral, conforme
descrito anteriormente
Ajustar dose dos medicamentos contra
tuberculose de acordo com peso do paciente.
Em pacientes com menos de 60 kg as dose
máximas são, respectivamente, 1 g, 1,5 g, 800 mg
e 500 mg
Utilizar o esquema TARV mais adequado aos
parâmetros clínicos, imunológicos e virológicos do
paciente
Iniciar ou substituir TARV por esquema compatível
com o uso concomitante da rifampicina:
• 2 ITRN + EFZ; ou
• 2 ITRN + SQV/RTV
Iniciar ou substituir TARV por esquema compatível
com o uso concomitante da rifampicina, de acordo
com a contagem de T-CD4+ e a carga viral, conforme
descrito anteriormente
Utilizar esquema TARV mais adequado aos
parâmetros clínicos, imunológicos e virológicos do
paciente, de acordo com esquema de tratamento da
tuberculose
4
Tabela 2. Recomendações para profilaxia primária de doenças oportunistas em adolescentes e adultos infectados pelo HIV
Doença
Indicação
Tratamento
1ª escolha
1. Profilaxias fortemente recomendadas no acompanhamento de pacientes infectados pelo HIV
1
3
Mycobacterium avium
Contagem de linfócitos T-CD4+ <50 céls/mm
Pneumonia por
2
Pneumocystis carinii
Contagem de linfócitos T-CD4+ <200 céls/mm ou
candidíase orofaríngea
Toxoplasmose, encefalite
3
3
Tuberculose
4
Sensível à isoniazida
Resistente à isoniazida
Multidroga-resistente
(isoniazida e rifampicina)
• Azitromicina 1.200 mg VO uma vez por semana;
ou
• Claritromicina 500 mg VO BID
• SMX-TMP 800+160 mg 1 comprimido VO UID; ou
• SMX-TMP 400+80 mg 1 comprimido VO UID
Alternativas
• Rifabutina 300 mg VO UID; ou
• Azitromicina 1.200 mg VO UID mais rifabutina 300 mg
VO UID
• Dapsona 50 mg VO BID ou 100 mg VO UID;
• Dapsona 50 mg VO UID mais pirimetamina 50 mg VO
uma vez por semana mais ácido folínico 25 mg VO
uma vez por semana;
• Dapsona 200 mg VO uma vez por semana mais
pirimetamina 75 mg VO uma vez por semana mais
ácido folínico 25 mg VO uma vez por semana;
• Pentamidina via aerossol, 300 mg uma vez ao mês
com Respirgard II®; ou
• SMX-TMP 800+160 mg 1 comprimido VO três vezes
uma vez por semana
• SMX-TMP 400+80 mg 1 comprimido VO UID; ou
• Dapsona 50 mg VO UID mais pirimetamina 50 mg VO
uma vez por semana mais ácido folínico 25 mg VO
uma vez por semana; ou
• Dapsona 200 mg VO uma vez por semana mais
pirimetamina 75 mg VO uma vez por semana mais
ácido folínico 25 mg VO uma vez por semana
IgG anti-Toxoplasma positivo e contagem de
3
linfócitos T-CD4+ <100 céls/mm
• SMX-TMP 800+160 mg 1 comprimido VO UID
PPD >5 mm; ou história prévia de PPD positivo
sem tratamento; ou contato com pessoa com
tuberculose ativa independentemente do
resultado do PPD; ou radiografia de tórax com
lesão cicatricial sugestiva de tuberculose sem
tratamento prévio e afastada a possibilidade de
doença ativa
Mesmo que o anterior mais exposição potencial a
bacilo resistente a isoniazida
Mesmo que o anterior mais exposição potencial a
bacilo multidroga-resistente
• Isoniazida 300 mg VO UID mais piridoxina 50 mg
VO UID por 6 meses
-------
• Rifampicina 600 mg VO UID mais pirazinamida
2.000 mg VO UID por 2 meses
• O esquema profilático dependerá do perfil de
sensibilidade do bacilo do paciente fonte. O
paciente deve ser avaliado preferencialmente em
serviço de referência
-------
• Vacina contra hepatite A duas doses (0 e 6 meses)
-------
• Vacina contra hepatite B: dobro da dose
recomendada pelo fabricante em 4 tomadas (0, 1,
2 e 6 ou 12 meses)
-------
-------
2. Profilaxias recomendadas
Hepatite A
5,6
Hepatite B
5,6
Todos os indivíduos susceptíveis a hepatite A
(anti-HAV negativo) portadores de hepatopatia
crônica, incluindo portadores crônicos do vírus da
hepatite B e/ou C
Todos os indivíduos susceptíveis a hepatite B
(anti-HBc negativo)
5
Tabela 2. continuação
Streptococcus pneumoniae
5,8
Influenza
7
Contagem de linfócitos T-CD4+ >200 céls/mm
Todos os indivíduos (anualmente, antes do
período de influenza)
3
• Vacina PS 23-valente, 1 dose IM
• Vacina inativada trivalente contra o vírus influenza:
uma dose anual (0,5 ml) IM
------• Oseltamivir 75 mg VO UID (influenza A ou B); ou
• Rimantadina 100 mg VO BID; ou
• Amantadina 100 mg VO BID (influenza A apenas)
3. Profilaxias não indicadas rotineiramente, mas com evidências de eficácia
9
3
Contagem de linfócitos T-CD4+ <50 céls/mm e
------• Ganciclovir oral 1 g VO TID
anticorpo anti-CMV positivo
3
Criptococcose
Contagem de linfócitos T-CD4+ <50 céls/mm
• Fluconazol 100-200 mg VO UID
• Itraconazol cápsula 200 mg VO UID
10
------Histoplasmose
Residente em área endêmica e com contagem de • Itraconazol cápsula 200 mg VO UID
3
linfócitos T-CD4+ <100 céls/mm
Notas: 1 Durante a gravidez dar preferência à azitromicina devido aos efeitos teratogênicos da claritromicina em animais. A claritromicina deve ser associada com cautela a rifabutina devido a
interações medicamentosas que diminuem os níveis séricos da claritromicina
2 A profilaxia também deve ser avaliada em indivíduos com o percentual de linfócitos T-CD4+ <14%, em indivíduos com diagnóstico prévio de aids, e possivelmente para aqueles com a contagem
3
3
de linfócitos T-CD4+ >200 céls/mm e <250 céls/mm . SMX-TMP também reduz a freqüência de toxoplasmose e de algumas infecções bacterianas. Pacientes em uso de dapsona devem ser
testados para deficiência de glicose-6 fosfato desidrogenase. A dose de dapsona de 50 mg UID é provavelmente menos eficaz que a de 100 mg UID. A eficácia da pentamidina IV (p.ex. 4
mg/kg/mês) não está comprovada. O Fansidar® (sulfadoxina-pirimetamina) é pouco utilizado devido às reações severas de hiperssensibilidade. Indivíduos que estão em tratamento de
toxoplasmose com sulfadiazina e pirimetamina estão protegidos contra a pneumonia por Pneumocystis carinii (PPC) e não necessitam de profilaxia adicional contra PPC.
3 A proteção contra a toxoplasmose é alcançada com o uso de SMX-TMP e dapsona mais pirimetamina. A pirimetamina isolada provavelmente não confere nenhuma proteção. A pirimetamina
associada a sulfadiazina confere proteção contra a PPC e a toxoplasmose. A clindamicina associada a pirimetamina não protege contra PPC
4 Esquemas com isoniazida devem incluir a piridoxina para prevenção da neuropatia periférica. Se a rifampicina for administrada concomitantemente com inibidores de protease ou inibidores da
transcriptase reversa não-análogos nucleotídeos, deve-se avaliar cuidadosamente as possíveis interações farmacocinéticas, ver manual de Atualização das recomendações para tratamento da
co-infecção HIV/tuberculose. Existem relatos de casos fatais de insuficiência hepática associados ao tratamento da tuberculose em indivíduos não infectados pelo HIV tratados com rifampicina e
pirazinamida por 2 meses. Portanto, a utilização de regimes sem pirazinamida em indivíduos infectados pelo HIV nos quais não se pode assegurar a adesão ao tratamento parece ser prudente. A
exposição a bacilo multidroga-resistente pode exigir o uso de duas drogas, possivelmente pirazinamida e etambutol ou fluoroquinolona. Estes indivíduos devem ser avaliados preferencialmente em
serviços de referência.
5 Apesar de existirem dados que confirmem o benefício clínico dessas vacina em indivíduos infectados pelo HIV, acredita-se que aqueles pacientes que desenvolverem anticorpos terão certo grau
de proteção. Alguns autores acreditam que a vacinação pode estimular a replicação do HIV, apesar de um estudo observacional de vacinação contra influenza em indivíduos infectados pelo HIV
não ter identificado nenhum efeito adverso desta vacina na sobrevivência das pessoas, inclusive com o uso de múltiplas doses (comunicação pessoal, John W. Ward, M.D., CDC). Esta possível
replicação induzida pela vacinação deve ser menos relevante na vigência da TARV. Entretanto, devido a esta possibilidade teórica de aumento do HIV circulante após a vacinação, o risco de
transmissão durante a gravidez pode estar aumentado e a vacinação deve ser adiada até o início da TARV.
6 A vacina contra hepatite B no Brasil é recomendada para recém-nascidos, pessoas menores de 20 anos de idade e para todos os adultos com risco acrescido para hepatite B. Deve-se evitar o
uso da vacina conjugada (hepatite A e B) devido à diferença de dose da vacina contra hepatite B.
3
7 A vacinação pode ser oferecida para pacientes que tenham a contagem de linfócitos T-CD4+ <200 céls/mm , apesar da eficácia ser possivelmente menor. A revacinação 5 anos após a primeira
3
dose é considerada opcional, assim como a revacinação em intervalos menores de tempo quanto a contagem de linfócitos T-CD4+ no momento da primeira dose for <200 céls/mm e depois elevar3
se acima de 200 céls/mm devido à TARV. Alguns autores acreditam que a vacinação possa aumentar a replicação do HIV.
8 O uso do oseltamivir é mais indicado durante surtos de influenza A ou B. A rimantadina ou a amantadina são indicadas durante surtos de influenza. As duas drogas não devem ser usadas durante
a gravidez. A redução da dose da profilaxia antiviral contra influenza em casos de diminuição da função renal ou hepática e para pessoas com epilepsia. Deve-se consultar as recomendações do
fabricante para maiores informações sobre efeitos adversos e ajustes de dose.
9 O aciclovir não oferece proteção contra o CMV. O valaciclovir não é recomendado devido ao aumento inexplicado da mortalidade observado em pacientes com aids que receberam a droga para
prevenção do CMV.
10 Em um número limitado de casos de exposição ocupacional e outras situações especiais e profilaxia deve ser avaliada. Um especialista deve ser consultado.
Citomegalovirose, retinite
6
Tabela 3. Recomendações para profilaxia secundária de doenças oportunistas em adolescentes e adultos infectados pelo HIV
Doença
Indicação
1ª escolha
1. Profilaxias fortemente recomendadas no acompanhamento de pacientes infectados pelo HIV
Citomegalovirose, retinite
História prévia comprovada da doença
• Ganciclovir 5,0 mg/kg/dia IV por 5-7 dias
por semana ou 1.000 mg VO TID
Coccidioidomicose
História prévia comprovada da doença
•
Fluconazol 400 mg VO UID
Criptococcose
História prévia comprovada da doença
•
Fluconazol 200 mg VO UID
Histoplasmose
História prévia comprovada da doença
•
Itraconazol cápsula 200 mg VO BID
História comprovada de doença disseminada
História prévia de pneumonia por P. carinii (PPC)
• Azitromicina 1.200 mg VO uma vez por
semana; ou
• Claritromicina 500 mg VO BID
• SMX-TMP 800+160 mg 1 comprimido VO
UID; ou
• SMX-TMP 400+80 mg 1 comprimido VO
UID
Bacteremia
•
História prévia de neurotoxoplasmose
•
Mycobacterium avium disseminado
1
Pneumonia por Pneumocystis carinii
2
Salmonelose (não typhi)
Toxoplasmose, encefalite
3
Ciprofloxacina 500 mg VO BID por mais
de 2 meses
Sulfadiazina 500-1.000 mg VO QID mais
pirimetamina 25-50 mg VO UID mais
ácido folínico 10-25 mg VO UID
2. Profilaxias recomendadas apenas em caso de episódios recorrentes ou graves
Candidíase
Recorrência freqüente ou grave
• Fluconazol 100-200 mg VO UID
Herpes simples
Recorrência freqüente ou grave
• Aciclovir 200 mg VO três vezes UID ou
Alternativas
•
•
Foscarnet 90-120 mg/kg IV UID; ou
Implante de liberação lenta de ganciclovir a cada 6-9
meses mais ganciclovir 1,0–1,5 g VO BID
• Anfotericina B 1,0 mg/kg (Dmáx 50 mg/dia) IV uma
vez por semana; ou
• Itraconazol cápsula 200 mg VO BID
• Anfotericina B 0,6–1,0 mg/kg (Dmáx 50 mg/dia) IV 1-3
vezes por semana; ou
• Itraconazol cápsula 200 mg VO UID
• Anfotericina B 1,0 mg/kg (Dmáx 50 mg/dia) IV uma
vez por semana
• Rifabutina 300 mg VO UID; ou
• Azitromicina 1.200 mg VO UID mais rifabutina 300
mg VO UID
• Dapsona 50 mg VO BID ou 100 mg VO UID;
• Dapsona 50 mg VO UID mais pirimetamina 50 mg
VO uma vez por semana mais ácido folínico 25 mg
VO uma vez por semana; ou
• Dapsona 200 mg VO uma vez por semana mais
pirimetamina 75 mg VO uma vez por semana mais
ácido folínico 25 mg VO uma vez por semana; ou
• Pentamidina via aerossol 300 mg uma vez ao mês
com Respirgard II®; ou
• SMX-TMP 800+160 mg 1 comprimido VO três vezes
uma vez por semana
• Profilaxia com outro antimicrobiano ativo contra o
agente
•
•
•
•
Clindamicina 300-450 mg VO TID ou QID mais
pirimetamina 25-50 mg VO UID mais ácido folínico
10-25 mg VO UID
Itraconazol cápsula 200 mg VO UID
Famciclovir 250 mg VO BID; ou
Valaciclovir 500 mg VO BID
Notas: 1 Durante a gravidez dar preferência à azitromicina devido aos efeitos teratogênicos da claritromicina em animais. A claritromicina deve ser associada com cautela a rifabutina devido a
interações medicamentosas que diminuem os níveis séricos da claritromicina
2 Apenas a ciprofloxacina apresenta comprovadamente capacidade de erradicar a Salmonella
3 A proteção contra a toxoplasmose é alcançada com o uso de SMX-TMP e dapsona mais pirimetamina. A pirimetamina isolada provavelmente não confere nenhuma proteção. A pirimetamina
associada a sulfadiazina confere proteção contra a PPC e a toxoplasmose. A clindamicina associada a pirimetamina não protege contra PPC
400 mg VO BID
7
Tabela 4. Recomendações para início, suspensão e reinício de profilaxias de doenças oportunistas em adolescentes e adultos
infectados pelo HIV
Doença oportunista
Citomegalovirose, retinite
Critério para início da
profilaxia primária
—
Critério para suspensão
da profilaxia primária
Sem indicação
Critério para reinício da
profilaxia primária
Sem indicação
Critério para início da
profilaxia secundária
História prévia
comprovada
História prévia
comprovada
História prévia
comprovada
Coccidioidomicose
—
Sem indicação
Sem indicação
Criptococcose
—
Sem indicação
Sem indicação
Histoplasmose
—
Sem indicação
Sem indicação
Mycobacterium avium
disseminado
Contagem de linfócitos T3
CD4+ <50 céls/mm
Contagem de linfócitos T3
CD4+ >100 céls/mm por
>3 meses
Contagem de linfócitos T3
CD4+ <50-100 céls/mm
História prévia
comprovada
História comprovada de
doença disseminada
Pneumonia por
Pneumocystis carinii
Contagem de linfócitos T3
CD4+ <200 céls/mm ou
candidíase orofaríngea
IgG anti-Toxoplasma
positivo e contagem de
linfócitos T-CD4+ <100
3
céls/mm
Contagem de linfócitos T3
CD4+ >200 céls/mm por
>3 meses
Contagem de linfócitos T3
CD4+ >200 céls/mm por
>3 meses
Contagem de linfócitos T3
CD4+ <200 céls/mm
História prévia de
pneumonia por P. carinii
Contagem de linfócitos T3
CD4+ <100-200 céls/mm
História prévia de
neurotoxoplasmose
Toxoplasmose, encefalite
8
Critério para suspensão
da profilaxia secundária
Contagem de linfócitos TCD4+ >100-150
3
céls/mm por >6 meses e
ausência de evidência de
doença ativa (exame
oftalmológico constante)
Não deve ser
interrompida
Contagem de linfócitos TCD4+ >100-200
3
céls/mm por >6 meses e
tratamento inicial
completo e ausência de
sintomas relacionados à
criptococcose
Não deve ser
interrompida
Contagem de linfócitos T3
CD4+ >100 céls/mm por
>6 meses e fim do
tratamento inicial de MAC
há pelo menos 12 meses
e ausência de sintomas
relacionados à MAC
Contagem de linfócitos T3
CD4+ >200 céls/mm por
>3 meses
Contagem de linfócitos T3
CD4+ >200 céls/mm por
>6 meses e tratamento
inicial completo e
ausência de sintomas
relacionados à
toxoplasmose
Critério para reinício da
profilaxia secundária
Contagem de linfócitos T3
CD4+ <100-150 céls/mm
Não se aplica
Contagem de linfócitos TCD4+ <100-200
3
céls/mm
Não se aplica
Contagem de linfócitos T3
CD4+ <100 céls/mm
Contagem de linfócitos T3
CD4+ <200 céls/mm
Contagem de linfócitos T3
CD4+ <200 céls/mm
Abreviaturas
BID – duas vezes ao dia
CMV – citomegalovirus
IM – intramuscular
PPC – pneumonia por Pneumocystis carinii
PPD – teste tuberculínico
QID – quatro vezes ao dia
SC – subcutâneo
SMX-TMP – sulfametoxazol-trimetropima
TARV – terapia anti-retroviral
TID – três vezes ao dia
UID – uma vez ao dia
VO – via oral
Referências Bibliográficas
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2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Guia de condutas clínicas
em DST/AIDS Adulto. Brasília: Ministério da Saúde, 1994
3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas da Saúde. Coordenação Nacional de DST e Aids. Atualização das
recomendações para tratamento da co-infecção HIV/tuberculose. Brasília: Ministério da Saúde, 2001
4. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas da Saúde. Coordenação Nacional de DST e Aids. Recomendações para
imunização de pessoas infectadas pelo HIV. Brasília: Ministério da Saúde, 2002
5. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas da Saúde. Coordenação Nacional de DST e Aids. Recomendações para
tratamento da co-infecção entre HIV e hepatites virais. Brasília: Ministério da Saúde, 2003
6. España. Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan Nacional sobre el SIDA. Diagnóstico y tratamiento de las infecciones por
hongos en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. Recomendaciones del Consejo Asesor Clínico del
Plan Nacional sobre el SIDA. 1999; 12:1-16
7. España. Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan Nacional sobre el SIDA. Prevención de las infecciones oportunistas en
pacientes adultos y adolescentes infectados por el VIH en la era del tratamiento antirretroviral de gran actividad.
Recomendaciones del Consejo Asesor Clínico del Plan Nacional sobre el SIDA. 2000; 1-16
8. Rachid M, Schechter M. Manual de HIV/AIDS. 6ª ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2001
9. U.S. Public Health Service and Infectious Diseases Society of America. Guidelines for Preventing Opportunistic Infections
Among HIV-Infected Persons - 2002. MMWR 2002; 51 (RR-8):1-51
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