investigação do linfonodo sentinela em paciente com melanoma

INVESTIGAÇÃO DO LINFONODO SENTINELA EM
PACIENTE COM MELANOMA SUBUNGUEAL APÓS
TER SIDO SUBMETIDA À MAMOPLASTIA DE
AUMENTO TRANSAXILAR: RELATO DE CASO
SENTINEL LYMPH NODE DETECTION IN A PATIENT WITH
SUBUNGUAL MELANOMA AFTER HAS BEEN SUBMITTED TO
TRANSAXILLARY BREAST AUGMENTATION: A CASE REPORT
PAULA GIORDANI COLPO
Médica Especializanda do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas da UFPR.
RUTH MARIA GRAF
Professora Adjunta da Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal do Paraná (UFPR).
ANDRÉ RICARDO DALL’OGLIO TOLAZZI
Pós-graduando em Cirurgia (Doutorado) e Cirurgião Plástico do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas da UFPR.
DALTON ESPÍNDOLA VOLPATO
Médico Especializando do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas da UFPR.
TIAGO BODANESE
Médico Especializando do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas da UFPR.
RENATO DA SILVA FREITAS
Professor Adjunto da Disciplina de Cirurgia Plástica da UFPR.
GILVANI AZOR DE OLIVEIRA E CRUZ
Professor Adjunto e Coordenador da Disciplina de Cirurgia Plástica da UFPR.
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
André R. D. Tolazzi - Rua Brigadeiro Franco, 2507, Ap.102 - CEP: 80250-030 – Curitiba-PR
Fone: (41) 9191-0977 - E-mail: [email protected]
DESCRITORES
MAMOPLASTIA, LINFONODO, MELANOMA
KEYWORDS
MAMMAPLASTY, LYMPH, MELANOMA
RESUMO
Introdução: A mamoplastia de aumento
transaxilar tem sido cada vez mais utilizada em
nosso meio. A pesquisa do linfonodo sentinela é um
método bem estabelecido no estadiamento axilar
do câncer de mama, bem como no tratamento
do melanoma cutâneo. Objetivo: Relatar caso
de mamoplastia de aumento transaxilar, no
qual foi possível a investigação pós-operatória
do linfonodo sentinela axilar em paciente com
melanoma subungueal. Métodos: Paciente
submetida a mamoplastia de aumento transaxilar
com avaliação de vias linfáticas axilares no intraoperatório e investigação linfocintilográfica do
linfonodo sentinela. Dois anos após a paciente
apresentou diagnóstico de melanoma subungueal
em polegar direito e foi submetida a amputação da
falange distal e investigação do linfonodo sentinela.
Resultados: O linfonodo sentinela foi identificado
com sucesso na axila e seu estudo histológico
8
não evidenciou micrometástases. Conclusão:
A investigação de linfonodo sentinela em axila
pode ser realizada com acurácia em pacientes
previamente submetidas a mamoplastia de
aumento transaxilar e que venham a desenvolver
câncer de mama ou melanoma ungueal no pósoperatório.
ABSTRACT
Background: Transaxillary breast augmentation
is being performed worldwide. The sentinel lymph
node investigation is a well established method of
axillary staging in breast cancer and upper limb
melanoma. Aim: To report a case of transaxillary
breast augmentation, whose sentinel lymph node
in axilla was successfully investigated in a patient
with subungueal melanoma. Methods: The patient
was submitted to transaxillary breast augmentation
and evaluation of axillary lymphatic vessels and
sentinel node mapping. Two years later, patient
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developed a subungueal melanoma and was
submitted to amputation of distal phalange plus
investigation of sentinel node. Results: The sentinel
node was successfully detected in the axilla and
its histologic study was free of micrometastasis.
Conclusion: Investigation of sentinel node in axilla
can be feasible and accurate in patients previously
submitted to transaxillary breast augmentation,
and then develop breast cancer or ungueal
melanoma.
os pontos de injeção foram observados os vasos
linfáticos da região axilar corados em azul (Figura
1B). No presente caso, nenhum extravasamento
do corante foi observado no trajeto dissecado.
INTRODUÇÃO
A mamoplastia de aumento transaxilar tem
sido cada vez mais utilizada em nosso meio, tendo
em vista os bons resultados estéticos obtidos, com
possibilidade de ocultar e minimizar a cicatriz em
região extramamária1,2. Tendo em vista, porém,
que a pesquisa do linfonodo sentinela é um
método bem estabelecido no estadiamento axilar
no câncer de mama3, bem como no tratamento do
melanoma cutâneo4, discute-se a possibilidade
desta via de acesso alterar a drenagem linfática
local, dificultando ou até mesmo impossibilitando a
investigação do linfonodo sentinela em uma futura
neoplasia mamária ou melanoma do membro
superior 1,2,5-7.
OBJETIVO
Relatar o caso de uma paciente submetida
a mamoplastia de aumento transaxilar que
desenvolveu melanoma subungueal em um dos
membros superiores e teve o linfonodo sentinela
investigado e detectado com sucesso na região
axilar previamente operada.
MÉTODOS E RELATO DO CASO
R.S.S, feminina, 45 anos, branca, previamente
hígida, submetida a mamoplastia de aumento
transaxilar sem intercorrências. A paciente foi
incluída em protocolo de pesquisa realizado
pelo Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital
de Clínicas da UFPR. O estudo avaliou as vias
linfáticas axilares no intra-operatório através
da injeção de corante azul patente. Realizouse, também, investigação linfocintilográfica do
linfonodo sentinela em 20 pacientes submetidas a
mamoplastia de aumento transaxilar.
Esta cirurgia foi realizada através de uma
incisão de 4cm em forma de S na prega axilar
principal, 1 cm posterior à borda lateral do músculo
peitoral maior. A dissecção de túnel subcutâneo
foi feita em sentido súpero-medial, preservando a
região axilar com maior concentração de estruturas
linfáticas (trígono axilar ínfero-lateral) (Figura 1A).
O implante mamário foi posicionado em plano
subfascial. Após inserção da prótese mamária foi
injetado 0,5ml de corante azul patente na região
periareolar. Após um minuto de leve pressão sobre
Figura 1. Marcação da incisão axilar, trajeto subcutâneo a ser dissecado com preservação do trígono axilar ínfero-lateral (A). Identificação de estruturas linfáticas axilares após injeção periareolar de
azul patente (B).
Com 2 anos de pós-operatório evidenciouse hiperpigmentações ungueais em primeiro
quirodáctilo direito. Ao exame físico não foi
observado linfonodos aumentados na axila.
A paciente foi tratada pelo serviço de cirurgia
oncológica, sendo submetida à amputação da
falange distal do dedo acometido e investigação
intra-operatória do linfonodo sentinela (Figura 2).
Figura 2. Pós-operatório de mamoplastia de aumento transaxilar
(A) e subsequente amputação da flange distal do 1º quirodáctilo
direito por melanoma subungueal (B).
RESULTADOS
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O linfonodo sentinela foi identificado sem
9
dificuldades por técnica mista com injeção
de corante azul patente e do radioisótopo. O
resultado da biópsia linfonodal foi negativo para
neoplasia e o diagnóstico imunohistoquímico foi
de “linfonodo sentinela livre de micrometástases
do melanoma maligno”. A paciente evoluiu bem
no pós-operatório de ambas as cirurgias, estando
livre de doença até a presente data.
DISCUSSÃO
O melanoma subungueal é uma lesão rara
e agressiva, representando 1 a 3 % de todos os
casos de melanoma. A pigmentação melanocítica
do leito ungueal, destruição e perda da unha
são os sinais mais comuns8. O tratamento de
escolha é a amputação parcial ou total da falange
acometida, dependendo do nível mais adequado,
priorizando-se o resultado curativo e funcional9-11.
A pesquisa do linfonodo sentinela é importante
para identificação de micrometástases em
linfonodos regionais, evitando os esvaziamentos
radicais de cadeias linfonodais não acometidas
pela neoplasia12.
Da mesma forma, a biópsia do linfonodo
sentinela é um excelente recurso diagnóstico no
câncer de mama, pois evita a linfadenectomia
axilar de rotina13. Prado et al.7, contudo, acredita
que a introdução de implante mamário por via axilar
poderia causar lesão linfática em um perímetro
de 5 a 6 cm onde estaria localizado o linfonodo
sentinela, dificultando o diagnóstico e tratamento
da neoplasia mamária no futuro. Em estudo
linfocintilográfico recente, Graf et al.1 e Sado et
al.2 mostram que, não obstante possa haver lesão
de vias linfáticas, o conhecimento da anatomia
linfática da região e a dissecção axilar cuidadosa,
respeitando o trígono axilar ínfero-lateral, não
altera o linfonodo sentinela responsável pela
drenagem mamária após colocação de implantes
de silicone por via axilar.
CONCLUSÃO
O presente caso mostrou que a investigação
do linfonodo sentinela em axila pode ser realizada
com acurácia em pacientes previamente
submetidas a mamoplastia de aumento transaxilar
e que venham desenvolver câncer de mama ou
melanoma ungueal no pós-operatório.
10
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