Conhecimento da malária e adesão ao tratamento
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO FACULDADE DE ENFERMAGEM PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM MESTRADO EM ENFERMAGEM TAÍSA GUIMARÃES DE SOUZA Conhecimento da malária e adesão ao tratamento Cuiabá – MT 2012 1 TAÍSA GUIMARÃES DE SOUZA Conhecimento da malária e adesão ao tratamento Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Enfermagem, da Universidade Federal de Mato Grosso, como requisito para obtenção do título de Mestre em Enfermagem. Área de concentração: Processos e Práticas em Saúde e Enfermagem Orientadora: Profa. Dra. Annelita Almeida Oliveira Reiners Cuiabá – MT 2012 2 TAÍSA GUIMARÃES DE SOUZA Conhecimento da malária e adesão ao tratamento Esta dissertação foi submetida ao processo de avaliação pela Banca Examinadora para obtenção do título de: Mestre em Enfermagem E aprovada na sua versão final em ___/___de _____, atendendo às normas de legislação vigentes da UFMT, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, área de concentração Processos e Práticas em Saúde e Enfermagem. ______________________________ Profa Dra. Áurea Christina de Paula Corrêa Coordenadora do Programa BANCA EXAMINADORA Profa Dra ____________________________________________________ Profª Drª. Annelita Almeida Oliveira Reiners Faculdade de Enfermagem/UFMT (Presidente – Orientadora) Profa. Dra ____________________________________________________ Profª. Drª. Eleonora Arnaud Pereira Ferreira Faculdade do Pará/UFPA (Membro efetivo externo) Prof. Dr. ____________________________________________________ Profª Drª. Marina Atanaka dos Santos Instituto de Saúde Coletiva/ UFMT (Membro efetivo interno) Profa Dra____________________________________________________ Profª Drª. Rosemeiry Capriata de Souza Azevedo Faculdade de Enfermagem/UFMT (Membro suplente) 3 Dedico esta dissertação aos meus pais Caetano e Luíza, com amor e admiração pela compreensão e carinho na realização dos meus sonhos. 4 AGRADECIMENTOS Neste momento, após noites mal-dormidas, longas orientações, choros, viagens, finalizo uma etapa da minha vida. O mestrado em Enfermagem era um objetivo alicerçado ainda no início da graduação, um sonho, que por muitas vezes parecia impossível e inalcançável. Diante dessa conquista agradeço primeiramente a Deus, que me deu o dom da vida, presenteando-me com a liberdade e abençoando com inteligência e força para lutar. Aos meus pais, Caetano e Luíza, que por amor dedicaram da vida os melhores momentos, que souberam acolher-me quando a tarefa se mostrava árdua, impulsionando-me a superar obstáculos, comemorando com o mesmo entusiasmo cada uma de minhas tentativas e cada conquista. A vocês, exemplos de vida e força, agradeço a possibilidade de realização de um grande sonho. Amo Vocês! A tia Vera, tio Hamilton, Bruna e Mateus, agradeço pelo apoio durante esses dez anos de convivência, pela paciência nos momentos em que errei, pelo carinho diário e atenção nos momentos que precisei. Ao Vinícius, que soube entender o meu grande sonho mesmo sabendo que para que fosse realizado seria necessário a distância, renúnicas e assim respeitou profundamente a minha maneira única de ser. A sua companhia, o seu sorriso, as suas palavras e mesmo a sua paciência foram expressões de amor sincero. Muito obrigada por todas aquelas vezes que você me ouviu e deu o seu apoio. As alegrias de hoje também são suas. Ao meu irmão, tios e primos, que aguentaram minhas reclamações e vibraram com as minhas conquistas, obrigada pelo apoio, dedicação, respeito e paciência. A minha irmã de alma, grande amiga e confidente Rita Graziella, que por tantas vezes de mãos dadas caminhamos para um mesmo objetivo; lado a lado, lutando contra os mesmos obstáculos, rindo, chorando e comemorando pelos mesmos motivos obrigada pelo apoio incodicional. As minhas amigas Daniela e Priscilla que maneira ímpar foram fundamentais na construção deste trabalho. A Drª. Annelita Reiners, professora, orientadora, cuja inteligência e cultura têm colocado a serviço do ensino e do qual tenho recebido os maiores e melhores conhecimentos, 5 suas lições incluíram compreensão, amizade e mais que tudo, a consciência do valor da profissão, dizer-lhe muito obrigado é muito pouco e não expressa em plenitude tudo aquilo que gostaria de dizer. A professora Drª. Rosemeiry Capriata, que me fez conhecer o mundo das pesquisas, por toda dedicação, disposição e conhecimento, diante de minhas limitações. Ao professor Drº. Cor Fontes e professora Marina Atanaka pelo apoio e orientações. A equipe da Secretaria Estadual de Saúde, principalmente à Elaine e Luís, pelo apoio durante a coleta de dados da pesquisa. A mineradora São Francisco pela acolhida e logística em Três Fronteiras. Aos agentes de endemias, microscopistas e toda população do distrito de Três Fronteiras é por vocês, por uma melhor qualidade de vida que esse trabalho foi construído. Ao Programa de bolsa de demanda social da Capes e ao CNPq pelo apoio financeiro. Por fim, agradeço a todos os mestres e funcionários do Programa de Mestrado em Enfermagem e da Faculdade de Enfermagem, pela atenção e paciência nesses dois anos. 6 SOUZA, T. G. Conhecimento da malária e adesão à terapêutica. 2012. 53f. Dissertação (Mestrado em enfermagem) – Programa de Pós - Graduação em Enfermagem, Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiabá, 2012. RESUMO Embora dados recentes revelem queda expressiva dos casos de malária, a doença ainda constitui um problema de saúde pública importante. No ano de 2010 foram diagnosticados cerca de 216 milhões de casos clínicos e 655 mil mortes, principalmente no continente Africano. No Brasil, a doença ocorre principalmente na região da Amazônia Legal. Segundo dados do Sistema de Informação da Vigilância Epidemiológica – Malária (SIVEP – MALÁRIA), em 2011, foram registrados 284.643 casos da doença. Apesar do tratamento da malária se mostrar eficaz na cura e controle da doença ainda ocorrem casos de não-adesão ao tratamento medicamentoso da malária que, juntamente com outros fatores, podem acelerar a disseminação da resistência dos parasitas aos fármacos. Dentre os estudos que verificam os fatores que influenciam a adesão ao tratamento, vários apontam o conhecimento que as pessoas têm sobre a doença e o tratamento como um dos mais importantes. Entretanto, somente poucos estudos têm verificado a relação desse fator com a adesão ao tratamento. Diante do exposto, nosso objetivo nesta investigação é analisar a relação entre o conhecimento que os pacientes têm sobre a malária, seu tratamento e prevenção e a adesão à terapêutica medicamentosa. Trata-se de um estudo epidemiológico, do tipo inquérito, descritivo e transversal, realizada no distrito de Três Fronteiras – MT. A população da pesquisa foi todos os residentes na área de abrangência do distrito no período do estudo e utilizou-se amostragem por conveniência para compor a amostra. Foram elegíveis para o estudo pessoas com idade igual ou superior a 18 anos diagnosticados com malária vivax ou falciparum e que tinham recebido medicamentos para o tratamento da doença de acordo com o esquema de primeira escolha preconizado pelo Ministério da Saúde. Portanto a amostra se constituiu de 27 pacientes. Neste estudo ficou evidente que os pacientes participantes da pesquisa têm um conhecimento satisfatório da doença, meios de transmissão, tratamento e medidas preventivas da malária. Segundo os critérios estabelecidos neste estudo, encontrou-se que a maioria dos pacientes aderiu ao tratamento medicamentoso indicado para o tipo de malária adquirido, entretanto mostrou que não houve diferença no conhecimento de quem aderiu ou não aderiu ao tratamento, evidenciando que esta relação nem sempre acontece. Os resultados desta pesquisa têm ainda, implicações para o planejamento de intervenções de educação em saúde para melhorar o controle da malária, através de ações que atendam as suas reais necessidades de saúde. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HUJM sob o protocolo de no 982/2010 (ANEXO B) e possui o financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), inscrito sob processo número: 555652/2009-2. Palavras chave: Malária, Conhecimento, Adesão à medicação. 7 SOUZA, T. G. Malaria Knowledge and adherence to the medical treatment. 2012.53f.Dissertation (MSc Nursing) - the Postgraduate in Nursing, Federal University of Mato Grosso, Cuiabá, 2012. ABSTRACT In spite recent data showing an expressive decrease of malaria cases, the disease still constitutes an important problem to public health. In the year of 2010 around 216 million clinic cases were diagnosed and 655 thousand deaths, mostly in the African continent. In Brazil the disease strikes particularly in the Legal Amazon Region. According to the System of Epidemiologic Surveillance and Information – Malaria (SIVEP - Sistema de Informação da Vigilância Epidemiológica – Malária), in 2011, 284.643 cases of the disease were registered, the majority (126.627) occurred in the Pará State, mainly caused by the Plasmodium vivax. Despite the fact that the treatment of malaria shows to be effective to the cure and control of the disease, some cases of non-adherence to the malaria medical treatment, combined with other factors, can accelerate the dissemination of the parasites’ resistance to the pharmaceuticals. Among the studies that verify the facts that influence the adhesion to the treatment, several of them point the knowledge people have over the diseases as one of the most important ones. However, only a few studies verify the relation between this fact and the adherence to the treatment. Considering what was exposed, the objective during the investigation is to analyze the relationship between the knowledge of the patients over malaria, its treatment and prevention and the adhesion to the pharmaceuticals treatment. It is an epistemological study, survey methodological, descriptive and cross-sectional, conducted at Três Fronteiras – Mato Grosso District. The research`s population is composed by all the residents of the District`s Scope during the period the study was conducted; a sampling over convenience was used to compose the sample. People with at least 18 years old, diagnosed with malaria vivax ou falciparum and who had received the disease’s medicine treatment were considered eligible to the study, according to the first chosen scheme prioritized by the Ministry of Health (Ministério da Saúde). Therefore 27 patients constitute the sample. During this study it was evident that the researcher’s participant patients have a satisfactory knowledge of the diseases, its spread forms, the treatment and the preventive measures of malaria. According to the criteria established in this study, it was found out that most of the patients joined the medical treatment indicated for the type of malaria acquired. However, there was no difference between the knowledge of the ones who joined and did not join the treatment, showing that that this relationship not always happens. The results of the research hold important implications to the planning and intervention of health education to improve and control malaria, trough actions which answer the real necessities of health. This research was approved by the Research Committee of Health of HUJM (Comitê de Ética em Pesquisa do HUJM) under the protocol number 982/2010 (APPENDIX B) and it was financed by the National Council of Scientific Development (do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq), subscribed under the process number: 555652/2009-2. Keywords: Malaria, Knowledge, Medication Adherence. 8 SOUZA, T. G. Conocimiento de la malaria e inclusión a la terapia. 2011. 53f. Tesis (Maestría en Enfermería) – Programa de Pos – Graduación en Enfermería, Universidad Federal de Mato Grosso, Cuiabá, 2012. RESUMEN Aunque datos recientes muestran una reducción significativa en casos de malaria, esta enfermedad todavía se considera un problema de salud pública importante. En el año 2010 fueron diagnosticados cerca de 216 millones de casos clínicos y 655 mil muertes, principalmente en el continente Africano. En Brasil, la enfermedad aparece con frecuencia en la región Amazónica. Según datos del Sistema de Información de Vigilancia Epidemiológica – Malaria (SIVEP – MALARIA), en 2011, fueron registrados 284.643 casos, la mayoría (126.627) ocurrieron en el estado del Pará, grande parte fue causada por el “Plasmodium vivax”. A pesar del tratamiento de la malaria ser eficaz en la cura y el control de la enfermedad, todavía se producen casos de falta de inclusión al tratamiento farmacológico de la malaria que, junto a otros factores, pueden acelerar la propagación de la resistencia del parásito a las drogas. Entre los estudios que verifican los factores que influyen en la inclusión del tratamiento, muchos señalan que la gente tiene conocimiento sobre la enfermedad y el tratamiento como uno de los más importantes. Sin embargo, solamente algunos estudios han comprobado la relación de este factor con la inclusión al tratamiento. Teniendo en cuenta lo expuesto, nuestro objetivo en esta investigación es analizar la relación entre el conocimiento que tienen los pacientes sobre la malaria, su tratamiento, prevención e inclusión terapéutica farmacológica. Se trata de un estudio epidemiológico sobre una investigación, descriptiva y transversal, que se celebró en el distrito de Trê Fronteiras – MT. La población de estudio fue todos los residentes en la zona que abarca el distrito en el periodo de investigación y se utilizó muestras por conveniencias para componer la prueba. Fueron escogidas para el estudio, personas con edades iguales o superiores a los 18 años diagnosticados con malaria vivax o falciparum y que habían recibido medicamentos para el tratamiento de la enfermedad de acuerdo con el esquema de la primera opción preconizada por el Ministerio de Salud. Por tanto la prueba se adquirió de 27 pacientes. En este estudio queda claro que los pacientes participantes de la investigación tienen un conocimiento satisfactorio de la enfermedad, los medios de transmisión y medidas preventivas de la malaria. Según los criterios establecidos en esta encuesta, nos deparamos que la mayoría de los pacientes se adhirió al tratamiento farmacológico indicado para el tipo de malaria contraído, sin embargo mostró que no hubo diferencia en el conocimiento de quien se adhirió o quien no se adhirió al tratamiento, evidenciando que esta relación no siempre ocurre. Los resultados de esta encuesta aspiran para el planteamiento de intervenciones de educación en salud para mejorar el control de la malaria, a través de acciones que cumplan con sus necesidades reales de salud. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del HUJM sobre el protocolo de no 982/2010 (ANEXO B) y posee financiamiento del Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico (CNPq), inscrito sobre proceso número: 555652/2009-2. Palabras llave: Malaria, Conocimiento, Cumplimiento de la Medicación 9 LISTA DE SIGLAS Capes Coordenação de aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico HUJM Hospital Universitário Júlio Muller MS Ministério da Saúde OMS Organização Mundial da Saúde OPAS Organização Pan-americana de Saúde PCR Polimerase chain reaction PNCM Plano Nacional de Controle da malária RAVREDA Rede Amazônica de Vigilância da Resistência ao Antimaláricos SES-MT Secretaria de Saúde do Estado de Mato Grosso SIVEP Sistema de Vigilância epidemiológica SUS Sistema Único de Saúde WHO World Health Organization 10 LISTA DE FIGURAS Quadro 1 − Conhecimento sobre a malária, o tratamento e a prevenção apresentado pelos pacientes. Três Fronteiras - Mato Grosso. Brasil. 2011. n=27.............. 37 11 LISTA DE TABELAS PRIMEIRO ARTIGO Tabela 1 − Distribuição dos pacientes de acordo com as características sociodemográficas, a avaliação do conhecimento sobre a doença, o tratamento e a prevenção, e adesão ao tratamento. Três Fronteiras Mato Grosso. Brasil. 2011. N=27............................................................ 38 12 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ................................................................................................... 14 2. REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................... 18 2.1 Malária ............................................................................................................... 18 2.2 Tratamento da malária ..................................................................................... 20 2.3 Conhecimento da malária.................................................................................. 23 3. METODOLOGIA ................................................................................................ 25 3.1 Tipo de pesquisa ................................................................................................. 25 3.2 Local do estudo .................................................................................................. 3.3 População e amostra .......................................................................................... 26 3.4 Coleta de dados .................................................................................................. 3.5 Análise dos dados ............................................................................................... 27 3.6 Resultados da pesquisa....................................................................................... 28 REFERÊNCIAS 4. RESULTADOS DA PESQUISA 4.1 ARTIGO 1: Analisar a relação entre o conhecimento que os pacientes têm 25 26 29 sobre a malária, seu tratamento e prevenção e a adesão à terapêutica medicamentosa..................................................................................................... 32 RESUMO ........................................................................................................... 32 INTRODUÇÃO ................................................................................................. 33 METODOLOGIA .............................................................................................. 34 RESULTADOS .................................................................................................. 36 DISCUSSÃO ...................................................................................................... 40 CONCLUSÃO..................................................................................................... 44 REFERÊNCIAS.................................................................................................. 46 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS 48 13 6. APÊNDICES E ANEXOS APÊNDICE A .................................................................................................... 50 ANEXO A ........................................................................................................... 52 ANEXO B ........................................................................................................... 53 14 1. INTRODUÇÃO Embora dados recentes revelem queda expressiva dos casos de malária, a doença ainda constitui um problema de saúde pública importante, na medida em que contribui para o adoecimento e morte de muitas pessoas, além de acarretar custos significativos para seu tratamento e controle. A malária é uma doença que ocorre no mundo todo com características que variam de acordo com a região. No ano de 2010 foram diagnosticados no mundo cerca de 216 milhões de casos clínicos e 655 mil mortes, principalmente no continente africano (WHO, 2011). A malária também ocorre em vinte e um países da América Central e do Sul, entre eles, Brasil, El Salvador, Guatemala, México, Venezuela, Guiana Francesa, Haiti, República Dominicana, em que cerca de 77% dos casos da doença sucedem da transmissão por Plasmodium vivax (WHO, 2009). No Brasil a doença ocorre em várias regiões, principalmente na região da Amazônia Legal nos estados do Acre, Amazonas, Amapá, Roraima, Rondônia, Tocantins, Pará e Mato Grosso pelas espécies de Plasmodium vivax, falciparum e maláriae. Em 2011, segundo dados do Sistema de Informação da Vigilância Epidemiológica – Malária (SIVEP – MALÁRIA), foram registrados 284.643 casos da doença, a maioria (126.627) ocorreu no estado do Pará, grande parte causados pelo Plasmodium vivax (BRASIL, 2011). O meio ambiente natural da região Amazônica possui condições ideais para transmissão da malária: topografia, hidrografia, tipo de solo e clima. A temperatura e o padrão pluviométrico maximizam o risco de transmissão quando os solos estão mais úmidos e a variação do nível da água nos rios e igarapés propicia a formação de criadouros de mosquito em suas margens. Outros fatores determinam a ocorrência da doença, como a ação do homem sobre o meio ambiente, como a de abertura de estradas na mata, ocupação de lotes, construções de casas que não oferecem proteção contra mosquitos, assim como o desmatamento descontrolado que aumenta o número de criadouros de mosquito e consequentemente seu contato com o homem (CASTRO; SINGER, 2007). Em Mato Grosso, os casos da doença também são registrados como sendo a maior parte provocada pelo P. vivax. No ano de 2011, 2.135 casos foram diagnosticados: 1.275 em Colniza, 203 em Aripuanã e 133 em Arenápolis (BRASIL, 2011). Visando a prevenção da enfermidade são necessárias ações de controle da doença, por meio de adoção de medidas que competem ao indivíduo e a família, como usar repelentes, 15 roupas e acessórios que protejam o corpo; evitar ficar ao relento e manter-se afastado da mata, pescar ou tomar banho de rio ao anoitecer ou ao amanhecer; fazer uso de mosquiteiros ou cortinados; construir casas com paredes completas, afastadas da mata e coleções de água, além de medidas que competem às esferas governamentais, são elas, repasse de informações, saneamento ambiental com drenagens de terrenos, desobstrução de igarapés, aterros e limpezas de valas que evitam o acúmulo de água, combatendo assim as larvas e criadouros do mosquito além de borrifações com inseticidas químicos intradomiciliares e extradomiciliares para acabar com os mosquitos adultos (BRASIL, 2008). Segundo Renault et al. (2007), a aplicação de medidas preventivas contra a malária responde pela diminuição dos casos de morbidade e mortalidade. Para os casos de ocorrência da doença, existem tratamentos preconizados pelo Ministério da Saúde que consistem em esquemas terapêuticos designados para cada tipo da malária, através de fármacos como primaquina, cloroquina, mefloquina, artesunato, quinina e doxiciclina (BRASIL, 2010). Esses esquemas são prescritos após o diagnóstico realizado por meio do exame da gota espessa, anamnese do paciente e então distribuídos gratuitamente. O tratamento da malária têm se mostrado eficaz na cura e controle da doença (ABDON et al., 2001). Segundo a WHO (2006), ainda ocorrem casos de não-adesão ao tratamento medicamentoso da malária que, juntamente com outros fatores, podem acelerar a disseminação da resistência dos parasitas aos fármacos. Entretanto, para que isso aconteça, a utilização de fármacos e suas combinações de forma correta são fundamentais (KREMSNER; KRISHNA, 2004) e a não-adesão ao tratamento pode levar ao aumento do número de recidivas ou recaídas, ou seja, o retorno da manifestação da doença (ROCHA, 2008). O MS, no Manual de Adesão ao Tratamento para Pessoas vivendo com HIV e AIDS (BRASIL, 2008), com a finalidade de promover adesão ao tratamento, entre outras ações, propõe a utilização de estratégias como consultas e atendimentos individuais e multiprofissionais, tratamento diretamente observado, reuniões em grupo ou rodas de conversa, atividades educativas na sala de espera das unidades básicas, além do uso de dispositivos como porta – pílulas, diários, alarmes, tabelas e mapas de doses. Especificamente, para o tratamento da malária, autores têm proposto várias estratégias com o fim de proporcionar alternativas para melhorar a adesão: oficinas, atividades em grupo, visitas domiciliares, formação de profissionais, panfletos, entre outras (CROPLEY, 2004, AFENYADU et al., 2005, AYI et al., 2010,). 16 Entretanto, para que tais estratégias tenham impacto sobre a adesão ao tratamento é preciso saber as reais necessidades dos pacientes levando em consideração os vários fatores que influenciam o seguimento do tratamento. De modo geral, os fatores apontados como contribuintes para a não-adesão ao tratamento de várias doenças podem estar relacionados ao paciente (idade, sexo, estado civil, cor, status socioeconômico, conhecimento, crenças, motivações, nível de escolaridade); à doença (gravidade, alívio dos sintomas); ao tratamento (complexidade, efeitos colaterais, custo elevado); ao serviço e à equipe (localização, burocracia, rotatividade de profissionais, comunicação e abordagens inadequadas) (REINERS et al., 2008) No caso da malária, estudos demonstram que fatores diversos podem dificultar a continuidade do tratamento da doença, como os relacionados à terapia medicamentosa (efeitos colaterais dos fármacos, melhora dos sintomas), os socioeconômicos (renda, local de moradia, escolaridade, migração); os culturais, os relacionados às pessoas (déficits cognitivos e sensitivos), e ainda aos serviços e equipes de saúde (PIMENTEL et al., 2007, PEREIRA et al., 2011). Vários deles apontam o conhecimento que as pessoas têm sobre a doença e o tratamento como um desses fatores (SANTOS et al., 2010, NERBASS et al., 2010, ROCHA, 2001, KHANTIKUL et al., 2009). Entretanto, somente poucos estudos têm verificado a relação desse fator com a adesão ao tratamento (SERAFIM et al., 2010, PIERIN, 2001). A adesão ao tratamento da malária, portanto, constitui-se em um problema preocupante que necessita de medidas que visem incrementá-la. Neste sentido, é preciso que sejam realizadas ações que venham de encontro aos fatores que têm contribuído para a sua não efetivação. No caso da malária, os estudos sobre essa temática são escassos. Khantikul et al. (2009) realizaram uma pesquisa com o objetivo de verificar os fatores que influenciavam a adesão e não-adesão ao tratamento de pessoas com malária vivax em uma cidade da Tailândia e descobriram que a não-adesão ao tratamento estava relacionada, entre outros fatores, aos conhecimentos que a população tinha sobre a malária, seu tratamento e seus efeitos. De outra forma, Yépez et al. (2000) em seu estudo sobre fatores associados a nãoadesão ao tratamento em pacientes equatorianos acometidos de malária por P. falciparum, descobriram que o conhecimento que eles tinham sobre a gravidade da enfermidade influenciou sua adesão ao tratamento. 17 Diante do exposto, nosso objetivo nesta investigação é: Analisar a relação entre o conhecimento que os pacientes têm sobre a malária, seu tratamento e prevenção e a adesão à terapêutica medicamentosa. Acreditamos que os resultados deste estudo poderão trazer benefícios aos pacientes acometidos pela malária, no sentido de trazer informações sobre o conhecimento que essas pessoas possuem da doença, seu tratamento e prevenção, além da forma como aderem ao tratamento, possibilitando assim que os profissionais da área da saúde realizem o planejamento e implementação de ações que atendam as suas reais necessidades de saúde. Além disso, podem subsidiar pesquisas futuras no sentido de buscar as razões do pouco conhecimento que as pessoas têm sobre a malária e o tratamento de modo a favorecer o planejamento e implementação de ações de educação em Saúde com populações que residem em regiões onde a malária é endêmica. 18 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Malária A malária é uma doença infecciosa aguda ou crônica, causada pelos parasitas do gênero Plasmodium e transmitida pela picada do mosquito Anopheles (NEVES et al., 2008). É conhecida também como: paludismo, impaludismo, febre palustre, febre intermitente, febre terçã benigna, febre terçã maligna, febre quartã, maleita, sezão, tremedeira ou batedeira, caracteriza-se por episódios de calafrios, febre e sudorese, que podem ser acompanhados por cefaléia, náuseas e vômitos (BRASIL, 2010). As espécies de Plasmodium associadas à malária humana são: P. falciparum, P. vivax P. malariae e P. ovale, sendo registrada a transmissão deste último apenas em determinadas regiões da África. O período de incubação da doença é diferente para cada espécie de plasmódio. Para o P. falciparum, a média é de 12 dias; P. vivax, são 14 dias; e para o P. malariae, 30 dias (BRASIL, 2010). Os parasitas da malária possuem um ciclo complexo, são inoculados ao homem pela saliva que o mosquito produz durante a picada, ocorrendo a forma infectante inicial esporozoítos, caem na corrente sanguínea atingem as célula parenquimatosas do fígado onde se aglomeram e por um processo de divisão múltipla (esquizogônica) (FERRAZ, 2002). No interior das células hepáticas, os plasmódios passam por uma divisão assexuada (esquizogonia tecidual), formando os chamados merozoítos. Após o período de incubação os parasitas irrompem das células hepáticas e entram na corrente sanguínea, infectando os eritrócitos, passando assim por nova divisão assexuada (esquizogonia eritrocítrica). É durante este período que surgem os sintomas clínicos típicos da malária. Eventualmente, alguns dos parasitas não sofrem divisão assexuada, mas formam gametócitos que ficam incubados nas hemácias. Assim, se um mosquito Anopheles fêmea sugar o sangue de um indivíduo infectado, os gametócitos passarão para um novo hospedeiro. No estômago deste mosquito hospedeiro, os parasitas irão iniciar uma fase sexuada com a fecundação e formação de um zigoto. Este zigoto implanta-se depois nas paredes do tubo digestivo, onde dará origem a novos esporozoítos que, quando libertados, se alojam nas glândulas salivares do mosquito, podendo assim causar novas infecções (FERRAZ, 2002). 19 Estima-se que mais de 40% da população mundial está exposta ao risco de adquirir malária, visto que a doença ocorre principalmente nas áreas tropicais e subtropicais do planeta e, mesmo nessas regiões, sua distribuição não é homogênea. A doença ocorre principalmente em países com baixo desenvolvimento socioeconômico, onde as populações vivem em condições precárias de habitação e trabalho, e existem condições ecológicas favoráveis à proliferação dos vetores (TAUIL, 2006). A ocorrência da doença no Brasil também é decorrente de diferentes situações epidemiológicas, como as formas de ocupação do solo e das diversas modalidades de exploração econômica dos recursos naturais. Houve um aumento significativo da incidência da malária a partir da década de 70, diante da política de ocupação e desenvolvimento da Amazônia, associada ao afluxo de migrantes (BARATA, 1995, CARDOSO; GOLDENBERG, 2007). A explosão de casos de malária em Mato Grosso está associada à intensificação das atividades garimpeiras de forma mais expressiva a partir de 1988. A descoberta de ouro aluvião, na região de Peixoto Azevedo e diamantes em Juína, atraíram os migrantes, inicialmente garimpeiros nordestinos e nortistas e, mais tarde, os sulistas que recorreriam a esta região atraído pela agropecuária e exploração de madeiras. Nesse período, a precária estrutura de serviços de saúde nas áreas de colonização e a dificuldade de acesso aos serviços de saúde existente e dos profissionais de saúde à localidade contribuíram para o aumento da mortalidade por malária no estado (ATANAKA-SANTOS et al., 2006). Com o objetivo de diminuir os casos da malária e os danos causados por ela, o Ministério da Saúde adotou políticas públicas com orientações da Estratégia Global da OMS de 1992, como a diagnóstico e tratamento precoce, planejamento, implementação de medidas preventivas ajustadas às características particulares de transmissão de cada localidade, detecção e contenção ou prevenção de epidemias e monitoração regular da situação da malária, seus determinantes ecológicos, sociais e econômicos. Foi criado ainda o Programa Nacional de Controle da Malária (PNCM) que visava às estratégias de diagnóstico precoce e tratamento imediato como prioridade. O programa também se preocupava com as intervenções para controle do vetor, a detecção imediata de epidemias e um maior envolvimento do nível estadual e municipal para execução das medidas de controle da doença. Outra ação importante foi a publicação da Portaria SVS/MS nº 5 que definia a malária como uma doença de notificação compulsória (BRASIL, 2010). 20 O MS estabelece como competência da Atenção Básica do Sistema Único de Saúde (SUS), ações que promovam a proteção da saúde, prevenção de agravos, o diagnóstico, tratamento e reabilitação da saúde, através de equipes multidisciplinares. Para o controle da malária foram determinadas algumas especificidades e atribuições aos profissionais de saúde, desde identificação dos sinais e sintomas, diagnóstico, notificação dos casos suspeitos, tratamento até a implementação de medidas preventivas para o controle da enfermidade (BRASIL, 2006). O MS estabeleceu que ao realizar o diagnóstico fosse necessário a avaliação do quadro clínico do paciente ou pelo diagnóstico laboratorial, como: parasitológico de sangue (gota-espessa), métodos imunocromatográficos, de biologia molecular (PCR) e sorológica (imunofluorescência indireta, ELISA, etc.). O exame da gota espessa é simples, eficaz, tem baixo custo e é o método usado oficialmente no Brasil (BRASIL, 2003). Para a efetividade no controle da malária foi necessário a adoção de medidas de prevenção individual, como a utilização de mosquiteiros impregnados ou não com inseticidas, roupas protetoras, uso de telas em janelas e portas, uso de repelentes, além de métodos de prevenção coletiva através de drenagens, aterros, limpezas de terrenos, modificação do fluxo da água, melhoramento das moradias, de forma que não sejam construídas próximo a coleções de água e pelo uso racional da terra (BRASIL, 2002). Essas estratégias estão de acordo com o Relatório Mundial sobre a Malária (WHO, 2010), que tem dois grandes objetivos: prevenção e gerenciamento de casos. Entre as medidas a serem adotadas estão o controle de vetores da malária, proteção contra as picadas de mosquito da malária infecciosa, redução da intensidade de transmissão da malária na comunidade além das políticas de tratamento que visam reduzir a morbidade e mortalidade, assegurando rápida e completa cura da infecção evitando assim casos da doença grave ou complicada, prevenção da infecção crônica, prevenção da frequência e duração da infecção da malária durante a gravidez e seu impacto negativo sobre o feto. 2.2 Tratamento da malária e adesão ao tratamento A OMS orienta os países onde a malária é endêmica sobre a necessidade de estabelecer protocolos específicos e detalhados de tratamento da doença, levando em consideração a capacidade de atendimento de saúde no país e a possíveis resistências às drogas antimaláricas. Determina ainda que o objetivo do tratamento da malária não 21 complicada é curar a infecção, através da eliminação do parasita, evitando a progressão para doença grave e morbidade adicional associada com a falha da terapêutica e, no caso da malária graveevitar a morte (WHO, 2010). No ano de 2001, a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) desenvolveu como estratégia para apoiar os países na atualização das políticas de antimaláricos a Rede Amazônica de Vigilância de Resistência aos Antimaláricos (RAVREDA) com base no monitoramento da resistência do Plasmodium falciparum aos antimaláricos. Tal estratégia que vem sendo um mecanismo eficaz para a cooperação técnica em malária, alinhando os programas de controle, doadores e instituições de assistência técnica em torno das prioridades, estratégias e ferramentas recomendadas internacionalmente (OPAS, 2008). O Ministério da Saúde (MS), por meio de política nacional de tratamento da malária, preconiza a terapêutica e disponibiliza gratuitamente os fármacos antimaláricos no Sistema Único de Saúde (SUS). O tratamento visa atingir o parasito em seu ciclo evolutivo, através da interrupção da esquizogonia sanguínea, responsável pela patogenia e manifestações clínicas da infecção e destruição das formas latentes das espécies P .vivax e P. ovale no ciclo tecidual (hipnozoítos), evitando assim as recaídas tardias; interrupção da transmissão do parasito, pelo uso de drogas que impedem o desenvolvimento de suas formas sexuadas (gametócitos) (BRASIL, 2010). Entretanto, para que a terapia medicamentosa tenha resultado positivo, é necessário identificar o tipo de Plasmodium infectante, a idade e peso do paciente, presença de exposição anterior à doença e gestação. Além disso, que as prescrições sejam realizadas de forma clara e objetiva visando o entendimento do paciente. Entretanto, a resistência aos medicamentos antimaláricos tem sido documentada em todas as classes de anti-maláricos, constituindo-se em ameaça ao controle da malária, principalmente pelo seu uso generalizado e indiscriminado. (WHO, 2010). A utilização correta ou não dos fármacos podem interferir no tratamento, representando uma das causas da manutenção da parasitose em questão e surgimento de novos focos em regiões não endêmicas. Além de provocar o aparecimento de recaídas, ou seja, o retorno das manifestações clínicas de uma infecção por P. vivax, causada por uma nova invasão dos eritrócitos por formas de origem hepática (hipnozoítos), pode também levar a recidivas, caracterizadas pelo reaparecimento de manifestações (sintomas clínicos, parasitemia, ou ambos) de uma infecção malárica, depois de transcorrido um tempo superior ao da periodicidade normal dos acessos (BRASIL, 2003). 22 Abdon et al.(2001) consideram que as recaídas da malária decorrentes da não adesão ao tratamento possa ser resultado do tratamento de longa duração (cloroquina por três dias e primaquina por quatorze dias). De outro modo, Silva et al.(2003) consideram a importância dos fármacos utilizados no tratamento de curta duração (cloroquina por três dias e primaquina por sete dias), pois essa pode ser uma das alternativas para melhorar a adesão dos doentes ao tratamento, principalmente nas regiões de alto potencial malarígeno, como é a Amazônia, onde o acesso ao tratamento é difícil. O MS adota como definição de adesão: um processo dinâmico e multifatorial que inclui aspectos físicos, psicológicos, sociais, culturais e comportamentais, que requer decisões compartilhadas e co-responsabilizadas (BRASIL, 2008). A adesão ao tratamento prescrito é um processo no qual os sujeitos estão em contato com uma variedade de fatores que influenciam sua continuidade ou a descontinuidade. Inclui fatores terapêuticos e educativos relacionados aos pacientes, como o reconhecimento e a aceitação de suas condições de saúde, adaptação ativa a estas condições, identificação de fatores de risco no estilo de vida, cultivo de hábitos e atitudes promotoras de boa qualidade de vida e desenvolvimento da consciência para o autocuidado, bem como o conhecimento da doença e do tratamento. Além disso, fatores relacionados ao profissional como promoção de ações de saúde centradas na pessoa, orientação, informação, adequação dos esquemas terapêuticos ao estilo de vida do paciente, esclarecimentos, suporte social e emocional (SILVEIRA; RIBEIRO, 2005) No entanto, ainda podemos observar que muitas vezes a responsabilidade pela nãoadesão ao tratamento é tida como resultado da ignorância dos pacientes ou responsáveis por eles, sobre a importância do tratamento ou como simples desobediência de "ordens médicas". É necessário compreender questões relacionadas ao paciente e ao meio em que está inserido como importantes no procedimento de adesão à prescrição medicamentosa (LEITE; VASCONCELOS, 2003). A literatura descreve algumas formas de medir a adesão ao tratamento. Podem ser diretas (mensuração da concentração da droga na urina e no sangue) e indiretas (auto-relato, contagem de pílulas, registro na dispensação da farmácia e dispositivos eletrônicos Medication Event Monitoring Systems/MEMS), ou ainda através da combinação de métodos (entrevista + contagem de pílulas, registros na farmácia + dispositivo eletrônico, registro diário + registro do paciente). 23 Portanto, a adesão ao tratamento é um processo complexo que depende tanto do comprometimento da equipe de saúde na forma de orientar quanto do paciente ao apreender sobre a doença, seu tratamento, prevenção, controle ou cura. Pois conforme Queiroz, Nogueira (2010) o conhecimento da doença e seu tratamento precisam ser difundidos, vistos que são fundamentais na adesão a terapêutica. 2.3 Conhecimento da doença e sua relação com a adesão ao tratamento Cada pessoa possui características próprias de personalidade, habilidades, capacidades e conhecimentos e age e se comporta conforme sua própria motivação. A mudança no estado atual e futuro da saúde do paciente está relacionada não somente à melhora da condição física do paciente , como também da social e psicológica, pela satisfação e pelo conhecimento que o indivíduo tenha adquirido sobre sua saúde (MARIN, 2003). O conhecimento que o paciente tem sobre sua doença permite que ele decida a respeito do tratamento futuro, além de contribuir para seu maior bem-estar emocional e funcional, prevenção de complicações, podendo retardar a progressão da enfermidade além de promover mudanças de comportamento. Estudos destacam o conhecimento sobre a doença e seu tratamento, como um fator que pode influenciar na adesão de modo a interferir no controle e cura de doenças (WHO, 2003; MEINERS, 2006; LIMA, et al., 2010). A WHO (2005) recomenda a redução da falta de conhecimento sobre a malária, por meio do ensino de habilidades para reconhecer os sinais e sintomas da doença, tratamento adequado, da consciência busca do diagnóstico e tratamento precoce. Para tal, é necessário aos profissionais habilidades de comunicação para aconselhar e oferecer educação para a saúde. O MS afirma que o fato da população ter maior participação no seu tratamento está relacionado à informação que a população tem sobre as manifestações clínicas da doença, sua gravidade e tratamento, os fatores determinantes e colaboradores de sua incidência e as medidas necessárias para diminuir esses fatores (BRASIL, 2003). Analisando a produção bibliográfica relativa ao conhecimento das pessoas acerca da malária e também referente à relação entre o conhecimento e a adesão ao tratamento da 24 doença, constatamos que a maioria dos estudos foram realizados em países da África e da América do Sul (Brasil, Venezuela, Colômbia e Guiana Francesa), principalmente porque nestes continente, nas regiões tropicais e subtropicais, a malária atinge a maior parte da população, especialmente as crianças, mas também as gestantes, cuidadores, profissionais de saúde e curandeiros. Na maioria dos artigos, o aspecto mais explorado pelos pesquisadores em relação ao conhecimento da malária foi o conhecimento que as pessoas tinham sobre sua transmissão (formas de transmissão, maneiras de reconhecer o mosquito transmissor da enfermidade, locais e períodos com maior risco de contrair a doença). Também buscaram investigar sobre a maneira pela qual a malária era identificada pelas pessoas ou sobre seus sintomas. Em relação ao conhecimento que as pessoas tinham sobre o tratamento, o interesse dos pesquisadores foi tanto pelo tratamento medicamentoso oficial quanto por qualquer tipo de tratamento que as populações investigadas adotavam para combater a malária. Já a respeito do conhecimento sobre a prevenção da malária, os autores se atentam principalmente em saber se as pessoas sabem que a malária tem prevenção e quais medidas eles conhecem e/ou adotam para o controle da malária Segundo Pineda e Agudelo (2005), é necessário aprofundar os estudos sobre o conhecimento da população em relação à doença para entender como os fatores comportamentais da população exposta à malária facilitam ou dificultam as intervenções de controle da enfermidade. Através da identificação do conhecimento da pessoa sobre a malária, tratamento e formas de prevenção, poderão ser construídas medidas educativas que atendam as reais necessidades da população através de processos que contribuam para a mudança de atitudes e mesmo do comportamento das pessoas, por meio da implementação de ações capazes de extrapolar os limites das informações relativas a uma determinada prescrição. Por fim apesar de a literatura apontar o conhecimento do paciente sobre a malária, o tratamento as medidas preventivas como contribuintes da adesão ao tratamento, a análise da produção bibliográfica encontrada, revelou ainda, que nenhum dos textos encontrados teve como objetivo pesquisar sua relação a adesão ou a não-adesão ao tratamento da malária, o que aponta para necessidade de pesquisas que tenham como objetivo investigar essa relação. 25 3. METODOLOGIA 3. 1 Tipo de estudo Trata-se de um estudo epidemiológico, do tipo inquérito, descritivo e transversal. Consideramos que, para o objetivo proposto, a pesquisa epidemiológica permite ao pesquisador uma coleta sistemática de informações sobre eventos ligados à saúde de uma população definida e na quantificação destes eventos, com a possibilidade de propor intervenções que possam modificar o padrão de saúde dessas populações (MEDRONHO et al., 2007). 3.2 Local do estudo Realizada na região Noroeste do Estado de Mato Grosso, no distrito de Três Fronteiras, localizado a 370 km do município de Colniza, do qual é integrante. Em 2010, o distrito possuía uma população aproximada de 606 habitantes cujas principais atividades econômicas são a mineração, o garimpo e a exploração da madeira (MATO GROSSO, 2010). Nesta localidade, a malária é considerada endêmica. Em 2011, o distrito contribuiu com 805 casos identificados da doença em Mato Grosso, sendo a maior parte (635) por P. vivax e um número menor (167) por P. falciparum, além do registro de infecções mistas de p. vivax e falciparum (3). Sua transmissão é maior após o período das chuvas que compreende os meses de novembro a abril, pois nesta época existem condições favoráveis para a proliferação do mosquito (BRASIL, 2011). No distrito existe um Posto de Saúde que atende toda a demanda de saúde da população. A rotina de atendimento aos pacientes com malária compreende o diagnóstico na unidade por meio do exame da gota espessa. Nos casos em que os resultados são positivos, a dispensação dos medicamentos é realizada gratuitamente aos pacientes, dentro de um envelope no qual estão algumas informações sobre a posologia e a forma de ingestão. 26 3.3 População e amostra A população da pesquisa foi todos os residentes na área de abrangência do Distrito de Três Fronteiras no período do estudo e utilizou-se amostragem por conveniência para compor a amostra. Assim, a partir da realização de busca ativa para detecção de casos de malária no distrito pela Secretaria Estadual de Saúde (SES-MT), procurou-se pelas pessoas com diagnóstico positivo da doença. Durante a busca ativa foram realizados exames de gota espessa em todas as pessoas que, no período da coleta de dados se encontravam no distrito ─ 618 pessoas. Foram elegíveis para o estudo pessoas com idade igual ou superior a 18 anos diagnosticados com malária vivax ou falciparum e que tinham recebido medicamentos para o tratamento da doença de acordo com o esquema de primeira escolha preconizado pelo MS, a saber: Cloroquina, quatro comprimidos no primeiro dia, três comprimidos no segundo e terceiro dias de tratamento (total de 10 comprimidos), associados ao uso de dois comprimidos de Primaquina, uma vez ao dia, por 7 dias (total de 14 comprimidos); e combinação fixa de artemeter + lumefantrina, sendo 4 comprimidos de 12 em 12 horas (8 comprimidos diários) por 3 dias (total 24 comprimidos), respectivamente. Excluíram-se gestantes, pacientes com malária grave ou complicada ou que apresentavam dificuldades cognitivas e de comunicação. Após o paciente receber o diagnóstico de malária por meio do exame da gota espessa, os agentes de endemia dispensaram os medicamentos conforme rotina do serviço de saúde. Dos 52 pacientes com diagnóstico da malária, 7 eram menores de 18 anos, 2 receberam tratamento diferente do preconizado pelo MS e foram excluídos do estudo. Além disso, foram considerados como perdas 16 pacientes que não foram encontrados em suas residências no momento do retorno para conferência dos medicamentos e entrevista. Acreditamos que isso aconteceu porque uma característica importante desta população é a migração, pois boa parte dos indivíduos não fixa residência e permanece na região apenas para trabalho temporário. A amostra final deste estudo, portanto, se constituiu de 27 pacientes. 3.4 Coleta de dados 27 Anteriormente à etapa de coleta de dados foi realizado o teste piloto no Ambulatório Especializado da Malária do Hospital Universitário Julio Muller, no município de CuiabáMT, em seguida os instrumentos foram reformulados de acordo com o que se considerou necessário mudar. As entrevistas não foram utilizadas no estudo. A coleta dos dados ocorreu durante o mês de julho de 2011, seguindo-se todos os procedimentos éticos necessários para investigações com seres humanos. Realizou-se entrevista no domicílio dos sujeitos, utilizando um formulário estruturado com questões fechadas sobre seus dados sociodemográficos e seu conhecimento sobre a malária, o tratamento e formas de prevenção da doença, bem como sobre a adesão ao tratamento (Apêndice A). Os formulários foram preenchidos pela pesquisadora durante a entrevista e não foram utilizados recursos audiovisuais como gravador e câmera de filmagem. A adesão do paciente à terapêutica foi verificada por meio do auto-relato fazendo a pergunta “Você conseguiu tomar os medicamentos prescritos?” e da conferência dos envelopes e blisteres de medicamentos. 3.5 Análise dos dados Os dados obtidos na coleta de dados foram organizados em um banco de dados com o auxílio do programa EPIDATA 3.1 e foram construídos indicadores para a avaliação do conhecimento e da adesão ao tratamento dos pacientes. Na avaliação do conhecimento sobre a doença, o tratamento e as medidas preventivas, consideraram-se como corretas as respostas compatíveis com as informações preconizadas pelo MS. Além disso, considerou-se que os pacientes deveriam responder corretamente as perguntas sobre tratamento, prevenção, sinais e sintomas da malária e apresentar pelo menos 3 respostas corretas às 4 questões sobre a transmissão da doença. Consideraram-se como tendo conhecimento satisfatório os pacientes que responderam a 70-100% das perguntas corretamente e como tendo conhecimento insatisfatório os pacientes que responderam quantidade de perguntas abaixo desta proporção. Na avaliação da adesão ao tratamento, os pacientes foram classificados da seguinte forma: 28 Adesão ao tratamento: pacientes com diagnóstico de malária vivax que responderam sim à pergunta e que apresentaram o envelope de Cloroquina vazio ou não o apresentaram e, no blister de Primaquina, saldo de 2 a 4 comprimidos. Do mesmo modo, pacientes com diagnóstico de malária falciparum que responderam sim à pergunta e que apresentaram saldo de 4 a 8 comprimidos no blister de artemeter + lumefantrina. Não-adesão ao tratamento: pacientes que responderam não à pergunta ou pacientes com diagnóstico de malária vivax que responderam sim à pergunta e que apresentaram qualquer saldo de comprimido no envelope de Cloroquina, ou não apresentaram o blister de Primaquina ou apresentaram-no vazio, ou com saldo de mais de 4 comprimidos. Do mesmo modo, pacientes com diagnóstico de malária falciparum que responderam sim à pergunta e que apresentaram o blister de comprimidos de artemeter + lumefantrina ou apresentaram-no com saldo de mais de 8 comprimidos. Foi realizada análise descritiva dos dados, utilizando-se freqüência absoluta e relativa, os resultados encontrados foram apresentados sob a forma de gráficos e tabelas e analisados com base no referencial teórico produzido sobre o assunto. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HUJM sob o protocolo de no 982/2010 (ANEXO B) e possui o financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), inscrito sob processo número: 555652/2009-2. 3.6 Resultados da pesquisa Os resultados da pesquisa serão apresentados em formato de artigo no tópico 4. 29 REFERÊNCIAS ABDON, N. P. et al. Avaliação da resposta aos esquemas de tratamento reduzidos para malária vivax. Rev Soc Bras Med Trop, Rio de Janeiro, v. 33, n. 4, p. 343-348, 2001. AFENYADU, G. Y. et al. Improving access to early treatment of malária: a trial with primary school teachers as care providers. Trop Med Int Health, Oxford, v. 10, n. 10, p. 1065–1072, 2005. ATANAKA-SANTOS, M. S.; CZERESNIA, D.; SOUZA, R.S ; OLIVEIRA, R. M. Comportamento epidemiológico da malária no Estado de Mato Grosso, 1980-2003. Rev Soc Bras Med Trop, Rio de Janeiro, v. 39, n. 2, p.187-192, 2006. AYI, I. et al. 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RESULTADOS DA PESQUISA CONHECIMENTO DA MALÁRIA E ADESÃO AO TRATAMENTO Taísa Guimarães de Souza Annelita Almeida Oliveira Reiners ___________________________________________________________________________ RESUMO Objetivo: Analisar o conhecimento de pacientes acometidos pela malária sobre a doença, o tratamento e a prevenção, relacionando-o à adesão ao tratamento medicamentoso. Metodologia: Estudo epidemiológico, descritivo, transversal, tipo inquérito, realizado no distrito de Três Fronteiras-MT, com uma amostra de 27 pacientes diagnosticados com malária a partir de busca ativa. Os dados foram coletados por meio de entrevistas e formulário. Para a análise, construíram-se indicadores para a avaliação do conhecimento e da adesão ao tratamento e utilizou-se o programa EPIDATA 3.1. Resultados: 18 dos 27 pacientes apresentaram conhecimento satisfatório (66,6%) e 9 foram avaliados como tendo conhecimento insatisfatório (33,4%). A maioria deles aderiu ao tratamento medicamentoso indicado para o tipo de malária adquirido. Na relação entre o conhecimento e a adesão ao tratamento verificamos que tanto quem tem conhecimento satisfatório quanto quem não o possui, aderiu ao tratamento. Conclusão: O conhecimento pode ou não ter influenciado a adesão ao tratamento dos pacientes pesquisados e outros fatores devem ser considerados como contribuintes do comportamento. Palavras chave: Malária. Conhecimento. Adesão à medicação. ___________________________________________________________________________ 33 INTRODUÇÃO Ainda que a ciência tenha avançado no conhecimento da malária e nas estratégias para enfrentá-la, ela ainda se constitui em um problema de saúde pública importante, principalmente em regiões menos desenvolvidas economicamente, na medida que contribui para o adoecimento e morte de muitas pessoas, além de acarretar custos significativos para seu tratamento e controle. A terapêutica da malária têm se mostrado eficaz na cura e controle da doença (ABDON et al., 2001). Entretanto, um dos problemas ainda encontrado é a falha terapêutica, resultado de vários fatores, dentre eles, a não-adesão ao tratamento medicamentoso (WHO, 2006). Além de comprometer a efetividade do tratamento, a não-adesão pode levar ao aumento do número de recidivas ou recaídas (ROCHA, 2008), assim como acelerar a disseminação da resistência dos parasitas aos fármacos. Fatores diversos podem dificultar a adesão ao tratamento de várias doenças, como os relacionados à terapia medicamentosa (efeitos colaterais dos fármacos, melhora dos sintomas), os socioeconômicos (renda, local de moradia, escolaridade, migração); os culturais (crenças, uso de terapias alternativas), os relacionados aos pacientes (déficits cognitivos e sensitivos), e ainda aos serviços e equipes de saúde (acesso, comunicação) (WHO, 2003, REINERS, 2008). Dentre os relacionados aos pacientes, alguns estudos apontam o conhecimento que as pessoas têm sobre a doença e o tratamento como um deles (ROCHA, 2008; KHANTIKUL et al., 2009; SANTOS et al., 2010; NERBASS et al., 2010). De acordo com a Organização Mundial da Saúde (2003), o conhecimento que os pacientes têm sobre a doença, juntamente com outros fatores, de maneira ainda não completamente entendida, interage no comportamento de adesão aos tratamentos. Entretanto, a literatura é controversa na questão da relação entre o conhecimento que as pessoas têm sobre a doença e o tratamento e a maneira como cuidam da sua saúde, mais especificamente, aderem ao tratamento. Alguns autores afirmam que o conhecimento favorece a adesão ao tratamento na medida em que ajuda o paciente a compreender melhor o que está acontecendo com ele, bem como a função e os objetivos da terapia. Isso contribuiria para que se sentisse mais motivado a seguir as recomendações dos profissionais de saúde (ARAÚJO, GARCIA, 2006; BRASIL, 2008; OLIVEIRA, ZANETTI, 2011). Todavia, estudos que investigam a relação entre 34 conhecimento e adesão ao tratamento nem sempre constatam associação positiva entre estas variáveis (PERES et al. 2003; NERBASS et al., 2010). Muitos estudos têm sido produzidos sobre adesão/ não-adesão aos tratamentos. Em revisão de literatura constatamos que, relacionadas ao tratamento da malária, pesquisas de adesão ainda são poucas e, menos ainda, as investigações na América Latina. O mesmo pode ser afirmado em relação aos estudos sobre conhecimento da doença e tratamento e adesão/não adesão à terapêutica antimalárica. Embora o foco de investigações sobre conhecimento, percepções e práticas dos indivíduos sobre a malária seja crescente (COMORO, et al. 2003), ainda são limitados os estudos latino-americanos que tiveram esse propósito (ALVES et al 1990, PINEDA, AGUDELO 2005, SOJO-MILANO et al. 2008). Diante do exposto e, considerando que devido à inteface existente entre o comportamento humano e a eficácia das terapias, tanto os profissionais de saúde quanto os pesquisadores devem entender os fatores associados à adesão dos pacientes ao tratamento (WHO, 2003, p. 60), nosso objetivo nesta investigação foi analisar o conhecimento de pacientes acometidos pela malária sobre a doença, o tratamento e a prevenção, relacionando-o à adesão ao tratamento medicamentoso. METODOLOGIA Trata-se de um estudo epidemiológico, do tipo inquérito, descritivo e transversal, realizado no distrito de Três Fronteiras, localizado a 370 km do município de Colniza, na região Noroeste do Estado de Mato Grosso, onde a malária é considerada endêmica. Todos os residentes na área de abrangência do Distrito de Três Fronteiras no período do estudo constituíram-se na população da pesquisa. A amostra foi determinada por meio de amostragem por conveniência a partir da realização de busca ativa no distrito pela Secretaria Estadual de Saúde (SES-MT), para detecção de casos de malária por meio de exames de gota espessa em todas as pessoas que se encontravam no distrito ─ 618 pessoas. Foram elegíveis para o estudo pessoas com idade igual ou superior a 18 anos diagnosticados com malária vivax ou falciparum e que tinham recebido medicamentos para o tratamento da doença de acordo com o esquema de primeira escolha preconizado pelo MS, a saber: Cloroquina, quatro comprimidos no primeiro dia, três comprimidos no segundo e 35 terceiro dias de tratamento (total de 10 comprimidos), associados ao uso de dois comprimidos de Primaquina, uma vez ao dia, por 7 dias (total de 14 comprimidos); e combinação fixa de artemeter + lumefantrina, sendo 4 comprimidos de 12 em 12 horas (8 comprimidos diários) por 3 dias (total 24 comprimidos), respectivamente. Excluíram-se gestantes, pacientes com malária grave ou complicada ou que apresentavam dificuldades cognitivas e de comunicação. Após o paciente receber o diagnóstico de malária por meio do exame da gota espessa, os agentes de endemia dispensaram os medicamentos conforme rotina do serviço de saúde. Dos 52 pacientes com diagnóstico da malária, 7 eram menores de 18 anos, 2 receberam tratamento diferente do preconizado pelo MS e foram excluídos do estudo. Além disso, foram considerados como perdas 16 pacientes que não foram encontrados em suas residências no momento do retorno para conferência dos medicamentos e entrevista. Acreditamos que isso aconteceu porque uma característica importante desta população é a migração, pois boa parte dos indivíduos não fixa residência e permanece na região apenas para trabalho temporário. A amostra final deste estudo, portanto, se constituiu de 27 pacientes. A coleta dos dados ocorreu durante o mês de julho de 2011, no domicílio dos pacientes, por meio de entrevista. Foi aplicado um questionário previamente testado com uma parte contendo questões sobre os dados sociodemográficos dos pacientes, outra parte com perguntas sobre seu conhecimento acerca da malária, o tratamento e formas de prevenção da doença, e na última parte as questões versavam sobre a adesão ao tratamento. As perguntas sobre conhecimento foram elaboradas de acordo com as informações preconizadas pelo MS. A adesão do paciente à terapêutica foi verificada por meio do auto-relato e da conferência dos envelopes e blisteres de medicamentos. Os dados obtidos na coleta de dados foram organizados em um banco de dados com o auxílio do programa EPIDATA 3.1 e foram construídos indicadores para a avaliação do conhecimento e da adesão ao tratamento dos pacientes. Na avaliação do conhecimento definiu-se que o paciente deveria ter um conhecimento mínimo que se supõe o ajudaria a buscar o serviço de saúde para diagnóstico e tratamento, bem como a aderir à terapia medicamentosa. Assim, considerou-se como tendo conhecimento satisfatório os pacientes que responderam corretamente o seguinte: Das perguntas relacionadas à doença, a questão sobre sinais e sintomas da malária; Das questões relacionadas à transmissão da doença, a pergunta sobre como se adquire a malária; A questão relacionada ao tratamento e, 36 Qualquer uma das respostas formuladas sobre medidas preventivas. De outro modo, considerou-se como tendo conhecimento insatisfatório os pacientes que não as responderam corretamente a todas as questões supracitadas. Na avaliação da adesão ao tratamento, os pacientes foram classificados da seguinte forma: Adesão ao tratamento: pacientes com diagnóstico de malária vivax que responderam sim à pergunta e que apresentaram o envelope de Cloroquina vazio ou não o apresentaram e, no blister de Primaquina, saldo de 2 a 4 comprimidos. Do mesmo modo, pacientes com diagnóstico de malária falciparum que responderam sim à pergunta e que apresentaram saldo de 4 a 8 comprimidos no blister de artemeter + lumefantrina. Não-adesão ao tratamento: pacientes que responderam não à pergunta ou pacientes com diagnóstico de malária vivax que responderam sim à pergunta e que apresentaram qualquer saldo de comprimido no envelope de Cloroquina, ou não apresentaram o blister de Primaquina ou apresentaram-no vazio, ou com saldo de mais de 4 comprimidos. Do mesmo modo, pacientes com diagnóstico de malária falciparum que responderam sim à pergunta e que apresentaram o blister de comprimidos de artemeter + lumefantrina ou apresentaram-no com saldo de mais de 8 comprimidos. Foi realizada análise descritiva dos dados, utilizando-se freqüência absoluta e relativa, os resultados encontrados foram apresentados sob a forma de gráficos e tabelas e analisados com base no referencial teórico produzido sobre o assunto. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Julio Muller sob o protocolo de no 982/2010 e possui o financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), inscrito sob processo número: 555652/2009-2. RESULTADOS Os dados sociodemográficos dos 27 participantes deste estudo, mostraram que a maioria deles era de adultos jovens, do sexo masculino, solteiros, com mais de 4 anos de escolaridade. A maior parte era trabalhador mineiro, procedente da região Norte do país, 37 residente na mineradora local juntamente com outras pessoas e tinham renda superior a um salário mínimo. A maioria contraiu a doença do tipo P. vivax. Os resultados da avaliação do conhecimento sobre a malária, o tratamento e a prevenção, a partir dos critérios estabelecidos neste estudo, mostraram que o conhecimento da maioria dos participantes (18 dos 27 pacientes) era satisfatório (66,6%). Em contrapartida, 9 pacientes foram avaliados como tendo conhecimento insatisfatório (33,4%), pois não responderam corretamente a todas as questões estabelecidas como necessárias ao conhecimento mínimo (Figura 1). CONHECIMENTO Satisfatório Insatisfatório Sinais e sintomas Sabe Transmissão Sabe Não Tratamento Sabe Não Prevenção Sabe Não Não sabe N % N % sabe N 18 66,6 9 33,4 N % 27 100 N 0 sabe sabe % 0 % N % N % N % N % N % 24 89 3 11 22 81 5 19 23 85 4 15 Figura 1. Conhecimento sobre a malária, o tratamento e a prevenção. Três Fronteiras - Mato Grosso. Brasil. 2011. n=27 Mesmo tendo respondido incorretamente a algumas questões sobre a doença e a transmissão, as perguntas estabelecidas como necessariamente corretas foram respondidas pela maior parte dos pacientes. Dos 27 respondentes, 100% sabiam os sinais e sintomas clássicos da malária (Figura 1). Os mais relatados foram: cefaléia, febre e dores no corpo. Eles reconheciam a febre da malária principalmente pela sua intensidade e por estar acompanhada de calafrios e tremores. Igualmente, a maior parte dos pacientes (89%) sabia que a malária é transmitida pela picada do mosquito, que o horário em locais de maior risco para contrair a malária é ao amanhecer e ao anoitecer e aqueles próximos a matas e coleções de água, respectivamente. 38 Eles apontaram ainda o período chuvoso como a época mais propícia para adquirir a doença (Figura 1). Quanto ao tratamento, 81% pacientes julgavam, ser necessária a que a terapia com os fármacos fornecidos pelo MS é para tratar a malária (Figura 1). Todavia, entre eles treze levasse em consideração não somente o tratamento padrão, mas o uso concomitante de outros medicamentos (analgésicos, por exemplo), medidas complementares (repouso, abstenção/restrição de alimentos e bebida alcoólica) ou terapias complementares (chás, banhos). Por fim, 85% pacientes consideravam que a malária tem prevenção e conheciam pelo menos uma medida preventiva (Figura 1). As principais foram: permanecer afastado das matas, evitar pescar ou tomar banho de rio ao amanhecer e ao anoitecer, fazer uso de repelente. As medidas menos citadas foram profilaxia medicamentosa, drenagem de terrenos e uso de mosquiteiros. Na avaliação da adesão ao tratamento, segundo os critérios estabelecidos neste estudo, encontrou-se que a maioria dos pacientes (n=21) aderiu ao tratamento medicamentoso indicado para o tipo de malária adquirido, perfazendo 77,8% da amostra estudada. Seis pacientes (22,2%) não aderiram ao tratamento. Na Tabela 1, quando as variáveis conhecimento e adesão ao tratamento foram relacionadas, observou-se que tanto a maioria dos pacientes que tiveram conhecimento satisfatório (72,2%) quanto a maior parte dos que tiveram conhecimento insatisfatório (88,8%), aderiram ao tratamento. Por outro lado, cinco pacientes (27,8%) que não aderiram ao tratamento foram classificados como tendo conhecimento satisfatório. Somente um paciente cujo conhecimento foi considerado insatisfatório, não aderiu ao tratamento. 39 Tabela 1. Distribuição dos pacientes de acordo com as características sociodemográficas, a avaliação do conhecimento sobre a doença, o tratamento e a prevenção, e adesão ao tratamento. Três Fronteiras Mato Grosso. Brasil. 2011. N=27 Características sociodemográficas Sexo Feminino Masculino Faixa etária 18 a 35 anos 36 a 59 anos 60 anos ou mais Estado civil Solteiro Casado Divorciado Viúvo Escolaridade Analfabeto Até 4 anos Mais de 4 anos Reside com Família Outras pessoas Sozinho Local de Residência Mineradora Serraria Vila Área rural Procedência Região Norte Região Centro-Oeste Região Nordeste Região Sul Região Sudeste Renda mensal Não possui/até 1 salário mínimo Mais que 1 salário mínimo Ocupação Do lar Trabalhador de mineradora Trabalhador rural Trabalhador de serraria Tipo de malária Conhecimento Satisfatório Adesão Não-adesão (13 – 72,2%) (5 – 27,8%) Conhecimento insatisfatório Adesão Não-adesão (8 – 88,8%) (1 – 11,2%) 5 8 2 3 1 7 4 8 1 4 1 6 2 1 7 5 1 3 2 6 1 1 1 1 2 11 5 1 6 1 5 8 1 4 8 1 7 4 2 5 4 2 1 1 2 9 2 2 5 2 1 1 11 4 7 1 2 1 7 4 3 1 4 8 1 3 2 40 adquirida P. vivax P. falciparum No malária adquirida anteriormente Nenhuma Um Mais de um 9 4 4 1 6 2 1 2 13 5 6 1 Ainda na Tabela 1, quando as variáveis conhecimento e adesão ao tratamento foram relacionadas, com as características sociodemográficas dos pacientes, observamos que os pacientes que tiveram conhecimento satisfatório e aderiram ao tratamento (13) eram em sua maioria homens, na faixa etária entre 36-59 anos, solteiros, com mais de quatro anos de escolaridade e que tiveram mais de um episódio de malária ou que tiveram a malária mais de uma vez. Dos pacientes que tem conhecimento insatisfatório e aderiram ao tratamento (8), constatamos que a maior parte era do sexo masculino, na faixa etária de 18 - 35 anos, solteiros, com mais de quatro anos de escolaridade e que tiveram mais de um episódio de malária ou que tiveram a malária mais de uma vez. DISCUSSÃO Este estudo destaca-se por tratar de pesquisa realizada em região endêmica da malária. Em 2011, o distrito de Três Fronteiras contribuiu com 805 casos identificados da doença em Mato Grosso, sendo a maior parte (635) por P. vivax e um número menor (167) por P. falciparum, além do registro de infecções mistas de p. vivax e falciparum (3) (BRASIL, 2011). De igual modo, este estudo também é importante por ter como foco o conhecimento, das pessoas sobre a doença, o tratamento e a prevenção como um dos fatores associados à 41 não-adesão ao tratamento desta enfermidade, o qual interfere na eficácia da terapêutica antimalárica e prejudica o controle da malária na região. A principal atividade econômica desenvolvida pelos participantes deste estudo, a mineração, é característica deste distrito pelo fato de ser um local com subsolo rico em minérios. Por este motivo, na região é comum a migração de homens jovens e solteiros em busca deste tipo de trabalho (LIMA et al. 2006). A localização do distrito de Três Fronteiras na Amazônia Legal, próximo aos estados da região Norte, pode explicar o maior contingente de pacientes procedentes dessa região. O fato de a maioria dos pacientes trabalhar na mineração, igualmente pode explicar sua renda superior um salário mínimo. Os trabalhadores de mineradoras desta localidade costumam receber por produtividade e, às vezes, o montante percebido chega a mais de 70 salários mínimos atuais. Provavelmente, o nível de escolaridade dessas pessoas seja maior que o esperado para uma população do interior do Brasil, justamente porque uma situação comum nesta região do país é a existência de pessoas que, mesmo tendo mais anos de estudo, não encontraram oportunidades de trabalho com remuneração satisfatória em centros urbanos maiores e buscam oportunidades em outra região (PÓVOA-NETO, 1997). O predomínio dos casos de malária por P. vivax entre os pacientes condiz com dados epidemiológicos da região da Amazônia Legal que registrou em 2011 cerca de 249.190 casos de malária vivax (87,5%) e 32.153 casos de falciparum (12,5%). É condizente também com o que ocorre na América Central e do Sul (WHO 2009, BRASIL, 2011). Corroborando os resultados desta investigação, diversos estudos, em diferentes regiões, concluiram que os pacientes de alguma forma reconhecem os sinais e sintomas da malária, sua forma de transmissão e de prevenção (ONWUJEKWE et al., 2000; LAVER et al 2001; EHRHUN et al. 2004, AL- TAIAR et al 2009; MAZIGO et al. 2010, YEWHALAW et al 2010, IRIEMENAM et al 2011). 42 De acordo com Deressa et al. (2003), o conhecimento da malária é algo comum em áreas endêmicas, o que nos faz pensar que o conhecimento dos pacientes desta pesquisa acerca da doença parece ser produto de sua experiência individual e social, em consequência da presença constante da enfermidade no seu cotidiano. Embora a literatura advogue que o conhecimento das pessoas sobre a doença, o tratamento e a prevenção contribui para a adesão deles às terapêuticas (SANTOS et al., 2010, NERBASS et al., 2010, ROCHA, 2001, KHANTIKUL et al., 2009), nesta pesquisa, a análise da relação entre o conhecimento dos pacientes sobre a doença, o tratamento e a prevenção e a adesão ao tratamento medicamentoso mostrou que tanto quem tinha conhecimento satisfatório quanto quem não o possuía, aderiu ao tratamento. Esse resultado permite depreender que o conhecimento pode ou não ter influenciado a adesão ao tratamento dos pacientes. O conhecimento que as pessoas têm sobre questões de saúde pode advir tanto da educação formal quanto de suas vivências (ANDRADE 2008; BRITO 2010). Neste sentido, os pacientes deste estudo que têm conhecimento satisfatório e aderiram ao tratamento (13) apresentam ambos, e podem ter aderido por este motivo. A maioria possuía mais de 4 anos de escolaridade, viviam em área onde a malária é recorrente e possuíam acesso a informações sobre a doença. Na região onde a pesquisa foi realizada, são constantes as ações desenvolvidas pelos agentes de endemias para redução dos casos da enfermidade, dentre elas, orientações sobre identificação de sinais e sintomas, tratamento e o uso de medidas preventivas individuais e coletivas. Tais ações vão de encontro com uma recomendação da Organização Mundial da Saúde (WHO, 2005) sobre a necessidade de diminuir a falta de conhecimento sobre a malária, como habilidades para reconhecer os sinais e sintomas da doença, tratamento adequado, consciência da necessidade de diagnóstico e tratamento precoce. 43 Entretanto oito pacientes, mesmo com bom nível de escolaridade e experiência com a doença, apresentaram conhecimento insatisfatório, mas aderiram ao tratamento. A adesão é um comportamento que sofre influência de diversos fatores e, considerando isso, é que acreditamos que esses pacientes podem ter aderido por outros motivos. Em recente pesquisa bibliográfica, constatou-se que a adesão dos pacientes ao tratamento da malária sofre influência de vários fatores contribuintes, sendo o conhecimento da doença o mais citado. Entretanto, nos resultados também apareceram a gravidade dos sintomas, os relacionados aos serviços de saúde (a dose supervisionada e a gratuidade dos fármacos), aos medicamentos (uso de figuras pictóricas na embalagem dos antimaláricos), e aos profissionais de saúde (boas orientações acerca dos medicamentos e seus efeitos) No caso dos participantes deste estudo, a adesão ao tratamento pode ter acontecido também por fatores relacionados tanto a eles (motivação, confiança no tratamento), ao serviço de saúde (gratuidade e forma de dispensação dos fármacos), aos medicamentos (esquema de curta duração), como aos profissionais de saúde (orientações adequadas em relação aos medicamentos e seus efeitos e bom relacionamento com os pacientes). Da mesma forma, motivos diversos podem ter levado os cinco pacientes desta pesquisa a não aderir ao tratamento, mesmo apresentado conhecimento satisfatório. A adesão ao tratamento é um fenômeno complexo que envolve questões multidimensionais, tanto de ordem física, psicológica, socioambiental quanto cultural (REINERS, NOGUEIRA, 2009). Neste sentido, os participantes desta pesquisa podem não ter aderido por causa da melhora dos sintomas, distância entre sua moradia à unidade de saúde, ou por entender que a malária não é uma doença grave. Nas entrevistas, alguns participantes, comparam a malária a uma gripe, que apresenta um mal estar geral, mas logo passa. Independente das razões que levaram tais pacientes a aderir ou não, é indubitável que o conhecimento das pessoas sobre a doença e o tratamento contribui para a melhora dos 44 comportamentos de saúde. O impacto positivo do conhecimento na adesão ao tratamento da malária tem sido evidenciado na literatura (LAVER et al. 2001; SIMSEK , KURCER 2005, YÉPEZ et al 2010, REINERS et al 2010, GERSTL et al, 2010). Acreditamos que conhecer os sinais e sintomas da doença, seu modo de transmissão e as medidas preventivas é um fator que permite às pessoas não somente se protegerem por meio de medidas apropriadas de prevenção, como também buscar precocemente a comprovação do diagnóstico e o início do tratamento antimalárico. Igualmente, cremos que o conhecimento tanto dos medicamentos, dos cuidados na administração e ingestão, assim como dos seus possíveis efeitos colaterais, permite que o tratamento seja realizado, possibilitando a redução dos sinais e sintomas, do ciclo de transmissão da doença evitando que outras pessoas fiquem doentes, as recidivas e recaídas, além da resistência aos fármacos antimaláricos. CONCLUSÃO Neste estudo, a análise do conhecimento de pacientes acometidos pela malária sobre a doença, o tratamento e a prevenção, a partir dos critérios estabelecidos, mostrou que 18 dos 27 pacientes têm conhecimento satisfatório (66,6%) e 9 foram avaliados como tendo conhecimento insatisfatório (33,4%). Igualmente, a pesquisa descobriu que, de alguma forma, eles reconheceram os sinais e sintomas da malária, sua forma de transmissão e de prevenção. Todos os participantes sabem identificar os sinais e sintomas clássicos da malária, que a transmissão ocorre pela picada do mosquito, que o horário de maior risco para contrair a malária é ao amanhecer e ao anoitecer 45 sendo os locais com maior risco aqueles próximos a matas e coleções de água. Eles apontaram ainda o período chuvoso como a época mais propícia para adquirir a malária. Relataram ainda que a terapia com os fármacos fornecidos pelo MS é necessária para tratar a malária e consideram que esta tem prevenção e conheciam, pelo menos, uma medida preventiva. Segundo os critérios estabelecidos neste estudo, constatou-se que a maioria dos pacientes aderiu ao tratamento medicamentoso indicado para o tipo de malária adquirido. Entretanto, quando se relacionaram os resultados de conhecimento dos pacientes com os de adesão ao tratamento, verificou-se que tanto quem tinha conhecimento satisfatório quanto quem não o possuía, aderiu ao tratamento, mostrando que o conhecimento pode ou não ter influenciado a adesão ao tratamento dos pacientes pesquisados e que outros fatores devem ser considerados como contribuintes do comportamento. Uma das limitações deste estudo refere-se ao tamanho da amostra que não permitiu a realização de testes estatísticos para verificações mais aprofundadas. Isso aconteceu não somente pelo fato de que, no período da coleta dos dados, poucos pacientes tiveram o diagnóstico de malária, como porque boa parte deles procura o restabelecimento de sua saúde próximo às suas famílias e centros com melhores condições e recursos. Porém, é indubitável que os resultados desta pesquisa são importantes e espera-se que possam subsidiar investigações futuras. Sugerem-se estudos de intervenção para verificar ações profiláticas ou terapêuticas a fim de avaliar a eficácia de medidas de educação em saúde que contribuam para melhorar a adesão das pessoas ao tratamento da malária. Ações de saúde realizadas nesta perspectiva permitem à população que vive com o risco eminente da malária, ter ferramentas para que possam ser indivíduos ativos no controle e cura da enfermidade. Por fim, os resultados desta pesquisa têm implicações no planejamento de ações de controle da malária na região com consequente contribuição na redução dos casos de nãoadesão ao tratamento, a partir do momento em que mostra um recorte da situação de 46 conhecimento das pessoas residentes naquela localidade sobre a doença, o tratamento e a prevenção, bem como de sua capacidade de adesão à terapêutica antimalárica. REFERÊNCIAS ABDON, N. P. et al. Avaliação da resposta aos esquemas de tratamento reduzidos para malária vivax. Rev Soc Bras Med Trop, Rio de Janeiro, v. 33, n. 4, p. 343-348, 2001. AL-TAIAR, A. et al. Knowledge and practices for preventing sever malária in Yemen: the importance of gender I planning policy. Health Policy Plan, England, v. 24, n.6, p. 428-437, 2009. ALVES, M. J. C. P. et al. Aspectos socioeconômicos dos indivíduos com malária importada na região metropolitana de São Paulo, Brasil. I – Caracterização da população e conhecimento sobre a doença. 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Da mesma forma, o sucesso no tratamento da doença ainda está aquém do que se espera devido a vários motivos, dentre eles, a não-adesão ao tratamento. Em concordância com a literatura, acreditamos que o conhecimento do indivíduo pode ser um dos mais importantes contribuintes na adesão à terapêutica prescrita. Nesse sentido, os resultados deste estudo trazem algumas implicações. Aos profissionais de saúde que atuam em regiões endêmicas, implica em realizarem capacitações que os instrumentalizem a fornecer conhecimento sobre a malária, o tratamento e as medidas preventivas de modo criativo e participativo, considerando as características das 49 populações que assistem. Além disso, que os habilitem a lidar com a adesão / não-adesão ao tratamento antimalárico considerando as principais razões que levam os pacientes a aderir ou não aderir. Aos governantes dos municípios das áreas endêmicas, a partir do conhecimento da população pode direcionar ações educativas de tratamento e controle da malária que atendam as necessidades e particularidades locais. Consideramos ser necessária a realização de outras pesquisas com intuito de investigar outras questões importantes para o entendimento do fenômeno da adesão aos tratamentos como estudos de crenças, suas atitudes e práticas, aspectos da interação entre o profissional de saúde e o paciente que favorecem a adesão ao tratamento, assim como estudos de avaliação de projetos que implementem a educação em saúde nos serviços. 50 6. APÊNDICE E ANEXOS APÊNDICE A INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS Ficha nº.: Digitador: Nome do entrevistado: DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS Sexo: [ ] feminino [ ] masculino Idade: [ ] 18 a 35 anos [ ] 36 a 59 anos [ ] 60 anos ou mais [ ] casado [ ] solteiro [ ] viúvo/divorciado Estado civil: [ ] Norte [ ] Nordeste [ ] Centro-oeste [ ] Sudeste [ ] Sul Procedência: [ ] garimpo [ ] mineradora [ ] distrito Residência: Com quem reside: [ ] sozinho [ ] família [ ] outras pessoas ____________ [ ] analfabeto [ ] 1º grau completo [ ] 1º grau incompleto [ ] 2º grau Nível de escolaridade: completo [ ] 2º grau incompleto [ ] 3º grau completo [ ] 3º grau incompleto [ ] Não possui [ ]Do lar [ ] Trabalhador rural [ ] Pescador [ ] Ocupação atual: Trabalhador mineiro [ ] Garimpeiro ( ) Comerciante ( ) outro______________ [ ] Não possui [ ] até meio salário mínimo [ ] 1 salários mínimo [ ] Renda: mais de 1 salário mínimo [ ] renda variável Quantas vezes já teve malária? VERIFICAÇÃO DO CONHECIMENTO Sobre a doença 1. O senhor(a) sabe o que é a malária? 2. O senhor (a) sabe como se “pega” a [ ] doença malária? [ ] não sabe [ ] pela picada do mosquito [ ] outros: _____________________ [ ] não sabe [ ] outro:________________________ 3. O senhor (a) sabe quais são os sintomas da malária? [ ] febre, [ ] vômitos [ ]calafrios [ ] dores no corpo [ ] cefaléia [ ] fadiga [ ] sudorese [ ] anorexia) [ ] náuseas [ ] outros:_______________________ 4. O senhor(a) sabe como é a febre da malária? 5. O senhor (a) sabe qual o horário com mais [ ] acontece sempre no mesmo período risco para pegar malária? [ ] não passa com uso de antitérmicos [ ] qualquer horário [ ] a temperatura sofre maior elevação [ ] ao amanhecer e ao anoitecer [ ] Acompanhada de calafrios e tremores [ ] durante a noite [ ] não sei [ ] não sabe 6 – O senhor (a) sabe quais são os lugares com maior riso 7 – O senhor (a) sabe se tem uma época do para pegar malária? ano mais propícia a pegar malária? [ ] no distrito [ ] na período chuvoso [ ] no garimpo [ ] após as chuvas [ ] na mineradora [ ] não tem lugar específico 51 [ ] na zona rural [ ] não sabe [ ] não tem lugar específico [ ] outros _________________________ [ ] não sabe [ ] outros______________________ Sobre o tratamento 8. O senhor (a) sabe como se trata a malária? [ ] fazer uso de terapias complementares [ ] tomar a medicação do posto [ ] fazer uso de medidas complementares [ ] tomar outros medicamentos [ ] fazer uso de terapias complementares + [ ] tomar a medicação do posto + outros medicamentos medidas complementares [ ] tomar a medicação do posto + terapias complementares [ ] outro:______________________ [ ] tomar a medicação do posto + medidas complementares [ ] não sei (repouso, abstenção/restrição de alimentos e bebida alcoólica) Sobre a prevenção 9. O senhor (a) sabe o que é necessário para prevenir-se da malária? Procurar não construir casas com paredes profilaxia medicamentosa [ ] sim [ ] não incompletas próximo à mata e coleções de drenagem de terrenos [ ] sim [ ] não água [ ] sim [ ] não desobstrução de igarapés [ ] sim [ ] não fazer uso de repelentes [ ] sim [ ] não aterros, limpezas de valas [ ] sim [ ] não roupas e acessórios que protejam o corpo permanecer afastada de matas [ ] sim [ ] não [ ] sim [ ] não evitar ficar ao relento [ ] sim [ ] não mosqueteiros ou cortinado [ ] sim [ ] não pescar ou tomar banho de rio ao anoitecer o ao amanhecer não tem como prevenir [ ] [ ] sim [ ] não não sabe .[ ] outros:________________________ VERIFICAÇÃO DA ADESÃO AO TRATAMENTO Perguntar ao paciente sobre o seu estado de saúde e o seguimento do tratamento da malária prescrito, solicitando que apresente os envelopes e blisteres de medicamentos recebidos. Cloroquina: Primaquina: [ ] Não apresentou o envelope [ ] Não possui o blister [ ] Apresentou o envelope vazio (sem [ ] Apresentou o blister sem comprimidos comprimido) [ ] Apresentou o blister com 2 a 4 comprimidos [ ] Apresentou o envelope com comprimidos [ ] Apresentou o blister com mais de 4 comprimido Artemeter + lumefantrina Manhã [ ]Apresentou 4 comprimidos [ ]Apresentou mais de 4 comprimidos [ ]Apresentou menos de 4 comprimidos [ ]Não apresentou nenhum comprimido ou não apresentou o blister Noite [ ]Apresentou 8 comprimidos [ ]Apresentou mais de 8 comprimidos [ ]Apresentou menos de 8 comprimidos [ ]Não apresentou nenhum comprimido ou não apresentou o blister 52 ANEXO A Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Júlio Müller Registrado na Comissão Nacional de Ética em Pesquisa em 25/08/97 (Resolução n º. 196 de 10.10.1996 – CNS) TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Projeto: “Contribuição do conhecimento sobre a malária na adesão ao tratamento”. Pesquisador: Taísa Guimarães de Souza. Objetivo principal: Descrever o conhecimento de pacientes acometidos pela malária vivax sobre a doença, o tratamento e a prevenção, relacionando com a sua adesão ao tratamento medicamentoso, em um distrito endêmico do estado de Mato Grosso. Significado de adesão ao tratamento: Seguimento do tratamento prescrito para combater a malária Procedimentos: Entrevista. Possíveis riscos e desconfortos: Nenhum risco de vida e desconforto inicial mínimo. Benefícios previstos: Nenhum benefício material. Eu..............................................................................................., RG:.............................................. fui informado dos objetivos, procedimentos, riscos e benefícios desta pesquisa, descritos acima. Entendo que terei garantia de confidencialidade, ou seja, que apenas dados consolidados serão divulgados e ninguém, além do pesquisador, terá acesso aos nomes dos participantes desta pesquisa. Entendo também, que tenho direito a receber informações adicionais sobre o estudo a qualquer momento, mantendo contato com o pesquisador. Fui informado ainda, que a minha participação é voluntária e que nenhum dano, risco ou ônus ocorrerá sobre a minha pessoa. Se eu preferir não participar ou deixar de participar deste estudo em qualquer momento, isso NÃO me acarretará qualquer tipo de penalidade. Compreendendo tudo o que me foi explicado sobre o estudo a que se refere este documento, inclusive o significado de adesão ao tratamento. Concordo em participar do estudo. Assinatura do participante:........................................................................................................ Assinatura do pesquisador:........................................................................................................ Em caso de necessidade contate o pesquisador no endereço: R. Governador Fernando Correa nº36, Bairro: Centro, Várzea Grande - Mato Grosso. Fone: (65) 99188642. 53 ANEXO B
