Carcinoma Primário Oculto da Mama

ATUALIZAÇÃO
Carcinoma Primário Oculto da Mama
Primary Occult Breast Cancer
Juvenal Mottola Junior
Gustavo De Ré
Cídia Mazoccatto
Cinthia A Moreira
Sérgio E Picinini
Marilza Vieira Cunha Rudge
Serviço de Mastologia do Hospital Geral de Vila Nova Cachoeirinha da Secretaria Estadual
de Saúde da São Paulo
Resumo
Introdução
O diagnóstico do Carcinoma Primário Oculto da
Mama deve ser realizado por exclusão sem a evidência clínica ou radiológica do tumor primário na
glândula mamária e no prolongamento ipsilateral,
mama oposta, em mama acessória e não apresentar
outros situs primários como, principalmente, pulmão, tireóide, estômago, pâncreas, cólon, melanoma
e linfomas. A análise histológica por métodos imunoistoquímicos deve ser acuradamente realizada
para a identificação precisa do adenocarcinoma e
dos receptores hormonais que auxiliam na confirmação diagnóstica do situ mamário. Os métodos de
imagem que, ao longo da história, melhoraram suas
técnicas com aparelhos de alta resolução diagnóstica
vão demonstrar que o Carcinoma Primário Oculto
da Mama será cada vez menos incidente, principalmente, após os testes aprovarem o PET scan
com melhoria de sua sensibilidade e especificidade
para o diagnóstico das patologias mamárias, e este
se tornar de custo acessível. O tratamento cirúrgico
demonstra não haver diferença quanto à recidiva
local e sobrevida entre o radical e conservador, quando se utiliza a radioterapia e métodos sensíveis para
exclusão de tumores multifocais e multicêntricos. O
tratamento adjuvante é semelhante ao tratamento
realizado para os estadiamentos clínicos II com os
linfonodos axilares positivos e a hormonioterapia
deve ser utilizada sempre que os receptores hormonais forem positivos.
O câncer de mama pode, raramente, se
apresentar como uma adenopatia axilar isolada
sem evidência de tumor mamário identificável
quer seja pelo exame clínico das mamas ou por
imagem. Carcinoma primário oculto da mama
(CPOM) é definido como aquele que se apresenta
com metástase nos linfonodos axilares sem evidência clínica ou radiológica do tumor primário
na glândula mamária oposta ou no prolongamento
axilar ipsilateral, em mama supra-numerária ou
acessória, e não se observando tumores primários
extra-mamários como, principalmente, pulmão,
tireóide, estômago, pâncreas, cólon, melanoma e
limfomas (Kyokane et al., 1995).
Este conceito deve ser distinto do câncer de
mama subclínico, no qual as lesões ou tumores
não são palpáveis e são descobertos por meio de
exames radiológicos. É uma enfermidade incomum e sua incidência baixa, representando em
diversas séries de casos publicadas na literatura
de 0,3 a 1% de todas as pacientes com câncer de
mama operáveis, e, dependendo da avaliação criteriosa dos exames de imagem de alta resolução,
sua ocorrência pode ser, ainda, menos incidente
(Baron et al., 1990).
Até o momento, a experiência com esta
apresentação clínica do câncer de mama é baseada em relatos de casos e em pequenos estudos
retrospectivos de seguimentos limitados com
mudanças nos regimes de tratamentos, o que
dificulta comparações e conclusões (Fourquet
et al., 2000).
PALAVRAS-CHAVE: Mama. Câncer. Carcinoma
primário oculto.
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Diagnóstico
exame mamográfico, provavelmente por este tipo
histológico não apresentar freqüentemente calcificações (Berg et al., 2001; Gordon et al., 1995).
Clínico
Clinicamente, o CPOM apresenta-se como
um tumor axilar, geralmente descoberto pela paciente, que persiste há meses.
Observa-se comprometimento axilar dos
linfonodos da ordem de até 4, com tamanho variando de 10 a 70 mm (Fourquet et al., 2000). Trabalho
desenvolvido no Instituto Curie, entre 1960 e 1990,
com 56 pacientes com CPOM, a média etária foi de
57 anos (36 anos a 79 anos), 58% destas encontravamse na pós-menopausa, 25% tinham história familiar
de câncer de mama e em 47 e 52,5% das pacientes os
linfonodos da axila esquerda e direita foram acometidos, respectivamente (Fourquet et al., 2000).
As pacientes com CPOM são estadiadas clinicamente de acordo com o TNM da American Joint
Committe on Cancer 2002, sexta e última revisão,
como T0 N1-2 M0, sendo assim classificadas no
estadiamento clínico II (Singletary et al., 2003).
Ressonância Nuclear Magnética (RMM)
A maioria dos trabalhos que avaliou o emprego da RMM, com ou sem contraste, em pacientes com linfoadenopatia axilar e exame clínico,
mamográfico e ultra-sonográfico sem evidência
de tumor, tem demonstrado que este método de
imagem apresenta sensibilidade que varia de 75 a
86% e especificidade que pode variar de 37 a 97%, e
que ainda não se conhece a importância, quando a
imagem à RMM é negativa no grupo de pacientes
com apenas linfonodos axilares comprometidos.
A RMM pode detectar tumores com tamanho
mínimo de 9 mm, com média que pode variar de 13 a
17mm. Este método de imagem não oferece apenas a
oportunidade de detecção do CPOM ipsilateral, mas
também o adequado planejamento de tratamento,
quando se deseja optar por conservar a mama como
alternativa à mastectomia (Morris et al., 1997; Singletary et al., 2003; Morris et al., 2003). Stomper et
al., 1999, utilizaram a RMM em 8 pacientes com
CPOM e identificaram carcinoma invasor em 2
(25%), sendo em uma delas tumor multicêntrico que
impossibilitou cirurgia conservadora.
Por imagem
Mamografia
A acurácia da mamografia para detectar o
CPOM tem sido limitada, sendo em torno de 44%.
Isto pode ser explicado, em parte, pela rara presença
de microcalcificações no CPOM e as distorções de
arquitetura criada pelas pequenas lesões serem sutis
ou não evidentes à mamografia (Baron et al., 1990).
Tartter et al., 1999, avaliaram 813 pacientes
com câncer de mama e observaram 91 casos (11%)
de CPOM e as pacientes com este diagnóstico tinham as características epidemiológicas de serem
jovens, terem menor peso corporal e menor número
de gravidezes do que as pacientes com cânceres
diagnosticados pelo exame mamográfico, sendo
estas variáveis não só clínicas, como também estatisticamente significantes.
Ultra-sonografia
O exame ultra-sonográfico das mamas não é
apenas útil para detectar o CPOM nas pacientes com
parênquima mamário denso, nas quais a mamografia
tem baixa sensibilidade, mas também para diagnosticar carcinoma multifocal ou multicêntrico, quando
visualizados pelo ultra-som, levando à alteração
de conduta se o tratamento conservador tiver sido
proposto. Deste modo, a avaliação ultra-sonográfica
é essencial, pois diminuirá o número de recidivas
locais. Este método de imagem também pode ser
útil na avaliação do CPOM do tipo histológico lobular
invasivo com sensibilidade de 86% contra 34% do
Cintilografia Mamária (CM)
A CM, ainda que não amplamente utilizada, faz
parte dos métodos auxiliares para o diagnóstico das
doenças da mama e, principalmente, no diagnóstico
diferencial de tumores benignos e malignos, porém
sua sensibilidade para detectar cânceres menores e
maiores que 1 cm é, respectivamente, de 48 e 74%, com
especificidade em torno de 89% (Taillefer, 1999).
Obwegeser et al., 1999, relataram que a CM
com tecnésio (99mTc) é um método auxiliar, eficaz
para detectar CPOM, principalmente, quando outros métodos de imagem forem inconclusivos para
o diagnóstico deste tipo de enfermidade.
Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET)
PET scan, assim conhecido, é um método
não-invasivo de medicina nuclear com grande
avanço e aceitação na oncologia por obter imagens
rapidamente, sendo realizado por meio da injeção
de um radiofármaco 2 deoxy-[F-18] fluor - D – glicose
[FDG] com meia-vida curta de 2 h. Diferentemente
da mamografia, da ultra-sonografia e da ressonância
magnética, que fornecem detalhes anatômicos a
respeito da localização e tamanho do tumor, o diagnóstico por PET nos fornece, também, informação
metabólica. Apesar de ser um método de alto custo,
pode ser útil na localização do CPOM não identificado por outros métodos de imagem que apresentam
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metástase em linfonodos axilares e, também, para
excluir outros potenciais tumores primários.
A sensibilidade do método PET é de 95% e
sua especificidade, 65%, para o diagnóstico do câncer de mama tendo dificuldade de detectar tumores
menores que 1,5 cm (Avril et al., 1996).
Além do alto custo, principalmente para os
países em desenvolvimento, os dados de literatura ainda são insuficientes, quanto à detecção do
câncer de mama, e o método não está aprovado
para esta indicação, porém poderia ser um método
auxiliar aos demais métodos em casos selecionados
como para detecção do CPOM.
Cito-histológico
O diagnóstico cito-histológico dos linfonodos axilares pode ser realizado pelos métodos de
punção de agulha fina, de agulha grossa (biópsia
por fragmentos) ou pela linfadenectomia axilar,
sendo que na maioria das vezes este método é o
de escolha para uma análise completa histológica
e imunoistoquímica.
É conveniente que se estabeleça diagnóstico definitivo de adenocarcinoma pela microscopia ótica, e a seguir se realize a dosagem
dos receptores de estrógeno e de progesterona,
pois, quando positivos, são sugestivos para o
diagnóstico do câncer de mama, e ocorre em
aproximadamente 50% dos casos. Entretanto, se
negativos, não excluem o diagnóstico de câncer
primário da mama, porém é importante lembrar
que outros situs expressam estes receptores como
o carcinoma de cólon, ovário, endométrio, rim,
melanoma (Brill & Brenin, 2001). A expressão
de Her-2/neu ocorre em aproximadamente 30%
dos casos, sendo importante para o diagnóstico
do sítio mamário e para escolha do tratamento
adjuvante (Brill & Brenin, 2001).
O CPOM pode, raramente, ser achado incidental em espécimes de mamoplastias redutoras,
ocorrendo em 0,06 a 0,4% das cirurgias. Colwell et
al., 2004, em revisão de 14 anos encontraram câncer
de mama em 6 (0,8%) de 800 pacientes submetidas
a mamoplastias redutoras (Colwell et al., 2004).
Diagnóstico Diferencial
Brill & Brenin, 2001, acreditaram ser desnecessário realizar diversos testes laboratoriais para
identificar outros situs adicionais de carcinoma
primário, além do CPOM, entretanto devemos estar
atentos ao fato de muitos outros carcinomas poderem ser metastáticos nos linfonodos axilares como
os de pulmão, tireóide, estômago, cólon, pâncreas,
rim, melanoma e linfomas, sendo os dois últimos
os mais comuns.
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Tratamento
O tratamento para o COPM, muitas vezes,
é controverso, e a mastectomia e a dissecção dos
linfonodos axilares completa é a proposta mais freqüentemente realizada, tendo em vista um melhor
controle local, e relata-se que aproximadamente
40% das pacientes não submetidas ao tratamento
radical terão recidiva local, quando os tumores não
são identificados clinicamente ou pela mamografia (Fourquet et al., 2000). Este aspecto enfatiza a
hipótese de que o tratamento conservador seria
adequadamente escolhido, quando utilizados todos
os métodos de imagem disponíveis, não só para
identificar o tumor primário, mas também para
excluir multicentricidade.
Kyokane et al., 1995, demonstraram que
os CPOM tinham dimensões que variavam de
5 a 19 mm, e 10% destes apresentavam associação
com neoplasias in situ ou com microinvasão. As
neoplasias in situ podem ocorrer associadas ao
CPOM de 8 a 20% e isto contrasta com os relatos
de que as neoplasias in situ podem ter 1% de
comprometimento axilar (Rosen & Kimmel, 1990).
Vlastos et al., 2001, do grupo do M.D. Anderson
Cancer Center apresentaram os resultados de pacientes tratadas por mastectomia, comparando-as
com aquelas com a proposição de serem tratadas
com a conservação da mama no período de 1951 a
1998, em que 479 pacientes foram diagnosticadas
com metástases nos linfonodos axilares e origem
primária desconhecida. Destas pacientes apenas 45
permaneceram com o diagnóstico de CPOM clinicamente estadiadas T2N1-2M0 e após seguimento
de 7 anos não foi observada diferença estatisticamente significante quanto à recidiva local.
O tratamento sistêmico adjuvante do CPOM é
difícil de ser estabelecido por meio de uma avaliação
do grupo de pacientes tratadas, tendo em vista o número pequeno de pacientes em cada série de casos publicados e a falta de resultados de significância estatística
quanto ao intervalo livre de doença e sobrevida global
com base em estudos prospectivos e randomizados
(Baron et al., 1990; Rosen & Kimmel, 1990).
A seleção para a indicação do tratamento
sistêmico é a mesma estabelecida para as pacientes agrupadas no estadiamento clínico II,
diferenciando-as quanto aos linfonodos axilares
comprometidos e quanto à presença ou ausência
de receptores hormonais e Her-2/neu, seguindo
os mesmos critérios de regimes, dose e duração,
não o retardando acima de quatro semanas, após
o término do procedimento cirúrgico, pois há evidências de que o retardo do início da quimioterapia
associa-se a menor impacto na sobrevida.
As drogas de escolha devem incluir considerações como para qualquer outro tratamento quimioterápico do câncer de mama, avaliar o risco de recidiva,
utilizar os resultados de estudos randomizados, avaliar
a taxa de resposta e finalmente discutir e respeitar a
decisão da paciente. As antraciclinas demonstram melhores resultados podendo ser associadas a um agente
alquilante e os taxanes parecem melhorar o intervalo
livre de doença em pacientes com linfonodos axilares
positivos, embora necessitem de seguimento mais
longo para esta afirmação, podendo ser associados às
antraciclinas e ciclofosfamida ou serem utilizados em
esquemas seqüenciais (Brill & Brenin, 2001). Deve-se
estabelecer a utilização da hormonioterapia sempre
que os receptores hormonais forem positivos.
O tratamento radioterápico também deve
seguir os mesmos critérios estabelecidos para
o estadiamento clínico II, principalmente, na
dependência do número de linfonodos axilares
comprometidos, sabendo-se que este comprometimento no CPOM pode ser de 3 a 4 linfonodos
em 50% das pacientes e que devem ser irradiadas as cadeias de drenagem da mama, podendo
haver também indicação da irradiação da cadeia
da mamária interna, pois a localização do tumor
primário, muitas vezes, não é conhecida (Fourquet
et al., 2000).
E, por fim, apresentamos sugestão de algoritmo de diagnóstico e tratamento do CPOM
(Figura 1).
Linfonodo axilar com
exame clínico das
mamas normal
Mamografia
US mamas
Lesão suspeita na
imagem
Ausência de lesão à
mamografia e ultra-som
RMM
Biópsia guiada pela
imagem
Positivo
Se possível
Negativo
Negativo
Exerese de nódulo
axilar
Avaliação patológica e
Imunoistoquímica
Positivo
Estadiamento e
tratamento para
câncer de
mama
Consiste com câncer de
mama (CPOM)
Negativo para câncer
de mama. Investigar
outros sítios primários
Investigar metástases
Positivo
Tratamento
Estádio IV
Negativo
Dissecção axilar e irradiação
de mama
ou Mastectomia radical modifida
(Quimioterapia e/ ou radioterapia)
Figura 1 - Algoritmo para diagnóstico e tratamento do Carcinoma Primário Oculto da Mama (CPOM)
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Prognóstico
Para se estabelecer o prognóstico das pacientes tratadas por CPOM torna-se difícil, tendo em
vista que a série de casos descrita é retrospectiva,
com pequeno número de pacientes, assim ocorrendo tendências na seleção para análise prognóstica.
Quanto à sobrevida destas pacientes, não têm sido
demonstradas diferenças, se o tumor primário tiver sido encontrado no espécime da mastectomia.
O comprometimento dos linfonodos axilares e a
presença de receptores hormonais são as principais
variáveis prognosticas, e diversos autores demonstram que a sobrevida global em 10 anos para as
pacientes portadoras do CPOM varia de 50 a 71%
(Baron et al., 1990; Fourquet et al., 2000; Rosen &
Kimmel, 1990).
Considerações Finais
Concluímos que o Carcinoma Primário Oculto da Mama é um câncer curável independente de
sua evidência clínica inicial ser do comprometimento dos linfonodos axilares com sobrevida em
10 anos entre 50 a 70%. A melhora nos métodos de
imagem, com aparelhos de alta resolução diagnóstica, tornará o CPOM cada vez menos incidente.
Abstract
The diagnosis of the primary occult breast carcinoma should be accomplished by exclusion without
clinic or radiology evidence of the primary tumor
in the mammary gland and in the ipsilateral prolongation, opposite breast, in an accessory breast
and other primary situ as, lung, thyroid, stomach,
pancreas, colon, melanoma and lymphomas. The
histologic analysis by means of immunohistochemical methods should be done with great care for the
precise identification of the adenocarcinoma and
hormonal receptors that aid in the diagnosis of the
breast situ. The imaging methods that, perfected
their techniques with high diagnosis resolution
devices will demonstrate that the primary occult
breast carcinoma will occur infrequently, mainly
after the approval of the PET scan with improvement of sensitivity and specificity to diagnose
the breast pathologies with of accessible cost. The
surgical treatment demonstrates that there is no
difference between the local recurrence and survival, between the radical and conservative, when
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radiotherapy and sensitive methods are employed
in order to exclude mutifocal and multicentric
tumors. The adjuvant treatment is similar to the
one performed for the clinic staging II with positive
lymphonode and the hormonal therapy should be
employed whenever positive the receptors.
KEYWORDS: Breast. Cancer. Primary occult
carcinoma.
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30 de novembro a
2 de dezembro de 2006
XXV Jornada
Paraibana de Ginecologia e
Obstetrícia
Jubileu de Prata da JOPAGO
Local: Centro de Convenções
do Hotel Tambaú-João Pessoa
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Tel.: 55(83)3244-5555
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