Lesão do ligamento cruzado anterior e tratamento fisioterapêutico

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Lesão do ligamento cruzado anterior e tratamento fisioterapêutico
Neila Taynara Castro dos Santos1
[email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós-graduação em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia ManualFaculdade Ávila
Resumo
Este artigo apresenta uma revisão da literatura sobre a lesão do ligamento cruzado anterior e
seu tratamento fisioterapêutico. O joelho é uma articulação do corpo, estando bastante
susceptível a lesões, o que contribui para a alta incidência de lesões do ligamento cruzado
anterior. A fisioterapia é um método terapêutico aplicado na recuperação dos pacientes com
este tipo de lesão, submetido ou não a cirurgias. Baseia na utilização de técnicas como
cinesioterapia, eletroterapia, crioterapia e outras técnicas apropriadas para este tipo de lesão.
Procura-se através dessa revisão da literatura, uma melhor compreensão das estruturas que
compõe a articulação do joelho, e das suas funções, sendo dado ênfase as lesões e tratamentos
do ligamento cruzado anterior. Discutiu-se os métodos indicados pelos autores pesquisados,
formando uma revisão atualizada sobre os tratamentos a serem seguidos.
Palavras-chave: Fisioterapia, Ligamento cruzado anterior, Mecanismos de lesão.
1. Introdução
O ligamento cruzado anterior faz parte da articulação do joelho, estando localizado na parte
central da cápsula articular, fora da cavidade sinovial. Durante a flexão o feixe antero-medial
tensiona-se e o feixe póstero-lateral relaxa sendo que esse processo e invertido durante a
extensão. Com a ruptura do ligamento cruzado anterior o joelho perde a atuação referente a esse
ligamento. A alta incidência de lesões neste ligamento leva a uma evidência de instabilidade do
joelho impondo uma solução terapêutica que seja bem sucedida, uma vez que esta lesão pode
trazer consequências desagradáveis para as atividades da vida diária (ARAÚJO, 2003).
Segundo Campbell (1996), em decorrência de sua estrutura anatômica, o joelho é uma das
articulações mais frequentemente lesionadas, isso ocorre por sua grande exposição a forças
externas e pelas demandas funcionais a que está sujeito. Além disso, é considerada uma
articulação gínglimo, porém é mais complexa porque além dos movimentos de flexão e
extensão possui um componente rotacional.
Segundo Camanho et al (2003), o crescente número de indivíduos envolvidos em atividades
esportivas tem ocasionado aumento significativo das lesões ligamentares do joelho, sendo que
50% dessas são lesões referentes ao LCA.
De acordo com Lentz et al (2009), a reabilitação do LCA talvez seja um dos assuntos mais
discutidos na literatura contemporânea. Esse assunto gera inúmeras opiniões e pensamentos e
por esta razão não existe uma padronização para se avaliar a capacidade do paciente em retornar
ao esporte ou a suas atividades diárias.
Segundo Dionísio e Pini (1997), as lesões do LCA tem seu destaque entre as lesões do joelho,
tal fato deve-se a importância do papel biomecânico que este ligamento exerce na estabilidade
do joelho, ele é o responsável pela translação tibial anterior sobre o fêmur. Grood et al (1981),
relataram que o LCA proporciona 85% da força de contenção ligamentar para a gaveta anterior
com 30o e 90o de flexão. A ruptura total deste ligamento causa instabilidade crônica
da articulação, nestes casos faz-se necessário a intervenção cirúrgica com reconstrução do
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Pós-graduando em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual
Orientadora, Fisioterapeuta, Especialista em metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direito
em saúde
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ligamento, evitando outras complicações, como lesão meniscal, degeneração articular e
osteoartrose precoce. Em seu estudo, Bonfim et al (2009), relata que indivíduos que sustentam
uma lesão do LCA apresentam mudanças no controle motor, uma vez que, após a lesão,
geralmente há um prejuízo das informações sensoriais, em função do comprometimento dos
mecanorreceptores presentes no LCA. A diminuição das informações sensoriais após a lesão
do LCA faz com que o relacionamento entre informação sensorial e ação motora seja alterado,
podendo acarretar alterações e desempenho inferior no controle motor destes indivíduos.
A reeducação proprioceptiva do joelho é fundamental no programa de reabilitação
fisioterapêutica para a total recuperação do paciente, uma vez que após a lesão, há uma
necessidade de se desenvolver uma capacidade adaptativa dos numerosos mecanorreceptores
que existem no joelho para fornecer ao sistema nervoso central informações de movimento,
posição e estresse articular, agindo diretamente na estabilização da articulação. Em estudos
anatômicos do joelho humano, foram encontradas fibras nervosas penetrando os ligamentos
cruzados. Receptores tipo Golgi foram identificados nas inserções do LCA e mais
especificamente na superfície desse ligamento. Mais recentemente, foram descobertos
receptores tipo Ruffini, Golgi e Paccini, que, em dissecções, mostraram ocupar 1% da área do
LCA. A perda de informação proprioceptiva no joelho, em decorrência de lesão do LCA,
contribui para o agravamento da instabilidade devido à diminuição da sensação de posição e
pela ausência do estímulo para a contração muscular reflexa (SAMPAIO et al, 1994).
Segundo Bomfim e Paccola (2000), há indícios de que a deficiência proprioceptiva seja
decorrente da ruptura do LCA e da sua substituição por um enxerto que não apresenta os
mesmos tipos de mecanorreceptores e conexões nervosas centrais que o ligamento original.
Com a retirada destes mecanorreceptores e o rompimento destas conexões, estes indivíduos
podem apresentar alterações no senso de posição articular, um aumento no tempo para detecção
de movimento passivo e a resposta motora reflexa dos músculos isquiotibiais pode ser maior
frente a um estímulo com relação ao joelho contralateral normal.
O objetivo do artigo é buscar na literatura o que tem de mais atual sobre reeducação
proprioceptiva no pós-operatório de LCA, passando pela anatomia, fisiologia articular,
fisiopatologia e técnicas cirúrgicas. Desta forma acreditamos estar reforçando a todos os
fisioterapeutas a importância que a reeducação proprioceptiva tem na reabilitação do LCA.
2. Revisão da literatura
2.1 Anatomia do joelho
Segundo Dângelo e Fattini (2000), os meniscos lateral e medial, são estruturas cartilaginosas
fixadas aos côndilos da tíbia. Sendo mais espessos nas suas bordas periféricas, eles aumentam
a concavidade das faces articulares dos côndilos da tíbia que se articulam com os côndilos do
fêmur. A estabilidade da articulação do joelho deve muito a presença dos ligamentos cruzados,
que impedem deslocamentos no sentido anteroposterior. Eles se estendem da fossa intercondilar
do fêmur à tíbia, respectivamente, anterior e posterior à eminência intercondilar. É considerada
uma das maiores e mais complexas estruturas da anatomia humana, é uma articulação do tipo
gínglimo, permitindo o movimento de flexão, extensão e certo grau de rotacão. A articulação
do joelho e formada por três ossos: fêmur, tíbia, patela (osso sesamóide) ao qual, por ser um
osso sesamóide, permite movimentos diferentes dos outros, e as estruturas são cápsulas
articular, estruturas extracapsulares e intracapsulares e membrana sinovial.
Para Spense (1991), a articulação do joelho é complicada e fácil de ser lesionada, pelo tipo de
articulação e movimentos restritos, é uma articulação condilar sendo que sua superfície no
côndilo femural lateral, por essa diferença estrutural a fase final da extensão envolve
movimentos do côndilo medial do fêmur sobre a tíbia, também chamado translação.
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2.1.1 Anatomia do ligamento cruzado anterior
Segundo Malone et al (2000), os ligamentos cruzados anterior e posterior são formados por
cordões resistentes de tecido conjuntivo, redondos ao corte e localizam-se no interior da cápsula
articular do joelho, entre os côndilos do fêmur, porém fora da cavidade sinovial da articulação.
Dois feixes importantes, os feixes ântero-medial e póstero-lateral combinam-se a formar o
LCA. O feixe póstero-lateral origina-se da face posterior da origem femoral e se insere na face
lateral da área de inserção tibial. Este feixe é maior e significativamente mais forte que o ânteromedial. O feixe ântero-medial origina-se a partir da origem femoral anterior e se insere no lado
medial da inserção tibial. Os dois feixes formam uma espiral entre si e possibilitam a rotação
tíbio-femoral por toda amplitude de movimentos do joelho.
O LCA origina-se do aspecto posterior da superfície medial do côndilo lateral do fêmur e
avança anteriormente, medialmente e distalmente até inserir-se no platô tibial. A inserção tibial
do LCA é geralmente mais forte e mais larga do que a inserção femoral, porque o ligamento
exibe uma tendência a “alargar-se” em seu avanço distal (ELLENBECKER, 2002).
Arnoczky (1985), diz que os ligamentos cruzados estão em contato entre si através da sua borda
axial com o LCA, passando por fora do ligamento cruzado posterior (LCP). Eles estão livres
no interior da cavidade articular, mas recobertos pela sinovial, estabelecem com a cápsula
importantes relações. O suprimento sanguíneo predominante dos ligamentos cruzados é feito
pela artéria geniculada e o suprimento nervoso provém de um ramo do nervo tibial.
Em outro estudo, Arnoczky et al (1979) mostra que a inserção óssea contribui para a sua
vascularização. Há um suprimento sanguíneo significativo, vindo da bolsa infra-patelar, via
artéria geniculada inferior medial e lateral, a qual realiza importante função quando o ligamento
é lesado.
Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000
Figura 1 – Anatomia do joelho
2.2 Fisiologia articular
Segundo Kapandji (2000), o joelho é a articulação intermédia do membro inferior. É,
principalmente, uma articulação com só um grau de liberdade, flexão e extensão, que lhe
permite aproximar ou afastar, mais ou menos, a extremidade do membro à sua raiz, ou seja,
regular a distância do corpo com relação ao chão. O joelho trabalha, essencialmente, em
compressão, pela ação da gravidade. De forma acessória, a articulação do joelho possui um
segundo grau de liberdade, a rotação sobre o eixo longitudinal da perna, que só aparece quando
o joelho está flexionado. Do ponto de vista mecânico, a articulação do joelho é um caso
surpreendente, visto que deve conciliar dois imperativos contraditórios, possuir uma grande
estabilidade em extensão máxima. Nesta posição o joelho faz esforços importantes devido ao
peso do corpo e ao comprimento dos braços de alavanca; e adquirir uma grande mobilidade a
partir de certo ângulo de flexão. Esta mobilidade é necessária na corrida e para a orientação
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ótima do pé com relação às irregularidades do chão. O joelho resolve estas contradições graças
a dispositivos mecânicos extremamente sofisticados; porém, como suas superfícies possuem
um encaixe frouxo, condição necessária para uma boa mobilidade, ele está sujeito a entorses e
luxações. Quando está em flexão, posição de instabilidade, o joelho está sujeito ao máximo a
lesões ligamentares e meniscais. Em extensão é mais vulnerável a fraturas articulares e a
rupturas ligamentares.
Os ligamentos cruzados são intrínsecos, ficam dentro da articulação no espaço intercondilar, e
controlam o movimento ântero-posterior e rotatório na articulação. O LCA provê a restrição
primária para o movimento anterior da tíbia com relação ao fêmur. É responsável por 85% da
restrição total dessa direção. O LCA é 40% mais longo que seu par, o ligamento cruzado
posterior. Alonga-se cerca de 7% quando o joelho move-se a partir da extensão até 90o de
flexão e, então, mantém o mesmo comprimento até a máxima flexão. Se a articulação é girada
internamente, a inserção do LCA move-se para frente, alongando o ligamento um pouco mais.
Com a articulação girada externamente, o ligamento não se alonga até os 90o graus de flexão
do joelho, mas alonga-se mais de 10% depois dos 90o até flexão completa. Partes diferentes do
LCA ficam tensionadas em posições diferentes, com as fibras anteriores tensionando-se em
extensão, as fibras médias tensionando-se em rotação interna e as fibras posteriores em flexão.
O ligamento como um todo é considerado tensionado na posição estendida (HAMILL e
KNUTZEN, 1999).
2.3 Fisiopatologia
De acordo com Fatarelli (2004), no momento da lesão, o paciente geralmente experimenta um
fenômeno especifico associado com lesão do LCA. A queixa mais comum é sentir um
“estalido” (popping) ou “rangido” (cracking) dentro da articulação. Simultaneamente, o
paciente sente que há uma sensação de falseio, “giving way”, seguindo de uma incapacidade de
deambular sobre a extremidade.
Há uma incidência de 1 para 3.000 indivíduos com ruptura do ligamento cruzado anterior e que
ocorrem principalmente em indivíduos do sexo masculino, sendo a maioria delas causadas
durante as atividades esportivas. O grupo de idade mais comumente associado à ruptura de LCA
está entre 15 e 25 anos de idade, porém essa lesão também tem sido vista em indivíduos ativos
com até 50 anos (MAXEY e EMAGNUSSON, 2003).
Segundo Dionísio e Pini (1997), podem-se dividir os mecanismos de lesão em lesões associadas
e isoladas. As lesões associadas são quando mais de uma estrutura é acometida durante o
trauma. Um exemplo de lesão associada pode ser observado quando há um traumatismo em
valgo, mais flexão e rotação externa, neste caso, haverá lesão do ligamento colateral medial,
lesão do cruzado anterior e desinserção do menisco medial. Este mecanismo de lesão é muito
comum em esquiadores e pode ser associado à lesão da musculatura da pata de ganso que tenta
conter o valgo. Outro exemplo de lesão associada é quando ocorre um deslocamento completo
através de hiperextensão maior que 30 graus, com rotura, primeiro do ligamento cruzado
posterior e depois do LCA. Um terceiro exemplo é quando uma força posterior direta contra a
extremidade superior da tíbia provoca um deslocamento anterior enquanto o joelho é fletido, e
produz a lesão do LCA geralmente associada com uma lesão oculta do cruzado posterior e
cápsula articular. Dionísio e Pini (1997), citam em seu trabalho as lesões isoladas do LCA.
Durante o movimento forçado de flexão, varo, rotação interna, os ligamentos cruzados enrolamse, o compartimento lateral se abre e o côndilo interno do fêmur pressiona o LCA, lesando-o.
A rotação interna da tíbia quando o joelho é estendido pode produzir uma rotura isolada do
LCA, pois tanto a porção póstero-lateral quanto a ântero-medial deste ligamento estão tensas
neste movimento.
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Durante a reconstrução cirúrgica do LCA foram encontradas lesões do menisco medial em 28%
dos pacientes, do menisco lateral em 34%, e em ambos os meniscos 9% e nos 28% dos pacientes
restantes foi encontrada lesão isolado do LCA (GALI et al, 2002).
Fonte: muzifisio.blogspot.com
Figura 2 – Exemplos de ruptura parcial e total do ligamento cruzado anterior
2.4 Reconstrução do ligamento cruzado anterior
De acordo com Dionísio e Pini (1997), inicialmente era realizada a sutura do ligamento,
havendo grande perda de elasticidade e dificuldade em reinserir-se os feixes do LCA coto a
coto devido às diferenças no seu comprimento. Mais tarde foram utilizados para a reconstrução
do LCA ligamentos sintéticos, devido a sua maior resistência em relação ao LCA. Contudo foi
observado que, com a solicitação continua do ligamento sintético durante os movimentos, havia
um processo de degeneração após dois anos de cirurgia. Fragmentos destes ligamentos
artificiais soltavam-se dentro da articulação irritando a membrana sinovial.
Com a melhora da técnica operatória para reconstrução desse ligamento, tornando-a menos
invasiva, associada à reabilitação precoce, leva à estabilidade articular e diminui o tempo de
retorno, não somente ao esporte profissional, mas, principalmente, para os não atletas, pessoas
comuns ao trabalho, o que aumentou consideravelmente o volume de reconstrução cirúrgica
nos últimos anos. Atualmente, a tendência é usar um enxerto biológico e resistente; os
autólogos, mais comumente utilizados para a substituição do LCA, são o do tendão patelar e o
dos tendões do semitendíneo grácil (VASCONCELOS, et al, 2011).
Segundo Almeida et al (2010), ao longo das três últimas décadas houve alteração significativa
nos conceitos de reparo do ligamento cruzado anterior, principalmente com relação ao que diz
respeito à escolha do enxerto a ser usado no procedimento. Autores como Shelbourne e Aglietti,
publicaram seus resultados mostrando a eficácia do enxerto do tendão patelar (TP) como
substituto do LCA, e esta foi por muito tempo a técnica considerada padrão ouro para
reconstrução do ligamento roto. Os achados clínicos no seguimento da técnica de reconstrução
do LCA com o terço médio do TP demonstraram, em paralelo aos bons resultados, dor
persistente no local doador do enxerto, diminuição da força do mecanismo extensor do joelho,
artrofibrose, entre outras. A observação destas complicações levou ao desenvolvimento de
outras técnicas de reconstrução do LCA, dentre elas a utilização do enxerto dos tendões flexores
(TF) do joelho (grácil e semitendíneo).
As preocupações quanto à resistência e maior elasticidade dos tendões flexores (TF) em relação
ao LCA, associadas à dificuldade de fixação e diminuição da força de flexão do joelho, não
foram comprovadas ao longo dos anos. O uso do tendão do quadríceps (TQ) foi popularizado
por Marshall et al, mas com resultados iniciais pouco promissores. Fulkerson e Langeland,
Howe et al, Staubli et al, e Staubli e Jakob, com trabalhos mais consistentes, mostraram que o
TQ tem tamanho e resistência adequados para substituir o LCA com menor morbidade do sítio
doador. Hoje, o TQ está se tornando mais popular (GUIMARÃES et al, 2009).
De acordo com zekcer et al (2011), no fim dos anos 90, houve um maior interesse no estudo da
reconstrução anatômica do ligamento cruzado anterior com o uso da dupla banda, reconstruindo
os feixes ânteromedial e pósterolateral que compõem a formação original do LCA, para uma
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melhor restauração não só anatômica como também da cinemática e da biomecânica do joelho.
Recentes estudos biomecânicos têm sugerido que o duplo feixe pode proporcionar melhor
estabilidade rotacional pósterolateral do que a reconstrução com feixe único.
Carneiro et al (2009), relataram em seu trabalho que do ponto de vista biomecânico, a
reconstrução do LCA com duplo feixe pode melhorar a cinemática normal do joelho. Essas
conclusões são apoiadas por estudos clínicos prospectivos, que mostram a redução da gaveta
anterior e melhor controle da rotação na reconstrução do LCA com duplo feixe, quando
comparada com a reconstrução com feixe único. A grande maioria dos procedimentos
cirúrgicos com duplo feixe utiliza o enxerto dos tendões dos músculos semitendíneo e grácil
(STG).
A reconstrução do LCA, realizada com feixe único com tendões flexores ou ligamento patelar,
tem sido usada largamente pelos cirurgiões de joelho em todo o mundo, apresentando um
satisfatório índice de ótimos e bons resultados nas últimas décadas. A técnica, que preconiza o
uso do duplo feixe utilizando-se dos tendões flexores, iniciou-se a partir da década de 90 com
o intuito de reproduzir a anatomia do LCA e de diminuir os movimentos de rotação externa da
tíbia em relação ao fêmur, conseguindo, com isto, a diminuição dos movimentos rotacionais
excessivos e teoricamente evitando ou retardando o aparecimento da artrose após a lesão do
LCA (ZEKCER et al, 2011).
De acordo com Leporace et al (2009), estudos demonstraram que mesmo após a reconstrução
do LCA alguns pacientes continuaram a apresentar episódios de falseio no joelho,
caracterizando instabilidade funcional, apesar da restauração da estabilidade mecânica,
ratificando a importância da musculatura na estabilidade articular dinâmica.
2.5 Biomecânica do LCA e mecanismo de lesão
Rockwood et al. (1994) citando Noyes, inúmeros testes descritos relatam que o ligamento
cruzado anterior e osso são capazes de suportar um determinado peso antes da ruptura, sendo
este valor para atividades que exijam esforços, ja em atividades normais é exposto apenas 45
kg. Em adultos jovens o alongamento do LCA pode chegar até 25% do seu valor normal sem
ruptura, tendo neste valor uma redução com o aumento da idade.
Conforme Fatarelli (2003), o ligamento cruzado anterior é um ligamento resistente podendo
ocorrer lesões por vários fatores. A ruptura deste ligamento ocasiona respostas neuromusculares
e biomecânicos complexas. A variabilidade dos indivíduos não é apenas anotomo-fisiológica,
mas também pode ser causada por agentes da própria lesão e pela sua extensão.
Segundo Rockwood et al. (1994), as lesões do LCA ocorrem geralmente por mecanismos onde
o estresse no ligamento é grande o suficiente para causar uma ruptura. As lesões podem ser
parciais ou totais dependendo do movimento, força e alongamento, seu trauma pode ser direto
ou indireto. Quase sempre a lesão é dada por uma manobra de torção, e desacelação súbita
geralmente seguida de estalos e hematroses presente dentro de poucas horas, ou ainda abdução
com rotação externa e hiperextensão.
Conforme Weinstein et al. (2000), a laceração do cruzado anterior ocorre a partir de uma torção
valga do joelho estando o pé firme no chão (exercícios de cadeia cinética fechada).
Para Loudon et al. (1999), a laceração do ligamento cruzado anterior ocorre por trauma súbito
com rotação do pivô, recurvamento e desaceleração brusca do movimento.
O mecanismo de lesão é ocasionado por uma hiperextensão, rotacões com o pé fixo no chão,
onde frequentemente são observadas lesões de ligamentos colaterais laterais e mediais, ambos
envolvendo mecanismo de desaceleração do movimento (CAMANHO,1996).
É preciso determinar o grau da lesão ligamentar a fim de proceder um tratamento adequado
desde o início, realizando um prognóstico razoável referente a recuperação definitiva e
necessidade de cirurgia com a duração real da reabilitação (RODRIGUES, 1993).
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A classifição e graduação das lesões ligamentares está baseada em dois fatores: número de
filamentos rompidos e instabilidade articular.
E a graduação quanto aos graus de lesões podem ser dos tipos:
 Grau 1 – lesão do tipo leve, onde há edema e sensibilidade local, com rompimento de
algumas fibras sem perda funcional.
 Grau 2 – lesão do tipo moderada, onde grande parte das fibras encontra-se rompidas
seguido de instabilidade na articulação, não demonstrando perda completa da
integridade do ligamento.
 Grau 3 – lesão do tipo grave, havendo rompimento completo do ligamento.
(RODRIGUES,1993)
2.5.1 Exames complementares
Conforme Fatarelli (2003), exames como radiografia e ressonância magnética auxiliam na
comprovação de lesão ou fraturas do joelho e ainda na reconstrução ligamentar analisando os
pontos de fixação corretos para o enxerto.
As imagens apresentadas pela ressonância magnética ajudam no diagnóstico da lesão do
ligamento cruzado anterior por ser exame fidedigno além de não ser invasivo, confirmando
assim a lesão ligamentar.
2.5.2 Métodos de tratamento
Para Rockwood et al. (1994), a deficiência do ligamento cruzado anterior permite o
desenvolvimento de condutas em métodos operatórios para o tratamento. A comparação é
pouco dificíl entre os estudos pelas muitas variáveis encontradas: duração, retrospectivos versus
prospectivos, incidência de patologia meniscal e ligamentar associada, lesão cartilaginosa
associada, alinhamento do joelho e características do paciente como: peso, condicionamento e
estilo de vida.
O mesmo autor relata que, o ligamento cruzado anterior não tratado adequadamente pelo
método conservador, leva a uma frouxidão anterior, instabilidade rotatória e rotura meniscais,
tendo um aumento nas alterações radiográficas da diminuição do espaço articular e osteoartrite.
A principal dificuldade ao tratar de indivíduos com este tipo de lesão é prever a instabilidade
funcional que pode seguir-se, já o prognóstico é mais difícil de ser avaliado, pode-se dizer que
um pequeno número de pacientes com lesões isoladas de ligamento cruzado anterior podem
evoluir ou não apresentar nenhuma instabilidade funcional em suas atividades práticas, porém
em um número um pouco maior de pacientes apresentarão algum tipo de instabilidade
(ROCKWOOD et al, 1994)
Para Snider (2000), o tratamento de uma lesão de ligamento cruzado anterior deve ser
diferenciado de acordo com a idade do paciente, prática de atividades e presença de lesões
associadas.
2.5.3 Tratamento pré-cirúrgico
Relata Fatarelli (2003) que, no pré-cirúrgico devem ser estabelecidas algumas medidas para
que seja obtido o restabelecimento total da ADM, ausência de edema e dor, diminuição do
padrão da marcha flexora, recuperação da força muscular e preparação psicológica para a
reconstrução. Essas medidas fisioterapêuticas têm demonstrado uma rapidez na recuperação do
pós-cirúrgico.
2.5.4 Tratamento pós-cirúrgico
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Fatarelli (2003) afirma que após a cirurgia é comum a presença de dor, edema e logo após uma
diminuição ADM, existindo uma grande possibilidade de um surgimento de atrofia de
quadríceps, que pode ser causada por estímulos dos receptores da articulação, estes estímulos
são provocados pelo edema. Na fase pós-cirúrgica a fisioterapia deve ter como meta á
diminuição de edema para que desta maneira possa evitar uma possível inibição reflexa do
músculo quadríceps. É recomendado o uso de gelo e a elevação do membro ajudando na
diminuição do edema.
No programa publicado por Dionísio e Pini (1997), são divididos em cinco os critérios de
dificuldade até o fim do programa de reabilitação, dentro de cada critério é gerado uma
progressão crescente de dificuldade.
Critério I: Passagem da posição bipodal para a unipodal. É uma fase importante que necessita
de um apoio total e condiciona a ausência de gavetas durante a marcha.
Critério II: Passagem do equilíbrio sobre solo estável para solo instável. A dificuldade reside
na mobilidade oferecida pelos solos.
Critério III: Os desequilíbrios provocados. A estimulação proprioceptiva por desequilíbrios
provocados deve se ajustar sistematicamente aos auto-desequilíbrios do paciente.
Critério IV: Pé fixo e pé móvel. A progressão do pé fixo para o pé móvel indo do deslocamento
por pequenos saltos, associado geralmente quase ao final da reeducação. O pé no solo permite
o trabalho de estabilização estática dos rotadores externos e internos do joelho.
Critério V: A reeducação da informação periférica. Este último critério de dificuldade proposto
consiste em atrapalhar as informações oferecidas pela visão ou ainda perturbar a concentração
do paciente.
Durante toda a reeducação proprioceptiva é necessário saber renovar os exercícios, evitando
que com a automatização dos mesmos, o paciente fique desatento e perca o interesse no
tratamento. É importante organizar o tratamento proprioceptivo de forma crescente, do mais
fácil para o mais difícil, sem pular fases, correndo riscos desnecessários. A precipitação pode
levar a instabilidades agravando a lesão e regredindo todo o tratamento.
Dionísio e Pini (1997), descrevem em seu programa de reeducação proprioceptiva, em ordem
crescente de dificuldade, as etapas dos exercícios proprioceptivos.
Etapa 1: exercícios no plano com apoio bipodal.
Etapa 2: exercícios no plano com apoio unipodal.
Etapa 3: exercícios no plano inclinado com apoio bipodal.
Etapa 4: exercícios no plano inclinado com apoio unipodal.
Etapa 5: exercícios na tábua de equilíbrio com apoio bipodal.
Etapa 6: exercícios na tábua de equilíbrio com apoio unipodal.
Etapa 7: exercícios na prancha oscilante.
Etapa 8: exercícios no balancinho com apoio bipodal.
Etapa 9: exercícios no balancinho com apoio unipodal.
Etapa 10: corrida no plano sem mudança de direção.
Etapa 11: exercícios na cama elástica com apoio bipodal.
Etapa 12: exercícios na cama elástica com apoio unipodal.
Etapa 13: exercícios no skate.
Etapa 14: exercícios com alternância de planos, saltos e obstáculos.
Etapa 15: corrida em circuitos.
Os exercícios usados na reeducação proprioceptiva são predominantemente feitos em cadeia
cinética fechada, pois a translação anterior da tíbia é reduzida pela metade, sendo a melhor
forma de exercícios para o joelho após reconstrução do LCA.
No protocolo publicado por Thiele et al (2009), a primeira semana teve o objetivo de atingir
90° de flexão, controlar a dor e o derrame articular. No primeiro mês iniciou-se propriocepção
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em apoio bipodal com o objetivo de normalização da marcha. A hidroterapia foi incluída a
partir da retirada dos pontos e da cicatrização completa dos tecidos. Com dois meses foi
realizada a avaliação isocinética utilizando as velocidades angulares de 180 e 240°/s e para
aqueles que obtiveram déficit não superior a 35% iniciaram-se os exercícios com trote em linha
reta, evoluindo para trote com mudança de direção e em seguida exercícios com bola. No
terceiro mês foi iniciada a musculação com ângulo articular e cargas controladas. Ao final do
quarto mês foi feita nova avaliação isocinética, com velocidade angular de 60, 180 e 240°/s no
modo concêntrico e 60°/s no modo excêntrico. Manteve-se a musculação e se o déficit muscular
do grupo extensor não fosse superior a 35% na velocidade angular de 60°/s, iniciava-se o
retorno progressivo as atividades esportivas. Na tabela abaixo é exemplificado em ordem
cronológica as progressões do treinamento proprioceptivo.
Período
1ª semana
2ª semana
3ª semana
4ª semana
5ª a 8ª semana
2 meses
3 meses
4 meses
Tratamento
Mini agachamentos
Propriocepção na bola
Treino de marcha
Hidroterapia
Treino na esteira
Propriocepção em apoio bipodal – dynadisc
Propriocepção em apoio unipodal
Exercícios em cadeia cinética fechada
Iniciar trote em linha reta
Trote com mudança de direção
Exercícios com bola
Intensificar exercícios proprioceptivos
Intensificar exercícios específicos do esporte
Praticado
Retorno progressivo ao esporte
Fonte: Thiele et al, (2009)
Tabela 1 – Programa de reeducação proprioceptiva
Segundo Sampaio et al (1994), o método de aplicação da reeducação proprioceptiva nos joelhos
com lesão do LCA é baseado em quatro fatores: 1) exercícios com estímulos especiais; 2)
progressividade e dificuldade dos exercícios; 3) critérios de habilidade; 4) avaliação
proprioceptiva.
1) Os exercícios com estímulos especiais são aqueles que usam o desequilíbrio provocado e
controlado para produzir maior número de informações proprioceptivas ao nível do joelho. Os
exercícios usam equipamentos simples para produzir os estímulos (planos inclinados, prancha
oscilante de Dotte, aparelho de Freeman, tábua de equilíbrio, cama elástica, skates, etc.).
2) A progressividade e a dificuldade dos exercícios permitem levar o paciente a um treinamento
controlado, de exercícios mais simples para os mais difíceis, com caráter repetitivo, até atingir
um nível de habilidade compatível com sua atividade.
3) A habilidade é a capacidade do paciente em fazer os exercícios e de evoluir para exercícios
de maior complexidade. Essa habilidade é dividida em três graus de dificuldade,
correspondendo ao grau I os exercícios leves, ao grau II os exercícios moderados e ao grau III
os avançados. O paciente, para passar de um grau para o seguinte, tem que ter desenvoltura
perfeita nos exercícios, com flexibilidade, coordenação e trofismo muscular, e não apresenta
dor e/ou derrame articular. O tempo que o paciente passa por cada um dos graus depende de
sua habilidade prévia, de sua motivação e dedicação aos exercícios, bem como do tipo e
10
evolução do tratamento de sua lesão. O grau I da reeducação proprioceptiva inicia-se logo após
a 4ª semana do nosso protocolo de reabilitação do joelho pós-reconstrução do LCA. Os
exercícios de reeducação proprioceptiva do grau I são caracterizados por serem executados no
plano e em planos inclinados. Esses exercícios evoluem do apoio bipodal para o unipodal, com
ou sem auxílio da visão, feitos em vários ângulos de flexão do joelho e com desequilíbrio que
pode ser provocado ou autoprovocado. Os exercícios do grau II são basicamente aqueles feitos
em planos instáveis e a corrida no plano sem mudança de direção. Iniciam-se os exercícios pela
tábua de equilíbrio, evoluindo para a prancha oscilante de Dotte e depois para o aparelho de
Freeman. Esses exercícios são executados como o grau I, variando o apoio, visão, angulação
do joelho de desequilíbrio. Os do grau III são exercícios avançados, quando se utiliza a cama
elástica, o skate e se introduz a alternância de pisos, saltos, obstáculos e a corrida com mudança
de direção. Para completar as informações sobre o método de aplicação da reeducação
proprioceptiva, é necessário referir alguns tópicos. Os exercícios usados na reeducação
proprioceptiva são predominantemente feitos em cadeia cinética fechada, que é a melhor forma
de exercícios para o joelho após a reconstrução do LCA. O uso de tubos de borracha ou faixas
elásticas é a forma de contrapor uma resistência variada aos exercícios, o que favorece o
fortalecimento da musculatura. Para o atleta de mais alto nível, é necessário um treinamento
especial, porque os exercícios de treinamento muscular simples não melhoram o tempo de
resposta da reação muscular que eles necessitam para seu desempenho. Assim, tanto os
exercícios dinâmicos controlados (Dynamic Joint Control Training), como os exercícios
pliométricos, caracterizados como exercícios de explosão muscular ou de movimento rápido e
potente, dão especificidade ao treinamento.
4) Avaliação proprioceptiva. Para avaliar a propriocepção dos pacientes, foi desenvolvido um
teste no qual se usa aparelho de movimentação passiva contínua, o CPM. Não será descrito o
método de avaliação por ser irrelevante para a pesquisa em questão.
3. Metodologia
Foi realizada uma revisão de literatura sobre a lesão do ligamento cruzado anterior e tratamento
fisioterapêutico, tendo como critérios de inclusão artigos publicados em revistas científicas no
período de 1979 a 2013 nos idiomas inglês e português, além de consulta de livros didáticos.
Os artigos apresentaram em seus conteúdos alguma das seguintes palavras-chave: “mecanismos
de lesão ”, “ligamento cruzado anterior (LCA)”, “reconstrução ligamentar”, “reabilitação”, bem
como seus significados em inglês. Após a leitura dos resumos dos artigos encontrados, foram
selecionados os que poderiam ter relevância no desenvolvimento deste artigo. Foram excluídos
do estudo os artigos que não possuíam rigor metodológico. A análise dos artigos ocorreu no
período de dezembro de 2012 a abril de 2013.
4. Resultados e discussão
A comparação dos resultados entre os programas de reeducação proprioceptiva expostos no
artigo deve ser feita de maneira cuidadosa, é importante uma análise específica de cada caso,
os parâmetros de avaliação precisam ser semelhantes, assim como a técnica cirúrgica, as
características dos pacientes e o tempo de aplicação do programa de reabilitação.
Na tabela abaixo são descritos resumidamente os protocolos de tratamento utilizado neste artigo
e seus resultados. Desta forma fica mais simples o confronto dos resultados obtidos em cada
programa de reeducação proprioceptiva.
Protocolos
Descrição
Resultados
Protocolo publicado por São divididos em 5 critérios de
Há forte indicação que a
Dionísio e Pini (1997),
dificuldade. I-passagem da
reeducação proprioceptiva
11
no artigo com o título de
Reabilitação na Lesão
do Ligamento Cruzado
Anterior: Uma Revisão
da Literatura.
Protocolo publicado por
Thiele et al (2009), no
artigo com o título de
protocolo de reabilitação
acelerada após
reconstrução do
ligamento cruzado
anterior – dados
normativos.
posição bipodal para unipodal.
II-passagem do equilíbrio sobre
o solo estável para o instável.
III- desequilíbrios provocados.
IV- pé fixo e pé móvel. Vredução da informação
periférica. O tratamento é
realizado de forma crescente, do
mais fácil para o mais difícil, do
mais simples para o mais
complexo. Foi dividido em 15
etapas de dificuldade. 1exercícios no plano com apoio
bipodal. 2- exercícios no plano
com apoio unipodal. 3exercícios no plano inclinado
com apoio bipodal. 4- exercícios
no plano inclinado com apoio
unipodal. 5- exercícios na tábua
de equilíbrio com apoio bipodal.
6- exercícios na tábua de
equilíbrio com apoio unipodal.
7- exercícios na prancha
oscilante. 8- exercícios no
balancinho com apoio bipodal.
9- exercícios no balancinho com
apoio unipodal. 10- corrida no
plano sem mudança de direção.
11- exercícios na cama elástica
com apoio bipodal.
12- exercícios na cama elástica
com apoio unipodal. 13exercícios no skate. 14exercícios com alternância de
planos, saltos e obstáculos. 15corrida em circuitos.
1ª semana – mini agachamentos
2ª semana - propriocepção na
bola e treino de marcha
3ª semana – hidroterapia e treino
na esteira
4ª semana - propriocepção em
apoio bipodal – dynadisc
5ª a 8ª semana – propriocepção
em apoio unipodal e exercícios
em cadeia cinética fechada
2 meses - iniciar trote em linha
reta, trote com mudança de
direção e exercícios com bola
proposta pelo autor na
reabilitação do ligamento
cruzado anterior devolve a
proteção articular do
joelho.
Deve-se tomar cuidado
com o apoio total e
exercícios avançados
(saltos e apoio
unipodal), precocemente,
podendo trazer frouxidão
do retalho.
Alcança os objetivos mais
precocemente, reabilita o
paciente antes do tempo,
porém os resultados são
similares aos
obtidos num tratamento
mais conservador, com
relação às condições
musculares e a estabilidade
da articulação.
12
Protocolo publicado por
Sampaio et al (1994), no
artigo com o título de
reeducação
proprioceptiva das
lesões do ligamento
cruzado anterior do
joelho.
3meses–intensificar exercícios
proprioceptivos e Intensificar
exercícios específicos do esporte
praticado 4 meses- retorno
progressivo ao esporte.
É baseado em quatro fatores: Iexercícios com estímulos
especiais (planos inclinados,
prancha oscilante, cama elástica,
skates, etc.). Inicia-se a partir da
4ª semana. II- progressividade e
dificuldade de exercícios.
III- critérios de habilidade, que é
dividida em 3 graus de
dificuldade. Grau 1- exercícios
leves, grau 2- exercícios
moderados e grau 3- exercícios
avançados. IV- avaliação
proprioceptiva.
Destaca-se a perda do
medo no retorno às
atividades e aos esportes.
Alguns pacientes que
ficaram com certa
frouxidão ligamentar pósreconstrução do LCA não
tiveram dificuldade ao
retornarem ao esporte.
Outros, porém, com boa
tensão do enxerto e altos
níveis de avaliação,
tiveram queixas de
instabilidade e falseios.
Tabela 2 – Quadro comparativo dos programas de reeducação proprioceptiva
Este estudo verificou a importância de um programa de reabilitação funcional no pós-cirúrgico
de reconstrução do ligamento cruzado anterior com uso dos tendões dos músculos flexores
(duplo semitendíneo e duplo grácil) do joelho fixados com Endobutton®.
Corroborando com Camanho et al (2000), e Moutinho (2007), diante dos resultados obtidos
neste trabalho ficou constatado que a técnica utilizada no tratamento é segura e eficaz já que os
resultados funcionais foram satisfatórios em um menor prazo de tempo, sem a presença de
intercorrências e ou complicações no pós-operatório e durante o percurso do tratamento.
Moutinho (2007), ainda comparou esta técnica com a utilizando tendão patelar como enxerto e
constatou que a mesma pode apresentar complicações como tendinite do tendão patelar, dor na
região anterior da patela e fraqueza do quadríceps, assim como afirmado por(JANUÁRIO et al
2000).
Contradizendo, Gomes et al (2006), consideram que o protocolo de reabilitação acelerado com
reconstrução do ligamento cruzado anterior utilizando terço médio do tendão patelar é eficaz e
mais rápido com predisposição menor às complicações em comparação a alguns pacientes que
usam protocolo convencional.
Asseverando Balsini et al (2000), e Camanho; Andrade (1999), consideram que ambas as
técnicas tendão patelar x duplo semitendíneo mais duplo grácil são equivalentes, não havendo
diferenças significativas entre elas, porém, ambas não devolvem ao paciente total capacidade
de estabilidade e funcionabilidade do joelho; apesar da técnica do tendão patelar apresentar um
maior risco à complicações como perda da extensão do joelho (ciclope), roturado enxerto,
limitação da flexão e extensão (artrofibrose) e dor na região anterior do joelho.
Durante o processo de reabilitação se faz necessário o quanto mais precoce possível a realização
de exercícios para ganho do arco de movimento com intuito de diminuir e eliminar a
artrofibrose criada na articulação pela falta de movimento.
13
No presente estudo foi realizado para o ganho do arco de movimento a técnica artrocinemática
e osteocinemática que consistem de 3 etapas de movimentos fisiológicos que ocorrem nas
articulações que são: 1º deslizamento, 2º movimento rotacional, 3º rolamento. O ganho do arco
de movimento foi alcançado de forma gradativa, com 40 dias de tratamento foi alcançado a
angulação para flexão de 98°, com 2 meses 109°, com 3 meses 128°, com 4meses 143°, com 5
meses 145° completando assim o arco de movimento. A extensão do joelho foi alcançada com
40 dias.
Ortiz et al (2003), nos 30 primeiros dias de tratamento obtiveram ganho da flexão do joelho
através da máquina de movimento passivo de 95° e -1°para extensão. Com uso de terapias
físicas 82° e -4°para extensão, porém, não houve diferenças significativas.
Diante dos resultados alcançados neste trabalho pode-se afirmar que o ganho do arco de
movimento foi semelhante ao uso da máquina de movimento passivo ao contrário do que
aconteceu no estudo de Ortiz et al (2003), que obteve uma pequena diferença entre as técnica
sutilizadas para ganho da flexão e extensão do joelho.
Roldán et al (2000), através da reabilitação mínima acelerada sem uso de imobilizadores
externos e com movimentação precoce obteve um ganho do arco de movimento para flexão
no3º mês de 126,4° e a extensão terminal foi alcançada com 3 meses. Já Mello A. Junior et al
(2003), através do protocolo domiciliar para reabilitação do ligamento cruzado anterior, 14
pacientes apresentaram extensão completa no final do 4º mês sendo que 5 pacientes foram
submetidos a artroscopia com ressecção de cyclopes obtendo melhora após o procedimento.
Portanto é possível dizer que a técnica utilizada para ganho da extensão do joelho utilizada
neste trabalho é mais eficaz que a descrita por Roldán et al (2000), e Mello A. Junior et al
(2003), pois foi alcançada a extensão terminal com um mês de tratamento. Já para flexão do
joelho não houve diferença significativa já que a angulação obtida no 3º mês foi de 128°. Gomes
et al (2006), com protocolo de reabilitação acelerado obteve um ganho completo do arco de
movimento para flexão no 3º mês de tratamento e para a extensão no 1º mês. Comisso concluise que a técnica de mobilização passiva utilizada para o ganho do arco de movimento para
flexão é mais eficaz que a utilizada neste trabalho que obteve ganho completo do arco de
movimento com 4 meses, já para extensão, ambos atingiram arco de movimento com mesmo
tempo.
Conforme foi ganhando arco de movimento houve o acréscimo dos exercícios de alongamento
global do membro inferior e fortalecimento muscular principalmente o fortalecimento de
ísquios tibiais e quadríceps na proporção de 2:1 (2 para flexão e 1 para extensão), já Gomes et
al (2006), realizaram o fortalecimento na proporção de 3:1 também obtendo um resultado
satisfatório. Outra etapa importante no tratamento é a propriocepção que apesar de não ter sido
avaliada neste trabalho por ser um exame subjetivo, sabemos que é de fundamental importância
tendo como função o desenvolvimento e ou melhora à proteção articular através do treinamento
reflexivo.
Araújo et al (2000), e Soares et al (2003), consideram que a propriocepção é fundamental como
treinamento de adaptação a situações específicas das atividades cotidianas com estímulo a
proteção articular devendo ser parte integrante de toda a reabilitação do ligamento cruzado
anterior. Soares et al (2003), afirma ainda que quanto mais crônico a lesão mais instabilidade e
dificuldade o paciente apresenta na conscientização da descarga de peso corporal.
14
Já Francisco; Garbelotti Junior (2002), avaliaram a propriocepção pós-lesão do ligamento
cruzado anterior submetidos ou não a reconstrução ligamentar através do goniômetro mecânico
nas angulações de 0°, 30°, 60° e 90° de flexão do joelho e seu retorno e constataram que não
houve déficit significativo da propriocepção e sim um encurtamento da musculatura posterior
da coxa, não devendo ser excluída o treinamento proprioceptivo já que em alguns resultados
foram observados déficits.
Neste trabalho foi realizada propriocepção na fase de baixo impacto, médio e alto impacto
respectivamente. Foram realizados exercícios na cama elástica e em solos rígidos. O retorno às
atividades do cotidiano se deu por volta da 12ª semana, assim como no estudo realizado por
ROLDÁN et al (2000), e a alta médica se deu no 6º mês.
5. Conclusão
É de extrema importância um programa de reeducação na reabilitação da lesão do ligamento
cruzado anterior após a sua reconstrução, independente da técnica cirúrgica aplicada. O
treinamento proprioceptivo fornece ao joelho estabilidade necessária para realizar suas
atividades diárias e esportivas, estabelecendo o equilíbrio estático e dinâmico da articulação.
Dá autonomia ao paciente, habilidade, agilidade, consciência de postura, do movimento e das
mudanças no equilíbrio, o individuo fica mais confiante por meio do aumento da velocidade da
resposta de defesa.
Os protocolos apresentados neste estudo revelam a importância de um programa de reeducação
proprioceptiva na reabilitação do LCA, apesar de alguns pacientes ainda se queixarem de
instabilidade e falseios após o tratamento, como relata Sampaio et al (1994) em sua pesquisa.
No programa de reabilitação apresentado por Dionísio e Pini (1997), foi possível notar o
cuidado com a sequência dos exercícios, evitando saltos e apoio unipodal precocemente,
prevenindo a frouxidão do retalho cirúrgico. Já Thiele et al (2009), preconiza um tratamento
mais rápido, acelerado, com retorno as suas atividades em apenas quatro meses, apesar dos
“riscos” seus resultados são favoráveis.
Diante a todos esses fatos, pode-se concluir que toda terapia deve se basear em conhecimentos
científicos, em evidências. Não existe um protocolo absoluto, até porque as pessoas são
diferentes e respondem ao tratamento de forma diferenciada.
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