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DEPARTAMENTO CIENTÍFICO
Recomendações brasileiras para direção
veicular em portadores de dispositivos cardíacos
eletrônicos implantáveis e arritmias cardíacas
Brazilian recommendations for driving restrictions in patients with
Electronic Implant Devices and bearers of heart arrhythmias
eDitor
Guilherme Fenelon e Silvana a. D. niShioka
Co-eDitores
aDalberto lorGa Filho
CoorDenaDores
luíS a. CaStilho teno, enrique i. PaChón mateo e Flávio
emir aDura
PartiCiPantes
riCarDo alkmim teixeira, leanDro Zimerman, alexSanDro
FaGunDeS; antonio vitor; CeCília barCeloS; ClauDio
Pinho; eDuarDo r. b. CoSta; FernanDo luCCheSe; FernanDo oliva; FernanDo Porto; halim Cury; hélio lima
De brito Junior; JoSé CarloS PaChón mateo; JoSé mário
baGGio; JoSé tarCíSio vaSConCeloS; Júlio CéSar De oliveira; luíS GuStavo belo; marCela SaleS; martino martinelli Filho; Paulo broFFman; Paulo De tarSo meDeiroS;
roberto CoSta; SilaS DoS SantoS Galvão Filho; viCente
ávila – SobraC / DeCa - SbC; roberto DouGlaS
moreira; JoSé heverarDo CoSta montal; mauro auGuSto
ribeiro - abramet
CoorDenaDor Geral
Guilherme Fenelon
Fenelon G., niShioka S.a.D., lorGa Filho a, teno l.a.C.,
PaChon e.i., aDura F.e. e ColS. SoCieDaDe braSileira De
CarDioloGia e aSSoCiação braSileira De meDiCina De traFeGo. reComenDaçõeS braSileiraS Para Direção veiCular em
PortaDoreS De DiSPoSitivoS CarDíaCoS eletrôniCoS imPlantáveiS (DCei) e arritmiaS CarDíaCaS.
Dentre as diversas condições que podem acometer condutores de veículos automotores, certamente
as doenças cardiovasculares merecem importante
destaque. A atenção que tem sido direcionada a estes pacientes se deve ao fato de que incapacidades
súbitas ou mesmo fatais podem comprometer a margem de segurança necessária para evitar acidentes
de trânsito1. Neste contexto, as situações que se
apresentam sem sintomas premonitórios ou com sintomas súbitos e intensamente debilitantes podem colocar em risco a vida do motorista, demais passagei-
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ros do veículo, pedestres e outros usuários das vias.
ser controlada por tratamento medicamentoso, jus-
Portadores de dispositivos cardíacos eletrônicos
tifica a criação de recomendações, orientações ou
implantáveis (DCEI – marcapassos, ressincroniza-
regulamentos que impeçam o acesso do portador
dores e cardiodesfibriladores) podem estar expostos
de CDI à condução veicular, uma vez que a inconsci-
a situações de risco em decorrência da cardiopatia
ência pode resultar em morte ou prejuízo para o pa-
de base que resultou na necessidade do uso de um
ciente e outros; a manutenção do estado de vigília é
dispositivo eletrônico permanente, mas também pela
pressuposto básico para a administração dos riscos
própria presença de tais dispositivos, que podem,
inerentes à condução de veículos automotores.
eventualmente, sofrer interferências eletromagné-
A comunicação eficaz das presentes recomen-
ticas, apresentarem disfunções ou ainda propiciar
dações aos profissionais médicos que lidam com
terapias apropriadas, mas que criam situações de
estes indivíduos, no caso aqueles que os assistem
risco imprevisível, como os disparos de choque dos
do ponto de vista estritamente médico, por um lado,
cardiodesfibriladores implantáveis (CDI).
e aqueles outros a quem, no interesse da sociedade
Portadores de CDI têm risco de incapacitação
organizada, e visando ao estabelecimento da justiça
súbita e podem causar dano a outrem enquanto es-
social, o Estado delegou a autoridade para caracte-
tiverem dirigindo um carro. Os direitos do paciente
rizar, sob o ponto de vista da saúde física e mental,
com CDI competem com os direitos da sociedade
a aptidão para o manejo de veículos.
para legislar quanto ao nível de risco que considera
aceitável para a condução de um automóvel por por-
A Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas
(SOBRAC) em trabalho conjunto com
tadores desse dispositivo. Qualquer política deve
o Departamento de Estimulação Cardíaca Artifi-
ser justa com as pessoas, reconhecendo que as
cial (DECA) e a Associação Brasileira de Medicina de
restrições podem limitar a liberdade pessoal, segu-
Tráfego (ABRAMET) desenvolveram um documento
rança no trabalho e sentimentos de bem-estar. Al-
baseado em evidências científicas e em recomenda-
guma flexibilidade deve ser permitida, mas os riscos
ções consensuais de diversos organismos nacionais
associados à recorrência da arritmia devem ser colo-
e internacionais a fim de orientar médicos e condu-
cados continuamente no contexto das necessidades
tores brasileiros. Aspectos importantes, relacionados
de formação profissional, pessoal e social, e, por-
às características peculiares de cada dispositivo e
tanto, tais riscos não podem ser jamais negligencia-
também aos veículos, foram considerados.
dos. Deve ser reconhecida, no entanto, que a meta
Portadores de marcapassos convencionais (MP)
de um por cento de risco zero é inatingível e que a
podem estar sujeitos a menor risco que portadores
sociedade já aceitou um certo nível de risco ao per-
de CDI. Por outro lado, condutores de veículos parti-
mitir que outros grupos de pacientes, candidatos à
culares de passeio estão expostos a menor risco do
condução de veículos automotores, como os jovens
que condutores de veículos destinados ao transpor-
e idosos, e as pessoas com deficiência – desde que
te de cargas ou passageiros.
em veículos convenientemente adaptados - tenham
De acordo com as recomendações atuais da
permissão para dirigir. O automóvel, neste contexto,
ABRAMET, pacientes submetidos a implante de MP
instrumento indispensável da mobilidade na socie-
devem permanecer afastados da direção veicular
dade contemporânea, não pode deixar de ser visto,
pelo período de 2 semanas em caso de direção par-
também, como uma ferramenta de inclusão social,
ticular e de 6 semanas em caso de direção profis-
desde que, cabe repetir, os fatores de risco não es-
sional1. Habitualmente, corrigindo-se a bradiarritmia
tejam convenientemente controlados.
com MP, o risco de ocorrência de um evento sincopal
A condição médica dos portadores de CDI, que
ou arrítmico é bastante raro; por este motivo, após o
pode causar perda de consciência súbita e não pode
período de cicatrização do sítio cirúrgico não são im-
recoMendações Brasileiras para direção veicular eM portadores de dispositivos cardíacos eletrônicos iMplantáveis e arritMias cardíacas
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postas restrições permanentes na maioria dos casos.
Evidentemente, nos casos de terapia inapropria-
No caso de portadores de CDI a discussão se
da (disparos de choques equivocados em razão da
torna mais complexa. Desde os primeiros implantes
ocorrência de interferências, defeitos dos cabos-
de DCEI tem sido reconhecido que os pacientes tra-
-eletrodos ou programação inadequada) a direção
tados com CDI têm risco permanente de incapacida-
deve ser interrompida até que o problema seja efeti-
de súbita que pode causar dano a terceiros quando
vamente solucionado.
na condução de um veículo. Deve-se ressaltar que o
Para o consenso europeu3, a mais recente publi-
risco é principalmente uma conseqüência da doença
cação (junho/2009), portadores de CDI devem se
subjacente e não somente da presença do CDI.
afastar por 3 meses para direção privada em con-
Os pacientes que recebem CDI habitualmente
dições de prevenção secundária e 4 semanas para
apresentam cardiomiopatia com disfunção ventricu-
prevenção primária. Em caso de troca do gerador
lar esquerda e sinais e sintomas de insuficiência car-
do CDI a restrição passa para 1 semana e troca do
díaca. Além disso, podem já terem sido vítimas de
cabo-eletrodo, 4 semanas. Quando da ocorrência de
um evento arrítmico potencialmente fatal, inclusive
terapia apropriada, novo afastamento de 3 meses, e
parada cardíaca recuperada (prevenção secundária)
em casos de terapia inapropriada, a suspensão é re-
ou, apesar de nunca terem experimentado tais even-
comendada até a solução do problema. Também pelo
tos, serem considerados de alto risco a apresentá-
consenso europeu, o afastamento permanente da di-
-los (prevenção primária). Em qualquer uma dessas
reção profissional em portadores de CDI é a regra.
situações, de acordo com as recomendações atuais
Um aspecto interessante relacionado ao risco
da ABRAMET, todo paciente estará desqualifica-
de direção em portadores de CDI foi recentemente
do de forma permanente para a direção profissio-
publicado por Albert CM et al.4. Este estudo, que
nal. Para o motorista particular recomenda-se, para
encontrou risco baixo para ocorrência de choques
prevenção primária, habilitação somente 4 semanas
apropriados durante a condução veicular (RR 1,05;
após o implante, e 6 meses após o último evento
IC95% 0,48-2,3), encontrou também que o risco de
arrítmico nos casos de prevenção secundária.
disparos do CDI é maior nos primeiros trinta minu-
A evolução tecnológica, com diminuição do tama-
tos após a interrupção da direção (RR 4,46; IC95%
nho dos geradores e maior resistência dos cabos-ele-
2,92-6,82). Especula-se que as oscilações do tônus
trodos, pode motivar o debate visando a redução das
autonômico entre os períodos de direção e após a
restrições para a condução veicular, mas o mecanis-
direção possam justificar estes achados.
mo de cicatrização inerente à própria reação tecidual
Outras preocupações referem-se às restrições
e celular frente a uma agressão cirúrgica dificilmente
no estilo de vida. Estudo realizado no Reino Unido5
se modificará. Por este motivo, um período mínimo de
relata que as restrições de circulação são conside-
afastamento deve ser sempre recomendado.
radas difíceis para os pacientes e seus familiares e
De acordo com o consenso canadense2, ampla-
tem conseqüência imediata para a sua vida, geran-
mente seguido em outros países, pacientes submeti-
do sentimentos de raiva e ressentimento, aumento
dos a implante de MP devem se afastar pelo período
da dependência de outros, perda da confiança na
de 1 semana para direção privada e 4 semanas para
condução, além das sanções impostas pela família
direção profissional. Em relação aos portadores de
durante a condução. Os pacientes e seus cônjuges
CDI, as recomendações são as mesmas descritas
afirmaram que a proibição de condução foi a pior
pela ABRAMET, com a inclusão de suspensão da di-
parte do implante do CDI.
reção por 6 meses caso ocorra alguma terapia apro-
Resultados semelhantes foram relatados em um
priada associada a arritmia instável ou quando a pró-
estudo australiano6 em portadores de CDI, em que o
pria terapia resulta em comprometimento funcional.
impacto da proibição da condução foi particularmen-
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te difícil em relação à independência e circunstâncias
sociedades médicas de especialidade.
sociais. Além desses, e ainda mais importante, a proi-
De acordo com o Artigo 143 do Código de
bição da condução também pode representar con-
Trânsito Brasileiro (Lei nº 9.503 de 23 de Setembro
siderável impacto sobre o emprego e a educação e,
de 1997) e Resolução nº 168 de 14 de dezembro
consequentemente, sobre o status econômico.
de 2004 do Conselho Nacional de Trânsito (CON-
Por outro lado, arritmias ventriculares seguidas
TRAN) os candidatos a condutores de veículos au-
pela perda da consciência durante a condução po-
tomotores poderão habilitar-se para ACC e nas ca-
dem resultar em morte ou lesão ao paciente, a outros
tegorias de A a E, obedecida a seguinte gradação:
passageiros, bem como a terceiros. Leis e regulamentos que regem o direito dos portadores de DCEI para
conduzir veículos variam em todo mundo, e quando
impõem limitações aos privilégios da condução privada, questões éticas precisam ser consideradas.
A proibição da condução privada impõe limitações na vida do portador de DCEI e sua família,
porém, sua segurança também é motivo de preocupação. Da mesma forma, a segurança coletiva
estará sempre acima da questão individual e é de
extrema importância que seja olhada com desvelo
pela ciência médica. O objetivo da ética, bem como
da legislação, é garantir que os direitos do indivíduo
não excedam a segurança dos cidadãos e, ao mesmo tempo, assegurar que os direitos da sociedade
para restringir a ação individual sejam limitados. No
entanto, isto coloca dois princípios em conflito, os
direitos de cada indivíduo e o bem da sociedade. As
recomendações aqui apresentadas procuram alcançar esta complexa homeostase.
O consenso para elaboração de Recomendações Brasileiras para Direção Veicular procurou
equilibrar esses dois princípios em suas recomendações. Outros pontos considerados foram as ca-
De acordo com § 5º do Art. 147 do Código de
os aspectos geográficos,
Trânsito Brasileiro (Lei nº 9.503 de 23 de Setembro de
assistenciais e de política pública, que podem ser
1997) o condutor que exerce atividade remunerada ao
distintos em diferentes países. Todos esses fatores
veículo terá essa informação incluída na sua Carteira
tornam fundamental a necessidade de um trabalho
Nacional de Habilitação, conforme especificações do
conjunto no Brasil, para que médicos e condutores
Conselho Nacional de Trânsito – Contran (Parágrafo
sejam orientados e as autoridades informadas quan-
acrescentado pela Lei nº 10.350, de 21.12.2001).
tegorias dos
condutores7,
to aos riscos de acidentes de trânsito associados
Linguagem clara e objetiva abordando todos os
aos DCEI. A adoção de medidas uniformes e univer-
aspectos pertinentes aos portadores de marcapasso,
sais em relação aos riscos decorrentes da utilização
ressincronizador cardíaco e cardiodesfibrilador implan-
de DCEI durante a condução veicular é medida obri-
tável é premissa deste documento que tem a chancela
gatória e questão de responsabilidade social para as
da Sociedade Brasileira de Cardiologia – SBC.
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FIGURA 1: RECOMENDAÇÕES PARA DIREÇÃO VEICULAR NOS PORTADORES DE MP
FIGURA 2: RECOMENDAÇÕES PARA DIREÇÃO VEICULAR NOS PORTADORES DE RC
FIGURA 3: RECOMENDAÇÕES PARA DIREÇÃO VEICULAR NOS PORTADORES DE CDI
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Recomendações para direção veicular nos portadores de arritmias cardíacas
res, seguidos da fibrilação atrial e taquicardia paroxística supraventricular. Outros distúrbios incluindo
anormalidades no sistema de condução, pré-excita-
Pacientes com arritmias cardíacas podem experimentar perdas parciais ou totais daconsciência,
ção ventricular e disfunção do nósinusal são menos
prevalentes.
gerando preocupações quanto à segurança para a realização de suas atividades diárias. A direção de um
Tipos específicos de arritmias:
veículo automotor está entre as principais preocupações, pois pode trazer riscos não só para o paciente,
Bradiarritmias:
mas também para as pessoas próximas. Consideran-
Bradicardia sinusal é uma condição comum na
do a magnitude do problema e a responsabilidade
população em geral e muitas vezes totalmente as-
envolvida dos vários profissionais na área, diversas
sintomática. Apesar disso, portadores de bradicar-
CCS)2
dia sinusal com frequência cardíaca igual ou inferior
e no Brasil (SOBRAC, DECA, SBC e ABRAMET)
a 40bpm devem passar por uma avaliação cardíaca
passaram a redigir documentos para normatizar a li-
não invasiva inicialmente para definir a existência de
beração de atividades particulares e profissionais dos
doença do nó sinusal (DNS), e alguns deles podem
portadores de arritmias. Estes documentos já passa-
precisar de uma avaliação eletrofisiológica invasiva,
ram por diversas atualizações devido a modificações
embora esta condição seja bem rara. Pausas sinusais
na legislação de trânsito e também a modificações no
detectadas ao Holter e/ou teste ergométrico com du-
diagnóstico e tratamento das diversas arritmias.
ração inferior a 4 segundos, infrequente e assintomá-
sociedade pelo mundo (AHA, NASPE, ESC,
Na maioria das diretrizes, a revogação da licença
tica em indivíduos sem cardiopatia aparente, devem
é recomendada para condutoresprofissionais que ti-
apenas ser acompanhadas clinicamente. Na presen-
veram uma arritmia que causou síncope nos últimos 2
ça de sintomas atribuídos a essas alterações, a libera-
anos ou é considerada susceptível de causar altera-
ção para dirigir só poderá ser obtida após as devidas
ção súbita de consciência ou distração durante o de-
correções e/ou controle adequado. Os casos onde
sempenho de sua atividade. Nos EUA e na Europa, as
a correção da bradicardia exija o implante de marca-
agências de regulação desqualificam o motorista que
passo já foram avaliados anteriormente (Figura 4).
tem uma doença cardiovascular atual, que é acompanhada e/ou a pode causar sintomas de síncope, disp-
Bloqueios Atrioventriculares:
néia, colapso ou insuficiência cardíaca congestiva8.
Bloqueio atrioventricular do primeiro grau está-
No entanto, a informação sobre a frequência com que
vel ou que normaliza durante o esforço físico, assim
arritmias contribuem para os acidentes automobilísti-
como o BAV de 2º grau tipo I, quando assintomáti-
cos é ainda incerta, sendo que no estado de Virgínia
cos, são condições que não desqualificam o indi-
(EUA) um estudo do departamento de trânsito mos-
víduo para conduzir veículos, mesmo que profissio-
trou que apenas 6% dos acidentes foram considera-
nalmente. Porém, nestes casos, é necessária uma
dos relacionados à doença cardiovascular, e destes,
avaliação clinica periódica com realização anual de
apenas uma fração (14%) foram associados a arrit-
Holter, para se avaliar a surgimento de sintomas e a
mias cardíacas9.
progressão do quadro arrítmico, respectivamente. O
bloqueio AV do 2º grau tipo II e o BAV total adqui-
Tipos de arritmias detectadas:
rido (BAVT) ou de 3º grau, desqualifica o portador
As arritmias cardíacas mais frequentes detecta-
para a direção veicular em qualquer condição, até
das em exames utilizados na avaliação de motoristas
que o tratamento eficaz, normalmente com implante
são as extrassístoles ventriculares e supraventricula-
de marcapasso definitivo, seja instituído.
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O bloqueio atrioventricular congênito é uma con-
devem ser repetidos anualmente.
dição especial onde é permitido conduzir veículos
Bloqueio de ramo alternante é uma condição gra-
particulares desde que o portador não apresente
ve e de risco não sendo permitida a liberação para
sintomas ou sinais de prejuízo da consciência. Para
direção em qualquer condição até que o tratamento
a direção profissional, além das premissas anterio-
eficaz seja instituído.
res, o ritmo de escape deve apresentar QRS es-
A combinação do BAV de 1º grau + Bloqueio bi-
treito (<110 ms) e não deve apresentar pausas em
fascicular assintomático é liberado para direção sob
Holter anual a 3 segundos (Figura 4).
vigilância anual. Profissionalmente, o portador destes
bloqueios deverá apresentar o Holter anualmente que
Bloqueios intraventriculares:
comprove a manutenção dos mesmos, sem progres-
Os bloqueios fasciculares isoladamente (bloqueio
são dos bloqueios (Figura 4).
do ramo direito, bloqueio do fascículo ântero-superior
esquerdo, ou bloqueio do fascículo póstero-inferior
Arritmias Supraventriculares:
esquerdo) não desqualificam o indivíduo para dirigir,
mas devem ser acompanhados anualmente em longo
Extrassístoles supraventriculares:
prazo para afastar eventual progressão dos mesmos.
As extrassístoles supraventriculares não são
O Bloqueio do Ramo esquerdo ou os bloqueios
consideradas limitantes para a direção veicular, inde-
bifasciculares assintomáticos também não impedem
pendente de sua origem (sino-atrial, atrial, de veias
a direção automotiva particular, mas profissional-
pulmonares ou juncional), principalmente quando
mente só são permitidos se não há ocorrência de
ocorrem em indivíduos sem cardiopatia aparente e
graus maiores de bloqueio em Holter de 24h, que
são assintomáticas. Quando sintomáticas, apesar
Figura 4: recomendações para direção veicular nos portadores de bradiarritmias
DNS: doença do nodo sinusal; BAV: bloqueio atrioventricular; BRD: bloqueio do ramo direito; BCRE: bloqueio completo do
ramo esquerdo.
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de não produzirem riscos adicionais, podem provo-
nicamente estável. O paciente portador de fibrilação
car alguma distração ao motorista. Nesses casos, o
atrial deve seguir orientações específicas adicionais
motorista deve ser esclarecido sobre a ausência de
as quais estão apresentadas na Tabela 1.
risco dos seus sintomas e, se necessário, submetido
a tratamento clínico para controle dos mesmos.
Tabela 1: orientações para o paciente portador de fa
Taquicardias Supraventriculares:
As taquicardias supraventriculares, paroxísticas
ou não, não são consideradas um problema quando assintomáticas ou controladas com tratamento
satisfatório. Estas arritmias, desde que bem controladas e não gerem comprometimento dos níveis
de consciência em suas possíveis recorrências, não
restringem a direção privada ou profissional. Apesar
de pouco frequente, a ocorrência de síncope foi relatada em 33% a 39% dos pacientes portadores de
taquicardia por reentrada nodal, aumentando a responsabilidade médica na liberação desses pacientes10. A resposta ao tratamento através da ablação
por radiofrequência apresenta resultados excelentes, sendo recomendada para o controle definitivo e
Arritmias Ventriculares:
liberação para a direção veicular quando o paciente
apresentar síncope, pré-síncope ou tonturas relacio-
Extrassístoles ventriculares:
nadas à taquicardia. Diante da impossibilidade da
As extrassístoles ventriculares são batimentos
ablação por RF, o uso de antiarrítmicos para seu
prematuros originados nos ventrículos, muito frequen-
adequado controle é mandatório nesses pacientes.
tes na população em geral. Substâncias estimulantes
No caso das taquicardias supraventriculares
como o café, o cigarro, o álcool e outros podem estar
crônicas como a fibrilação e o flutter atriais, pode ser
relacionados com o aparecimento ou aumento desses
necessário o uso de anticoagulantes e não há res-
batimentos avaliados no Holter de 24h. Quando ocor-
trições à direção desde que a frequência cardíaca
rem em coração aparentemente normal, sem cardio-
esteja bem controlada e o paciente se mantenha cli-
patia detectável, não são consideradas de risco aos
Figura 5: recomendações para direção veicular nos portadores de taquiarritmias Supraventriculares
recoMendações Brasileiras para direção veicular eM portadores de dispositivos cardíacos eletrônicos iMplantáveis e arritMias cardíacas
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condutores de veículos, porém, quando identificadas
tudo apenas 8% dos pacientes recebeu CDI, essa
devem ser avaliadas para afastar cardiopatia subjacen-
evolução foi devido ao uso de antiarrítmicos predomi-
te. No caso do portador destas arritmias ter alguma
nantemente. Considerando todos estes dados, pode-
cardiopatia associada, a liberação para condução pro-
-se concluir que o indivíduo que apresenta alguma
fissional ou privada pode ser concedida desde que a
arritmia ventricular de risco deverá permanecer afas-
cardiopatia de base esteja sob controle adequado e
tado da direção veicular por um período suficiente
com avaliações anuais que comprovem a não progres-
para que se tenha segurança do controle da arritmia.
são da doença e subseqüente aumento do risco.
Os pacientes que apresentem fibrilação ventricular de causa não reversível ou taquicardia ven-
Taquiarritmias ventriculares:
tricular hemodinamicamente instável tem restrição
Pacientes com arritmias ventriculares de risco
para direção privada por pelo menos 6 meses após
devem ser abordados antes da liberação para dirigir.
o episódio arrítmico e são desqualificados para di-
O risco nessas circunstâncias está diretamente rela-
reção profissional. Quando a causa é reversível,
cionado com a probabilidade de recidiva da arritmia
devem permanecer afastados da direção até o con-
e sua gravidade. A recidiva de algumas arritmias ven-
trole adequado da doença de base. Se o paciente
triculares, mesmo em pacientes tratados, pode gerar
apresentar taquicardia ventricular (TV) bem tolerada,
prejuízo da consciência suficiente para interferir na
mas é portador de disfunção ventricular (FE<30%)
sua capacidade de operar um veículo automotor, re-
deverá aguardar 3 meses com controle satisfatório
sultando em acidente que poderá, além de envolvê-lo,
para a direção privada e não deve dirigir profissio-
comprometer expectadores inocentes. Esse risco da
nalmente. A mesma situação, mas no paciente com
reincidência da arritmia ventricular mesmo após trata-
função ventricular superior a 30% e sem indicação
mento tem sido estudado com detalhes mais recen-
de CDI, deverá aguardar 4 semanas para direção
temente11.
Estudos mostram que a probabilidade do
privada e 3 meses para direção profissional, com
indivíduo ter uma recorrência é superior no primeiro
controle adequado da arritmia nesse período. As
mês após início do tratamento decrescendo progres-
TVs não sustentadas e sem perda da consciência
sivamente de acordo com a estabilização do quadro
não impedem o paciente à direção tanto privada
e chegando a cerca de 17% de recorrência durante
como profissional, desde que não exista uma cardio-
o primeiro ano de acompanhamento. Como neste es-
patia subjacente.
Figura 6: recomendações para direção veicular nos portadores de taquiarritmias Ventriculares e fibrilação ventricular:
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No caso de taquicardia ventricular de causa
população normal, e complicações graves poderão
reversível (isquemia transitória, por exemplo) o pa-
advir dependendo da capacidade do feixe anômalo
ciente não deverá dirigir até o controle adequado
em conduzir os estímulos oriundos dos átrios em FA.
da doença de base independente de ser direção
Apesar disso, relatos de síncopes nestas condições
privada ou profissional. Nesta situação, o paciente
não são tão frequentes, variando de 11 a 29% com
deve ser avaliado antes da liberação, comprovan-
1 a 8% de risco de parada cardíaca12. O elevado
do-se a estabilidade elétrica ventricular e a certeza
sucesso na eliminação do feixe anômalo através da
que a arritmia não mais é induzida.
ablação por radiofrequência percutânea (86 a 99%)
Recomendações adicionais aos indivíduos que
com baixo índice de recorrência (4 a 17%)13 enco-
experimentaram um episódio de taquicardia ventricu-
raja a maioria dos eletrofisiologistas a intervir de for-
lar com repercussão hemodinâmica ou fibrilação ven-
ma curativa nessa patologia, liberando os pacientes
tricular recuperada estão relacionadas na Tabela 2.
à prática da direção desde que comprovadamente
Tabela 2: orientações para o paciente que apresentou taquicardia ventricular ou Fibrilação ventricular.
não exista a possibilidade de recidiva (Figura 7).
Síndrome de Brugada:
A síndrome de Brugada é geneticamente determinada e se caracteriza por alterações eletrocardiográficas típicas (que podem ou não estar presentes
em um ECG ambulatorial) e morte súbita14. Acometem predominantemente indivíduos do sexo masculino
(8 para 1), relativamente jovens, de origem oriental e
os eventos arrítmicos (taquicardia ventricular polimórfica) ocorrem principalmente durante o sono. Apesar
de ainda controverso, alguns grupos adotam o estudo eletrofisiológico para estratificação de risco dos
pacientes assintomáticos. Alguns pacientes podem
variar um pouco suas características clínicas, mas a
presença de morte súbita em familiares, principalmente jovens é um dado muito importante. Não há tratamento específico para Síndrome de Brugada, sendo
que pacientes sintomáticos e/ou considerados de
alto risco devem ser submetidos ao implante de des-
Síndrome de pré-excitação ventricular (Wolff-Parkinson-White) e outras
situações especiais
fibrilador automático. O paciente com Síndrome de
Brugada deverá passar em avaliação por especialista
para definir o risco de morte súbita, ou de eventos arrítmicos que gerem perda transitória da consciência,
Pré-Excitação Ventricular:
para definir a capacidade de direção privada, já que a
A presença de uma conexão anômala entre átrios
direção comercial ou profissional, denominação mais
e ventrículos, além do sistema de condução normal,
usada no Brasil, não deve ser liberada. Qualquer even-
traz complicações bem conhecidas e descritas na
to arrítmico com perda parcial ou total da consciência
literatura mundial. O risco de o paciente apresentar
deve ser seguida de pelo menos 6 meses de observa-
uma fibrilação atrial nesses casos é superior à da
ção antes de voltar à direção privada (Figura 7).
recoMendações Brasileiras para direção veicular eM portadores de dispositivos cardíacos eletrônicos iMplantáveis e arritMias cardíacas
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Síndrome do QT Longo:
particular. Não é permitida a direção comercial para
A síndrome do QT Longo pode ser adquirida ou
estes pacientes. Qualquer evento arrítmico com per-
congênita. A forma adquirida é comum em intoxicações
da parcial ou total da consciência deve ser seguida
exógenas ou como efeito colateral do uso de algumas
de pelo menos 6 meses de observação antes de vol-
drogas. O indivíduo com QT longo adquirido poderá
tar à direção privada.
dirigir normalmente desde que a causa do QT longo
seja identificada, removida e ocorra normalização do
Displasia Arritmogênica do VD:
intervalo QTc no ECG. A forma congênita é genetica-
É uma patologia onde ocorre a substituição do
mente determinada e é mais complexa por existirem
tecido muscular cardíaco por tecido fibro-adiposo.
vários tipos de mutações. Pacientes assintomáticos
É progressiva e inicia geralmente na adolescência.
com a síndrome do QT longo são considerados de
Antecedentes familiares de morte súbita agravam a
alto risco quando existem casos de morte súbita em fa-
situação. A arritmia se manifesta como extrassístoles
Como não há tratamento específico,
isoladas, pareadas e episódios de taquicardia ventri-
será necessária uma avaliação por especialista para
cular não sustentada em sua fase inicial, chegando a
a liberação de direção particular nos casos de baixo
episódios de TV sustentada e até fibrilação ventricu-
risco. A direção comercial não é permitida nos porta-
lar em fases mais avançadas16. O diagnóstico é feito
dores desta síndrome. Qualquer evento arrítmico com
pelo quadro clínico, ECG, Ressonância magnética
perda parcial ou total da consciência deve ser seguida
e pode ser complementado pelo ECGAr e pelo es-
de pelo menos 6 meses de observação antes de voltar
tudo eletrofisiológico invasivo. Devido as caracterís-
à direção privada (Figura 7).
ticas agressivas da doença e elevada mortalidade
miliares
jovens15.
Outras síndromes arritmogênicas geneticamen-
súbita, é necessária uma avaliação por especialista,
te determinadas, mais raras, que cursam com arrit-
para determinar os riscos e liberação para direção
mias ventriculares de alto risco para morte súbita,
particular. Não é permitida a direção comercial para
como TV Polimórfica Catecolaminérgica, Síndrome
estes pacientes. Qualquer evento arrítmico com per-
do QT Curto, Fibrilação Ventricular Idiopática, etc.,
da parcial ou total da consciência deve ser seguida
exigem uma criteriosa avaliação por especialista,
de pelo menos 6 meses de observação antes de vol-
para determinar os riscos e liberação para direção
tar à direção privada (Figura 7).
Figura 7: Orientações para a liberação da direção em portadores de arritmias em situações especiais:
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revista aBraMet Volume 29, nº1, 2012
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Procedimentos eletrofisiológicos invasivos:
mas recomendações são aplicadas quando o paciente
A ablação por radiofrequência é um procedimento
é submetido a estudo eletrofisiológico, durante o qual
minimamente invasivo, realizado apenas por punções,
não é possível induzir arritmias ventriculares susten-
sem a necessidade de pontos17. Após o procedimen-
tadas (Figura 7). No caso de indução de arritmias ou
to, os cateteres e os introdutores são retirados, sendo
outras condições que provoquem perda transitória da
realizada a hemostasia apenas aplicando-se pressão
consciência, deve-se aplicar as recomendações espe-
na região das punções. Ao final, um curativo compres-
cíficas para cada condição.
sivo é aplicado e o paciente é transferido para o quarto.
Procedimentos mais extensos, como é o caso da ablação da fibrilação atrial, podem exigir um número maior
Orientações para a liberação da direção em
portadores de síncopes:
de punções e inclusive, abordagens bilaterais (região
Síncope caracteriza-se pela perda súbita e tran-
inguinal direita, esquerda e até subclávia). Apesar de
sitória da consciência devido à hipofluxo cerebral
mais complexo, as punções são tratadas da mesma
transitório e generalizado, com recuperação espon-
forma, com pressão e curativo compressivo ao final.
tânea17. Várias causas são apontadas na gênese
Nestes procedimentos, geralmente o paciente passa
da síncope sendo algumas consideradas benígnas
por anestesia geral com intubação. Na ablação con-
e outras malígnas que podem evoluir para a morte
vencional, o paciente poderá receber alta hospitalar no
súbita. Como durante a síncope há total ou parcial
dia seguinte, ou às vezes no mesmo dia. Já na ablação
perda da consciência, isto gera uma apreensão
da fibrilação atrial poderá ser necessário um período
na liberação para dirigir veículos. As síncopes de
mais prolongado de hospitalização para observar a
origem benigna como a vasovagal não geram res-
evolução pós-operatória. Cada caso deverá ser avalia-
trições quando o episódio é isolado. No caso de
do pelo médico especializado, mas a orientação geral
recorrência ou síncope de origem inexplicada é re-
é a liberação para a direção privada 48h após a alta.
comendado evitar direção privada por uma semana
Para dirigir comercialmente, recomenda-se um período
e por 12 meses no caso de direção comercial. Nes-
maior de observação que é de uma semana. As mes-
se período, investigação das causas e etiologia da
Figura 8: Orientações para a liberação da direção em portadores de síncopes:
recoMendações Brasileiras para direção veicular eM portadores de dispositivos cardíacos eletrônicos iMplantáveis e arritMias cardíacas
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síncope poderá interferir na decisão ao esclarecer
o diagnóstico. Quando a síncope vasovagal ocorre
6. Eckert M, Jones T. How does an implantable cardioverter defibrillator (ICD) affect the lives of patients and their families? Intern J
Nursing Practice 2002;8:152–7.
mesmo com o paciente sentado e/ou não tem pró-
7. Categoria dos Condutores Código de Trânsito Brasileiro, Lei nº
dromos suficientes para alertar o condutor para que
9.503 de 23 de Setembro de 1997.
ele pare o veículo, ou são atípicas, as mesmas recomendações para síncope inexplicada devem ser
aplicadas. No caso da síncopes decorrentes de bradiarritmias (disfunção do nó-sinusal ou BAV) onde
se decide pelo implante de marcapasso, o período
8. Personal and Public Safety Issues Related to Arrhythmias That
May Affect Consciousness: Implications for Regulation and Physician Recommendations. A Medical/Scientific Statement From the
American Heart Association and the North American Society of
Pacing and Electrophysiology. Andrew E. Epstein, MD; William M.
Miles, MD, Cochairs; David G. Benditt, MD; A. John Camm, MD;
Elizabeth J. Darling, MSN, RN; Peter L. Friedman, MD, PhD; Arthur
de afastado da direção segue as recomendações
Garson, Jr., MD, MPH; John Collins Harvey, MD, PhD; Gregory A.
anteriormente descritas. Nas síncopes induzidas por
Kidwell, MD; George J. Klein, MD; Paul A. Levine, MD; Francis E.
causas reversíveis como hemorragia, desidratação,
etc... o controle da causa de base resolve o pro-
Marchlinski, MD; Eric N. Prystowsky, MD; Bruce L. Wilkoff, MD.
Circulation. 1996;94:1147-1166.
9. McCue H. Cardiac arrhythmias in relation to automobile driving.
blema permitindo a liberação para direção após o
Presented at the Scientific Conference on Personal and Public
tratamento bem sucedido. Síncopes secundárias a
Safety Issues Related to Arrhythmias; January 12-13, 1995; Wa-
arritmias cardíacas devem seguir as recomendações
shington, DC.
10. Jackman WM, Beckman KJ, McClelland JH, Wang X, Friday
específicas para cada arritmia. Um resumo com as
KJ, Roman CA, Moulton KP, Twidale N, Hazlitt HA, Prior MI, Oren
recomendações para dirigir no portador de síncope
J, Overholt ED, Lazzara R. Treatment of supraventricular tachycardia
está apresentado na Figura 8.
due to atrioventricular nodal reentry by radiofrequency catheter ablation of slow-pathway conduction. N Engl J Med. 1992;327:313-318.
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