vet. em foco v.5, n.2.p65 - Portal de Revistas em Veterinária e

Ceratoconjuntivite seca em cães – revisão
de literatura
João Antonio Tadeu Pigatto
Fabiana Quartiero Pereira
Ana Carolina da Veiga Rodarte de Almeida
Raquel Redaelli
Luciane de Albuquerque
RESUMO
A ceratoconjuntivite seca (CCS) é uma enfermidade comum em pequenos animais, principalmente em cães. Resulta da deficiência na produção da porção aquosa da lágrima. Há muitas
etiologias, incluindo doença imunomediada, doenças sistêmicas, terapia sistêmica com sulfas,
uso prolongado de colírio de atropina, remoção da glândula da terceira pálpebra, entre outras.
Freqüentemente se observa ressecamento da córnea, hiperemia conjuntival, desconforto ocular,
secreção ocular mucóide ou mucopurulenta e ceratite com neovascularização. Pigmentação da
córnea e perda da visão também pode ocorrer. O diagnóstico da CCS baseia-se principalmente
nos sinais clínicos e na realização do teste da lágrima de Schirmer. O tratamento da CCS
normalmente é medicamentoso e baseado na administração de substitutos da lágrima, antibióticos, agentes mucolíticos e lacrimogênicos. Este trabalho é uma revisão de literatura sobre CCS,
incluindo etiologia, sinais clínicos, diagnóstico, tratamento e prognóstico desta afecção.
Palavras-chave: Ceratoconjuntivite seca. Cães. Gatos.
ABSTRACT
Keratoconjunctivitis sicca (KCS) is a disease frequently diagnosed in dogs and is caused
by inadequate production of the aqueous portion of the tears. KCS has a number of reported
causes. These include immune-mediated diseases, systemic illness, secondary to systemic
therapy with sulfas or topical atropine, removal of the third eyelid gland. Clinical signs of KCS
are variable, and can include dry cornea, conjunctival hyperemia, blepharospasm, mucoid to
mucopurulent ocular discharge and keratitis with neovascularization. Loss of sight due to
progressive corneal pigmentation is also possible. Diagnosis of KCS is based on the clinical
signs and results of the Schirmer tear test. KCS is most often treated medically. Usually tear
replacement, topical antibiotic, mucolytic preparations and tear stimulators are used. This
João Antonio Tadeu Pigatto é Médico Veterinário, Doutor, Professor Adjunto, Departamento de Medicina
Animal, Faculdade de Veterinária da Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS.
Fabiana Quartiero Pereira é Médica Veterinária, Mestranda em Oftalmologia Veterinária, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS.
Ana Carolina da Veiga Rodarte de Almeida é Médica Veterinária, Mestranda em Oftalmologia Veterinária,
Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS.
Raquel Redaelli é Acadêmica de Medicina Veterinária, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS.
Luciane de Albuquerque é Acadêmica de Medicina Veterinária, Universidade Federal do Rio Grande do Sul
– UFRGS.
Endereço para correspondência: Prof. João A. T. Pigatto – Av. Bento Gonçalves, 9090. Bairro Agronomia.
Porto Alegre, RS. 91540-000. E-mail: [email protected]
p . 1 9 2008
1-200
Veterinária em Foco Veterinária
v. 5 v.5, n.2,
n.2 jan./jun.
Canoas em Foco,
jan./jun. 2008191
paper is a study about KCS, based in literature review, including etiology, pathogenesis,
diagnostic techniques, options of treatment and prognosis of this affection.
Keywords: Keratoconjunctivitis sicca. Dogs. Cats.
INTRODUÇÃO
A ceratoconjuntivite seca (CCS) ou síndrome do olho seco é uma afecção oftálmica
caracterizada pelo ressecamento da superfície ocular, dor, enfermidade corneal e
conjuntival progressiva associada com perda da visão. Diversas espécies animais são
acometidas, principalmente os cães. A incidência de CCS em cães tem sido estimada em
5% (BARROS, 1997; GELATT, 2003).
O diagnóstico é baseado nos sinais clínicos e na avaliação da produção lacrimal
(STRUBBE; GELATT, 1999). O tratamento da CCS normalmente é medicamentoso e
baseado na administração de substitutos da lágrima, antibióticos, agentes mucolíticos
e lacrimogênicos. Em casos refratários ao tratamento medicamentoso a terapia cirúrgica
pode ser considerada (MOORE, 1999; GELATT, 2003).
As manifestações clínicas iniciais da CCS são freqüentemente semelhantes às de
uma conjuntivite, por isso muitas vezes ocorre demora na confirmação do diagnóstico
dificultando o tratamento. O objetivo deste trabalho é auxiliar a correta abordagem da
CCS permitindo identificação precoce, diagnóstico preciso e tratamento eficaz, pois
somente com o maior conhecimento da CCS obtém-se um prognóstico favorável com
preservação da visão e da qualidade de vida dos pacientes.
FISIOPATOGENIA
O filme lacrimal é um fluido trilaminar complexo composto por três camadas: a
lipídica, a aquosa e a mucóide. A camada externa lipídica, secretada pelas glândulas
tarsais, possui as funções de retardar a evaporação da lágrima e manter a estabilidade
lacrimal A camada intermediária aquosa é produzida pela glândula lacrimal principal e
pela glândula lacrimal da terceira pálpebra, constitui 90% do filme lacrimal e contém
inúmeros eletrólitos, glicose, uréia, polímeros de superfície ativos, glicoproteínas e
proteínas lacrimais (globulinas, albumina, lizosima). A camada interna mucóide originase das células caliciformes da conjuntiva e confere adesão da lágrima à córnea, atuando
na manutenção da integridade da superfície ocular (MOORE, 1999; GELATT, 2003;
DAVIDSON; KUONEM, 2004)
Inúmeras são as funções do filme lacrimal, incluindo, principalmente, a nutrição
e a proteção da córnea e da conjuntiva contra corpos estranhos e infecções. Além
disso, a lágrima fornece uma superfície corneana homogênea para uma ótima eficiência
óptica (MOORE, 1999; SLATTER, 2005). A produção normal de lágrimas é importante
para a manutenção da visão e da integridade da superfície ocular (Figura 1).
192
Veterinária em Foco, v.5, n.2, jan./jun. 2008
A
B
FIGURA 1 – Superfície ocular normal. (A) olho de cão e (B) olho de gato. Observa-se córnea transparente e
conjuntiva com ausência de sinais de inflamação (A) (B).
Fonte: PIGATTO, J. A. T. Serviço de Oftalmologia Veterinária UFRGS.
A CCS caracteriza-se pela diminuição da porção aquosa da lágrima resultando em
ressecamento e inflamação crônica da córnea e da conjuntiva, desconforto ocular e
visão reduzida, com potencial risco de cegueira. A deficiência da produção lacrimal
pode ser congênita ou adquirida, sendo a maioria dos casos considerados idiopáticos
ou associados à doença imunomediada (MOORE, 1999).
Qualquer raça de cães pode ser acometida, contudo a incidência é maior nas
raças Shih Tzu, Lhasa Apso, Pequinês, Buldogue Inglês, Yorkshire Terrier, Pug, Cocker
Spaniel Americano, West Highland White Terrrier e Schnauzer, o que sugere uma
predisposição genética (CHRISTMAS, 1992; MOORE, 1999; GELATT, 2003). Em gatos,
entre as raças mais freqüentemente acometidas por CCS encontram-se Burmês,
Abissínio, Himalaia e Persa (WITHELY, 1991).
A CCS pode ser induzida pela administração sistêmica prolongada de sulfas ou
tópica de colírio de sulfato de atropina (BARROS, 1997) Fármacos pré-anestésicos
como atropina, buprenorfina e medetomidina, entre outros, também induzem a
diminuição transitória da produção lacrimal em cães (MARGADANT et al., 2003). A
ceratoconjuntivite seca também pode estar relacionada a endocrinopatias como
hipotireodismo, hipoadrenocorticismo, hiperadrenocorticismo, diabetes mellitus e
hipoestrogenismo (GELATT, 2003; CULLEN et al., 2005; BARNETT, 2006; WILLIAMS;
PIECE, 2007). Doenças sistêmicas como a cinomose e o herpes vírus podem causar
CCS em cães e gatos respectivamente (BRITO et al., 2007).
A remoção cirúrgica da glândula da terceira pálpebra tem sido relatada como
causa importante de CCS em cães (ALMEIDA et al., 2004; SAITO et al., 2001). Trauma
orbital ou supraorbital também pode causar CCS por lesão direta das glândulas lacrimais
ou de sua inervação. Além dessas condições, tem sido observado que o envelhecimento
também contribui para a diminuição da produção de lágrima (HARTLEY et al., 2006).
Animais que apresentam idade próxima de cinco ou seis anos são mais acometidos por
CCS (BARROS, 1997).
A incidência de CCS é variável em cães e gatos nos diferentes países sendo de
Veterinária em Foco, v.5, n.2, jan./jun. 2008
193
3,3% nos Estados Unidos, 3,4% no Reino Unido e 5,5% no Brasil. (BARROS, 1997).
Apesar dos inúmeros artigos científicos sobre CCS poucos são os estudos
populacionais discutindo a incidência desta condição em animais.
SINAIS CLÍNICOS
Os sinais clínicos podem ser uni ou bilaterais e variam consideravelmente de
acordo com o tempo decorrido do início da CCS. Nos estágios mais precoces
freqüentemente observa-se desconforto ocular, secreção mucóide, hiperemia
conjuntival intensa, fotofobia e neovascularização da córnea (Figura 2). A córnea
poderá apresentar-se edemaciada, irregular e muitas vezes ulcerada. Ressecamento
ocular severo não tratado pode resultar em perfuração corneana e perda visual
(KASWAN et al, 1995; MOORE, 1999; HERRERA et al, 2007). Normalmente o muco
acumulado é parte integrante do filme lacrimal que não é drenado pelo sistema lacrimal.
A
B
FIGURA 2 – Olhos de cães acometidos por CCS. A – Observa-se secreção mucóide sobre a córnea.
B – Observa-se Intensa hiperemia conjuntival e neovascularização da córnea.
Fonte: PIGATTO, J. A.T. Serviço de Oftalmologia Veterinária UFRGS.
Nos estágios mais avançados ocorre maior ressecamento da superfície ocular,
neovascularização e pigmentação da córnea (Figura 3) e muitas vezes resultando em
perda da visão.
A
B
FIGURA 3 – Olhos de cães acometidos por CCS. A – Observa-se ressecamento da superfície ocular.
B – Observa-se neovascularização e pigmentação da córnea. Fonte: PIGATTO, J. A. T. Serviço de
Oftalmologia Veterinária UFRGS.
194
Veterinária em Foco, v.5, n.2, jan./jun. 2008
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da CCS é estabelecido com base na combinação das informações
da anamnese e do exame oftalmológico (GELATT, 2003; KOCH; SYKES, 2005). O
diagnóstico deve ser precoce e preciso para prevenir e tratar a tempo as complicações
da CCS. É fundamental obter a história clínica completa do paciente, especialmente em
relação à presença de doenças sistêmicas, ao uso de medicamentos que possam ter
desencadeado a CCS e a uma possível remoção cirúrgica da glândula da terceira pálpebra
(ALMEIDA et al., 2004).
Ambos os olhos deverão ser examinados, tendo em vista que grande parte dos
casos de CCS é bilateral. Durante o exame oftálmico deve ser realizada biomicroscopia
com lâmpada de fenda, a quantificação da produção lacrimal e o uso de corantes vitais.
A biomicroscopia com lâmpada de fenda proporciona magnificação e estereopsia,
permitindo avaliação detalhada da superfície ocular, particularmente das úlceras corneais.
A quantificação da porção aquosa da lágrima tem fundamental importância no que
tange à confirmação do diagnóstico de CCS. Pode ser realizada valendo-se dos testes
do fenol vermelho ou do teste da lágrima de Schirmer (TLS). O teste do fenol vermelho
apresenta inúmeras vantagens em relação ao teste da lágrima de Schirmer, mas é de
difícil aquisição, sendo, por isso, ainda pouco utilizado, tanto em pacientes humanos
quanto em animais (MOORE, 1999; STRUBBE; GELATT, 1999).
Rotineiramente utiliza-se o TLS para quantificar a produção lacrimal em cães e
gatos. É importante que este teste seja realizado antes dos demais, pois a instilação
prévia de colírios pode provocar alterações no resultado. O TLS pode ser realizado
sem anestesia tópica ou com anestesia tópica, denominando-se TLS1 ou TLS2,
respectivamente (GELATT, 2003). O TLS2, que mede a produção lacrimal basal após
anestesia da conjuntiva e da córnea, tem aplicação clínica limitada, sendo o TLS1 mais
utilizado na rotina. Este teste consiste na colocação de tiras padronizadas de papel
absorvente estéril no terço médio do saco conjuntival inferior (Figura 4A). Algumas
tiras de papel milimetrado são impregnadas com corante azul para facilitar a leitura do
resultado (Figura 4B).
A
B
FIGURA 4 – Tiras de papel milimetrado colocadas no saco conjuntival inferior de um cão (A) e de um gato
(B) para quantificar a produção de lágrima. PIGATTO, J. A. T. Serviço de Oftalmologia Veterinária UFRGS.
Veterinária em Foco, v.5, n.2, jan./jun. 2008
195
Após 1 minuto, a tira de papel filtro é retirada do saco conjuntival e a quantificação
da produção de lágrima é feita pela medida da extensão do papel filtro que ficou úmida.
O TLS1, que não inclui o uso de anestésico tópico, mede o lacrimejamento basal e
reflexo. O valor considerado normal para cães é 21 ± 4 mm/minuto e para gatos 16 ± 3.8
mm/minuto (STRUBBE; GELATT, 1999).
Os corantes vitais mais empregados são o rosa bengala e a fluoresceína. O
corante de rosa bengala detecta células desvitalizadas, defeitos epiteliais agudos
e filamentos de muco. O corante de fluoresceína detecta defeitos epiteliais
corneanos e determina o tempo de ruptura do filme lacrimal (BASTTISTELLA;
KARA-JOSÉ,1999).
O diagnóstico diferencial é de extrema importância para a diferenciação da CCS
das demais doenças que acometem a superfície ocular, principalmente da conjuntivite
(MOORE, 1999; DAVIDSON; KUONEN 2004; KOCH; SYKES, 2005).
TRATAMENTO
O tratamento medicamentoso é instituído inicialmente, e tem como metas repor a
lágrima, estimular a produção da lágrima e manter a integridade da superfície ocular
(WITHELY, 1991; MOORE, 1999; GELATT, 2003; KOCH; SYKES, 2005).
Para a reposição lacrimal foram desenvolvidos colírios com composição
semelhante aos componentes da lágrima. As lágrimas artificiais são indicadas para
umedecer a superfície ocular e aliviar o desconforto ocular. As lágrimas artificiais
devem ser instiladas 6 a 8 vezes ao dia e geralmente associadas com outros agentes
terapêuticos até que a produção lacrimal retorne aos níveis fisiológicos (MOORE,
1999).
As substâncias mucolíticas podem ser utilizadas para facilitar a remoção do
muco. Normalmente utiliza-se, para este fim, colírio de acetilcisteína a 5% aplicado 3 a
4 vezes ao dia durante 30 a 60 dias (KOCH; SYKES, 2005). Em casos de contaminação
bacteriana secundária à CCS, colírios contendo antibióticos devem ser administrados.
Inicialmente, o tratamento é prescrito três a quatro vezes ao dia, depois reduzido para
duas vezes, conforme a secreção mucopurulenta diminui e, eventualmente,
descontinuado quando os sinais de infecção desaparecerem. Além disso, os
proprietários devem ser instruídos para manter a superfície ocular limpa, minimizando
o acúmulo de muco e o risco de contaminação bacteriana.
Agentes colinérgicos têm sido utilizados para estimular a produção lacrimal por
causa da inervação parassimpática da glândula lacrimal. O agonista muscarínico
196
Veterinária em Foco, v.5, n.2, jan./jun. 2008
cloridrato de pilocarpina é um potente estimulante da secreção das glândulas exócrinas,
e sua atividade como sialogogo é conhecida há mais de um século. Os efeitos colaterais
sistêmicos incluem náuseas, diarréia, transpiração, sialorréia e até casos de espasmo
brônquico e bradicardia (KOCH; SYKES, 2005). Tendo em vista os efeitos colaterais
sistêmicos e a eficácia duvidosa do tratamento tópico, a pilocarpina está sendo cada
vez menos utilizada.
A partir das evidências da etiologia autoimune da CCS a ciclosporina A
(CsA) tópica tem sido utilizada para estimular a produção lacrimal (MORGAN;
ABRAMS, 1991; GILGER; ALLEN, 1998; TANG-LIU; ACHEPONG, 2005). A CsA
foi introduzida no início da década de 80 como imunossupressor para uso pósoperatório em pacientes humanos submetidos a transplantes de órgãos
(FUKUSHIMA et al., 2006).
Os linfócitos T infiltram a glândula lacrimal na CCS, destruindo os ácinos das
células produtoras da camada aquosa da lágrima. A CsA é um imunomodulador
específico que inibe os linfócitos T, particularmente as células T helper, revertendo
o ciclo inflamatório e diminuindo a secreção de mediadores inflamatórios. O tecido
glandular lacrimal que ainda se encontra viável, recupera-se e reinicia a produção
lacrimal (TANG-LIU; ACHEPONG, 2005; FUKUSHIMA et al., 2006). Para estimular a
produção lacrimal, a CsA é utilizada na forma de colírio ou pomada em intervalos
regulares de 8 ou 12 horas, dependendo da severidade do caso. A CsA não é eficaz
para todos os casos (GILGER; ALLEN, 1998; GELATT, 2003). Várias semanas de
tratamento contínuo são necessárias para que o aumento na produção lacrimal seja
observado. Normalmente a CsA é utilizada de modo contínuo (GELATT,2003; KOCH;
SYKES, 2005).
Nos casos não responsivos ao tratamento medicamentoso pode ser realizado
tratamento cirúrgico. Este procedimento consiste na transposição do ducto
parotídeo da cavidade oral ao saco conjuntival inferior permitindo a substituição
da lágrima por saliva. Complicações tanto trans quanto pós-operatórias podem
ocorrer. Torção, laceração, ou trauma no ducto parotídeo pode ocorrer durante o
procedimento cirúrgico. Devido à maior concentração de minerais na saliva em
comparação com a lágrima, depósitos de minerais podem ocorrer na córnea (MOORE,
1999; SLATTER, 2005).
PROGNÓSTICO
O reconhecimento precoce da CCS e o tratamento adequado são fundamentais
para o prognóstico favorável. Os valores do TLS1 fornecem informações a respeito da
Veterinária em Foco, v.5, n.2, jan./jun. 2008
197
possível resposta à terapia com CsA. Os cães com valores de TLS1 pré-tratamento
entre 0 e 1 mm/min têm aproximadamente 50% de chances de responderem à CsA
tópica com aumento da produção lacrimal. Cães com valores pré-tratamento de 2 mm/
min ou mais têm 80% de chance de melhorarem a produção lacrimal
(MOORE,1999;GELATT, 2003).
Em cães, somente poucos pacientes se recuperam completamente, sendo
necessários exames de seguimento. O prognóstico para CCS é freqüentemente mais
favorável em gatos do que em cães (STADES et al, 1999).
CONCLUSÕES
A CCS é uma importante afecção ocular que acomete cães e gatos levando ao
comprometimento da superfície ocular e à diminuição da visão. Tem sido demonstrado
que o diagnóstico precoce e a adesão do proprietário ao tratamento adequado
permitem um prognóstico favorável. Com este trabalho procurou-se auxiliar a correta
abordagem da CCS permitindo detecção precoce, diagnóstico preciso e tratamento
eficaz, pois somente assim poderemos preservar a visão e melhorar a qualidade de
vida dos pacientes.
REFERÊNCIAS
ALMEIDA, D. E. et al. Iatrogenic keratoconjunctivitis sicca in a dog. Ciência Rural,
v.34, n.3, p.921-924, 2004.
BARNETT, K. C. Congenital keratoconjunctivitis sicca and ichthyosiform dermatosis
in the Cavalier King Charles Spaniel. Journal of Small Animal Practice, v.47, p.524-528,
2006.
BARROS, P. S. M. Córnea em medicina veterinária. In: BELFORT, R.; KARA-JOSÉ, N.
Córnea Clínica-Cirúrgica. Roca; 1997, p.603-607.
BASTTISTELLA, R; KARA-JOSÉ, N. Corantes e quelantes em oftalmologia. In: VITA
SOBRINHO, J. B. Farmacologia & Terapêutica Ocular. Cultura Médica; 1999, p.122.
BRITO, F. L. C. Et al. Microalterations in the third eyelid gland of dogs with
keratoconjunctivits sicca secondary to distemper. Arquivo Brasileiro de Medicina
Veterinária e Zootecnia, v.59, n.2, p.340-344, 2007.
CHRISTMAS, R. E. Common ocular problems of Shih Tzu dogs. The Canadian
Veterinary Journal, v.33, n.6, p.390-393, 1992.
198
Veterinária em Foco, v.5, n.2, jan./jun. 2008
CULLEN, C. L. et al. Keratoconjunctival effects of diabetes mellitus in dogs. Veterinary
Ophthalmology, v.8, n.4, p.215-224, 2005.
DAVIDSON, H. J; KUONEN, V. J. The tear film and ocular mucins. Veterinary
Ophthalmology, v.7, n.2, p.71-77, 2004.
FUKUSHIMA, A. et al. Cyclosporin A inhibits eosinophilic infiltration into the
conjunctiva mediated by type IV allergic reactions. Clinical & Experimental
Ophthalmology, v.34, n.1, p.347-53, 2006.
GELATT, K. N. Doenças e cirurgia dos sistemas lacrimal e nasolacrimal do cão. In:
______. Manual de Oftalmologia Veterinária. Barueri: Manole, 2003. cap.4, p.73-94.
GILGER, B. C; ALLEN, J. B. Cyclosporine A in veterinary ophthalmology. Veterinary
Ophthalmology, v.1, p.181-187, 1998.
HARTLEY, C; WILLIAMS, D. L; ADAMS, V. Effect of age, gender, weight, and time
of day on tear production in normal dogs. Veterinary Ophthalmology, v.9, n.1, p.5357, 2006.
HERRERA, H. D. et al. Severe, unilateral, unresponsive keratoconjunctivitis sicca in 16
juvenile Yorkshire Terriers. Veterinary Ophthalmology, v.10, n.5, p.285-288, 2007.
KASWAN, R. L.; BOUNOUS, D.; HIRSH, S. G. Diagnosis and management of
keratoconjunctivitis sicca. Veterinary Medicine , v.90, p.539-560, 1995.
KOCH, S. A.; SYKES, J. Ceratoconjuntivite seca. In: RIIS, R. C. Segredos em Oftalmologia de Pequenos Animais. Porto Alegre: Artmed, 2005, p.80-83.
MARGADANT, D. L. et al. Effect of topical tropicamide on tear production as measured
by Schirmer’s tear test in normal dogs and cats. Veterinary Ophthalmology, v.6, n.4,
p.315-320, 2003.
MOORE, C. P. Diseases and surgery of the lacrimal secretory system. In: GELATT, K.
N. Veterinary Ophthalmology. 3.ed., Philadelphia: Lippincott Williams; Wilkins, 1999,
p.583-618.
MORGAN, R. V.; ABRAMS, K. L. Topical administration of cyclosporine for treatment
of keratoconjunctivitis sicca in dogs. Journal of American Veterinay Medical
Association, v.199, n.8, p.1043-1046, 1991.
SAITO, A. et al. The effect of third eyelid gland removal on the ocular surface of dogs.
Veterinary Ophthalmology, v.4, p.13-18, 2001.
SLATTER, D. Sistema lacrimal. In: ______. Fundamentos de Oftalmologia Veterinária. 3.ed. São Paulo: Roca, 2005. 277p.
Veterinária em Foco, v.5, n.2, jan./jun. 2008
199
STADES, F. C. et al. Aparelho lacrimal. In: ______. Fundamentos de Oftalmologia
Veterinária. São Paulo: Manole, 1999. 58p.
STRUBBE, D.; GELATT, K. N. Ophthalmic examination and diagnostic procedures. In:
GELATT, K. N. Veterinary Ophthalmology. 3.ed., Philadelphia: Lippincott Williams;
Wilkins, 1999, p.427-466.
TANG-LIU, D.; ACHEAPONG, A. Ocular pharmacokinetics and safety of ciclosporin, a
novel topical treatment for dry eye. Clinical Pharmacokinetics. v.44, p.247-261, 2005.
WILLIAMS, D. L.; PIECE, V. Reduced tear production in three canine endocrinopathies.
Journal of Small Animal Practice. v.48, p.252-256, 2007.
WITHELY, D. The treatment of keratoconjunctivitis sicca. Veterinary Medicine. v.3,
p.1076-1093, 1991.
Recebido em: fev. 2008
200
Aceito em: abr. 2008
Veterinária em Foco, v.5, n.2, jan./jun. 2008